第一篇：二甲評審 院長發(fā)言

尊敬的各位領(lǐng)導、各位專家：

今天我們有幸迎來了二級綜合醫(yī)院等級評審組領(lǐng)導和專家來我院檢查和指導工作。我代表全院干部職工對來我院檢查評審的各位領(lǐng)導和各位專家表示最熱烈的歡迎，對各位領(lǐng)導和專家長期以來對我院工作的指導和幫助表示最衷心的感謝。

醫(yī)院占地面積 余畝，綠化面積達50%。業(yè)務用房面積22000余平方米，固定資產(chǎn)九千萬元，醫(yī)療設(shè)備總值四千萬元，編制床位220張，開放床位300張。是集醫(yī)療、科研、教學、體檢、預防保健為一體的綜合性二級醫(yī)院，肩負著全縣及鄰近轄區(qū)近70余萬人的醫(yī)療重任及基層的轉(zhuǎn)診任務。

醫(yī)院現(xiàn)有在崗職工551人，專業(yè)技術(shù)人員463人。高級職稱25人、中級職稱192人，各級醫(yī)師計180人、各級護士185人、醫(yī)技科室主管技師30人、主管藥師20人，衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員占84%。

醫(yī)院設(shè)有內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、中醫(yī)科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮膚科、感染疾病科、急診科、體檢中心等13個臨床一級科室，下設(shè)有普外科、骨外科、腦胸泌外科、神經(jīng)內(nèi)科、心血管、呼吸、消化內(nèi)科、產(chǎn)科、婦科、血液凈化室、等11個二級科室。

醫(yī)技科室有：藥劑科、檢驗科、輸血科、放射科、病理室、手術(shù)室、超聲科、心電圖室、腦電圖室、內(nèi)鏡室、消毒供應室等11個必設(shè)科室，各科室具備開展正常工作的條件和設(shè)備。

醫(yī)院經(jīng)過近幾年的快速發(fā)展，先后投資3000余萬元購置了GE雙排螺旋CT機及后處理工作站、西門子數(shù)字化攝影DR機和CR機、GE全自動化乳腺鉬靶攝影機、500MA電視透視機、GE800MA數(shù)字化胃腸機、C臂X光機；東芝120及東芝40大型全自動生化分析儀、日本XT1800全自動血球五分類計數(shù)儀；GE730、GES5型、日立550彩超，長程心電工作站、心電監(jiān)護系統(tǒng)、腦血管多普勒（TCD）；血氣分析儀、全自動血凝儀、藥敏檢測儀、尿沉渣分析儀；電子胃鏡、結(jié)腸鏡、電子陰道鏡、纖支鏡、蔡司眼科顯微鏡、蔡司手術(shù)顯微鏡；史賽克及XTORZ腹腔鏡、蛇牌膝關(guān)節(jié)鏡、強生全自動超聲手術(shù)刀、MTT白內(nèi)障超聲乳化儀、科伊人鈥激光機、歐美達麻醉機等60余臺大中型設(shè)備。

2010年門（急）診202153人次，住院20424人次，急診搶救13203人次，手術(shù)8526臺次，全年業(yè)務收入10400萬元，圓滿完成社會效益及經(jīng)濟效益指標。

今年以來，我院對照《湖北省二級綜合醫(yī)院評審標準（2011年版）》的要求，全方位地開展了創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院各項工作，取得了較好的成績。預計今年門診量達到215200人次，住院21450人次，手術(shù)臺次突破萬人大關(guān)，全年總業(yè)務收入超過1.2億元，入出院診斷符合率達到98%，病床使用率達到95.12%，甲級病歷率達到92%，法定傳染病報告率達到100%，患者對醫(yī)院服務滿意度達到95%，無任何一項否決指標情況，準入指標全部通過，現(xiàn)將我院開展二級綜合醫(yī)院等級評審情況匯報如下：

一、鞏固“創(chuàng)優(yōu)成果”，開展創(chuàng)建“二甲”，領(lǐng)導重視，穩(wěn)步推進。2007年我院被評為二級優(yōu)秀醫(yī)院，是經(jīng)過全院干部、職工的廣泛參與，共同努力開展創(chuàng)建活動所取得的。這一成績的取得極大地提升了我院的綜合院力。為使我院進入同級醫(yī)院的先進行列，院黨總支號召全院干部職工要再接再勵，總結(jié)成績，找出差距，鞏固二優(yōu)成果，開展創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院，今年將我院申報二級甲等醫(yī)院評審工作列入縣人民政府、縣衛(wèi)生局年度目標考核的主要內(nèi)容。

為確保我院申報二級甲等醫(yī)院評審工作順利進行，我院具體落實了三項措施。一是成立了以院長為第一責任人的創(chuàng)二甲醫(yī)院領(lǐng)導小組，實行統(tǒng)一領(lǐng)導、一把手負總責、班子成員分工負責、職能部門組織協(xié)調(diào)、各科室主任各負其責的工作機制。二是制定了創(chuàng)二級甲等醫(yī)院實施方案，將創(chuàng)建“二甲”主題、內(nèi)容、工作目標、工作要求、實施步驟進行細化，明確分工，任務到科、到人，并繪制出創(chuàng)建“二甲”職責圖發(fā)到科室，使之一目了然各自的職責。三是召開全院干部職工動員大會，統(tǒng)一思想，提高認識，開展廣泛宣傳，采取院刊、橫幅、黑板報、電視臺、電子顯示屏、網(wǎng)絡(luò)等多種形式進行宣傳，擴大影響，做到領(lǐng)導帶頭，全員參與，人人知曉，提高每個職工參與的積極性，營造全院上下積極參與創(chuàng)二甲活動的熱烈氛圍。為確保創(chuàng)二甲活動穩(wěn)步推進，院委會及各科室組織全體干部職工學習討論創(chuàng)二級甲等醫(yī)院評審標準，分解標準，對照標準組織自查，找出差距，提出整改措施，限期要求整改，不斷完善達標。

二、健全各項制度，完善考核標準，創(chuàng)先觀念，制度管人。

針對我院與二級甲等醫(yī)院標準有差距的現(xiàn)狀，采取了“請進來、走出去”的學習方法。擬制了中長期發(fā)展規(guī)劃，以創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院為契機，進一步補充、完善了醫(yī)院各項規(guī)章制度。嚴字當頭，嚴格執(zhí)業(yè)資格，嚴格規(guī)范財務管理，嚴格規(guī)范藥品管理，嚴格落實醫(yī)療核心制度。堅持院務公開制度，堅持醫(yī)院總值班制度。修訂了常見病診療常規(guī)及操作規(guī)程和質(zhì)量考核標準，如醫(yī)務科、護理部分別制定了醫(yī)療質(zhì)量、護理質(zhì)量、醫(yī)技質(zhì)量、病歷質(zhì)量、醫(yī)療護理日常工作管理、中間終末質(zhì)控、患者安全目標管理等10余項考核標準。強力推行院科兩級管理規(guī)章制度，重大問題由院辦公會討論、院委會與職代會討論決定。各職能科室根據(jù)工作職責認真履行職能督導檢查，認真落實各項規(guī)章制度，形成人人有職責、工作有考核、考核有標準、獎懲有措施的管理體系。在管理方面做到規(guī)范化、標準化、制度化、科學化，各項工作進入良性循環(huán)，工作效率進一步提高。

三、加強醫(yī)療管理，定期監(jiān)督檢查，關(guān)注質(zhì)量，確保安全。

醫(yī)療服務質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展的核心內(nèi)容，多年來，醫(yī)院緊扣質(zhì)量這一主題，優(yōu)化服務流程，瞄準重點部門，把關(guān)重要環(huán)節(jié)，立足質(zhì)量考核與監(jiān)督，注重獎懲結(jié)合，促進醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理，提高服務質(zhì)量確保醫(yī)療安全。

1.建立健全院科二級醫(yī)療質(zhì)量管理組織，定期開展督導檢查。我院成立醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理委員會，全面負責醫(yī)療質(zhì)量管理，各科室成立了醫(yī)療質(zhì)量管理小組、質(zhì)控小組，科主任作為科室第一責任人，使醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，分工明確，協(xié)作機制健全。醫(yī)務科、護理部分別制定相關(guān)質(zhì)量考核標準。成立了質(zhì)量考核小組，行使指導、檢查考核、評價和督導職能，每季度開展1-2次醫(yī)療、護理質(zhì)量考核，并將考核結(jié)果及時進行反饋、通報，對存在的問題要求責任科室限期整改到位，并與績效工資掛鉤。

2.加強基礎(chǔ)質(zhì)量管理，落實醫(yī)療核心制度。為加強基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理，各臨床科室建有醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控本，會診、疑難病例討論、業(yè)務培訓學習、交接班、醫(yī)療缺陷等幾個必備記錄本，及時作好相關(guān)的登記或活動記錄。醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)療設(shè)備是基礎(chǔ)質(zhì)量的根本，為此每年醫(yī)院組織學術(shù)講座10余次，各科室每月開展業(yè)務學習1--2次。通過培訓學習使衛(wèi)生技術(shù)人會員醫(yī)療技術(shù)不斷提高。

嚴格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，重點是落實首診負責制、三級醫(yī)師查房制度、術(shù)前討論制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、交接班制度、會診制度、手術(shù)分級管理制度、病歷書寫基本規(guī)范、臨床用血審核制度、危重病人搶救制度等。制定醫(yī)療質(zhì)量安全責任制和責任追究制，規(guī)范科主任查房，著眼查房內(nèi)容：病人診斷、診斷依據(jù)、治療原則、診斷和治療措施、知情同意；合理用藥、合理檢查，關(guān)注醫(yī)療安全、護理質(zhì)量、病人對科室醫(yī)療質(zhì)量管理意見等。

規(guī)范醫(yī)療文書：重點是病歷和處方的書寫要符合《病歷書寫基本規(guī)范》，注重質(zhì)量的評定，即診斷、診療計劃是否適宜、及時有效，病程記錄能否及時反映病人病情變化及上級醫(yī)師查房情況。

醫(yī)院將醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全制度編印成冊，臨床每位醫(yī)務人員人手一冊，定期組織醫(yī)務人員尤其是新上崗的醫(yī)務人員學習醫(yī)療核心制度，做到人人知曉、落實到位，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全有效性。

3.全面推行患者安全目標管理。推行患者安全目標管理是確保醫(yī)療安全的重要措施，今年我院各臨床科室全面實施了患者安全目標管理，并納入醫(yī)療質(zhì)量、安全考核指標，納入了責任追究，與科室及個人績效工資掛鉤。醫(yī)務科制定20余項患者安全目標管理制度與流程下發(fā)到各科室，并有考核評分標準。各臨床科室嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確性，建立危急值報告制度、醫(yī)囑制度與執(zhí)行流程。手術(shù)科室實施手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估，建有患者墜床與跌倒報告制度與傷情認定制度程序，有防范制度與防范措施。近兩年來我院未發(fā)生一起患者墜床與跌倒事件。未發(fā)生一例手術(shù)部位識別錯誤。

4.加強醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理，依法執(zhí)業(yè)。為了做到依法執(zhí)業(yè)、依法行醫(yī)，貫徹落實《醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理辦法》和相關(guān)醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理規(guī)范。建立了醫(yī)療技術(shù)準入管理制度、手術(shù)分級管理制度、人員資格準入制度，有手術(shù)分級目錄。每級醫(yī)師只能作相應級別的手術(shù)。開展新技術(shù)新業(yè)務，嚴把申請、論證關(guān)，逐級審批后方可開展。

5、加強重點科室的監(jiān)督與管理，規(guī)范重點科室建設(shè)。

急診科獨立設(shè)置，急診科醫(yī)師隊伍建設(shè)不斷加強。今年更進一步充實了急診醫(yī)師和護士，制定了規(guī)范化的急診科管理方案，使急診科人員相對固定，急救藥品、急救設(shè)備基本到位，醫(yī)護人員能夠熟練正確使用，較好的滿足急診工作需要。建立了急診入院、手術(shù)“綠色通道”、孕產(chǎn)婦急診“綠色通道”，急診服務能及時、安全、便捷、有效，開展了“三基三嚴”、急診知識培訓、院內(nèi)急診演練，值班醫(yī)生能勝任急診搶救工作。2010年急診13203人次，急診搶救成功率96%。

手術(shù)科室管理得到重視。手術(shù)科室是醫(yī)療安全的重點科室，患者病情評估制度、手術(shù)資格準入制度、手術(shù)分級管理制度、重大手術(shù)報告審批制度得到較好落實。手術(shù)科室住院患者有合理的診療計劃、診斷及時準確，檢查合理適宜、治療規(guī)范恰當、藥物使用基本合理安全；手術(shù)指征明確、手術(shù)方式正確，手術(shù)安全有效，圍手術(shù)期質(zhì)量控制、管理措施到位，麻醉工作程序規(guī)范；手術(shù)、麻醉、有創(chuàng)檢查均向患者告知，讓患者知情同意。嚴格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種質(zhì)量控制。

加強輸血管理，規(guī)范臨床用血。醫(yī)院設(shè)有單獨的輸血科，有專人從事輸血工作。為規(guī)范臨床用血的管理，保證臨床合理用血、科學用血、輸血安全，我院嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，并在日常工作中嚴格按照《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》進行操作，防止臨床輸血差錯事故的發(fā)生。

6、夯實護理基礎(chǔ)，規(guī)范院感管理。

強化護理管理工作，積極開展了“優(yōu)質(zhì)護理服務示范工程”創(chuàng)建活動，2010年優(yōu)質(zhì)護理示范病房2個，2011年增加到5個。在護理工作中做到“四個堅持”：堅持加強晨晚間護理工作，落實對每日轉(zhuǎn)入、危重、搶救、手術(shù)病人等實行嚴格的護理床頭交接班制度；堅持加大護理和督導檢查力度，每月召開護士長例會，對督導檢查發(fā)現(xiàn)的問題及時加以整改；堅持為患者提供全程、無縫隙的護理服務，基礎(chǔ)護理合格率達98%，專科護理合格率達97%，病人滿意率超過95%；堅持開展護士崗前培訓及在崗教育培訓工作，三基三嚴培訓率達100%。實行護士長夜查房制度，達到與科室、護士間相互學習、相互交流、相互監(jiān)督、相互促進的目的。強化院感各項規(guī)章制度。每月派專人對重點科室和醫(yī)療器械進行細菌監(jiān)測。規(guī)范醫(yī)療廢物管理，科室進行分類回收，每天由專人下到科室分類收集并由孝感市醫(yī)療廢物處理中心進行處理。加強了重點科室管理，如對供應室的工作流程、物品供應方法進行了優(yōu)化，通過在科室張貼手衛(wèi)生的宣傳標語、警示語、洗手方法等，提高了院感控制質(zhì)量。定期組織院內(nèi)院感知識講座，對全體相關(guān)人員進行院感知識培訓及崗前培訓，有效地防止了院內(nèi)感染的發(fā)生。

四、加強投資建設(shè)，優(yōu)化服務流程，重視投入，提供保障。

近幾年來，我院每年投資近1000萬元，用于購買醫(yī)療設(shè)備及基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，自2009年以來醫(yī)院購置100萬元以上設(shè)備6臺，購置50萬元以上設(shè)備4臺，20萬元以上設(shè)備20余臺，滿足了臨床輔助檢查需要，為臨床醫(yī)務工作者提供了可靠的診療手段。二是投資100余萬元修建了內(nèi)科簡易病房，增加了80余張病床，緩解了病房床位嚴重不足的突出問題。投資100萬元修建了車庫、醫(yī)保藥劑樓，方便醫(yī)院職工車輛的存放，方便了患者進行醫(yī)保、農(nóng)合結(jié)賬報銷。三是投資數(shù)十萬元為所有病房安裝了空調(diào)，改善了住院環(huán)境，每個病區(qū)及門診大廳安裝了電能熱水爐，保證了患者24小時有開水供應及使用。四是購置了500kw大功能發(fā)電機，解決了醫(yī)院應急用電，后勤保障下收下送，落實水電氣“三通”，確保臨床需要。五是優(yōu)化服務流程，提高醫(yī)療服務水平，門診有就醫(yī)咨詢及便民服務設(shè)施，設(shè)有導醫(yī)臺、分診處，各種服務標識醒目。掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務窗口布局合理，縮短了患者等候時間。凡急診、危急重癥病人、孤寡殘疾病人、三無人員、特殊困難病人、參與醫(yī)保人員等，我院提供“先診療后結(jié)算”的服務流程。醫(yī)院保潔社會化，確保了全院各病房、各區(qū)域清潔、衛(wèi)生、溫馨。

五、積極開展新技術(shù)新業(yè)務，提高服務功能，加強重點?？平ㄔO(shè)。

一是注重院級重點?？平ㄔO(shè)，近五年來增設(shè)了新生兒病房、血透室、ICU、消化內(nèi)科、體檢中心，并將婦科與產(chǎn)科分開，耳鼻喉科與眼科分開設(shè)置，目前醫(yī)院有13個一級科室，10個二級科室，各專業(yè)設(shè)置較齊，標志著醫(yī)院服務不斷向?qū)？茖I(yè)方向深化發(fā)展。

二是積極開展市級臨床重點?？平ㄔO(shè)，醫(yī)院制定了中長期市級臨床重點專科建設(shè)與發(fā)展規(guī)劃，按照“科學建設(shè)是龍頭、人才培養(yǎng)是核心、科學研究是關(guān)鍵”的建設(shè)思路，通過幾年的努力，我院普外科、神經(jīng)內(nèi)科、骨外科、耳鼻喉科、護理等5個專科被先后評為市級臨床重點?？?，從而帶動了全縣醫(yī)療技術(shù)的整體提高，推動了學術(shù)和科研的進步。

三是注重人才培養(yǎng)和引進，主要采取“請進來、送出去”的辦法積極培訓人才。一是抓住“萬名醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生工程”的機遇，通過孝感市中心醫(yī)院近6年來的對口支援，尤其是專家的學術(shù)講座、手術(shù)示范、教學查房、醫(yī)療管理指導等，有效地拓寬了服務項目，提升了服務功能，促進我院診療水平不斷提高。二是加大投入，醫(yī)院每年投資30-50萬元，先后派出100余名技術(shù)骨干分別到上級醫(yī)院進修深造，積極參加國家、省市有關(guān)部門組織的學術(shù)活動和培訓班，使我院醫(yī)務人員業(yè)務水平、專業(yè)知識不斷提高。三是狠抓學習，開展“三基三嚴”培訓、考試，要求所有醫(yī)技藥護人員參加，不定期舉辦醫(yī)療知識和護理知識講座，落實技術(shù)練兵活動。四抓人才招聘，近幾年來，我院招聘臨床本科畢業(yè)生30余人、護士60余人，這些招聘人員通過臨床學習、輪轉(zhuǎn)培訓，絕大多數(shù)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書，護士全部取得護士執(zhí)業(yè)證書。以上招聘的人才不僅緩解了當前醫(yī)院專業(yè)技術(shù)人員的不足，而且為今后醫(yī)院的發(fā)展儲備了人才，使?？迫瞬盘蓐牫醪叫纬伞?/p>

四是依法開展新技術(shù)新業(yè)務，繼我院開展腹腔鏡、腦出血微創(chuàng)術(shù)、血透、ICU等新技術(shù)新業(yè)務之后，我院通過請同濟、協(xié)和醫(yī)院教授來院手術(shù)示范指導、孝感市中心醫(yī)院下派醫(yī)師支援、選派人員到上級醫(yī)院進修深造等途徑，自2008年以來，我院又相繼開展了婦科腔鏡術(shù)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)、膝關(guān)節(jié)腔鏡術(shù)、鈥激光碎石術(shù)、白內(nèi)障超乳術(shù)、腦膜瘤切除術(shù)、支氣管鏡檢查術(shù)、經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)、腹水濃縮回輸術(shù)等20余項新技術(shù)新業(yè)務，取得了較好的社會效益和經(jīng)濟效益。

六、開展創(chuàng)優(yōu)爭先，推進文明建設(shè)，重視醫(yī)德，狠抓醫(yī)風。

我院始終把精神文明建設(shè)、醫(yī)德醫(yī)風教育、行風建設(shè)納入年度工作目標。自2009年以來，相繼開展了行風評議、創(chuàng)先爭優(yōu)、三好一滿意、治庸問責活動，采取多種形式組織實施。1.嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部八不準規(guī)定，把八不準內(nèi)容在縣電視臺向社會公示，全方位接受群眾監(jiān)督；2.定期召開行風評議座談會，聘請行風監(jiān)督員長期進行監(jiān)督評議，收集意見，對存在的問題限期整改。3.狠抓以職業(yè)道德建設(shè)為主要內(nèi)容的精神文明建設(shè)，開展醫(yī)德醫(yī)風考評，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，落實醫(yī)師定期考核制度，建立科室和個人醫(yī)德醫(yī)風檔案，開展“做好身邊每一件事”活動。簽名上交“拒收紅包及商業(yè)賄賂、倡導廉潔行醫(yī)”承諾書，在職工的思想上牢固樹立了“以病人為中心”的服務理念，強化了行風建設(shè)、精神文明建設(shè)。

七、建立對口支援，開展技術(shù)協(xié)作，服務基層，便民利民。

為貫徹落實省市“萬名醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生工程項目工作”，孝感市中心醫(yī)院對口支援孝昌縣醫(yī)院，對口支援6年，孝感市中心醫(yī)院共計35名支援醫(yī)師來院支援醫(yī)療工作，在我院開展學術(shù)講座100余次，業(yè)務培訓2500余人次，教學查房1600余次，開展新技術(shù)新業(yè)務近20項，建立特色專科6個，接受進修人員15人。通過支援，提高了我院的醫(yī)技水平，提高醫(yī)院的管理水平，提高群眾的滿意度，促進了二個效益的提高。2008--2010年我院與協(xié)和醫(yī)院建立了技術(shù)協(xié)作單位，開展了雙向轉(zhuǎn)診。2010年在市縣衛(wèi)生局的統(tǒng)一部署下，我院對口支援孝昌縣花西鄉(xiāng)衛(wèi)生院、小悟鄉(xiāng)衛(wèi)生院。派出一名外科醫(yī)師、一名婦產(chǎn)科醫(yī)師、一名公衛(wèi)醫(yī)師分別到每個受援衛(wèi)生院支援醫(yī)療工作，2011年又對口支援周巷中心衛(wèi)生院護理項目，使受援衛(wèi)生院服務能力和管理水平有進一步提高，衛(wèi)生技術(shù)人員診療水平有所提高，農(nóng)村居民能夠就近獲得安全有效、方便快捷的醫(yī)療衛(wèi)生服務，受到當?shù)厝罕姷暮迷u。

八、舉辦多種文體活動，促進醫(yī)院文化建設(shè)，外塑形象，增加活力。醫(yī)院文化是醫(yī)院精神凝聚的載體。醫(yī)院文化的核心是醫(yī)院的觀念、宗旨與定位。共同的醫(yī)院理念能使不同經(jīng)歷、不同背景、不同性格的員工達成共識，產(chǎn)生榮譽感、責任感、使命感，形成合力。醫(yī)院領(lǐng)導高度重視醫(yī)院文化建設(shè)，先后組建了醫(yī)院籃球隊、禮儀隊、文娛活動隊、老年協(xié)會等。幾年來先后多次成功舉辦迎春晚會、慶“5.12”護士節(jié)文藝演出、卡拉ok比賽、籃球賽、優(yōu)質(zhì)服務年演講比賽、做好身邊每一件事演講活動等，尤其是2010年5.12護士節(jié)，我院在縣廣場成功舉辦了“天使之歌”大型文藝晚會，得到了社會各界的一致好評，展現(xiàn)了我院醫(yī)務工作者的“愛心、耐心、細心、責任心”和積極向上的精神風貌，激勵鞭策了我院醫(yī)務工作者愛崗敬業(yè)、求實創(chuàng)先、無私奉獻，找到了醫(yī)院聯(lián)系、團結(jié)職工的紐帶，是外塑醫(yī)院形象、倡導醫(yī)院文化、弘揚主旋律的輿論工具，加強了醫(yī)患溝通，融洽了氣氛，凝聚了人心，展示了衛(wèi)生人的風采。

九、推行院務公開，創(chuàng)建平安醫(yī)院，綜合治理，堅持維穩(wěn)。

根據(jù)《湖北省醫(yī)院院務公開制度》的要求，推進和規(guī)范院務公開工作，建立和諧醫(yī)患關(guān)系，不斷滿足群眾的就醫(yī)需求。

1.向社會和患者公開：醫(yī)院投資8萬元，在縣電視臺開設(shè)“醫(yī)院之窗”，每日播放，介紹醫(yī)院的基本情況、各科醫(yī)務人員、設(shè)備、醫(yī)療技術(shù)、診療范圍等情況。通過設(shè)立專欄、電子顯示屏、網(wǎng)站、電話、投訴信箱等形式，向社會公開醫(yī)院基本信息，醫(yī)療服務信息，行業(yè)作風建設(shè)情況。通過價格上墻、專家值班上墻、主要醫(yī)務人員上墻、醫(yī)院布局圖、流程圖上墻為患者提供更為滿意的服務。

2.向內(nèi)部職工公開，通過院務公開欄、召開會議、工會職工座談會、發(fā)放各類資料等形式，向院內(nèi)部職工公開醫(yī)院的重大事項決策、重要人事任免、重要項目安排、大額資金使用情況、業(yè)務管理、廉政建設(shè)等職工關(guān)注的事項。

3.通過OA網(wǎng)向各級衛(wèi)生行政部門提供所需信息，嚴格使用統(tǒng)一醫(yī)療服務上報軟件，統(tǒng)一統(tǒng)計口徑，由醫(yī)務科、信息科、財務科等科室及時做好醫(yī)療服務上報工作。如：醫(yī)療服務信息綜合指標、單病種指標、惠民醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務統(tǒng)計、社區(qū)中心信息、醫(yī)療應急月報、城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援情況等。

積極開展平安醫(yī)院創(chuàng)建活動，創(chuàng)建平安醫(yī)院，事關(guān)醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境，醫(yī)務人員的人身安全，醫(yī)院財產(chǎn)安全，醫(yī)患和諧關(guān)系，醫(yī)療可持續(xù)發(fā)展。我院在綜治部門指導下，全院職工共同努力為創(chuàng)建平安醫(yī)院譜寫新篇章。醫(yī)院主要從以下幾個方面推進平安醫(yī)院的創(chuàng)建。

1.成立創(chuàng)建活動領(lǐng)導小組，制定了具體的工作方案。與醫(yī)院周邊社區(qū)建立聯(lián)防關(guān)系，共建保安隊伍，自聯(lián)防隊伍組建以來，保安堅持24小時值班，加強院內(nèi)巡邏守護，使院內(nèi)盜竊活動減少、車輛亂停亂放規(guī)范、醫(yī)鬧等現(xiàn)象遏制，保障了正常的醫(yī)療秩序。

2.開展醫(yī)療安全教育，舉辦經(jīng)驗交流會，我院每年舉辦一次注意醫(yī)療安全，防范醫(yī)療糾紛經(jīng)驗交流會，會上醫(yī)務科對全年醫(yī)院發(fā)生賠償醫(yī)療糾紛進行總結(jié)分析，由醫(yī)療安全、醫(yī)療糾紛做得較好的科室、個人在會上進行經(jīng)驗交流，提高了臨床科室處理醫(yī)療糾紛的能力。

3.完善醫(yī)療糾紛協(xié)調(diào)處理機制。醫(yī)患糾紛處置組織體系完整，有接待投訴和處理的專門場所，投訴處理及時，程序到位，記錄完善。制定醫(yī)療糾紛防范和應急處理預案，及時報告醫(yī)療事故，2010年7月孝昌縣成立了醫(yī)療糾紛調(diào)處中心，我院積極配合縣醫(yī)療糾紛調(diào)解中心處理醫(yī)療糾紛，成立以來共處理醫(yī)療投訴、醫(yī)療糾紛40余起。

4.投資30余萬元，安裝電子監(jiān)控系統(tǒng)。在全院各醫(yī)療科室、重點科室、醫(yī)院進出口、大門、通道安裝攝像鏡頭共計39個，及時發(fā)現(xiàn)、監(jiān)控違法犯罪、盜竊活動，為確保醫(yī)院平安打下良好基礎(chǔ)。

5.加強安全管理，排查安全隱患。加強對安全生產(chǎn)重要設(shè)施、裝備、關(guān)鍵設(shè)備的日常管理及維護保養(yǎng)，保障安全運行，防止漏氣、漏水，經(jīng)常性開展放射科、消防、氧氣供應，危險品倉庫、配電房、電梯等重要部門的安全檢查和指導，及時排查安全隱患。

十、存在的問題與整改措施：

我院在醫(yī)院管理年、創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院活動中取得了一定的成績，這些成績是在各級領(lǐng)導重視指導下、全院干部職工共同努力所取得的。同時我們對照二級甲等醫(yī)院評審標準，還有諸多問題與不足，主要表現(xiàn)在：底子薄，由于醫(yī)院正處發(fā)展期，醫(yī)院業(yè)務用房面積嚴重不足，病房、床位不能滿足患者的需求，傳染病門診設(shè)置不規(guī)范，高學歷、高職稱衛(wèi)生專業(yè)人才不足，抗菌藥物臨床應用有待加強，部分考核指標不達標，存在扣分的地方。

我們深信通過這次二級綜合醫(yī)院等級評審，經(jīng)過評審專家的認真檢查和指導，必將對我院今后的工作起到極大的推進作用。我們將認真聽取各位領(lǐng)導和專家的意見和建議，針對我們存在的問題再加力度、再添舉措，查漏補缺，拿出具體整改措施，整改工作中的不足，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量、服務質(zhì)量、管理水平，更好的為人民群眾服務，讓廣大患者信任而來，滿意而歸，使醫(yī)院各項工作躍上一個新臺階，使我院成為一所名符其實的二級甲等醫(yī)院。

最后，我代表全體干部職工，以誠摯的敬意感謝各位領(lǐng)導、專家長期以來對我院的關(guān)心、支持和幫助，并衷心祝愿您們身體健康、工作順利、萬事如意！由于我院起步晚、底子薄，在工作和接待中難免存在很多不足，在此我也向各位領(lǐng)導專家深表歉意，并敬請各位海涵。謝謝！

第二篇：二甲評審動員會院長講話

深化管理 迎接二甲醫(yī)院評審誓師動員大會

院長牛淑喬

同志們：

今天我們在這里召開“深化管理，迎接

二甲醫(yī)院評審誓師動員大會”，既是出征會又是誓師動員會。今年我院誠聘河北大學附屬醫(yī)院杜長江院長、趙慶春主任、高麗梅主任來我院指導二甲評審工作，近期以來圍繞二甲評審建制度、定措施、抓培訓做了大量工作，為二甲評審工作順利完成奠定了基礎(chǔ)，在此我代表曲陽縣人民醫(yī)院全體員工向杜院長、趙主任、高主任表示熱烈歡迎和衷心感謝！

二甲評審擺在我們面前的是“路漫漫其

修遠兮”，但我相信只要我們?nèi)荷舷聢F結(jié)一心、克服困難、勵精圖治，一次通過評審的目標一定能夠?qū)崿F(xiàn)。

今年恰逢我院成立68周年暨成功改制

十周年，回顧十年風雨歷程，我院各項工作 1

取得了可喜的成績，醫(yī)院管理水平明顯提高，醫(yī)療服務質(zhì)量明顯提升；醫(yī)德醫(yī)風明顯好轉(zhuǎn)；人才隊伍建設(shè)得到加強；就醫(yī)康復環(huán)境得到改善；這些成績的取得是全院干部職工辛勤付出的結(jié)果。在此，我代表院領(lǐng)導班子向大家道一聲“辛苦了”。

這一切都為我院等級評審準備工作積

累了寶貴經(jīng)驗，打下了比較堅實的基礎(chǔ)。但是就我院整體來看，還存在不少問題，如基礎(chǔ)設(shè)施比較落后，不能滿足患者需求；處方及病歷書寫不規(guī)范，質(zhì)量待提高；服務意識及醫(yī)患溝通技能不到位；各科工作發(fā)展不均衡，個別科室、個別人員認識有差異，重視程度不夠，在科室管理上要求低，有疏漏，仍然停留在一些基本的經(jīng)驗管理的水平上。因此，我們必須付出艱苦的努力，才能完成等級醫(yī)院復審任務。

下面我對二甲評審工作的組織實施提

幾點要求：

一、統(tǒng)一思想，提高認識，明確“二級

甲等醫(yī)院評審”活動的意義。

開展二級甲等醫(yī)院評審活動，是積極響

應衛(wèi)生部公立醫(yī)院改革目標的重要舉措，旨在圍繞醫(yī)療體制改革中心任務，穩(wěn)步推進各項醫(yī)療服務監(jiān)管工作，全面提升醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)院管理水平，適應社會發(fā)展，滿足患者需求，創(chuàng)立二級甲等醫(yī)院關(guān)系到醫(yī)院的長遠發(fā)展，關(guān)乎全院職工的切身利益。二級甲等醫(yī)院不僅是一個稱號，更是一個醫(yī)院硬件、軟件等綜合實力的體現(xiàn)，是醫(yī)院能力和技術(shù)的縮影，是衡量醫(yī)院管理水平、業(yè)務技能、專業(yè)人才、設(shè)備設(shè)施等社會信譽度的標志。迎審創(chuàng)建工作是我院今年下半年工作的重中之重，對于加強科室管理，保障醫(yī)療安全，促進服務質(zhì)量，提高技術(shù)水平，增強服務功能，樹立醫(yī)院品牌形象，提高醫(yī)院核心競爭力，促進醫(yī)院更好更快地發(fā)展具有重要的意義。高分通過二級甲等醫(yī)院評審，是我院進一步奠定曲陽龍頭醫(yī)院的基礎(chǔ)，更好地服務曲陽建設(shè)，造福曲陽人民為戰(zhàn)略目標的明確要求和必由之路。因此，扎實做好二級甲等醫(yī)院評審工作，促進醫(yī)院發(fā)展，提升醫(yī)院影

響力，保障人民身心健康，建設(shè)幸福曲陽的必然選擇。

二、加強領(lǐng)導，確保二級評審活動取得

成效。

各部門、各科室要積極行動起來，各負

其責，齊抓共管，形成依靠群眾積極參與的工作機制，不僅將我們的“軟實力”發(fā)揮“硬效應”，還要將我們的“軟實力”打造成“硬工程”和“優(yōu)質(zhì)工程。要確保二級評審活動取得成效，須做到九字方針：高（高度重視、高標準要求）、大（大規(guī)模、大氣派，舉全院之力）、全（制度全、職責全、組織機構(gòu)全、全員動員、全力以赴）、學（學習先進市縣經(jīng)驗，營造學術(shù)氛圍）、新（與時俱進，新思路、新方法、新點子、新出路）、精（精心組織、精心準備）、細（工作要細、細節(jié)決定成?。溃◤膰酪?，不馬虎、不松懈）、實（求真務實）。

三、緊扣標準，突出重點，落實責任與

獎懲，確保評審工作取得圓滿成效。

全院干部職工要熟知“二甲”醫(yī)院評審的評分標準，它涉及醫(yī)院的每一個崗位，每一個部門，每一個人。所以我們一定要認真學習、深刻領(lǐng)悟評審標準中的內(nèi)涵要求并逐條落實到位。醫(yī)院將依據(jù)《河北省二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》的要求，本著全員參與、院科兩級負責制和實行責任追究制原則，將把項目任務及評審分值予以分解、細化，將標準中的各個項目逐條分解落實到科室，并列入科室綜合目標責任考核中，落實到人，一級對一級負責；院部將與科室簽訂二甲醫(yī)院評審工作責任書，實行責任追究制，確保此項工作順利進行。各科室要反復組織本科室人員認真學習、研究、討論標準，通過學習討論，一要明確標準的基本要求、主要內(nèi)容、分值、檢查方法和扣分標準等情況；二要明確我們的差距，哪些已經(jīng)達到，哪些目前還達不到，哪些通過努力能夠達到。三要明確如何努力，怎么做，應該采取什么措施才能達到目標。只有做到這三個明確，我們才能胸中有數(shù)，有的放矢。

在評審工作中，各科室負責人要切實負起領(lǐng)導和組織責任，要將此項工作擺上重要

日程，凡科室工作推進緩慢、措施不力的，第一個要追究的就是領(lǐng)導責任。在評審工作過程中，如若出現(xiàn)工作不力，態(tài)度不積極，推諉不主動承擔任務和責任的科室和個人，由院部提出警告、對其進行誡勉談話并處以扣發(fā)獎金處理。二甲評審工作取得圓滿結(jié)束后，我院將召開表彰大會，對表現(xiàn)突出的科室或個人給予表彰和獎勵；對敢于擔當，表現(xiàn)出色的干部職工給予提拔和重用。

同志們，讓我們統(tǒng)一思想，鼓足干勁，奮力拼搏，扎實工作，為使我院順利通過二級甲等醫(yī)院評審并向著更高的目標前進而努力奮斗。

第三篇：二甲評審

“二甲評審” 《手衛(wèi)生與院感基礎(chǔ)知識》

http://004km.cn 時間：2017-02-24 10:31

“二甲評審” 《手衛(wèi)生與院感基礎(chǔ)知識》

感染科

張鳳 1.二甲院感評審存在的主要問題 2.臨床和重點科室評審指標 3.臨床科室準備的臺賬 4.醫(yī)護人員應知、應會、應做 第一部分 二甲評審院感檢查存在問題

共性問題

1、護理人員手衛(wèi)生正確率達到90%以上，但醫(yī)技和工勤人員普遍未正確掌握六部洗手法。

2、手衛(wèi)生知識知曉率達不到100%的C級標準，洗手方法正確率距離評審標準≥95%的要求相差甚遠。

3、各級各類人員對本部門醫(yī)院感染情況、崗位職責、核心制度知曉率低，遠遠低于知曉率100%的標準要求。

4、臨床科室沒有對感染管理質(zhì)量進行自查，無自查記錄，對發(fā)現(xiàn)問題及缺陷無改進措施。

5、臨床醫(yī)技科室醫(yī)院感染管理制度抄襲院級制度，未結(jié)合本科室實際制定，無可操作性，同時落實不到位。

共性問題

6、部分科室現(xiàn)病歷中，存在感染病例、多重耐藥菌感染病例未登記，上報不及時，有漏報現(xiàn)象。治療用抗菌藥物病原微生物送檢率極低（要求病原微生物送檢率≥60%），發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染病例，未及時進行細菌檢查，未落實多重耐藥菌醫(yī)院感染預防控制措施等。

7、醫(yī)療廢物分類不清，個別科室與生活垃圾等混放；醫(yī)療廢物袋盛裝非感染性廢物，很多科室用來領(lǐng)用物品，甚至盛裝無菌物品；醫(yī)療廢物暫存箱未加鎖保存、不貼“封口貼”，收集人員與病房護士沒做到面對面交接、不稱重，任何人任何時間均可隨意分揀，甚至取走，醫(yī)療廢物外流存在空間。運輸醫(yī)療垃圾通道與人員通道混用。

下一步工作要求

手衛(wèi)生：人人考核，人人達標

科室組織學習并掌握崗位職責、核心制度、應知應會 填補醫(yī)院感染病例、多重耐藥菌感染病例和匯總資料 感染管理質(zhì)量進行自查，補充自查記錄和改進資料 重新制定完善本科室醫(yī)院感染管理各項制度 感染病例及治療用抗菌藥物應及時送病原微生物培養(yǎng)

多重耐藥菌感染病例床位醫(yī)師應立即下達“接觸隔離”醫(yī)囑，全科落實多重耐藥菌醫(yī)院感染預防控制措施

檢查方法--臨床科室 現(xiàn)場抽考：

每個科室抽考2人六步洗手法，計算洗手正確率；查看2 名醫(yī)務人員在接觸不同病人時，是否洗手或手消毒，計 算手衛(wèi)生依從性。檢查資料：

醫(yī)院感染、耐藥菌病例登記本，院感相關(guān)知識學習培訓記錄，醫(yī)院感染管理小組活動記錄，院感質(zhì)量自查及持續(xù)改進記錄，本科室重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危因素的 清單、相關(guān)風險評估、風險管理計劃與實施進展控制措施、各種消毒、滅菌效果監(jiān)測結(jié)果登記，紫外線燈或動態(tài)空氣消 毒機，維護保養(yǎng)及累計時間等記錄；醫(yī)療廢物交接登記 本。

檢查方法 檢查制度：

包括科室醫(yī)院感染預防與控制、醫(yī)院感染病例監(jiān)測與報 告、醫(yī)院感染暴發(fā)流行報告與處置、消毒隔離等?，F(xiàn)場檢查：

場檢查 手衛(wèi)生設(shè)施、速干手消毒劑配備及正確使用情況，科室布 局流程，對高?；颊哂袩o保護性隔離措施；醫(yī)院感染預防 與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況，病區(qū)監(jiān)控醫(yī)師、監(jiān)控護士配備及崗位職責履行情況，醫(yī)院感染病例監(jiān)測及報告情 況，重點部位醫(yī)院感染防控措施落實情況，醫(yī)療廢物分類 收集處置情況，Ⅰ類手術(shù)切口抗菌藥物使用情況，外科手術(shù)切口感染等預防控制措施落實情況等。

檢查方法 現(xiàn)場詢問：

隨機詢問監(jiān)控醫(yī)師、護士等醫(yī)院感染工作小組人員崗位職 責；隨機詢問醫(yī)護人員：醫(yī)院感染核心制度、醫(yī)院感染診 斷標準、本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素，臨床分離前五位病源微生物名稱及其耐藥率、醫(yī)院感染及暴發(fā)流行上報時限及程序、耐藥菌防控、重點部位醫(yī)院感染防控、醫(yī)療廢物分類及處置、手衛(wèi)生、消毒隔離、職業(yè)暴露防護等院感相關(guān)知識掌握情況。

檢查現(xiàn)病歷：查現(xiàn)病歷，查閱運行病歷5份，了解醫(yī)院感染調(diào)查表填寫、Ⅰ類手術(shù)切口抗菌藥物使用、醫(yī)院感染診斷、有無漏報、病原菌送檢等情況。

共性題目 手衛(wèi)生的指征； 快速手消劑的優(yōu)點？

什么是院感爆發(fā)及疑擬爆發(fā)？

何為標準預防？針刺傷后如何處理？ 何為多重耐藥菌？如何防止傳播？ 何為消毒與滅菌，分別例舉？

新生兒科 你所在科室有哪些多重耐藥菌？ 前5位的是什么？ 如何才能使血培養(yǎng)陽性率更高？ 如何減少呼吸機相關(guān)性肺炎預防措施？

婦 科 你科是如何備皮的？ 如何減少SSI？

婦科預防用抗菌藥物的選擇及給藥方法？ 導尿管相關(guān)性尿路感染預防措施？

描述一病人術(shù)后換藥的流程

護

理

門診大廳地面被病人的一灘血液、或一傳染病人嘔吐物污染，如何處理？ 傳染病人如何做好預檢分診？隔離處理措施？

進行診療護理操作時，可能發(fā)生血液、分泌物噴濺時執(zhí)行標準預防措施包括哪些防護用品的使用？ 體溫表如何消毒？扎脈帶、氧氣濕化瓶如何消毒？ 口罩的分類？一次性口罩可戴幾小時？

抽出的藥液、開啟的靜脈輸入液體與啟封抽吸的各種溶媒有效期分別為多少？ 第三部分 臨床科室準備資料目錄

科室準備資料梳理目錄

醫(yī)院感染、耐藥菌病例登記本（醫(yī)院感染管理工作記錄手冊）

院感相關(guān)知識學習培訓記錄 醫(yī)院感染管理小組活動記錄

院感質(zhì)量自查及持續(xù)改進記錄

本科室重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危因素的清單

相關(guān)風險評估、風險管理計劃與實施進展 各種消毒、滅菌效果監(jiān)測結(jié)果登記 紫外線燈或動態(tài)空氣消毒機維護保養(yǎng)等記錄 醫(yī)療廢物交接登記本。

第四部分

院感管理應知、應會、應做

應知應會內(nèi)容 1.醫(yī)院感染相關(guān)的法律法規(guī) 2.醫(yī)務人員手衛(wèi)生制度

3.醫(yī)務人員職業(yè)防護、暴露報告與處理制度 4.醫(yī)院感染的診斷與報告

醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處理制度

5.控制醫(yī)院感染重要環(huán)節(jié)（無菌操作、消毒隔離、重點部位感染

預防控制措施）

6、多重耐藥菌的管理與抗菌藥物的合理應用

7、醫(yī)療廢物管理

8、醫(yī)院感染監(jiān)測制度

醫(yī)院感染管理控制指標 醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10%，現(xiàn)患實查率≥96% 醫(yī)院感染漏報率≤10% Ⅰ類手術(shù)切口感染率≤0.5% 消毒滅菌合格率100% 使用中消毒劑細菌菌落總數(shù)≤100cfu/ml，不得檢出致病微生物 消毒后內(nèi)鏡細菌菌落總數(shù)≤20cfu/件，滅菌物品必須無菌清潔手術(shù)預防 使用抗菌藥物百分率≤30% 病原微生物送檢率≥60% 使用中紫外線燈管照射強度不低于70uW/cm2 你必須知道的感染控制制度（1）醫(yī)院感染相關(guān)的法律法規(guī)制度 醫(yī)院感染相關(guān)的法律法規(guī)

感染管理工作有法可依

法律

2004年《中華人發(fā)共和國傳染病防治法》

法規(guī)

2003年《醫(yī)療廢物管理條例》 2006年《艾滋病防治條例》

規(guī)章

2002年《消毒管理辦法》

2003年《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》 2004年《醫(yī)療廢物管理行政處罰辦法（試行）》 2005年《醫(yī)療機構(gòu)傳染病預檢分診管理辦法》 2006年《醫(yī)院感染管理辦法》

規(guī)范及標準

2001年醫(yī)院感染診斷標準(試行).2003年醫(yī)療廢物分類目錄.2003年醫(yī)療廢物專用包裝物、容器標準和警示標識規(guī)定.2004年抗菌藥物臨床應用指導原則.2004年內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范（2004年版）

2004年醫(yī)務人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護工作指導原則(試行).2005年醫(yī)療機構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范.2008年衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知.2009年醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范.2009年衛(wèi)生部發(fā)布的6個技術(shù)標準 醫(yī)院消毒供應中心管理規(guī)范.醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范.醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準.醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范.醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范.醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范.2009年

《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行）》 《醫(yī)療機構(gòu)血液透析室管理規(guī)范》

關(guān)于加強非結(jié)核分枝桿菌醫(yī)院感染預防與控制工作的通知

衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物監(jiān)督管理工作的通知

2010年

《外科手術(shù)部位感染預防和控制技術(shù)指南（試行）》 《導管相關(guān)血流感染預防與控制技術(shù)指南（試行）》 《導尿管相關(guān)尿路感染預防與控制技術(shù)指南（試行）》

2011年

《多重耐藥菌感染預防和控制技術(shù)指南（試行）》 《抗菌藥物臨床應用管理辦法 》??

2012年

《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》（2012年8月1日實施）《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范》（2012年8月1日實施）《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》（2012年11月1日實施）你必須知道的感染控制制度（2）醫(yī)務人員的手衛(wèi)生制度及要求

手衛(wèi)生 是二甲評審檢查的重點！

二甲評審個案追蹤檢查中

這項標準不僅院感組檢查，而且臨床組、護理組、醫(yī)技組、管理組等均要檢查，涉及各級各類人員、各臨床醫(yī)技和職能科室；檢查的3天，無論進行何種操作前后、檢查的每一位病人查體前后，包括每一位門診病人診視前后，均要進行手衛(wèi)生，用速干手消毒劑進行六部洗手法洗手。

手衛(wèi)生貫穿到全院各個部門，從病人進入門診開始，到檢查、入院、查體、診斷、治療、手術(shù)等等，凡是病人經(jīng)過的地方、有操作治療的地方，都是手衛(wèi)生要查的地方，計算出醫(yī)務人員手衛(wèi)生的依從性。

醫(yī)院感染管理科

手衛(wèi)生管理要求 所以手衛(wèi)生這一項是全院醫(yī)務人員必須掌握的重點！

各臨床科室及職能科室，再次組織手衛(wèi)生知識培訓，對每一位工作人員進行手衛(wèi)生知識考核，做到人人考核，人人達標。

務必達到手衛(wèi)生知識知曉率100%、正確率≥95%、依從率≥95%的標準要求；沒有安裝非手觸式水龍頭的科室盡快安裝；干手紙巾沒有配備和領(lǐng)用科室務必配備使用到位。

做為一名醫(yī)務人員

必須掌握的手衛(wèi)生知識 1.手衛(wèi)生的概念

2.六步洗手法,外科洗手法 3.洗手指征、手消毒指征

什么是手衛(wèi)生？

洗手：醫(yī)務人員用皂液和流動水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過程。衛(wèi)生手消毒：醫(yī)務人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程。

外科手消毒：外科手術(shù)前醫(yī)務人員用皂液和流動水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。使用的手消毒劑可具有持續(xù)抗菌活性。手衛(wèi)生5個重要時刻 肥皂含菌濃度：1×10個/g 肥皂含菌濃度：1×10個/g

洗手六步驟 濕手 取液 揉搓 沖洗 干手 護膚

洗手與衛(wèi)生手消毒方法 應遵循的原則

當手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時，應用皂液和流動水洗手 手部沒有肉眼可見污染時，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。手衛(wèi)生依從性低原因分析 你必須知道的感染控制制度（3）醫(yī)務人員職業(yè)防護、暴露報告與處理制度 職業(yè)暴露感染血液傳播疾病的特點

1、需要的血量非常少：

如感染乙肝只需0.4毫微升

2、感染經(jīng)血液傳播的疾病的途徑：

皮膚刺傷、皮膚接觸、粘膜接觸 6-74-

53、發(fā)生暴露后感染的幾率：

HBV 6-30%，HCV3-10%，HIV0.2-0.5%

4、國外研究證實：

HBV感染率高于HIV感染率55倍，高于HCV38倍

醫(yī)務人員感染HBV是普通老百姓的5-6倍

降低醫(yī)務人員職業(yè)暴露 使用安全的注射用具 加強安全防范意識 嚴格執(zhí)行標準預防措施 正確執(zhí)行安全操作規(guī)范 加強免疫預防接種

加強醫(yī)務人員職業(yè)暴露監(jiān)測報告制度 職業(yè)暴露是可防、可控的 最有效的辦法是：防止不發(fā)生

手套 口罩

防護服與隔離衣 眼罩與面罩 帽子

長統(tǒng)膠靴/鞋套

重要有是以上用品要正確使用！

使用手套不能替代手部清潔——不論洗手或手消毒

在可能接觸到血液或其它具有潛在的傳染危險的物質(zhì)、粘膜或皮膚破損處時須使用手套 在為不同病人進行診療時要更換手套

在診治同一個病人時，如果要把手從一個污染的身體部位移至清潔的部位時，必須更換或脫去手套 手套不能重復使用。手套有破損應立即更換，并正確處理廢棄的手套； 戴手套前后應洗手或手消毒

口罩的正確使用 一旦口罩潮濕或污染，要立即更換口罩；

不用口罩時要立即摘掉，不要長時間掛在脖子上； 戴口罩前或摘取口罩后，要立即進行手衛(wèi)生；

選擇醫(yī)用防護口罩，每次使用前都應作密合性試驗，調(diào)整合適后再進行操作?？谡謶耆采w口鼻和下巴

把口罩上的金屬片沿鼻梁兩側(cè)按緊，使口罩緊貼面部 注：外科口罩有顏色的一面向外，絕對不要用手去壓口罩。隔離病室不同顏色的隔離標志 你必須知道的感染控制制度（4）醫(yī)院感染的診斷與報告制度 醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處理制度

下列情況不屬于醫(yī)院感染：

在皮膚、粘摸開放性傷口只有細菌定植而無臨床癥狀或體征者。由損傷產(chǎn)生的炎癥或由非生物因子刺激產(chǎn)生的炎癥?；颊咴械穆愿腥驹卺t(yī)院內(nèi)急性發(fā)作。

與并發(fā)癥或入院時已存在的感染有關(guān)的感染，除非病原體或癥狀強烈提示為醫(yī)院內(nèi)感染。

醫(yī)院感染的報告

正確填寫醫(yī)院感染個案登記表和感染病例報告表，散發(fā)病例24小時內(nèi)報院感科。發(fā)生感染病例24h內(nèi)，防、控、治療、送病原學檢查，醫(yī)院感染管理科核查。

衛(wèi)生部醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范

醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機構(gòu)或其科室的患者中，短時間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。疑似醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機構(gòu)或其科室的患者中，短時間內(nèi)出現(xiàn)3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象。

醫(yī)院感染暴發(fā)的報告時限

醫(yī)務人員發(fā)現(xiàn)有臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑，科室應立即電話向醫(yī)院感染管理科報告.感染管理科立即報告院感委員會，并立即同醫(yī)務科護理部進行調(diào)查。院感委員會下列情況應當于12小時內(nèi)向衛(wèi)生廳和疾病預防控制中心報告。

1、5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)；

2、3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。你必須知道的感染控制制度（5）控制醫(yī)院感染重要環(huán)節(jié) 無菌操作 消毒隔離

重點部位感染預防控制措施

消毒、滅菌基本基本原則

重復作用的診療器械、器具和物品，使用后應行清潔，再進行消毒滅菌。

清潔—消毒—滅菌 被阮病毒、氣性壞疽及突發(fā)不明原因的傳染病病原體污染的診療器械、器具和物品，應按照相應規(guī)定執(zhí)行。

耐熱、耐濕的手術(shù)器械，應首選壓力蒸汽滅菌，不應采用化學消毒劑浸泡滅菌。

環(huán)境與物體表面，一般情況下先清潔，再消毒；當受到患者的血液、體液等污染時，先去除污染物，再清潔與消毒。

你必須知道的感染控制制度（6）多重耐藥菌的管理 抗菌藥物合理應用

超級細菌是一類細菌的名稱，這類細菌的共性是對幾乎所有的抗生素都有強勁的耐藥性。更確切的講，是對帶有耐藥基因細菌的統(tǒng)稱。其復制能力很強，傳播速度快且容易出現(xiàn)基因突變，可以跨越不同的細菌種類，廣泛存在于各種細菌中，使各種病菌擁有快速傳播和變異的驚人潛能。人一旦被這類細菌感染后很難治愈，甚至死亡。

認識耐藥菌、重視耐藥菌 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)耐萬古霉素腸球菌(VRE)泛耐藥鮑曼不動桿菌（PDR-AB）泛耐藥銅綠假單胞菌（PDR-PA）

耐碳青霉烯的銅綠/鮑曼（IRPA/IRAB）等 發(fā)現(xiàn)耐藥菌感染（定植）者的處置

報告科主任、護士長，24小時內(nèi)上報醫(yī)院感染管理科

1、隔離病員（開具隔離醫(yī)囑，單間或床旁隔、掛離標識）。

2、標準預防。

3、洗手和/或手消毒。

4、醫(yī)療器械（如聽診器、體溫表或血壓計等）專人專用或一用一消毒。

5、不能專人專用的物品（如輪椅、擔架），用后清洗及消毒。

6、按照藥敏選藥。

7、終末消毒。

8、病人轉(zhuǎn)送科或手術(shù)，應說明或注明感染情況。

9、病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物規(guī)定處理。

耐藥菌管理控制措施 隔離 洗手 消毒 污物處理 會診 解除隔離 上報

抗菌藥物合理應用 診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物

開始抗菌治療前，先留取相應標本，送細菌培養(yǎng)和藥敏 根據(jù)各種抗菌藥物的抗菌活性和藥代動力學正確選用抗菌藥物

外科手術(shù)預防用藥 ：Ⅰ類切口手術(shù)預防用藥應小于30%且禁止聯(lián)合用藥，用藥時機應為術(shù)前0.5～2小時，24小時內(nèi)停藥，必需延長使用時間，病程應詳細記錄原因。抗菌藥物專項整治，“今天不采取行動，明天就無藥可用” 你必須知道的感染控制制度（7）醫(yī)療廢物管理 醫(yī)療廢物分類 感染性廢物 病理性廢物 損傷性廢物 藥物性廢物 化學性廢物

黃色醫(yī)療廢物專用包裝袋 銳器盒放損傷性醫(yī)療廢物。

處置原則：嚴格分類收集、密閉轉(zhuǎn)運、集中暫存、專人負責 黑色收集生活垃圾 黃色收集醫(yī)療垃圾

醫(yī)療廢物管理，醫(yī)療廢物與生活垃圾分類存放，盛裝桶應加蓋使用，醫(yī)療廢物暫存箱應加鎖，收集人員與病房護士應面對面交接、按實際稱重量進行登記，醫(yī)療廢物袋裝滿3/4應貼“封口貼”進行有效封口，暫存于專用周轉(zhuǎn)箱內(nèi)。

包裝袋污染或破損時，必須再加一層清潔的包裝袋 你必須知道的感染控制制度（8）醫(yī)院感染監(jiān)測制度 監(jiān)測可能的暴發(fā) 提示

某部門或特定部位如手術(shù)切口發(fā)生感染增加，或某種病原體引起數(shù)例感染，應懷疑感染暴發(fā)的可能。某些特殊病原體引起的感染如軍團菌肺炎、鏈球菌切口感染或沙門菌腸炎，即使僅1例，也應考慮醫(yī)院感染暴發(fā) 信息來源 目標性監(jiān)測 實驗室報告和記錄 醫(yī)院職工 其他衛(wèi)生機構(gòu)

在做任何一項醫(yī)療活動、醫(yī)療行為時，要同步考慮的是： “我這樣做患者安全嗎？” 院感工作管理的注意事項

嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度 嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染防控各項標準操作規(guī)程 嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)

嚴格執(zhí)行《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》 樹立標準預防概念，保證職業(yè)安全

嚴格遵守重點部門、重點科室的消毒隔離制度

手術(shù)室、消毒供應室、新生兒重癥監(jiān)護病房、產(chǎn)房、等 嚴禁穿工作服出入食堂、會議室

嚴禁穿洗手衣及拖鞋出入病區(qū)或其它場所 預防院感—我們責無旁貸 關(guān)注院感—我們共同參與 二甲評審—從感控做起

2017年單縣婦幼保健院醫(yī)務人員職業(yè)暴露應急演練

信息來源：http://004km.cn 時間：2017-05-18 18:29

為了有效預防醫(yī)務人員在工作中發(fā)生職業(yè)暴露，做好職業(yè)暴露的預防和處理，保障工作人員的身體健康和確保工作人員的職業(yè)安全，根據(jù)《醫(yī)務人員艾滋病職業(yè)暴露防護工作指導原則》和二甲婦幼保健院評審標準的要求，結(jié)合我院的實際情況，2017年5月17日16：30，醫(yī)院感染管理科聯(lián)合檢驗科等科室在五樓會議室，進行職業(yè)暴露不同方式的實際演練。

演練前，感染科主任對全體醫(yī)務人員進行了職業(yè)暴露預防和處理相關(guān)知識的培訓、《醫(yī)務人員職業(yè)暴露應急演練預案》及《醫(yī)務人員職業(yè)暴露應急處置演練方案》學習。

演練中，當班檢驗人員陳振為患者李某抽血，抽完血丟針頭進銳器盒時，手不慎被帶血針頭刺傷食指指尖，資料顯示：李某為HBV病毒的感染者。當時就有血液滲出，立即停止操作，當班檢驗科副主任譚帥立即對陳振暴露部位進行緊急局部處理，具體流程：肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水反復沖洗粘膜。如血液濺入口內(nèi)，要立即吐出，用生理鹽水反復漱口。如有傷口，應當在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水進行沖洗；禁止對傷口的局部用力擠壓和吸吮傷口。暴露部位的傷口沖洗后，應當用消毒液：75%酒精或者0.5%碘伏進行消毒，并包扎傷口；被暴露若為粘膜應當用生理鹽水反復沖洗干凈。醫(yī)務人員按標準流程處置傷口后，應當填寫《醫(yī)務人員銳器傷登記表》一式二份，若遇“陽性”情況一并上報醫(yī)院感染管理科。院感科組織醫(yī)院職業(yè)暴露領(lǐng)導小組相關(guān)人員對傷口進行評估、心理咨詢和健康關(guān)懷和隨訪。

最后，全體人員進行討論，找出不足，分析原因，對演練進行總結(jié)。院感辦主任張鳳進行點評。這次演練使醫(yī)務人員重新了解職業(yè)安全要求以及安全注射的重要性，掌握防護用品的正確使用、標準預防措施、銳器傷的預防措施、血液、體液暴露防護措施以及對血液、體液職業(yè)暴露處理流程等相關(guān)知識，增強了醫(yī)務人員自我防護意識，提高了防護能力和執(zhí)行標準預防的依從性，規(guī)范了各項操作，避免或減少職業(yè)暴露的發(fā)生，保障醫(yī)務人員的職業(yè)安全。

單縣婦幼保健院院感科

2017年5月18日

第一季度醫(yī)院感染管理委員會會議

信息來源：http://004km.cn 時間：2017-03-22 15:20 2017年3月17日下午16：00，我院召開了2017年第一次醫(yī)院感染管理委員會會議。醫(yī)院感染管理委員會全體成員參加了會議，會議由感染科主任張鳳主持。

會上, 感染科主任張鳳向全體委員匯報了2017年醫(yī)院感染管理工作情況,包括醫(yī)院感染培訓、醫(yī)院感染監(jiān)測、抗菌藥物臨床診治、多重耐藥菌醫(yī)院感染控制、醫(yī)療廢物管理和醫(yī)院感染科研等工作，分析了當前醫(yī)院感染管理工作中存在的問題，并針對這些問題進行討論，提出了持續(xù)改進措施，并達成決議。

張鳳主任強調(diào)，醫(yī)院感染管理工作是醫(yī)院質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，是我院創(chuàng)建“二甲醫(yī)院”重點工作之一，此項工作牽涉到醫(yī)院每個科室、貫穿于醫(yī)療工作的各個方面及全過程，需要全院每個人的積極參與，要求全院各科室及全體醫(yī)護人員從自我做起，認真履行醫(yī)院感染控制管理各項制度、規(guī)范，按照院感委員會會議精神，積極自查整改，使我院的院感工作逐步走向正規(guī)，切實提高醫(yī)療質(zhì)量，為創(chuàng)建“二甲醫(yī)院”打下堅實基礎(chǔ)。

2017年第一季度多重耐藥菌聯(lián)席會議

信息來源：http://004km.cn 時間：2017-03-22 15:19

為加強對多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理，發(fā)揮多部門管理機制在多重耐藥菌管理中的作用，有效預防和控制多重耐藥菌在醫(yī)院內(nèi)的傳播，保障患者醫(yī)療安全，3月17日下午17：00，在五樓會議室召開了多重耐藥菌管理聯(lián)席會議。會議感染科主任張鳳主持，檢驗科、藥劑科、醫(yī)務科、護理部、總務科、婦科、產(chǎn)科、新生兒科及臨床科主任等人參加了此次會議。

首先，院感科張鳳主任對2017年第一季度多重耐藥菌監(jiān)測情況和各部門對多重耐藥菌防控措施的落實情況進行了通報。會議中參會成員們分析了我院微生物檢驗的現(xiàn)狀，對目前工作中存在的問題進行了熱烈的討論，隨后就標本的采集情況、如何保證標本質(zhì)量和縮短報告時間、臨床醫(yī)師對檢驗報告的分析以及檢驗報告的信息化等問題提出了建議，并達成以下共識：

一、進一步落實微生物標本的采集制度，包括標本采集時間和采集質(zhì)量；

二、檢驗科必須落實專人負責接收標本，并及時進行檢驗；

三、檢驗科盡可能縮短報告時間，并及時將結(jié)果發(fā)布網(wǎng)上；

四、藥劑科深入臨床，指導抗菌藥物的合理使用，每季度及時發(fā)布細菌耐藥性監(jiān)測及抗菌藥物臨床應用預警；

五、加強工作考核：標本質(zhì)量由檢驗科考核，多重耐藥菌控制措施的落實情況和送檢率由院感科考核，合理用藥的情況由質(zhì)控辦考核。

最后，張鳳主任強調(diào)，多重耐藥菌管理不是院感科一個科室的工作，需要各科室、各部門以及全體醫(yī)務人員的共同協(xié)作才能完成。為了加強我院多重耐藥菌管理，強化微生物檢驗的臨床應用，希望各部門各科室能夠認真履行各自的職責，通過多部門合作管理，切實做好多重耐藥菌感染的預防與控制工作。

2017年醫(yī)院感染暴發(fā)應急演練記錄

信息來源：http://004km.cn 時間：2017-03-22 15:09

為提高醫(yī)務人員對醫(yī)院感染暴發(fā)的防控意識和應急處置水平，加強各部門之間協(xié)調(diào)配合，降低醫(yī)院感染暴發(fā)風險，保障醫(yī)療安全，院感辦于2017年3月21日組織了醫(yī)院感染暴發(fā)事件應急處置演練。分管院長肖忠坤、醫(yī)務科主任張洪全、護理部主任孫啟云、院感辦主任張鳳、藥劑科主任馬慧清、化驗室主任侯茗賀、總務科主任王云峰以及新生兒科及相關(guān)科室人員參加了演練。本次演練內(nèi)容設(shè)定新生兒科發(fā)生5例多重耐藥鮑曼不動桿菌肺部感染病人，院感辦接到檢驗科及新生兒監(jiān)護室醫(yī)生的電話報告，感控科張鳳主任立即向肖忠坤副院長匯報，并馬上組織人員到現(xiàn)場調(diào)查，按防控要求進行二級防護，實行隔離、專人護理，并采取相應消毒措施；接到院感辦報告，肖院長下令“立即啟動應急預案，立即現(xiàn)場調(diào)查，隨時匯報情況”。

經(jīng)專業(yè)人員初步調(diào)查分析確定為醫(yī)院感染暴發(fā)，院感科專職人員張鳳協(xié)助檢驗科人員侯茗賀現(xiàn)場采樣并進行流行病學調(diào)查，醫(yī)務科組織專家會診制定救治和隔離方案。對存在問題進行整改，及時遏制病情，避免造成嚴重后果。并由肖院長召開醫(yī)務科、院感辦、護理部、藥劑科、檢驗科、新生兒監(jiān)護室多部門協(xié)作會對感染狀況進行評估，剖析存在問題及提出整改意見。

演練按照真實事件的處置流程要求進行，內(nèi)容包括逐級報告，對所有新生兒監(jiān)護室病人、可疑傳染源、環(huán)境、物品等進行采樣病原學檢查，對醫(yī)務人員進行手衛(wèi)生采樣監(jiān)測，查找傳染源；對病人床單、呼吸機管道、床旁物品等物表采樣、進行新生兒監(jiān)護室環(huán)境監(jiān)測，床旁肺部X線攝片檢查，演示穿脫隔離衣、手衛(wèi)生消毒等細節(jié)。通過專家會診，床旁采集病史、檢查患者體征。專家集體討論初步判斷本次為鮑曼不動桿菌引起的醫(yī)院感染暴發(fā)流行成立。半個月后，新生兒監(jiān)護室5名鮑曼不動桿菌醫(yī)院感染患者感染得到及時有效控制，病情好轉(zhuǎn)均轉(zhuǎn)出新生兒監(jiān)護室或康復出院，未有新感染病例出現(xiàn)。參與演練的各部門分工合作，配合默契，演練順利進行。

最后，肖院長宣布演練結(jié)束并進行現(xiàn)場總結(jié)，對此次演練給予了充分肯定，指出醫(yī)院感染防控很重要，在平時工作中，醫(yī)務人員要增強醫(yī)院感染防控意識，重視手部衛(wèi)生，認真落實消毒隔離制度，降低感染暴發(fā)的隱患。并指出本次演練的成功和不足之處，強調(diào)大家要總結(jié)經(jīng)驗教訓，防止類似事件的發(fā)生。

感染科

2017年人感染H7N9禽流感防控培訓會議

信息來源：http://004km.cn 時間：2017-02-13 10:43 2017年1月24日，縣衛(wèi)計局召開人感染H7N9禽流感防控培訓會議。培訓中，縣疾病預防控制中心防疫科負責人曹鋒主任組織，聽取了國家衛(wèi)計局就人感染H7N9禽流感的疫情防治最新電視會議。國家衛(wèi)計局就人感染H7N9禽流感最新形勢、主要臨床癥狀、傳播方式、傳染源管理、市民應注意事項、個人防護措施和如何做好預防等方面內(nèi)容為與會人員進行了詳細的講解和培訓?？h直各醫(yī)院、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、防保站、縣疾控中心傳染病應急反應機動隊全體成員參加了培訓。

進入2016年12月，我國部分地區(qū)H7N9疫情呈現(xiàn)上升態(tài)勢。目前，我國已進入H7N9疫情高發(fā)季節(jié)，疫情總體特點未發(fā)生改變。最近一段時間，我國內(nèi)地H7N9疫情仍呈散發(fā)態(tài)勢，不排除在南方部分地區(qū)，病例持續(xù)出現(xiàn)等情況。近期我國湖南、江西、貴州等地均發(fā)現(xiàn)了H7N9流感的病例。其中，江西省在短短9天時間就有6人被確診為H7N9患者。

專家提醒，如何防治？應養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣和健康意識，注意勤洗手，有發(fā)熱伴呼吸道癥狀應及時到正規(guī)醫(yī)療機構(gòu)就診，并告知醫(yī)生發(fā)病前的禽類市場和禽只接觸情況；日常生活中應盡可能減少對活禽的直接或間接接觸，避免在活禽檔口長時間逗留，不購買、不進食來歷不明的禽肉或病死禽，接觸禽只、禽肉后應及時洗凈雙手；從事禽類養(yǎng)殖、屠宰、販賣、運輸?shù)认嚓P(guān)職業(yè)人群應做好自我防護，工作時應穿戴口罩、手套等防護用品，工作后應及時洗凈雙手，不在檔口食宿，不在家中暫存活禽。生禽、畜肉和雞蛋等一定要燒熟煮透，加工處理生禽肉和蛋類后要徹底洗手。

衛(wèi)計就人感染H7N9禽流感防控提出三點要求：一是科學安排，不慌不亂；二是密切關(guān)注散發(fā)事件，防微杜漸；三是多措并舉，控制傳染源頭。并重點強調(diào)基層醫(yī)療機構(gòu)的工作人員應切實履行自身職責，做好相關(guān)工作。

目前，各地正積極組織開展疫情防控工作。一是疫情發(fā)生省份已對轄區(qū)內(nèi)H7N9疫情防控工作進行進一步強化部署。二是疫情發(fā)生省份發(fā)生加大疫情防控一線督查力度，抓好早診早治和重癥救治工作，努力減少重癥和死亡病例發(fā)生。三是尚未發(fā)生疫情的省份，加強疫情監(jiān)測和風險評估，做好疫情防范準備。

培訓結(jié)束后，參會醫(yī)務人員進行了各單位專項培訓。此次培訓，使我院醫(yī)務人員進一步提高了認識，掌握了防控救治知識，為我院做好人感染H7N9禽流感疫情的防控救治工作打好了基礎(chǔ)。

醫(yī)院感染管理信息簡報 2017年 第一期

信息來源：http://004km.cn 時間：2017-02-13 10:41 春節(jié)是中國傳統(tǒng)佳節(jié)，已歷時4000多年。古代春節(jié)，特指二十四節(jié)氣中的立春，或泛指整個春季。表示春天的到來或開始，與歲首之意相吻合。院感科再次祝大家新春快樂、工作順利、身體健康、雞年大吉！

一、2009年世界衛(wèi)生組織發(fā)起了“拯救生命：清潔你的手”全球宣傳運動，著重強調(diào)手部清潔在衛(wèi)生保健中的重要作用，并倡議每年的5月5日為手衛(wèi)生日。WHO在2015年手衛(wèi)生日呼吁更多的人參與到手衛(wèi)生的宣傳活動中來，承諾“我提供清潔醫(yī)療”、“我應得清潔醫(yī)療”、“我提倡清潔醫(yī)療”，并注冊加入“拯救生命：清潔你的手”聯(lián)盟。長期以來，我院一直積極響應并參與此活動，致力于改善醫(yī)務人員在提供衛(wèi)生保健服務時的手部衛(wèi)生狀況。為進一步推進手衛(wèi)生在我院規(guī)范、有效地實施，提升衛(wèi)大家手衛(wèi)生的自覺性、主動性和依從率、正確率，全面推動我院醫(yī)院感染預防控制整體能力和水平的提高，努力實踐以“清潔的手呵護健康”的莊嚴承諾。根據(jù)原衛(wèi)生部2009年發(fā)布的《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》和《預防與控制醫(yī)院感染行動計劃（2015-2018年）》，結(jié)合我院當前手衛(wèi)生的實際,特實施本專項工作指導方案。

一、工作主題 清潔的手，呵護健康

二、工作目標

（一）總體目標

全面推動我院手衛(wèi)生的有效開展，探索建立手衛(wèi)生質(zhì)量持續(xù)改進長效機制，推動醫(yī)院感染整體防控制度措施的落實，有效防控經(jīng)手傳播醫(yī)院感染的發(fā)生，降低感染發(fā)生率。

（二）具體目標

1.開展現(xiàn)狀調(diào)查，基本掌握我院手衛(wèi)生相關(guān)基線數(shù)據(jù)，包括手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置、醫(yī)務人員手衛(wèi)生知識知曉率、依從率、正確率等；

2.科學規(guī)范手衛(wèi)生培訓及手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置，普及速干手消毒劑的使用，提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生知識知曉率、依從率和正確率；開展手衛(wèi)生實施效果評價，建立評價體系和數(shù)據(jù)庫；

4.以改善醫(yī)務人員手衛(wèi)生狀況為切入點，推動醫(yī)院感染管理整體政策措施的落實，降低醫(yī)院感染、醫(yī)院感染暴發(fā)和多重耐藥菌感染的發(fā)生率；

5.及時總結(jié)專項工作指導方案實施成功實踐和經(jīng)驗，探索建立符合我院實際的手衛(wèi)生質(zhì)量持續(xù)改進長效機制。

（三）量化指標

1.我院手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置合格率≥80%，重點部門手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置合格率100%； 2.醫(yī)務人員手衛(wèi)生培訓覆蓋率100%；手衛(wèi)生知識知曉率≥100%；

3.醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從率≥70%，手衛(wèi)生正確率≥95%；重點部門依從率和正確率分別達到95%和100%以上。

三、任務

各省級醫(yī)院感染質(zhì)量控制機構(gòu)指導本地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)著手開展以下工作：

（一）第一年（2015.07—2016.06）1.完成手衛(wèi)生基線調(diào)查

2.制定并實施第一工作方案。

重點規(guī)范手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置；加強手衛(wèi)生宣傳與培訓；通過督導與檢查，查找醫(yī)務人員執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范存在的主要問題及成因等，具體內(nèi)容包括：

（1）根據(jù)調(diào)查中手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置現(xiàn)狀，制定規(guī)范手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置的工作方案；（2）總結(jié)我國院實施手衛(wèi)生的經(jīng)驗，在充分利用WHO的手衛(wèi)生工具的基礎(chǔ)上，實施多種形式的培訓，提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生意識和知識知曉率，促進良好手衛(wèi)生習慣的形成；

（3）開展以查找不足和問題為主要目的的手衛(wèi)生規(guī)范落實情況督導。各科室對督導采集的數(shù)據(jù)進行匯總上報。

（二）第二年（2016.07—2017.06）

制定并實施第二工作方案。具體內(nèi)容包括： 1.完善、改造不符合規(guī)范要求的手衛(wèi)生設(shè)施； 2.實施針對不同崗位工作特點的手衛(wèi)生宣傳與培訓；

3.開展以醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從率、正確率、手衛(wèi)生產(chǎn)品使用情況等為目標事項的常規(guī)監(jiān)測，并形成制度；

4.階段性總結(jié)與經(jīng)驗分享。

（三）第三年（2017.07-2018.06）

1.制定并實施第三工作方案，全面深化手衛(wèi)生各項工作措施，完成專項工作指導方案實施總結(jié)。具體內(nèi)容包括：

（1）制定并實施手衛(wèi)生工作考核辦法，將專項工作指導方案中行之有效的經(jīng)驗與實踐制度化，探索建立實現(xiàn)手衛(wèi)生質(zhì)量持續(xù)改進的長效管理機制；

（2）各科室認真總結(jié)專項工作指導方案實施的成功經(jīng)驗和實踐，對確有成效的經(jīng)驗和實踐加以普及、推廣，促進行業(yè)共識的形成；

（3）制定并實施我院手衛(wèi)生目標監(jiān)測規(guī)范，明確監(jiān)測基本指標體系構(gòu)成與基礎(chǔ)數(shù)據(jù)集，指導監(jiān)測工作的規(guī)范實施；

（4）開展專項工作指導方案實施效果評價。2.實施效果評價

選取不同類別科室開展干預后手衛(wèi)生工作調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容與方法同第一年的基線調(diào)查，以具體評價：（1）手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置合格率、手衛(wèi)生宣傳和培訓覆蓋率、醫(yī)務人員手衛(wèi)生知識知曉率，醫(yī)務人員手衛(wèi)生的依從率與正確率；

（2）醫(yī)院感染、醫(yī)院感染暴發(fā)和多重耐藥菌感染的發(fā)生率等；（3）推進手衛(wèi)生工作的經(jīng)驗、措施與方法；

（4）我院手衛(wèi)生工作特點及推進手衛(wèi)生質(zhì)量持續(xù)改進建議；（5）對我院推進手衛(wèi)生的貢獻。

四、工作目標

（一）第一年（2015.07—2016.06）

1.手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置合格率≥50%，重點部門手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置合格率≥75%； 2.醫(yī)務人員手衛(wèi)生培訓覆蓋率≥80%；手衛(wèi)生知識知曉率≥70%； 3.醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從率≥40%，手衛(wèi)生正確率≥60%；

4.結(jié)合本單位業(yè)務工作實際，開展醫(yī)院感染、醫(yī)院感染暴發(fā)和多重耐藥菌感染發(fā)生率等相關(guān)監(jiān)測； 5.了解手衛(wèi)生產(chǎn)品和用品使用量。

（二）第二年（2016.07—2017.06）

1.手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置合格率≥70%，重點部門手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置合格率≥90%； 2.醫(yī)務人員手衛(wèi)生培訓覆蓋率≥90%，手衛(wèi)生知識知曉率≥85%； 3.醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從率≥50%；手衛(wèi)生正確率≥70%；

4.結(jié)合實際實施醫(yī)院感染、醫(yī)院感染暴發(fā)和多重耐藥菌感染發(fā)生率監(jiān)測，并開展監(jiān)測事項與手衛(wèi)生關(guān)聯(lián)性分析；

5.監(jiān)測手衛(wèi)生產(chǎn)品及用品的使用量，有能力的科室應開展手衛(wèi)生產(chǎn)品及用品使用效果及成本效益分析。

（三）第三年（2017.07-2018.06）

1.手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置合格率≥80%，重點部門手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置合格率100%； 2.醫(yī)務人員手衛(wèi)生培訓覆蓋率100%；手衛(wèi)生知識知曉率≥100%；

3.醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從率≥70%，手衛(wèi)生正確率≥95%，其中，重點部門依從率和正確率分別達到95%和100%以上；

4.對比專項工作指導方案實施前后醫(yī)院感染、醫(yī)院感染暴發(fā)和多重耐藥菌感染發(fā)生率監(jiān)測結(jié)果變化，及其與手衛(wèi)生的關(guān)聯(lián)性；

5.深入分析手衛(wèi)生產(chǎn)品及用品使用與手衛(wèi)生依從率的關(guān)聯(lián)性，探索符合實際的手衛(wèi)生產(chǎn)品及用品使用規(guī)范；

6.制定科學的手衛(wèi)生考核評價體系，包括考核評價指標、方法和結(jié)果應用等內(nèi)容，撰寫形成本科室的執(zhí)行報告；

7.在對專項工作指導方案進行全面總結(jié)、評價的基礎(chǔ)上，建立目標明確，科學、規(guī)范、可操作的手衛(wèi)生質(zhì)量持續(xù)改進長效管理機制。

第四篇：二甲評審必備材料

醫(yī)院等級評審必備資料

按照衛(wèi)生部等級評審標準細則，根據(jù)各醫(yī)院情況：

一、科室

（一）臨床科室十大項資料

1、科室花名冊：畢業(yè)證、資格證原件。醫(yī)護人員：床位=1.15：1

護士：床位=0.4：1

科主任接班人3人?？剖一麅砸c院內(nèi)花名冊一致。

2、崗位說明書：網(wǎng)上下載，按人力資源部提供的版本撰寫。(Y)

3、各種制度：要找5年內(nèi)的人民衛(wèi)生出版社出的制度。(Y)

4、制度落實的記錄：要真實記錄。

5、技術(shù)水平：要有原始確認證明。

6、工作計劃：單項性計劃（某一項工作的單項計劃），、半年、季度計劃，A4紙4號字打印4—6頁。提供3年的工作計劃就可以，還要有1年的工作計劃。(Y)

7、工作總結(jié)：要有成效，200次以上，動態(tài)評估?！?/p>

8、實施情況：必須是紅頭文件，4—5頁A4紙。

9、人才培養(yǎng)計劃：按《細則》。

10、護理和院內(nèi)感染等

（二）科室提供原件

1、科研成果：包括科研論文，前3名作者。

2、業(yè)務數(shù)據(jù)報表：3個人簽字，制表人、填表人、主管院長簽字，并有日期。

3、病例：重點死亡病例和三級醫(yī)院開展的而我院目前沒有的病例

4、院務會議記錄

5、值班記錄

（三）要求

1、材料用A4紙，如有不同規(guī)格紙張用A4紙標襯

2、提供復印件要求內(nèi)容清楚、文字清晰、并標明原件出處

3、提供照片和光盤的一律要求附紙質(zhì)材料并有簡介的文字說明

4、科室移交創(chuàng)建辦的資料，需經(jīng)科主任簽字后填寫移交收條，雙方簽名。

二、醫(yī)院

（一）成立醫(yī)院創(chuàng)建辦公室 下設(shè)四個?？菩〗M：

1、行政組

2、臨床組

3、醫(yī)技組

4、綜合組

小組成員最好每個科室保證醫(yī)護各2人，專職負責資料的準備。

（二）確立重點專科

（三）掛牌醫(yī)學院校的實習醫(yī)院

（四）體現(xiàn)軟實力核心內(nèi)容

1、承擔質(zhì)控中心或質(zhì)控任務。

2、承擔衛(wèi)生局?？婆嘤柣厝蝿铡?/p>

※

3、承擔相關(guān)工作試點任務：一項以上。

4、醫(yī)療質(zhì)量萬里行總評分在前25名。

5、優(yōu)質(zhì)護理服務示范工程：單項評價前10名?！?/p>

6、實施臨床路徑。

※

7、抗菌素臨床應用管理規(guī)范：要低于50%

8、近三年無安全責任事故（核心點）。

※

9、近三年無重大醫(yī)療過失行為醫(yī)療責任事故（衛(wèi)生局不能有備案）。

10、平安醫(yī)院達標。※

11、醫(yī)院感染管理嚴格。

※

12、支農(nóng)效果顯著：往一、二級醫(yī)院或社區(qū)派專家，承擔鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的業(yè)務技術(shù)指導和人員進修培訓?！?/p>

13、科學合理用血（占了5個核心內(nèi)容）。

14、重要信息報送準時、準確。

15、完成重大醫(yī)療保障任務。

16、落實醫(yī)學檢查互認工作。

※※※

17、近三年受市縣政府表彰（每年5-6個證書），如“醫(yī)療安全模范醫(yī)院”。

18、推進預約掛號工作，增加50%診量、實現(xiàn)3個月預約和多種預約掛號形式，有隨診登記記錄。

19、病例首頁符合率大于95% ※20、急診科、手術(shù)室、ICU、氧氣站、財務科、人事部門是必查科室。

※

21、急診科獨立設(shè)置，且所有內(nèi)容都重要。※

22、ICU編制流程：醫(yī)生：護士：床位=0.8：0.4：1

23、重癥醫(yī)學床位數(shù)占總床位的8%

24、在崗護士占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)大于50%，且大專以上學歷者大于50%

25、工程技術(shù)人員占全院技術(shù)人員比例不低于1% ※

26、平均住院日小于12天。

※

27、調(diào)整性用藥小于5%，開展特需服務要控制在5%以下。

28、開設(shè)晚間門診和節(jié)假日門診，公開出診信息，落實便民措施，減少就醫(yī)等待。

29、使用腕帶識別患者身份的標識，ICU、手術(shù)室、急診室、新生兒室（2根），意識不清、搶救、輸血、傳染病、藥物過敏、交流障礙的患者。且至少使用2種身份識別方式。

30、對住院超過30天的患者進行管理與評價，有評價分析記錄。

31、有院內(nèi)評審資料目錄和科室評審資料目錄。

32、藥事開會每年4次，記錄6次?！?/p>

三、應急預案

1、醫(yī)院應急工作領(lǐng)導小組。

2、醫(yī)院應急指揮系統(tǒng)（院長是第一責任人）。

3、主管職能部門負責日常應急管理工作。

4、有各部門各科室負責人在應急工作中的具體職責與任務。

※

5、醫(yī)院總值班有應急管理的明確職責和流程圖掛墻。

※

6、有應急隊伍，人員構(gòu)成合理職責明確，隊伍組成垂直和水平關(guān)系明晰、跨度合理。

7、相關(guān)人員要知曉本部門、本崗位的履職要求。

8、有信息報告和信息發(fā)布相關(guān)制度。

9、有協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人，有新聞發(fā)言人制度，指定2-3人。

10、開展應急培訓和演練，每年2次。有總結(jié)分析、評價、持續(xù)改進。

※

11、編制各類應急預案，有總體預案和部門預案，人員的職責和流程。

※

12、脆弱性分析（自查毛?。┓譃閷ｍ椥灶A案和科室專項性預案（自2006年以后的、不少于15個。）且有修訂。

※

13、有節(jié)假日及夜班應急工作預案，包括人員、應急物資、通訊工具。

※

四、急診綠色通道管理

（1）、建立創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急性心肌梗死、腦卒中、高危妊娠產(chǎn)婦等重點病種的急診服務流程和規(guī)范，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務。

（2）、開展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓，實行合格上崗制度。（3）、組成質(zhì)量與安全管理小組，能用核心制度加強急診檢診、分診，落實首診負責制，及時救治急危重癥患者。

（4）、急診搶救登記完善，病歷資料完整，入院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科有病情交接。

（5）、救護車配備齊全，心電圖機、血壓計、氧氣瓶、除顫器、喉鏡、對講機、頸托等幾十種。

（6）、司機至少具有3年以上安全駕駛記錄。

五、醫(yī)院管理

1、依法執(zhí)業(yè)：不準使用非衛(wèi)生技術(shù)人員，不超范圍執(zhí)業(yè)?！?/p>

2、實行管理問責制，對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用（三重一大）須集體討論、職代會通過并有記錄、報批和公示。職工知曉率＞80% ※

3、各科室、部門責任明確，院長定期召開聯(lián)席會議、履行協(xié)調(diào)職能。

4、指定中長期發(fā)展規(guī)劃與計劃，并與醫(yī)院的功能任務相一致。

※

六、人力資源管理

1、建立健全人事管理制度。

2、有專業(yè)技術(shù)人員資歷的認定、聘用、考核、評價管理體系，建立專業(yè)技術(shù)檔案。

3、有崗前培訓、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、繼續(xù)教育和梯隊建設(shè)制度并組織實行。

4、加強重點學科建設(shè)和人才培養(yǎng)，有學科帶頭人選拔與激勵機制。

5、建立與完善職業(yè)安全防護與傷害的措施、應急預案、處理與改進的制度，上崗前有職業(yè)安全防護教育。

七、財務

1、執(zhí)行《會計法》、《預算法》、《審計法》、《醫(yī)院會計制度》、《醫(yī)院財務制度》等相關(guān)法律法規(guī)。

2、財務機構(gòu)設(shè)置合理，人員配置到位，財務管理體制和經(jīng)濟核算規(guī)范，財務制度健全，財務管理部門集中統(tǒng)一管理經(jīng)濟活動。

3、有規(guī)范的經(jīng)濟活動決策機制和程序，實行集體決策制度和責任追究制度，實行總會計師制。

※

4、實行全成本核算下的績效考核方案。

5、落實價格公示制度，提高收費透明度，完善醫(yī)藥收費復核制度，確保信息準確。

6、執(zhí)行政府采購制度，高值耗材、化驗試劑、供應室、總務科是重點。

7、實行內(nèi)部和外部審計制度，有工作制度與計劃，對醫(yī)院經(jīng)濟運行進行定期評價與監(jiān)控，3個月做一次帳，第三方審計。審計結(jié)果對院長負責。

8、內(nèi)部收入分配不得與業(yè)務收入掛鉤。

八、醫(yī)德醫(yī)風管理

1、有制度和獎懲措施，并認真落實。

2、有制度與措施對醫(yī)院和職工不得通過職務便利謀取不正當利益的情況進行監(jiān)控和約束。

3、有院徽、院歌和口號。

九、后勤保障管理

1、有后勤保障管理組織、規(guī)章制度、人員崗位職責。※

2、水、電、氣、物資供應滿足醫(yī)院運行需要，有具體可行的措施與控制指標。有水、電、氣等后勤保障的操作規(guī)范，合理配備人員，職責明確，持證上崗。有警示標識，張貼和懸掛相關(guān)操作規(guī)范和設(shè)備設(shè)施原理圖，實行24小時值班制。有應急預案和演練。有日常進行檢查、定期定級維護保養(yǎng)，且臺賬清晰。有明確的故障報修、排查、處理流程，有夜間和節(jié)假日的聯(lián)系維修方式和方法（3個單位以上）。

3、為員工提供餐飲服務，為患者提供營養(yǎng)膳食指導，提供營養(yǎng)配餐和治療飲食，保障飲食衛(wèi)生安全。

4、有健全的醫(yī)療廢物管理制度，對醫(yī)療廢物的收集、運送、暫存、轉(zhuǎn)移登記造冊，操作人員職業(yè)防范符合規(guī)范，污水管理和處置符合規(guī)定。

5、安全保衛(wèi)組織機構(gòu)健全，制度完善，人員、設(shè)備、設(shè)施要求符合規(guī)范。

6、安裝視頻監(jiān)控設(shè)施，監(jiān)控室符合相關(guān)標準。重點在急診、手術(shù)室、財務室、人事科、消毒供應室、氧氣站、新生兒室、ICU等。

7、達到愛國衛(wèi)生運動標準和無煙醫(yī)院的相關(guān)要求。

十、消防安全管理

1、有消防安全管理制度、教育制度、應急預案。

2、有管理部門，管理措施和管理人員崗位職責。

3、消防安全教育作為新員工培訓考核內(nèi)容，每年2次全院職工

消防安全教育。

4、每月2次消防安全檢查，開展檢查、季度檢查、專項檢查，有完整的檢查記錄。

5、消防通道通暢，防火器材完好，防火區(qū)域隔離符合規(guī)范。滅火器材、壓力容器、電梯等按期年檢。

6、加強重點部門消防安全防范與監(jiān)管，并有監(jiān)管記錄。

7、職工熟悉消防安全知識，知曉報警，撲滅初起火情，使用滅火器，按預案疏散病人。

8、科室消防安全職責管理落實到人，有應急分工。

十一、護理

（一）護理管理組織體系

1、四項內(nèi)容 護理分級管理

責任制護理（包干到床位）4張/人 整體護理 優(yōu)質(zhì)護理示范工程

2、崗位說明書

3、制定實施方案

4、制定個性化護理計劃

5、科室對落實情況進行月、季度檢查1次，并對問題有改進措施。

※

6、護理部對落實情況進行定期檢查、評價、分析，對存在的問題及時反饋，并提出整改建議。對科室落實情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進。

（二）護理人員資源管理

1、有護士管理規(guī)定、崗位職責、崗位技術(shù)能力要求和工作標準，同工同酬。

※

2、護士人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務一致，有護理單元護士的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護理人力資源的預案。

3、實行彈性調(diào)配。

※

4、有績效考核制度，護理部和科主任雙向管理師績效的典型內(nèi)容。

5、有在職培訓計劃、保障措施到位，有實施記錄。

（三）臨床護理質(zhì)量管理與改進

1、有質(zhì)量科追溯機制

2、實施整體護理，為患者提供連續(xù)、全程、優(yōu)質(zhì)的護理服務?！?/p>

3、提供術(shù)前術(shù)后護理，提供治療、用藥等護理措施并及時觀察了解患者用藥和治療服務的反應，提供輸血治療服務?！?/p>

4、建立護理查房、護理會診、護理病例討論制度。

5、有3年護理服務規(guī)劃、目標及實施方案。

6、有推進開展優(yōu)質(zhì)護理服務的保障制度和措施及考評激勵機制。

7、有優(yōu)質(zhì)護理服務的目標和內(nèi)涵，相關(guān)人員知曉率＞80%，護理人員知曉率100%

8、有細化、量化的優(yōu)質(zhì)護理服務目標和落實措施。

9、優(yōu)質(zhì)護理病房覆蓋率100%

10、患者和醫(yī)護人員滿意度高。

（四）護理安全管理

1、有護理質(zhì)量安全管理組織，職責明確，有監(jiān)管措施。※

2、有主動報告護理不良事件與隱患信息的制度，改進措施到位。

※

3、有護理不良事件的成因分析和改進機制。

4、有護理風險防范措施，每年報告內(nèi)容有跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等，報15起／100張床／年。

5、護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預防和處理規(guī)范。

6、有緊急意外情況的應急預案和處理流程，有培訓和演練。

（五）特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測

1、有手術(shù)室護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定和措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。

2、有供應室護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定和措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。

3、有新生兒室護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定和措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。

4、其他特殊護理單元的護理質(zhì)量指標監(jiān)測和改進效果評價的記錄。

十二、醫(yī)療

1、有手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度與流程。醫(yī)務科進行

督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。

2、實施臨床路徑。

3、對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標，建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫。

（1）、手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計劃重返再次手術(shù)例數(shù)。（2）、手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。

（3）、手術(shù)后感染例數(shù)。（按手術(shù)風險評估表的要求分類）（4）、圍手術(shù)期預防性抗菌藥的使用。（5）、單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。

4、定期分析科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標的變化趨勢，衡量手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平。

5、根據(jù)數(shù)據(jù)分析，采取有針對性的改進措施。

6、各項指標呈正向變化趨勢。

7、病歷

※（1）、死亡病歷，近8年所有死亡病歷，死亡記錄上面要有搶救記錄。（2）、病人病歷

（3）、大額病歷：物價局要求的，藥比例、單病種、臨床路徑。（4）、醫(yī)療糾紛病歷：糾紛登記本上的病歷?！?）、住院超過30天的病歷：必查項目。※※（6）、再手術(shù)病歷：必查項目。

第五篇：二甲評審發(fā)言稿

尊敬的院領(lǐng)導和各位同事： 大家下午好！

今天院領(lǐng)導安排我在會上發(fā)言，讓我談一談對醫(yī)院二甲評審工作的態(tài)度和決心。一方面讓我感覺到是院領(lǐng)導對我們評審辦工作的肯定，另一方面，也讓我深深的感覺到這件事情的責任是多么的重大。對于二甲醫(yī)院的評審，對于我們來說既是機遇又是挑戰(zhàn)，我們沒有時間去選擇，也沒有選擇的可能。擺在我們面前的只有一條路，那就是迎難而上，用我們的實際行動去回答，因為再多的豪言壯語、表面的東西、與不切實際的空想都沒有任何的意義。我們要實際行動起來，負責全院評審工作的組織協(xié)調(diào)和工作制度，負責聯(lián)絡(luò)、指導各職能科室和臨床科室完成醫(yī)院評審任務，并定期督查醫(yī)院評審進展情況，協(xié)調(diào)解決評審準備工作中存在的問題。把這件事情當成醫(yī)院和我們?nèi)松囊粋€新的起點，在院領(lǐng)導的正確領(lǐng)導下發(fā)揮我們的光和熱，我相信經(jīng)過大家共同的努力，我們終將會收獲“二甲評審”工作豐厚的成果。

謝謝大家！

評審辦

2015-03-04