第一篇：二甲評審標準

評 審 細 則 標 準 扣分標準 基本要求 主要內(nèi)容 評審方法 標準分 項 目 1-1院長是醫(yī)療質(zhì)量管理第1-1-1 院長領(lǐng)導(dǎo)質(zhì)量管理工作，建立健全醫(yī)療質(zhì)量、2分

查閱文件、記錄及有院長未領(lǐng)導(dǎo)質(zhì)量管理工作或無一責(zé)任人，建立健全院、科病案（可與醫(yī)療質(zhì)量合并）、藥事、設(shè)備、輸血、醫(yī) 關(guān)資料 管理組織不得分，質(zhì)量管理組二級質(zhì)量管理組織；各級管院感染等管理委員會及醫(yī)學(xué)倫理委員會，人員結(jié)構(gòu) 織缺一個扣0.5分；人員結(jié)構(gòu)不理組織職能明確，協(xié)作機制合理、分工明確，能按計劃定期（每季度）活動。合理扣0.5分；有一個管理組織健全 不按時活動扣0.5分 6分

1、醫(yī)療質(zhì)1-1-2 醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門對臨床、醫(yī)技科室行使 訪談、查職能部門有監(jiān)督、檢查不到位或追究制度量管理組指導(dǎo)、檢查、考評和監(jiān)督職能；對發(fā)現(xiàn)的問題，有2分 關(guān)記錄和資料 不落實各扣1分；發(fā)現(xiàn)問題無織 針對性的改進措施；實行責(zé)任追究制。

整改措施不得分 6分 有一個科室缺質(zhì)量管理組織或抽查3-5個科室。查活 1-1-3 科室有質(zhì)量管理小組，每月定期活動；科主任 科主任不按時活動各扣0.5分；動記錄，了解科主任全面負責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。2分 抓醫(yī)療質(zhì)量不到位，不落實，抓醫(yī)療質(zhì)量管理的方

發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量問題不及時處理法、措施及落實情況 扣1分 2-1 實施全方位全過程醫(yī)療2-1-1 院級各質(zhì)量管理組織制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持3分 查閱資料，現(xiàn)場考核。沒有方案不得分，有方案沒有 1

評 審 細 則 標 準 扣分標準 基本要求 主要內(nèi)容 評審方法 標準分 項 目

2、質(zhì)量管質(zhì)量管理與持續(xù)改進 續(xù)改進的方案并組織實施。通過檢查、分析、評價、實施或未改進扣1.5分 理手段

反饋等措施，持續(xù)改進。

31分

37分 查教育計劃、教材、無教育計劃扣3分，無教材或 2-1-2加強全員質(zhì)量教育，認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理核 記錄；抽查病歷、實記錄扣2分；有一項制度執(zhí)行

※心制度。18分 地考核。抽查門診科不到位、存在缺陷扣3分；發(fā) 室和病區(qū)，各考核2-3現(xiàn)一人不在崗扣2.5分 人 查看培訓(xùn)資料及衛(wèi)生 行政部門考試（考核）10分 成績、“三基”訓(xùn)練方“三基”訓(xùn)練有一人不達標扣 2-1-3 醫(yī)務(wù)人員“三基”訓(xùn)練、考試、考核人人達標。

案、培訓(xùn)、考試資料，2.5分； 按10%的比例抽考醫(yī) 務(wù)人員（80分合格）；抽查3個以上科室的醫(yī)務(wù)人員在崗情況 2

評 審 細 則 標 準 扣分標準 基本要求 主要內(nèi)容 評審方法 標準分 項 目 查閱資料 2分 2-2-1 醫(yī)院各相關(guān)科室參加市或省級質(zhì)控組織的醫(yī)缺一個扣0.5分 2-2參加市、省級醫(yī)療質(zhì)量控療質(zhì)控（病案、檢驗、病理、影像、醫(yī)院感染管理 制活動 等）。6分 2-2-2 參加市或省級質(zhì)控的科室上報信息及時、準1分 查閱資料 不符合要求不得分 確，上報率100%。2-2-3 參加市或省級質(zhì)控的科室上報信息及信 3分 查閱資料與現(xiàn)場考核 一個科室不符合要求扣1分 息反饋及時找原因，糾正偏差。3-1病區(qū)、重癥監(jiān)護病房、手3-1-1 住院患者有適宜的診療計劃，診斷準確，治療手術(shù)科室和非手術(shù)科

3、主要專術(shù)室質(zhì)量管理及持續(xù)改進符及時、規(guī)范、經(jīng)濟；住院一周仍診斷不明要及時組室各選擇5個單病種有一例不符合要求扣2分 6分 業(yè)部門質(zhì)合要求。實行病種管理，提織會診或病例討論；實行手術(shù)分級管理，重大手術(shù)病例，查閱運行和出

量管理及高醫(yī)療質(zhì)量與效率 報告、審批；圍手術(shù)期管理到位。術(shù)前：診斷、手院病歷及有關(guān)資料。持續(xù)改進

術(shù)適應(yīng)證明確，術(shù)式選擇合理，患者準備充分，與重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量 3

評 審 細 則 標 準 扣分標準 基本要求 主要內(nèi)容 評審方法 標準分 項 目 46分 和安全相關(guān)的內(nèi)容 患者簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等。手術(shù)99分

查對無誤。術(shù)中：意外處理措施果斷、合理，術(shù)中 改變術(shù)式等應(yīng)及時告知家屬或代理人并要求其簽字。手術(shù)前后診斷與病理診斷相符，并發(fā)癥預(yù)防措施科學(xué)，術(shù)后觀察及時、嚴密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。3-1-2 重癥監(jiān)護病房：具有符合規(guī)范要求的全院集中

現(xiàn)場考查、查閱死亡有一項不符合扣分1分 式ICU病房（附件四）；監(jiān)護病房床位總數(shù)≥全院實 登記本、檢查病歷、際開放床位總數(shù)的2%；設(shè)有隔離病床；人員配置專5分 考核ICU人員的專業(yè)業(yè)化，固定醫(yī)師床位比≥50%，專業(yè)技術(shù)人員的業(yè) 技能，抽考醫(yī)、護各3務(wù)水平符合要求；嚴格執(zhí)行患者入、出重病監(jiān)護病名

房標準?，F(xiàn)場考查，考核手術(shù) 3-1-3 手術(shù)室：手術(shù)室流程合理，有不同級別的凈化5分 室人員的專業(yè)技能，有一項不達標扣1分 手術(shù)間，設(shè)有麻醉恢復(fù)室；手術(shù)安排滿足臨床需求； 抽考醫(yī)、護人員各3 接臺手術(shù)間隔時間合理；實行麻醉前、后訪視制度；名 4

評 審 細 則 標 準 扣分標準 基本要求 主要內(nèi)容 評審方法 標準分 項 目 手術(shù)切除組織應(yīng)做病理檢查；手術(shù)室內(nèi)安靜、嚴謹；各種監(jiān)控報警閾值設(shè)置合理；麻醉、護理人員基本知識、技能掌握熟練?！?3-1-4 主要質(zhì)量指標達到省衛(wèi)生廳規(guī)定標準（附件25分 核查統(tǒng)計資料 有一項不達標扣3分 八）。查閱資料，現(xiàn)場考核。3-1-5 根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原則，合理檢查、合理用藥、未實行病種管理不得分，病種5分 抽查3個臨床路徑管合理治療，建立臨床路徑，實行單病種管理的單病不足5個，缺一個扣1分 理案例 種數(shù)量≥5個。3-2-1 門診：嚴格執(zhí)行首診負責(zé)制；依據(jù)門診工作量4分 明查暗訪結(jié)合，查閱

3-2門、急診質(zhì)量管理及持續(xù)合理安排專業(yè)衛(wèi)技人員，保證診療質(zhì)量；門診醫(yī)師

排班表，查閱門診病 改進符合要求 中本院主治以上職稱醫(yī)師的比例≥60%。三次門診 歷，現(xiàn)場考評 有一項不符合扣分1分 診斷不明，應(yīng)請上級醫(yī)師會診或收住入院診斷治療。10 5

評 審 細 則 標 準 扣分標準 基本要求 主要內(nèi)容 評審方法 標準分 項 目 3-2-2 急診：落實《急診科建設(shè)管理規(guī)范》，急診人 員相對固定，能勝任急診搶救工作；提供24小時急明查暗訪結(jié)合，現(xiàn)場

診服務(wù)，嚴格執(zhí)行首診負責(zé)制；搶救工作及時，有 考核急救技術(shù)操作，6分 主治醫(yī)師以上人員指導(dǎo)或主持。急診搶救“綠色通抽考醫(yī)、護人員各3有一項或一人不符合要求扣1

道”暢通。急診會診10分鐘內(nèi)到位，急診留觀時間名 分 原則上≤72小時。急救藥品、設(shè)備齊全完好，符合規(guī)范要求，醫(yī)護人員能熟練、正確使用。3-3-1 血液凈化：血液透析中心布局合理，功能齊全，設(shè)立普通患者血液凈化間（區(qū)）、隔離患者血液凈化 布局不合理扣2分，功能區(qū)缺間（區(qū)）以及治療室、水處理室、儲存室、辦公室、4分 現(xiàn)場考查 一個扣1分；一種器材、設(shè)備更衣室、待診室等。透析器、管路、一次性器材的3-3血液凈化、傳染病、輸血、使用不規(guī)范扣2分 使用符合規(guī)范。醫(yī)院感染、病案和主要醫(yī)技

科室質(zhì)量管理及持續(xù)改進符合要求 3-3-2 傳染病管理：嚴格執(zhí)行傳染病防治的法律、法感染科布局、建設(shè)不符合規(guī)范41分 規(guī)及規(guī)章制度。有專門部門或?qū)Ｈ藞蟾鎮(zhèn)魅静∫咔椤?/p>

不得分。無專門機構(gòu)部門或?qū)?設(shè)有感染性疾病科，科室建設(shè)符合衛(wèi)生部規(guī)范；定4分 查閱資料，現(xiàn)場考查 人報告?zhèn)魅静∫咔榛蛴新﹫缶?/p>

期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)。

不得分。其余有1項不符合要 求扣1分 6

評 審 細 則 標 準 扣分標準 基本要求 主要內(nèi)容 評審方法 標準分 項 目 3-3-3 輸血：有輸血管理部門；具有為臨床提供24小時用血服務(wù)能力；掌握輸血適應(yīng)證，科學(xué)、合理 用血，保證用血安全，杜絕非法自采自供血液；落

無專門輸血部門不得分；血制實臨床用血申請、登記制度履行用血報批手續(xù)、核現(xiàn)場檢查；查閱病歷4分 品來源不符合規(guī)范不得分；其對制度；建立質(zhì)量監(jiān)測、考核和信息反饋制度；完及相關(guān)資料

余有一項不符合要求扣1分 善輸血反應(yīng)、輸血感染疾病的登記、報告、調(diào)查處 理制度。查疾控中心（CDC）傳染病報告卡，抽查3 3-3-4 醫(yī)院感染管理：嚴格執(zhí)行《傳染病防治法》、個重點部門的管理情《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)療廢物管理條例》，落實況（感染性疾病科、《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》、《口腔診療器械消毒技口腔科、手術(shù)室、重有一項不符合要求扣1分 6分 術(shù)規(guī)范》等相關(guān)醫(yī)院感染管理規(guī)范、《江蘇省抗菌藥癥監(jiān)護室、新生兒病

物臨床應(yīng)用管理規(guī)范》和醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、加強對醫(yī)院感染控制重點部門的管理。加強消毒或血液透析室、導(dǎo)管室、滅菌管理，監(jiān)督重復(fù)使用的器械嚴格消毒或滅菌。臨床檢驗部門、消毒

供應(yīng)室等）7

評 審 細 則 標 準 扣分標準 基本要求 主要內(nèi)容 標準分 評審方法 項 目 5分 查閱文件、抽查病歷、有一項不符合要求扣1分 3-3-5 病案管理：建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評 現(xiàn)場調(diào)查

價、反饋制度；出院病歷按次日回收，回收率100%； 運行病歷的監(jiān)控與管理符合規(guī)范；按規(guī)定為相關(guān)人員和機構(gòu)復(fù)印或復(fù)制病歷資料，并保護患者隱私。3-3-6 臨床檢驗：落實國務(wù)院《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》和省《醫(yī)院檢驗科建設(shè)管理規(guī)范》的要求

設(shè)置實驗室，并有安全防護措施；臨床檢驗實驗室 現(xiàn)場考查、抽查化驗未參加質(zhì)控不得分，其余有一布局與流程安全、合理，并符合醫(yī)院感染控制和生5分 單和有關(guān)文件。抽查項不合格扣1分 物安全要求；有標本交接班制度并有記錄；建立健 檢驗報告、現(xiàn)場考查

全標本保存制度，常規(guī)標本保存≥7天，特殊標本長 期保存；建立危急值報告制度并有記錄；開展室內(nèi)質(zhì)控、參加省室間質(zhì)評，室間質(zhì)評合格，細菌室間質(zhì)評全年鑒定正確率≥80%。5分 抽查病理報告、現(xiàn)場有一項不合格扣1分 8

評 審 細 則 標 準 扣分標準 基本要求 主要內(nèi)容 評審方法 標準分 項 目 考查 3-3-7 病理科：落實省《醫(yī)院病理科建設(shè)管理規(guī)范》； 建立并執(zhí)行標本核對制度；病理報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度；病理組織診斷報告自收到標本到出具報告時間≤3個工作日；術(shù)中冰凍病理自接收標本到出具結(jié)果時間≤30分鐘，術(shù)中快速病理診斷報告需由主治醫(yī)師以上醫(yī)師審簽。3-3-8 醫(yī)學(xué)影像：認真執(zhí)行衛(wèi)生部《放射診療管理規(guī)定》和省《醫(yī)院影像科建設(shè)管理規(guī)范》；影像資料質(zhì)量符合臨床工作要求；CT檢查陽性率≥70%；MRI 檢查陽性率≥70%，大型X光機檢查陽性率≥70%。抽查放射診斷報告，5分 有一項不合格扣1分 能提供24小時急診檢查服務(wù)（普放、CT、DSA）；現(xiàn)場考查 報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度；有放射介入 診療的技術(shù)操作規(guī)范、防護應(yīng)急措施，一次性醫(yī)療用品使用規(guī)范，落實患方知情同意權(quán)。環(huán)境保護與個人防護達到標準。3分 查閱資料，現(xiàn)場考查 有一項做不到扣1分 9

評 審 細 則 標 準 扣分標準 基本要求 主要內(nèi)容 評審方法 標準分 項 目 3-3-9 藥事：認真執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》和省《醫(yī)院藥學(xué)部門建設(shè)管理規(guī)范》；建立臨床藥師制；臨床藥師負責(zé)藥物遴選、處方審核；協(xié)助臨床做好抗菌藥物監(jiān)測；毒、麻、精、放藥品管理規(guī)范。查閱預(yù)案，省、市級 4-1-1 制定重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案，無預(yù)案扣2分，發(fā)生醫(yī)療事故4分 醫(yī)學(xué)會鑒定結(jié)論等資評審周期內(nèi)醫(yī)療事故發(fā)生次數(shù)0。不得分 料 4-1采取有效措施，加強醫(yī)療2分

4、醫(yī)療安 考核醫(yī)院對醫(yī)療投訴發(fā)現(xiàn)醫(yī)療投訴不調(diào)查、不處理、安全監(jiān)督管理 全 4-1-2 職能部門能夠及時、妥善處理醫(yī)療糾紛，協(xié)調(diào)渠道與處理的程序、不登記均不得分 醫(yī)患關(guān)系。制度與主管部門的運 17分 17 行情況 無報告制度或有一件不報告不2分 查閱資料，現(xiàn)場考查 4-1-3建立醫(yī)療不良事件報告制度；對醫(yī)療不良事件得分；發(fā)現(xiàn)問題，未改進扣2 能及時分析不安全因素，提出有效改進措施。分 10

評 審 細 則 標 準 扣分標準 基本要求 主要內(nèi)容 評審方法 標準分 項

目 4-1-4有醫(yī)患溝通管理的相關(guān)部門，有切實可行的醫(yī)3分 查閱資料 缺一項扣1分 患溝通規(guī)范，醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行、效果明顯。查閱培訓(xùn)臺帳、記錄，缺一次扣2分，有一人回答不4-1-5定期集中進行全員醫(yī)療安全教育（1次/季），4分 隨機抽考5名醫(yī)務(wù)人合格扣0.5分 樹立醫(yī)療服務(wù)安全意識。

員培訓(xùn)內(nèi)容 4-1-6重大醫(yī)療不良事件和醫(yī)療事故能按規(guī)定向上2分 查閱資料 有一項不報告或隱瞞不報不得級衛(wèi)生行政主管部門報告。分，上報不及時扣1分 ※ 核心制度：如首診負責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級管理制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準入制度、臨床用血審核制度等。11

三、醫(yī)療技術(shù)（總分145分）

評 審 細 則

標 準 標準扣分標準 基本要求 主要內(nèi)容 評審方法 項 目 分 1-1-1 內(nèi)科：應(yīng)選設(shè)四個以上?？疲?/p>

1-1 各臨床 心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、科室能獨立1.查閱?？圃O(shè)置血液腫瘤內(nèi)科、內(nèi)分泌科、腎內(nèi)科、并常規(guī)開展。其一目錄、一般專科神經(jīng)內(nèi)科等二級學(xué)科（專業(yè)）與二級綜合目錄、重點?？瓢銓？坪椭攸c?？颇塥毩⒉⒊Ｒ?guī)開醫(yī)院功能和目錄。現(xiàn)場查展項目達到相應(yīng)技術(shù)標準。任務(wù)相適應(yīng)

看。一般科室每 的技術(shù)項目，科床位≥12張，達到二級綜

1、醫(yī)療技 一個科獨各專科必備技術(shù)項目有一項未開展扣1分；重點科室每科合醫(yī)院的技 術(shù)水平70分 立完成例數(shù)不達標扣0.5分；一個科室床位未達到標床位≥15張。術(shù)標準和水1-1-2外科：應(yīng)選設(shè)三個以上?？疲浩?準扣2分。平（二級綜合外科、胸心外科、骨科、神經(jīng)外科、126分 2.分別對照技術(shù)醫(yī)院臨床科燒傷整形科、泌尿外科等二級學(xué)科 標準所列項目，室技術(shù)標準（專業(yè)）。其一般?？坪椭攸c專科能每科開展的每見附件一）獨立并常規(guī)開展項目達到相應(yīng)技術(shù)個項目抽查近

標準。三年的病歷10 份以上。70分 3.每科隨機考核 1-1-3麻醉科：一般?？苹蛑攸c?？颇?12

評 審 細 則 標 準 標準扣分標準

基本要求 主要內(nèi)容 評審方法 項 目 分 獨立并常規(guī)開展項目達到相應(yīng)技術(shù)科室負責(zé)人及2標準。名以上不同職 稱級別的醫(yī)師。4.根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生 規(guī)劃，經(jīng)地市以1-1-4婦產(chǎn)科：一般?？苹蛑攸c專科能上衛(wèi)生行政部獨立并常規(guī)開展項目達到相應(yīng)技術(shù)門同意不設(shè)置標準。的科室可暫不 考核。5.必備項目缺少1-1-5兒科：一般?？苹蛑攸c?？颇塥毧捎谩翱蛇x”項立并常規(guī)開展項目達到相應(yīng)技術(shù)標目代替。準。6.所開展項目不 包括請院外專 家完成或指導(dǎo)1-1-6感染性疾病科：一般?？苹蛑攸c下完成的項目。?？颇塥毩⒉⒊Ｒ?guī)開展項目達到相

應(yīng)技術(shù)標準。7.每年至少獨立 13

評 審 細 則 標 準 標準扣分標準 基本要求 主要內(nèi)容 評審方法 項 目 分 完成5例以上 1-1-7眼科：一般專科或重點?？颇塥毩⒉⒊Ｒ?guī)開展項目達到相應(yīng)技術(shù)標準。1-1-8耳鼻喉科：一般?？苹蛑攸c?？颇塥毩⒉⒊Ｒ?guī)開展項目達到相應(yīng)技術(shù)標準。1-1-9口腔科：一般?？苹蛑攸c?？颇?/p>

獨立并常規(guī)開展項目達到相應(yīng)技術(shù)標準。1-1-10皮膚科：一般?？苹蛑攸c?？?14

評 審 細 則 標 準 標準扣分標準

基本要求 主要內(nèi)容 評審方法 項 目 分 能獨立并常規(guī)開展項目達到相應(yīng)技術(shù)標準。1-1-11急診科：一般專科或重點?？颇塥毩⒉⒊Ｒ?guī)開展項目達到相應(yīng)技術(shù)標準。1-1-12康復(fù)科：一般?？苹蛑攸c?？颇塥毩⒉⒊Ｒ?guī)開展項目達到相應(yīng)技術(shù)標準。1-2-1影像科：符合《醫(yī)院影像科建設(shè) 管理規(guī)范》要求，一般?？苹蛑攸c專查閱資料，現(xiàn)場各?？萍夹g(shù)項目有一項未開展、管理項目一項不達標30分 科能獨立并常規(guī)開展項目達到相應(yīng)考核 各扣1分。1-2醫(yī)技科室技術(shù)標準。工作流程及 15

評 審 細 則 標 準 標準扣分標準

基本要求 主要內(nèi)容 評審方法 項 目 分 管理符合相 應(yīng)建設(shè)管理 查閱資料，現(xiàn)場規(guī)范要求，能1-2-2檢驗科：符合《醫(yī)院檢驗科建設(shè)查看工作流程，獨立并常規(guī)管理規(guī)范》要求；按照衛(wèi)生部規(guī)定的查閱20份病歷、開展與二級臨床檢驗項目和臨床檢驗方法開展40份門診報告綜合醫(yī)院功臨床檢驗工作。一般?？苹蛑攸c專科單 能和任務(wù)相能獨立并常規(guī)開展項目達到相應(yīng)技

適應(yīng)的技術(shù)術(shù)標準。項目，達到二 級綜合醫(yī)院 的技術(shù)標準 和水平（二級1-2-3藥劑科：符合《醫(yī)院藥學(xué)部門建查閱資料、現(xiàn)場綜合醫(yī)院醫(yī)設(shè)管理規(guī)范》，一般?？苹蛑攸c?？瓶己?技科室技術(shù)能獨立并常規(guī)開展項目達到相應(yīng)技 標準見附件術(shù)標準。二）30分 查相應(yīng)設(shè)備、試 1-2-4病理科：符合《醫(yī)院病理科建設(shè)劑、切片、相關(guān) 管理規(guī)范》，一般?？苹蛑攸c?？颇苜Y料，現(xiàn)場考核 獨立并常規(guī)開展項目達到相應(yīng)技術(shù) 16

評 審 細 則 標 準 標準扣分標準

基本要求 主要內(nèi)容 評審方法 項 目 分 標準。1-2-5營養(yǎng)科一般?？苹蛑攸c?？颇懿殚嗁Y料、現(xiàn)場獨立并常規(guī)開展項目達到相應(yīng)技術(shù)考核 標準。實地考查，查閱 6分 1-3-1 全院有3個市級以上重點專科。住院病員登記、1-3 建有一 統(tǒng)計，手術(shù)登記 缺一個重點?？瓶?2分 批技術(shù)水平較高、在區(qū)域范圍內(nèi)享有 一定知名度 的市級重點 1-3-2 能獨立并常規(guī)開展“附件

一、?？?二”重點專科所列技術(shù)項目。開展的抽查3個臨床重各重點專科技術(shù)項目有一項未開展扣1.5分；一個科6分 高新技術(shù)項目相當于“附件一、二”點?？?獨立完成例數(shù)不達標扣0.5分 21分 項目水平的可以替代。（外院專家協(xié) 助的不包括在內(nèi)，每個項目每年平均 開展必須5例以上）。17

評 審 細 則 標 準 標準扣分標準

基本要求 主要內(nèi)容 評審方法 項

目 分 查獲獎證書原 1-3-3 每個重點?？平戢@市級科3分 一個?？撇环弦罂?分 件 技進步三等獎或以上獎項至少1項。1-3-4每個重點?？泼磕暝诒緦I(yè)統(tǒng)3分 查閱雜志原件 一個專科不符合要求扣1分 計源期刊發(fā)表論文≥1篇。查項目合同書 及資金到帳憑 1-3-5每個重點專科每年引進應(yīng)用型3分 證等（無經(jīng)費的一個專科不符合要求扣1分 適宜新技術(shù)≥1項。

指導(dǎo)性課題不

予統(tǒng)計）查閱門診日志、心理、康復(fù)?？莆撮_展?？崎T診各扣1分，營養(yǎng)未開 1-4 心理衛(wèi) 門診排班表等展?？崎T診扣0.5；有一個?？茻o門診紀錄或記錄不 18

評 審 細 則 標 準 標準扣分標準

評審方法 基本要求 主要內(nèi)容 項 目 分 生、營養(yǎng)、康1-4-1設(shè)有心理咨詢、康復(fù)、營養(yǎng)等專3分 資料及相關(guān)科規(guī)范扣0.5分 復(fù)指導(dǎo)、遺傳科門診。

室門診病歷10 咨詢與醫(yī)院 份 功能任務(wù)相 適應(yīng) 3分 1-5 具有較 強的常見病、1-5-1 開展手術(shù)項目以乙類以下手術(shù) 查閱手術(shù)登記多發(fā)病診治為主（含乙類），其中乙類手術(shù)占全2分 每下降一個百分點扣1分 本和病案 能力 院住院手術(shù)總數(shù)30%。

2分 2-1能開發(fā)、2-1-1近三年開展有市級以上先進項查閱獲獎證書5分 缺一項扣2.5分 原件 開展填補市目2項。內(nèi)空白的成 19

評 審 細 則 標 準 標準扣分標準

基本要求 主要內(nèi)容 評審方法 項 目 分 熟、適宜、先

進的醫(yī)療技

2、技術(shù)創(chuàng)術(shù) 新

5分 7分 2-2統(tǒng)計年度2-2-1統(tǒng)計年度內(nèi)，在統(tǒng)計源期刊發(fā)表 內(nèi)，在統(tǒng)計源的論文數(shù)≥該院中級（含中級）以上2分 查閱雜志原件 每下降一個百分點扣0.5分 期刊發(fā)表發(fā)技術(shù)人員總數(shù)的15%。表一定數(shù)量 文章 2分 抽查3個臨床重 3-1醫(yī)療技術(shù) 技術(shù)、設(shè)備及設(shè)施與開展3-1-1人員、點?？坪?個非

3、醫(yī)療技與其功能、任6分 一項不符合要求扣2分 的技術(shù)項目相適應(yīng)。重點?？?，現(xiàn)場術(shù)管理 務(wù)相適應(yīng)；落 考查 實技術(shù)準入 12分 規(guī)定 20

評 審 細 則 標 準 標準扣分標準

基本要求 評審方法 主要內(nèi)容 項 目 分 12分 2分 查閱有關(guān)資料 一項不符合要求扣1分 3-1-2 新開展的難度較大、要求較高 的技術(shù)項目，應(yīng)有可行性論證、通過 院倫理委員會審查，并經(jīng)院學(xué)術(shù)組織討論通過、院長批準。查閱診療科目 登記、衛(wèi)生部或 3-1-3開展的醫(yī)療技術(shù)、項目符合國家4分 省衛(wèi)生廳批復(fù)有一項不符合要求不得分 或省有關(guān)技術(shù)準入規(guī)定。文件，現(xiàn)場考查 21

第二篇：二甲評審

“二甲評審” 《手衛(wèi)生與院感基礎(chǔ)知識》

http://004km.cn 時間：2017-02-24 10:31

“二甲評審” 《手衛(wèi)生與院感基礎(chǔ)知識》

感染科

張鳳 1.二甲院感評審存在的主要問題 2.臨床和重點科室評審指標 3.臨床科室準備的臺賬 4.醫(yī)護人員應(yīng)知、應(yīng)會、應(yīng)做 第一部分 二甲評審院感檢查存在問題

共性問題

1、護理人員手衛(wèi)生正確率達到90%以上，但醫(yī)技和工勤人員普遍未正確掌握六部洗手法。

2、手衛(wèi)生知識知曉率達不到100%的C級標準，洗手方法正確率距離評審標準≥95%的要求相差甚遠。

3、各級各類人員對本部門醫(yī)院感染情況、崗位職責(zé)、核心制度知曉率低，遠遠低于知曉率100%的標準要求。

4、臨床科室沒有對感染管理質(zhì)量進行自查，無自查記錄，對發(fā)現(xiàn)問題及缺陷無改進措施。

5、臨床醫(yī)技科室醫(yī)院感染管理制度抄襲院級制度，未結(jié)合本科室實際制定，無可操作性，同時落實不到位。

共性問題

6、部分科室現(xiàn)病歷中，存在感染病例、多重耐藥菌感染病例未登記，上報不及時，有漏報現(xiàn)象。治療用抗菌藥物病原微生物送檢率極低（要求病原微生物送檢率≥60%），發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染病例，未及時進行細菌檢查，未落實多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防控制措施等。

7、醫(yī)療廢物分類不清，個別科室與生活垃圾等混放；醫(yī)療廢物袋盛裝非感染性廢物，很多科室用來領(lǐng)用物品，甚至盛裝無菌物品；醫(yī)療廢物暫存箱未加鎖保存、不貼“封口貼”，收集人員與病房護士沒做到面對面交接、不稱重，任何人任何時間均可隨意分揀，甚至取走，醫(yī)療廢物外流存在空間。運輸醫(yī)療垃圾通道與人員通道混用。

下一步工作要求

手衛(wèi)生：人人考核，人人達標

科室組織學(xué)習(xí)并掌握崗位職責(zé)、核心制度、應(yīng)知應(yīng)會 填補醫(yī)院感染病例、多重耐藥菌感染病例和匯總資料 感染管理質(zhì)量進行自查，補充自查記錄和改進資料 重新制定完善本科室醫(yī)院感染管理各項制度 感染病例及治療用抗菌藥物應(yīng)及時送病原微生物培養(yǎng)

多重耐藥菌感染病例床位醫(yī)師應(yīng)立即下達“接觸隔離”醫(yī)囑，全科落實多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防控制措施

檢查方法--臨床科室 現(xiàn)場抽考：

每個科室抽考2人六步洗手法，計算洗手正確率；查看2 名醫(yī)務(wù)人員在接觸不同病人時，是否洗手或手消毒，計 算手衛(wèi)生依從性。檢查資料：

醫(yī)院感染、耐藥菌病例登記本，院感相關(guān)知識學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄，醫(yī)院感染管理小組活動記錄，院感質(zhì)量自查及持續(xù)改進記錄，本科室重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危因素的 清單、相關(guān)風(fēng)險評估、風(fēng)險管理計劃與實施進展控制措施、各種消毒、滅菌效果監(jiān)測結(jié)果登記，紫外線燈或動態(tài)空氣消 毒機，維護保養(yǎng)及累計時間等記錄；醫(yī)療廢物交接登記 本。

檢查方法 檢查制度：

包括科室醫(yī)院感染預(yù)防與控制、醫(yī)院感染病例監(jiān)測與報 告、醫(yī)院感染暴發(fā)流行報告與處置、消毒隔離等?，F(xiàn)場檢查：

場檢查 手衛(wèi)生設(shè)施、速干手消毒劑配備及正確使用情況，科室布 局流程，對高?；颊哂袩o保護性隔離措施；醫(yī)院感染預(yù)防 與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況，病區(qū)監(jiān)控醫(yī)師、監(jiān)控護士配備及崗位職責(zé)履行情況，醫(yī)院感染病例監(jiān)測及報告情 況，重點部位醫(yī)院感染防控措施落實情況，醫(yī)療廢物分類 收集處置情況，Ⅰ類手術(shù)切口抗菌藥物使用情況，外科手術(shù)切口感染等預(yù)防控制措施落實情況等。

檢查方法 現(xiàn)場詢問：

隨機詢問監(jiān)控醫(yī)師、護士等醫(yī)院感染工作小組人員崗位職 責(zé)；隨機詢問醫(yī)護人員：醫(yī)院感染核心制度、醫(yī)院感染診 斷標準、本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素，臨床分離前五位病源微生物名稱及其耐藥率、醫(yī)院感染及暴發(fā)流行上報時限及程序、耐藥菌防控、重點部位醫(yī)院感染防控、醫(yī)療廢物分類及處置、手衛(wèi)生、消毒隔離、職業(yè)暴露防護等院感相關(guān)知識掌握情況。

檢查現(xiàn)病歷：查現(xiàn)病歷，查閱運行病歷5份，了解醫(yī)院感染調(diào)查表填寫、Ⅰ類手術(shù)切口抗菌藥物使用、醫(yī)院感染診斷、有無漏報、病原菌送檢等情況。

共性題目 手衛(wèi)生的指征； 快速手消劑的優(yōu)點？

什么是院感爆發(fā)及疑擬爆發(fā)？

何為標準預(yù)防？針刺傷后如何處理？ 何為多重耐藥菌？如何防止傳播？ 何為消毒與滅菌，分別例舉？

新生兒科 你所在科室有哪些多重耐藥菌？ 前5位的是什么？ 如何才能使血培養(yǎng)陽性率更高？ 如何減少呼吸機相關(guān)性肺炎預(yù)防措施？

婦 科 你科是如何備皮的？ 如何減少SSI？

婦科預(yù)防用抗菌藥物的選擇及給藥方法？ 導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染預(yù)防措施？

描述一病人術(shù)后換藥的流程

護

理

門診大廳地面被病人的一灘血液、或一傳染病人嘔吐物污染，如何處理？ 傳染病人如何做好預(yù)檢分診？隔離處理措施？

進行診療護理操作時，可能發(fā)生血液、分泌物噴濺時執(zhí)行標準預(yù)防措施包括哪些防護用品的使用？ 體溫表如何消毒？扎脈帶、氧氣濕化瓶如何消毒？ 口罩的分類？一次性口罩可戴幾小時？

抽出的藥液、開啟的靜脈輸入液體與啟封抽吸的各種溶媒有效期分別為多少？ 第三部分 臨床科室準備資料目錄

科室準備資料梳理目錄

醫(yī)院感染、耐藥菌病例登記本（醫(yī)院感染管理工作記錄手冊）

院感相關(guān)知識學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄 醫(yī)院感染管理小組活動記錄

院感質(zhì)量自查及持續(xù)改進記錄

本科室重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危因素的清單

相關(guān)風(fēng)險評估、風(fēng)險管理計劃與實施進展 各種消毒、滅菌效果監(jiān)測結(jié)果登記 紫外線燈或動態(tài)空氣消毒機維護保養(yǎng)等記錄 醫(yī)療廢物交接登記本。

第四部分

院感管理應(yīng)知、應(yīng)會、應(yīng)做

應(yīng)知應(yīng)會內(nèi)容 1.醫(yī)院感染相關(guān)的法律法規(guī) 2.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生制度

3.醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護、暴露報告與處理制度 4.醫(yī)院感染的診斷與報告

醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處理制度

5.控制醫(yī)院感染重要環(huán)節(jié)（無菌操作、消毒隔離、重點部位感染

預(yù)防控制措施）

6、多重耐藥菌的管理與抗菌藥物的合理應(yīng)用

7、醫(yī)療廢物管理

8、醫(yī)院感染監(jiān)測制度

醫(yī)院感染管理控制指標 醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10%，現(xiàn)患實查率≥96% 醫(yī)院感染漏報率≤10% Ⅰ類手術(shù)切口感染率≤0.5% 消毒滅菌合格率100% 使用中消毒劑細菌菌落總數(shù)≤100cfu/ml，不得檢出致病微生物 消毒后內(nèi)鏡細菌菌落總數(shù)≤20cfu/件，滅菌物品必須無菌清潔手術(shù)預(yù)防 使用抗菌藥物百分率≤30% 病原微生物送檢率≥60% 使用中紫外線燈管照射強度不低于70uW/cm2 你必須知道的感染控制制度（1）醫(yī)院感染相關(guān)的法律法規(guī)制度 醫(yī)院感染相關(guān)的法律法規(guī)

感染管理工作有法可依

法律

2004年《中華人發(fā)共和國傳染病防治法》

法規(guī)

2003年《醫(yī)療廢物管理條例》 2006年《艾滋病防治條例》

規(guī)章

2002年《消毒管理辦法》

2003年《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》 2004年《醫(yī)療廢物管理行政處罰辦法（試行）》 2005年《醫(yī)療機構(gòu)傳染病預(yù)檢分診管理辦法》 2006年《醫(yī)院感染管理辦法》

規(guī)范及標準

2001年醫(yī)院感染診斷標準(試行).2003年醫(yī)療廢物分類目錄.2003年醫(yī)療廢物專用包裝物、容器標準和警示標識規(guī)定.2004年抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則.2004年內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范（2004年版）

2004年醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護工作指導(dǎo)原則(試行).2005年醫(yī)療機構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范.2008年衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知.2009年醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范.2009年衛(wèi)生部發(fā)布的6個技術(shù)標準 醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范.醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范.醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范.醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范.醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范.2009年

《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行）》 《醫(yī)療機構(gòu)血液透析室管理規(guī)范》

關(guān)于加強非結(jié)核分枝桿菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作的通知

衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物監(jiān)督管理工作的通知

2010年

《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》 《導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》 《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》

2011年

《多重耐藥菌感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》 《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法 》??

2012年

《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》（2012年8月1日實施）《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范》（2012年8月1日實施）《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》（2012年11月1日實施）你必須知道的感染控制制度（2）醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生制度及要求

手衛(wèi)生 是二甲評審檢查的重點！

二甲評審個案追蹤檢查中

這項標準不僅院感組檢查，而且臨床組、護理組、醫(yī)技組、管理組等均要檢查，涉及各級各類人員、各臨床醫(yī)技和職能科室；檢查的3天，無論進行何種操作前后、檢查的每一位病人查體前后，包括每一位門診病人診視前后，均要進行手衛(wèi)生，用速干手消毒劑進行六部洗手法洗手。

手衛(wèi)生貫穿到全院各個部門，從病人進入門診開始，到檢查、入院、查體、診斷、治療、手術(shù)等等，凡是病人經(jīng)過的地方、有操作治療的地方，都是手衛(wèi)生要查的地方，計算出醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性。

醫(yī)院感染管理科

手衛(wèi)生管理要求 所以手衛(wèi)生這一項是全院醫(yī)務(wù)人員必須掌握的重點！

各臨床科室及職能科室，再次組織手衛(wèi)生知識培訓(xùn)，對每一位工作人員進行手衛(wèi)生知識考核，做到人人考核，人人達標。

務(wù)必達到手衛(wèi)生知識知曉率100%、正確率≥95%、依從率≥95%的標準要求；沒有安裝非手觸式水龍頭的科室盡快安裝；干手紙巾沒有配備和領(lǐng)用科室務(wù)必配備使用到位。

做為一名醫(yī)務(wù)人員

必須掌握的手衛(wèi)生知識 1.手衛(wèi)生的概念

2.六步洗手法,外科洗手法 3.洗手指征、手消毒指征

什么是手衛(wèi)生？

洗手：醫(yī)務(wù)人員用皂液和流動水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過程。衛(wèi)生手消毒：醫(yī)務(wù)人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程。

外科手消毒：外科手術(shù)前醫(yī)務(wù)人員用皂液和流動水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。使用的手消毒劑可具有持續(xù)抗菌活性。手衛(wèi)生5個重要時刻 肥皂含菌濃度：1×10個/g 肥皂含菌濃度：1×10個/g

洗手六步驟 濕手 取液 揉搓 沖洗 干手 護膚

洗手與衛(wèi)生手消毒方法 應(yīng)遵循的原則

當手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時，應(yīng)用皂液和流動水洗手 手部沒有肉眼可見污染時，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。手衛(wèi)生依從性低原因分析 你必須知道的感染控制制度（3）醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護、暴露報告與處理制度 職業(yè)暴露感染血液傳播疾病的特點

1、需要的血量非常少：

如感染乙肝只需0.4毫微升

2、感染經(jīng)血液傳播的疾病的途徑：

皮膚刺傷、皮膚接觸、粘膜接觸 6-74-

53、發(fā)生暴露后感染的幾率：

HBV 6-30%，HCV3-10%，HIV0.2-0.5%

4、國外研究證實：

HBV感染率高于HIV感染率55倍，高于HCV38倍

醫(yī)務(wù)人員感染HBV是普通老百姓的5-6倍

降低醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露 使用安全的注射用具 加強安全防范意識 嚴格執(zhí)行標準預(yù)防措施 正確執(zhí)行安全操作規(guī)范 加強免疫預(yù)防接種

加強醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露監(jiān)測報告制度 職業(yè)暴露是可防、可控的 最有效的辦法是：防止不發(fā)生

手套 口罩

防護服與隔離衣 眼罩與面罩 帽子

長統(tǒng)膠靴/鞋套

重要有是以上用品要正確使用！

使用手套不能替代手部清潔——不論洗手或手消毒

在可能接觸到血液或其它具有潛在的傳染危險的物質(zhì)、粘膜或皮膚破損處時須使用手套 在為不同病人進行診療時要更換手套

在診治同一個病人時，如果要把手從一個污染的身體部位移至清潔的部位時，必須更換或脫去手套 手套不能重復(fù)使用。手套有破損應(yīng)立即更換，并正確處理廢棄的手套； 戴手套前后應(yīng)洗手或手消毒

口罩的正確使用 一旦口罩潮濕或污染，要立即更換口罩；

不用口罩時要立即摘掉，不要長時間掛在脖子上； 戴口罩前或摘取口罩后，要立即進行手衛(wèi)生；

選擇醫(yī)用防護口罩，每次使用前都應(yīng)作密合性試驗，調(diào)整合適后再進行操作?？谡謶?yīng)完全覆蓋口鼻和下巴

把口罩上的金屬片沿鼻梁兩側(cè)按緊，使口罩緊貼面部 注：外科口罩有顏色的一面向外，絕對不要用手去壓口罩。隔離病室不同顏色的隔離標志 你必須知道的感染控制制度（4）醫(yī)院感染的診斷與報告制度 醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處理制度

下列情況不屬于醫(yī)院感染：

在皮膚、粘摸開放性傷口只有細菌定植而無臨床癥狀或體征者。由損傷產(chǎn)生的炎癥或由非生物因子刺激產(chǎn)生的炎癥?；颊咴械穆愿腥驹卺t(yī)院內(nèi)急性發(fā)作。

與并發(fā)癥或入院時已存在的感染有關(guān)的感染，除非病原體或癥狀強烈提示為醫(yī)院內(nèi)感染。

醫(yī)院感染的報告

正確填寫醫(yī)院感染個案登記表和感染病例報告表，散發(fā)病例24小時內(nèi)報院感科。發(fā)生感染病例24h內(nèi)，防、控、治療、送病原學(xué)檢查，醫(yī)院感染管理科核查。

衛(wèi)生部醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范

醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機構(gòu)或其科室的患者中，短時間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。疑似醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機構(gòu)或其科室的患者中，短時間內(nèi)出現(xiàn)3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象。

醫(yī)院感染暴發(fā)的報告時限

醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)有臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑，科室應(yīng)立即電話向醫(yī)院感染管理科報告.感染管理科立即報告院感委員會，并立即同醫(yī)務(wù)科護理部進行調(diào)查。院感委員會下列情況應(yīng)當于12小時內(nèi)向衛(wèi)生廳和疾病預(yù)防控制中心報告。

1、5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)；

2、3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。你必須知道的感染控制制度（5）控制醫(yī)院感染重要環(huán)節(jié) 無菌操作 消毒隔離

重點部位感染預(yù)防控制措施

消毒、滅菌基本基本原則

重復(fù)作用的診療器械、器具和物品，使用后應(yīng)行清潔，再進行消毒滅菌。

清潔—消毒—滅菌 被阮病毒、氣性壞疽及突發(fā)不明原因的傳染病病原體污染的診療器械、器具和物品，應(yīng)按照相應(yīng)規(guī)定執(zhí)行。

耐熱、耐濕的手術(shù)器械，應(yīng)首選壓力蒸汽滅菌，不應(yīng)采用化學(xué)消毒劑浸泡滅菌。

環(huán)境與物體表面，一般情況下先清潔，再消毒；當受到患者的血液、體液等污染時，先去除污染物，再清潔與消毒。

你必須知道的感染控制制度（6）多重耐藥菌的管理 抗菌藥物合理應(yīng)用

超級細菌是一類細菌的名稱，這類細菌的共性是對幾乎所有的抗生素都有強勁的耐藥性。更確切的講，是對帶有耐藥基因細菌的統(tǒng)稱。其復(fù)制能力很強，傳播速度快且容易出現(xiàn)基因突變，可以跨越不同的細菌種類，廣泛存在于各種細菌中，使各種病菌擁有快速傳播和變異的驚人潛能。人一旦被這類細菌感染后很難治愈，甚至死亡。

認識耐藥菌、重視耐藥菌 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)耐萬古霉素腸球菌(VRE)泛耐藥鮑曼不動桿菌（PDR-AB）泛耐藥銅綠假單胞菌（PDR-PA）

耐碳青霉烯的銅綠/鮑曼（IRPA/IRAB）等 發(fā)現(xiàn)耐藥菌感染（定植）者的處置

報告科主任、護士長，24小時內(nèi)上報醫(yī)院感染管理科

1、隔離病員（開具隔離醫(yī)囑，單間或床旁隔、掛離標識）。

2、標準預(yù)防。

3、洗手和/或手消毒。

4、醫(yī)療器械（如聽診器、體溫表或血壓計等）專人專用或一用一消毒。

5、不能專人專用的物品（如輪椅、擔(dān)架），用后清洗及消毒。

6、按照藥敏選藥。

7、終末消毒。

8、病人轉(zhuǎn)送科或手術(shù)，應(yīng)說明或注明感染情況。

9、病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物規(guī)定處理。

耐藥菌管理控制措施 隔離 洗手 消毒 污物處理 會診 解除隔離 上報

抗菌藥物合理應(yīng)用 診斷為細菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物

開始抗菌治療前，先留取相應(yīng)標本，送細菌培養(yǎng)和藥敏 根據(jù)各種抗菌藥物的抗菌活性和藥代動力學(xué)正確選用抗菌藥物

外科手術(shù)預(yù)防用藥 ：Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥應(yīng)小于30%且禁止聯(lián)合用藥，用藥時機應(yīng)為術(shù)前0.5～2小時，24小時內(nèi)停藥，必需延長使用時間，病程應(yīng)詳細記錄原因?？咕幬飳ｍ椪?，“今天不采取行動，明天就無藥可用” 你必須知道的感染控制制度（7）醫(yī)療廢物管理 醫(yī)療廢物分類 感染性廢物 病理性廢物 損傷性廢物 藥物性廢物 化學(xué)性廢物

黃色醫(yī)療廢物專用包裝袋 銳器盒放損傷性醫(yī)療廢物。

處置原則：嚴格分類收集、密閉轉(zhuǎn)運、集中暫存、專人負責(zé) 黑色收集生活垃圾 黃色收集醫(yī)療垃圾

醫(yī)療廢物管理，醫(yī)療廢物與生活垃圾分類存放，盛裝桶應(yīng)加蓋使用，醫(yī)療廢物暫存箱應(yīng)加鎖，收集人員與病房護士應(yīng)面對面交接、按實際稱重量進行登記，醫(yī)療廢物袋裝滿3/4應(yīng)貼“封口貼”進行有效封口，暫存于專用周轉(zhuǎn)箱內(nèi)。

包裝袋污染或破損時，必須再加一層清潔的包裝袋 你必須知道的感染控制制度（8）醫(yī)院感染監(jiān)測制度 監(jiān)測可能的暴發(fā) 提示

某部門或特定部位如手術(shù)切口發(fā)生感染增加，或某種病原體引起數(shù)例感染，應(yīng)懷疑感染暴發(fā)的可能。某些特殊病原體引起的感染如軍團菌肺炎、鏈球菌切口感染或沙門菌腸炎，即使僅1例，也應(yīng)考慮醫(yī)院感染暴發(fā) 信息來源 目標性監(jiān)測 實驗室報告和記錄 醫(yī)院職工 其他衛(wèi)生機構(gòu)

在做任何一項醫(yī)療活動、醫(yī)療行為時，要同步考慮的是： “我這樣做患者安全嗎？” 院感工作管理的注意事項

嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度 嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染防控各項標準操作規(guī)程 嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)

嚴格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》 樹立標準預(yù)防概念，保證職業(yè)安全

嚴格遵守重點部門、重點科室的消毒隔離制度

手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、新生兒重癥監(jiān)護病房、產(chǎn)房、等 嚴禁穿工作服出入食堂、會議室

嚴禁穿洗手衣及拖鞋出入病區(qū)或其它場所 預(yù)防院感—我們責(zé)無旁貸 關(guān)注院感—我們共同參與 二甲評審—從感控做起

2017年單縣婦幼保健院醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露應(yīng)急演練

信息來源：http://004km.cn 時間：2017-05-18 18:29

為了有效預(yù)防醫(yī)務(wù)人員在工作中發(fā)生職業(yè)暴露，做好職業(yè)暴露的預(yù)防和處理，保障工作人員的身體健康和確保工作人員的職業(yè)安全，根據(jù)《醫(yī)務(wù)人員艾滋病職業(yè)暴露防護工作指導(dǎo)原則》和二甲婦幼保健院評審標準的要求，結(jié)合我院的實際情況，2017年5月17日16：30，醫(yī)院感染管理科聯(lián)合檢驗科等科室在五樓會議室，進行職業(yè)暴露不同方式的實際演練。

演練前，感染科主任對全體醫(yī)務(wù)人員進行了職業(yè)暴露預(yù)防和處理相關(guān)知識的培訓(xùn)、《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露應(yīng)急演練預(yù)案》及《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露應(yīng)急處置演練方案》學(xué)習(xí)。

演練中，當班檢驗人員陳振為患者李某抽血，抽完血丟針頭進銳器盒時，手不慎被帶血針頭刺傷食指指尖，資料顯示：李某為HBV病毒的感染者。當時就有血液滲出，立即停止操作，當班檢驗科副主任譚帥立即對陳振暴露部位進行緊急局部處理，具體流程：肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水反復(fù)沖洗粘膜。如血液濺入口內(nèi)，要立即吐出，用生理鹽水反復(fù)漱口。如有傷口，應(yīng)當在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水進行沖洗；禁止對傷口的局部用力擠壓和吸吮傷口。暴露部位的傷口沖洗后，應(yīng)當用消毒液：75%酒精或者0.5%碘伏進行消毒，并包扎傷口；被暴露若為粘膜應(yīng)當用生理鹽水反復(fù)沖洗干凈。醫(yī)務(wù)人員按標準流程處置傷口后，應(yīng)當填寫《醫(yī)務(wù)人員銳器傷登記表》一式二份，若遇“陽性”情況一并上報醫(yī)院感染管理科。院感科組織醫(yī)院職業(yè)暴露領(lǐng)導(dǎo)小組相關(guān)人員對傷口進行評估、心理咨詢和健康關(guān)懷和隨訪。

最后，全體人員進行討論，找出不足，分析原因，對演練進行總結(jié)。院感辦主任張鳳進行點評。這次演練使醫(yī)務(wù)人員重新了解職業(yè)安全要求以及安全注射的重要性，掌握防護用品的正確使用、標準預(yù)防措施、銳器傷的預(yù)防措施、血液、體液暴露防護措施以及對血液、體液職業(yè)暴露處理流程等相關(guān)知識，增強了醫(yī)務(wù)人員自我防護意識，提高了防護能力和執(zhí)行標準預(yù)防的依從性，規(guī)范了各項操作，避免或減少職業(yè)暴露的發(fā)生，保障醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全。

單縣婦幼保健院院感科

2017年5月18日

第一季度醫(yī)院感染管理委員會會議

信息來源：http://004km.cn 時間：2017-03-22 15:20 2017年3月17日下午16：00，我院召開了2017年第一次醫(yī)院感染管理委員會會議。醫(yī)院感染管理委員會全體成員參加了會議，會議由感染科主任張鳳主持。

會上, 感染科主任張鳳向全體委員匯報了2017年醫(yī)院感染管理工作情況,包括醫(yī)院感染培訓(xùn)、醫(yī)院感染監(jiān)測、抗菌藥物臨床診治、多重耐藥菌醫(yī)院感染控制、醫(yī)療廢物管理和醫(yī)院感染科研等工作，分析了當前醫(yī)院感染管理工作中存在的問題，并針對這些問題進行討論，提出了持續(xù)改進措施，并達成決議。

張鳳主任強調(diào)，醫(yī)院感染管理工作是醫(yī)院質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，是我院創(chuàng)建“二甲醫(yī)院”重點工作之一，此項工作牽涉到醫(yī)院每個科室、貫穿于醫(yī)療工作的各個方面及全過程，需要全院每個人的積極參與，要求全院各科室及全體醫(yī)護人員從自我做起，認真履行醫(yī)院感染控制管理各項制度、規(guī)范，按照院感委員會會議精神，積極自查整改，使我院的院感工作逐步走向正規(guī)，切實提高醫(yī)療質(zhì)量，為創(chuàng)建“二甲醫(yī)院”打下堅實基礎(chǔ)。

2017年第一季度多重耐藥菌聯(lián)席會議

信息來源：http://004km.cn 時間：2017-03-22 15:19

為加強對多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理，發(fā)揮多部門管理機制在多重耐藥菌管理中的作用，有效預(yù)防和控制多重耐藥菌在醫(yī)院內(nèi)的傳播，保障患者醫(yī)療安全，3月17日下午17：00，在五樓會議室召開了多重耐藥菌管理聯(lián)席會議。會議感染科主任張鳳主持，檢驗科、藥劑科、醫(yī)務(wù)科、護理部、總務(wù)科、婦科、產(chǎn)科、新生兒科及臨床科主任等人參加了此次會議。

首先，院感科張鳳主任對2017年第一季度多重耐藥菌監(jiān)測情況和各部門對多重耐藥菌防控措施的落實情況進行了通報。會議中參會成員們分析了我院微生物檢驗的現(xiàn)狀，對目前工作中存在的問題進行了熱烈的討論，隨后就標本的采集情況、如何保證標本質(zhì)量和縮短報告時間、臨床醫(yī)師對檢驗報告的分析以及檢驗報告的信息化等問題提出了建議，并達成以下共識：

一、進一步落實微生物標本的采集制度，包括標本采集時間和采集質(zhì)量；

二、檢驗科必須落實專人負責(zé)接收標本，并及時進行檢驗；

三、檢驗科盡可能縮短報告時間，并及時將結(jié)果發(fā)布網(wǎng)上；

四、藥劑科深入臨床，指導(dǎo)抗菌藥物的合理使用，每季度及時發(fā)布細菌耐藥性監(jiān)測及抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警；

五、加強工作考核：標本質(zhì)量由檢驗科考核，多重耐藥菌控制措施的落實情況和送檢率由院感科考核，合理用藥的情況由質(zhì)控辦考核。

最后，張鳳主任強調(diào)，多重耐藥菌管理不是院感科一個科室的工作，需要各科室、各部門以及全體醫(yī)務(wù)人員的共同協(xié)作才能完成。為了加強我院多重耐藥菌管理，強化微生物檢驗的臨床應(yīng)用，希望各部門各科室能夠認真履行各自的職責(zé)，通過多部門合作管理，切實做好多重耐藥菌感染的預(yù)防與控制工作。

2017年醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急演練記錄

信息來源：http://004km.cn 時間：2017-03-22 15:09

為提高醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染暴發(fā)的防控意識和應(yīng)急處置水平，加強各部門之間協(xié)調(diào)配合，降低醫(yī)院感染暴發(fā)風(fēng)險，保障醫(yī)療安全，院感辦于2017年3月21日組織了醫(yī)院感染暴發(fā)事件應(yīng)急處置演練。分管院長肖忠坤、醫(yī)務(wù)科主任張洪全、護理部主任孫啟云、院感辦主任張鳳、藥劑科主任馬慧清、化驗室主任侯茗賀、總務(wù)科主任王云峰以及新生兒科及相關(guān)科室人員參加了演練。本次演練內(nèi)容設(shè)定新生兒科發(fā)生5例多重耐藥鮑曼不動桿菌肺部感染病人，院感辦接到檢驗科及新生兒監(jiān)護室醫(yī)生的電話報告，感控科張鳳主任立即向肖忠坤副院長匯報，并馬上組織人員到現(xiàn)場調(diào)查，按防控要求進行二級防護，實行隔離、專人護理，并采取相應(yīng)消毒措施；接到院感辦報告，肖院長下令“立即啟動應(yīng)急預(yù)案，立即現(xiàn)場調(diào)查，隨時匯報情況”。

經(jīng)專業(yè)人員初步調(diào)查分析確定為醫(yī)院感染暴發(fā)，院感科專職人員張鳳協(xié)助檢驗科人員侯茗賀現(xiàn)場采樣并進行流行病學(xué)調(diào)查，醫(yī)務(wù)科組織專家會診制定救治和隔離方案。對存在問題進行整改，及時遏制病情，避免造成嚴重后果。并由肖院長召開醫(yī)務(wù)科、院感辦、護理部、藥劑科、檢驗科、新生兒監(jiān)護室多部門協(xié)作會對感染狀況進行評估，剖析存在問題及提出整改意見。

演練按照真實事件的處置流程要求進行，內(nèi)容包括逐級報告，對所有新生兒監(jiān)護室病人、可疑傳染源、環(huán)境、物品等進行采樣病原學(xué)檢查，對醫(yī)務(wù)人員進行手衛(wèi)生采樣監(jiān)測，查找傳染源；對病人床單、呼吸機管道、床旁物品等物表采樣、進行新生兒監(jiān)護室環(huán)境監(jiān)測，床旁肺部X線攝片檢查，演示穿脫隔離衣、手衛(wèi)生消毒等細節(jié)。通過專家會診，床旁采集病史、檢查患者體征。專家集體討論初步判斷本次為鮑曼不動桿菌引起的醫(yī)院感染暴發(fā)流行成立。半個月后，新生兒監(jiān)護室5名鮑曼不動桿菌醫(yī)院感染患者感染得到及時有效控制，病情好轉(zhuǎn)均轉(zhuǎn)出新生兒監(jiān)護室或康復(fù)出院，未有新感染病例出現(xiàn)。參與演練的各部門分工合作，配合默契，演練順利進行。

最后，肖院長宣布演練結(jié)束并進行現(xiàn)場總結(jié)，對此次演練給予了充分肯定，指出醫(yī)院感染防控很重要，在平時工作中，醫(yī)務(wù)人員要增強醫(yī)院感染防控意識，重視手部衛(wèi)生，認真落實消毒隔離制度，降低感染暴發(fā)的隱患。并指出本次演練的成功和不足之處，強調(diào)大家要總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，防止類似事件的發(fā)生。

感染科

2017年人感染H7N9禽流感防控培訓(xùn)會議

信息來源：http://004km.cn 時間：2017-02-13 10:43 2017年1月24日，縣衛(wèi)計局召開人感染H7N9禽流感防控培訓(xùn)會議。培訓(xùn)中，縣疾病預(yù)防控制中心防疫科負責(zé)人曹鋒主任組織，聽取了國家衛(wèi)計局就人感染H7N9禽流感的疫情防治最新電視會議。國家衛(wèi)計局就人感染H7N9禽流感最新形勢、主要臨床癥狀、傳播方式、傳染源管理、市民應(yīng)注意事項、個人防護措施和如何做好預(yù)防等方面內(nèi)容為與會人員進行了詳細的講解和培訓(xùn)?？h直各醫(yī)院、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、防保站、縣疾控中心傳染病應(yīng)急反應(yīng)機動隊全體成員參加了培訓(xùn)。

進入2016年12月，我國部分地區(qū)H7N9疫情呈現(xiàn)上升態(tài)勢。目前，我國已進入H7N9疫情高發(fā)季節(jié)，疫情總體特點未發(fā)生改變。最近一段時間，我國內(nèi)地H7N9疫情仍呈散發(fā)態(tài)勢，不排除在南方部分地區(qū)，病例持續(xù)出現(xiàn)等情況。近期我國湖南、江西、貴州等地均發(fā)現(xiàn)了H7N9流感的病例。其中，江西省在短短9天時間就有6人被確診為H7N9患者。

專家提醒，如何防治？應(yīng)養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣和健康意識，注意勤洗手，有發(fā)熱伴呼吸道癥狀應(yīng)及時到正規(guī)醫(yī)療機構(gòu)就診，并告知醫(yī)生發(fā)病前的禽類市場和禽只接觸情況；日常生活中應(yīng)盡可能減少對活禽的直接或間接接觸，避免在活禽檔口長時間逗留，不購買、不進食來歷不明的禽肉或病死禽，接觸禽只、禽肉后應(yīng)及時洗凈雙手；從事禽類養(yǎng)殖、屠宰、販賣、運輸?shù)认嚓P(guān)職業(yè)人群應(yīng)做好自我防護，工作時應(yīng)穿戴口罩、手套等防護用品，工作后應(yīng)及時洗凈雙手，不在檔口食宿，不在家中暫存活禽。生禽、畜肉和雞蛋等一定要燒熟煮透，加工處理生禽肉和蛋類后要徹底洗手。

衛(wèi)計就人感染H7N9禽流感防控提出三點要求：一是科學(xué)安排，不慌不亂；二是密切關(guān)注散發(fā)事件，防微杜漸；三是多措并舉，控制傳染源頭。并重點強調(diào)基層醫(yī)療機構(gòu)的工作人員應(yīng)切實履行自身職責(zé)，做好相關(guān)工作。

目前，各地正積極組織開展疫情防控工作。一是疫情發(fā)生省份已對轄區(qū)內(nèi)H7N9疫情防控工作進行進一步強化部署。二是疫情發(fā)生省份發(fā)生加大疫情防控一線督查力度，抓好早診早治和重癥救治工作，努力減少重癥和死亡病例發(fā)生。三是尚未發(fā)生疫情的省份，加強疫情監(jiān)測和風(fēng)險評估，做好疫情防范準備。

培訓(xùn)結(jié)束后，參會醫(yī)務(wù)人員進行了各單位專項培訓(xùn)。此次培訓(xùn)，使我院醫(yī)務(wù)人員進一步提高了認識，掌握了防控救治知識，為我院做好人感染H7N9禽流感疫情的防控救治工作打好了基礎(chǔ)。

醫(yī)院感染管理信息簡報 2017年 第一期

信息來源：http://004km.cn 時間：2017-02-13 10:41 春節(jié)是中國傳統(tǒng)佳節(jié)，已歷時4000多年。古代春節(jié)，特指二十四節(jié)氣中的立春，或泛指整個春季。表示春天的到來或開始，與歲首之意相吻合。院感科再次祝大家新春快樂、工作順利、身體健康、雞年大吉！

一、2009年世界衛(wèi)生組織發(fā)起了“拯救生命：清潔你的手”全球宣傳運動，著重強調(diào)手部清潔在衛(wèi)生保健中的重要作用，并倡議每年的5月5日為手衛(wèi)生日。WHO在2015年手衛(wèi)生日呼吁更多的人參與到手衛(wèi)生的宣傳活動中來，承諾“我提供清潔醫(yī)療”、“我應(yīng)得清潔醫(yī)療”、“我提倡清潔醫(yī)療”，并注冊加入“拯救生命：清潔你的手”聯(lián)盟。長期以來，我院一直積極響應(yīng)并參與此活動，致力于改善醫(yī)務(wù)人員在提供衛(wèi)生保健服務(wù)時的手部衛(wèi)生狀況。為進一步推進手衛(wèi)生在我院規(guī)范、有效地實施，提升衛(wèi)大家手衛(wèi)生的自覺性、主動性和依從率、正確率，全面推動我院醫(yī)院感染預(yù)防控制整體能力和水平的提高，努力實踐以“清潔的手呵護健康”的莊嚴承諾。根據(jù)原衛(wèi)生部2009年發(fā)布的《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》和《預(yù)防與控制醫(yī)院感染行動計劃（2015-2018年）》，結(jié)合我院當前手衛(wèi)生的實際,特實施本專項工作指導(dǎo)方案。

一、工作主題 清潔的手，呵護健康

二、工作目標

（一）總體目標

全面推動我院手衛(wèi)生的有效開展，探索建立手衛(wèi)生質(zhì)量持續(xù)改進長效機制，推動醫(yī)院感染整體防控制度措施的落實，有效防控經(jīng)手傳播醫(yī)院感染的發(fā)生，降低感染發(fā)生率。

（二）具體目標

1.開展現(xiàn)狀調(diào)查，基本掌握我院手衛(wèi)生相關(guān)基線數(shù)據(jù)，包括手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識知曉率、依從率、正確率等；

2.科學(xué)規(guī)范手衛(wèi)生培訓(xùn)及手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置，普及速干手消毒劑的使用，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識知曉率、依從率和正確率；開展手衛(wèi)生實施效果評價，建立評價體系和數(shù)據(jù)庫；

4.以改善醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生狀況為切入點，推動醫(yī)院感染管理整體政策措施的落實，降低醫(yī)院感染、醫(yī)院感染暴發(fā)和多重耐藥菌感染的發(fā)生率；

5.及時總結(jié)專項工作指導(dǎo)方案實施成功實踐和經(jīng)驗，探索建立符合我院實際的手衛(wèi)生質(zhì)量持續(xù)改進長效機制。

（三）量化指標

1.我院手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置合格率≥80%，重點部門手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置合格率100%； 2.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生培訓(xùn)覆蓋率100%；手衛(wèi)生知識知曉率≥100%；

3.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率≥70%，手衛(wèi)生正確率≥95%；重點部門依從率和正確率分別達到95%和100%以上。

三、任務(wù)

各省級醫(yī)院感染質(zhì)量控制機構(gòu)指導(dǎo)本地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)著手開展以下工作：

（一）第一年（2015.07—2016.06）1.完成手衛(wèi)生基線調(diào)查

2.制定并實施第一工作方案。

重點規(guī)范手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置；加強手衛(wèi)生宣傳與培訓(xùn)；通過督導(dǎo)與檢查，查找醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范存在的主要問題及成因等，具體內(nèi)容包括：

（1）根據(jù)調(diào)查中手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置現(xiàn)狀，制定規(guī)范手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置的工作方案；（2）總結(jié)我國院實施手衛(wèi)生的經(jīng)驗，在充分利用WHO的手衛(wèi)生工具的基礎(chǔ)上，實施多種形式的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識和知識知曉率，促進良好手衛(wèi)生習(xí)慣的形成；

（3）開展以查找不足和問題為主要目的的手衛(wèi)生規(guī)范落實情況督導(dǎo)。各科室對督導(dǎo)采集的數(shù)據(jù)進行匯總上報。

（二）第二年（2016.07—2017.06）

制定并實施第二工作方案。具體內(nèi)容包括： 1.完善、改造不符合規(guī)范要求的手衛(wèi)生設(shè)施； 2.實施針對不同崗位工作特點的手衛(wèi)生宣傳與培訓(xùn)；

3.開展以醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率、正確率、手衛(wèi)生產(chǎn)品使用情況等為目標事項的常規(guī)監(jiān)測，并形成制度；

4.階段性總結(jié)與經(jīng)驗分享。

（三）第三年（2017.07-2018.06）

1.制定并實施第三工作方案，全面深化手衛(wèi)生各項工作措施，完成專項工作指導(dǎo)方案實施總結(jié)。具體內(nèi)容包括：

（1）制定并實施手衛(wèi)生工作考核辦法，將專項工作指導(dǎo)方案中行之有效的經(jīng)驗與實踐制度化，探索建立實現(xiàn)手衛(wèi)生質(zhì)量持續(xù)改進的長效管理機制；

（2）各科室認真總結(jié)專項工作指導(dǎo)方案實施的成功經(jīng)驗和實踐，對確有成效的經(jīng)驗和實踐加以普及、推廣，促進行業(yè)共識的形成；

（3）制定并實施我院手衛(wèi)生目標監(jiān)測規(guī)范，明確監(jiān)測基本指標體系構(gòu)成與基礎(chǔ)數(shù)據(jù)集，指導(dǎo)監(jiān)測工作的規(guī)范實施；

（4）開展專項工作指導(dǎo)方案實施效果評價。2.實施效果評價

選取不同類別科室開展干預(yù)后手衛(wèi)生工作調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容與方法同第一年的基線調(diào)查，以具體評價：（1）手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置合格率、手衛(wèi)生宣傳和培訓(xùn)覆蓋率、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識知曉率，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從率與正確率；

（2）醫(yī)院感染、醫(yī)院感染暴發(fā)和多重耐藥菌感染的發(fā)生率等；（3）推進手衛(wèi)生工作的經(jīng)驗、措施與方法；

（4）我院手衛(wèi)生工作特點及推進手衛(wèi)生質(zhì)量持續(xù)改進建議；（5）對我院推進手衛(wèi)生的貢獻。

四、工作目標

（一）第一年（2015.07—2016.06）

1.手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置合格率≥50%，重點部門手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置合格率≥75%； 2.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生培訓(xùn)覆蓋率≥80%；手衛(wèi)生知識知曉率≥70%； 3.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率≥40%，手衛(wèi)生正確率≥60%；

4.結(jié)合本單位業(yè)務(wù)工作實際，開展醫(yī)院感染、醫(yī)院感染暴發(fā)和多重耐藥菌感染發(fā)生率等相關(guān)監(jiān)測； 5.了解手衛(wèi)生產(chǎn)品和用品使用量。

（二）第二年（2016.07—2017.06）

1.手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置合格率≥70%，重點部門手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置合格率≥90%； 2.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生培訓(xùn)覆蓋率≥90%，手衛(wèi)生知識知曉率≥85%； 3.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率≥50%；手衛(wèi)生正確率≥70%；

4.結(jié)合實際實施醫(yī)院感染、醫(yī)院感染暴發(fā)和多重耐藥菌感染發(fā)生率監(jiān)測，并開展監(jiān)測事項與手衛(wèi)生關(guān)聯(lián)性分析；

5.監(jiān)測手衛(wèi)生產(chǎn)品及用品的使用量，有能力的科室應(yīng)開展手衛(wèi)生產(chǎn)品及用品使用效果及成本效益分析。

（三）第三年（2017.07-2018.06）

1.手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置合格率≥80%，重點部門手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置合格率100%； 2.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生培訓(xùn)覆蓋率100%；手衛(wèi)生知識知曉率≥100%；

3.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率≥70%，手衛(wèi)生正確率≥95%，其中，重點部門依從率和正確率分別達到95%和100%以上；

4.對比專項工作指導(dǎo)方案實施前后醫(yī)院感染、醫(yī)院感染暴發(fā)和多重耐藥菌感染發(fā)生率監(jiān)測結(jié)果變化，及其與手衛(wèi)生的關(guān)聯(lián)性；

5.深入分析手衛(wèi)生產(chǎn)品及用品使用與手衛(wèi)生依從率的關(guān)聯(lián)性，探索符合實際的手衛(wèi)生產(chǎn)品及用品使用規(guī)范；

6.制定科學(xué)的手衛(wèi)生考核評價體系，包括考核評價指標、方法和結(jié)果應(yīng)用等內(nèi)容，撰寫形成本科室的執(zhí)行報告；

7.在對專項工作指導(dǎo)方案進行全面總結(jié)、評價的基礎(chǔ)上，建立目標明確，科學(xué)、規(guī)范、可操作的手衛(wèi)生質(zhì)量持續(xù)改進長效管理機制。

第三篇：二甲評審必備材料

醫(yī)院等級評審必備資料

按照衛(wèi)生部等級評審標準細則，根據(jù)各醫(yī)院情況：

一、科室

（一）臨床科室十大項資料

1、科室花名冊：畢業(yè)證、資格證原件。醫(yī)護人員：床位=1.15：1

護士：床位=0.4：1

科主任接班人3人?？剖一麅砸c院內(nèi)花名冊一致。

2、崗位說明書：網(wǎng)上下載，按人力資源部提供的版本撰寫。(Y)

3、各種制度：要找5年內(nèi)的人民衛(wèi)生出版社出的制度。(Y)

4、制度落實的記錄：要真實記錄。

5、技術(shù)水平：要有原始確認證明。

6、工作計劃：單項性計劃（某一項工作的單項計劃），、半年、季度計劃，A4紙4號字打印4—6頁。提供3年的工作計劃就可以，還要有1年的工作計劃。(Y)

7、工作總結(jié)：要有成效，200次以上，動態(tài)評估。※※

8、實施情況：必須是紅頭文件，4—5頁A4紙。

9、人才培養(yǎng)計劃：按《細則》。

10、護理和院內(nèi)感染等

（二）科室提供原件

1、科研成果：包括科研論文，前3名作者。

2、業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)報表：3個人簽字，制表人、填表人、主管院長簽字，并有日期。

3、病例：重點死亡病例和三級醫(yī)院開展的而我院目前沒有的病例

4、院務(wù)會議記錄

5、值班記錄

（三）要求

1、材料用A4紙，如有不同規(guī)格紙張用A4紙標襯

2、提供復(fù)印件要求內(nèi)容清楚、文字清晰、并標明原件出處

3、提供照片和光盤的一律要求附紙質(zhì)材料并有簡介的文字說明

4、科室移交創(chuàng)建辦的資料，需經(jīng)科主任簽字后填寫移交收條，雙方簽名。

二、醫(yī)院

（一）成立醫(yī)院創(chuàng)建辦公室 下設(shè)四個?？菩〗M：

1、行政組

2、臨床組

3、醫(yī)技組

4、綜合組

小組成員最好每個科室保證醫(yī)護各2人，專職負責(zé)資料的準備。

（二）確立重點專科

（三）掛牌醫(yī)學(xué)院校的實習(xí)醫(yī)院

（四）體現(xiàn)軟實力核心內(nèi)容

1、承擔(dān)質(zhì)控中心或質(zhì)控任務(wù)。

2、承擔(dān)衛(wèi)生局?？婆嘤?xùn)基地任務(wù)。

※

3、承擔(dān)相關(guān)工作試點任務(wù)：一項以上。

4、醫(yī)療質(zhì)量萬里行總評分在前25名。

5、優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程：單項評價前10名?！?/p>

6、實施臨床路徑。

※

7、抗菌素臨床應(yīng)用管理規(guī)范：要低于50%

8、近三年無安全責(zé)任事故（核心點）。

※

9、近三年無重大醫(yī)療過失行為醫(yī)療責(zé)任事故（衛(wèi)生局不能有備案）。

10、平安醫(yī)院達標?！?/p>

11、醫(yī)院感染管理嚴格。

※

12、支農(nóng)效果顯著：往一、二級醫(yī)院或社區(qū)派專家，承擔(dān)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和人員進修培訓(xùn)。※

13、科學(xué)合理用血（占了5個核心內(nèi)容）。

14、重要信息報送準時、準確。

15、完成重大醫(yī)療保障任務(wù)。

16、落實醫(yī)學(xué)檢查互認工作。

※※※

17、近三年受市縣政府表彰（每年5-6個證書），如“醫(yī)療安全模范醫(yī)院”。

18、推進預(yù)約掛號工作，增加50%診量、實現(xiàn)3個月預(yù)約和多種預(yù)約掛號形式，有隨診登記記錄。

19、病例首頁符合率大于95% ※20、急診科、手術(shù)室、ICU、氧氣站、財務(wù)科、人事部門是必查科室。

※

21、急診科獨立設(shè)置，且所有內(nèi)容都重要?！?/p>

22、ICU編制流程：醫(yī)生：護士：床位=0.8：0.4：1

23、重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)占總床位的8%

24、在崗護士占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)大于50%，且大專以上學(xué)歷者大于50%

25、工程技術(shù)人員占全院技術(shù)人員比例不低于1% ※

26、平均住院日小于12天。

※

27、調(diào)整性用藥小于5%，開展特需服務(wù)要控制在5%以下。

28、開設(shè)晚間門診和節(jié)假日門診，公開出診信息，落實便民措施，減少就醫(yī)等待。

29、使用腕帶識別患者身份的標識，ICU、手術(shù)室、急診室、新生兒室（2根），意識不清、搶救、輸血、傳染病、藥物過敏、交流障礙的患者。且至少使用2種身份識別方式。

30、對住院超過30天的患者進行管理與評價，有評價分析記錄。

31、有院內(nèi)評審資料目錄和科室評審資料目錄。

32、藥事開會每年4次，記錄6次?！?/p>

三、應(yīng)急預(yù)案

1、醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組。

2、醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)（院長是第一責(zé)任人）。

3、主管職能部門負責(zé)日常應(yīng)急管理工作。

4、有各部門各科室負責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)。

※

5、醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程圖掛墻。

※

6、有應(yīng)急隊伍，人員構(gòu)成合理職責(zé)明確，隊伍組成垂直和水平關(guān)系明晰、跨度合理。

7、相關(guān)人員要知曉本部門、本崗位的履職要求。

8、有信息報告和信息發(fā)布相關(guān)制度。

9、有協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人，有新聞發(fā)言人制度，指定2-3人。

10、開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，每年2次。有總結(jié)分析、評價、持續(xù)改進。

※

11、編制各類應(yīng)急預(yù)案，有總體預(yù)案和部門預(yù)案，人員的職責(zé)和流程。

※

12、脆弱性分析（自查毛?。┓譃閷ｍ椥灶A(yù)案和科室專項性預(yù)案（自2006年以后的、不少于15個。）且有修訂。

※

13、有節(jié)假日及夜班應(yīng)急工作預(yù)案，包括人員、應(yīng)急物資、通訊工具。

※

四、急診綠色通道管理

（1）、建立創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急性心肌梗死、腦卒中、高危妊娠產(chǎn)婦等重點病種的急診服務(wù)流程和規(guī)范，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。

（2）、開展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓(xùn)，實行合格上崗制度。（3）、組成質(zhì)量與安全管理小組，能用核心制度加強急診檢診、分診，落實首診負責(zé)制，及時救治急危重癥患者。

（4）、急診搶救登記完善，病歷資料完整，入院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科有病情交接。

（5）、救護車配備齊全，心電圖機、血壓計、氧氣瓶、除顫器、喉鏡、對講機、頸托等幾十種。

（6）、司機至少具有3年以上安全駕駛記錄。

五、醫(yī)院管理

1、依法執(zhí)業(yè)：不準使用非衛(wèi)生技術(shù)人員，不超范圍執(zhí)業(yè)。※

2、實行管理問責(zé)制，對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用（三重一大）須集體討論、職代會通過并有記錄、報批和公示。職工知曉率＞80% ※

3、各科室、部門責(zé)任明確，院長定期召開聯(lián)席會議、履行協(xié)調(diào)職能。

4、指定中長期發(fā)展規(guī)劃與計劃，并與醫(yī)院的功能任務(wù)相一致。

※

六、人力資源管理

1、建立健全人事管理制度。

2、有專業(yè)技術(shù)人員資歷的認定、聘用、考核、評價管理體系，建立專業(yè)技術(shù)檔案。

3、有崗前培訓(xùn)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、繼續(xù)教育和梯隊建設(shè)制度并組織實行。

4、加強重點學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)，有學(xué)科帶頭人選拔與激勵機制。

5、建立與完善職業(yè)安全防護與傷害的措施、應(yīng)急預(yù)案、處理與改進的制度，上崗前有職業(yè)安全防護教育。

七、財務(wù)

1、執(zhí)行《會計法》、《預(yù)算法》、《審計法》、《醫(yī)院會計制度》、《醫(yī)院財務(wù)制度》等相關(guān)法律法規(guī)。

2、財務(wù)機構(gòu)設(shè)置合理，人員配置到位，財務(wù)管理體制和經(jīng)濟核算規(guī)范，財務(wù)制度健全，財務(wù)管理部門集中統(tǒng)一管理經(jīng)濟活動。

3、有規(guī)范的經(jīng)濟活動決策機制和程序，實行集體決策制度和責(zé)任追究制度，實行總會計師制。

※

4、實行全成本核算下的績效考核方案。

5、落實價格公示制度，提高收費透明度，完善醫(yī)藥收費復(fù)核制度，確保信息準確。

6、執(zhí)行政府采購制度，高值耗材、化驗試劑、供應(yīng)室、總務(wù)科是重點。

7、實行內(nèi)部和外部審計制度，有工作制度與計劃，對醫(yī)院經(jīng)濟運行進行定期評價與監(jiān)控，3個月做一次帳，第三方審計。審計結(jié)果對院長負責(zé)。

8、內(nèi)部收入分配不得與業(yè)務(wù)收入掛鉤。

八、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理

1、有制度和獎懲措施，并認真落實。

2、有制度與措施對醫(yī)院和職工不得通過職務(wù)便利謀取不正當利益的情況進行監(jiān)控和約束。

3、有院徽、院歌和口號。

九、后勤保障管理

1、有后勤保障管理組織、規(guī)章制度、人員崗位職責(zé)?！?/p>

2、水、電、氣、物資供應(yīng)滿足醫(yī)院運行需要，有具體可行的措施與控制指標。有水、電、氣等后勤保障的操作規(guī)范，合理配備人員，職責(zé)明確，持證上崗。有警示標識，張貼和懸掛相關(guān)操作規(guī)范和設(shè)備設(shè)施原理圖，實行24小時值班制。有應(yīng)急預(yù)案和演練。有日常進行檢查、定期定級維護保養(yǎng)，且臺賬清晰。有明確的故障報修、排查、處理流程，有夜間和節(jié)假日的聯(lián)系維修方式和方法（3個單位以上）。

3、為員工提供餐飲服務(wù)，為患者提供營養(yǎng)膳食指導(dǎo)，提供營養(yǎng)配餐和治療飲食，保障飲食衛(wèi)生安全。

4、有健全的醫(yī)療廢物管理制度，對醫(yī)療廢物的收集、運送、暫存、轉(zhuǎn)移登記造冊，操作人員職業(yè)防范符合規(guī)范，污水管理和處置符合規(guī)定。

5、安全保衛(wèi)組織機構(gòu)健全，制度完善，人員、設(shè)備、設(shè)施要求符合規(guī)范。

6、安裝視頻監(jiān)控設(shè)施，監(jiān)控室符合相關(guān)標準。重點在急診、手術(shù)室、財務(wù)室、人事科、消毒供應(yīng)室、氧氣站、新生兒室、ICU等。

7、達到愛國衛(wèi)生運動標準和無煙醫(yī)院的相關(guān)要求。

十、消防安全管理

1、有消防安全管理制度、教育制度、應(yīng)急預(yù)案。

2、有管理部門，管理措施和管理人員崗位職責(zé)。

3、消防安全教育作為新員工培訓(xùn)考核內(nèi)容，每年2次全院職工

消防安全教育。

4、每月2次消防安全檢查，開展檢查、季度檢查、專項檢查，有完整的檢查記錄。

5、消防通道通暢，防火器材完好，防火區(qū)域隔離符合規(guī)范。滅火器材、壓力容器、電梯等按期年檢。

6、加強重點部門消防安全防范與監(jiān)管，并有監(jiān)管記錄。

7、職工熟悉消防安全知識，知曉報警，撲滅初起火情，使用滅火器，按預(yù)案疏散病人。

8、科室消防安全職責(zé)管理落實到人，有應(yīng)急分工。

十一、護理

（一）護理管理組織體系

1、四項內(nèi)容 護理分級管理

責(zé)任制護理（包干到床位）4張/人 整體護理 優(yōu)質(zhì)護理示范工程

2、崗位說明書

3、制定實施方案

4、制定個性化護理計劃

5、科室對落實情況進行月、季度檢查1次，并對問題有改進措施。

※

6、護理部對落實情況進行定期檢查、評價、分析，對存在的問題及時反饋，并提出整改建議。對科室落實情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進。

（二）護理人員資源管理

1、有護士管理規(guī)定、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求和工作標準，同工同酬。

※

2、護士人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護理單元護士的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護理人力資源的預(yù)案。

3、實行彈性調(diào)配。

※

4、有績效考核制度，護理部和科主任雙向管理師績效的典型內(nèi)容。

5、有在職培訓(xùn)計劃、保障措施到位，有實施記錄。

（三）臨床護理質(zhì)量管理與改進

1、有質(zhì)量科追溯機制

2、實施整體護理，為患者提供連續(xù)、全程、優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)?！?/p>

3、提供術(shù)前術(shù)后護理，提供治療、用藥等護理措施并及時觀察了解患者用藥和治療服務(wù)的反應(yīng)，提供輸血治療服務(wù)。※

4、建立護理查房、護理會診、護理病例討論制度。

5、有3年護理服務(wù)規(guī)劃、目標及實施方案。

6、有推進開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的保障制度和措施及考評激勵機制。

7、有優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的目標和內(nèi)涵，相關(guān)人員知曉率＞80%，護理人員知曉率100%

8、有細化、量化的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)目標和落實措施。

9、優(yōu)質(zhì)護理病房覆蓋率100%

10、患者和醫(yī)護人員滿意度高。

（四）護理安全管理

1、有護理質(zhì)量安全管理組織，職責(zé)明確，有監(jiān)管措施?！?/p>

2、有主動報告護理不良事件與隱患信息的制度，改進措施到位。

※

3、有護理不良事件的成因分析和改進機制。

4、有護理風(fēng)險防范措施，每年報告內(nèi)容有跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等，報15起／100張床／年。

5、護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防和處理規(guī)范。

6、有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，有培訓(xùn)和演練。

（五）特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測

1、有手術(shù)室護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定和措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。

2、有供應(yīng)室護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定和措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。

3、有新生兒室護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定和措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。

4、其他特殊護理單元的護理質(zhì)量指標監(jiān)測和改進效果評價的記錄。

十二、醫(yī)療

1、有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。醫(yī)務(wù)科進行

督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。

2、實施臨床路徑。

3、對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標，建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫。

（1）、手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計劃重返再次手術(shù)例數(shù)。（2）、手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。

（3）、手術(shù)后感染例數(shù)。（按手術(shù)風(fēng)險評估表的要求分類）（4）、圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。（5）、單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。

4、定期分析科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標的變化趨勢，衡量手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平。

5、根據(jù)數(shù)據(jù)分析，采取有針對性的改進措施。

6、各項指標呈正向變化趨勢。

7、病歷

※（1）、死亡病歷，近8年所有死亡病歷，死亡記錄上面要有搶救記錄。（2）、病人病歷

（3）、大額病歷：物價局要求的，藥比例、單病種、臨床路徑。（4）、醫(yī)療糾紛病歷：糾紛登記本上的病歷?！?）、住院超過30天的病歷：必查項目?！?）、再手術(shù)病歷：必查項目。

第四篇：二甲醫(yī)院的等級評審標準

二甲醫(yī)院的等級評審標準

本標準是審定二級醫(yī)院資格的必備條件，達到本標準合格線者才能參加等級評審。

一、醫(yī)院規(guī)模

應(yīng)具有與二級醫(yī)院任務(wù)、功能、技術(shù)水平及管理要求相適應(yīng)的醫(yī)院規(guī)模。

1.病床不少于100張。

2.每床單元必備設(shè)施達到規(guī)定的要求（見附件六）。3.每床建筑面積不少于45平方米。4.每床病室凈使用面積不少于5平方米。

5.日平均每門診人次占門診建筑面積不少于3平方米。6.病床與醫(yī)院正式職工人數(shù)之比為1∶1.3-1.5。7.必須配備具有國家認定資格的衛(wèi)生技術(shù)人員。衛(wèi)生技術(shù)人員占全院職工總數(shù)不少于75%。

二、醫(yī)院功能與任務(wù)

（一）醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)

對社區(qū)能提供全面、連續(xù)的醫(yī)療護理、預(yù)防保健和康復(fù)服務(wù)。1.承擔(dān)地區(qū)（地、市、縣）內(nèi)的常見病、多發(fā)病和較疑難病癥診治任務(wù)；搶救急危重癥；接受一級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的轉(zhuǎn)診。

2.開展日常院前急救；承擔(dān)災(zāi)害事故的現(xiàn)場急救，迅速組織配套的急救隊伍接收成批病員進行院內(nèi)急救。3.開展健康教育，掌握社區(qū)的疾病動態(tài)。參與社區(qū)內(nèi)預(yù)防保健和康復(fù)服務(wù)工作。

（二）與醫(yī)療相結(jié)合開展教學(xué)、科研工作

1.能承擔(dān)基層醫(yī)療單位中各類衛(wèi)生技術(shù)人員的進修、培訓(xùn)和本院職工的在職教育。

2.能承擔(dān)中等衛(wèi)生學(xué)校臨床教學(xué)及中等以上醫(yī)學(xué)衛(wèi)生學(xué)校學(xué)生的臨床實習(xí)任務(wù)。

3.能承擔(dān)省或市級科研項目。

（三）指導(dǎo)基層

與有關(guān)部門協(xié)作指導(dǎo)地區(qū)內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生單位做好社區(qū)治療、預(yù)防保健、康復(fù)和精神衛(wèi)生等工作。與一級醫(yī)院建立經(jīng)常性的業(yè)務(wù)關(guān)系，開展雙向轉(zhuǎn)診，幫助開展新技術(shù)，解決疑難問題和培訓(xùn)衛(wèi)生技術(shù)及管理人員。

三、醫(yī)院管理

醫(yī)院應(yīng)有健全的管理體系，有相應(yīng)的組織機構(gòu)、人員、制度、措施、實施方案及其考核與評價辦法。

（一）組織管理 必備的有： 1.行政管理組織

2.醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研管理組織 3.護理管理組織 4.財務(wù)管理組織 5.總務(wù)保障組織

6.思想政治工作和職業(yè)道德教育管理組織 7.必備委員會

（二）制度管理

根據(jù)1982年衛(wèi)生部發(fā)布的《全國醫(yī)院工作條例、醫(yī)院工作制度與醫(yī)院工作人員職責(zé)》的要求和關(guān)規(guī)定，結(jié)合醫(yī)院實際，必須認真制訂一整套切實可行的規(guī)章制度，并有相應(yīng)的教育、執(zhí)行、監(jiān)督、檢查、考評和獎懲辦法。必備制度應(yīng)包括：

1.醫(yī)院工作制度

2.各級各類人員崗位責(zé)任制 3.各項技術(shù)操作規(guī)程 4.職工繼續(xù)教育制度

（三）行政管理

1.有健全的行政管理組織，有一名院領(lǐng)導(dǎo)分管行政工作。2.有遠期發(fā)展規(guī)劃、工作計劃，季度安排和完成計劃的進度、指標、措施、步 驟、以及檢查總結(jié)。.醫(yī)院有各項行政管理工作制度，并組織實施。必備的制度有：各項會議制度、院總值班制度、醫(yī)療行政查房制度、文書檔案管理制度。

4.有群眾來信來房登記、參觀訪問、醫(yī)院大事記錄。5.院領(lǐng)導(dǎo)要經(jīng)常深入科室、社區(qū)了解情況、征求意見，改進工作。

（四）醫(yī)療管理

1.有健全的醫(yī)療管理組織，人員配備合理，有相應(yīng)的工作制度，有一位副院分管醫(yī)療工作。

2.制訂切實可行的全院醫(yī)療建設(shè)規(guī)劃和工作計劃并組織實施。

3.有健全的醫(yī)療工作制度，切實可行的技術(shù)操作規(guī)程和醫(yī)療護理質(zhì)量標準。

4.建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織，定期活動，對醫(yī)療、護理、醫(yī)技質(zhì)量進行監(jiān)督、檢查、評價，并提出改進意見。必備的質(zhì)量管理組織有：醫(yī)療護理質(zhì)量管理委員會、藥事管理委員會、院內(nèi)感染控制委員會、病案管理委員會。

5.加強業(yè)務(wù)人員的技術(shù)培訓(xùn)、考核，建立衛(wèi)生技術(shù)人員業(yè)務(wù)技術(shù)檔案。

6.非國家認定資格的技術(shù)人員，不得直接從事醫(yī)療醫(yī)技和護理技術(shù)工作。

（五）護理管理

按《護理管理標準及評審辦法》的有關(guān)要求管理。

（六）教學(xué)、科研管理 教學(xué)：

1.有健全的教學(xué)管理組織，有一名院領(lǐng)導(dǎo)分工負責(zé)教學(xué)管理工作。

2.有切實可行的教學(xué)規(guī)劃和工作計劃，并組織實施。3.有健全的教學(xué)工作規(guī)章制度，做到有監(jiān)督、有檢查、有評價。

4.有相應(yīng)的教學(xué)設(shè)施與設(shè)備。

5.衛(wèi)生部認定的“教學(xué)醫(yī)院”，按衛(wèi)生部《全國高等醫(yī)學(xué)院校教學(xué)醫(yī)院工作暫行規(guī)定》（待發(fā)）進行管理。

科研：

1.有專（兼）職人員負責(zé)科研管理并有相應(yīng)的工作制度。2.建立科技人員、科研成果檔案。3.有鼓勵開展醫(yī)學(xué)和管理科研辦法。

（七）信息管理

1.有健全的信息管理組織和有關(guān)工作制度。

2.應(yīng)設(shè)立圖書館（室），并且有足夠數(shù)量的醫(yī)學(xué)圖書和期刊。3.有處理醫(yī)療、管理和圖書情報信息的專職管理人員。4.院內(nèi)各部門提供的信息應(yīng)真實、完整、準確，并及時分析、反饋與利用。

（八）計量管理

根據(jù)《中華人民共和國計量法》，醫(yī)院必須加強計量工作管理。

1.有負責(zé)計量管理工作的部門或人員。2.建立有關(guān)計量管理制度，主要包括：（1）計量管理辦法。(2)計量人員崗位責(zé)任制。（3）計量器具周期檢定制度。3.采用國家法定計量單位。

4.在用強制檢定計量器具均應(yīng)進行周期檢查。

（九）財務(wù)管理

1.設(shè)有財務(wù)機構(gòu)，人員編制合理，職責(zé)范圍明確，并有健全的崗位責(zé)任制度和工作制度。

2.設(shè)有專（兼）職收費管理人員，嚴格執(zhí)行醫(yī)療收費標準，實行明碼標價，接受群眾監(jiān)督。

3.會計憑證、帳簿、報表符合會計制度。4.建立會計檔案和管理制度。

5.有健全的財會監(jiān)督制度，對違反財經(jīng)、物價紀律現(xiàn)象應(yīng)及時嚴肅處理。

（十）審計管理

1.設(shè)有與財務(wù)機構(gòu)相平行的審計機構(gòu)或者職級相應(yīng)的審計人員，人員編制合理，并具有一定的審計專業(yè)知識。

2.對財務(wù)收支及有關(guān)的經(jīng)濟活動實行經(jīng)常性審計監(jiān)督。3.對資金財產(chǎn)的安全、完整以及各項內(nèi)部控制制度的健全、有效，進行監(jiān)督檢查。

4.經(jīng)常檢查、評估資金、財產(chǎn)的使用效益并提出改進建議。5.無重大損失浪費、貪污盜竊和嚴重違反財經(jīng)法規(guī)事件。

（十一）設(shè)備管理

1.有健全的管理組織，實行計劃管理。2.萬元以上大型精密儀器購置要有適宜性和可行性論證，進貨要驗收，使用有專人保管。

3.醫(yī)療設(shè)備有定期的保養(yǎng)、維修與更新制度，保證醫(yī)療工作需要。

（十二）總務(wù)管理

1.有健全的總務(wù)管理機構(gòu)、崗位職責(zé)和工作制度。2.一般物資實行定額管理，有健全的采購、驗收、入庫、發(fā)放、報廢等制度。

3.主動、及時為全院各科室特別是臨床科室服務(wù)，做到三下（下收、下送、下修），保證三通（水通、電通、氣通），不發(fā)生兩漏（漏水、漏電），做到兩滿意（職工、病人滿意）。

4.有意外情況下的供電措施，確保臨時照明。

5.救護車配有基本設(shè)備、藥品，隨叫隨到，保證醫(yī)療、搶救和轉(zhuǎn)送病人的需要。

（十三）建筑管理

1.醫(yī)院的新建、改建和擴建，要經(jīng)過可行性論證，適應(yīng)總體發(fā)展規(guī)劃，資料保存完整。

2.新醫(yī)院選址、布局、設(shè)計要合理，符合建筑規(guī)范及衛(wèi)生學(xué)要求。

3.醫(yī)院各部分（門診部、住院部、醫(yī)技科室、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、急診科（室）的建筑布局、人物流向合理。室內(nèi)采光、色彩設(shè)計符合衛(wèi)生學(xué)的要求）。4.醫(yī)院舊建筑有維修計劃及預(yù)算，并認真執(zhí)行。不得在危房中從事醫(yī)療活動。

四、質(zhì)量管理

（一）醫(yī)院應(yīng)有切實可行的質(zhì)量管理方案。

（二）有院、科兩級質(zhì)量管理組織。

（三）質(zhì)量管理的重點是：醫(yī)療、護理、醫(yī)技、教學(xué)、科研和病案質(zhì)量等。

（四）有質(zhì)量教育、監(jiān)督、檢查和評價制度及改進方案。

（五）院內(nèi)感染控制

1.控制感染組織應(yīng)符合1988年衛(wèi)生部下發(fā)的《建立健全醫(yī)院感染管理組織的暫行辦法》的規(guī)定。

2.有全院性控制感染方案、對策、措施、效果與評價。3.建立嚴格的消毒、隔離和傳染病登記報告制度。傳染病房的設(shè)置應(yīng)符合衛(wèi)生學(xué)要求。

4.有院內(nèi)感染控制的在職教育制度，醫(yī)護人員必須樹立無菌觀念和進行正確無菌技術(shù)操作。

5.有合理使用抗生素的管理辦法。

6.有特殊區(qū)域（如手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、產(chǎn)房、嬰兒室、新生兒病房、治療室等）的保潔監(jiān)控措施。

7.現(xiàn)場檢驗要達到規(guī)定要求。

五、思想政治工作與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)

1.具有強有力的思想政治工作管理體系和相應(yīng)的工作制度。2.制定有關(guān)思想政治工作和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的計劃，并組織實施。

3.貫徹執(zhí)行黨的路線、方針、政策，黨政工團齊抓共管，做好全院職工經(jīng)常性思想政治工作，定期組織學(xué)習(xí)，進行研究分析總結(jié)。

4.認真貫徹執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》，有醫(yī)德教育措施。嚴格實行崗前教育制度。

第五篇：二甲評審標準指標任務(wù)分解

關(guān)于二級甲等醫(yī)院評審標準

指標任務(wù)分解的通知

各相關(guān)科室：

為及時落實二級甲等醫(yī)院評審標準，確保評審工作順利完成，現(xiàn)將《二級綜合醫(yī)院評審標準（試行）》中的指標分解到各相關(guān)科室（附后），請認真保質(zhì)保量按時完成。

特此通知

醫(yī)院“創(chuàng)甲”辦 二〇一一年

主題詞：二甲醫(yī)院 評審標準任務(wù)分解 通知 抄送：各科室、責(zé)任組

“創(chuàng)甲”辦 2011年6月13日

共印20份

二級甲等醫(yī)院評審標準一類二類指標

任務(wù)分解落實情況 一、一類指標：

（一）一類指標Ⅰ：

1、基本標準：醫(yī)院編制（實際開放）床位數(shù)，當?shù)匦l(wèi)生、編制部門文件和醫(yī)院資料（院辦）。

2、建筑面積：達到《綜合醫(yī)院建設(shè)標準》要求（后勤、院辦）。

3、依法執(zhí)業(yè)：

（1）《醫(yī)療執(zhí)業(yè)許可證》在規(guī)定期限內(nèi)進行校驗（院辦）。

（2）醫(yī)院實際開放床位與衛(wèi)技人員之比在1：0.98以上（院辦）。

（3）醫(yī)院病房實際開放床位與病房注冊護士之比在1：0.4以上（護理部）

（4）醫(yī)院不得使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動（院辦）。

（5）醫(yī)院不得超范圍開展診療活動（院辦）。（6）醫(yī)院不得外包、租賃科室（院辦）。

（7）醫(yī)院必須設(shè)置重癥醫(yī)學(xué)科（床位按每100張床位設(shè)2張以上）、病理科（室）（院辦）。

（8）醫(yī)院臨床用血必須來自指定血站，嚴禁非法自采自供（院辦、輸血科）。

4、行風(fēng)建設(shè)：醫(yī)德醫(yī)風(fēng)無重大缺陷，病人滿意度≥85%，隨機調(diào)查50名出院病人（黨支部）。

5、醫(yī)療安全：

（1）申請評審的前一年內(nèi)被衛(wèi)生行政部門通報批評以及受到行政處罰（院辦）。

（2）申請評審的前一年內(nèi)有定性為完全或主要責(zé)任的一級醫(yī)療事故（院辦）。

（3）因管理原因直接造成重大事件（發(fā)生3人以上死亡、10人以上重傷或100萬元以上經(jīng)濟損失）（院辦）。二、二類指標：

1、實際開放床位使用率≥85%（院辦）。

2、出院病人平均住院日：二甲《12天（院辦）。

3、主要科室中高級衛(wèi)生技術(shù)人員配備（院辦、醫(yī)務(wù)科）。

4、二甲：大內(nèi)、大外科床位數(shù)相加≥50%（院辦）。

5、住院病歷合格率≥90%（醫(yī)務(wù)科）。

6、教學(xué)與進修：

（1）為中等衛(wèi)生以上學(xué)校教學(xué)醫(yī)院（院辦）。（2）具有接受同級或下級醫(yī)院進修的能力和條件（院辦）。

7、二甲：三年內(nèi)至少有1項以上廳級（地市級）科研

獎勵或立項（醫(yī)務(wù)科）。

8、醫(yī)院信息管理符合衛(wèi)生部門管理要求（信息科）。

9、完成指令性任務(wù)，完成率達100%（院辦）。

10、二甲：衛(wèi)生技術(shù)人員?？埔陨稀?0%（院辦）。

11、外聘的專兼職人員職稱、執(zhí)業(yè)資格符合要求，手續(xù)齊全。所有聘用人員符合國家勞動人事制度規(guī)定（院辦、醫(yī)務(wù)科）。

12、開展新技術(shù)要求符合衛(wèi)生部有關(guān)新技術(shù)要求（醫(yī)務(wù)科）。

13、收費項目明碼標價，嚴格執(zhí)行當?shù)匚飪r標準，住院病人實行一日清單制并提供查詢系統(tǒng)服務(wù)（財務(wù)科、醫(yī)?？疲?/p>

14、藥品政策：

（1）藥品收入比例：二甲≤40%（藥劑科）。（2）藥品實行集中招標政策（藥劑科）。（3）無不合格藥品（藥劑科）。

二級綜合醫(yī)院評審標準 三類指標任務(wù)分解

一、醫(yī)院管理：

（一）依法執(zhí)業(yè)：

1、嚴格執(zhí)行國家醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和部門規(guī)章。

（1）2011年7月以來組織醫(yī)護人員學(xué)習(xí)法律、法規(guī)和規(guī)章的照片、簡報、考試成績等（醫(yī)務(wù)科、護理部、院辦）。

（2）2011年7月以來全院執(zhí)業(yè)醫(yī)生、執(zhí)業(yè)護士名冊（院辦）。

（3）醫(yī)院名稱規(guī)范的行政職能科室組織結(jié)構(gòu)示意圖（院辦）。

（4）衛(wèi)生局有關(guān)我院沒有使用非衛(wèi)技人員從事診療活動、沒有超范圍開展診療活動的證明（院辦）。

（5）2011年7月以來分科室醫(yī)生、護士清冊（醫(yī)務(wù)科、護理部）。

2、建立健全各項規(guī)章制度和崗位責(zé)任制。

（1）《醫(yī)事法規(guī)、規(guī)章制度和崗位職責(zé)匯編》（醫(yī)務(wù)科）。

（2）《護理質(zhì)量管理手冊（上下）》（護理部）。

（3）《2011年行政機關(guān)管理制度和崗位職責(zé)匯編》（創(chuàng)甲辦）。

3、醫(yī)務(wù)人員嚴格遵守診療規(guī)范、常規(guī)。

（1）各科室就診流程圖（各臨床、醫(yī)技科室）。

（2）各科室診療規(guī)范、常規(guī)相關(guān)文字資料（各臨床、醫(yī)技科室）。

（二）組織機構(gòu)和管理

1、管理組織機構(gòu)設(shè)置體現(xiàn)合理、高效、滿足管理工作需要。（1）醫(yī)院黨支部組織機構(gòu)示意圖（黨支部）。（2）醫(yī)院行政職能部門組織機構(gòu)示意圖（院辦）。（3）2010年以來新提拔干部情況一覽表（院辦）。（4）全院職工花名冊（院辦）。

2、加強各科室服務(wù)能力建設(shè)，提供與其功能任務(wù)相適應(yīng)的服務(wù)。

（1）內(nèi)、外、婦、兒科二級科目和重癥醫(yī)學(xué)科設(shè)置情況說明（醫(yī)務(wù)科）。

（2）其他要求必備科室設(shè)置情況及圖片說明（院辦）。

3、實行院長負責(zé)制，積極推進管理職業(yè)化進程。

（1）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)分工文件（院辦）。

（2）2011年7月以來醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)工作日程安排表及下科室檢查記錄本（院辦）。（3）2011年7月以來，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)主持召開分管科室專題會議情況表（院辦）。

4、院級領(lǐng)導(dǎo)及各職能管理部門負責(zé)人定期接受醫(yī)院管理專業(yè)知識培訓(xùn)，提高科室管理水平。

（1）2009年以來，院級領(lǐng)導(dǎo)和各職能管理科室負責(zé)人外出參加市（州、地）級以上組織的相關(guān)衛(wèi)生管理法律、法律、規(guī)章和有關(guān)衛(wèi)生政策及管理知識培訓(xùn)登記表（院辦）。

（2）2009年以來，院級領(lǐng)導(dǎo)和各職能管理科室負責(zé)人外出培訓(xùn)證書復(fù)印件（院辦）。

5、建立院科兩級目標管理責(zé)任制，認真落實獎懲制度。（1）醫(yī)院目標管理責(zé)任制相關(guān)文件（院辦、醫(yī)務(wù)科、護理部）。（2）醫(yī)院相關(guān)獎懲制度（院辦、醫(yī)務(wù)科、護理部）。

6、制定中期發(fā)展規(guī)劃和工作計劃及組織實施。（1）醫(yī)院中、長期（3-5年）發(fā)展規(guī)劃（院辦）。（2）2011年以來醫(yī)院工作計劃和工作總結(jié)（院辦）。

7、全面推行院務(wù)公開工作，病人、職工對院務(wù)公開滿意、職工對醫(yī)院管理組織機構(gòu)和領(lǐng)導(dǎo)工作滿意。

（1）醫(yī)院近年來院務(wù)公開制度文件資料（院辦）。（2）2011年7月以來院務(wù)公開資料（院辦）。（3）醫(yī)院院務(wù)公開欄照片（院辦）。

（4）2011年7月以來病人、職工對院務(wù)公開滿意度調(diào)查情況相關(guān)資料（院辦）。

（5）2011年7月以來職工對醫(yī)院管理組織機構(gòu)和院領(lǐng)導(dǎo)工作滿意度調(diào)查情況相關(guān)資料（院辦）。

（三）人力資料管理

1、各科室人力資源配備合理并滿足工作需要。

（1）全院衛(wèi)技人員、病房護士與實際開放床位比例表（院辦）。

（2）2011年7月以來，按實際開放床位調(diào)整醫(yī)護人員分配情況資料（醫(yī)務(wù)

科、護理部）。

2、聘用三級醫(yī)師和護理人員結(jié)構(gòu)合理，并按規(guī)定完成繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。

（1）2011年7月以來醫(yī)院聘任的高、中、初級醫(yī)生、護士花名冊（院辦）。

（2）2011年7月以來，衛(wèi)生專業(yè)人員繼續(xù)教育培訓(xùn)制度和計劃（含時間安排）、總結(jié)、評估及繼續(xù)教育統(tǒng)計及達標率一覽表（醫(yī)務(wù)科、護理部）。

（3）2011年7月以來，醫(yī)院鼓勵和支持衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育培訓(xùn)經(jīng)費支出情況一覽表（財務(wù)科）。

（4）醫(yī)院進修學(xué)習(xí)制度、培訓(xùn)計劃和項目、學(xué)分管理制度相關(guān)資料（醫(yī)務(wù)科）。

3、重點?？迫瞬沤Y(jié)構(gòu)合理，學(xué)科帶頭人的專業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)先。（1）醫(yī)院明確重點?？莆募罢哔Y料（院辦）。

（2）醫(yī)院重點?？聘?、中、初級醫(yī)護人員分配一覽表（院辦）。（3）醫(yī)院重點?？茖W(xué)科帶頭人選聘制度（院辦）。（4）醫(yī)院重點?？茖W(xué)科帶頭人簡歷及支撐材料（院辦）。

4、實行崗位職務(wù)聘用制，有相應(yīng)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員配置、聘用與實際報務(wù)服務(wù)能力評價的制度和程序。

（1）醫(yī)院崗位職務(wù)聘用制度（院辦）。

（2）2011年7月以來醫(yī)院衛(wèi)技人員評聘一覽表（院辦）。（3）醫(yī)療、護理、醫(yī)技、臨時聘用人員管理辦法（院辦）。（4）2011年7月以來，主要科室高級衛(wèi)技人員配備情況（院辦）。

（四）醫(yī)療管理

1、醫(yī)療管理職能部門應(yīng)當加強對臨床科室、醫(yī)技科室、藥學(xué)部門質(zhì)量管理、評價和監(jiān)督工作。

（1）醫(yī)務(wù)科工作制度、工作人員職責(zé)（醫(yī)務(wù)科）。

（2）職能管理科室配合醫(yī)務(wù)科及時解決醫(yī)療質(zhì)量管理工作中存在的問題有關(guān)資料（財務(wù)科、后勤科、設(shè)備科、藥劑科、院辦等）。

2、建立醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警機制，增強反應(yīng)和處理能力：

（1）醫(yī)院所有與醫(yī)療風(fēng)險有關(guān)的應(yīng)急預(yù)案（院辦、醫(yī)務(wù)科）。（2）制定相關(guān)參加醫(yī)療責(zé)任保險的方案和措施（院辦）。

3、職能部門能夠及時、妥善處理醫(yī)療糾紛，協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系。

（1）處理醫(yī)療糾紛工作預(yù)案（醫(yī)務(wù)科）。

（2）設(shè)置專門部門的相關(guān)文件資料（院辦）。

（3）2011年7月以來對醫(yī)療糾紛的處理情況（醫(yī)務(wù)科、黨支部）。

4、制定母乳喂養(yǎng)相關(guān)規(guī)定，有母乳喂養(yǎng)宣傳室，對孕婦開展宣教工作主；對相關(guān)科室醫(yī)護人員進行有計劃的母乳喂養(yǎng)知識培訓(xùn)。

（1）母乳喂養(yǎng)相關(guān)規(guī)定包括全球十條標準及母乳代用品銷售管理辦法（產(chǎn)科）。

（2）有母嬰同室、母乳宣教室及相關(guān)母乳喂養(yǎng)相關(guān)資料（產(chǎn)科）。

（3）2011年7月以來，對醫(yī)務(wù)人員母乳喂養(yǎng)知識和技巧培訓(xùn)計劃、課程安排和培訓(xùn)記錄等（產(chǎn)科）。

（五）公共衛(wèi)生與應(yīng)急管理

1、傳染病管理。

（1）傳染病管理的相關(guān)制度或規(guī)定（防?？疲?。

（2）2011年7月以來傳染病疫情報告記錄（防保科）。

（3）感染科醫(yī)護人員配備及崗位職責(zé)情況（院辦、感染科）。

（4）傳染病預(yù)檢分診制度、流程等文字資料（防?？?、門診部）。

（5）配備必要的醫(yī)療防護設(shè)施（防?？?、設(shè)備科）。

（6）2011年7月以來，對醫(yī)護人員進行傳染病防治知識和技能培訓(xùn)記錄、課程安排等相關(guān)資料（醫(yī)務(wù)科、防?？?、護理部等）。

2、制定突發(fā)事件（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故、醫(yī)院內(nèi)部突發(fā)事件等）應(yīng)急預(yù)案并組織實施。

（1）應(yīng)對突發(fā)性公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害性事故、醫(yī)院內(nèi)部突發(fā)性事件等應(yīng)急預(yù)案（醫(yī)務(wù)科、護理部、后勤科）。

（2）每個應(yīng)急預(yù)案啟動完成的流程圖（醫(yī)務(wù)科、護理部、后勤科）。

（3）2011年7月以來，我院組織開展的應(yīng)對突發(fā)性事件的培訓(xùn)和演練情況文字資料、照片等（院辦、醫(yī)務(wù)科、急診科）。

（4）醫(yī)務(wù)人員對應(yīng)急預(yù)案知曉率達100%（各科室）。

3、承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的醫(yī)療救治任務(wù)。

（1）醫(yī)院建立應(yīng)對突發(fā)性事件應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)的文件（院辦）。

（2）醫(yī)院應(yīng)對突發(fā)事件醫(yī)療救援隊員花名冊（院辦、醫(yī)務(wù)科）。

（3）應(yīng)對突發(fā)事件的物資儲備清冊（藥劑科、設(shè)備科、后勤科）。

（4）2011年7月以來，我院參加突發(fā)性事件醫(yī)療救治的記錄、簡報、照片等（院辦）。

4、承接政府指令性任務(wù)及衛(wèi)生行政部門其他的指令性任務(wù)。

（1）2011年7月以來，我院衛(wèi)生下鄉(xiāng)義診、對口幫扶基層醫(yī)療機構(gòu)及組派救災(zāi)醫(yī)療隊參加救災(zāi)情況總結(jié)、照片、簡報等（院辦、醫(yī)務(wù)科）。

（2）健康教育宣傳欄和開展科普宣傳、普及防病知識的照片、簡報等（院辦、醫(yī)務(wù)科）。

（六）信息管理

1、建立健全信息化管理組織機構(gòu)，制定信息化建設(shè)中、長期發(fā)展規(guī)劃并組織實施。

（1）醫(yī)院建立信息化管理領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)的文件（院辦）。

（2）醫(yī)院信息管理人員名冊（信息科）。

（3）醫(yī)院信息管理人員參加繼續(xù)教育培訓(xùn)通知、記錄等（信息科）。

（4）醫(yī)院信息化建設(shè)中、長期發(fā)展規(guī)劃（信息科）。

2、醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）符合《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》規(guī)定：信息管理功能模塊（臨床診療、藥品管理、經(jīng)濟管理、綜合管理與統(tǒng)計分析部門）健全（信息科）。

3、信息系統(tǒng)運行穩(wěn)定，有安全保護措施。

（1）信息系統(tǒng)安全管理制度和工作制度等（信息科）。

（2）信息操作規(guī)程和運行管理日志（信息科）。

（3）信息系統(tǒng)安全保障應(yīng)急預(yù)案（信息科）。

（七）財務(wù)與價格管理

1、根據(jù)會計業(yè)務(wù)需要設(shè)置會計機構(gòu)，并按工作需要科學(xué)設(shè)置會計崗位，配備數(shù)量相當、持有有效會計從業(yè)資格證書的人員從事會計工作。醫(yī)院的一切財務(wù)收支、核算工作必須納入財務(wù)部門統(tǒng)一管理。

（1）醫(yī)院的財務(wù)管理制度（財務(wù)科）。

（2）財務(wù)科會計人員花名冊（財務(wù)科）。

（3）衛(wèi)生部和省、地衛(wèi)生行政部門《關(guān)于加強醫(yī)療機構(gòu)財務(wù)部門管理職能、規(guī)范經(jīng)濟核算與分配管理的規(guī)定》中有關(guān)財務(wù)部門的14項主要職能（財務(wù)科）。

（4）設(shè)置物價科的批復(fù)文件等（院辦）。

（5）財務(wù)收支統(tǒng)一管理，統(tǒng)一核算，會計工作必須有會計從業(yè)資格證（財務(wù)科）。

2、按照《會計法》《醫(yī)院會計制度》和《醫(yī)院財務(wù)制度》及國家有關(guān)規(guī)定，設(shè)置會計科目，建立賬簿，進行會計核算、編制會計報表及財務(wù)分析。

（1）2011年7月以來會計半年、全年報表（財務(wù)科）。

（2）收費管理制度（財務(wù)科）。

（3）全院固定資產(chǎn)賬、卡、物登記冊（財務(wù)科、后勤科、設(shè)備科、藥劑科）。

3、按照《預(yù)算法》和財政部門關(guān)于預(yù)算管理的有關(guān)規(guī)定，科學(xué)、合理、真實、完整地編制醫(yī)院收支預(yù)算，嚴格執(zhí)行預(yù)算，并進行預(yù)算執(zhí)行情況分析。

（1）2011年7月以來醫(yī)院預(yù)算編制材料（財務(wù)科）。

（2）2011年7月以來預(yù)算執(zhí)行分析報告（財務(wù)科）。

4、建立醫(yī)院內(nèi)部財務(wù)管理和內(nèi)部會計控制制度。加強醫(yī)院成本核算，降低運行成本。

（1）醫(yī)院內(nèi)部財務(wù)管理制度和內(nèi)部會計控制制度等（財務(wù)科）。

（2）2011年7月以來成本核算和成本分析報告（財務(wù)科）。

（3）財務(wù)開支審批流程管理示意圖（財務(wù)科）。

5、建立重大經(jīng)濟事項集體決策制度和責(zé)任追究制度，保證國有資產(chǎn)的安全與完整。

（1）2011年7月以來，一次性投資10萬元以上基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)統(tǒng)計表（后勤科）。

（2）2011年7月以來，投資10萬元以上購置的醫(yī)療設(shè)備統(tǒng)計表（設(shè)備科）。

（3）醫(yī)院重大經(jīng)濟事項集體決策制度和責(zé)任追究制度（院辦）。（4）2011年7月以來，醫(yī)院重大基建項目辦理的報批手續(xù)（后勤科）。

6、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部審計工作規(guī)定》，完善內(nèi)部監(jiān)督制約機制。

（1）建立內(nèi)部審計機構(gòu)的批復(fù)文件（院辦）。

（2）醫(yī)院內(nèi)部審計管理制度、審計工作方案、審計報告、審計檔案（審計科）。

7、建立醫(yī)院獎金分配綜合目標考核制度：

醫(yī)院勞務(wù)分配制度等，醫(yī)務(wù)人員獎金分配與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效率相結(jié)合的分配制度。（院辦、財務(wù)科）。

8、建立物價管理有關(guān)制度，嚴格醫(yī)藥費用管理，杜絕不合理收費，控制醫(yī)藥費用。

（1）醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格管理制度、公示制度、查詢制度、日清單制度、獎懲辦法、費用審查及核查制度等（物價科、財務(wù)科）。

（2）壓縮服務(wù)項目至600項以內(nèi)，近三年來上級物價管理部門的調(diào)價文件等（物價科等）。

（3）2011年7月以來醫(yī)院中西藥和醫(yī)療耗材價格目錄（藥劑科）。（4）實行相關(guān)分類（DRGs）單病種收費（財務(wù)科）。

9、嚴格執(zhí)行住院患者費用每日清單制度，將藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)名稱、數(shù)量、單價、金額等通過適當方式告知患者?；颊叱鲈簳r，提供詳細的總費用清單：各臨床科室各提供一份2011及2012某病人的門診、住院日用清單和總費用清單等（財務(wù)科、醫(yī)保科、各臨床科室）。

（八）建設(shè)、設(shè)備和后勤保障管理

1、建筑布局體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。（1）醫(yī)院建筑布局示意圖（后勤科）。

（2）科室醫(yī)療布局和服務(wù)流程示意圖（后勤科、各臨床科室）。

2、按國家法律、法規(guī)、規(guī)定組織實施基本建設(shè)項目。

（1）醫(yī)院基建工程招投標、監(jiān)理、項目法人責(zé)任制度和合同制度等（后勤科）。

（2）2011年7月以來，經(jīng)招投標實施的基建項目清單（后勤科）。

3、購置大型設(shè)備必須經(jīng)過嚴格的可行性論證。屬于《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》規(guī)定的甲、乙類大型醫(yī)用設(shè)備，按照規(guī)定申請配置許可。

（1）醫(yī)院50萬元以上大型醫(yī)用設(shè)備使用情況清單（設(shè)備科）。

（2）醫(yī)院50萬元以上大型醫(yī)用設(shè)備可行性論證報告、衛(wèi)生行政部門購置許可文件、設(shè)備檔案資料等（設(shè)備科，各相關(guān)科室）。

4、建立健全醫(yī)療設(shè)備采購、維護保養(yǎng)、維修與報廢、調(diào)撥制度，設(shè)備處于完好狀態(tài)。

（1）2011年7月以來醫(yī)院1萬元以上醫(yī)療設(shè)備登記冊（設(shè)備科）。（2）醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備采購、維護保養(yǎng)、維修與報廢、調(diào)撥制度及落實情況（設(shè)備科）。

5、大中型醫(yī)療設(shè)備合理應(yīng)用情況分析。

（1）全院50萬元以上大型醫(yī)用設(shè)備清單（設(shè)備科）。（2）CT、CR 2011年7月以來來運行分析報告（影像科）。

（3）彩色B超、胃鏡等設(shè)備2011年7月以來來運行分析報告及領(lǐng)導(dǎo)審核記錄（相關(guān)科室）。

（4）全自動生化儀等設(shè)備2011年7月以來運行分析報告及領(lǐng)導(dǎo)審核記錄（檢驗科）。

（5）大型醫(yī)療設(shè)備運行情況整改落實措施（設(shè)備科）。

6、后勤保障滿足臨床工作需要。能向住院患者提供治療飲食，其種類和質(zhì)量能夠滿足患者治療需要。

（1）二次供水定期清洗、檢測制度和檢測報告記錄（后勤科）。（2）醫(yī)院營養(yǎng)食堂建設(shè)情況說明（后勤科）。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進

（一）建立健全院科二級質(zhì)量管理組織。

1：醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，院、科二級質(zhì)量管理組織分工明確，協(xié)作機制健全

（1）、成立和調(diào)整醫(yī)療質(zhì)量管理委員會文件（原件）及2011年7月以來開展工作會議記錄、參會人員簽到名冊（復(fù)印件）（醫(yī)務(wù)科、質(zhì)檢科）

（2）、成立和調(diào)整醫(yī)院感染管理委員會文件（原件）及2011年7月以來開展工作會議記錄、參會人員簽到名冊（復(fù)印件）（院感科）

（3）、成立和調(diào)整病案委員會、學(xué)術(shù)管理委員會、倫理委員會、醫(yī)療安全委員會文件（原件）及2011年7月以來分別開展工作會議記錄、參會人員簽到名

冊（復(fù)印件）（醫(yī)務(wù)科）

（4）、成立和調(diào)整輸血管理委員會文件（原件）及2011年7月以來開展工作會議記錄、參會人員簽到名冊（復(fù)印件）（輸血科）

（5）、成立和調(diào)整藥事管理委員會文件（原件）及2011年7月以來開展工作會議記錄、參會人員簽到名冊（復(fù)印件）（藥劑科）

（6）、醫(yī)務(wù)科及質(zhì)檢科工作人員名冊及成立質(zhì)檢科文件（院辦）（7）、科室成立和調(diào)整質(zhì)控小組及成員名單，明確質(zhì)控員各自的工作職責(zé)（院辦，各相關(guān)科室）

2：院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量管理工作（1）、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理的工作制度。（院辦）

（2）、2011年7月以來醫(yī)療質(zhì)量管理委員會會議記錄，每季度一次（醫(yī)務(wù)科、質(zhì)檢科）

（3）、2011年7月以來院長行政查房記錄（院辦）3：科室主任全面負責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理

（1）、科室質(zhì)控小組成員名冊（科主任為組長）、質(zhì)控工作職責(zé)、質(zhì)控員參與質(zhì)控工作記錄。（臨床、醫(yī)技科室）

（2）、科室質(zhì)控記錄本：要有自查、整改內(nèi)容及對質(zhì)量問題定期進行分析內(nèi)容。（臨床、醫(yī)技科室）

4：醫(yī)療質(zhì)量管理實行責(zé)任追究制

（1）、醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任追究制度（醫(yī)務(wù)科、質(zhì)檢科）

（2）、2011年7月以來醫(yī)療質(zhì)量考核與個人獎金掛鉤資料（醫(yī)務(wù)科、質(zhì)檢科）

（3）、2011年7月以來醫(yī)療質(zhì)量考核與評選先進、個人職稱聘任掛鉤資料（院辦）

（二）實施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進。

1：醫(yī)院應(yīng)當制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案并組織實施（1）、2011年7月以來醫(yī)療質(zhì)量管理方案（醫(yī)務(wù)科、質(zhì)檢科）（2）、2011年7月以來每月質(zhì)量考核資料（醫(yī)務(wù)科、質(zhì)檢科）（3）、2011年7月以來每月質(zhì)控信息（醫(yī)務(wù)科、質(zhì)檢科）

2：醫(yī)院應(yīng)當認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患

（1）、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量核心制度制定成冊、上墻。（質(zhì)檢科、醫(yī)務(wù)科）（2）、醫(yī)院制定核心制度及相關(guān)記錄本、各級醫(yī)務(wù)人員熟記核心制度、科室完善核心制度記錄本（臨床、醫(yī)技科室）

3：加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重點崗位的管理

醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的相應(yīng)的質(zhì)量管理辦法（醫(yī)務(wù)科、質(zhì)檢科）

4：加強全員質(zhì)量和安全教育，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力（1）、“三基”培訓(xùn)制度（醫(yī)務(wù)科、護理部）

（2）、崗前培訓(xùn)制度及2011年7月以來組織崗前培訓(xùn)記錄（院辦、醫(yī)務(wù)科、護理部）

（3）、三基考核的資料（試卷及考核結(jié)果）（醫(yī)務(wù)科、護理部、臨床醫(yī)技科室）

（三）醫(yī)療技術(shù)管理。

1：醫(yī)療技術(shù)管理符合國家有關(guān)規(guī)定（1）、建立技術(shù)準入制度的文件（醫(yī)務(wù)科）

（2）、經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準的新技術(shù)項目批復(fù)文件（醫(yī)務(wù)科）（3）、經(jīng)我院學(xué)術(shù)委員會批準的新技術(shù)項目（醫(yī)務(wù)科）（4）、新醫(yī)療技術(shù)管理檔案（醫(yī)務(wù)科）

2：具有與開展新技術(shù)、新項目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，及確?；颊甙踩姆桨?。

（1）、新技術(shù)、新項目的安全保障方案及落實情況（醫(yī)務(wù)科）

（2）、當情況發(fā)生改變時，應(yīng)嚴格按照安全保障方案，采取相應(yīng)的應(yīng)對措施（醫(yī)務(wù)科）

3：對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價

（1）、新技術(shù)、新項目的評估資料、全程追蹤管理及評價記錄（醫(yī)務(wù)科）（2）、醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案及組織實施情況（醫(yī)務(wù)科）

（3）、檔案管理規(guī)范，資料齊全（醫(yī)務(wù)科）

4：進行醫(yī)療技術(shù)科研，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。（1）、醫(yī)療技術(shù)科研審批制度（醫(yī)務(wù)科）

（2）、向科研對象實施知情同意告知制度（醫(yī)務(wù)科）（3）、作為科研對象的患者住院清單（醫(yī)務(wù)科）5：醫(yī)院至少應(yīng)有一個重點?？?/p>

（1）、設(shè)立重點?？频奈募ㄔ恨k、醫(yī)務(wù)科）（2）、重點?？拼参粩?shù)報表（醫(yī)務(wù)科）

（3）、重點專科開展的技術(shù)項目（醫(yī)務(wù)科、重點專科）（4）、重點專科人員名冊（院辦）

（四）專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進。

1、非手術(shù)科室：

加強運行病歷管理，包括病歷書寫、診斷正確、檢查治療及時、合理，有常規(guī)規(guī)范治療計劃（相關(guān)科室）

2、手術(shù)科室：

（1）加強運行病歷管理，包括病歷書寫、診斷正確、檢查治療及時合理。（2）若有重大手術(shù)，必須報醫(yī)務(wù)科備案。

（3）大中型手術(shù)必須進行術(shù)前討論，并做好術(shù)前討論記錄。

（4）圍手術(shù)期管理要到位：術(shù)前準備要充分、有明確的手術(shù)適應(yīng)癥、正確的麻醉方式、嚴格掌握輸血的指征、遵守外科手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物基本原則等。

（5）要有縮短擇期手術(shù)術(shù)前平均住院日的措施。（6）擇期手術(shù)患者術(shù)前待床日要＜3天。

（7）各科室制定本專業(yè)手術(shù)分級管理制度（科室備份、交二甲辦一份）（8）掌握產(chǎn)科剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，無手術(shù)指征嚴禁手術(shù)（醫(yī)務(wù)科、產(chǎn)科）

3、門診：

（1）門診醫(yī)生出診表（出診醫(yī)生公示欄并附醫(yī)師職稱），要求每天門診醫(yī)師中主治醫(yī)師出診人數(shù)占70%以上。（門診部）（2）加強門診病歷的書寫，甲級率≧85%（門診部）

4、急診科：

（1）2011年7月以來急診科醫(yī)師排班表

（2）急診科工作人員名冊及執(zhí)業(yè)注冊證書，固定人員≧75%（院辦）（3）急診搶救工作制度、急診搶救工作預(yù)案

（4）2011年7月以來檢驗、放射、CT、超聲、輸血等科室24小時排班表（檢驗科、放射科、CT室、B超室、輸血科）

（5）患者因緊急、特殊需求，急診藥房保證必備藥品（藥劑科）（6）急診質(zhì)量管理記錄。對急診工作質(zhì)量“留觀病人不超過48小時；危重病人收住院要有專車、專人護送；救護車出車不超過10分鐘；危重病人搶救必須有主治醫(yī)師以上人員指導(dǎo)并及時、完善做好搶救記錄；留觀病歷書寫規(guī)范、記錄及時”等質(zhì)量的監(jiān)控記錄。（院辦、急診科）

（7）急診科具有的急救設(shè)備登記本及運行狀態(tài)記錄。

（8）2011年7月以來急診搶救登記本：統(tǒng)計本年搶救成功率。

（9）要求科內(nèi)工作人員人人掌握急診搶救工作制度、急診搶救工作預(yù)案及首診負責(zé)制；醫(yī)務(wù)人員熟練掌握各種設(shè)備操作：心肺復(fù)蘇、洗胃、除顫器、呼吸機應(yīng)用、中心靜脈壓測定、氣管插管等

（10）急診科邀請的急會診醫(yī)師必須10分鐘到位并攜帶相應(yīng)器械（各臨床、醫(yī)技科室）

（11）確保急診 “綠色通道”暢通，急診科各區(qū)域標志醒目（后勤科）（10）診室設(shè)置：①內(nèi)、外、兒科急診室；②急診留觀室（觀察床位設(shè)置不少于核定床位的3%）③清創(chuàng)室；④搶救室;⑤治療室；⑥監(jiān)護室（院辦、醫(yī)務(wù)科）

5、重癥醫(yī)學(xué)科：

（1）ICU床位數(shù)及使用情況登記，計算ICU床使用率。

（2）ICU專職人員及科室醫(yī)務(wù)人員名冊；統(tǒng)計醫(yī)師與床位、護士與床位（3）ICU患者的交接班本及危重病人搶救記錄本；（4）患者入、出重癥監(jiān)護病房的標準。（5）患者入、出重癥監(jiān)護病房的護送制度。（6）危重患者危重程度評分法；（7）入住的ICU患者危重程度評分。（8）入住ICU患者的預(yù)告知制度。

（9）ICU病房的質(zhì)量管理記錄。

（10）ICU病房設(shè)備登記本及運行、完好狀態(tài)的記錄。

（11）ICU設(shè)施及能源應(yīng)急供應(yīng)是否滿足需要的記錄（設(shè)備科、后勤科）（12）其它各種：ICU醫(yī)護人員熟練掌握規(guī)定的技術(shù)操作；ICU病歷記錄規(guī)范、及時、簽署有預(yù)告知知情同意書。

6、臨床檢驗

（1）、臨床實驗室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享，統(tǒng)一標準，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量

①檢驗科實驗室布局結(jié)構(gòu)示意圖（后勤科、檢驗科）。②各室開展的檢驗項目明細表（檢驗科）。

③擬定質(zhì)量保證措施；擬定安全管理要求（檢驗科）。

④特殊臨床檢驗項目（PCR實驗室、HIV初篩實驗室）的技術(shù)驗收相關(guān)資料及收費標準批復(fù)文件（檢驗科）。

（2）、貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等有關(guān)規(guī)定，臨床實驗室布局與流程應(yīng)當安全，合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。

①病原微生物實驗室生物安全管理制度（檢驗科）。②病原微生物實驗室生物安全操作規(guī)程（檢驗科）。③實驗室標本處理、消毒的各項制度和規(guī)程（檢驗科）。

④實驗室工作人員上崗前的安全教育和培訓(xùn)制度及學(xué)習(xí)記錄，且生物安全防護知識培訓(xùn)每年至少進行一次（要求有學(xué)習(xí)記錄、簽到記錄及學(xué)習(xí)資料）（檢驗科）。

⑤微生物實驗室配備生物安全柜（檢驗科、設(shè)備科）。

⑥配備必要的安全防護設(shè)備和個人防護品具體名稱目錄（檢驗科、設(shè)備科、后勤科）。

⑦醫(yī)療廢物的管理制度及規(guī)定，具體每天處理操作程序，處理人是否符合條例（檢驗科、院感科）。

⑧制定實驗室生物安全事故、危險品、危險設(shè)施等意外事故預(yù)防措施及應(yīng)急預(yù)案（檢驗科）。

⑨實驗室布局流程圖是否符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求（檢驗科）。

⑩醫(yī)院成立和調(diào)整生物安全管理委員會文件（檢驗科）。

（3）、人員配備培訓(xùn)符合要求，制定并執(zhí)行各項管理制度，保證臨床檢驗工作安全、規(guī)范

①完善科室專業(yè)技術(shù)人員技術(shù)檔案：畢業(yè)證書、資格證書等（檢驗科）。②科主任（副主任）外出學(xué)習(xí)培訓(xùn)的相關(guān)資料（檢驗科、醫(yī)務(wù)科）。③專（兼）職人員負責(zé)臨床檢驗質(zhì)量和實驗室安全管理，確定人員姓名，明確職責(zé)（檢驗科）。

④科室各項規(guī)章制度裝訂成冊，并編好目錄便于查看（檢驗科）。⑤2011年7月以來的科室值班排班表（檢驗科）。

⑥會議活動記錄，包括科務(wù)會、政治學(xué)習(xí)、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等（檢驗科）。（4）、提供的臨床檢驗服務(wù)應(yīng)當滿足臨床工作的需要，收費項目無衛(wèi)生部公布的已淘汰的臨床檢驗項目和方法，收費項目無衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)臨床檢驗項目目錄》外的檢驗項目，加強檢驗與臨床的溝通

①暫時由于條件限制或樣品量不足無法開展的檢驗項目尋找符合條件的其它實驗室進行委托檢驗，委托項目的合同及規(guī)定資料（醫(yī)務(wù)科、檢驗科）。

②所有我院目前開展的臨床檢驗項目表，附衛(wèi)生部公布的已淘汰的臨床檢驗項目和方法，附《醫(yī)療機構(gòu)臨床檢驗項目目錄》、并附檢驗科自查報告，要求自查是否按衛(wèi)生部規(guī)定項目方法核準登記、哪些新增專業(yè)是否辦理變更手續(xù)、是否有超出已登記的專業(yè)范圍的檢驗項目、收費項目中是否仍存在已淘汰檢驗項目、是否存在《醫(yī)療機構(gòu)臨床檢驗項目目錄》外的檢驗項目（檢驗科）。

③列出檢驗科的各室分布圖，并列出所配備的所有設(shè)備和設(shè)施具體名單（檢驗科）。

④提供滿足臨床的檢驗項目數(shù)（是否達200項），列出2011年，2012年，每年開展的項目數(shù)，每年的新增新項目是否≥1%（檢驗科）。

⑤每季度與臨床科室的聯(lián)系記錄；2011以來年每年檢驗與臨床聯(lián)席會議記錄及宣傳資料。（檢驗科）

（5）、嚴格遵守相關(guān)技術(shù)規(guī)范，保證臨床檢驗質(zhì)量，定期校準檢測系統(tǒng)，并及時淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備和試劑

①制定檢驗項目標準操作規(guī)程（SOP），制定檢驗儀器的標準操作、維護規(guī)

程，要求健全（檢驗科）。

②所有儀器要求建立檔案、型號、價值、購置時間，使用情況、生產(chǎn)廠家、配送公司資質(zhì)等，試劑、耗材（要求提供目錄名單，三證齊全）（檢驗科）。

③主要儀器設(shè)備包括天平、定量試驗加樣器、溫度計、生化儀、酶標儀等有2011年7月以來的校準記錄（檢驗科）。

（6）、按規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控參加室間質(zhì)評，并建立檢驗質(zhì)量持續(xù)改進體系 ①制定分析前質(zhì)量控制檢驗手冊（檢驗科）。

②2011年7月以來開展室內(nèi)質(zhì)控的所有記錄，按規(guī)定不能缺項，記錄要求完善，出現(xiàn)失控的處理措施及記錄（檢驗科）。

③2011年7月以來參加衛(wèi)生部和省臨檢中心的室間質(zhì)評項目及成績，自查是否有漏質(zhì)評的項目、各專業(yè)組質(zhì)評是否有不合格者（檢驗科）。

④建立實驗室內(nèi)同類項目不同儀器檢測比對制度及附2011年7月以來檢測比對記錄，出現(xiàn)偏差的控制措施（檢驗科）。

⑤建立檢驗質(zhì)量持續(xù)改進體系，包括失控糾正措施、2011年7月以來室間質(zhì)評結(jié)果分析、2011年7月以來抱怨處理等（檢驗科）。

（7）、應(yīng)當建立臨床檢驗報告發(fā)放制度及危急值報告制度，保證臨床檢驗報告的準確、及時和信息完整，保證患者隱私

①建立臨床檢驗報告發(fā)放制度、審核制度（檢驗科）。②公開報告承諾時間（檢驗科）。

③制定危急值范圍及報告制度，附2011年7月以來報告登記記錄（檢驗科）。④診斷性臨床檢驗報告應(yīng)當由執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具（檢驗科）

8、病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進（1）、能夠滿足臨床工作需要 科室人員技術(shù)檔案（病理科）。（2）、建立并執(zhí)行標本核對制度 ①建立標本簽收、核對制度（病理科）。

②附2011年7月以來簽收、核對記錄（病理科）。（3）、病理報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度 ①建立報告審核制度（病理科）。

②建立疑難病理科內(nèi)會診審核制度（病理科）。（4）、病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定 ①建立標本保存制度（病理科）。②建立標本資料歸檔制度（病理科）。③建立標本處理操作規(guī)程（病理科）。

9、醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進

（1）、專業(yè)設(shè)置及其設(shè)備、設(shè)施滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查服務(wù)

①建立科室專業(yè)設(shè)置及人員分布圖，并附各專業(yè)人員的技術(shù)檔案，包括執(zhí)業(yè)醫(yī)師證、培訓(xùn)證、上崗證等證件（影像科）

（2）、執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行科學(xué)的質(zhì)量控制，開展臨床隨訪，定期進行質(zhì)量評價

①制定各專業(yè)技術(shù)操作規(guī)范（影像科）。②制定各專業(yè)質(zhì)量控制標準（影像科）。③制定質(zhì)量改進的措施（影像科）。

④2011年7月以來科室主任對每月的工作質(zhì)量自查的記錄及評價記錄（影像科）。

⑤2011年7月以來定期對住院病人的臨床隨訪工作資料（影像科）。（3）、醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量符合臨床需要

①科室自查2011年7月以來膠片攝片質(zhì)量數(shù)據(jù)：要求統(tǒng)計優(yōu)級片率、良級片率、廢片率（影像科）。

②建立疑難病例集中讀片、討論制度，且附2011年7月以來每周一次的討論記錄（影像科）。

③建立影像資料的保管制度，要便于隨時調(diào)閱；（影像科）（4）、報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度

①承諾各種影像檢查出報告的時間，且要上墻公示（影像科）。②建立影像報告審核制度（影像科）。（5）、環(huán)境保護與個人防護達到標準 ①各類設(shè)備配置許可證（影像科）。

②設(shè)備防護性能合格證、防護性能測量結(jié)果（影像科）。③個人劑量監(jiān)測報告（影像科）。

④個人防護措施，包括對患者及家屬的防護（影像科、設(shè)備科）。⑤建立造影劑的存放、調(diào)配、廢物處理管理制度（影像科）。10、藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進

（1）、貫徹落實《藥品管理法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《處方管理辦法》等規(guī)定。

①醫(yī)院制定的藥事管理、藥品管理、處方管理、臨床合理用藥等方面的相關(guān)文件和制度（藥劑科、質(zhì)檢科、醫(yī)務(wù)科）。

②醫(yī)院藥事委員會組織機構(gòu)文件、章程、2011年7月以來工作記錄（藥劑科）。

③臨床藥學(xué)室人員名單及技術(shù)檔案（藥劑科）。

④2011年7月以來藥品檢驗所的抽樣檢查報告單（藥劑科）。

（2）、布局合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時、人性化的服務(wù)，嚴禁使用過期、變質(zhì)藥品

①藥房布局圖及注明中西藥庫的分區(qū)標識（藥劑科、后勤科）。

②藥房關(guān)于通風(fēng)、除濕、陰涼、必要的安全措施的介紹，附藥房2011年7月以來的冰箱溫度記錄，各房間干濕溫度記錄裝訂備查（藥劑科）。

③制定藥品采購制度，包括對招標藥品的采購，科室2011年7月以來中西藥房的入庫驗收記錄裝訂備查（藥劑科）。

④制定藥品價格管理制度，包括如何嚴格執(zhí)行藥品招標價格、醫(yī)院制劑的價格是如何執(zhí)行、對于國家政策性調(diào)價是如何執(zhí)行的等，并附我院中西藥品目錄（包括名稱、規(guī)格、劑型、藥品采購價、藥品零售價（藥劑科）。

⑤2011年7月以來藥品調(diào)價的依據(jù)性通知或文件（藥劑科）。

⑥制定藥品效期管理制度，建立監(jiān)控藥物失效期的程序，制定藥品報損程序，附藥品報損單（藥劑科）。

⑦所有經(jīng)銷企業(yè)的一證一照、業(yè)務(wù)員委托書及身份證復(fù)印件（藥劑科）。⑧我院目前使用的進口藥品目錄及批號，其進口藥品的《進口藥品許可證》、通關(guān)單貨檢驗報告單（復(fù)印件加蓋經(jīng)銷企業(yè)紅章），藥品資料完整（藥劑科）。

⑨建立維持患者等候秩序的有關(guān)措施（藥劑科）。

（3）、藥品供應(yīng)滿足臨床需要。建立突發(fā)事件藥品與藥事管理的機制 制定突發(fā)事件藥品供應(yīng)與管理預(yù)案，包括自然災(zāi)害、電腦病毒、群體傷害事件等（藥劑科）。

（4）、藥學(xué)部門要建立“以病人為中心”的藥學(xué)管理工作模式，制定、落實藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法

①制定科室各項管理制度，如藥品的效期管理制度、處方審核制度、處方調(diào)配差錯登記制度及處理程序等，有序裝訂且有目錄，包括中西藥房（藥劑科）。

②制定各崗位的崗位職責(zé)，要求不能缺項（藥劑科）。③制定各崗位的操作規(guī)程，要求不能缺項（藥劑科）。④制定責(zé)任落實方案及考核辦法（藥劑科）。

⑤設(shè)立藥事咨詢窗口，附2011年7月以來咨詢記錄（藥劑科）。

⑥2011年7月以來藥房的各種登記本，如處方調(diào)配差錯記錄本、不合格處方登記本等統(tǒng)一歸檔備查（藥劑科）。

⑦藥事質(zhì)量管理委員會工作開展記錄，每季度會議記錄，考核情況登記（藥劑科）

⑧門診中西藥房實行大窗口或柜臺式法要，住院藥房開展單劑量調(diào)劑（藥劑科）

⑨處方調(diào)劑實行雙簽名，處方調(diào)配差錯率、處方合格率滿足標準（藥劑科）（5）、規(guī)范臨床用藥行為，做到因病施治，合理用藥 現(xiàn)場抽取歸檔病歷檢查合理用藥（醫(yī)務(wù)科、藥劑科）

（6）、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員負責(zé)合理用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評價，開展藥物安全性監(jiān)測，特別是對用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測。配合臨床開展藥物不良反應(yīng)報告和監(jiān)測，開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，為患者提供合理用藥的咨詢，積極推廣個體化給藥方案

①設(shè)立用藥知識宣傳櫥窗，附2011年7月以來宣傳櫥窗內(nèi)的內(nèi)容，每年不少于四期(藥劑科)。

②2011年7月以來藥訊，每年不少于四期（藥劑科）。③建立藥品不良反應(yīng)監(jiān)測報告制度（藥劑科、質(zhì)檢科）。

④醫(yī)院建立藥品不良反應(yīng)監(jiān)測小組的文件及相關(guān)制度（質(zhì)檢科、藥劑科）。⑤2011年7月以來藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作活動記錄（藥劑科）；醫(yī)院制定醫(yī)院藥物合理應(yīng)用制度（藥劑科、醫(yī)務(wù)科）。

⑥制定抗菌藥物合理應(yīng)用實施細則（醫(yī)務(wù)科、質(zhì)檢科）。

⑦2011年7月以來抗菌藥物定期檢查及書面分析、評價記錄（藥劑科、醫(yī)務(wù)科、院感科）。

⑧醫(yī)院成立處方點評委員會的文件及處方點評制度、處方點評標準（醫(yī)務(wù)科、藥劑科）。

⑨2011年7月以來處方點評的資料（醫(yī)務(wù)科、藥劑科）。

（7）、加強對特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品采購、使用與安全保管）

①建立特殊藥品管理制度及相關(guān)管理規(guī)定，包括采購、保管、使用、報廢過期銷毀等（藥劑科）。

11、輸血質(zhì)量管理預(yù)持續(xù)改進

（1）、落實《獻血法》、《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定

①制定科室各項管理規(guī)章制度，有序裝訂并有目錄（輸血科）。②制定各個崗位職責(zé)（輸血科）。

③獨立設(shè)置，有專職人員，布局流程合理，相關(guān)布局圖、流程圖（輸血科）（2）、具備為臨床提供24小時供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要 ①統(tǒng)計實際庫存血量清單，要求約為周用血量的50%（輸血科）。②2011年7月以來值班表和交接班記錄（輸血科）。（3）、建立質(zhì)量監(jiān)測、考核和信息反饋制度。

①成立輸血質(zhì)量管理委員會的文件，附2011年7月以來質(zhì)量管理委員會的會議記錄，要求每半年召開一次（輸血科）。

②建立輸血質(zhì)量考核方案及實施細則，附2011年7月以來考核資料（輸血科）。

③2011年7月以來輸血科的室內(nèi)質(zhì)控記錄和室間質(zhì)控記錄，附輸血科報廢血液的處理規(guī)定（輸血科）。

（4）、制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范，執(zhí)行輸血前檢驗制度

①制定輸血感染控制方案，且要符合醫(yī)院感染管理標準（輸血科）。②制定輸血技術(shù)操作規(guī)范，附2011年7月以來對我院輸血感染控制的執(zhí)行情況的定期檢查和改進措施記錄（輸血科）。

③2011年7月以來輸血不良反應(yīng)監(jiān)測回報單，制定輸血不良反應(yīng)報告登記制度（輸血科）。

（5）、掌握輸血適應(yīng)癥，科學(xué)、合理用血，開展自體血回輸?shù)呐R床應(yīng)用 ①建立臨床用血申請、用血審核、會診及受血者簽輸血同意書制度(醫(yī)務(wù)科、輸血科)；

②嚴格掌握輸血適應(yīng)癥，積極開展成分輸血，輸血率≧85%。附相關(guān)記錄（輸血科）

12、醫(yī)院感染管理：（1）、醫(yī)院感染管理各項制度

①制定醫(yī)院感染管理各項制度，并有2011年7月以來組織督查記錄（院感科）

②2011年7月以來醫(yī)院感染管理工作計劃和總結(jié)。（院感科）

③醫(yī)院感染管理委員會文件，各科室院感監(jiān)控小組名單及院感相關(guān)崗位責(zé)任制，有2011年7月以來定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)院感問題的記錄（院感科）

④院感專職人員每年有培訓(xùn)。制定全體工作人員培訓(xùn)計劃，附2011年7月以來培訓(xùn)資料及記錄（院感科）

（2）、醫(yī)院的布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制的要求 ①制定醫(yī)院感染爆發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等得控制預(yù)案（院感科）

②有醫(yī)療廢物分類、收集、運送、暫存、登記工作及處置人員個人防護的規(guī)定，并符合相關(guān)要求。（院感科）

③相關(guān)重點部門布局符合要求。附布局圖示（相關(guān)重點部門、院感科）（3）、落實醫(yī)院感染的監(jiān)測、診斷和報告制度

①制定醫(yī)院感染監(jiān)測和報告制度，并有2011年7月以來對醫(yī)院感染發(fā)生狀況的調(diào)查、統(tǒng)計分析記錄（院感科）

②開展目標檢測，并有2011年7月以來的檢測資料、分析評價記錄（院感科）

③醫(yī)院重點部位感染預(yù)防方案及2011年7月以來的控制情況記錄（院感科）

④對重點部門有消毒、滅菌效果檢測，附2011年7月以來的檢測、查找原因、評價資料（院感科）

（4）、加強對醫(yī)院感染控制重點部門的管理 院感科督促各相關(guān)重點部門按要求落實（5）、手衛(wèi)生

院感科督促醫(yī)務(wù)人員按要求落實（臨床、醫(yī)技科室）（6）、合理使用抗菌藥物，開展耐藥菌株監(jiān)測

①抗菌藥物合理使用指導(dǎo)小組文件，有方案、具體措施，有抗菌藥物合理使用制度，附2011年7月以來定期檢查用藥分析及評價記錄（院感科、醫(yī)務(wù)科）

②開展醫(yī)院感染病原體分布及抗感染藥物敏感性檢測，附2011年7月以來的相關(guān)記錄（院感科、檢驗科）

13、病案質(zhì)量：

（1）、下發(fā)《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》，制定確保病歷安全的措施，有2011年7月以來組織學(xué)習(xí)的資料記錄。（醫(yī)務(wù)科）

（2）、2011年7月以來運行病歷（現(xiàn)行病歷）檢查結(jié)果，包括檢查發(fā)現(xiàn)的問題匯總、評價、整改措施并建立有效反饋機制（醫(yī)務(wù)科、質(zhì)檢科）

（3）、病案使用計算機管理，建立快捷查詢系統(tǒng)，使用ICD-10進行疾病編碼及手術(shù)分類管理，有病歷歸檔、借閱、復(fù)印制度，附2011年7月以來借閱登記本記錄，要求雙簽名（病案室）

（4）、病歷保管符合相關(guān)要求（病案室）

（五）護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進

一、醫(yī)院有健全的護理管理組織體系，責(zé)任明確。

1、根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，建立完善的護理管理體系。⑴ 建立三級護理管理體系，實行三級管理（院辦、護理部）

⑵ 建立護理管理成員資料，各級護理管理人員的學(xué)歷、職稱相符（護理部、各護理單元）

2、護理管理部門實行目標管理責(zé)任制，職責(zé)明確。⑴護理部分工合理，職責(zé)明確（護理部）

⑵有2011年7月以來目標管理責(zé)任制、計劃、總結(jié)等相關(guān)資料，年計劃目標達標率≥85%（護理部）

3、護理管理部門結(jié)合醫(yī)院實際情況，制定護理工作制度，并有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制。

⑴ 有護理工作制度、相關(guān)制度的監(jiān)督機制資料（護理部、各護理單元）（2）2011年7月以來護理部與相關(guān)科室的協(xié)調(diào)情況記錄（護理部）

4、有護理質(zhì)量管理委員會并開展護理質(zhì)量管理工作。（1）護理質(zhì)量管理委員會文件。（護理部）

（2）有2011年7月以來護理質(zhì)控年計劃及季、月考核內(nèi)容，整改措施（護理部）

二、護理人力資源管理

1、對護士的管理有明確的規(guī)定。（1）護士管理相關(guān)制度（護理部）

（2）護士使用、任免、獎懲制度（院辦、人事科、護理部）（3）為聘用護士辦理“三險”（院辦）

2、對各級各類護士的資質(zhì)、各崗位的技術(shù)能力有明確要求。（1）各類護士的資質(zhì)資料（護理部、人事科、各護理單元）（2）2011年7月以來護理人員排班本（護理部、各護理單元）

（3）2011年7月以來特殊專業(yè)科室（如重癥監(jiān)護室、急診室等）護士接受相關(guān)培訓(xùn)的記錄（護理部、重癥醫(yī)學(xué)科、急診科、手術(shù)室、新生兒室、產(chǎn)科）

3、對各護理單元護士人力的配置有明確的原則與標準，確保滿足實施等級護理的質(zhì)量與患者安全。

（1）制定各護理單元的配置原則與標準（護理部）（2）人員配備滿足相關(guān)標準及要求（院辦、護理部）

4、有緊急狀態(tài)下對護理人員資源調(diào)配的方案

制定具體調(diào)配方案（護理部）

5、制定并實施護士的在職培訓(xùn)計劃。實施對護士的績效考核和工作評價。（1）明確專人分管護士在在職培訓(xùn)工作，附2011年7月以來在職培訓(xùn)計劃（護理部）

（2）滿足相關(guān)培訓(xùn)標準，有2011年7月以來在崗5年以下護士規(guī)范化培訓(xùn)記錄（護理部）

（3）有護士長護理管理知識培訓(xùn)記錄

三、建立健全護理工作制度、護士的崗位職責(zé)和工作標準、及各科疾病的護理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范。

1、結(jié)合科室實際制定護理工作制度、護士崗位職責(zé)、各科護理常規(guī)、操作規(guī)程（護理部、各護理單元）

2、護士知曉并落實相關(guān)護理工作制度、崗位職責(zé)和工作標準、護理常規(guī)、操作規(guī)程（各臨床護理單元）

四、制定并落實護理質(zhì)量考核標準、考核辦法和持續(xù)改進方案。

1、建立基礎(chǔ)護理質(zhì)量評價標準（護理部、各臨床護理單元）

2、建立?？谱o理質(zhì)量標準（護理部、各護理單元）

3、建立質(zhì)量可追溯的機制，有2011年7月以來定期與部定期對護理質(zhì)量標準進行效果評價、整改記錄（護理部、各護理單元）

4、加強護理病歷書寫質(zhì)量（護理部）

5、制定重點護理環(huán)節(jié)的管理、應(yīng)急預(yù)案處理程序（護理部）

五、臨床護理工作以病人為中心

1、按相關(guān)要求督促落實（護理部）

2、制定術(shù)前訪視及術(shù)后支持服務(wù)制度（護理部）

3、配備基礎(chǔ)護理用品（護理部、設(shè)備科）

六、危重病人的護理質(zhì)量

1、制定危重患者護理常規(guī)，根據(jù)要求正確記錄，記錄真實、準確、規(guī)范完整（各護理單元）

2、保證監(jiān)護儀的有效使用，定期檢查，有2011年7月以來檢查記錄（各臨床護理單元）

3、對重點部門進行重點管理，附2011年7月以來定期檢查記錄、整改措施（護理部、重點部門）

4、按相關(guān)要求督促落實（護理部）

5、制定護理查房、護理會診、護理病例討論制度，附2011年7月以來相關(guān)記錄（護理部）

(1)業(yè)務(wù)查房：護理部1次/季，護士長1次/月(2)夜查房1次/日

七、制定并實施護理差錯報告和管理制度

1、制定護理差錯報告和管理制度、護理差錯事故應(yīng)急預(yù)案，附2011年7月以來處理記錄（護理部、各護理單元）

2、制定專項護理質(zhì)量管理制度（護理部）

3、有2011年7月以來護理差錯分析評價、改進措施記錄（護理部、各護理單元）

八、手術(shù)室和中心供應(yīng)室管理

1、制定相關(guān)的工作制度、工作程序、崗位職責(zé)、應(yīng)急預(yù)案和操作常規(guī)（手術(shù)室、中心供應(yīng)室）

2、中心供應(yīng)室工作流程合理，附流程圖（中心供應(yīng)室）

三、醫(yī)院安全(一)醫(yī)療服務(wù)安全 1：加強醫(yī)療服務(wù)安全管理

（1）、建立醫(yī)療安全管理組織的文件（醫(yī)務(wù)科）。

（2）、有2011年7月以來開展醫(yī)療安全服務(wù)監(jiān)督檢查、評價和改進措施記錄（醫(yī)務(wù)科）

2：開展全員醫(yī)療服務(wù)安全教育，樹立醫(yī)療服務(wù)安全意識

（1）、2011年7月以來，開展醫(yī)療服務(wù)安全教育活動相關(guān)資料，包括簡報、文件、照片等（黨支部、院辦、醫(yī)務(wù)科）。

3：定期開展醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)安全分析，努力減少醫(yī)療安全隱患 2011年7月以來，質(zhì)量管理組織和相關(guān)職能科室定期開展質(zhì)量和安全分析的報告，每年至少4次。（質(zhì)檢科）

4：制定重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案

（1）、2011年7月以來醫(yī)院醫(yī)療事故統(tǒng)計表（醫(yī)務(wù)科）。

（2）、制定重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案，2011年7月以來，如

有發(fā)生重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故，應(yīng)有報告處理結(jié)果（醫(yī)務(wù)科）。

5：有防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的措施

按照衛(wèi)生部《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)災(zāi)害事故防范和應(yīng)急處置指導(dǎo)意見》要求，制定各類防范非醫(yī)療因素引起意外傷害事故的安全管理制度和措施。（后勤科）

6：有保護醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的措施

（1）有保護醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的設(shè)施、設(shè)備和措施。（院感科、設(shè)備科）（2）醫(yī)務(wù)人員掌握職業(yè)安全知識及處理程序（院感科、醫(yī)務(wù)科）(二)建筑、設(shè)備、設(shè)施安全

1、建筑符合《綜合醫(yī)院建筑設(shè)計規(guī)范》。

（1）醫(yī)院總體規(guī)劃（后勤科）。（2）醫(yī)院總體規(guī)劃圖（后勤科）。

（3）對現(xiàn)建筑改造的方案及措施。（后勤科）

2、設(shè)備、設(shè)施安全運轉(zhuǎn)，防止漏電、漏氣、漏水等現(xiàn)象。

（1）2011年7月以來大型設(shè)備、重要設(shè)施安全運行記錄（設(shè)備科、后勤科）。

（2）大型設(shè)備、重要設(shè)施有防漏電裝置及安全警示標志（設(shè)備科、后勤（3）供電、供氣、供水管道無泄漏現(xiàn)象（后勤科）。（4）重點設(shè)備用房設(shè)置空調(diào)和通風(fēng)設(shè)施（后勤科）

3、消防通道暢通，無障礙；消防設(shè)備齊全，標志醒目，專人管理（1）醫(yī)院建筑通過消防驗收,有消防驗收文件；（后勤科）（2）建立火災(zāi)事故應(yīng)急預(yù)案，管理職責(zé)明確；（后勤科）（3）消防設(shè)備、標志及預(yù)警系統(tǒng)齊備、有效；（后勤科）（4）消防疏散通道暢通，應(yīng)急通訊聯(lián)絡(luò)可靠；（后勤科）

（5）2011年7月以來醫(yī)務(wù)人員進行消防知識培訓(xùn)和演練資料。（院辦、后勤科）

4、具有雙路供電系統(tǒng)和自備發(fā)電配送能力（1）醫(yī)院具備雙路供電系統(tǒng)；（后勤科）

（2）醫(yī)院配備自備電源，其配送能力能保證重要科室的用電需要。（后勤科）

5、醫(yī)療廢物及污水處理符合有關(guān)規(guī)定

（1）醫(yī)院建立污水污物處理程序、檢驗登記制度并有專人管理，職責(zé)明確，附2011年7月以來登記記錄（后勤科）

（2）污水處理系統(tǒng)通過驗收，有驗收資料（后勤科）(三)危險物品及要害部門安全

1、建立醫(yī)用放射性物質(zhì)、劇毒試劑等危險物品的安全管理制度并認真落實

（1）建立危險品安全管理制度，有專人管理，職責(zé)明確。（檢驗科、藥劑科、影像科等）

（2）危險品倉庫有防盜設(shè)施，庫內(nèi)物資登記資料齊全，帳物相符，附2011年7月以來登記記錄。（檢驗科、藥劑科、影像科等）

2、有處理放射事故等意外事件的預(yù)案

制定放射事故等意外事件預(yù)案（影像科、檢驗科、醫(yī)務(wù)科）。

3、重要設(shè)施、設(shè)備有安全管理制度，定期檢查、檢修并有記錄，有安全警示標志。

制定安全管理制度，有安全警示標志，有2011年7月以來檢查、檢修記錄（影像科、檢驗科、后勤科、設(shè)備科）

四、醫(yī)院服務(wù)

（一）維護患者合法權(quán)益

1、能夠提供多層次的醫(yī)療護理服務(wù)，滿足患者不同層次的需求

（1）醫(yī)院特需醫(yī)療服務(wù)的明確質(zhì)量標準和收費標準（醫(yī)務(wù)科、物價科）。

2、尊重和維護患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)、選擇權(quán)等權(quán)利。

（1）建立尊重和維護患者權(quán)益的相關(guān)制度和具體措施（醫(yī)務(wù)科、臨床、醫(yī)技科室）。

（2）落實知情同意制度，明確并執(zhí)行書面知情同意的項目（醫(yī)務(wù)科、臨床各科室）。

（3）臨床科室嚴格履行知情同意手續(xù)，要求履行告知率達100%（醫(yī)務(wù)科、臨床醫(yī)技科室）。

（4）醫(yī)患溝通時根據(jù)不同的對象采取適宜的形式和語言,特別是準備手術(shù)或特殊診療的病人要求其了解手術(shù)或診療風(fēng)險等情況（臨床、醫(yī)技科室）。

（5）對于非醫(yī)保用藥和檢查、高額費用或耗材，應(yīng)實行事先告知同意制度（臨床科室落實）

3、適時發(fā)布醫(yī)療服務(wù)信息，如單病種平均住院日、單病種費用等（1）2011年7月以來我院定期向社會公布的醫(yī)療服務(wù)信息，包括公布的方式和途徑（院辦、醫(yī)務(wù)科）。

（2）醫(yī)院定期向各科室公布的醫(yī)療服務(wù)信息分析報告，附2011年7月以來的分析報告（醫(yī)務(wù)科落實，臨床醫(yī)技科室存檔）；

4、建立并落實醫(yī)患溝通制度，及時、妥善處理和反饋患者的投訴（1）建立醫(yī)患溝通制度（醫(yī)務(wù)科制定、臨床醫(yī)技科室存檔并落實）；（2）醫(yī)院采取多種形式，如座談會、問卷調(diào)查、來訪或投訴接待等，落實醫(yī)患溝通制度（醫(yī)務(wù)科負責(zé)完成2011年7月以來座談會記錄及問卷調(diào)查、來訪或投訴接待記錄等，臨床醫(yī)技科室負責(zé)完成2011年7月以來科室座談會記錄、投訴接待處理記錄等，2011年7月以來醫(yī)院的滿意度調(diào)查結(jié)果科室存檔）。（黨支部、醫(yī)務(wù)科、臨床科室）

（3）設(shè)立醫(yī)患溝通辦公室，制定投訴處理制度和程序，明確專人負責(zé)投訴處理，職責(zé)明確（醫(yī)務(wù)科）。

（4）2011年7月以來投訴處理資料（醫(yī)務(wù)科）。

（5）以醒目的標識公布投訴地點、電話（后勤科、醫(yī)務(wù)科）(二)服務(wù)行為和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)

1、加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，貫徹落實法律、法規(guī)、規(guī)章等有關(guān)規(guī)定。（1）醫(yī)院開展文明服務(wù)的有關(guān)制度和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)獎懲規(guī)定，附2011年7月以來落實記錄（黨辦）。

（2）醫(yī)院采取的具體有效措施（黨辦）。

2、嚴禁索要、紅包、收受回扣和謀取其他不正當利益

（1）防控收受紅包、回扣和牟取其他不正當利益的長效機制（黨辦）。（2）及時處理違紀違規(guī)行為并進行通報批評，附2011年7月以來記錄（黨辦）。

3、會診醫(yī)師按規(guī)定及時到位，嚴禁推諉、拒診患者，病人對醫(yī)院服務(wù)滿意（1）2011年7月以來我院綜合滿意度調(diào)查結(jié)果（要求≥85%）（黨辦）。（2）醫(yī)院會診制度（醫(yī)務(wù)科）。

（3）查看會診制度的執(zhí)行情況（臨床、門急診落實）。

（4）醫(yī)院首診負責(zé)制制度，查看制度執(zhí)行情況（臨床、門急診落實）。

（三）服務(wù)環(huán)境和服務(wù)流程

1、門診應(yīng)該提供就診咨詢、導(dǎo)診以及其他便民服務(wù)（1）有導(dǎo)診、咨詢臺（門診部）；

（2）門急診提供輪椅和推車數(shù)量達標（門診部、急診科、后勤科）；（3）門急診提供飲水和電話等便民措施（門診部、急診科、后勤科）

2、服務(wù)環(huán)境和設(shè)施清潔、舒適、溫馨、服務(wù)標識規(guī)范、清楚、醒目（1）醫(yī)院環(huán)境和設(shè)施清潔、舒適、溫馨（后勤科）；

（2）服務(wù)標識規(guī)范、清楚、醒目，準確連貫（醫(yī)務(wù)科、門診部、后勤科）；

3、入院與出院、診斷與治療、轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院等連續(xù)性服務(wù)流程合理、便捷（1）有入院與出院、診斷與治療、轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院告知程序，各項服務(wù)流程合理、便捷，環(huán)節(jié)之間無縫鏈接（醫(yī)務(wù)科、臨床、醫(yī)技科室）。

（2）重危和行動困難病人實施轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院和診療時應(yīng)有專人護送（臨床各科室）

4、優(yōu)化流程、簡化環(huán)節(jié)

掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務(wù)窗口的數(shù)量、布局合理，患者等候時間達標（財務(wù)科、醫(yī)?？?、藥劑科、門診、醫(yī)技科室）

5、采取有效措施，提高醫(yī)技科室工作效率

縮短出具檢驗、檢查報告時間，報告時限達標（醫(yī)技科室）

五、教學(xué)、科研管理與水平

（一）教學(xué)管理與水平：（1）、承擔(dān)培訓(xùn)文件（院辦）。

（2）、2011年7月以來，各種培訓(xùn)人數(shù)及合格率統(tǒng)計表（醫(yī)務(wù)科）。（3）、有教學(xué)管理組織，有一名院領(lǐng)導(dǎo)分工負責(zé)教學(xué)管理（院辦）（4）、有教學(xué)規(guī)劃和工作計劃（護理部、醫(yī)務(wù)科）

（5）、有教學(xué)工作規(guī)章制度，相應(yīng)教學(xué)設(shè)施與設(shè)備，附2011年7月以來監(jiān)督、檢查、評價記錄（院辦、護理部、醫(yī)務(wù)科、設(shè)備科）

（6）、有在職職工在職教育規(guī)劃，建立繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理制度和人才培養(yǎng)實施辦法，附2011年7月以來實施記錄（院辦、醫(yī)務(wù)科、護理部）

（7）、有備課、評教評學(xué)和檢查下聽課制度，有相應(yīng)條件滿足臨床教學(xué)需要（院辦、醫(yī)務(wù)科、護理部）

（二）科研管理與水平：

（1）、專（兼）職人員負責(zé)科研管理，制定相應(yīng)工作制度（醫(yī)務(wù)科）。（2）、建立科研檔案，檔案規(guī)范、資料齊全（醫(yī)務(wù)科）。（3）、有鼓勵開展醫(yī)學(xué)和管理科研辦法（醫(yī)務(wù)科）（4）、有科研與臨床相結(jié)合應(yīng)用的制度或計劃（醫(yī)務(wù)科）（5）、2009年以來醫(yī)學(xué)核心期刊雜志發(fā)表論文資料（醫(yī)務(wù)科）（6）、2009年以來獲地廳級以上科技成果獎或立項資料（醫(yī)務(wù)科）（7）、承擔(dān)下級醫(yī)院初中級衛(wèi)生技術(shù)人員臨床進修和培訓(xùn)任務(wù)的文件（院辦）

七、統(tǒng)計指標（均為2011年7月以來）

法定傳染病報告率：我院收住傳染病人數(shù)、傳染病報告例數(shù)。（防保科）藥品和醫(yī)療器械臨床試驗、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率。（黨辦）

完成政府指令性任務(wù)比例：政府下達的任務(wù)文件及執(zhí)行記錄（院辦）（1）門診診斷與出院診斷符合率≥90%（醫(yī)務(wù)科）（2）入院診斷與出院診斷符合率≥90%（醫(yī)務(wù)科）（3）手術(shù)前后診斷符合率≥95%；（醫(yī)務(wù)科）（4）臨床與放射線診斷符合率≥90%；（醫(yī)務(wù)科）（5）臨床病理診斷符合率≥90%；（醫(yī)務(wù)科）（6）入院三日確診率≥95%；（醫(yī)務(wù)科）（7）門診收治待診率≤5%；（醫(yī)務(wù)科）（8）B超檢查陽性率≥30%；（影像科）（9）大型X光機檢查陽性率≥60%；（影像科）

（10）臨床化學(xué)室間質(zhì)評實驗室年平均每次PT>75；（檢驗科）（11）臨床化學(xué)室內(nèi)質(zhì)控各項CV值在允誤差范圍內(nèi)（檢驗科）

（12）細菌質(zhì)控，參加血液學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格PT>60，免疫室間質(zhì)評全年平均成績及格PT>60（檢驗科）

（13）尸檢率≥10%（醫(yī)務(wù)科）

（14）單病種治愈好轉(zhuǎn)率≥平均值（與省內(nèi)同級醫(yī)院相比）（下同）（醫(yī)務(wù)科）

（15）危重病人搶救成功率≥80%（醫(yī)務(wù)科）（16）病房搶救成功率≥84%（醫(yī)務(wù)科）（17）無菌手術(shù)切口甲級愈合率≥97%（醫(yī)務(wù)科）（18）單病種病死率≤平均值（醫(yī)務(wù)科）（19）住院產(chǎn)婦死亡率≤0.02%（醫(yī)務(wù)科）（20）活產(chǎn)新生兒死亡率≤0.5%（醫(yī)務(wù)科）

（21）單病種術(shù)后十日內(nèi)死亡率≤平均值（醫(yī)務(wù)科）（22）麻醉死亡率≤0.02%（醫(yī)務(wù)科）（23）門診處方合格率≥98%（質(zhì)檢科）（24）門診病歷書寫合格率≥90%（質(zhì)檢科）（25）住院病歷甲級率≥90%（質(zhì)檢科）（26）X光攝片甲級片率≥40%（影像科）（27）護理技術(shù)操作合格率≥90%（護理部）（28）基礎(chǔ)護理合格率≥90%（護理部）（29）特護、一級護理合格率≥90%（護理部）（30）五種表格書寫合格率≥98%（護理部）（31）常規(guī)器械消毒合格率≥98%（院感科）（32）責(zé)任制護理病區(qū)數(shù)≤10%（護理部）（33）陪護率≥8%（護理部）

（34）住院病人就餐率≥80%（后勤科）（35）治療飲食就餐率100%（后勤科）（36）病床使用率適宜范圍85-90%（病案室）（37）平均住院日≤18天（病案室）（38）病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥20次/年（病案室）

（39）副主任醫(yī)師以上出門診≥2次/周，主治醫(yī)師以上人員出普通門診每周三次以上（醫(yī)務(wù)科）

（40）醫(yī)療儀器設(shè)備完好率80%（設(shè)備科）

（41）院內(nèi)感染率≤8%（院感科）

（42）無菌手術(shù)切口感染率≤0.5%（醫(yī)務(wù)科）（43）昏迷、癱瘓病人褥瘡發(fā)生數(shù)0（護理部）（44）傳染病登記報告漏報數(shù)0（防?？疲?/p>

（45）一級以上責(zé)任醫(yī)療事故發(fā)生數(shù)0，醫(yī)療事故正確處理率100%，重大醫(yī)療過失和醫(yī)療事故報告率100%（醫(yī)務(wù)科）

（46）每百張病床年嚴重差錯發(fā)生數(shù)＜1（醫(yī)務(wù)科）

（47）年意外事故發(fā)生次數(shù)0(含火災(zāi)、爆炸、房屋倒塌、造成工作人員人身傷害者)（后勤科）

（48）平均單病種醫(yī)療費用≤平均值（財務(wù)科）（49）平均每門診人次醫(yī)藥費用≤平均值（財務(wù)科）

（50）衛(wèi)生技術(shù)人員三基考核合格率100%（醫(yī)務(wù)科、護理部）（51）一人一針一管執(zhí)行率100%（院感科）

要求：

（1）、全院各科室務(wù)必按照分解的任務(wù)將上述資料準備好，屆時上報一份到創(chuàng)甲辦。

（2）、分解標準涉及到多個科室的，要按照科室職責(zé)各自準備好本科室涉及到的資料，不得推諉。

（3）、資料不會的，要積極想辦法補齊，做到“寧濫毋缺”，能夠說明問題的材料一定要搜集好。

（4）、屆時，由院領(lǐng)導(dǎo)帶隊組織力量深入到責(zé)任科室對照三類標準分解任務(wù)進行一次全面督促檢查。

（5）、有時間限制要求的，要按照時間要求準備資料，無時間限制的，以最近一份文件資料為準。

（6）、各標準項目中要求重復(fù)準備的資料，要重復(fù)準備，以備裝入不同的檔案。

（7）、有文字資料的，要準備文字資料，沒有文字資料的，要按照要求落實到位。（8）、要求成立的組織機構(gòu)，在規(guī)定時間范圍內(nèi)的，既要有成立的文件，又

要有事后成員調(diào)整的文件。

（9）、本次任務(wù)分解完成情況列入對各科的質(zhì)量考核和創(chuàng)甲專職人員考核的內(nèi)容，兌現(xiàn)獎懲。

（10）、有關(guān)數(shù)據(jù)需要用相關(guān)數(shù)據(jù)對比說明的，要認真制定表格加以說明，不明白之處，請與創(chuàng)甲辦聯(lián)系。