第一篇：二甲綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)核心條款

★二甲綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)核心條款

一、1.1.2.1主要承擔(dān)常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作。可提供24小時(shí)急診診療服（★）

【C】

1.有承擔(dān)本轄區(qū)常見病、多發(fā)病、部分疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處臵能力。

2.急診部門獨(dú)立設(shè)臵，承擔(dān)本區(qū)域急危重癥的診療。3.預(yù)防、保健、康復(fù)獨(dú)立設(shè)臵。

4.根據(jù)病源，與三級(jí)綜合醫(yī)院距離較遠(yuǎn)或危重病人轉(zhuǎn)診困難的二級(jí)醫(yī)院的重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)可占醫(yī)院總床位的2%。

5.醫(yī)學(xué)影像可提供24小時(shí)急診診療服務(wù)?！綛】符合“C”，并

1.重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的＞3%。2.且符合重癥評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的患者≥30%。

3.醫(yī)學(xué)影像（含CT、超聲）可提供24小時(shí)急診診療服務(wù)?！続】符合“B”，并

1.重癥醫(yī)學(xué)科床位占醫(yī)院總床位的≥5%。2.且符合重癥評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的患者≥40%。

二、1.4.3.2編制各類應(yīng)急預(yù)案。（★）【C】

1.根據(jù)災(zāi)害易損性分析的結(jié)果制訂各種專項(xiàng)預(yù)案，明確應(yīng)對不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。

2.制訂醫(yī)院應(yīng)對各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門預(yù)案，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個(gè)部門的責(zé)任和各級(jí)各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動(dòng)的程序。

3.有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等。

【B】符合“C”，并編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊，方便員工隨時(shí)查閱，各部門各級(jí)各類人員知曉本部門和本崗位相關(guān)職責(zé)與流程。

【A】符合“B”，并定期并及時(shí)修訂總體預(yù)案和專項(xiàng)預(yù)案，持續(xù)完善。

三、1.6.4.1政府指令的受援的二級(jí)醫(yī)院，應(yīng)將“達(dá)標(biāo)工作”任務(wù)作為院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。（★）

【C】

1、受援的二級(jí)醫(yī)院，應(yīng)將“達(dá)標(biāo)工作”任務(wù)作為院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施具體的方案。

2、有專人負(fù)責(zé)，對口支援工作，保證達(dá)標(biāo)工作進(jìn)行。

3、相關(guān)人員熟悉實(shí)施方案的相關(guān)內(nèi)容。

【B】符合“C”，并用當(dāng)年案例證實(shí)在以下二方面能有提升：（1）承擔(dān)縣域內(nèi)居民的常見病、多發(fā)病、危急和部分疑難重癥的診治任務(wù)，解決影響群眾生產(chǎn)生活的重大疾病能力有一定提升。

（2）開展24小時(shí)連續(xù)性急診科院內(nèi)急救服務(wù)，組織建立本縣域內(nèi)醫(yī)療急救服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，承擔(dān)日常院前急救救治任務(wù)的能力有一定提升。

【A】符合“B”，并

1.有數(shù)據(jù)及相關(guān)案例證實(shí)受援方案取得預(yù)定目標(biāo)。

2.數(shù)據(jù)指標(biāo)顯示在嚴(yán)重外傷（顱腔、胸腔、腹腔內(nèi)大出血，與其它威脅生命需要緊急手術(shù)搶救）、急性心肌梗死（僅STEMI）、急性腦卒中等急危重癥病人診治效率及處理結(jié)果取得顯著進(jìn)步，其能力在本區(qū)域具有明顯優(yōu)勢。

四、2.3.4.2對急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限有明文規(guī)定，能落實(shí)到位。（★）

【C】 1.醫(yī)院對急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦與高危新生兒等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限有明文規(guī)定，并且在技術(shù)、設(shè)施方面提供支持。

2.急診服務(wù)體系中相關(guān)部門（包括急診科、各專業(yè)科室、各醫(yī)技檢查科室、藥劑科以及掛號(hào)與收費(fèi)等）責(zé)任明確，各司其職，確?；颊吣軌颢@得連貫、及時(shí)、有效的救治。

3.急診服務(wù)流程體系相關(guān)責(zé)任部門人員知曉履職要求。【B】符合“C”，并

1.用關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)與服務(wù)時(shí)限來管理與協(xié)調(diào)各個(gè)相關(guān)科室的服務(wù)。

2.有培訓(xùn)與教育，措施落實(shí)到位。

3.職能部門知曉與履行監(jiān)管責(zé)任，對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。

【A】符合“B”，并危重癥患者來源與救治能力在本區(qū)域具有優(yōu)勢明顯。

五、2.6.1.1患者及其近親屬、授權(quán)委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。（★）

【C】

1.有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實(shí)。

2.醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對患者進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知的同時(shí)，能提供不同的診療方案。

3.醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益。【B】符合“C”，并

1.患者或近親屬、授權(quán)委托人對醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。

2.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。

【A】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)有成效。

六、2.7.1.1貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。（★）

【C】

1.設(shè)立院領(lǐng)導(dǎo)接待室并執(zhí)行院長接待入日制度、意見箱、投訴電話等。

2.設(shè)立專門科室、專職人員接待醫(yī)療糾紛投訴，并有登記記錄。3.定期對員工進(jìn)行醫(yī)療糾紛案例分析、醫(yī)療安全教育培訓(xùn)及相關(guān)法律法規(guī)培訓(xùn)和考試，有獎(jiǎng)罰措施。

4.有投訴管理相關(guān)制度及明確的處理流程。5.有明確的投訴處理時(shí)限并得到嚴(yán)格執(zhí)行?！綛】符合“C”，并

1.實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，科室、職能部門處臵投訴的職責(zé)明確，有完善的投訴協(xié)調(diào)處臵機(jī)制。

2.有配臵完善的錄音錄像設(shè)施的投訴接待室。

3.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。

【A】符合“B”，并

1.每季召開一次專題醫(yī)療糾紛投訴事件的討論會(huì)，各科科主任均應(yīng)參加通報(bào)會(huì)。

2.職能部門對提出持續(xù)改進(jìn)措施有成效評(píng)價(jià)的記錄。

七、3.1.2.1在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對患者身份，確保對正確的患者實(shí)施正確的操作。（★）

【C】

1.有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗(yàn)及病理標(biāo)本、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)及操作前患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對程序。核對時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬、授權(quán)委托人陳述患者姓名。

2.至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號(hào)、床號(hào)等（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)）。

3.相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)。

【B】符合“C”，并有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點(diǎn)下都必須持續(xù)地履行查對制度，識(shí)別“患者身份”。

【A】符合“B”，并

1.各科室對本科執(zhí)行查對制度有監(jiān)管。

2.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。

3.1.3完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識(shí)別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。

八、3.3.3.1有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。（★）【C】

1.有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。2.實(shí)施“三步安全核查”，并正確記錄：

（1）第一步：麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓

名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。

（2）第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。

（3）第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。

3.手術(shù)院感風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后填寫。4.手術(shù)安全核查項(xiàng)目填寫完整?！綛】符合“C”，并

1.制定規(guī)章制度和工作步驟來統(tǒng)一程序，支持在手術(shù)室之外的內(nèi)科和牙科等部

門的操作，確保正確部位，正確操作和正確病人。2.手術(shù)核查手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率≥95%。

【A】符合“B”，并職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。

九、3.4.2.1醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。（★）

【C】

1.對員工提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。

2.有手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。

3.手術(shù)室等重點(diǎn)部門外科洗手操作正確率100%。【B】符合“C”，并

1.職能部門有對規(guī)范洗手進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。

2.洗手正確率≥90%。

【A】符合“B”，并不斷提高洗手正確率，洗手正確率≥95%。

十、3.6.2.1嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。（★）【C】

1.醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”。

2.接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識(shí)別信息、危急值內(nèi)容、和報(bào)告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄。

3.醫(yī)師接獲危急值報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤、處臵并記錄。

【B】符合“C”，并信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有語音或醒目的文字提示?！続】符合“B”，并有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報(bào)告、處臵及時(shí)、有效。

十一、3.9.1.1主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）

【C】

1.有醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度與流程，多種途經(jīng)便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告。

2.有對員工進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)。3.每百張開放床位年報(bào)告≥10件?！綛】符合“C”，并

1.有指定部門統(tǒng)一收集、核查、分析醫(yī)療安全（不良）事件，采取防范措施。

2.有指定部門向相關(guān)機(jī)構(gòu)上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件。3.每百張開放床位年報(bào)告≥15件。

4.醫(yī)護(hù)人員對不良事件報(bào)告制度的知曉率≥95%?！続】符合“B”，并

1.建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。2.每百張開放床位年報(bào)告≥20件。

3.改進(jìn)安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報(bào)率。

十二、3.9.2.1有激勵(lì)措施鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參加“醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)”網(wǎng)上自愿報(bào)告活動(dòng)。（★）

【C】

1.建立有醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告的激勵(lì)機(jī)制。對不良事件呈報(bào)實(shí)行非懲罰制度。

2.嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定》的規(guī)定?！綛】符合“C”，并激勵(lì)措施有效使用醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)。

【A】符合“B”，并醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)與衛(wèi)生部“醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)”建立網(wǎng)絡(luò)對接。

十三、4.3.5.1對實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員的授權(quán)制度。（★）

【C】

1.有實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制度與審批程序。

2.有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目的目錄。

【B】符合“C”，并1.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)項(xiàng)目。2.相關(guān)人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。3.抽查中無一例違反相關(guān)規(guī)定的行為。

【A】符合“B”，并有醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫，定期更新。

十四、4.6.2.2根據(jù)臨床診斷、病情評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。（★）

【C】

1.為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。

2.手術(shù)治療計(jì)劃記錄于病歷中，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策等。

3.根據(jù)手術(shù)治療計(jì)劃或方案進(jìn)行手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備。

【B】符合“C”，并職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。

【A】符合“B”，并手術(shù)方案完善，術(shù)前準(zhǔn)備充分，有質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成效。

十五、4.6.8.3有“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★）

【C】

1.有“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。

2.將控制“非計(jì)劃再次手術(shù)”作為對手術(shù)科室質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)。

3.把“非計(jì)劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)、再授權(quán)的重要依據(jù)。

4.對臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護(hù)士培訓(xùn)?！綛】符合“C”，并職能部門對“非計(jì)劃再次手術(shù)”有監(jiān)測、原因分析、反饋、整改。

【A】符合“B”，并有效控制非計(jì)劃再次手術(shù)，持續(xù)改進(jìn)有成效。

十六、4.8.2.1有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實(shí)行“危重程度評(píng)分”。（★）

【C】

1.有重癥醫(yī)學(xué)科各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。

2.有重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程。3.對入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者實(shí)行疾病嚴(yán)重程度評(píng)估。4.有儲(chǔ)備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程。5.有對上述制度、職責(zé)、規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)、流程的培訓(xùn)。6.工作人員知曉相關(guān)崗位職責(zé)和履職要求。【B】符合“C”，并

1.重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征≥80%。2.符合“危重程度評(píng)分”的重癥標(biāo)準(zhǔn)達(dá)20%。3.科室內(nèi)有定期質(zhì)量評(píng)價(jià)?！続】符合“B”，并

1.重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征≥90%。2.符合“危重程度評(píng)分”的重癥標(biāo)準(zhǔn)達(dá)30%。3.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)。

十七、4.8.4.1有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留臵導(dǎo)尿管所致泌尿系感染有預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行。（★）

【C】

1.醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)人員遵循手衛(wèi)生規(guī)范，有相應(yīng)的設(shè)備。2.有消毒劑管理的相關(guān)規(guī)定，明確有效濃度范圍、物品浸泡時(shí)間等。

3.有醫(yī)療廢物管理相關(guān)規(guī)定及措施。4.有預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染，留臵導(dǎo)尿管相關(guān)性感染等相

關(guān)制度及措施。

5.落實(shí)抗菌藥物臨床使用相關(guān)規(guī)定。

【B】符合“C”，并科室有對抗菌藥物使用情況、醫(yī)院感染管理定期分析、評(píng)價(jià)及整改措施。

【A】符合“B”，并

1.有職能部門履行監(jiān)管責(zé)任，有分析、評(píng)價(jià)、反饋及整改措施。2.通過運(yùn)用監(jiān)控指標(biāo)比較與分析的結(jié)果，體現(xiàn)院感控制的改進(jìn)成效。

十八、4.14.5.1抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制。（★）【C】

1.院長是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人：

（1）將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作安排。

（2）明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織機(jī)構(gòu)，以及各相關(guān)部門在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理中的職責(zé)分工，層層落實(shí)責(zé)任制。

（3）根據(jù)各臨床科室不同專業(yè)特點(diǎn)，設(shè)定抗菌藥物應(yīng)用控制指標(biāo)。

2.臨床科室負(fù)責(zé)人是本科抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人：（1）將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為本科質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，并納入醫(yī)師能力評(píng)價(jià)。

（2）設(shè)定本科抗菌藥物應(yīng)用控制執(zhí)行指標(biāo)，落實(shí)到人?！綛】符合“C”并

1.建立、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制。2.與臨床科室負(fù)責(zé)人簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀?！続】符合“B”并

1.按衛(wèi)生行政部門規(guī)定向本轄區(qū)監(jiān)測網(wǎng)報(bào)送抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測的信息。

2.上報(bào)信息準(zhǔn)確與可追蹤溯源。

十九、4.14.5.7嚴(yán)格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理。（★）

【C】

1.醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限制度與程序。2.藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理制度與程序。3.醫(yī)師、藥師、職能部門員工均知曉履職的要求。【B】符合“C”并

1.醫(yī)院對醫(yī)師和藥師開展抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)、考核工作有記錄。

2.醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)落實(shí)到每名醫(yī)師。

3.藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予抗菌藥物調(diào)劑資格落實(shí)到每名藥師。

【A】符合“B”并隨機(jī)抽查處方與醫(yī)囑結(jié)果簽發(fā)醫(yī)師與授權(quán)管理名單保持一致≥95%。

二十、4.16.4.1病理診斷應(yīng)按照相應(yīng)的規(guī)范，有復(fù)查制度、科內(nèi)會(huì)診制度。（★）

【C】

1.有規(guī)范病理診斷的相關(guān)制度與流程。

2.病理醫(yī)師進(jìn)行診斷前，核對申請單和切片核查是否相符。3.閱讀申請單上所有填寫的內(nèi)容，對于不清楚的內(nèi)容及時(shí)聯(lián)系送檢醫(yī)師。

4.閱片時(shí)必須全面，不要遺漏病變。5.有上級(jí)醫(yī)師會(huì)診制度，并有相應(yīng)記錄。

6.因特殊原因遲發(fā)報(bào)告，應(yīng)向臨床醫(yī)師說明遲發(fā)的原因。7.疑難病例，應(yīng)由上級(jí)醫(yī)師復(fù)核，并簽署全名。8.病理醫(yī)師負(fù)責(zé)對出具的病理診斷報(bào)告解釋說明。9.有科內(nèi)疑難病例會(huì)診制度，并有相應(yīng)的記錄和簽字。10.常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率≥95%?！綛】符合“C”，并 1.有完整資料證實(shí)上述制度得到有效執(zhí)行。2.常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率≥97%。

3.主管職能部門對相關(guān)制度落實(shí)有監(jiān)管，重點(diǎn)是腫瘤手術(shù)標(biāo)本的冰凍與石蠟診斷質(zhì)量。

【A】符合“B”，并

1.常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率≥99%。

2.根據(jù)監(jiān)管結(jié)果分析，持續(xù)改進(jìn)病理診斷質(zhì)量。

二十一、4.18.5.1有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度。（★）

【C】

1.有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度。（1）有計(jì)算機(jī)管理設(shè)施用于血液管理。

（2）有血液出入庫的核對領(lǐng)發(fā)的登記制度，工作記錄等資料保存完整（電子文檔有安全備份）。

2.使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測記錄。

（1）不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標(biāo)識(shí)明顯。

（2）儲(chǔ)血冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測與記錄。（3）血液保存溫度和保存期符合要求。（4）貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。（5）貯血冰箱定期進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測，記錄保存完整。3.輸血器械符合國家標(biāo)準(zhǔn)，“三證”齊全。4.血袋按規(guī)定保存、銷毀，有記錄。5.一次性輸血耗材進(jìn)行無害化處理，有記錄。

【B】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求，檢查落實(shí)情況，對存在問題及時(shí)整改。

【A】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。

二十二、4.18.5.2對血庫領(lǐng)出血液進(jìn)行檢查核對。（★）【C】 1.按照規(guī)定的流程檢查從血庫領(lǐng)出血液，做到準(zhǔn)確無誤。（1）按規(guī)定檢查從血庫領(lǐng)取的血液必須核對已和受血者作過交叉配血試驗(yàn)的血袋，并確認(rèn)受血者是否正確。

（2）血液發(fā)出前，必須書面確認(rèn)用于輸血的血液，以及供血者和受血者的血型無誤。

（3）血液發(fā)出前，還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、是否有細(xì)菌污染跡象，以及其他肉眼可見的任何異?，F(xiàn)象。

2.由輸血科發(fā)血者和臨床科室領(lǐng)血者共同按規(guī)定流程執(zhí)行核對。【B】符合“C”，并輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對存在問題及時(shí)整改。

【A】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。

二十三、4.18.5.5有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時(shí)、規(guī)范。（★）

【C】

1.有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時(shí)、規(guī)范。

（1）監(jiān)測輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn)，能識(shí)別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀。

（2）有確定識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施。

（3）發(fā)生疑似輸血反應(yīng)時(shí)醫(yī)務(wù)人員有章可循，并應(yīng)立即向輸血科和患者的主管醫(yī)師報(bào)告。

（4）一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀時(shí)（不包括風(fēng)疹和循環(huán)超負(fù)荷），立即停止輸血，并調(diào)查其原因。要有調(diào)查時(shí)臨床及時(shí)處理患者的規(guī)范。

（5）輸血科應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)的原因，確定是否發(fā)生了溶血性輸血反應(yīng)。立即查證：

①患者和血袋標(biāo)簽確認(rèn)輸給患者的血是與患者進(jìn)行過交叉配血的血。

②查看床旁和實(shí)驗(yàn)室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯(cuò)。③肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的血清或血漿是否溶血。如果可能，該標(biāo)本應(yīng)和受血者輸血前的標(biāo)本進(jìn)行比較。

④用受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的標(biāo)本做直接抗人球蛋白試驗(yàn)。（6）實(shí)驗(yàn)室應(yīng)制定加做其他相關(guān)試驗(yàn)的要求，以及做相關(guān)試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)。

（7）輸血科主任負(fù)責(zé)解釋上述試驗(yàn)結(jié)果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。

（8）當(dāng)輸血反應(yīng)調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分管理不當(dāng)?shù)认到y(tǒng)問題時(shí)，輸血科主任應(yīng)積極參與解決。

（9）輸血后獻(xiàn)血員和受血者標(biāo)本應(yīng)依法至少保存7天，以便出現(xiàn)輸血反應(yīng)時(shí)重新進(jìn)行測試。

（10）職能部門會(huì)同輸血科對輸血不良反應(yīng)評(píng)價(jià)結(jié)果的反饋率為100%。

2.輸血科（血庫）應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)，有記錄。3.由輸血科（血庫）主任對相關(guān)人員進(jìn)行確定識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施的再培訓(xùn)與教育。

4.相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。

【B】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對存在問題及時(shí)整改。有職能部門對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育后考核的記錄。

【A】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。

二十四、4.19.3.2有重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測。對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。（★）

【C】

1.有針對重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素管理與監(jiān)測計(jì)劃，并落實(shí)。

2.有對感染較高風(fēng)險(xiǎn)的科室與感染控制情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并制定針對性的控制措施。

3.手術(shù)部位感染（%）按手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分類，年手術(shù)量，切口感染率數(shù)據(jù)來源追蹤。

4.重癥醫(yī)學(xué)科導(dǎo)管相關(guān)性血源感染（CRBSI）千日感染率；呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染率（工作量，感染率，數(shù)據(jù)來源追蹤）。

5.有對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施，并落實(shí)。

【B】符合“C”，并

1.科室落實(shí)自查情況及存在問題總結(jié)、分析、報(bào)告機(jī)制，有改進(jìn)措施。

2.職能部門對科室監(jiān)測情況進(jìn)行定期核查指導(dǎo)，對存在的問題及時(shí)反饋，并提出整改建議。

【A】符合“B”，并

1.對重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、主要部位的特殊感染控制有效。2.醫(yī)院信息系統(tǒng)定期對重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素監(jiān)測及分析，滿足臨床工作需要，對醫(yī)院決策提供支持作用，并體現(xiàn)管理的成效。

二十五、4.23.5.1采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ICD-10與手術(shù)操作分類ICD-9-CM-3，對出院病案進(jìn)行分類編碼。（★）

【C】

1.對出院病案進(jìn)行疾病分類，編碼符合衛(wèi)生部規(guī)定。2.疾病分類編碼人員有資質(zhì)與技能要求。3.有疾病分類與手術(shù)操作分類編碼培訓(xùn)計(jì)劃?！綛】符合“C”，并

1.落實(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，提供技術(shù)支持，提升培訓(xùn)與教育質(zhì)量。2.病案科（室）定期與不定期對疾病分類編碼員的準(zhǔn)確性進(jìn)行評(píng)價(jià)、指導(dǎo)，提高編碼質(zhì)量。

【A】符合“B”，并

1.編碼員編碼準(zhǔn)確性不斷提高。

2.臨床醫(yī)師熟悉疾病分類與手術(shù)操作分類。3.有信息系統(tǒng)支持疾病分類與手術(shù)操作分類。二

十六、5.3.3.1優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。（★）【C】

1.醫(yī)院成立由“一把手”院長任組長的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組，醫(yī)院各部門分工明確，有具體的工作職責(zé)或措施。

2.醫(yī)院有可操作性的工作方案，有明確的工作目標(biāo)、進(jìn)度安排、重點(diǎn)任務(wù)、相關(guān)政策、保障措施。

3.醫(yī)院有各級(jí)關(guān)于護(hù)理管理人員和護(hù)理骨干（重點(diǎn)是新護(hù)士和?？茘徫蛔o(hù)士）培訓(xùn)的工作方案或計(jì)劃。

4.有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制。5.對優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率≥80%，護(hù)士知曉率100%。

【B】符合“C”，并

1.改革護(hù)理分工方式，實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理模式。2.落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理工作職責(zé)。

3.責(zé)任護(hù)士每天評(píng)估患者，掌握所負(fù)責(zé)患者的診療護(hù)理信息，開展健康教育、康復(fù)指導(dǎo)和心理護(hù)理。

4.每名責(zé)任護(hù)士平均負(fù)責(zé)患者數(shù)量不超過8個(gè)。

5.考評(píng)激勵(lì)機(jī)制體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評(píng)優(yōu)等相結(jié)合。

6.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率≥50%?！続】符合“B”，并

1.實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)中對存在問題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過程。

2.患者與醫(yī)護(hù)人員滿意度明顯提高。

二十七、6.1.3.1由具備法定資質(zhì)的經(jīng)本院注冊的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)。（★）

【C】

1.有衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入相關(guān)規(guī)定。2.各級(jí)各類衛(wèi)生技術(shù)人員均取得執(zhí)業(yè)資格，注冊地點(diǎn)在本院或符合衛(wèi)生行政部門相關(guān)規(guī)定（如多點(diǎn)執(zhí)業(yè)或?qū)谥г龋?，按照本人?zhí)業(yè)范圍開展診療活動(dòng)。

3.具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進(jìn)修人員經(jīng)過醫(yī)院授權(quán)在上級(jí)醫(yī)師（含護(hù)理、醫(yī)技）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)。

4.無衛(wèi)生技術(shù)人員違規(guī)執(zhí)業(yè)、超范圍執(zhí)業(yè)及非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)。

【B】符合“C”，并

1.職能部門對全院衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)監(jiān)管有記錄。2.衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格管理資料完整。3.研究生、進(jìn)修生執(zhí)業(yè)管理資料完整。

【A】符合“B”，并用信息化系統(tǒng)對衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資料進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理。

二十八、6.2.1.2公立醫(yī)院應(yīng)對重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)（三重一大）須經(jīng)集體討論，集體決策并按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批與公示，由職工監(jiān)督。（★）

【C】

1.集體討論決定重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)，接受職工監(jiān)督。

2.重大事項(xiàng)實(shí)施前能獲得職代會(huì)通過，并在決議中有記載。3.“三重一大”事項(xiàng)按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批，按信息公開規(guī)定予以公示。

【B】符合“C”，并

1.多種渠道和方式公開“三重一大”信息，職工知曉率≥80%。2.相關(guān)重大事項(xiàng)應(yīng)事前充分論證。

【A】符合“B”，并“三重一大”相關(guān)事項(xiàng)應(yīng)充分征求并尊重職工代表會(huì)的意見。

二十九、6.4.2.1衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)（醫(yī)、護(hù)、技）人員資質(zhì)的認(rèn)定與聘用。（★）

【C】

1.職能部門為每位衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)（醫(yī)、護(hù)、技）人員建立個(gè)人技術(shù)考評(píng)檔案，并存有個(gè)人的資質(zhì)文件（經(jīng)審核的執(zhí)業(yè)注冊證、文憑、學(xué)位、教育和培訓(xùn)等資料復(fù)印件）。

2.衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)（醫(yī)、護(hù)、技）人員有明確的崗位職責(zé)，并具備必須的技術(shù)能力。

3.衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)（醫(yī)、護(hù)、技）人員熟悉本人的崗位職責(zé)和履職要求。

【B】符合“C”，并

1.按照聘用周期對衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)（包括業(yè)務(wù)水平、工作成績和職業(yè)道德等）進(jìn)行審核評(píng)估。

2.有高危操作項(xiàng)目（含手術(shù)與介入等）授權(quán)制度與程序。3.科室有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員履職考核記錄與評(píng)價(jià)?！続】符合“B”，并

1.職能部門監(jiān)管衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員履職情況。

2.在授權(quán)后至少每二年一次的能力與服務(wù)品質(zhì)評(píng)價(jià)與再授權(quán)，作為繼續(xù)聘用的依據(jù)。

三

十、6.8.2.1水、電、氣等后勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)行需要。嚴(yán)格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標(biāo)。（★）

【C】

1.有水、電、氣等后勤保障的操作規(guī)范，合理配備人員，職責(zé)明確，按規(guī)定持證上崗。

2.水、電、氣供應(yīng)的關(guān)鍵部位和機(jī)房有規(guī)范的警示標(biāo)識(shí)，張貼和懸掛相關(guān)操作規(guī)范和設(shè)備設(shè)施的原理圖，作業(yè)人員24小時(shí)值班制。

3.有日常運(yùn)行檢查、定期定級(jí)維護(hù)保養(yǎng)，且臺(tái)賬清晰。4.有明確的故障報(bào)修、排查、處理流程，有夜間、節(jié)假日出現(xiàn)故障時(shí)的聯(lián)系維修方式和方法。

5.有水、電、氣等后勤保障應(yīng)急預(yù)案，并組織演練。

【B】符合“C”，并有節(jié)能降耗、控制成本的計(jì)劃、措施與目標(biāo)并落實(shí)到相關(guān)科室與班組。

【A】符合“B”，并

1.有根據(jù)演練效果評(píng)價(jià)和定期檢查情況的改進(jìn)措施并落實(shí)。2.后勤保障安全、有序、到位，無安全事故。3.節(jié)能降耗工作有成效。

三

十一、6.8.4.3醫(yī)療廢物處臵和污水處理符合規(guī)定。（★）【C】

1.醫(yī)療廢物處臵設(shè)施設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)正常，有運(yùn)行日志。

2.污水處理系統(tǒng)設(shè)施設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)正常，有運(yùn)行日志與監(jiān)測的原始記錄。

3.醫(yī)療廢物處理符合環(huán)保要求，污水處理系統(tǒng)通過環(huán)保部門評(píng)價(jià)。

【B】符合“C”，并職能部門依據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范進(jìn)行監(jiān)管?！続】符合“B”，并

1.有根據(jù)監(jiān)管情況改進(jìn)工作的具體措施并得到落實(shí)。2.無環(huán)保安全事故。

三

十二、6.8.7.1消防安全管理。（★）【C】

1.有消防安全管理制度、教育制度和應(yīng)急預(yù)案。

2.有消防安全管理部門，有消防安全管理措施和管理人員崗位職責(zé)。

3.消防安全教育納入新員工培訓(xùn)考核內(nèi)容，定期（至少每年一次）進(jìn)行全院職工的消防安全教育。

4.每月至少組織一次消防安全檢查，同時(shí)根據(jù)消防安全要求，開展年度檢查、季節(jié)性檢查、專項(xiàng)檢查等，有完整的檢查記錄。

5.消防通道通暢，防火器材（滅火器、消防栓）完好，防火區(qū)域隔離符合規(guī)范要求。

6.加強(qiáng)消防安全重點(diǎn)部門、重要部位防范與監(jiān)管，有監(jiān)管記錄?！綛】符合“C”，并

1.定期（至少每年一次）進(jìn)行特殊部門的消防演練。

2.全院職工熟悉消防安全常識(shí)，掌握基本消防安全技能，知曉報(bào)警、初起火災(zāi) 的撲救方法，會(huì)使用滅火器材，能自救、互救和逃生，按照預(yù)案疏散病人。

3.科室消防安全職責(zé)管理落實(shí)到人，每班人員有火災(zāi)時(shí)的應(yīng)急分工。

【A】符合“B”，并醫(yī)院所有部門和建筑均符合消防安全要求。三

十三、6.9.6.2用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)。（★）

【C】

1.有急救類、生命支持類醫(yī)學(xué)裝備應(yīng)急預(yù)案，保障緊急救援工作需要。

2.各科室急救類、生命支持類裝備時(shí)刻保持待用狀態(tài)。【B】符合“C”，并職能部門對急救類、生命支持類裝備完好情況和使用情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)管。

【A】符合“B”，并急救類、生命支持類裝備要始終保持在待用狀態(tài)。

第二篇：二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)核心條款

《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實(shí)施細(xì)則》

核心條款（共33條）

第一條（第一章 醫(yī)院功能任務(wù)）：1.1.2.1 主要承擔(dān)常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作?？商峁?4小時(shí)急診診療服務(wù)。（★）——院授權(quán)院辦實(shí)施，分管院長：余雪燕 【C】

1.有承擔(dān)本轄區(qū)常見病、多發(fā)病、部分疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處臵能力。

2.急診部門獨(dú)立設(shè)臵，承擔(dān)本區(qū)域急危重癥的診療。3.預(yù)防、保健、康復(fù)獨(dú)立設(shè)臵。

4.根據(jù)病源，與三級(jí)綜合醫(yī)院距離較遠(yuǎn)或危重病人轉(zhuǎn)診困難的二級(jí)醫(yī)院的重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)可占醫(yī)院總床位的 2%。5.醫(yī)學(xué)影像可提供 24 小時(shí)急診診療服務(wù)?！綛】符合“C”，并

1.重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的＞3%。2.且符合重癥評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的患者≥30%。

3.醫(yī)學(xué)影像（含 CT、超聲）可提供 24 小時(shí)急診診療服務(wù)?！続】符合“B”，并

1.重癥醫(yī)學(xué)科床位占醫(yī)院總床位的≥5%。2.且符合重癥評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的患者≥40%。第二條（第一章 醫(yī)院功能任務(wù)）：1.4.3.2 編制各類應(yīng)急預(yù)案。（★）——院授權(quán)醫(yī)務(wù)部實(shí)施，分管院長：李勇 【C】

1.根據(jù)災(zāi)害易損性分析的結(jié)果制訂各種專項(xiàng)預(yù)案，明確應(yīng)對不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。

2.制訂醫(yī)院應(yīng)對各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門預(yù)案，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個(gè)部門的責(zé)任和各級(jí)各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動(dòng)的程序。

3.有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等?！綛】符合“C”，并

編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊，方便員工隨時(shí)查閱，各部門各級(jí)各類人員知曉本 部門和本崗位相關(guān)職責(zé)與流程?！続】符合“B”，并

定期并及時(shí)修訂總體預(yù)案和專項(xiàng)預(yù)案，持續(xù)完善。第三條（第一章 醫(yī)院功能任務(wù)）：1.6.4.1 政府指令的受援的二級(jí)醫(yī)院 應(yīng)將“達(dá)標(biāo)工作”任務(wù)作為院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。（★）——院授權(quán)科教科實(shí)施，分管院長：席恒忠 【C】

1、受援的二級(jí)醫(yī)院，應(yīng)將“達(dá)標(biāo)工作”任務(wù)作為院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院工作計(jì)劃，有實(shí)施具體的方案。

2、有專人負(fù)責(zé)，對口支援工作，保證達(dá)標(biāo)工作進(jìn)行。

3、相關(guān)人員熟悉實(shí)施方案的相關(guān)內(nèi)容。【B】符合“C”，并

用當(dāng)年案例證實(shí)在以下二方面能有提升：

（1）承擔(dān)縣域內(nèi)居民的常見病、多發(fā)病、危急和部分疑難重癥的診治任務(wù)，解決影響群眾生產(chǎn)生活的重大疾病能力有一定提升。

（2）開展 24 小時(shí)連續(xù)性急診科院內(nèi)急救服務(wù)，組織建立本縣域內(nèi)醫(yī)療急救服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，承擔(dān)日常院前急救救治任務(wù)的能力有一定提升?！続】符合“B”，并

1.有數(shù)據(jù)及相關(guān)案例證實(shí)受援方案取得預(yù)定目標(biāo)。

2.數(shù)據(jù)指標(biāo)顯示在嚴(yán)重外傷（顱腔、胸腔、腹腔內(nèi)大出血，與其它威脅生命需要緊急手術(shù)搶救）、急性心肌梗死（僅 STEMI）、急性腦卒中等急危重癥病人診治效率及處理結(jié)果取得顯著進(jìn)步，其能力在本區(qū)域具有明顯優(yōu)勢。

第四條（第二章 醫(yī)院服務(wù)）：2.3.4.2 對急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷 高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限有明文規(guī)定，能落實(shí)到位。（★）——院授權(quán)醫(yī)務(wù)部實(shí)施，分管院長：李勇 【C】

1.醫(yī)院對急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦與高危新生兒等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限有明文規(guī)定，并且在技術(shù)、設(shè)施方面提供支持。2.急診服務(wù)體系中相關(guān)部門（包括急診科、各專業(yè)科室、各醫(yī)技檢查科室、藥劑科以及掛號(hào)與收費(fèi)等）責(zé)任明確，各司其職，確?；颊吣軌颢@得連貫、及時(shí)、有效的救治。

3.急診服務(wù)流程體系相關(guān)責(zé)任部門人員知曉履職要求。【B】符合“C”，并

1.用關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)與服務(wù)時(shí)限來管理與協(xié)調(diào)各個(gè)相關(guān)科室的服務(wù)。2.有培訓(xùn)與教育，措施落實(shí)到位。

3.職能部門知曉與履行監(jiān)管責(zé)任，對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并

危重癥患者來源與救治能力在本區(qū)域具有優(yōu)勢明顯。第五條（第二章 醫(yī)院服務(wù)）：2.6.1.1 患者及其近親屬 授權(quán)委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。（★）——院授權(quán)醫(yī)務(wù)部實(shí)，分管院長：李勇 【C】

1.有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實(shí)。

2.醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對患者進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知的同時(shí)，能提供不同的診療方案。3.醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益?！綛】符合“C”，并

1.患者或近親屬、授權(quán)委托人對醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。

2.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并 持續(xù)改進(jìn)有成效。第六條（第二章 醫(yī)院服務(wù)）：2.7.1.1 貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。（★）——院授權(quán)醫(yī)務(wù)部實(shí)施，分管院長：李勇 【C】

1.設(shè)立院領(lǐng)導(dǎo)接待室并執(zhí)行院長接待入日制度、意見箱、投訴電話等。2.設(shè)立專門科室、專職人員接待醫(yī)療糾紛投訴，并有登記記錄。

3.定期對員工進(jìn)行醫(yī)療糾紛案例分析、醫(yī)療安全教育培訓(xùn)及相關(guān)法律法規(guī) 培訓(xùn)和考試，有獎(jiǎng)罰措施。

4.有投訴管理相關(guān)制度及明確的處理流程。5.有明確的投訴處理時(shí)限并得到嚴(yán)格執(zhí)行?！綛】符合“C”，并 1.實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，科室、職能部門處臵投訴的職責(zé)明確，有完善的投訴協(xié)調(diào)處臵機(jī)制。

2.有配臵完善的錄音錄像設(shè)施的投訴接待室。

3.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并

1.每季召開一次專題醫(yī)療糾紛投訴事件的討論會(huì)，各科主任均應(yīng)參加通報(bào)會(huì)。

2.職能部門對提出持續(xù)改進(jìn)措施有成效評(píng)價(jià)的記錄。第七條（第三章 患者安全）：3.1.2.1 在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對患者身份，確保對正確的患者實(shí)施正確的操作。（★）——院授權(quán)醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部實(shí)施，分管院長：李勇、于文華 【C】

1.有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗(yàn)及病理標(biāo)本、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)及操作前患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對程序。核對時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬、授權(quán)委托人陳述患者姓名。

2.至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號(hào)、床號(hào)等（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)）。3.相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)?！綛】符合“C”，并

有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點(diǎn)下都必須持續(xù)地履行查對制度，識(shí)別“患者身份”?！続】符合“B”，并

1.各科室對本科執(zhí)行查對制度有監(jiān)管。

2.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。第八條（第三章 患者安全）：3.3.3.1 有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。（★）——院授權(quán)醫(yī)務(wù)部實(shí)施，分管院長：李勇 【C】 1.有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。2.實(shí)施“三步安全核查”，并正確記錄：

（1）第一步：麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。

（2）第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。

（3）第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。3.手術(shù)院感風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后填寫。4.手術(shù)安全核查項(xiàng)目填寫完整?！綛】符合“C”，并

1.制定規(guī)章制度和工作步驟來統(tǒng)一程序，支持在手術(shù)室之外的內(nèi)科和牙科等部門的操作，確保正確部位，正確操作和正確病人。2.手術(shù)核查手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率≥95%?！続】符合“B”，并

職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。第九條（第三章 患者安全）：3.4.2.1 醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。（★）——院授權(quán)院感部實(shí)施，分管院長：于文華 【C】

1.對員工提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。2.有手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。3.手術(shù)室等重點(diǎn)部門外科洗手操作正確率 100%?！綛】符合“C”，并

1.職能部門有對規(guī)范洗手進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。2.洗手正確率≥90%?！続】符合“B”，并 不斷提高洗手正確率，洗手正確率≥95%。第十條（第三章 患者安全）：3.6.2.1 嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。（★）——院授權(quán)醫(yī)務(wù)部實(shí)施，分管院長：李勇 【C】

1.醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”。

2.接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識(shí)別信息、危急值內(nèi)容和報(bào)告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄。

3.醫(yī)師接獲危急值報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤、處臵并記錄?！綛】符合“C”，并

信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有語音或醒目的文字提示。【A】符合“B”，并

有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報(bào)告、處臵及時(shí)、有效。第十一條（第三章 患者安全）：3.9.1.1 有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）——院授權(quán)醫(yī)務(wù)部實(shí)施，分管院長：李勇 【C】

1.有醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度與流程，多種途經(jīng)便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告。

2.有對員工進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)。3.每百張開放床位年報(bào)告≥10 件。【B】符合“C”，并

1.有指定部門統(tǒng)一收集、核查、分析醫(yī)療安全（不良）事件，采取防范措施。

2.有指定部門向相關(guān)機(jī)構(gòu)上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件。3.每百張開放床位年報(bào)告≥15 件。

4.醫(yī)護(hù)人員對不良事件報(bào)告制度的知曉率≥95%?！続】符合“B”，并

1.建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。2.每百張開放床位年報(bào)告≥20 件。

3.改進(jìn)安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報(bào)率。第十二條（第三章 患者安全）：3.9.2.1 有激勵(lì)措施鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參加“醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)”網(wǎng)上自愿報(bào)告活動(dòng)。（★）——院授權(quán)醫(yī)務(wù)部實(shí)施，分管院長：李勇 【C】

1.建立有醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告的激勵(lì)機(jī)制。對不良事件呈報(bào)實(shí)行非懲罰制度。

2.嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定》的規(guī)定?！綛】符合“C”，并

激勵(lì)措施有效使用醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)。【A】符合“B”，并

醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)與衛(wèi)生部“醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)”建立網(wǎng)絡(luò)對接。

第十三條（第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)）：4.3.5.1 對實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入 腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員的授權(quán)制度。（★）——院授權(quán)醫(yī)務(wù)部實(shí)施，分管院長：李勇 【C】

1.有實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制度與審批程序。

2.有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目的目錄?！綛】符合“C”，并

1.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)項(xiàng)目。2.相關(guān)人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。3.抽查中無一例違反相關(guān)規(guī)定的行為?！続】符合“B”，并

有醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫，定期更新。第十四條（第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)）：4.6.2.2 根據(jù)臨床診斷、病情評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。（★）——院授權(quán)醫(yī)務(wù)部實(shí)施，分管院長：李勇 【C】

1.為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。

2.手術(shù)治療計(jì)劃記錄于病歷中，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策等。3.根據(jù)手術(shù)治療計(jì)劃或方案進(jìn)行手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備。【B】符合“C”，并

職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施?！続】符合“B”，并

手術(shù)方案完善，術(shù)前準(zhǔn)備充分，有質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成效。第十五條（第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)）：4.6.8.3 有“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★）——院授權(quán)醫(yī)務(wù)部實(shí)施，分管院長：李勇 【C】

1.有“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。

2.將控制“非計(jì)劃再次手術(shù)”作為對手術(shù)科室質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)。3.把“非計(jì)劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)、再授權(quán)的重要依據(jù)。

4.對臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護(hù)士培訓(xùn)?！綛】符合“C”，并

職能部門對“非計(jì)劃再次手術(shù)”有監(jiān)測、原因分析、反饋、整改。【A】符合“B”，并

有效控制非計(jì)劃再次手術(shù)，持續(xù)改進(jìn)有成效。

第十六條（第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)）：4.8.2.1 有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實(shí)行“危重程度評(píng)分”。（★）——院授權(quán)醫(yī)務(wù)部實(shí)施，分管院長：李勇 【C】

1.有重癥醫(yī)學(xué)科各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。2.有重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程。3.對入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者實(shí)行疾病嚴(yán)重程度評(píng)估。

4.有儲(chǔ)備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程。5.有對上述制度、職責(zé)、規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)、流程的培訓(xùn)。6.工作人員知曉相關(guān)崗位職責(zé)和履職要求。【B】符合“C”，并

1.重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征≥80%。2.符合“危重程度評(píng)分”的重癥標(biāo)準(zhǔn)達(dá) 20%。3.科室內(nèi)有定期質(zhì)量評(píng)價(jià)。【A】符合“B”，并

1.重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征≥90%。2.符合“危重程度評(píng)分”的重癥標(biāo)準(zhǔn)達(dá) 30%。3.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)。

第十七條（第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)）：4.8.4.1 有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留臵導(dǎo)尿管所致泌尿系感染有預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行。（★）——院授權(quán)醫(yī)務(wù)部、院感部實(shí)施，分管院長：李勇、于文華 【C】

1.醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)人員遵循手衛(wèi)生規(guī)范，有相應(yīng)的設(shè)備。

2.有消毒劑管理的相關(guān)規(guī)定，明確有效濃度范圍、物品浸泡時(shí)間等。3.有醫(yī)療廢物管理相關(guān)規(guī)定及措施。

4.有預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染，留臵導(dǎo)尿管相關(guān)性感染等相關(guān)制度及措施。

5.落實(shí)抗菌藥物臨床使用相關(guān)規(guī)定?！綛】符合“C”，并

科室有對抗菌藥物使用情況、醫(yī)院感染管理定期分析、評(píng)價(jià)及整改措施?！続】符合“B”，并

1.有職能部門履行監(jiān)管責(zé)任，有分析、評(píng)價(jià)、反饋及整改措施。2.通過運(yùn)用監(jiān)控指標(biāo)比較與分析的結(jié)果，體現(xiàn)院感控制的改進(jìn)成效。第十八條（第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)）：4.14.5.1 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制。（★）——院授權(quán)醫(yī)務(wù)部實(shí)施，分管院長：李勇 【C】

1.院長是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人：

（1）將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作安排。

（2）明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織機(jī)構(gòu)，以及各相關(guān)部門在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理中的職責(zé)分工，層層落實(shí)責(zé)任制。

（3）根據(jù)各臨床科室不同專業(yè)特點(diǎn)，設(shè)定抗菌藥物應(yīng)用控制指標(biāo)。2.臨床科室負(fù)責(zé)人是本科抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人：

（1）將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為本科質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，并納入醫(yī) 師能力評(píng)價(jià)。

（2）設(shè)定本科抗菌藥物應(yīng)用控制執(zhí)行指標(biāo)，落實(shí)到人?！綛】符合“C”,并

1.建立、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制。2.與臨床科室負(fù)責(zé)人簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀?！続】符合“B”,并

1.按衛(wèi)生行政部門規(guī)定向本轄區(qū)監(jiān)測網(wǎng)報(bào)送抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測的信息。

2.上報(bào)信息準(zhǔn)確與可追蹤溯源。

第十九條（第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)）：4.14.5.7 嚴(yán)格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理。（★）——院授權(quán)醫(yī)務(wù)部實(shí)施，分管院長：李勇）【C】

1.醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限制度與程序。2.藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理制度與程序。

3.醫(yī)師、藥師、職能部門員工均知曉履職的要求?！綛】符合“C”,并

1.醫(yī)院對醫(yī)師和藥師開展抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn) 考核工作、有記錄。

2.醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)落實(shí)到每名醫(yī)師。

3.藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予抗菌藥物調(diào)劑資格落實(shí)到每名藥師。【A】符合“B”,并

隨機(jī)抽查處方與醫(yī)囑結(jié)果簽發(fā)醫(yī)師與授權(quán)管理名單保持一致≥95%。第二十條（第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)）：4.16.4.1 病理診斷應(yīng)按照相應(yīng)的規(guī)范，有復(fù)查制度、科內(nèi)會(huì)診制度。（★）——院授權(quán)醫(yī)務(wù)部實(shí)施，分管院長：李勇 【C】

1.有規(guī)范病理診斷的相關(guān)制度與流程。

2.病理醫(yī)師進(jìn)行診斷前，核對申請單和切片核查是否相符。

3.閱讀申請單上所有填寫的內(nèi)容，對于不清楚的內(nèi)容及時(shí)聯(lián)系送檢醫(yī)師。4.閱片時(shí)必須全面，不要遺漏病變。5.有上級(jí)醫(yī)師會(huì)診制度，并有相應(yīng)記錄。

6.因特殊原因遲發(fā)報(bào)告，應(yīng)向臨床醫(yī)師說明遲發(fā)的原因。7.疑難病例，應(yīng)由上級(jí)醫(yī)師復(fù)核，并簽署全名。8.病理醫(yī)師負(fù)責(zé)對出具的病理診斷報(bào)告解釋說明。9.有科內(nèi)疑難病例會(huì)診制度，并有相應(yīng)的記錄和簽字。10.常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率≥95%?！綛】符合“C”，并

1.有完整資料證實(shí)上述制度得到有效執(zhí)行。2.常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率≥97%。

3.主管職能部門對相關(guān)制度落實(shí)有監(jiān)管，重點(diǎn)是腫瘤手術(shù)標(biāo)本的冰凍與石蠟診斷質(zhì)量。【A】符合“B”，并

1.常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率≥99%。

2.根據(jù)監(jiān)管結(jié)果分析，持續(xù)改進(jìn)病理診斷質(zhì)量。

第二十一條（第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)）：4.18.5.1 有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度。（★）——院授權(quán)醫(yī)務(wù)部實(shí)施，分管院長：李勇 【C】

1.有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度。（1）有計(jì)算機(jī)管理設(shè)施用于血液管理。（2）有血液出入庫的核對領(lǐng)發(fā)的登記制度，工作記錄等資料保存完整（電子文檔有安全備份）。

2.使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測記錄。

（1）不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標(biāo)識(shí)明顯。

（2）儲(chǔ)血冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測與記錄。（3）血液保存溫度和保存期符合要求。（4）貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。

（5）貯血冰箱定期進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測，記錄保存完整。3.輸血器械符合國家標(biāo)準(zhǔn)，“三證”齊全。4.血袋按規(guī)定保存、銷毀，有記錄。

5.一次性輸血耗材進(jìn)行無害化處理，有記錄?！綛】符合“C”，并

科室能按照制度和流程要求，檢查落實(shí)情況，對存在問題及時(shí)整改。【A】符合“B”，并

職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。

第二十二條（第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)）：4.18.5.2 對血庫領(lǐng)出血液進(jìn)行檢查核對。（★）——院授權(quán)醫(yī)務(wù)部實(shí)施，分管院長：李勇 【C】

1.按照規(guī)定的流程檢查從血庫領(lǐng)出血液，做到準(zhǔn)確無誤。

（1）按規(guī)定檢查從血庫領(lǐng)取的血液必須核對已和受血者作過交叉配血試驗(yàn)的血袋，并確認(rèn)受血者是否正確。

（2）血液發(fā)出前，必須書面確認(rèn)用于輸血的血液，以及供血者和受血者的血型無誤。

（3）血液發(fā)出前，還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、是否有細(xì)菌污染跡象，以及其他肉眼可見的任何異常現(xiàn)象。

2.由輸血科發(fā)血者和臨床科室領(lǐng)血者共同按規(guī)定流程執(zhí)行核對?！綛】符合“C”，并

輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對存在問題及時(shí)整改。

【A】符合“B”，并

職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。

第二十三條（第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)）：4.18.5.5 有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時(shí)、規(guī)范。（★）——院授權(quán)醫(yī)務(wù)部實(shí)施，分管院長李勇 【C】

1.有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時(shí)、規(guī)范。

（1）監(jiān)測輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn)，能識(shí)別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀。（2）有確定識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施。

（3）發(fā)生疑似輸血反應(yīng)時(shí)醫(yī)務(wù)人員有章可循，并應(yīng)立即向輸血科和患者的主管醫(yī)師報(bào)告。（4）一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀時(shí)（不包括風(fēng)疹和循環(huán)超負(fù)荷），立即停止輸血，并調(diào)查其原因。要有調(diào)查時(shí)臨床及時(shí)處理患者的規(guī)范。（5）輸血科應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)的原因，確定是否發(fā)生了溶血性輸血反應(yīng)。立即查證：

1）患者和血袋標(biāo)簽確認(rèn)輸給患者的血是與患者進(jìn)行過交叉配血的血。2）查看床旁和實(shí)驗(yàn)室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯(cuò)。

3）肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的血清或血漿是否溶血。如果可能，該標(biāo)本應(yīng)和受血者輸血前的標(biāo)本進(jìn)行比較。

4）用受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的標(biāo)本做直接抗人球蛋白試驗(yàn)。

（6）實(shí)驗(yàn)室應(yīng)制定加做其他相關(guān)試驗(yàn)的要求，以及做相關(guān)試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)。（7）輸血科主任負(fù)責(zé)解釋上述試驗(yàn)結(jié)果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。

（8）當(dāng)輸血反應(yīng)調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分管理不當(dāng)?shù)认到y(tǒng)問題時(shí)，輸血科主任應(yīng)積極參與解決。

（9）輸血后獻(xiàn)血員和受血者標(biāo)本應(yīng)依法至少保存 7 天，以便出現(xiàn)輸血反應(yīng)時(shí)重新進(jìn)行測試。

（10）職能部門會(huì)同輸血科對輸血不良反應(yīng)評(píng)價(jià)結(jié)果的反饋率為 100%。2.輸血科（血庫）應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)，有記錄。

3.由輸血科（血庫）主任對相關(guān)人員進(jìn)行確定識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施的再培訓(xùn)與教育。

4.相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。【B】符合“C”，并

科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對存在問題及時(shí)整改。有職能部門對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育后考核的記錄?！続】符合“B”，并

職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。

第二十四條（第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)）：4.19.3.2有重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測。對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。（★）——院授權(quán)院感部實(shí)施，分管院長：于文華 【C】 1.有針對重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素管理與監(jiān)測計(jì)劃，并落實(shí)。2.有對感染較高風(fēng)險(xiǎn)的科室與感染控制情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并制定針對性的控制措施。

3.手術(shù)部位感染（%）按手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分類，年手術(shù)量，切口感染率數(shù)據(jù)來源追蹤。

4.重癥醫(yī)學(xué)科導(dǎo)管相關(guān)性血源感染（CRBSI）千日感染率 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎；（VAP）千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染率（工作量，感染率，數(shù)據(jù)來源追蹤）。

5.有對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施，并落實(shí)?！綛】符合“C”，并

1.科室落實(shí)自查情況及存在問題總結(jié)、分析、報(bào)告機(jī)制，有改進(jìn)措施。2.職能部門對科室監(jiān)測情況進(jìn)行定期核查指導(dǎo)，對存在的問題及時(shí)反饋，并提出整改建議?！続】符合“B”，并

1.對重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、主要部位的特殊感染控制有效。

2.醫(yī)院信息系統(tǒng)定期對重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素監(jiān)測及分析，滿足臨床工作需要，對醫(yī)院決策提供支持作用，并體現(xiàn)管理的成效。第二十五條（第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)）：4.23.5.1 采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類 ICD-10 與手術(shù)操作分類 ICD-9-CM-3，對出院病案進(jìn)行分類編碼。（★）——院授權(quán)病案室實(shí)施，分管院長：于文華 【C】

1.對出院病案進(jìn)行疾病分類，編碼符合衛(wèi)生部規(guī)定。2.疾病分類編碼人員有資質(zhì)與技能要求。3.有疾病分類與手術(shù)操作分類編碼培訓(xùn)計(jì)劃?！綛】符合“C”，并

1.落實(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，提供技術(shù)支持，提升培訓(xùn)與教育質(zhì)量。2.病案科（室）定期與不定期對疾病分類編碼員的準(zhǔn)確性進(jìn)行評(píng)價(jià)、指導(dǎo)，提高編碼質(zhì)量?！続】符合“B”，并

1.編碼員編碼準(zhǔn)確性不斷提高。

2.臨床醫(yī)師熟悉疾病分類與手術(shù)操作分類。3.有信息系統(tǒng)支持疾病分類與手術(shù)操作分類。第二十六條（第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)）：5.3.3.1 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。（★）——院授權(quán)護(hù)理部實(shí)施，分管院長：于文華 【C】

1.醫(yī)院成立由“一把手”院長任組長的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組，醫(yī)院各部門分工明確，有具體的工作職責(zé)或措施。2.醫(yī)院有可操作性的工作方案，有明確的工作目標(biāo)、進(jìn)度安排、重點(diǎn)任務(wù)、相關(guān)政策、保障措施。

3.醫(yī)院有各級(jí)關(guān)于護(hù)理管理人員和護(hù)理骨干（重點(diǎn)是新護(hù)士和?？茘徫蛔o(hù)士）培訓(xùn)的工作方案或計(jì)劃。

4.有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制。

5.對優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率≥80%，護(hù)士知曉率100%。

【B】符合“C”，并

1.改革護(hù)理分工方式，實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理模式。2.落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理工作職責(zé)。

3.責(zé)任護(hù)士每天評(píng)估患者，掌握所負(fù)責(zé)患者的診療護(hù)理信息，開展健康教育、康復(fù)指導(dǎo)和心理護(hù)理。

4.每名責(zé)任護(hù)士平均負(fù)責(zé)患者數(shù)量不超過8個(gè)。

5.考評(píng)激勵(lì)機(jī)制體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評(píng)優(yōu)等相結(jié)合。

6.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率≥50%?！続】符合“B”，并

1.實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)中對存在問題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過程。

2.患者與醫(yī)護(hù)人員滿意度明顯提高。第二十七條（第六章 醫(yī)院管理）：6.1.3.1 由具備法定資質(zhì)的經(jīng)本院注冊的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)。（★）——院授權(quán)人力資源部實(shí)施，分管院長：余雪燕 【C】

1.有衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入相關(guān)規(guī)定。

2.各級(jí)各類衛(wèi)生技術(shù)人員均取得執(zhí)業(yè)資格，注冊地點(diǎn)在本院或符合衛(wèi)生行 政部門相關(guān)規(guī)定（如多點(diǎn)執(zhí)業(yè)或?qū)谥г龋?，按照本人?zhí)業(yè)范圍開展診療活動(dòng)。

3.具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進(jìn)修人員經(jīng)過醫(yī)院授權(quán)在上級(jí)醫(yī)師（含護(hù)理、醫(yī)技）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)。

4.無衛(wèi)生技術(shù)人員違規(guī)執(zhí)業(yè)、超范圍執(zhí)業(yè)及非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)。

【B】符合“C”，并

1.職能部門對全院衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)監(jiān)管有記錄。2.衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格管理資料完整。3.研究生、進(jìn)修生執(zhí)業(yè)管理資料完整?！続】符合“B”，并

用信息化系統(tǒng)對衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資料進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理。第二十八條（第六章 醫(yī)院管理）：6.2.1.2公立醫(yī)院應(yīng)對重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)（三重一大）須經(jīng)集體討論，集體決策并按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批與公示，由職工監(jiān)督。（★）——院授權(quán)院辦實(shí)施，分管院長：余雪燕 【C】

1.集體討論決定重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)，接受職工監(jiān)督。

2.重大事項(xiàng)實(shí)施前能獲得職代會(huì)通過，并在決議中有記載。

3.“三重一大”事項(xiàng)按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批，按信息公開規(guī)定予以公示?！綛】符合“C”，并

1.多種渠道和方式公開“三重一大”信息，職工知曉率≥80%。2.相關(guān)重大事項(xiàng)應(yīng)事前充分論證?！続】符合“B”，并

“三重一大”相關(guān)事項(xiàng)應(yīng)充分征求并尊重職工代表會(huì)的意見。第二十九條（第六章 醫(yī)院管理）：6.4.2.1 衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)（醫(yī)、護(hù)、技）人員資質(zhì)的認(rèn)定與聘用。（★）——院授權(quán)人力資源部實(shí)施，分管院長：余雪燕 【C】

1.職能部門為每位衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)（醫(yī)、護(hù)、技）人員建立個(gè)人技術(shù)考評(píng)檔案，并存有個(gè)人的資質(zhì)文件（經(jīng)審核的執(zhí)業(yè)注冊證、文憑、學(xué)位、教育和 培訓(xùn)等資料復(fù)印件）。

2.衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)（醫(yī)、護(hù)、技）人員有明確的崗位職責(zé)，并具備必須的技術(shù)能力。

3.衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)（醫(yī)、護(hù)、技）人員熟悉本人的崗位職責(zé)和履職要求?！綛】符合“C”，并

1.按照聘用周期對衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)（包括業(yè)務(wù)水平、工作成績和職業(yè)道德等）進(jìn)行審核評(píng)估。

2.有高危操作項(xiàng)目（含手術(shù)與介入等）授權(quán)制度與程序。3.科室有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員履職考核記錄與評(píng)價(jià)?！続】符合“B”，并

1.職能部門監(jiān)管衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員履職情況。

2.在授權(quán)后至少每二年一次的能力與服務(wù)品質(zhì)評(píng)價(jià)與再授權(quán)，作為繼續(xù)聘用的依據(jù)。

第三十條（第六章 醫(yī)院管理）：6.8.2.1水、電、氣等后勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)行需要。嚴(yán)格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標(biāo)。（★）——院授權(quán)后勤實(shí)施，分管院長：羅敬陽 【C】

1.有水、電、氣等后勤保障的操作規(guī)范，合理配備人員，職責(zé)明確，按規(guī)定持證上崗。

2.水、電、氣供應(yīng)的關(guān)鍵部位和機(jī)房有規(guī)范的警示標(biāo)識(shí)，張貼和懸掛相關(guān)操作規(guī)范和設(shè)備設(shè)施的原理圖，作業(yè)人員 24 小時(shí)值班制。3.有日常運(yùn)行檢查、定期定級(jí)維護(hù)保養(yǎng)，且臺(tái)賬清晰。

4.有明確的故障報(bào)修、排查、處理流程，有夜間、節(jié)假日出現(xiàn)故障時(shí)的聯(lián)系維修方式和方法。

5.有水、電、氣等后勤保障應(yīng)急預(yù)案，并組織演練?！綛】符合“C”，并

有節(jié)能降耗、控制成本的計(jì)劃、措施與目標(biāo)并落實(shí)到相關(guān)科室與班組?！続】符合“B”，并

1.有根據(jù)演練效果評(píng)價(jià)和定期檢查情況的改進(jìn)措施并落實(shí)。2.后勤保障安全、有序、到位，無安全事故。3.節(jié)能降耗工作有成效。第三十一條（第六章 醫(yī)院管理）：6.8.4.3 醫(yī)療廢物處臵和污水處理符合規(guī)定。（★）——院授權(quán)電工組、院感部實(shí)施，分管院長：羅敬陽、于文華 【C】

1.醫(yī)療廢物處臵設(shè)施設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)正常，有運(yùn)行日志。

2.污水處理系統(tǒng)設(shè)施設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)正常，有運(yùn)行日志與監(jiān)測的原始記錄。3.醫(yī)療廢物處理符合環(huán)保要求，污水處理系統(tǒng)通過環(huán)保部門評(píng)價(jià)?！綛】符合“C”，并

職能部門依據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范進(jìn)行監(jiān)管。【A】符合“B”，并

1.有根據(jù)監(jiān)管情況改進(jìn)工作的具體措施并得到落實(shí)。2.無環(huán)保安全事故。

第三十二條（第六章 醫(yī)院管理）：6.8.7.1 消防安全管理。（★）——院授權(quán)物業(yè)保衛(wèi)部實(shí)施，分管院長：羅敬陽 【C】

1.有消防安全管理制度、教育制度和應(yīng)急預(yù)案。

2.有消防安全管理部門，有消防安全管理措施和管理人員崗位職責(zé)。3.消防安全教育納入新員工培訓(xùn)考核內(nèi)容，定期（至少每年一次）進(jìn)行全院職工的消防安全教育。

4.每月至少組織一次消防安全檢查，同時(shí)根據(jù)消防安全要求，開展檢查、季節(jié)性檢查、專項(xiàng)檢查等，有完整的檢查記錄。

5.消防通道通暢，防火器材（滅火器、消防栓）完好，防火區(qū)域隔離符合規(guī)范要求。

6.加強(qiáng)消防安全重點(diǎn)部門、重要部位防范與監(jiān)管，有監(jiān)管記錄?！綛】符合“C”，并

1.定期（至少每年一次）進(jìn)行特殊部門的消防演練。

2.全院職工熟悉消防安全常識(shí)，掌握基本消防安全技能，知曉報(bào)警、初起火災(zāi)的撲救方法，會(huì)使用滅火器材，能自救、互救和逃生，按照預(yù)案疏散病人。

3.科室消防安全職責(zé)管理落實(shí)到人，每班人員有火災(zāi)時(shí)的應(yīng)急分工?！続】符合“B”，并

醫(yī)院所有部門和建筑均符合消防安全要求。第三十三條（第六章 醫(yī)院管理）：6.9.6.2用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)。（★）——院授權(quán)設(shè)備科實(shí)施，分管院長：于文華 【C】

1.有急救類、生命支持類醫(yī)學(xué)裝備應(yīng)急預(yù)案，保障緊急救援工作需要。2.各科室急救類、生命支持類裝備時(shí)刻保持待用狀態(tài)?！綛】符合“C”，并

職能部門對急救類、生命支持類裝備完好情況和使用情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)管?！続】符合“B”，并

急救類、生命支持類裝備要始終保持在待用狀態(tài)。

《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實(shí)施細(xì)則》

核 心 條 款

焉耆縣人民醫(yī)院等級(jí)醫(yī)院評(píng)審辦公室

二〇一二年六月

第三篇：二甲醫(yī)院評(píng)審

二甲醫(yī)院評(píng)審

臨床科室必備資料目錄

一.依法執(zhí)業(yè)管理

1.醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)（醫(yī)院下發(fā)）

2.醫(yī)務(wù)人員檔案資料（醫(yī)務(wù)人員資料證書復(fù)印件：醫(yī)務(wù)科）

3.科室人員排班表存檔 ：2010年至目前的排班表（無執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格者不能單獨(dú)排班）

4.臨床診療指南：統(tǒng)一購買、印刷？

5.臨床技術(shù)操作規(guī)范 ：統(tǒng)一購買、印刷？

二.醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)管理

1.醫(yī)院醫(yī)療核心制度：《規(guī)章制度和崗位職責(zé)匯編》

2.專項(xiàng)管理（醫(yī)療安全、輸血、病案書寫、抗菌藥物管理等）：《規(guī)章制度和崗位職責(zé)匯編》

3.醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量檢查結(jié)果及反饋資料

4.科室質(zhì)控記錄本（醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本）：含自查資料、整改資料及醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改查資料。如(1)醫(yī)療質(zhì)量管理文件如醫(yī)務(wù)科下發(fā)各考核標(biāo)準(zhǔn)、各項(xiàng)通知等(2)醫(yī)務(wù)科下發(fā)的各項(xiàng)政府文件如“2010年病歷書寫規(guī)范、2009年衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)抗菌藥物管理38號(hào)文件”、“抗菌藥物臨床合理應(yīng)用”文件等

5.藥物不良反應(yīng)登記本及相關(guān)制度三.診療常規(guī)、操作規(guī)范、崗位職責(zé)、工作制度

三.診療常規(guī)、操作規(guī)范、崗位職責(zé)、工作制度

1．科室各級(jí)人員崗位職責(zé)、工作制度：《規(guī)章制度和崗位職責(zé)匯編》；其他各類質(zhì)控小組人員職責(zé)另建。2．科室前五位病種診療常規(guī)、操作規(guī)范3．科室手術(shù)分級(jí)管理制度（要明確科室醫(yī)師具體的手術(shù)權(quán)限）4.醫(yī)療技術(shù)分級(jí)管理制度等

四.醫(yī)療安全管理1．醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及有關(guān)法律、法規(guī)文件匯編2．醫(yī)院及科室醫(yī)療安全應(yīng)急預(yù)案及處理流程（包括醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等科室下發(fā)的預(yù)案）3.科室醫(yī)療安全管理制度：如1）、危急值報(bào)告制度及危急值記錄本 2）、***科急危重癥應(yīng)急預(yù)案及流程 3）、醫(yī)療技術(shù)分級(jí)管理制度及相關(guān)文件 4）、手術(shù)分級(jí)管理制度及相關(guān)文件 5）、抗菌藥物分級(jí)管理相關(guān)文件 3）、***科醫(yī)療知情同意制度 4.醫(yī)療安全管理小組活動(dòng)記錄本 5.醫(yī)療差錯(cuò)、事故登記本 6.醫(yī)療投訴登記本 7.醫(yī)療安全教育記錄本8.科室消防安全制度及培訓(xùn)記錄本

9．差錯(cuò)事故及醫(yī)療糾紛防范登記本：有醫(yī)療糾紛防范的措施、科2010年以來發(fā)生的或者有可能發(fā)生的隱患、事故，發(fā)生后科室是怎樣進(jìn)行根因分析、制定改進(jìn)目標(biāo)、措施及最終結(jié)果等。10.醫(yī)療不良事件報(bào)告制度及登記本。

五.醫(yī)院感染管理 1.醫(yī)院感染管理規(guī)范2．職能科室關(guān)于醫(yī)院感染管理資料及檢查結(jié)果匯總、改進(jìn)情況記錄 3.***科院感管理小組組成及分工職責(zé)、活動(dòng)記錄4.抗菌藥物合理使用相關(guān)文件（制度、藥物及人員分級(jí)管理目錄等）5.多重耐藥菌醫(yī)院感染控制登記本 6.輸血及不良反應(yīng)登記本 7.傳染病登記本8.醫(yī)院感染控制培訓(xùn)資料（資料、課件、考試等）9．科室醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)暴露記錄本

六.科室醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理 1．科室一、二類醫(yī)療技術(shù)目錄 2.二類醫(yī)療技術(shù)相關(guān)審批資料3．縣人民醫(yī)院新技術(shù)、新項(xiàng)目管理資料4.科室臨床新技術(shù)新項(xiàng)目申報(bào)資料（風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案、工作總結(jié)等相關(guān)資料）

5.科室開展新技術(shù)、新項(xiàng)目工作記錄本(1)科室一類醫(yī)療技術(shù)目錄即科室開展的常規(guī)疾病診治（不需經(jīng)省衛(wèi) 生廳、衛(wèi)生部批準(zhǔn)的技術(shù)項(xiàng)目）(2)新技術(shù)、新項(xiàng)目臨床應(yīng)用管理辦法

(3)科室臨床新技術(shù)新項(xiàng)目申報(bào)材料：(4)各專業(yè)技術(shù)項(xiàng)目資料

七.各種病例討論記錄：制度見：《規(guī)章制度和崗位職責(zé)匯編》 1危重病人搶救記錄本 2疑難病例討論記錄本 3術(shù)前討論記錄本｛手術(shù)科室｝ 4會(huì)診記錄本5死亡病例討論記錄本｛必須有2010年至今內(nèi)容｝ 6.科室醫(yī)師交接班記錄本八.科室繼續(xù)教育：進(jìn)修、培訓(xùn)等（含醫(yī)院、科室三基培訓(xùn)及考核資料）1．科室在職教育培訓(xùn)計(jì)劃、要求、考核 2．科室培訓(xùn)資料、課件3．科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本、政治學(xué)習(xí)記錄本：含醫(yī)療法律、法規(guī)學(xué)習(xí)、三基考試資料等4.2010年至今科室職工外出進(jìn)修或短期學(xué)習(xí)計(jì)劃、執(zhí)行情況登記本 九.抗菌藥物管理

1、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則

2、抗感染藥物臨床應(yīng)用指南

3、自治區(qū)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范

4、抗菌藥物合理使用記錄本（1）XXX科抗菌藥物合理使用管理小組

（2）抗菌藥物合理使用管理小組工作職責(zé)（3）XXX科抗菌藥物合理使用管理規(guī)定（4）醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)管理制度（5）****年抗菌藥物分級(jí)管理品種目錄（6）關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政【2009】 38號(hào)）（7）醫(yī)院關(guān)于抗菌藥

物合理應(yīng)用的管理措施

5、抗菌藥物合理使用培訓(xùn)和考試試卷十.科室計(jì)劃、總結(jié)、目標(biāo)管理1．院科兩級(jí)目標(biāo)責(zé)任制：科室工作計(jì)劃、發(fā)展規(guī)劃、總結(jié)資料如：2010年以來科室向醫(yī)院、醫(yī)務(wù)科等部門有關(guān)科室管理、人員編制、床位、設(shè)備等等方面的報(bào)告；科室目標(biāo)管理責(zé)任書及考核結(jié)果 2．科室報(bào)告：科室向醫(yī)院、醫(yī)務(wù)科部門的報(bào)告及回復(fù) 3.科室人員及變動(dòng)情況登記本及科室組織機(jī)構(gòu)示意圖

4．科務(wù)會(huì)記錄本5.科室物品、藥品、器械管理制度 十一.醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)1.醫(yī)院服務(wù)規(guī)范、三好一滿意等相關(guān)文件及科室開展情況 2醫(yī)院滿意度調(diào)查情況 3科室優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目 4．便民服務(wù)措施十二.醫(yī)務(wù)科的醫(yī)療管理通知

1．醫(yī)師定期考核管理辦法及自治區(qū)醫(yī)師定期考核管理辦法實(shí)施方案2．二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)3.***年醫(yī)療質(zhì)量萬里行實(shí)施方案 4.麻醉藥品、精神藥品目錄 5.醫(yī)院關(guān)于合理用藥的相關(guān)管理制度 十三.院內(nèi)文件1.醫(yī)療質(zhì)量管理行政文件｛包括醫(yī)院成立的各種委員會(huì)及領(lǐng)導(dǎo)小組文件：如質(zhì)量管理委員會(huì)文件、管理年活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組、抗菌藥物合理應(yīng)用領(lǐng)導(dǎo)小組、合理用藥監(jiān)督小組、成立處方點(diǎn)評(píng)委員會(huì)、輸血質(zhì)量管理委員會(huì)等管理文件 2.其他行政文件如院刊等 3．黨支部文件4.統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)管理：如科室各類醫(yī)療統(tǒng)計(jì)報(bào)表、臨床路徑管理病種統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)等十四.臨床教學(xué)管理1．臨床教學(xué)管理制度：《規(guī)章制度和崗位職責(zé)匯編》 2．科室臨床教學(xué)計(jì)劃、培訓(xùn)、要求、考核

3．實(shí)習(xí)生講座 4．教學(xué)總結(jié) 十五.傳染病管理 1．傳染病記錄本2與傳染病有關(guān)的各種制度、文件 十六.臨床路徑管理 1．科室規(guī)

定病種臨床路徑 2．臨床路徑管理指導(dǎo)原則3.縣人民醫(yī)院臨床路徑管理工作制度和臨床路徑實(shí)施方案 4.單病種質(zhì)量及臨床路徑管理制度 5.科室單病種質(zhì)控記錄等 十七.手術(shù)安全管理1.手術(shù)及有創(chuàng)操作分級(jí)管理制度2.手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入制度及審批程序 3.手術(shù)相關(guān)安全管理記錄注：

一、此目錄內(nèi)容僅為一框架，內(nèi)、外科系統(tǒng)科室可根據(jù)自身情況不同有所增減

二、各單項(xiàng)制度后又可衍生諸多相關(guān)制度，科室再自行建立，必要時(shí)可到醫(yī)務(wù)科咨詢。2與傳染病有關(guān)的各種制度、文件 十六.臨床路徑管理 1．科室規(guī)定病種臨床路徑

2．臨床路徑管理指導(dǎo)原則3.縣人民醫(yī)院臨床路徑管理工作制度和臨床路徑實(shí)施方案 4.單病種質(zhì)量及臨床路徑管理制度 5.科室單病種質(zhì)控記錄等 十七.手術(shù)安全管理1.手術(shù)及有創(chuàng)操作分級(jí)管理制度2.手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入制度及審批程序 3.手術(shù)相關(guān)安全管理記錄注：

一、此目錄內(nèi)容僅為一框架，內(nèi)、外科系統(tǒng)科室可根據(jù)自身情況不同有所增減

二、各單項(xiàng)制度后又可衍生諸多相關(guān)制度，科室再自行建立，必要時(shí)可到醫(yī)務(wù)科咨詢。

三、制度建立后，科室要全體動(dòng)員，分工明確，抓緊時(shí)間熟悉、背誦并運(yùn)用到日常工作中去！

第四篇：二甲醫(yī)院的等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

二甲醫(yī)院的等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

本標(biāo)準(zhǔn)是審定二級(jí)醫(yī)院資格的必備條件，達(dá)到本標(biāo)準(zhǔn)合格線者才能參加等級(jí)評(píng)審。

一、醫(yī)院規(guī)模

應(yīng)具有與二級(jí)醫(yī)院任務(wù)、功能、技術(shù)水平及管理要求相適應(yīng)的醫(yī)院規(guī)模。

1.病床不少于100張。

2.每床單元必備設(shè)施達(dá)到規(guī)定的要求（見附件六）。3.每床建筑面積不少于45平方米。4.每床病室凈使用面積不少于5平方米。

5.日平均每門診人次占門診建筑面積不少于3平方米。6.病床與醫(yī)院正式職工人數(shù)之比為1∶1.3-1.5。7.必須配備具有國家認(rèn)定資格的衛(wèi)生技術(shù)人員。衛(wèi)生技術(shù)人員占全院職工總數(shù)不少于75%。

二、醫(yī)院功能與任務(wù)

（一）醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)

對社區(qū)能提供全面、連續(xù)的醫(yī)療護(hù)理、預(yù)防保健和康復(fù)服務(wù)。1.承擔(dān)地區(qū)（地、市、縣）內(nèi)的常見病、多發(fā)病和較疑難病癥診治任務(wù)；搶救急危重癥；接受一級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診。

2.開展日常院前急救；承擔(dān)災(zāi)害事故的現(xiàn)場急救，迅速組織配套的急救隊(duì)伍接收成批病員進(jìn)行院內(nèi)急救。3.開展健康教育，掌握社區(qū)的疾病動(dòng)態(tài)。參與社區(qū)內(nèi)預(yù)防保健和康復(fù)服務(wù)工作。

（二）與醫(yī)療相結(jié)合開展教學(xué)、科研工作

1.能承擔(dān)基層醫(yī)療單位中各類衛(wèi)生技術(shù)人員的進(jìn)修、培訓(xùn)和本院職工的在職教育。

2.能承擔(dān)中等衛(wèi)生學(xué)校臨床教學(xué)及中等以上醫(yī)學(xué)衛(wèi)生學(xué)校學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)任務(wù)。

3.能承擔(dān)省或市級(jí)科研項(xiàng)目。

（三）指導(dǎo)基層

與有關(guān)部門協(xié)作指導(dǎo)地區(qū)內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生單位做好社區(qū)治療、預(yù)防保健、康復(fù)和精神衛(wèi)生等工作。與一級(jí)醫(yī)院建立經(jīng)常性的業(yè)務(wù)關(guān)系，開展雙向轉(zhuǎn)診，幫助開展新技術(shù)，解決疑難問題和培訓(xùn)衛(wèi)生技術(shù)及管理人員。

三、醫(yī)院管理

醫(yī)院應(yīng)有健全的管理體系，有相應(yīng)的組織機(jī)構(gòu)、人員、制度、措施、實(shí)施方案及其考核與評(píng)價(jià)辦法。

（一）組織管理 必備的有： 1.行政管理組織

2.醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研管理組織 3.護(hù)理管理組織 4.財(cái)務(wù)管理組織 5.總務(wù)保障組織

6.思想政治工作和職業(yè)道德教育管理組織 7.必備委員會(huì)

（二）制度管理

根據(jù)1982年衛(wèi)生部發(fā)布的《全國醫(yī)院工作條例、醫(yī)院工作制度與醫(yī)院工作人員職責(zé)》的要求和關(guān)規(guī)定，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，必須認(rèn)真制訂一整套切實(shí)可行的規(guī)章制度，并有相應(yīng)的教育、執(zhí)行、監(jiān)督、檢查、考評(píng)和獎(jiǎng)懲辦法。必備制度應(yīng)包括：

1.醫(yī)院工作制度

2.各級(jí)各類人員崗位責(zé)任制 3.各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程 4.職工繼續(xù)教育制度

（三）行政管理

1.有健全的行政管理組織，有一名院領(lǐng)導(dǎo)分管行政工作。2.有遠(yuǎn)期發(fā)展規(guī)劃、工作計(jì)劃，季度安排和完成計(jì)劃的進(jìn)度、指標(biāo)、措施、步 驟、以及檢查總結(jié)。.醫(yī)院有各項(xiàng)行政管理工作制度，并組織實(shí)施。必備的制度有：各項(xiàng)會(huì)議制度、院總值班制度、醫(yī)療行政查房制度、文書檔案管理制度。

4.有群眾來信來房登記、參觀訪問、醫(yī)院大事記錄。5.院領(lǐng)導(dǎo)要經(jīng)常深入科室、社區(qū)了解情況、征求意見，改進(jìn)工作。

（四）醫(yī)療管理

1.有健全的醫(yī)療管理組織，人員配備合理，有相應(yīng)的工作制度，有一位副院分管醫(yī)療工作。

2.制訂切實(shí)可行的全院醫(yī)療建設(shè)規(guī)劃和工作計(jì)劃并組織實(shí)施。

3.有健全的醫(yī)療工作制度，切實(shí)可行的技術(shù)操作規(guī)程和醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

4.建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織，定期活動(dòng)，對醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)，并提出改進(jìn)意見。必備的質(zhì)量管理組織有：醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、院內(nèi)感染控制委員會(huì)、病案管理委員會(huì)。

5.加強(qiáng)業(yè)務(wù)人員的技術(shù)培訓(xùn)、考核，建立衛(wèi)生技術(shù)人員業(yè)務(wù)技術(shù)檔案。

6.非國家認(rèn)定資格的技術(shù)人員，不得直接從事醫(yī)療醫(yī)技和護(hù)理技術(shù)工作。

（五）護(hù)理管理

按《護(hù)理管理標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)審辦法》的有關(guān)要求管理。

（六）教學(xué)、科研管理 教學(xué)：

1.有健全的教學(xué)管理組織，有一名院領(lǐng)導(dǎo)分工負(fù)責(zé)教學(xué)管理工作。

2.有切實(shí)可行的教學(xué)規(guī)劃和工作計(jì)劃，并組織實(shí)施。3.有健全的教學(xué)工作規(guī)章制度，做到有監(jiān)督、有檢查、有評(píng)價(jià)。

4.有相應(yīng)的教學(xué)設(shè)施與設(shè)備。

5.衛(wèi)生部認(rèn)定的“教學(xué)醫(yī)院”，按衛(wèi)生部《全國高等醫(yī)學(xué)院校教學(xué)醫(yī)院工作暫行規(guī)定》（待發(fā)）進(jìn)行管理。

科研：

1.有專（兼）職人員負(fù)責(zé)科研管理并有相應(yīng)的工作制度。2.建立科技人員、科研成果檔案。3.有鼓勵(lì)開展醫(yī)學(xué)和管理科研辦法。

（七）信息管理

1.有健全的信息管理組織和有關(guān)工作制度。

2.應(yīng)設(shè)立圖書館（室），并且有足夠數(shù)量的醫(yī)學(xué)圖書和期刊。3.有處理醫(yī)療、管理和圖書情報(bào)信息的專職管理人員。4.院內(nèi)各部門提供的信息應(yīng)真實(shí)、完整、準(zhǔn)確，并及時(shí)分析、反饋與利用。

（八）計(jì)量管理

根據(jù)《中華人民共和國計(jì)量法》，醫(yī)院必須加強(qiáng)計(jì)量工作管理。

1.有負(fù)責(zé)計(jì)量管理工作的部門或人員。2.建立有關(guān)計(jì)量管理制度，主要包括：（1）計(jì)量管理辦法。(2)計(jì)量人員崗位責(zé)任制。（3）計(jì)量器具周期檢定制度。3.采用國家法定計(jì)量單位。

4.在用強(qiáng)制檢定計(jì)量器具均應(yīng)進(jìn)行周期檢查。

（九）財(cái)務(wù)管理

1.設(shè)有財(cái)務(wù)機(jī)構(gòu)，人員編制合理，職責(zé)范圍明確，并有健全的崗位責(zé)任制度和工作制度。

2.設(shè)有專（兼）職收費(fèi)管理人員，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行明碼標(biāo)價(jià)，接受群眾監(jiān)督。

3.會(huì)計(jì)憑證、帳簿、報(bào)表符合會(huì)計(jì)制度。4.建立會(huì)計(jì)檔案和管理制度。

5.有健全的財(cái)會(huì)監(jiān)督制度，對違反財(cái)經(jīng)、物價(jià)紀(jì)律現(xiàn)象應(yīng)及時(shí)嚴(yán)肅處理。

（十）審計(jì)管理

1.設(shè)有與財(cái)務(wù)機(jī)構(gòu)相平行的審計(jì)機(jī)構(gòu)或者職級(jí)相應(yīng)的審計(jì)人員，人員編制合理，并具有一定的審計(jì)專業(yè)知識(shí)。

2.對財(cái)務(wù)收支及有關(guān)的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)實(shí)行經(jīng)常性審計(jì)監(jiān)督。3.對資金財(cái)產(chǎn)的安全、完整以及各項(xiàng)內(nèi)部控制制度的健全、有效，進(jìn)行監(jiān)督檢查。

4.經(jīng)常檢查、評(píng)估資金、財(cái)產(chǎn)的使用效益并提出改進(jìn)建議。5.無重大損失浪費(fèi)、貪污盜竊和嚴(yán)重違反財(cái)經(jīng)法規(guī)事件。

（十一）設(shè)備管理

1.有健全的管理組織，實(shí)行計(jì)劃管理。2.萬元以上大型精密儀器購置要有適宜性和可行性論證，進(jìn)貨要驗(yàn)收，使用有專人保管。

3.醫(yī)療設(shè)備有定期的保養(yǎng)、維修與更新制度，保證醫(yī)療工作需要。

（十二）總務(wù)管理

1.有健全的總務(wù)管理機(jī)構(gòu)、崗位職責(zé)和工作制度。2.一般物資實(shí)行定額管理，有健全的采購、驗(yàn)收、入庫、發(fā)放、報(bào)廢等制度。

3.主動(dòng)、及時(shí)為全院各科室特別是臨床科室服務(wù)，做到三下（下收、下送、下修），保證三通（水通、電通、氣通），不發(fā)生兩漏（漏水、漏電），做到兩滿意（職工、病人滿意）。

4.有意外情況下的供電措施，確保臨時(shí)照明。

5.救護(hù)車配有基本設(shè)備、藥品，隨叫隨到，保證醫(yī)療、搶救和轉(zhuǎn)送病人的需要。

（十三）建筑管理

1.醫(yī)院的新建、改建和擴(kuò)建，要經(jīng)過可行性論證，適應(yīng)總體發(fā)展規(guī)劃，資料保存完整。

2.新醫(yī)院選址、布局、設(shè)計(jì)要合理，符合建筑規(guī)范及衛(wèi)生學(xué)要求。

3.醫(yī)院各部分（門診部、住院部、醫(yī)技科室、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、急診科（室）的建筑布局、人物流向合理。室內(nèi)采光、色彩設(shè)計(jì)符合衛(wèi)生學(xué)的要求）。4.醫(yī)院舊建筑有維修計(jì)劃及預(yù)算，并認(rèn)真執(zhí)行。不得在危房中從事醫(yī)療活動(dòng)。

四、質(zhì)量管理

（一）醫(yī)院應(yīng)有切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。

（二）有院、科兩級(jí)質(zhì)量管理組織。

（三）質(zhì)量管理的重點(diǎn)是：醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、教學(xué)、科研和病案質(zhì)量等。

（四）有質(zhì)量教育、監(jiān)督、檢查和評(píng)價(jià)制度及改進(jìn)方案。

（五）院內(nèi)感染控制

1.控制感染組織應(yīng)符合1988年衛(wèi)生部下發(fā)的《建立健全醫(yī)院感染管理組織的暫行辦法》的規(guī)定。

2.有全院性控制感染方案、對策、措施、效果與評(píng)價(jià)。3.建立嚴(yán)格的消毒、隔離和傳染病登記報(bào)告制度。傳染病房的設(shè)置應(yīng)符合衛(wèi)生學(xué)要求。

4.有院內(nèi)感染控制的在職教育制度，醫(yī)護(hù)人員必須樹立無菌觀念和進(jìn)行正確無菌技術(shù)操作。

5.有合理使用抗生素的管理辦法。

6.有特殊區(qū)域（如手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、產(chǎn)房、嬰兒室、新生兒病房、治療室等）的保潔監(jiān)控措施。

7.現(xiàn)場檢驗(yàn)要達(dá)到規(guī)定要求。

五、思想政治工作與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)

1.具有強(qiáng)有力的思想政治工作管理體系和相應(yīng)的工作制度。2.制定有關(guān)思想政治工作和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的計(jì)劃，并組織實(shí)施。

3.貫徹執(zhí)行黨的路線、方針、政策，黨政工團(tuán)齊抓共管，做好全院職工經(jīng)常性思想政治工作，定期組織學(xué)習(xí)，進(jìn)行研究分析總結(jié)。

4.認(rèn)真貫徹執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法》，有醫(yī)德教育措施。嚴(yán)格實(shí)行崗前教育制度。

第五篇：二甲評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

評(píng) 審 細(xì) 則 標(biāo) 準(zhǔn) 扣分標(biāo)準(zhǔn) 基本要求 主要內(nèi)容 評(píng)審方法 標(biāo)準(zhǔn)分 項(xiàng) 目 1-1院長是醫(yī)療質(zhì)量管理第1-1-1 院長領(lǐng)導(dǎo)質(zhì)量管理工作，建立健全醫(yī)療質(zhì)量、2分

查閱文件、記錄及有院長未領(lǐng)導(dǎo)質(zhì)量管理工作或無一責(zé)任人，建立健全院、科病案（可與醫(yī)療質(zhì)量合并）、藥事、設(shè)備、輸血、醫(yī) 關(guān)資料 管理組織不得分，質(zhì)量管理組二級(jí)質(zhì)量管理組織；各級(jí)管院感染等管理委員會(huì)及醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)，人員結(jié)構(gòu) 織缺一個(gè)扣0.5分；人員結(jié)構(gòu)不理組織職能明確，協(xié)作機(jī)制合理、分工明確，能按計(jì)劃定期（每季度）活動(dòng)。合理扣0.5分；有一個(gè)管理組織健全 不按時(shí)活動(dòng)扣0.5分 6分

1、醫(yī)療質(zhì)1-1-2 醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門對臨床、醫(yī)技科室行使 訪談、查職能部門有監(jiān)督、檢查不到位或追究制度量管理組指導(dǎo)、檢查、考評(píng)和監(jiān)督職能；對發(fā)現(xiàn)的問題，有2分 關(guān)記錄和資料 不落實(shí)各扣1分；發(fā)現(xiàn)問題無織 針對性的改進(jìn)措施；實(shí)行責(zé)任追究制。

整改措施不得分 6分 有一個(gè)科室缺質(zhì)量管理組織或抽查3-5個(gè)科室。查活 1-1-3 科室有質(zhì)量管理小組，每月定期活動(dòng)；科主任 科主任不按時(shí)活動(dòng)各扣0.5分；動(dòng)記錄，了解科主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。2分 抓醫(yī)療質(zhì)量不到位，不落實(shí)，抓醫(yī)療質(zhì)量管理的方

發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量問題不及時(shí)處理法、措施及落實(shí)情況 扣1分 2-1 實(shí)施全方位全過程醫(yī)療2-1-1 院級(jí)各質(zhì)量管理組織制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持3分 查閱資料，現(xiàn)場考核。沒有方案不得分，有方案沒有 1

評(píng) 審 細(xì) 則 標(biāo) 準(zhǔn) 扣分標(biāo)準(zhǔn) 基本要求 主要內(nèi)容 評(píng)審方法 標(biāo)準(zhǔn)分 項(xiàng) 目

2、質(zhì)量管質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 續(xù)改進(jìn)的方案并組織實(shí)施。通過檢查、分析、評(píng)價(jià)、實(shí)施或未改進(jìn)扣1.5分 理手段

反饋等措施，持續(xù)改進(jìn)。

31分

37分 查教育計(jì)劃、教材、無教育計(jì)劃扣3分，無教材或 2-1-2加強(qiáng)全員質(zhì)量教育，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理核 記錄；抽查病歷、實(shí)記錄扣2分；有一項(xiàng)制度執(zhí)行

※心制度。18分 地考核。抽查門診科不到位、存在缺陷扣3分；發(fā) 室和病區(qū)，各考核2-3現(xiàn)一人不在崗扣2.5分 人 查看培訓(xùn)資料及衛(wèi)生 行政部門考試（考核）10分 成績、“三基”訓(xùn)練方“三基”訓(xùn)練有一人不達(dá)標(biāo)扣 2-1-3 醫(yī)務(wù)人員“三基”訓(xùn)練、考試、考核人人達(dá)標(biāo)。

案、培訓(xùn)、考試資料，2.5分； 按10%的比例抽考醫(yī) 務(wù)人員（80分合格）；抽查3個(gè)以上科室的醫(yī)務(wù)人員在崗情況 2

評(píng) 審 細(xì) 則 標(biāo) 準(zhǔn) 扣分標(biāo)準(zhǔn) 基本要求 主要內(nèi)容 評(píng)審方法 標(biāo)準(zhǔn)分 項(xiàng) 目 查閱資料 2分 2-2-1 醫(yī)院各相關(guān)科室參加市或省級(jí)質(zhì)控組織的醫(yī)缺一個(gè)扣0.5分 2-2參加市、省級(jí)醫(yī)療質(zhì)量控療質(zhì)控（病案、檢驗(yàn)、病理、影像、醫(yī)院感染管理 制活動(dòng) 等）。6分 2-2-2 參加市或省級(jí)質(zhì)控的科室上報(bào)信息及時(shí)、準(zhǔn)1分 查閱資料 不符合要求不得分 確，上報(bào)率100%。2-2-3 參加市或省級(jí)質(zhì)控的科室上報(bào)信息及信 3分 查閱資料與現(xiàn)場考核 一個(gè)科室不符合要求扣1分 息反饋及時(shí)找原因，糾正偏差。3-1病區(qū)、重癥監(jiān)護(hù)病房、手3-1-1 住院患者有適宜的診療計(jì)劃，診斷準(zhǔn)確，治療手術(shù)科室和非手術(shù)科

3、主要專術(shù)室質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)符及時(shí)、規(guī)范、經(jīng)濟(jì)；住院一周仍診斷不明要及時(shí)組室各選擇5個(gè)單病種有一例不符合要求扣2分 6分 業(yè)部門質(zhì)合要求。實(shí)行病種管理，提織會(huì)診或病例討論；實(shí)行手術(shù)分級(jí)管理，重大手術(shù)病例，查閱運(yùn)行和出

量管理及高醫(yī)療質(zhì)量與效率 報(bào)告、審批；圍手術(shù)期管理到位。術(shù)前：診斷、手院病歷及有關(guān)資料。持續(xù)改進(jìn)

術(shù)適應(yīng)證明確，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備充分，與重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量 3

評(píng) 審 細(xì) 則 標(biāo) 準(zhǔn) 扣分標(biāo)準(zhǔn) 基本要求 主要內(nèi)容 評(píng)審方法 標(biāo)準(zhǔn)分 項(xiàng) 目 46分 和安全相關(guān)的內(nèi)容 患者簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等。手術(shù)99分

查對無誤。術(shù)中：意外處理措施果斷、合理，術(shù)中 改變術(shù)式等應(yīng)及時(shí)告知家屬或代理人并要求其簽字。手術(shù)前后診斷與病理診斷相符，并發(fā)癥預(yù)防措施科學(xué)，術(shù)后觀察及時(shí)、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。3-1-2 重癥監(jiān)護(hù)病房：具有符合規(guī)范要求的全院集中

現(xiàn)場考查、查閱死亡有一項(xiàng)不符合扣分1分 式ICU病房（附件四）；監(jiān)護(hù)病房床位總數(shù)≥全院實(shí) 登記本、檢查病歷、際開放床位總數(shù)的2%；設(shè)有隔離病床；人員配置專5分 考核ICU人員的專業(yè)業(yè)化，固定醫(yī)師床位比≥50%，專業(yè)技術(shù)人員的業(yè) 技能，抽考醫(yī)、護(hù)各3務(wù)水平符合要求；嚴(yán)格執(zhí)行患者入、出重病監(jiān)護(hù)病名

房標(biāo)準(zhǔn)。現(xiàn)場考查，考核手術(shù) 3-1-3 手術(shù)室：手術(shù)室流程合理，有不同級(jí)別的凈化5分 室人員的專業(yè)技能，有一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1分 手術(shù)間，設(shè)有麻醉恢復(fù)室；手術(shù)安排滿足臨床需求； 抽考醫(yī)、護(hù)人員各3 接臺(tái)手術(shù)間隔時(shí)間合理；實(shí)行麻醉前、后訪視制度；名 4

評(píng) 審 細(xì) 則 標(biāo) 準(zhǔn) 扣分標(biāo)準(zhǔn) 基本要求 主要內(nèi)容 評(píng)審方法 標(biāo)準(zhǔn)分 項(xiàng) 目 手術(shù)切除組織應(yīng)做病理檢查；手術(shù)室內(nèi)安靜、嚴(yán)謹(jǐn)；各種監(jiān)控報(bào)警閾值設(shè)置合理；麻醉、護(hù)理人員基本知識(shí)、技能掌握熟練。※ 3-1-4 主要質(zhì)量指標(biāo)達(dá)到省衛(wèi)生廳規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)（附件25分 核查統(tǒng)計(jì)資料 有一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣3分 八）。查閱資料，現(xiàn)場考核。3-1-5 根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原則，合理檢查、合理用藥、未實(shí)行病種管理不得分，病種5分 抽查3個(gè)臨床路徑管合理治療，建立臨床路徑，實(shí)行單病種管理的單病不足5個(gè)，缺一個(gè)扣1分 理案例 種數(shù)量≥5個(gè)。3-2-1 門診：嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制；依據(jù)門診工作量4分 明查暗訪結(jié)合，查閱

3-2門、急診質(zhì)量管理及持續(xù)合理安排專業(yè)衛(wèi)技人員，保證診療質(zhì)量；門診醫(yī)師

排班表，查閱門診病 改進(jìn)符合要求 中本院主治以上職稱醫(yī)師的比例≥60%。三次門診 歷，現(xiàn)場考評(píng) 有一項(xiàng)不符合扣分1分 診斷不明，應(yīng)請上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或收住入院診斷治療。10 5

評(píng) 審 細(xì) 則 標(biāo) 準(zhǔn) 扣分標(biāo)準(zhǔn) 基本要求 主要內(nèi)容 評(píng)審方法 標(biāo)準(zhǔn)分 項(xiàng) 目 3-2-2 急診：落實(shí)《急診科建設(shè)管理規(guī)范》，急診人 員相對固定，能勝任急診搶救工作；提供24小時(shí)急明查暗訪結(jié)合，現(xiàn)場

診服務(wù)，嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制；搶救工作及時(shí)，有 考核急救技術(shù)操作，6分 主治醫(yī)師以上人員指導(dǎo)或主持。急診搶救“綠色通抽考醫(yī)、護(hù)人員各3有一項(xiàng)或一人不符合要求扣1

道”暢通。急診會(huì)診10分鐘內(nèi)到位，急診留觀時(shí)間名 分 原則上≤72小時(shí)。急救藥品、設(shè)備齊全完好，符合規(guī)范要求，醫(yī)護(hù)人員能熟練、正確使用。3-3-1 血液凈化：血液透析中心布局合理，功能齊全，設(shè)立普通患者血液凈化間（區(qū)）、隔離患者血液凈化 布局不合理扣2分，功能區(qū)缺間（區(qū)）以及治療室、水處理室、儲(chǔ)存室、辦公室、4分 現(xiàn)場考查 一個(gè)扣1分；一種器材、設(shè)備更衣室、待診室等。透析器、管路、一次性器材的3-3血液凈化、傳染病、輸血、使用不規(guī)范扣2分 使用符合規(guī)范。醫(yī)院感染、病案和主要醫(yī)技

科室質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)符合要求 3-3-2 傳染病管理：嚴(yán)格執(zhí)行傳染病防治的法律、法感染科布局、建設(shè)不符合規(guī)范41分 規(guī)及規(guī)章制度。有專門部門或?qū)Ｈ藞?bào)告?zhèn)魅静∫咔椤?/p>

不得分。無專門機(jī)構(gòu)部門或?qū)?設(shè)有感染性疾病科，科室建設(shè)符合衛(wèi)生部規(guī)范；定4分 查閱資料，現(xiàn)場考查 人報(bào)告?zhèn)魅静∫咔榛蛴新﹫?bào)均

期對工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)。

不得分。其余有1項(xiàng)不符合要 求扣1分 6

評(píng) 審 細(xì) 則 標(biāo) 準(zhǔn) 扣分標(biāo)準(zhǔn) 基本要求 主要內(nèi)容 評(píng)審方法 標(biāo)準(zhǔn)分 項(xiàng) 目 3-3-3 輸血：有輸血管理部門；具有為臨床提供24小時(shí)用血服務(wù)能力；掌握輸血適應(yīng)證，科學(xué)、合理 用血，保證用血安全，杜絕非法自采自供血液；落

無專門輸血部門不得分；血制實(shí)臨床用血申請、登記制度履行用血報(bào)批手續(xù)、核現(xiàn)場檢查；查閱病歷4分 品來源不符合規(guī)范不得分；其對制度；建立質(zhì)量監(jiān)測、考核和信息反饋制度；完及相關(guān)資料

余有一項(xiàng)不符合要求扣1分 善輸血反應(yīng)、輸血感染疾病的登記、報(bào)告、調(diào)查處 理制度。查疾控中心（CDC）傳染病報(bào)告卡，抽查3 3-3-4 醫(yī)院感染管理：嚴(yán)格執(zhí)行《傳染病防治法》、個(gè)重點(diǎn)部門的管理情《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》，落實(shí)況（感染性疾病科、《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》、《口腔診療器械消毒技口腔科、手術(shù)室、重有一項(xiàng)不符合要求扣1分 6分 術(shù)規(guī)范》等相關(guān)醫(yī)院感染管理規(guī)范、《江蘇省抗菌藥癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病

物臨床應(yīng)用管理規(guī)范》和醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、加強(qiáng)對醫(yī)院感染控制重點(diǎn)部門的管理。加強(qiáng)消毒或血液透析室、導(dǎo)管室、滅菌管理，監(jiān)督重復(fù)使用的器械嚴(yán)格消毒或滅菌。臨床檢驗(yàn)部門、消毒

供應(yīng)室等）7

評(píng) 審 細(xì) 則 標(biāo) 準(zhǔn) 扣分標(biāo)準(zhǔn) 基本要求 主要內(nèi)容 標(biāo)準(zhǔn)分 評(píng)審方法 項(xiàng) 目 5分 查閱文件、抽查病歷、有一項(xiàng)不符合要求扣1分 3-3-5 病案管理：建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評(píng) 現(xiàn)場調(diào)查

價(jià)、反饋制度；出院病歷按次日回收，回收率100%； 運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理符合規(guī)范；按規(guī)定為相關(guān)人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或復(fù)制病歷資料，并保護(hù)患者隱私。3-3-6 臨床檢驗(yàn)：落實(shí)國務(wù)院《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》、衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》和省《醫(yī)院檢驗(yàn)科建設(shè)管理規(guī)范》的要求

設(shè)置實(shí)驗(yàn)室，并有安全防護(hù)措施；臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室 現(xiàn)場考查、抽查化驗(yàn)未參加質(zhì)控不得分，其余有一布局與流程安全、合理，并符合醫(yī)院感染控制和生5分 單和有關(guān)文件。抽查項(xiàng)不合格扣1分 物安全要求；有標(biāo)本交接班制度并有記錄；建立健 檢驗(yàn)報(bào)告、現(xiàn)場考查

全標(biāo)本保存制度，常規(guī)標(biāo)本保存≥7天，特殊標(biāo)本長 期保存；建立危急值報(bào)告制度并有記錄；開展室內(nèi)質(zhì)控、參加省室間質(zhì)評(píng)，室間質(zhì)評(píng)合格，細(xì)菌室間質(zhì)評(píng)全年鑒定正確率≥80%。5分 抽查病理報(bào)告、現(xiàn)場有一項(xiàng)不合格扣1分 8

評(píng) 審 細(xì) 則 標(biāo) 準(zhǔn) 扣分標(biāo)準(zhǔn) 基本要求 主要內(nèi)容 評(píng)審方法 標(biāo)準(zhǔn)分 項(xiàng) 目 考查 3-3-7 病理科：落實(shí)省《醫(yī)院病理科建設(shè)管理規(guī)范》； 建立并執(zhí)行標(biāo)本核對制度；病理報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度；病理組織診斷報(bào)告自收到標(biāo)本到出具報(bào)告時(shí)間≤3個(gè)工作日；術(shù)中冰凍病理自接收標(biāo)本到出具結(jié)果時(shí)間≤30分鐘，術(shù)中快速病理診斷報(bào)告需由主治醫(yī)師以上醫(yī)師審簽。3-3-8 醫(yī)學(xué)影像：認(rèn)真執(zhí)行衛(wèi)生部《放射診療管理規(guī)定》和省《醫(yī)院影像科建設(shè)管理規(guī)范》；影像資料質(zhì)量符合臨床工作要求；CT檢查陽性率≥70%；MRI 檢查陽性率≥70%，大型X光機(jī)檢查陽性率≥70%。抽查放射診斷報(bào)告，5分 有一項(xiàng)不合格扣1分 能提供24小時(shí)急診檢查服務(wù)（普放、CT、DSA）；現(xiàn)場考查 報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度；有放射介入 診療的技術(shù)操作規(guī)范、防護(hù)應(yīng)急措施，一次性醫(yī)療用品使用規(guī)范，落實(shí)患方知情同意權(quán)。環(huán)境保護(hù)與個(gè)人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。3分 查閱資料，現(xiàn)場考查 有一項(xiàng)做不到扣1分 9

評(píng) 審 細(xì) 則 標(biāo) 準(zhǔn) 扣分標(biāo)準(zhǔn) 基本要求 主要內(nèi)容 評(píng)審方法 標(biāo)準(zhǔn)分 項(xiàng) 目 3-3-9 藥事：認(rèn)真執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》和省《醫(yī)院藥學(xué)部門建設(shè)管理規(guī)范》；建立臨床藥師制；臨床藥師負(fù)責(zé)藥物遴選、處方審核；協(xié)助臨床做好抗菌藥物監(jiān)測；毒、麻、精、放藥品管理規(guī)范。查閱預(yù)案，省、市級(jí) 4-1-1 制定重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案，無預(yù)案扣2分，發(fā)生醫(yī)療事故4分 醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定結(jié)論等資評(píng)審周期內(nèi)醫(yī)療事故發(fā)生次數(shù)0。不得分 料 4-1采取有效措施，加強(qiáng)醫(yī)療2分

4、醫(yī)療安 考核醫(yī)院對醫(yī)療投訴發(fā)現(xiàn)醫(yī)療投訴不調(diào)查、不處理、安全監(jiān)督管理 全 4-1-2 職能部門能夠及時(shí)、妥善處理醫(yī)療糾紛，協(xié)調(diào)渠道與處理的程序、不登記均不得分 醫(yī)患關(guān)系。制度與主管部門的運(yùn) 17分 17 行情況 無報(bào)告制度或有一件不報(bào)告不2分 查閱資料，現(xiàn)場考查 4-1-3建立醫(yī)療不良事件報(bào)告制度；對醫(yī)療不良事件得分；發(fā)現(xiàn)問題，未改進(jìn)扣2 能及時(shí)分析不安全因素，提出有效改進(jìn)措施。分 10

評(píng) 審 細(xì) 則 標(biāo) 準(zhǔn) 扣分標(biāo)準(zhǔn) 基本要求 主要內(nèi)容 評(píng)審方法 標(biāo)準(zhǔn)分 項(xiàng)

目 4-1-4有醫(yī)患溝通管理的相關(guān)部門，有切實(shí)可行的醫(yī)3分 查閱資料 缺一項(xiàng)扣1分 患溝通規(guī)范，醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行、效果明顯。查閱培訓(xùn)臺(tái)帳、記錄，缺一次扣2分，有一人回答不4-1-5定期集中進(jìn)行全員醫(yī)療安全教育（1次/季），4分 隨機(jī)抽考5名醫(yī)務(wù)人合格扣0.5分 樹立醫(yī)療服務(wù)安全意識(shí)。

員培訓(xùn)內(nèi)容 4-1-6重大醫(yī)療不良事件和醫(yī)療事故能按規(guī)定向上2分 查閱資料 有一項(xiàng)不報(bào)告或隱瞞不報(bào)不得級(jí)衛(wèi)生行政主管部門報(bào)告。分，上報(bào)不及時(shí)扣1分 ※ 核心制度：如首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度、臨床用血審核制度等。11

三、醫(yī)療技術(shù)（總分145分）

評(píng) 審 細(xì) 則

標(biāo) 準(zhǔn) 標(biāo)準(zhǔn)扣分標(biāo)準(zhǔn) 基本要求 主要內(nèi)容 評(píng)審方法 項(xiàng) 目 分 1-1-1 內(nèi)科：應(yīng)選設(shè)四個(gè)以上?？疲?/p>

1-1 各臨床 心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、科室能獨(dú)立1.查閱?？圃O(shè)置血液腫瘤內(nèi)科、內(nèi)分泌科、腎內(nèi)科、并常規(guī)開展。其一目錄、一般?？粕窠?jīng)內(nèi)科等二級(jí)學(xué)科（專業(yè)）與二級(jí)綜合目錄、重點(diǎn)?？瓢銓？坪椭攸c(diǎn)?？颇塥?dú)立并常規(guī)開醫(yī)院功能和目錄?，F(xiàn)場查展項(xiàng)目達(dá)到相應(yīng)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。任務(wù)相適應(yīng)

看。一般科室每 的技術(shù)項(xiàng)目，科床位≥12張，達(dá)到二級(jí)綜

1、醫(yī)療技 一個(gè)科獨(dú)各?？票貍浼夹g(shù)項(xiàng)目有一項(xiàng)未開展扣1分；重點(diǎn)科室每科合醫(yī)院的技 術(shù)水平70分 立完成例數(shù)不達(dá)標(biāo)扣0.5分；一個(gè)科室床位未達(dá)到標(biāo)床位≥15張。術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和水1-1-2外科：應(yīng)選設(shè)三個(gè)以上?？疲浩?準(zhǔn)扣2分。平（二級(jí)綜合外科、胸心外科、骨科、神經(jīng)外科、126分 2.分別對照技術(shù)醫(yī)院臨床科燒傷整形科、泌尿外科等二級(jí)學(xué)科 標(biāo)準(zhǔn)所列項(xiàng)目，室技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)（專業(yè)）。其一般?？坪椭攸c(diǎn)?？颇苊靠崎_展的每見附件一）獨(dú)立并常規(guī)開展項(xiàng)目達(dá)到相應(yīng)技術(shù)個(gè)項(xiàng)目抽查近

標(biāo)準(zhǔn)。三年的病歷10 份以上。70分 3.每科隨機(jī)考核 1-1-3麻醉科：一般專科或重點(diǎn)?？颇?12

評(píng) 審 細(xì) 則 標(biāo) 準(zhǔn) 標(biāo)準(zhǔn)扣分標(biāo)準(zhǔn)

基本要求 主要內(nèi)容 評(píng)審方法 項(xiàng) 目 分 獨(dú)立并常規(guī)開展項(xiàng)目達(dá)到相應(yīng)技術(shù)科室負(fù)責(zé)人及2標(biāo)準(zhǔn)。名以上不同職 稱級(jí)別的醫(yī)師。4.根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生 規(guī)劃，經(jīng)地市以1-1-4婦產(chǎn)科：一般?？苹蛑攸c(diǎn)?？颇苌闲l(wèi)生行政部獨(dú)立并常規(guī)開展項(xiàng)目達(dá)到相應(yīng)技術(shù)門同意不設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)。的科室可暫不 考核。5.必備項(xiàng)目缺少1-1-5兒科：一般?？苹蛑攸c(diǎn)專科能獨(dú)可用“可選”項(xiàng)立并常規(guī)開展項(xiàng)目達(dá)到相應(yīng)技術(shù)標(biāo)目代替。準(zhǔn)。6.所開展項(xiàng)目不 包括請?jiān)和鈱?家完成或指導(dǎo)1-1-6感染性疾病科：一般?？苹蛑攸c(diǎn)下完成的項(xiàng)目。?？颇塥?dú)立并常規(guī)開展項(xiàng)目達(dá)到相

應(yīng)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。7.每年至少獨(dú)立 13

評(píng) 審 細(xì) 則 標(biāo) 準(zhǔn) 標(biāo)準(zhǔn)扣分標(biāo)準(zhǔn) 基本要求 主要內(nèi)容 評(píng)審方法 項(xiàng) 目 分 完成5例以上 1-1-7眼科：一般?？苹蛑攸c(diǎn)專科能獨(dú)立并常規(guī)開展項(xiàng)目達(dá)到相應(yīng)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。1-1-8耳鼻喉科：一般?？苹蛑攸c(diǎn)專科能獨(dú)立并常規(guī)開展項(xiàng)目達(dá)到相應(yīng)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。1-1-9口腔科：一般專科或重點(diǎn)?？颇?/p>

獨(dú)立并常規(guī)開展項(xiàng)目達(dá)到相應(yīng)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。1-1-10皮膚科：一般?？苹蛑攸c(diǎn)專科 14

評(píng) 審 細(xì) 則 標(biāo) 準(zhǔn) 標(biāo)準(zhǔn)扣分標(biāo)準(zhǔn)

基本要求 主要內(nèi)容 評(píng)審方法 項(xiàng) 目 分 能獨(dú)立并常規(guī)開展項(xiàng)目達(dá)到相應(yīng)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。1-1-11急診科：一般?？苹蛑攸c(diǎn)?？颇塥?dú)立并常規(guī)開展項(xiàng)目達(dá)到相應(yīng)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。1-1-12康復(fù)科：一般?？苹蛑攸c(diǎn)?？颇塥?dú)立并常規(guī)開展項(xiàng)目達(dá)到相應(yīng)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。1-2-1影像科：符合《醫(yī)院影像科建設(shè) 管理規(guī)范》要求，一般?？苹蛑攸c(diǎn)專查閱資料，現(xiàn)場各?？萍夹g(shù)項(xiàng)目有一項(xiàng)未開展、管理項(xiàng)目一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)30分 科能獨(dú)立并常規(guī)開展項(xiàng)目達(dá)到相應(yīng)考核 各扣1分。1-2醫(yī)技科室技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。工作流程及 15

評(píng) 審 細(xì) 則 標(biāo) 準(zhǔn) 標(biāo)準(zhǔn)扣分標(biāo)準(zhǔn)

基本要求 主要內(nèi)容 評(píng)審方法 項(xiàng) 目 分 管理符合相 應(yīng)建設(shè)管理 查閱資料，現(xiàn)場規(guī)范要求，能1-2-2檢驗(yàn)科：符合《醫(yī)院檢驗(yàn)科建設(shè)查看工作流程，獨(dú)立并常規(guī)管理規(guī)范》要求；按照衛(wèi)生部規(guī)定的查閱20份病歷、開展與二級(jí)臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目和臨床檢驗(yàn)方法開展40份門診報(bào)告綜合醫(yī)院功臨床檢驗(yàn)工作。一般?？苹蛑攸c(diǎn)專科單 能和任務(wù)相能獨(dú)立并常規(guī)開展項(xiàng)目達(dá)到相應(yīng)技

適應(yīng)的技術(shù)術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。項(xiàng)目，達(dá)到二 級(jí)綜合醫(yī)院 的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn) 和水平（二級(jí)1-2-3藥劑科：符合《醫(yī)院藥學(xué)部門建查閱資料、現(xiàn)場綜合醫(yī)院醫(yī)設(shè)管理規(guī)范》，一般?？苹蛑攸c(diǎn)?？瓶己?技科室技術(shù)能獨(dú)立并常規(guī)開展項(xiàng)目達(dá)到相應(yīng)技 標(biāo)準(zhǔn)見附件術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。二）30分 查相應(yīng)設(shè)備、試 1-2-4病理科：符合《醫(yī)院病理科建設(shè)劑、切片、相關(guān) 管理規(guī)范》，一般專科或重點(diǎn)?？颇苜Y料，現(xiàn)場考核 獨(dú)立并常規(guī)開展項(xiàng)目達(dá)到相應(yīng)技術(shù) 16

評(píng) 審 細(xì) 則 標(biāo) 準(zhǔn) 標(biāo)準(zhǔn)扣分標(biāo)準(zhǔn)

基本要求 主要內(nèi)容 評(píng)審方法 項(xiàng) 目 分 標(biāo)準(zhǔn)。1-2-5營養(yǎng)科一般?？苹蛑攸c(diǎn)專科能查閱資料、現(xiàn)場獨(dú)立并常規(guī)開展項(xiàng)目達(dá)到相應(yīng)技術(shù)考核 標(biāo)準(zhǔn)。實(shí)地考查，查閱 6分 1-3-1 全院有3個(gè)市級(jí)以上重點(diǎn)專科。住院病員登記、1-3 建有一 統(tǒng)計(jì)，手術(shù)登記 缺一個(gè)重點(diǎn)?？瓶?2分 批技術(shù)水平較高、在區(qū)域范圍內(nèi)享有 一定知名度 的市級(jí)重點(diǎn) 1-3-2 能獨(dú)立并常規(guī)開展“附件

一、專科 二”重點(diǎn)?？扑屑夹g(shù)項(xiàng)目。開展的抽查3個(gè)臨床重各重點(diǎn)?？萍夹g(shù)項(xiàng)目有一項(xiàng)未開展扣1.5分；一個(gè)科6分 高新技術(shù)項(xiàng)目相當(dāng)于“附件一、二”點(diǎn)?？?獨(dú)立完成例數(shù)不達(dá)標(biāo)扣0.5分 21分 項(xiàng)目水平的可以替代。（外院專家協(xié) 助的不包括在內(nèi)，每個(gè)項(xiàng)目每年平均 開展必須5例以上）。17

評(píng) 審 細(xì) 則 標(biāo) 準(zhǔn) 標(biāo)準(zhǔn)扣分標(biāo)準(zhǔn)

基本要求 主要內(nèi)容 評(píng)審方法 項(xiàng)

目 分 查獲獎(jiǎng)證書原 1-3-3 每個(gè)重點(diǎn)?？平戢@市級(jí)科3分 一個(gè)?？撇环弦罂?分 件 技進(jìn)步三等獎(jiǎng)或以上獎(jiǎng)項(xiàng)至少1項(xiàng)。1-3-4每個(gè)重點(diǎn)?？泼磕暝诒緦I(yè)統(tǒng)3分 查閱雜志原件 一個(gè)專科不符合要求扣1分 計(jì)源期刊發(fā)表論文≥1篇。查項(xiàng)目合同書 及資金到帳憑 1-3-5每個(gè)重點(diǎn)專科每年引進(jìn)應(yīng)用型3分 證等（無經(jīng)費(fèi)的一個(gè)?？撇环弦罂?分 適宜新技術(shù)≥1項(xiàng)。

指導(dǎo)性課題不

予統(tǒng)計(jì)）查閱門診日志、心理、康復(fù)?？莆撮_展專科門診各扣1分，營養(yǎng)未開 1-4 心理衛(wèi) 門診排班表等展專科門診扣0.5；有一個(gè)?？茻o門診紀(jì)錄或記錄不 18

評(píng) 審 細(xì) 則 標(biāo) 準(zhǔn) 標(biāo)準(zhǔn)扣分標(biāo)準(zhǔn)

評(píng)審方法 基本要求 主要內(nèi)容 項(xiàng) 目 分 生、營養(yǎng)、康1-4-1設(shè)有心理咨詢、康復(fù)、營養(yǎng)等專3分 資料及相關(guān)科規(guī)范扣0.5分 復(fù)指導(dǎo)、遺傳科門診。

室門診病歷10 咨詢與醫(yī)院 份 功能任務(wù)相 適應(yīng) 3分 1-5 具有較 強(qiáng)的常見病、1-5-1 開展手術(shù)項(xiàng)目以乙類以下手術(shù) 查閱手術(shù)登記多發(fā)病診治為主（含乙類），其中乙類手術(shù)占全2分 每下降一個(gè)百分點(diǎn)扣1分 本和病案 能力 院住院手術(shù)總數(shù)30%。

2分 2-1能開發(fā)、2-1-1近三年開展有市級(jí)以上先進(jìn)項(xiàng)查閱獲獎(jiǎng)證書5分 缺一項(xiàng)扣2.5分 原件 開展填補(bǔ)市目2項(xiàng)。內(nèi)空白的成 19

評(píng) 審 細(xì) 則 標(biāo) 準(zhǔn) 標(biāo)準(zhǔn)扣分標(biāo)準(zhǔn)

基本要求 主要內(nèi)容 評(píng)審方法 項(xiàng) 目 分 熟、適宜、先

進(jìn)的醫(yī)療技

2、技術(shù)創(chuàng)術(shù) 新

5分 7分 2-2統(tǒng)計(jì)2-2-1統(tǒng)計(jì)內(nèi)，在統(tǒng)計(jì)源期刊發(fā)表 內(nèi)，在統(tǒng)計(jì)源的論文數(shù)≥該院中級(jí)（含中級(jí)）以上2分 查閱雜志原件 每下降一個(gè)百分點(diǎn)扣0.5分 期刊發(fā)表發(fā)技術(shù)人員總數(shù)的15%。表一定數(shù)量 文章 2分 抽查3個(gè)臨床重 3-1醫(yī)療技術(shù) 技術(shù)、設(shè)備及設(shè)施與開展3-1-1人員、點(diǎn)?？坪?個(gè)非

3、醫(yī)療技與其功能、任6分 一項(xiàng)不符合要求扣2分 的技術(shù)項(xiàng)目相適應(yīng)。重點(diǎn)?？?，現(xiàn)場術(shù)管理 務(wù)相適應(yīng)；落 考查 實(shí)技術(shù)準(zhǔn)入 12分 規(guī)定 20

評(píng) 審 細(xì) 則 標(biāo) 準(zhǔn) 標(biāo)準(zhǔn)扣分標(biāo)準(zhǔn)

基本要求 評(píng)審方法 主要內(nèi)容 項(xiàng) 目 分 12分 2分 查閱有關(guān)資料 一項(xiàng)不符合要求扣1分 3-1-2 新開展的難度較大、要求較高 的技術(shù)項(xiàng)目，應(yīng)有可行性論證、通過 院倫理委員會(huì)審查，并經(jīng)院學(xué)術(shù)組織討論通過、院長批準(zhǔn)。查閱診療科目 登記、衛(wèi)生部或 3-1-3開展的醫(yī)療技術(shù)、項(xiàng)目符合國家4分 省衛(wèi)生廳批復(fù)有一項(xiàng)不符合要求不得分 或省有關(guān)技術(shù)準(zhǔn)入規(guī)定。文件，現(xiàn)場考查 21