第一篇：《臨床醫(yī)學(xué)概論》精講教案1

《臨床醫(yī)學(xué)概論》精講教案－1 【講授課題】緒論；癥狀學(xué)（I）發(fā)熱、呼吸困難

【目的要求】

熟悉醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變；

熟悉臨床醫(yī)學(xué)的主要特征； 掌握臨床醫(yī)學(xué)的學(xué)科分類(lèi)；

了解醫(yī)學(xué)工程技術(shù)在臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展中的地位和作用； 了解現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的特點(diǎn)；

掌握學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)概論的要求和方法。掌握癥狀與體征的概念； 掌握發(fā)熱、呼吸困難

了解發(fā)熱和呼吸困難等的問(wèn)診方法

【重點(diǎn)難點(diǎn)】

臨床醫(yī)學(xué)的主要特征與臨床醫(yī)學(xué)的學(xué)科分類(lèi)； 癥狀與體征的概念；

發(fā)熱、呼吸困難等癥狀的定義與臨床意義。

【手段方法】理論講授；多媒體課件教學(xué)。

【組織教學(xué)】自我介紹：聯(lián)系方式；點(diǎn)名。

【復(fù)習(xí)舊課】提問(wèn)：體溫調(diào)節(jié)與氣體交換？

【教學(xué)內(nèi)容】

臨床醫(yī)學(xué)概論 緒論

臨床醫(yī)學(xué)的概念：

臨床醫(yī)學(xué)(Clinical Medicine)是研究診斷和治療疾病的學(xué)科群，屬于應(yīng)用科學(xué)。醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變

生物醫(yī)學(xué)模式 → 生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式

健康的完整概念：不僅指體強(qiáng)無(wú)病，而且要有健全的身心狀態(tài)和社會(huì)適應(yīng)能力。臨床醫(yī)學(xué)的主要特征：

1． 研究和服務(wù)對(duì)象的復(fù)雜性 2． 臨床工作的緊迫性

3． 醫(yī)學(xué)上的重大課題多在臨床實(shí)踐中提出 4． 臨床醫(yī)學(xué)是檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)成果的基礎(chǔ)

臨床醫(yī)學(xué)的學(xué)科分類(lèi)：大體有五類(lèi)分類(lèi)方式 1． 按治療手段建立的學(xué)科 2． 按治療對(duì)象建立的學(xué)科

3． 按人體的系統(tǒng)或解剖部位建立的學(xué)科 4． 按病種建立的學(xué)科

5． 按診斷手段建立的學(xué)科

醫(yī)學(xué)工程技術(shù)在臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展中的地位和作用 1． 深化了醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)水平

2． 推動(dòng)臨床診斷和治療水平的提高

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的特點(diǎn)

1． 向微觀深入與宏觀發(fā)展

2． 學(xué)科體系微分化與積分化并進(jìn)

3． 人文社會(huì)科學(xué)與醫(yī)學(xué)的交叉和滲透 4． 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)具有高科技的特色

學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)概論的要求和方法

1． 拓寬知識(shí)面，全面了解臨床醫(yī)學(xué)； 2． 注重能力培養(yǎng) 3． 培養(yǎng)自學(xué)的能力

第一篇 診斷技術(shù)

第一章 癥狀學(xué)

癥狀：病人能夠主觀感受到的不舒適感、異常感覺(jué)或病態(tài)改變。

體征：醫(yī)師或其他人能客觀檢查到的異常改變。

有些異常改變既是癥狀又是體征。

第一節(jié) 發(fā)熱

發(fā)熱的定義

當(dāng)體溫調(diào)節(jié)功能發(fā)生障礙，如產(chǎn)熱多于散熱，體溫超出正常范圍，即稱(chēng)為發(fā)熱。

問(wèn)診方法

疲乏感、盜汗、頭痛或肌肉疼痛是發(fā)熱時(shí)常見(jiàn)的伴隨癥狀。

寒戰(zhàn)有時(shí)是病史中的突出癥狀，有時(shí)十分嚴(yán)重，以致病人訴有牙齒打顫或床被搖動(dòng)。

當(dāng)有發(fā)熱癥狀時(shí)，應(yīng)對(duì)其起始情況、熱型(如下午有發(fā)熱高峰或持續(xù)低熱等)、有無(wú)寒戰(zhàn)以及對(duì)退熱藥的反應(yīng)等有關(guān)問(wèn)題進(jìn)行詳細(xì)詢問(wèn)。

由于有很多藥物可引起發(fā)熱，所以還應(yīng)仔細(xì)查詢病人的用藥情況。

發(fā)熱的基礎(chǔ)知識(shí)

常用于測(cè)體溫的部位是腋窩、口腔和直腸，在這幾個(gè)部位測(cè)得的體溫分別簡(jiǎn)稱(chēng)為腋溫、口溫和肛溫。

肛溫受外界影響較小，比較準(zhǔn)確。健康人的肛溫是36.5～37.7℃； 口溫(舌下)在36.3~37.2℃，口溫比肛溫低0.3～0.5℃； 腋溫一般是36～37℃

體溫在早晨較低，下午略高，但24h波動(dòng)范圍一般不超過(guò)l℃。小兒體溫較成人稍高，老年人體溫稍低。女性月經(jīng)期前一周的體溫稍高，可較平時(shí)高0.2~0.5℃。發(fā)熱的臨床意義

將不同時(shí)間測(cè)得的體溫?cái)?shù)值分別記錄在體溫單上，再將各體溫的數(shù)值點(diǎn)連接起來(lái)成體溫曲線，該曲線的不同形態(tài)(形狀)稱(chēng)為熱型。

第二節(jié) 呼吸困難

呼吸困難的定義

呼吸困難是指患者感到空氣不足、呼吸費(fèi)力；客觀表現(xiàn)呼吸活動(dòng)用力，重者鼻翼煽動(dòng)、張口聳肩，呼吸輔助肌也參與活動(dòng)，甚至出現(xiàn)紫紺，并有呼吸頻率、深度與節(jié)律的異常。

臨床上常見(jiàn)的呼吸困難：

端坐呼吸：平臥位時(shí)感覺(jué)呼吸急促和呼吸困難，軀干上部直立癥狀可消失或緩解

夜間陣發(fā)性呼吸困難(PND)病人入睡后1～2h因陣發(fā)性憋氣或呼吸困難而驚醒。呼吸困難的問(wèn)診方法

呼吸困難發(fā)生的時(shí)間和性質(zhì) ？

躺下或臥位時(shí)發(fā)生呼吸困難 ？ 如何設(shè)法緩解其呼吸困難 ？ 癥狀持續(xù)的時(shí)間和嚴(yán)重程度 ？ 使用何種藥物可使癥狀減輕 ？

呼吸困難的基礎(chǔ)知識(shí)

端坐呼吸的誘發(fā)因素是臥位時(shí)胸腔內(nèi)血容量增多。

較早的觀點(diǎn)認(rèn)為肺活量的下降與心臟增大、肺血管淤血及橫膈上升有關(guān)。近來(lái)的研究表明，肺的順應(yīng)性下降可能是更為重要的因素。

呼吸困難的臨床意義

端坐呼吸和PND是伴有肺靜脈和肺毛細(xì)血管壓力升高的心力衰竭最為典型的表現(xiàn)，但并非心力衰竭所特有。

任何肺部疾患足以使病人需要?jiǎng)訂T輔助呼吸肌進(jìn)行呼吸時(shí)，均可表現(xiàn)出端坐呼吸，端坐呼吸的嚴(yán)重程度通常是心力衰竭嚴(yán)重程度的一種自然反應(yīng)。如果出現(xiàn)了右心衰竭，端坐呼吸困難的癥狀可得到改善。

《臨床醫(yī)學(xué)概論》精講教案－2 【講授課題】緒論；癥狀學(xué)（2）嘔血、腹痛

【目的要求】

掌握嘔血、腹痛的定義；

了解嘔血、腹痛等的問(wèn)診方法；熟悉嘔血、腹痛等的臨床意義。

【重點(diǎn)難點(diǎn)】

嘔血、腹痛等癥狀的定義與臨床意義。

【手段方法】理論講授；多媒體課件教學(xué)。

【組織教學(xué)】自我介紹：聯(lián)系方式；點(diǎn)名。

【復(fù)習(xí)舊課】提問(wèn)：發(fā)熱的臨床意義？

【教學(xué)內(nèi)容】

第三節(jié) 嘔血與咯血

一、嘔血 嘔血的定義

嘔吐出肉眼可見(jiàn)的血稱(chēng)之為嘔血。嘔血的問(wèn)診方法

是否嘔出血液？嘔吐物是否呈暗褐色或呈咖啡渣樣？

嘔血的量？血性嘔吐物的性狀？

與進(jìn)餐、飲酒或藥物特別是阿司匹林類(lèi)藥物的關(guān)系 ？ 與嘔血同時(shí)出現(xiàn)的貧血和休克的有關(guān)癥狀 ？ 嘔血的基礎(chǔ)知識(shí)

嘔血是上消化道出血的結(jié)果，一般是因十二指腸空腸韌帶以上部位出血，動(dòng)脈或靜脈血管破裂、毛細(xì)血管損害或凝血障礙所致。嘔血的臨床意義

上消化道出血和嘔血的來(lái)源分類(lèi)如下：

1．食管 ①反流性食管炎；②靜脈曲張；③胃食管連接處撕裂；④食管癌；⑤主動(dòng)脈瘤破裂。2．胃和十二指腸 ①消化性潰瘍；②急性(應(yīng)激性)潰瘍；③胃靜脈曲張；④胃炎(阿司匹林、乙醇)；⑤遺傳性出血性毛細(xì)管擴(kuò)張癥；⑥腫瘤：癌腫、肉瘤、良性腫瘤。

3．其他 ①主動(dòng)脈小腸瘺；②胰腺炎；③膽道出血；④血液惡病質(zhì)；⑤抗凝治療；⑥膠原性疾??；⑦尿毒癥。

二、咯血 咯血的定義

咯出從肺或氣管支氣管系統(tǒng)出來(lái)的血或帶血的分泌物稱(chēng)之為咯血?？┭膯?wèn)診方法

是否有過(guò)咳出血液或血性黏液的歷史？量、顏色、性質(zhì)和持續(xù)時(shí)間？ 有無(wú)伴發(fā)或前驅(qū)因素？其他有關(guān)的癥狀？ 咯血的基礎(chǔ)知識(shí)

肺臟不僅包含有肺血管系統(tǒng)的分支，而且還有支氣管動(dòng)脈和靜脈的分支。由于壞死、糜爛、侵蝕、淤血或損傷使上述血管破裂進(jìn)入引流的氣道內(nèi)即發(fā)生咯血。

咯血的臨床意義

對(duì)咯血病人，特別是40歲以上的病人，無(wú)論咯血量多少，應(yīng)傾向于考慮有一嚴(yán)重的潛在病變。

如果咯血量很大(48h內(nèi)≥600m1)，醫(yī)生應(yīng)考慮有必要立即進(jìn)行外科介入性治療。

大量咯血多見(jiàn)于肺的惡性病變、結(jié)核或急性肺化膿癥。

第四節(jié) 腹痛

腹痛的定義

腹部疼痛稱(chēng)之為腹痛。腹痛的問(wèn)診方法

什么部位疼痛? 疼痛向何處放射? 疼痛性質(zhì)如何? 疼痛的嚴(yán)重程度? 伴隨疼痛出現(xiàn)的其他癥狀有哪些?誘發(fā)原因是什么? 什么因素可使疼痛緩解? 慢性腹痛病人的日常生活？疼痛的周期性 ？ 腹痛的基礎(chǔ)知識(shí)

從腹部傳送疼痛刺激的神經(jīng)通路可簡(jiǎn)單地分成兩組，即傳送來(lái)自內(nèi)臟的疼痛刺激(內(nèi)臟性疼痛)的纖維群和傳送腹部非內(nèi)臟結(jié)構(gòu)的疼痛刺激(軀體性疼痛)的纖維群。

內(nèi)臟性疼痛多由伴隨于交感神經(jīng)的纖維傳遞。

軀體性疼痛經(jīng)軀體神經(jīng)纖維傳送，這些纖維支配腹腔各壁層。腹痛的臨床意義

腹腔任何部位和腹外各種器官組織的許多病理過(guò)程均可導(dǎo)致腹痛。對(duì)于訴說(shuō)有腹痛的病人，對(duì)腹痛癥狀進(jìn)行細(xì)致的分析是最重要的。

《臨床醫(yī)學(xué)概論》精講教案－3 【講授課題】緒論；癥狀學(xué)（3）水腫、昏迷

【目的要求】

掌握水腫、昏迷的定義；

了解水腫、昏迷等的問(wèn)診方法； 熟悉水腫、昏迷等的臨床意義。

【重點(diǎn)難點(diǎn)】

水腫、昏迷等癥狀的定義與臨床意義。

【手段方法】理論講授；多媒體課件教學(xué)。

【組織教學(xué)】自我介紹：聯(lián)系方式；點(diǎn)名。

【復(fù)習(xí)舊課】提問(wèn)：水腫的臨床意義？

【教學(xué)內(nèi)容】

第五節(jié) 水腫

水腫的定義

人體組織間隙有過(guò)多的液體積聚使組織腫脹稱(chēng)為水腫。水腫的問(wèn)診方法

是否曾在某個(gè)部位有過(guò)浮腫?何處?1天中是否在某一時(shí)間更明顯?

在站立1天后或在早上醒來(lái)時(shí)?能肯定沒(méi)有嗎?也許有腳和踝部的腫脹?腹部是否腫脹?眼睛周?chē)∧[?手和手指是否有腫脹?

水腫的基礎(chǔ)知識(shí)

在正常人體中，血管內(nèi)液體不斷地從毛細(xì)血管動(dòng)脈端濾出至組織間隙成為組織液，另一方面組織液又不斷從毛細(xì)血管靜脈端回吸收入血管

中，二者保持動(dòng)態(tài)平衡，因而組織間隙無(wú)過(guò)多液體積聚。

保持平衡的主要因素 ①毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓；②血漿內(nèi)膠體滲透壓；③組織液的膠體滲透壓；④組織間隙組織壓。

產(chǎn)生水腫的幾項(xiàng)主要因素 ①鈉和水的潴留；②毛細(xì)血管濾過(guò)壓升高；③毛細(xì)血管通透性增高；④血漿膠體滲透壓降低；⑤淋巴循環(huán)受阻。水腫的臨床意義

病人發(fā)生間歇性或持續(xù)性水腫則提示有心、肺、腎、肝、內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)性、免疫性或寄生蟲(chóng)等疾病。

第六節(jié) 昏迷

昏迷的定義

昏迷是高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)受到嚴(yán)重抑制的表現(xiàn)，是一種嚴(yán)重的意識(shí)障礙?；颊呖梢庾R(shí)喪失，對(duì)刺激失去正常反應(yīng)或全無(wú)反應(yīng)。根據(jù)運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)及反射功能的障礙程度，將昏迷分為淺昏迷和深昏迷兩類(lèi)。

淺昏迷 病人的隨意運(yùn)動(dòng)喪失，對(duì)周?chē)挛锛奥暋⒐獾却碳と珶o(wú)反應(yīng)，但對(duì)較強(qiáng)的疼痛刺激尚存痛苦表情和簡(jiǎn)單的防御動(dòng)作?；颊叩耐萄省⒖人?、角膜反射及瞳孔對(duì)光反應(yīng)仍然存在，呼吸、脈搏和血壓等一般無(wú)明顯改變。

深昏迷 病人全身肌肉松弛，處于被動(dòng)體位，對(duì)各種刺激全無(wú)反應(yīng)，吞咽、咳嗽、角膜和腱反射及瞳孔對(duì)光反應(yīng)均消失，大小便失禁，僅維持呼吸和心跳功能?；杳缘膯?wèn)診方法

昏迷病人的病史全靠知情者提供。

昏迷是急起的還是緩慢發(fā)生的 ？昏迷是在什么情況下發(fā)生的 ？ 昏迷前后伴有的癥狀 ？既往病史 ？ 昏迷的基礎(chǔ)知識(shí)與臨床意義感染性疾病

2顱腦非感染性疾病

3代謝紊亂

4中毒

5物理因素

6內(nèi)分泌功能障礙

《臨床醫(yī)學(xué)概論》精講教案－4 【講授課題】體格檢查：基本檢查方法；一般檢查；全身檢查 【目的要求】

掌握基本檢查方法及一般檢查的內(nèi)容，生命體征的臨床意義； 體格檢查主要器官檢查方法與臨床意義?！局攸c(diǎn)難點(diǎn)】

基本檢查方法；生命體征；瞳孔；胸部、心臟、腹部、四肢檢查?！臼侄畏椒ā坷碚撝v授；多媒體課件教學(xué)?！窘M織教學(xué)】示范、操作 【復(fù)習(xí)舊課】

提問(wèn)：發(fā)熱、呼吸困難、嘔血、咯血、水腫、腹痛、昏迷的定義？ 【教學(xué)內(nèi)容】

第二章 體格檢查

體格檢查的概念

體格檢查(Physical examination)：醫(yī)生運(yùn)用自己的感官或借助于傳統(tǒng)或簡(jiǎn)便的檢查工具，來(lái)客觀了解和評(píng)估身體健康狀況的一系列最基本的檢查方法

檢體診斷(Physical diagnosis)：醫(yī)生進(jìn)行全面的體格檢查后，對(duì)病人健康狀況和疾病提出的臨床判斷。

第一節(jié) 基本檢查方法

視診

視診是醫(yī)師用視覺(jué)來(lái)觀察病人全身或局部的診斷方法。

視診能觀察到全身一般狀況和許多全身或局部的體征，如發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、意識(shí)狀態(tài)、面容、表情、體位、姿勢(shì)等。局部視診可了解病人身體各部分的改變，但對(duì)特殊部位則需要某些儀器幫助檢查。

觸診

觸診是醫(yī)師通過(guò)手的感覺(jué)進(jìn)行判斷的一種診法。

觸診的適用范圍很廣，可遍及身體各部，尤以腹部為重要。觸診還可以進(jìn)一步明確視診所不能明確的體征。

淺部觸診法

深部觸診法 叩診

用手指叩擊身體表面某部，使之振動(dòng)而產(chǎn)生聲響，根據(jù)振動(dòng)和聲響的特點(diǎn)來(lái)判斷被檢查部位的臟器有無(wú)異常。

叩診多用于確定肺尖的寬度、肺下緣邊界、胸膜的病變及胸膜腔中液體或氣體的多少，肺部病變的大小與性質(zhì)；心界的大小與形態(tài)；肝脾的邊界，腹水的有無(wú)與多少；以及子宮、卵巢、膀胱有無(wú)脹大等情況。另外用手或叩診錘直接叩擊被檢查的部位，診察有無(wú)疼痛反應(yīng)也屬叩診。

叩診音：

清音 正常肺部的叩診音。

濁音 叩擊被少量含氣組織覆蓋的實(shí)質(zhì)臟器時(shí)出現(xiàn)，如叩擊心或肝被肺的邊緣所覆蓋的部分。實(shí)音 叩擊實(shí)質(zhì)臟器心或肝所產(chǎn)生的聲響。在病理狀態(tài)下，見(jiàn)于大量胸腔積液或肺實(shí)變等。

鼓音 叩擊含有大量氣體的空腔臟器時(shí)出現(xiàn)。正常見(jiàn)于左下胸的胃泡區(qū)及腹部。病理情況下，可見(jiàn)于肺內(nèi)空洞、氣胸等。

過(guò)清音 常見(jiàn)于肺組織含氣量增多，彈性減小時(shí)，如肺氣腫。聽(tīng)診

用聽(tīng)覺(jué)聽(tīng)取身體各部發(fā)生的聲音判斷正常與否的一種診斷方法。

直接聽(tīng)診法

醫(yī)師用耳廓直接貼附在被檢查者的體壁上進(jìn)行聽(tīng)診； 間接聽(tīng)診法

用聽(tīng)診器進(jìn)行聽(tīng)診的檢查方法，可在任何體位時(shí)用。聞診

以嗅覺(jué)聞發(fā)自病人的異常氣味的診斷方法。

常見(jiàn)分泌物 膿液味 嘔吐物味 呼氣味

第二節(jié) 一般檢查

一般檢查的概念

一般檢查是對(duì)病人全身狀態(tài)的概括性觀察，其檢查方法以視診為主，但當(dāng)視診不能滿意地達(dá)到檢查目的時(shí)，也配合使用觸診等。一般檢查的內(nèi)容

性別、年齡、體溫、呼吸、脈搏、血壓、發(fā)育與營(yíng)養(yǎng)、意識(shí)狀態(tài)、面容表情、體位姿勢(shì)、步態(tài)、皮膚、淋巴結(jié)等。

生命體征

體溫

體溫測(cè)量對(duì)臨床工作十分重要，具體內(nèi)容同前。

呼吸

正常呼吸頻率成人為16~18次／min。呼吸與脈搏的頻率比為1:4，新生兒呼吸約44次／min，隨著年齡的增長(zhǎng)而逐漸減慢。

脈搏

靜止?fàn)顟B(tài)時(shí)的正常脈搏為60～100次／min，專(zhuān)業(yè)運(yùn)動(dòng)員可<50次／min，易于激動(dòng)的病人可>100次／min。

<60次／min的稱(chēng)之為心動(dòng)過(guò)緩； >100次／min的稱(chēng)之為心動(dòng)過(guò)速。

血壓

18歲以上成人血壓新標(biāo)準(zhǔn)如下：

正常血壓 收縮壓<140mmHg，舒張壓<90mmHg。

臨界高血壓 收縮壓140~149mmHg，舒張壓<90mmHg為臨界性單純性收縮期高血壓。

高血壓 未服用抗高血壓藥情況下，收縮壓≥140mmHg，和或舒張壓≥90mmHg。收縮壓≥140mmHg和舒張壓<90mmHg單獨(dú)列為單純性收縮期高血壓。

脈壓 30~40mmHg。

血壓變動(dòng)的意義:高血壓;低血壓;上下肢血壓差異常;兩上肢血壓不對(duì)稱(chēng);脈壓增大和減少 皮膚

皮膚本身的疾病很多，且與許多內(nèi)臟疾病有關(guān)。皮膚的病變和反應(yīng)有的是局部的，有的是全身的。皮膚病變的性質(zhì)除注意顏色改變外，還有濕度、彈性、皮疹、出血點(diǎn)及紫癜、水腫、疤痕等。淋巴結(jié)

淋巴結(jié)分布于全身，可分成5大組：頸與面部、鎖骨上、腋下、腹股溝和股區(qū)。

淋巴結(jié)的檢查主要通過(guò)觸診，并應(yīng)描寫(xiě)其：部位、大小、壓痛、硬度、活動(dòng)度、有無(wú)粘連、局部皮膚有無(wú)紅腫、瘺管等特征。

局部淋巴結(jié)腫大見(jiàn)于非特異性淋巴結(jié)炎、淋巴結(jié)結(jié)核、惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

全身性淋巴結(jié)腫大見(jiàn)于急、慢性淋巴腺炎，傳染性單核細(xì)胞增多癥、淋巴瘤、各型急慢性白血病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。

第三節(jié) 頭頸部

頭部

頭發(fā)

頭發(fā)檢查需注意顏色、疏密度、脫發(fā)的類(lèi)型與特點(diǎn)。

頭皮

頭皮的檢查需撥開(kāi)頭發(fā)觀察：

頭顱

頭顱的檢查應(yīng)注意大小、外形變化和運(yùn)動(dòng)時(shí)的異常。

頭顱大小異?；蚧慰沙蔀橐恍┘膊〉牡湫腕w征，臨床常見(jiàn)者有： ①小頭：常伴有智力發(fā)育障礙；

②尖顱：見(jiàn)于先天性疾患尖顱并指(趾)畸形； ③方顱：見(jiàn)于小兒佝僂??； ④巨顱：見(jiàn)于腦積水；

⑤長(zhǎng)顱：見(jiàn)于Marfan綜合征及肢端肥大癥。顏面及其器官

眼

眼瞼

瞼內(nèi)翻：見(jiàn)于砂眼；

上瞼下垂：見(jiàn)于先天性瞼下垂、重癥肌無(wú)力；單側(cè)瞼下垂見(jiàn)于蛛網(wǎng)膜下腔出血、白喉、腦膿腫、腦炎、外傷等引起的動(dòng)眼神經(jīng)麻痹；

眼瞼閉合障礙：雙側(cè)眼瞼閉合障礙可見(jiàn)于甲狀腺功能亢進(jìn)；單側(cè)閉合障礙見(jiàn)于面部神經(jīng)麻痹；

眼瞼水腫：常見(jiàn)于腎炎、肝炎、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、血管神經(jīng)性水腫。

結(jié)膜

充血時(shí)黏膜發(fā)紅可見(jiàn)血管充盈，見(jiàn)于結(jié)膜炎、角膜炎；

顆粒與濾泡見(jiàn)于砂眼；結(jié)膜蒼白見(jiàn)于貧血；結(jié)膜發(fā)黃見(jiàn)于黃疸，若有多少不等散在的出血點(diǎn)時(shí)，可考慮亞急性感染性心內(nèi)膜炎。

眼球

眼球突出：雙側(cè)眼球突出見(jiàn)于甲狀腺功能亢進(jìn)；單側(cè)眼球突出，多見(jiàn)于局部炎癥或眶內(nèi)占位性病變，偶見(jiàn)于顱內(nèi)病變；

眼球下陷：雙側(cè)下陷見(jiàn)于嚴(yán)重脫水；單側(cè)下陷，見(jiàn)于Homer綜合征；

眼球運(yùn)動(dòng)：眼球運(yùn)動(dòng)受動(dòng)眼、滑車(chē)、外展3對(duì)腦神經(jīng)支配，這些神經(jīng)麻痹時(shí)就會(huì)出現(xiàn)眼球運(yùn)動(dòng)障礙，并伴有復(fù)視。由支配眼肌運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)麻痹所產(chǎn)生的斜視，稱(chēng)麻痹性斜視，多由腦膜炎、腦膿腫、腦血管病變引起；

眼球壓力減低：雙眼球凹陷，見(jiàn)于眼球萎縮或脫水；單側(cè)眼球凹陷見(jiàn)于Homer綜合征；

眼球壓力增高：見(jiàn)于眼壓增高性疾患，如青光眼。

鞏膜

在結(jié)膜發(fā)生黃疽時(shí)，鞏膜部最為明顯。中年以后在內(nèi)眥部可出現(xiàn)黃色斑塊，為脂肪沉著。

角膜

角膜表面有豐富的感覺(jué)神經(jīng)末梢，因此角膜的感覺(jué)十分靈敏。

檢查時(shí)注意透明度，有無(wú)薄翳、白斑、軟化、潰瘍、新生血管等。

虹膜

正常虹膜紋理呈放射性排列。

紋理模糊或消失見(jiàn)于炎癥、水腫。

虹膜形態(tài)異?；蛴辛芽?，見(jiàn)于虹膜前粘連、外傷、先天性虹膜缺損等。

瞳孔

虹膜中央的孔洞，正常直徑為3~4mm。

瞳孔的形狀：瞳孔縮小，見(jiàn)于虹膜炎癥、中毒(有機(jī)磷類(lèi)農(nóng)藥、毒蕈)、藥物反應(yīng)(毛果蕓果堿、嗎啡、氯丙嗪)等。雙瞳孔散大并伴有對(duì)光反射消失為瀕死狀態(tài)的表現(xiàn)。瞳孔大小不等：常提示有顱腦病變，如腦外傷、腦腫瘤。

對(duì)光反射

直接對(duì)光反射通常用電簡(jiǎn)直接照射瞳孔并觀察其動(dòng)態(tài)反應(yīng)。

間接對(duì)光反射為隔開(kāi)兩眼觀察瞳孔反應(yīng)。瞳孔反應(yīng)遲鈍或消失，見(jiàn)于昏迷病人。

耳

外耳的異?？煞从橙硇约膊。?/p>

腎臟病和大腦發(fā)育不全者可伴有耳的形態(tài)和聽(tīng)力的異常；

鼻

鼻外形

如果鼻梁部皮膚出現(xiàn)紅斑，病損處高起皮面并向兩側(cè)頰部擴(kuò)展，見(jiàn)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡。如發(fā)紅的皮膚損害主要在鼻尖和鼻翼，并有毛細(xì)血管擴(kuò)張和組織肥厚，見(jiàn)于酒渣鼻。肥大的息肉見(jiàn)于蛙狀鼻。

鼻翼煽動(dòng)

見(jiàn)于伴有呼吸困難的高熱性疾病、支氣管哮喘和心源性哮喘發(fā)作時(shí)。鼻中隔

檢查鼻中隔是否偏曲和穿孔，多為鼻腔慢性炎癥、外傷等引起。鼻竇

鼻竇炎時(shí)可以出現(xiàn)鼻塞、流涕、頭痛和鼻竇壓痛。

口

口唇

健康人口唇紅潤(rùn)光澤。

口唇蒼白見(jiàn)于虛脫、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全或貧血； 口唇顏色深紅見(jiàn)于急性發(fā)熱性疾病。

口腔黏膜

正常口腔黏膜光潔呈粉紅色。

如出現(xiàn)藍(lán)黑色素沉著斑片多為腎上腺皮質(zhì)功能減退；

如見(jiàn)大小不等的黏膜下出血點(diǎn)或瘀斑，則可能為各種出血性疾病中維生素C缺乏；

牙齒

牙齦水腫見(jiàn)于慢性牙周炎；

牙齦緣出血常由口腔內(nèi)局部因素引起，如牙石等，也可由全身性疾病所致，如壞血病、血液系統(tǒng)疾病或出血性疾病等；

牙齦經(jīng)擠壓后有膿液流出見(jiàn)于慢性牙周炎、牙齦瘺管等。

舌

舌乳頭萎縮外觀紅色光滑，提示為營(yíng)養(yǎng)不良或惡性貧血； 乳頭肥大或角化過(guò)度可呈現(xiàn)皮革茸毛樣表面； 舌苔厚膩呈不同色澤，是口腔衛(wèi)生不良的表現(xiàn)。

咽部及扁桃體

扁桃體位于舌腭弓之間的扁桃體窩中。

咽部黏膜充血、紅腫、黏膜腺分泌增多，多見(jiàn)于急性咽炎。

扁桃體增大一般分為3度：不超過(guò)咽腭弓者為I度；超過(guò)咽腭弓者為Ⅱ度；達(dá)到或超過(guò)咽后壁中線者為Ⅲ度。頸部

氣管

正常人氣管位于頸前正中部。根據(jù)氣管的偏移方向可以判斷病變的位置：

大量胸腔積液、積氣、縱隔腫瘤以及單側(cè)甲狀腺腫大可將氣管推向健側(cè)； 肺不張、肺硬化、胸膜粘連可將氣管拉向患側(cè)。

頸靜脈

正常人立位或坐位時(shí)頸外靜脈常不顯露，平臥時(shí)可稍見(jiàn)充盈，充盈的水平僅限于鎖骨上緣至下頜角距離下2／3以內(nèi)。

若靜脈充盈度超過(guò)正常水平，稱(chēng)為頸靜脈怒張，提示靜脈壓增高，見(jiàn)于右心衰竭、縮窄性心包炎、心包積液或上腔靜脈阻塞綜合征。

甲狀腺

甲狀腺腫大可分3度：

不能看出但能觸及者為I度；

能看到腫大又能觸及，但在胸鎖乳突肌以內(nèi)者為II度； 超過(guò)胸鎖乳突肌外緣者即為III度。

甲狀腺腫大見(jiàn)于甲狀腺功能亢進(jìn)、單純甲狀腺腫、甲狀腺癌、慢性淋巴性甲狀腺炎等。

《臨床醫(yī)學(xué)概論》精講教案－5 【講授課題】體格檢查：基本檢查方法；一般檢查；全身檢查 【目的要求】

掌握基本檢查方法及一般檢查的內(nèi)容，生命體征的臨床意義； 體格檢查主要器官檢查方法與臨床意義?！局攸c(diǎn)難點(diǎn)】

胸部、心臟、腹部、四肢檢查。

【手段方法】理論講授；多媒體課件教學(xué)?！窘M織教學(xué)】示范、操作 【復(fù)習(xí)舊課】

提問(wèn)：發(fā)熱、呼吸困難、嘔血、咯血、水腫、腹痛、昏迷的定義？

【教學(xué)內(nèi)容】

第四節(jié) 胸部

一、肺

【視診】

1.呼吸運(yùn)動(dòng) 腹式呼吸與胸式呼吸

2.呼吸頻率 正常成人靜息狀態(tài)下，呼吸頻率為16～18次/min。

（1）呼吸過(guò)速 呼吸頻率>24次/min，見(jiàn)于發(fā)熱、疼痛、貧血、甲亢及心衰等。

（2）呼吸過(guò)緩 呼吸頻率<12次/min，見(jiàn)于麻醉劑或鎮(zhèn)靜劑過(guò)量和顱內(nèi)壓增高等。

（3）呼吸深度變化 呼吸淺快；呼吸深快。

3.呼吸節(jié)律

（1）潮式呼吸 多發(fā)生于腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)壓增高等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病以及中毒。

（2）漸停呼吸 也見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，預(yù)后不良。

（3）抑制性呼吸 胸部劇烈疼痛時(shí)。

（4）嘆氣樣呼吸 多為功能性改變。

【觸診】 1.胸廓擴(kuò)張度 2.語(yǔ)音震顫

（1）語(yǔ)音震顫減弱或消失 肺氣腫；支氣管阻塞；大量胸水或氣胸；胸膜肥厚粘連；皮下氣腫等。

（2）語(yǔ)音震顫增強(qiáng) 肺實(shí)變；接近胸膜的肺內(nèi)巨大空腔。

【叩診】

1.清音 正常肺野的叩診音。

2.濁音 肺含氣減少、實(shí)質(zhì)增加時(shí)產(chǎn)生濁音。3.實(shí)音 肺組織內(nèi)完全沒(méi)有空氣時(shí)產(chǎn)生。4.過(guò)清音 肺氣腫時(shí)產(chǎn)生。

5.鼓音 空氣封閉于空腔中的結(jié)果。

【聽(tīng)診】

1.正常呼吸音 肺泡呼吸音；支氣管呼吸音；支氣管肺泡呼吸音。2.異常呼吸音

3.啰音 呼吸音以外的附加音，正常情況下不存在。

（1）濕啰音 又稱(chēng)為水泡音

（2）干啰音 氣道狹窄或部分阻塞時(shí)發(fā)出。

二、心臟 【視診】

1． 心前區(qū)隆起與凹陷 心前區(qū)局部隆起往往提示：

① 心臟增大，患有器質(zhì)性心臟病，特別是兒童期患心臟病且心臟顯著增大時(shí)，由于胸部骨骼尚在發(fā)育中，可使前胸受壓而向前隆起；

② 兒童期器質(zhì)性心臟病 多為先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病和心肌炎后心肌??；

③ 雞胸和漏斗胸，心前區(qū)隆起或凹陷，提示可能合并先天性心臟病。大量心包積液時(shí)，心前區(qū)外觀顯得飽滿。

2．心尖搏動(dòng) 心臟收縮時(shí)，心尖撞擊心前區(qū)胸壁，使相應(yīng)部位肋間組織向外搏動(dòng)，稱(chēng)為心尖搏動(dòng)。

(1)正常心尖搏動(dòng) 一般位于第5肋間左鎖骨中線內(nèi)0．5～1．0cm處，距正中線約7．0～9.0cm，搏動(dòng)范圍直徑約2.0～2.5cm。體胖者或女性乳房懸垂時(shí)不易看見(jiàn)。

(2)位置的變化

影響心尖搏動(dòng)位置的生理情況：體胖型、妊娠時(shí)，心臟呈橫位，心尖搏動(dòng)向外上移位；瘦長(zhǎng)型，心臟呈垂直位，心尖搏動(dòng)向下移。

影響心尖搏動(dòng)位置的病理因素：

心臟疾?。孩僮笮氖以龃?，心尖搏動(dòng)向左下移位，甚至移至腋中線；②右心室增大時(shí)，心臟呈順鐘向轉(zhuǎn)位，可使心尖搏動(dòng)向左移位，甚至可稍向上，但不向下移位；③全心增大時(shí)，心尖搏動(dòng)向左下移位，心界可向兩側(cè)擴(kuò)大。

胸部疾?。耗芤鹂v隔及氣管移位的胸腔內(nèi)或肺部疾患，均可使心尖搏動(dòng)移位。①一側(cè)胸腔積液或氣胸，可將縱隔推向健側(cè)，心尖搏動(dòng)亦稍向健側(cè)移位；②一側(cè)肺不張或胸膜粘連，縱隔向患側(cè)移位，心尖搏動(dòng)稍向患側(cè)移位；③胸部或脊柱畸形時(shí)，胸腔內(nèi)臟器的位置發(fā)生變化，心尖搏動(dòng)位置亦相應(yīng)移動(dòng)。

腹部疾?。捍罅扛顾?、腹腔內(nèi)巨大腫瘤等使腹腔內(nèi)壓增高，膈位置升高，從而使心尖搏動(dòng)位置上移。

(3)心尖搏動(dòng)強(qiáng)度及范圍的變化

生理?xiàng)l件下的變化：心尖搏動(dòng)強(qiáng)弱與胸壁厚度有關(guān)。體胖或肋間變窄時(shí)心尖搏動(dòng)較弱，范圍也減?。惑w瘦、兒童或肋間增寬時(shí)，心尖搏動(dòng)較強(qiáng)，范圍也較大。劇烈活動(dòng)、情緒激動(dòng)、興奮時(shí)，心臟活動(dòng)加強(qiáng)，心尖搏動(dòng)亦增強(qiáng)。

病理?xiàng)l件下的變化：

心臟疾病：①左心室肥大時(shí)心搏有力，心尖搏動(dòng)明顯增強(qiáng)，可呈抬舉性，心尖搏動(dòng)范圍也較大；②心肌病變(急性心肌梗死、擴(kuò)張型心肌病等)心肌收縮乏力，心尖搏動(dòng)減弱；③心室腔擴(kuò)大時(shí)，心尖搏動(dòng)減弱，心尖搏動(dòng)范圍明顯增大(搏動(dòng)彌散)；④心包積液時(shí)，心尖搏動(dòng)減弱，甚或消失。

肺部或其他疾?。孩偌谞钕俟δ芸哼M(jìn)、發(fā)熱、嚴(yán)重貧血時(shí)，心搏增強(qiáng)，范圍較大；②左側(cè)胸腔大量積氣或積液、肺氣腫時(shí)，心尖搏動(dòng)減弱或消失。

3．心前區(qū)異常搏動(dòng)

(1)胸骨左緣第2肋間搏動(dòng) 見(jiàn)于肺動(dòng)脈高壓或肺動(dòng)脈擴(kuò)張時(shí)，有時(shí)也可見(jiàn)于正常青年人。

(2)胸骨右緣第2肋及胸骨上窩搏動(dòng) 見(jiàn)于升主動(dòng)脈瘤及主動(dòng)脈弓瘤、升主動(dòng)脈及主動(dòng)脈弓擴(kuò)張、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)時(shí)。

(3)胸骨左緣第3、4肋間搏動(dòng) 可見(jiàn)于右心室肥大或瘦弱者。

(4)劍突下搏動(dòng) 或?yàn)橛倚氖业牟珓?dòng)(心臟垂位或右心室肥大)，或?yàn)楦怪鲃?dòng)脈搏動(dòng)(正常的腹主動(dòng)脈搏動(dòng)或腹主動(dòng)脈瘤)。

【觸診】

1．心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng) 觸診能更準(zhǔn)確地判斷心尖搏動(dòng)或其他搏動(dòng)的位置、強(qiáng)弱和范圍，尤其是視診不能發(fā)現(xiàn)或看不清楚的心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng)，觸診檢查則可能確診。心臟搏動(dòng)的速率及節(jié)律也可通過(guò)觸診了解。觸診時(shí)，心尖搏動(dòng)沖擊胸壁的時(shí)間標(biāo)志著心室收縮期的開(kāi)始，這有助于確定第一心音、震顫或雜音的時(shí)期。心尖搏動(dòng)位置、強(qiáng)弱及范圍的變化，以及心前區(qū)異常搏動(dòng)的臨床意義同視診部分所述。

2．震顫 震顫是指心臟跳動(dòng)時(shí)，用手觸診感覺(jué)到的一種細(xì)小震動(dòng)，其感覺(jué)與貓喉部所摸到的呼吸震顫類(lèi)似，故又稱(chēng)貓喘，是器質(zhì)性心血管病的特征性體征之一。

震顫與聽(tīng)診時(shí)發(fā)現(xiàn)的雜音有類(lèi)同的機(jī)制，但觸覺(jué)對(duì)頻率較低的震動(dòng)比較敏感，音調(diào)較高或較弱的雜音常不伴有震顫。震顫常見(jiàn)于某些先天性心臟病和心臟瓣膜狹窄時(shí)，而瓣膜關(guān)閉不全時(shí)震顫很少見(jiàn)?！具翟\】

叩診可確定心界、判定心臟和大血管的大小、形狀及其在胸廓內(nèi)的位置。心臟不含氣，不被肺掩蓋的部分叩診呈絕對(duì)濁音(實(shí)音)；心臟兩側(cè)被肺遮蓋的部分叩診呈相對(duì)濁音。叩心界是指叩診心臟相對(duì)濁音界，以反映心臟的實(shí)際大小。

1．正常心濁音界 正常心臟相對(duì)濁音界與前正中線的距離見(jiàn)附表。

2．心濁音界各部的組成 心臟左界第2肋間處相當(dāng)于肺動(dòng)脈段，第3肋間為左心耳，第4、5肋間為左心室。右界第2肋間相當(dāng)于升主動(dòng)脈和上腔靜脈，第3肋間以下為左心房。心上界相當(dāng)于第3肋骨前端下緣水平，其上為心底部濁音區(qū)，相當(dāng)于主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈段。主動(dòng)脈與左心室交接處向內(nèi)凹陷，稱(chēng)為心腰。心下界由右心室及左心室心尖部組成。

3．心濁音界改變的臨床意義 心界大小、形態(tài)和位置的變化可因心臟本身病變所致，也可因心外因素的影響。

(1)心臟本身因素

左心室增大：心左界向左下擴(kuò)大，心腰加深接近直角，使心臟濁音區(qū)呈靴形；或稱(chēng)“主動(dòng)脈型”。此情況常見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，也見(jiàn)于高血壓性心臟病。

右心室增大：輕度增大時(shí)只使心臟絕對(duì)濁音界增大，相對(duì)濁音界增大不明顯。顯著增大時(shí)，相對(duì)濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，但由于心臟同時(shí)沿長(zhǎng)軸發(fā)生順鐘向轉(zhuǎn)位，因此向左增大較顯著。常見(jiàn)于肺原性心臟病。

左右心室增大：心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，且左界向左下擴(kuò)大，呈普大型。常見(jiàn)于擴(kuò)張型心肌病、重癥心肌炎、全心衰竭。

左心房增大：左心房顯著增大時(shí)，胸骨左緣第3肋間心濁音界向外擴(kuò)大，使心腰部消失甚或膨出。二尖瓣狹窄時(shí)，左心房及主動(dòng)脈均擴(kuò)大，心腰部更為飽滿或膨出，心臟濁音界的外形為梨形，或稱(chēng)“二尖瓣型”。

主動(dòng)脈擴(kuò)張及升主動(dòng)脈瘤：第1、2肋間心濁音區(qū)增寬。

心包積液：心包積液達(dá)一定量時(shí)，心臟濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，其相對(duì)濁音區(qū)與絕對(duì)濁音區(qū)幾乎相同，坐位時(shí)呈三角燒瓶形。但病人取仰臥位，心底部濁音區(qū)明顯增寬。這種心臟音界隨體位改變而變化的特點(diǎn)，是鑒別心包積液還是全心擴(kuò)大的要點(diǎn)。

(2)心外因素 ①胸壁較厚或肺氣腫時(shí)，心濁音界變小，重度肺氣腫時(shí)可能叩不出心濁音界；②心臟鄰近部位有可產(chǎn)生濁音的病變存在，如胸腔積液、肺浸潤(rùn)或?qū)嵶?、肺部腫塊或縱膈淋巴結(jié)腫大，心臟濁音區(qū)與胸部病變的濁音區(qū)連在一起，心臟本身的濁音區(qū)無(wú)法叩出；③大量胸腔積液、積氣一側(cè)的心界叩不出，健側(cè)心濁音界外移；④大量腹腔積液或腹腔巨大腫瘤可使膈抬高，心臟呈橫位，叩診時(shí)心界向左擴(kuò)大?！韭?tīng)診】

聽(tīng)診是心臟檢查的重要內(nèi)容，?？色@得極其重要的陽(yáng)性體征，作為診斷的依據(jù)。但是，心臟聽(tīng)診需要反復(fù)實(shí)踐，細(xì)心體驗(yàn)，才能逐步掌握這項(xiàng)較難的臨床基本功。

1．心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)

(1)二尖瓣區(qū)(心尖部)

位于心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)。心臟大小正常時(shí)，多位于第5肋間左鎖骨中線稍內(nèi)側(cè)；當(dāng)心臟增大時(shí)，聽(tīng)診部位隨心尖位置向左或左下移位。

(2)肺動(dòng)脈瓣區(qū) 胸骨左緣第2肋間。

(3)主動(dòng)脈瓣區(qū) 胸骨右緣第2肋間。

(4)主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū) 胸骨左緣第3、4肋間。

(5)三尖瓣區(qū) 胸骨體下端左緣或右緣。

2．聽(tīng)診內(nèi)容 聽(tīng)診內(nèi)容包括心率、心律、心音、額外心音、心臟雜音和心包摩擦音。

(1)心率 指每分鐘心跳的次數(shù)。心率低于60次／分，稱(chēng)為心動(dòng)過(guò)緩。迷走神經(jīng)張力過(guò)高、顱內(nèi)壓增高、阻塞性黃疸、甲狀腺功能低下、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯或服用某些藥物(地高辛、普萘洛爾等)，均可使心率減慢。

(2)心律 指心臟跳動(dòng)的節(jié)律。正常成人心律規(guī)整，心率稍慢者及兒童的心律稍有不齊，呼吸也可引起心律稍有不齊，稱(chēng)為竇性心律不齊，一般無(wú)臨床意義。聽(tīng)診時(shí)可發(fā)現(xiàn)的心律失常主要有期前收縮和心房顫動(dòng)。

心房顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱(chēng)房顫)的聽(tīng)診特點(diǎn)為：①心律絕對(duì)不齊；②第一心音強(qiáng)弱不等；③心率高于脈率，這種脈搏脫漏現(xiàn)象稱(chēng)為脈搏短絀或短絀脈。常見(jiàn)于二尖瓣狹窄、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、甲狀腺功能亢進(jìn)等。

(3)心音 聽(tīng)診健康心臟時(shí)，可以聽(tīng)到兩個(gè)性質(zhì)不同的聲音交替出現(xiàn)，稱(chēng)之為第一心音和第二心音。某些健康兒童和青少年在第二心音后有時(shí)可聽(tīng)到一個(gè)較弱的第三心音。第四心音一般聽(tīng)不到，如果聽(tīng)到則多為病理性的

《臨床醫(yī)學(xué)概論》精講教案－6 【講授課題】腹部、四肢檢查 【目的要求】

掌握腹部、四肢檢查的內(nèi)容；

體格檢查主要器官檢查方法與臨床意義?！局攸c(diǎn)難點(diǎn)】 腹部、四肢檢查。

【手段方法】理論講授；多媒體課件教學(xué)。【組織教學(xué)】示范、操作 【復(fù)習(xí)舊課】

提問(wèn)：心臟的聽(tīng)診區(qū)？

【教學(xué)內(nèi)容】

第五節(jié) 腹部

一、肝

【觸診】

主要用于了解肝臟下緣的位置和肝臟的質(zhì)地、表面邊緣及搏動(dòng)等。觸診時(shí)，被檢查者處于仰臥位，兩膝關(guān)節(jié)屈曲，使腹壁放松，并做深呼吸動(dòng)作以使肝臟上下移位。檢查者立于患者右側(cè)用單手或雙手觸診。觸及肝臟時(shí)，應(yīng)詳細(xì)觀察并描述下列內(nèi)容：

1．大小及質(zhì)地 正常成人的肝臟，一般在肋緣下觸不到，但腹壁松軟的瘦人，于深吸氣時(shí)可于肋緣下觸及肝下緣，在lcm以內(nèi)。在劍突下可觸及肝下緣，多在腹上角頂部與臍連線的1／3以內(nèi)，如超出上述標(biāo)準(zhǔn)，但肝臟質(zhì)地柔軟，表面光滑，并無(wú)壓痛，則首先應(yīng)考慮肝下移，此時(shí)可用叩診叩出肝上界，如肝上界也相應(yīng)降低，肝上下徑正常(<11cm)，則為肝下移。如肝上界正常或升高，則提示肝腫大。肝下移常見(jiàn)于內(nèi)臟下垂，肺氣腫、右側(cè)胸腔大量積液導(dǎo)致膈肌下降。

肝腫大可分為彌漫性及局限性。彌漫性腫大見(jiàn)于肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、白血病、血吸蟲(chóng)病。局限性肝腫大可看到或觸到局部膨隆，見(jiàn)于肝膿腫、肝腫瘤及肝囊腫(包括肝包囊蟲(chóng)病)等。

肝臟縮小見(jiàn)于急性和亞急性肝壞死。

肝臟觸診質(zhì)地分為質(zhì)軟、質(zhì)韌(中等硬度)和質(zhì)硬。正常肝臟質(zhì)地柔軟，如觸撅起之口唇；急性肝炎及脂肪肝時(shí)質(zhì)地稍韌；慢性肝炎及肝淤血質(zhì)韌如鼻尖；肝硬化質(zhì)硬；肝癌質(zhì)地最堅(jiān)硬，如觸前額。肝膿腫或囊腫有液體時(shí)呈囊性感，大而表淺者可能觸到波動(dòng)感。

2．表面狀態(tài)和邊緣 觸及肝時(shí)應(yīng)注意肝臟的表面是否光滑、有無(wú)結(jié)節(jié)，邊緣薄厚，是否整齊。正常肝臟表面光滑，邊緣整齊，且薄厚一致。肝邊緣鈍圓常見(jiàn)于脂肪肝或肝淤血。肝表面不光滑，呈不均勻的結(jié)節(jié)狀，邊緣厚薄也不一致者見(jiàn)于肝癌、多囊肝和肝包蟲(chóng)病。肝表面呈大塊狀隆起者，見(jiàn)于巨塊型肝癌或肝膿腫。

3．壓痛 正常肝臟無(wú)壓痛，如果肝包膜有炎性反應(yīng)或因肝腫大受到牽拉，則肝有壓痛，輕度彌漫壓痛見(jiàn)于肝炎、肝淤血等，局限性劇烈壓痛見(jiàn)于較表淺的肝膿腫(常在右側(cè)肋間隙處)。叩擊痛見(jiàn)于深部肝膿腫。

4．搏動(dòng) 正常肝臟以及因炎癥、腫瘤等原因引起的肝臟病變并不伴有搏動(dòng)。擴(kuò)張性搏動(dòng)為肝臟本身的搏動(dòng)，見(jiàn)于三尖瓣關(guān)閉不全，如用手掌放于肝臟上面即可感到其開(kāi)合樣搏動(dòng)。當(dāng)右心衰竭引起瘀血腫大時(shí)，用手壓迫右上腹部可使頸靜脈怒張更明顯，稱(chēng)為肝—頸靜脈回流征陽(yáng)性?！具翟\】

用叩診法確定肝臟的上下界。肝濁音界擴(kuò)大見(jiàn)于肝癌、肝膿腫、肝炎、肝淤血和多囊肝等；肝濁音界縮小見(jiàn)于暴發(fā)性肝炎、急性肝壞死、肝硬化和胃腸脹氣等；肝濁音界消失代之以鼓音者，多由于肝表面覆有氣體所致，是急性胃腸穿孔的一個(gè)重要征象，但也可見(jiàn)于腹部大手術(shù)后數(shù)日內(nèi)、人工氣腹后；肝濁音界向上移位見(jiàn)于右肺纖維化、右下肺不張及氣腹鼓腸等；肝濁音界向下移位見(jiàn)于肺氣腫、右側(cè)張力性氣胸等。膈下膿腫時(shí)，由于肝下移和膈升高，肝濁音區(qū)也擴(kuò)大，但肝本身并未增大。

二、脾

【觸診】

正常情況下脾臟不能觸及。內(nèi)臟下垂或左側(cè)胸腔積液、積氣時(shí)膈下降，可使脾向下移位。除此之外，觸到脾臟即提示脾臟腫大。觸到脾后除注意大小外，還要注意質(zhì)地、表面情況、有無(wú)壓痛及摩擦感等。在1臨床上，常將脾腫大分為輕、中、高3度。深吸氣時(shí)，脾緣不超過(guò)肋下2cm為輕度腫大；超過(guò)2cm至臍水平線以上，為中度腫大；超過(guò)臍水平線或前正中線則為高度腫大。

脾輕度腫大常見(jiàn)于急慢性肝炎、傷寒、急性瘧疾、感染性心內(nèi)膜炎及敗血癥等，一般質(zhì)地柔軟；中度腫大，脾表面光滑者見(jiàn)于慢性粒細(xì)胞性白血病、黑熱病、慢性瘧疾和骨髓纖維化癥等。表面不平滑而有結(jié)節(jié)者見(jiàn)于淋巴肉瘤和惡性組織細(xì)胞病。脾表面有囊性物者見(jiàn)于脾囊腫。脾壓痛見(jiàn)于

脾膿腫、脾梗死等。脾周?chē)谆蚱⒐Ｋ罆r(shí)，由于脾包膜有纖維素性物滲出，并累及壁層腹膜，故脾臟觸診時(shí)有摩擦感并有明顯壓痛。

【叩診】

胃泡鼓音區(qū)(Traube區(qū))位于左前胸下部肋緣以上，約呈半圓形，由胃底穹窿含氣形成。此區(qū)明顯縮小或消失可見(jiàn)于脾臟腫大、左側(cè)胸腔積液、心包積液、肝左葉腫大(不會(huì)使鼓音區(qū)完全消失)，也見(jiàn)于急性胃擴(kuò)張或溺水患者。當(dāng)脾臟觸診不滿意或左肋下觸到很小的脾緣時(shí)，宜用脾臟叩診進(jìn)一步檢查脾臟大小。脾濁音區(qū)擴(kuò)大見(jiàn)于各種原因所致之脾臟腫大。脾濁音區(qū)縮小見(jiàn)于左側(cè)氣胸、胃擴(kuò)張、鼓腸等。

三、膽囊

【觸診】

可用單手滑行觸診法或鉤手觸診法進(jìn)行。正常時(shí)膽囊位于肝臟之后，不能觸及。膽囊腫大時(shí)超過(guò)肝緣及肋緣，此時(shí)可在右肋下腹直肌外緣處觸到。腫大的膽囊一般呈梨形或卵圓形，有時(shí)較長(zhǎng)呈布袋形，張力較高，常有觸痛，隨呼吸上下移位。膽囊腫大呈囊性感，并有明顯壓痛，常見(jiàn)于急性膽囊炎；膽囊腫大呈囊性感，無(wú)壓痛，見(jiàn)于壺腹周?chē)?；膽囊腫大，有實(shí)性感，可見(jiàn)于膽囊結(jié)石或膽囊癌。

在膽總管結(jié)石膽道阻塞時(shí)，可發(fā)生明顯黃疸，但膽囊常不腫大，是因?yàn)榇朔N膽囊多有慢性炎癥，囊壁因纖維化而皺縮、且與周?chē)M織粘連而失去移動(dòng)性所致。由于胰頭癌壓迫膽總管導(dǎo)致膽道阻塞、黃疸漸進(jìn)加深，膽囊也顯著腫大，但無(wú)壓痛，稱(chēng)為Courvoisier征陽(yáng)性。

【叩診】

膽囊位于深處，且被肝臟遮蓋，臨床上不能用叩診檢查其大小，僅能檢查膽囊區(qū)有無(wú)叩擊痛，膽囊區(qū)叩擊痛為膽囊炎的重要體征之一。

第六節(jié) 脊柱與四肢

一、脊柱

脊柱是支持體重，維持軀體各種姿勢(shì)的重要支柱，并為軀體活動(dòng)的樞紐。由骨與纖維組成的椎管可容納并保護(hù)脊髓、馬尾神經(jīng)和神經(jīng)根。脊柱的病變主要表現(xiàn)為疼痛、姿勢(shì)或形態(tài)異常以及活動(dòng)度受限等。檢查時(shí)應(yīng)注意其彎曲度、有無(wú)畸形、活動(dòng)范圍是否受限及有無(wú)壓痛、叩擊痛等。【彎曲度】

1．生理性彎曲 正常人直立時(shí)，脊柱從側(cè)面觀察有四個(gè)生理彎曲，即頸段稍向前凸，胸段稍向后凸，腰椎明顯向前凸，骶椎則明顯向后凸，類(lèi)似“S”形。讓病人取站立或坐位，從后面觀察脊柱有無(wú)側(cè)彎。檢查方法是檢查者用指沿脊柱的棘突尖以適當(dāng)?shù)膲毫ν聞潐?，劃壓后皮膚出現(xiàn)一條紅色充血線，以此線為標(biāo)準(zhǔn)，觀察脊柱有無(wú)側(cè)彎。正常人脊柱無(wú)側(cè)彎。

2．病理性變形

(1)脊柱后凸 脊柱過(guò)度后彎稱(chēng)為脊柱后凸，也稱(chēng)駝背，多發(fā)生于胸段脊柱。常見(jiàn)病因如下：①佝僂病：多在兒童期發(fā)病，坐位時(shí)胸段呈明顯均勻性向后彎曲，仰臥位時(shí)彎曲可消失；②結(jié)核?。憾嘣谇嗌倌陼r(shí)期發(fā)病，病變常在胸下段及胸腰段。由于椎體被破壞、棘突明顯向后突出，形成特征性的成角畸形。常伴有全身其他臟器的結(jié)核病變，如肺結(jié)核等；③強(qiáng)直性脊柱炎：多見(jiàn)于成年人，脊柱胸段成弧形(或弓形)，常有脊柱強(qiáng)直性固定，仰臥位時(shí)亦不能伸直；④脊柱退行性變、多見(jiàn)于老年人，常發(fā)生在胸段上半部。由于骨質(zhì)退行性變，胸椎椎體被壓縮，造成胸椎明顯后凸；⑤其他：如外傷致脊柱壓縮性骨折，造成脊柱后凸，可發(fā)生于任何年齡組。

(2)脊柱前凸 脊柱過(guò)度向前凸出性彎曲，稱(chēng)為脊柱前凸。多發(fā)生在腰椎部位。多由于晚期妊娠、大量腹水、腹腔巨大腫瘤、髖關(guān)節(jié)結(jié)核及先天性髖關(guān)節(jié)后脫位等所致。

(3)脊柱側(cè)凸

姿勢(shì)性側(cè)凸：無(wú)脊柱結(jié)構(gòu)的異常。姿勢(shì)性側(cè)凸的原因有：①兒童發(fā)育期坐、立姿勢(shì)經(jīng)常不端正，由于不良姿勢(shì)引起小兒的脊柱側(cè)彎；②代償性側(cè)彎可因一側(cè)下肢明顯短于另一側(cè)所致；③坐骨神經(jīng)痛所致；④脊髓灰質(zhì)炎后遺癥等。

器質(zhì)性側(cè)凸：脊柱器質(zhì)性側(cè)凸的特點(diǎn)是改變體位不能使側(cè)彎得到糾正。其病因有先天性、特發(fā)性、慢性胸膜肥厚、胸膜粘連及肩部或胸廓的畸形?！净顒?dòng)度】

1．正?；顒?dòng)度 正常人脊柱有一定活動(dòng)度，但各部位活動(dòng)范圍明顯不同。

2．活動(dòng)受限 脊柱頸段活動(dòng)受限常見(jiàn)于：①頸部肌纖維組織炎及韌帶勞損；②頸椎?。虎劢Y(jié)核或腫瘤浸潤(rùn)使頸椎骨質(zhì)破壞；④頸椎外傷、骨折或關(guān)節(jié)脫位。脊柱腰椎段活動(dòng)受限常見(jiàn)于：①腰部肌纖維織炎及韌帶勞損；②腰椎椎管狹窄癥；③椎間盤(pán)突出，可使腰椎段各方向的運(yùn)動(dòng)均勻受限；④結(jié)核或腫瘤使腰椎骨質(zhì)破壞；⑤腰椎骨折或脫位，多發(fā)生于外傷后。檢查時(shí)應(yīng)注意詢問(wèn)病史，觀察局部有無(wú)腫脹變形等?！緣和磁c叩擊痛】

1．壓痛 若某一部位有壓痛，提示壓痛部位的脊柱或肌肉可能有病變或損傷，并以第7頸椎棘突骨性標(biāo)志計(jì)數(shù)病變椎體位置。常見(jiàn)的病變有脊柱結(jié)核、椎間盤(pán)突出及脊椎外傷或骨折，若椎旁肌肉有壓痛，常為腰背肌纖維織炎或勞損。

2．叩擊痛 叩擊痛陽(yáng)性見(jiàn)于脊柱結(jié)核、脊椎骨折及椎間盤(pán)突出等。叩擊痛的部位多示病變所在。二、四肢與關(guān)節(jié)

四肢及其關(guān)節(jié)的檢查常運(yùn)用視診與觸診，兩者相互配合，觀察四肢及其關(guān)節(jié)的形態(tài)、肢體位置、活動(dòng)度或運(yùn)動(dòng)情況等。正常人四肢與關(guān)節(jié)左右對(duì)稱(chēng)，形態(tài)正常，無(wú)腫脹及壓痛，活動(dòng)不受限。【四肢】

1.匙狀甲 匙狀甲又稱(chēng)反甲，其特點(diǎn)為指甲中央凹陷，邊緣翹起，指甲變薄，表面粗糙有條紋。常為缺鐵或某些氨基酸代謝紊亂所致?tīng)I(yíng)養(yǎng)障礙。多見(jiàn)于缺鐵性貧血、高原疾病，偶見(jiàn)于風(fēng)濕熱及甲癬等。

2．杵狀指(趾)

手指或足趾末端增生、肥厚，呈杵狀膨大稱(chēng)為杵狀指或鼓槌指(趾)。杵狀指(趾)臨床常見(jiàn)于：①呼吸系統(tǒng)疾?。褐夤芊伟?、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、膿胸、胸腔積液、胸腔腫瘤及肺性肥大性骨關(guān)節(jié)病等；②某些心血管疾?。喊l(fā)紺型先天性心臟病、亞急性感染性心內(nèi)膜炎等；③營(yíng)養(yǎng)障礙性疾?。何詹涣季C合征、Crohn病、潰瘍性結(jié)腸炎、肝硬化等。

3．肢端肥大癥 在青春發(fā)育成熟后(骨骺端已愈后)發(fā)生垂體前葉功能亢進(jìn)，如垂體前葉嗜酸細(xì)胞瘤或垂體前葉細(xì)胞增生等，生長(zhǎng)激素分泌增多，此時(shí)因骨骼已愈軀體不能變得異常高大，只能造成骨末端及其韌帶等軟組織增生、肥大，使肢體末端異常粗大。

4．骨折與關(guān)節(jié)脫位 骨折可使肢體縮短或變形，局部可有腫脹、壓痛、假關(guān)節(jié)活動(dòng)，有時(shí)可觸到骨擦感或聽(tīng)到骨擦音。關(guān)節(jié)脫位后可有關(guān)節(jié)彈性固定、畸形，如肩關(guān)節(jié)脫位后呈方肩畸形，關(guān)節(jié)有疼痛、腫脹、淤血斑、關(guān)節(jié)功能喪失等。

【關(guān)節(jié)】 某些病變可使關(guān)節(jié)發(fā)生不同程度的腫脹、變形、運(yùn)動(dòng)受限等。如外傷或急性炎癥時(shí)可出現(xiàn)關(guān)節(jié)的紅、腫、熱、痛，關(guān)節(jié)明顯腫大、變形。正常的凹陷消失，觸之有波動(dòng)感，表示關(guān)節(jié)腔內(nèi)有較多積液。

1．腕關(guān)節(jié) 腕關(guān)節(jié)形態(tài)異常常見(jiàn)于：①腱鞘滑膜炎：多發(fā)生在腕關(guān)節(jié)背面和掌面，關(guān)節(jié)部位呈結(jié)節(jié)狀隆起，觸之柔軟，可有壓痛，多影響關(guān)節(jié)活動(dòng)。常由類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或結(jié)核病變引起；②腱鞘囊腫：多發(fā)生在腕關(guān)節(jié)背面或橈側(cè)，為圓形無(wú)痛性隆起，觸之堅(jiān)韌，推之可沿肌腱的垂直方向稍微移動(dòng)；③其他：腕關(guān)節(jié)及其附近的軟組織炎癥、外傷與骨折等，均可使關(guān)節(jié)外形發(fā)生改變。

2．指關(guān)節(jié)

(1)梭形關(guān)節(jié) 為指間關(guān)節(jié)增生、腫脹呈梭狀畸形，為雙側(cè)對(duì)稱(chēng)病變。見(jiàn)于風(fēng)濕、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。

(2)爪形手 爪形手是指手關(guān)節(jié)呈鳥(niǎo)爪樣變形，見(jiàn)于進(jìn)行性肌萎縮、脊髓空洞癥及麻風(fēng)等，第4、5指爪形手見(jiàn)于尺神經(jīng)損傷。

3．膝關(guān)節(jié) 膝關(guān)節(jié)如兩側(cè)形態(tài)不對(duì)稱(chēng)，紅、腫、熱、痛或影響運(yùn)動(dòng)多為炎癥所致，見(jiàn)于風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎發(fā)作期；若受輕傷后即引起關(guān)節(jié)腔或皮下出血、關(guān)節(jié)增生、腫脹，見(jiàn)于血友病。關(guān)節(jié)腔內(nèi)有過(guò)多液體積聚，稱(chēng)為關(guān)節(jié)腔積液。

《臨床醫(yī)學(xué)概論》精講教案－7 【講授課題】 慢性肺源性心臟病 【目的要求】

掌握慢性肺源性心臟病的病因、臨床表現(xiàn)； 熟悉慢性肺源性心臟病的治療方法?！局攸c(diǎn)難點(diǎn)】

慢性肺源性心臟病的病因、臨床表現(xiàn)。慢性肺源性心臟病的預(yù)防方法

【手段方法】理論講授；多媒體課件教學(xué)?！窘M織教學(xué)】精講 【復(fù)習(xí)舊課】

提問(wèn)：生命體征的測(cè)定？

【教學(xué)內(nèi)容】

慢性肺源性心臟病

一、定義

是由肺組織、肺動(dòng)脈血管或胸廓的慢性病變引起的肺組織結(jié)構(gòu)和功能異常，產(chǎn)生肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈壓力增高，使右

心擴(kuò)張、肥大，伴或不伴右心衰竭的心臟病，并排除先天性心臟病和左心病變引起者。

二、病因

1、支氣管、肺疾病

2、胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾病

3、肺血管疾病

4、其他：如睡眠呼吸暫停綜合征

三、發(fā)病機(jī)制和病理

1、肺動(dòng)脈高壓的形成：

① 肺血管阻力增加的功能性因素

② 肺血管阻力增加的解剖性因素 ③ 血容量增多和血液粘滯度增加

2、心臟病變(heart diseases)和心力衰竭(heart failure)：

3、他重要器官的損害

四、臨床表現(xiàn)

1、代償期（包括緩解期）：主要是慢阻肺的表現(xiàn)。下肢可有水腫，晨消暮重，劍突下心臟搏動(dòng)，P2亢進(jìn)或分裂。

2、肺、心功能失代償期（包括急性加重期）： 以呼吸衰竭為主，伴或不伴心力衰竭。

呼吸衰竭：呼吸困難、發(fā)紺、智力及定向障礙等表現(xiàn)；

心力衰竭（以右心衰竭為主）：水腫、頸靜脈怒張、肝大、三尖瓣區(qū)收縮期雜音等。

五、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

1、X線檢查：

(1)基礎(chǔ)疾病特征：

(2)肺動(dòng)脈高壓征：

(3)右心室肥大征：

2、心電圖檢查(electrocardiogram, ECG)：

3、超聲心動(dòng)圖檢查(ultrasound cardiogram)： 4、動(dòng)脈血?dú)夥治觯?/p>

5、血液檢查：

6、痰細(xì)菌學(xué)檢查：對(duì)急性加重期可以知道抗菌藥物的應(yīng)用。

六、診斷

1、診斷標(biāo)準(zhǔn)：有慢支、肺氣腫、其他肺胸疾病或者肺血管病變，因而引起肺動(dòng)脈高壓、右心室肥大或右心功能不全表現(xiàn)，并有前述心電圖、X線表現(xiàn)，再參考心電向量圖、超聲心動(dòng)圖、肺阻抗血流圖、肺功能或其他檢查，可以作出診斷。

2、鑒別診斷：

七、并發(fā)癥、肺性腦病(pulmonary cerebropathy)、酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂(disturbances in water ,electrolyte and acid-base balance)、心律失常(arrhythmia)、休克(shock)、消化道出血(digestive tract bleeding)、彌散性血管內(nèi)出血（DIC）

八、治療

（一）急性加重期：

原則：積極控制感染；通暢呼吸道，改善呼吸功能；糾正缺氧和二氧化碳潴留；控制呼吸和心力衰竭；積極處理并發(fā)癥。

具體措施：

① 控制感染：常用的有青霉素類(lèi)、氨基糖甙類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)等抗菌藥；

② 通暢呼吸道、糾正缺氧和二氧化碳潴留：

鼓勵(lì)咳痰

支氣管舒張劑霧化吸入

氣管插管或氣管切開(kāi)建立人工氣道

氧療

應(yīng)用呼吸興奮劑

呼吸機(jī)的使用

③ 控制心力衰竭：肺心病一般在控制感染、改善呼吸功能后心力衰竭可改善，對(duì)于治療無(wú)效或較重的病人可適當(dāng)選用利尿、正性肌力藥、擴(kuò)血管藥。

1）利尿劑： 不良反應(yīng)有電解質(zhì)酸堿失衡，痰液粘稠不易咯出等；）正性肌力藥：選用小劑量、作用快、排泄快的洋地黃類(lèi)藥物；

應(yīng)用指征：感染已控制，呼吸功能已改善，利尿劑不能取得良好療效而反復(fù)浮腫的心力衰竭患者；以右心衰竭為主要表現(xiàn)而無(wú)明顯感染者；出現(xiàn)急性左心衰竭者。

3）血管擴(kuò)張劑： 效果不太顯著，對(duì)部分心衰患者有一定效果。

④ 控制心律失常：肺心病的心律失常一般在感染控制、缺氧糾正后自行消失，如果持續(xù)存在應(yīng)選抗心律失常藥。

⑤ 抗凝治療：低分子肝素

⑥ 加強(qiáng)護(hù)理工作：

（二）緩解期：采用綜合措施，增強(qiáng)患者免疫功能，減少或避免急性加重期的發(fā)生；

（三）營(yíng)養(yǎng)支持：

《臨床醫(yī)學(xué)概論》精講教案－8 【講授課題】慢性阻塞性肺氣腫 【目的要求】

掌握慢性阻塞性肺氣腫的病因、臨床表現(xiàn)； 熟悉慢性阻塞性肺氣腫 的治療方法?！局攸c(diǎn)難點(diǎn)】

慢性阻塞性肺氣腫的病因、臨床表現(xiàn)。慢性阻塞性肺氣腫的預(yù)防方法

【手段方法】理論講授；多媒體課件教學(xué)?！窘M織教學(xué)】精講

【復(fù)習(xí)舊課】

提問(wèn)：慢性肺源性心臟病的病因？

【教學(xué)內(nèi)容】

慢性阻塞性肺疾病

一、概述： 1.概念：

① 慢性阻塞性肺疾病： 是一種以不完全可逆的氣流受限為特征的肺部慢性疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對(duì)有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。

② 慢性支氣管炎：指氣管、支氣管粘膜及其周?chē)M織的慢性非特異性炎癥。

③ 阻塞性肺氣腫：由于吸煙、感染、大氣污染等有害因素的刺激，引起終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端（呼吸細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊、和肺泡）的氣腔出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張，并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管的破壞而無(wú)明顯的肺纖維化。

闡明 COPD 與慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫之間的關(guān)系。

2.COPD 的危害性：

① COPD的患病率和死亡率均高，并有逐年上升趨勢(shì)。

② COPD的致殘率高，給患者和家庭帶來(lái)巨大的痛苦。

③ COPD還造成巨大的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。1990年，在疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)中，COPD排在第12位，估計(jì)到 2020年將排到第 5 位。

二、病因及發(fā)病機(jī)制： 1 吸煙：是重要的發(fā)病因素 2 職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)； 3 空氣污染； 4 感染； 蛋白酶神經(jīng)癥狀 ――肺性腦?。X重 2%，耗氧 20-27%）

●早期－興奮

頭痛、煩燥不安、易激動(dòng)、記憶力及判斷力下降，白天嗑睡、夜間失眠。

●后期－抑制 表情淡漠、反應(yīng)遲頓、神志恍惚、譫妄、無(wú)意識(shí)動(dòng)作、撲翼樣震顫、意識(shí)障礙、抽搐、昏迷。除上述癥狀外，尚可出現(xiàn)木僵、視力障礙、球結(jié)合膜水腫及發(fā)紺等。

（四）心－血管癥狀

（五）消化道出血――可發(fā)生大出血死亡

（六）酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂

（七）其它

休克、DIC、肝腎功能不正常。

五、診斷

●呼衰依據(jù)： 1.有慢性支氣管－肺疾病或胸廓疾病史；

2.有缺O(jiān)2、CO2潴留臨床表現(xiàn)；

3.血?dú)飧淖儯?PaCO2＜ 60mmHg，伴（或不伴）PaCO2 ＞ 50mmHg?！穹涡阅X病

1.呼衰基礎(chǔ)上出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀；

2.排除電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡、腦血管意外引起。

六、治療

（一）改善通氣 ――

糾正 O2及 CO2潴留 1.消除氣道阻塞――建立通暢氣道

●解痙平喘――茶堿、β2 激動(dòng)劑（舒喘寧、搏利康尼）、抗膽堿藥（異丙托溴銨）；

●排除氣道分泌物――祛痰劑（NH4CL、必漱平或安溴索）、濕化氣道（霧化吸入）、人工排痰（翻身、拍背、體位引流、導(dǎo)管吸痰）；

●人工氣道建立――氣管插管、氣管切開(kāi)抽吸痰液。

2.氧療 ――糾正缺氧，可采用鼻導(dǎo)管、鼻塞、氧帳或面罩。

慢性呼衰，常有嚴(yán)重CO2潴留――持續(xù)低流量（低濃度）給氧，吸入氧濃度控制為24-30%。

鼻導(dǎo)管給氧濃度（%）＝ 21+4x 氧流量（L/min）

家庭氧療――慢性呼衰緩解期 3.呼吸興奮劑應(yīng)用

●興奮呼吸中樞――呼吸加深、加快――通氣量↑

促進(jìn)病人清醒――利于咳嗽、排痰

●適用于嚴(yán)重通氣不足、神志不清、呼吸淺慢者

配合氧療（防止氧療造成呼吸抑制）

●注意：

必須保持氣道通暢

嚴(yán)重限制性通氣障礙或廣泛肺內(nèi)病變――只增加頻率，不增加潮氣量，效果差；

過(guò)度應(yīng)用――增加機(jī)體耗氧量――缺氧加重。4.機(jī)械通氣 無(wú)創(chuàng)性機(jī)械通――持續(xù)正壓通氣

氣管插管（經(jīng)口或經(jīng)鼻）、氣管切開(kāi)――人工通氣

（二）糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂

（三）控制感染――使用敏感抗生素

（四）并發(fā)癥處理

心衰－肺水腫

強(qiáng)心利尿、血管擴(kuò)張藥；

腦水腫－顱壓↑ 除加強(qiáng)通氣外，可適當(dāng)用脫水劑，20% 甘露醇 100-200ml 靜滴，皮質(zhì)激素及其它利尿劑；

消化道出血

用止血?jiǎng)?，必要進(jìn)輸血；

肺性腦病

改善通氣，可適當(dāng)脫水（甘露醇 + 激素），禁用強(qiáng)鎮(zhèn)靜劑，特別是抑制呼吸藥。

（五）糾正營(yíng)養(yǎng)不良

七、預(yù)防

主要早期防治原發(fā)病

《臨床醫(yī)學(xué)概論》精講教案－11 【講授課題】冠心病心絞痛 【目的要求】

掌握冠心病心絞痛病因和臨床表現(xiàn)； 熟悉冠心病心絞痛的治療和預(yù)防。【重點(diǎn)難點(diǎn)】

掌握冠心病的病因和臨床表現(xiàn)；

【手段方法】理論講授；多媒體課件教學(xué)?！窘M織教學(xué)】精講、病案討論 【復(fù)習(xí)舊課】

肺結(jié)核、呼吸衰竭的病因、臨床表現(xiàn)？

【教學(xué)內(nèi)容】

冠心病

定義： 冠狀動(dòng)脈的病變導(dǎo)致心肌缺血缺氧而引起的心臟病，主要指冠狀動(dòng)粥樣硬化所致的心臟病。分型： 無(wú)癥狀型

無(wú)痛性心肌缺血

心絞痛型

穩(wěn)定型心絞痛

不穩(wěn)定型心絞痛

心肌梗死型

非ST段抬高心肌梗死

ST段抬高心肌梗死

缺血性心肌病型

缺血性心肌病

猝死型

猝死

穩(wěn)定型心絞痛（stable angina）

定義： 心肌灌注與心肌需求平衡失調(diào)所致，冠狀動(dòng)脈腔徑狹窄 50-70%，狹窄病變的長(zhǎng)度、數(shù)目、血管張力。病因： 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化

其他：主動(dòng)脈瓣病變、肥厚型心肌病等。發(fā)病機(jī)制：

冠脈血流不能滿足心肌代謝的需要，引起心肌缺血缺氧，即產(chǎn)生心絞痛。心肌氧耗由心肌張力、收縮強(qiáng)度和心率決定。常用心率 ×收縮壓作為估計(jì)心肌氧耗的指標(biāo)。臨床表現(xiàn)：

癥狀： 發(fā)作性胸痛的特點(diǎn)：

（1）胸骨體上、中段之后，常放射至左肩、臂內(nèi)側(cè)達(dá)無(wú)名指、小指或至頸、咽、下頜部。

（2）壓迫、發(fā)悶或緊縮感，常不自覺(jué)停止原來(lái)的活動(dòng)。

（3）常由勞累、激動(dòng)、飽食、寒冷、吸煙、心跳過(guò)速等誘發(fā)。

（4）疼痛出現(xiàn)后逐步加重，然后在數(shù)分鐘內(nèi)緩解，舌下含服硝酸甘油也能幾分鐘內(nèi)緩解。

體征：

（1）發(fā)作時(shí)心率增快，血壓升高，焦慮等。

（2）第三或第四心音奔馬律。

（3）心尖區(qū)收縮期雜音-乳頭肌缺血致二尖瓣閉不全。

（4）第二心音逆分裂或交替脈。

（5）穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作的性質(zhì)在1-3月內(nèi)無(wú)改變，即發(fā)作次數(shù)、勞累或情緒激動(dòng)的程度、疼痛性質(zhì)、時(shí)限、緩解大致相同。

心絞痛的分級(jí)（CCS）：

I級(jí)：一般體力活動(dòng)（如步行和登樓）不受限，僅在強(qiáng)、快或長(zhǎng)時(shí)間勞力時(shí)發(fā)生心絞痛。

II級(jí)：一般體力力輕度受限，快步、飯后、寒冷或風(fēng)中行走、情緒激動(dòng)發(fā)作，平地步行2個(gè)街區(qū)以上或登1樓以上引發(fā)心絞痛。

III級(jí)：一般體力活動(dòng)明顯受限，步行1-2個(gè)街區(qū)、登1樓引發(fā)心絞痛。

Ⅳ級(jí)：一切體力活動(dòng)都引起不適，靜息可發(fā)生心絞痛。

實(shí)驗(yàn)室和其他檢查：

心臟 X線檢查：無(wú)異常發(fā)現(xiàn)或見(jiàn)心影增大、肺充血等。

心電圖檢查：靜息時(shí)半數(shù)可正常，或有陳舊性心肌梗死、左心室肥厚、心律失常（傳導(dǎo)阻滯、早搏等）；發(fā)作時(shí)心電圖 ST段壓低、T波倒置。

心電圖負(fù)荷試驗(yàn)：

動(dòng)態(tài)心電圖：心肌缺血 心律失常

超聲心動(dòng)圖檢查：

評(píng)價(jià)心腔大小、左室局部和整體功能，除外瓣膜病和肥厚型心肌病。

負(fù)荷超聲檢查： 多巴酚丁胺負(fù)荷試驗(yàn)。

心肌造影：

放射性核素檢查： 201T1-心肌顯象兼作負(fù)荷試驗(yàn)，灌注缺損見(jiàn)于心肌缺血區(qū)。

核素心腔造影： 可測(cè)定左室功能及顯示室壁運(yùn)動(dòng)障礙。

心電圖：示左室肥厚、束支阻滯、傳導(dǎo)障礙、預(yù)激、應(yīng)用洋地黃類(lèi)藥物、低鉀血癥或不能運(yùn)動(dòng)，宜選用超聲負(fù)荷試驗(yàn)或核素檢查。

冠狀動(dòng)脈造影： 臨床表現(xiàn)：

癥狀： 發(fā)作性胸痛的特點(diǎn)：

（1）胸骨體上、中段之后，常放射至左肩、臂內(nèi)側(cè)達(dá)無(wú)名指、小指或至頸、咽、下頜部。

（2）壓迫、發(fā)悶或緊縮感，常不自覺(jué)停止原來(lái)的活動(dòng)。

（3）常由勞累、激動(dòng)、飽食、寒冷、吸煙、心跳過(guò)速等誘發(fā)。

（4）疼痛出現(xiàn)后逐步加重，然后在數(shù)分鐘內(nèi)緩解，舌下含服硝酸甘油也能幾分鐘內(nèi)緩解。

體征：

（1）發(fā)作時(shí)心率增快，血壓升高，焦慮等。

（2）第三或第四心音奔馬律。

（3）心尖區(qū)收縮期雜音-乳頭肌缺血致二尖瓣閉不全。

（4）第二心音逆分裂或交替脈。

（5）穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作的性質(zhì)在1-3月內(nèi)無(wú)改變，即發(fā)作次數(shù)、勞累或情緒激動(dòng)的程度、疼痛性質(zhì)、時(shí)限、緩解大致相同。

實(shí)驗(yàn)室和其他檢查：

心臟 X線檢查：無(wú)異常發(fā)現(xiàn)或見(jiàn)心影增大、肺充血等。

心電圖檢查：靜息時(shí)半數(shù)可正常，或有陳舊性心肌梗死、左心室肥厚、心律失常（傳導(dǎo)阻滯、早搏等）；發(fā)作時(shí)心電圖 ST段壓低、T波倒置。鑒別診斷：

預(yù)后：平均年死亡率約為 2-3%，非致死心梗發(fā)生率約2-3%。

治療：

發(fā)作時(shí)治療

1、休息。

2、硝酸酯類(lèi)藥物：硝酸甘油0.3-0.6mg舌下含服，消心痛5-10mg，舌下含服。

緩解期治療：

1、治療誘發(fā)心絞痛的伴隨疾?。贺氀?、甲亢、發(fā)熱、感染、心動(dòng)過(guò)速，藥物（異丙腎、苯丙胺、可卡因等）。

2、控制動(dòng)脈粥樣硬化其他危險(xiǎn)因素。

3、硝酸酯類(lèi)：消心痛、長(zhǎng)效硝酸甘油，單硝酸異山酯（無(wú)首過(guò)效應(yīng)，每天一次，不易耐藥—依姆多有效時(shí)間約12小時(shí)）。

4、β受體阻滯劑：阿替洛爾、美托洛爾、比索洛爾等。注意禁忌癥，不宜突然停藥。

5、鈣拮抗劑：二氫吡啶類(lèi)（短、長(zhǎng)效）；硫氮卓酮；異搏定。

6、PTCA或CABG：左室功能受損（EF<30%）、左主干病變、三支病變，一般考慮CABG；兩支或單支病變則PTCA。

《臨床醫(yī)學(xué)概論》精講教案－12

【講授課題】冠心病心肌梗死 【目的要求】

掌握冠心病心肌梗死病因和臨床表現(xiàn)； 熟悉冠心病心肌梗死的治療和預(yù)防?！局攸c(diǎn)難點(diǎn)】

掌握冠心病心肌梗死的病因和臨床表現(xiàn)；

【手段方法】理論講授；多媒體課件教學(xué)?！窘M織教學(xué)】精講、病案討論 【復(fù)習(xí)舊課】

冠心病心絞痛的病因、臨床表現(xiàn)？

【教學(xué)內(nèi)容】

心肌梗死

定義： 心肌缺血性壞死，是在冠脈病變基礎(chǔ)上，血管內(nèi)斑塊破裂，冠脈血栓形成，使冠脈閉塞所致 冠脈病變： 常見(jiàn)的血管病變和相應(yīng)的心肌梗死部位如下：

左冠脈前降支閉塞：左心室前壁、心尖、下側(cè)壁、前間隔和二尖瓣前乳頭肌梗死。

右冠脈閉塞：左室隔面（右優(yōu)勢(shì)型），后間隔和右心室梗死，可累及竇房結(jié)和房室結(jié)。

左冠脈回旋支閉塞：左心室高側(cè)壁、膈面（左優(yōu)勢(shì)型）和左心房梗死，可累及房室結(jié)。

左冠脈主干閉塞：左心室廣泛梗死。

病理： 冠脈閉塞 1-2h，大部分心肌是凝固性壞死，間質(zhì)充血、水腫、伴炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。（4-6h，受累范圍內(nèi)所有心肌細(xì)胞發(fā)生完全性壞死。）

壞死組織 1-2周開(kāi)始吸收，并逐漸纖維化，6-8周形成瘢痕愈合。

病理學(xué)分期： 急性期（6小時(shí)-7天），愈合期（7-28天），已經(jīng)愈合期（29天以上）。

病理生理： 心肌壞死—心排血量降低，心室重構(gòu)—心衰，心源性休克、心律失常。

急性心肌梗死引起的心力衰竭稱(chēng)為泵衰竭。

Killip分級(jí)： I級(jí) 無(wú)明顯心力衰竭

Ⅱ級(jí) 有左心衰竭

Ⅲ級(jí) 有急性肺水腫

Ⅳ級(jí) 心源性休克

臨床表現(xiàn)：

誘因：重體力活動(dòng)，過(guò)分激動(dòng)、低血壓、休克、嚴(yán)重心律失常等。

先兆：發(fā)病前可有乏力、心悸，心絞痛加劇等表現(xiàn)

癥狀：

1.疼痛：部位和性質(zhì)同心絞痛，但時(shí)間長(zhǎng)，含硝酸甘油不緩解，伴煩燥、出汗、恐懼感。少數(shù)（老年人、糖尿病患者）可表現(xiàn)為休克、心衰

2.全身癥狀：疼痛發(fā)生后24-48h，出現(xiàn)發(fā)熱，心動(dòng)過(guò)速，白細(xì)胞升高，血沉加快等。可見(jiàn)惡心、嘔吐和上腹脹痛。

3.心律失常：室性心律失常多見(jiàn)。各種傳導(dǎo)阻滯。

4.低血壓和休克：煩燥、出汗、肢冷、脈快、尿少、血壓低、低血容量或心源性。

5.心力衰竭：開(kāi)始表現(xiàn)為左心衰竭，隨后可出現(xiàn)右心衰竭，右心室梗死開(kāi)始即出現(xiàn)右心衰竭的表現(xiàn)，伴血壓下降。

體征：心界可擴(kuò)大，心尖區(qū) S1減弱，可有S3或S4，起病2-3天可有心包摩擦音；心尖區(qū)可出現(xiàn)粗糙的收縮期雜音或伴收縮中晚期喀喇音（二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)或斷裂）；心律失常。

實(shí)驗(yàn)室和其他檢查：

鑒別診斷 并發(fā)癥：

1、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂：缺血，壞死造成二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全，心尖區(qū)SM，收縮中晚期喀喇音，可引起心衰。乳頭肌斷裂少見(jiàn)，多發(fā)生在二尖瓣后乳頭肌，見(jiàn)于下壁心梗，心衰明顯，可迅速發(fā)生肺水腫，可于數(shù)日內(nèi)死亡。

2、心臟破裂：少見(jiàn)，常在起病1周內(nèi)出現(xiàn)，心室游離壁破裂造成心包積血可猝死。室間隔穿孔在胸骨左緣3-4肋出現(xiàn)響亮的SM，伴震顫，可因心衰和休克數(shù)日內(nèi)死亡。亞急性心臟破裂患者可存活數(shù)月。

3、栓塞：起病后1-2周，左室附壁血栓脫落致腦、腎、脾或四肢動(dòng)脈栓塞。下肢靜脈血栓脫落致肺動(dòng)脈栓塞。

4、心室壁瘤：主要見(jiàn)于左室，體檢左心界擴(kuò)大，收縮期雜音。心電圖ST段持續(xù)抬高，X線、超聲、左室造影。

5、梗死后綜合征：梗死后數(shù)周或數(shù)月出現(xiàn)心包炎，胸膜炎或肺炎，有發(fā)熱，胸痛等癥狀。

診斷： 心肌壞死的生化標(biāo)志物明顯升高并逐漸下降（肌鈣蛋白）或迅速上升與回落（CK-MB），同時(shí)至少具備以下一項(xiàng)：

1、心肌缺血的癥狀

2、心電圖上出現(xiàn)病理性Q波

3、心電圖提示缺血（ST段抬高或壓低）

4、冠狀動(dòng)脈介入治療

治療：

1、一般治療 ：至少臥床12-24h，易消化食物，通便藥，給氧，靜脈通路，低右、糖鹽水、極化液等，監(jiān)護(hù)。

2、硝酸甘油：靜脈給藥用于AMI有心功能不全，大面積前壁心梗，持續(xù)缺血或高血壓病人24-48h。注意SBP不應(yīng)<90mmHg，心率不應(yīng)<50次/分。然后改為口服，注意耐藥現(xiàn)象。

3、嗎啡 ： 鎮(zhèn)痛

4、阿司匹林：第一次應(yīng)嚼服

5、阿托品：AMI發(fā)作至6-8h。竇緩伴低心排出量和周?chē)h(huán)灌注不良或室早、下壁心梗伴Ⅱ度I型或Ⅲ度AVB伴低血壓癥狀，缺血性胸痛或室性心律失常。用硝酸甘油后出現(xiàn)持續(xù)心動(dòng)過(guò)緩和低血壓。使用嗎啡后惡心、嘔吐。心室停搏。0.5-1mg/次，靜注，3-5分鐘可重復(fù)1次

6、溶栓治療：

適應(yīng)證：

1、ST段抬高（兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)抬高0.1mv以上）時(shí)間<12h，年齡<75歲。

2、左束支傳導(dǎo)阻滯和提示AMI的病史

禁忌癥：

1、即往出血性中風(fēng)史；

2、其他腦血管病半年內(nèi)；

3、活動(dòng)性出血、嚴(yán)重潰瘍、出血體質(zhì)；

4、嚴(yán)重創(chuàng)傷；

5、疑有主動(dòng)脈夾層；

6、正在用抗凝藥（INR2-3）；

7、未控制好的高血壓（BP≥160/100mmHg）。

要求病人就診后 30分鐘內(nèi)開(kāi)始用藥。尿激酶（鏈激酶，重組鏈激酶）150萬(wàn)u，30分鐘內(nèi)靜滴。tpA:100mg，90分鐘內(nèi)靜脈給予。

冠脈再通判斷：

直接冠脈造影或根據(jù)：

（1）心電圖抬高的ST段于用藥2h內(nèi)下降>50%；

（2）胸痛基本緩解；

（3）2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常；

（4）血清CK-MB峰值提前出現(xiàn)（14h內(nèi)）。

直接 PTCA或CABG。

8、β阻滯劑：心梗12h內(nèi)可考慮靜脈給藥（有禁忌證須排除）。倍他樂(lè)克 5mg/次，緩慢靜注，每5分鐘1次，連續(xù)3次，然后倍他樂(lè)克50mg口服，以后100mg，Bid。降低死亡率，縮小梗塞范圍，減少再梗。

9、治療心律失常：注意糾正電解質(zhì)紊亂（低鉀、鈉）

房顫：血流動(dòng)力學(xué)紊亂一電復(fù)律，洋地黃、β阻劑、恬爾心等。

室顫：電除顫、200J、300J、360J 室性心動(dòng)過(guò)速：

持續(xù)多形性室速，非同步除顫，200J

持續(xù)單形性室速伴心絞痛、肺水腫、低血壓用同步電復(fù)律、100J，如無(wú)心絞痛等可用利多卡因、胺碘酮等。

利多卡因： 50-100mg靜注，1-4mg/分，靜滴。

胺碘酮： 150mg靜注，1mg/分 靜滴，6h；再0.5mg/分靜滴維持，維持12-24h。

頻發(fā)、成對(duì)室早及非持續(xù)性室速可嚴(yán)密觀察或利多卡因治療（<24h）。

緩慢的心律失?？煽紤]使用阿托品。

房室傳導(dǎo)阻滯Ⅱ-Ⅲ度伴血流動(dòng)力學(xué)障礙可考慮臨時(shí)起搏。

10、控制休克：

（1）補(bǔ)充血容量，如中心靜脈壓>18cmH2O,肺小動(dòng)脈楔壓>15-18mmHg時(shí)應(yīng)停止。

（2）應(yīng)用升壓藥，可考慮應(yīng)用多巴胺，阿拉明或去甲腎上腺素等藥物。

（3）合并心功能不全可合用硝酸甘油或硝普鈉。

（4）可考慮在主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏治療的支持下行PTCA或CABG。

11、處理心力衰竭：?jiǎn)岱?、速尿、血管擴(kuò)張劑、近期避免使用洋地黃（1-7天）

12、抗凝：應(yīng)用tPA等須靜滴肝素；使用非特異性纖溶制劑（如鏈、尿激酶等）后應(yīng)復(fù)查APTT，待其維持在對(duì)照時(shí)間的1.5-2.0倍時(shí)開(kāi)始使用。3-7天

13、ACEI

14、他汀類(lèi)藥

右心室心肌梗死的處理：除溶栓或直接 PTCA外，可補(bǔ)液500-1000ml，如仍有低血壓或不能增加心搏量，可使用多巴酚丁胺等正性肌力藥物，慎用利尿和血管擴(kuò)張劑。

并發(fā)癥處理：

心室壁瘤、心臟破裂宜手術(shù)治療

并發(fā)栓塞可用溶栓或抗凝治療

心肌梗死后綜合征選用阿司匹林。

AMI后負(fù)荷試驗(yàn)的時(shí)間仍不確定，3周左右可能是安全和合理的，如估計(jì)該病人要做血管重建治療，則應(yīng)提前至1-2周。

《臨床醫(yī)學(xué)概論》精講教案－13 【講授課題】高血壓 【目的要求】

掌握高血壓病因和臨床表現(xiàn)； 熟悉冠心病的治療和預(yù)防?！局攸c(diǎn)難點(diǎn)】

掌握高血壓的病因和臨床表現(xiàn)；

【手段方法】理論講授；多媒體課件教學(xué)?！窘M織教學(xué)】精講、病案討論 【復(fù)習(xí)舊課】

冠心病的病因、臨床表現(xiàn)？

【教學(xué)內(nèi)容】

原發(fā)性高血壓

定義： 體循環(huán)動(dòng)脈壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。

原發(fā)：原因不明，95%，又稱(chēng)為高血壓病。

繼發(fā)：某種疾病的一種臨床表現(xiàn)，有明確而獨(dú)立的病因。

本身引起癥狀（血壓升高所致），本身又是危險(xiǎn)因素，引起心、腦、腎、血管等靶器官損害、功能衰竭。流行病學(xué)

一、患病率高： 91年15歲以上人群抽樣普查為 11.88%，比10年前上升 25%。估計(jì)我國(guó)目前高血壓患者已經(jīng)超過(guò) 1 億，并以每年新發(fā)現(xiàn) 350 萬(wàn)例的速度上升。

二、并發(fā)癥多：

腦卒中，全國(guó)每年死亡超過(guò) 1.00萬(wàn)存活500—600萬(wàn)，75%留有不同程度的殘疾

三、防治水平低：

美國(guó)（NHANESⅢ、第2期、91-94年）高血壓知曉率68.4%、治療率53.6%、控制率27.4%。

我國(guó)高血壓知曉率城市 36.3%，農(nóng)村13.7%，治療率城市17.4%，農(nóng)村5.4%，控制率城市4.2%，農(nóng)村0.9%。

總之，中國(guó)特色的高血壓防治現(xiàn)狀是：患病率高、致殘率高、死亡率高。知曉率低、治療率低、控制率低 病因及發(fā)病機(jī)制：

病因?yàn)槎嘁蛩兀煞譃檫z傳和環(huán)境因素兩個(gè)方面。遺傳因素約占40%，環(huán)境因素占60%。

一、遺傳因素

具有明顯的家庭聚集性，不僅血壓升高發(fā)生率體現(xiàn)遺傳性，而且在血壓高度、并發(fā)癥發(fā)生以及其它有關(guān)因素方面，如肥胖，也有遺傳性。

二、環(huán)境因素

(一)飲食

血壓水平和高血壓患病率與鈉鹽平均攝入量顯著有關(guān)，飲食低鈣與高血壓發(fā)生有關(guān)。高蛋白質(zhì)攝入屬于升壓因素，飲酒量與血壓水平線性相關(guān)。

(二)精神應(yīng)激

腦力勞動(dòng)者高血壓患病率超過(guò)體力勞動(dòng)者，從事高精神緊張度職業(yè)者發(fā)生高血壓的可能性較大。

三、其他因素

(一)體重

超重或肥胖是血壓升高的重要危險(xiǎn)因素，血壓與 BMI 呈顯著正相關(guān)。(二)避孕藥

服避孕藥婦女血壓升高發(fā)生率及程度與服用時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)。

(三)阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)病理改變：

早期無(wú)改變，持續(xù)及進(jìn)展—小動(dòng)脈波變，管壁增厚，管腔狹窄—血管重構(gòu)、靶器官損害、促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化

心：心室肥厚、衰竭、脂質(zhì)沉積

腦：小動(dòng)脈硬化及血栓形成—腔梗

微動(dòng)脈瘤破裂—腦出血

腦中型動(dòng)脈粥樣硬化—腦血栓

腎：動(dòng)脈硬化、腎實(shí)質(zhì)缺血、囊內(nèi)壓 ↑、腎小球纖維化、萎縮、腎衰。

視網(wǎng)膜：小動(dòng)脈痙攣、硬化、出血、滲出

臨床表現(xiàn)： 無(wú)癥狀、頭痛、眩暈、疲勞、心悸等。

主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、收縮期雜音、第四心音。

并發(fā)癥： 心：肥厚、衰竭、心膠痛、心梗、猝死

腦：出血、血栓、高血壓腦病

腎：蛋白尿、腎功能損害，腎衰

血管：血管重構(gòu)、主動(dòng)脈夾層

四、實(shí)驗(yàn)室檢查：

全血細(xì)胞計(jì)數(shù)

尿常規(guī)：肉眼血、蛋白、糖，鏡檢，比重、PH 值。

血生化：鉀、肌酐、空腹血糖、總膽固醇。

心電圖

高血壓的治療：

幾種特殊類(lèi)型的高血壓：

一、惡性高血壓：

可由中、重度高血壓發(fā)展而成，機(jī)制不清。中、青年多見(jiàn)，起病急，血壓顯著升高，DBP ≥ 130，頭痛、視力模糊、眼底出血、滲出和乳頭水腫，蛋白尿、血尿、管形尿，可伴腎功能不全，進(jìn)展快速，預(yù)后不佳。

二、高血壓危重癥：

（一）高血壓危象：周?chē)茏枇ν蝗簧仙⊿BP 為主），血壓明顯上升，頭痛、眩暈、惡心、嘔吐、心悸、氣急、視力模糊，伴靶器官損害者可有心絞痛、肺水腫、高血壓腦病，歷時(shí)短暫。

（二）高血壓腦?。杭毙阅X循環(huán)血液障礙，引起腦水腫和顱內(nèi)壓升高而產(chǎn)生的臨床征象。為過(guò)高的血壓突破了腦血管的自身調(diào)節(jié)機(jī)制，導(dǎo)致灌注過(guò)多，液體滲入血管周?chē)M織 — 腦水腫，患者出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、嘔吐、神志改變或煩躁，意識(shí)模糊，嚴(yán)重抽搐、昏迷。

三、老年人高血壓：

高血壓患者年齡大于 60 歲。特點(diǎn)：；半數(shù)以上以 SBP 升高為主（大動(dòng)脈彈性降低，順應(yīng)性減退），部分是由中年原發(fā)性高血壓延續(xù)而來(lái)，SBP、DBP 均高。靶器官損害較常見(jiàn)，壓力感受器敏感性↓，對(duì)血壓調(diào)節(jié)功能↓ — 易致血壓波動(dòng)較大和體位性低血壓。

高血壓急癥的治療：靜脈用藥：硝普鈉、硝酸甘油、壓寧定、尼卡地平。高血壓急癥

及時(shí)正確處理高血壓急癥十分重要，可在短時(shí)間內(nèi)使病情緩解，預(yù)防進(jìn)行性或不可逆性靶器官損害，降低死亡率。

治療原則：

（1）迅速降低血壓

（2）控制性降壓

（3）合理選擇降壓藥

（4）避免使用的藥物

幾種常見(jiàn)高血壓急癥的處理原則：

（1）腦出血

原則上實(shí)施血壓監(jiān)控和管理，不實(shí)施降壓治療，只有在血壓極度升高的情況下，即﹥ 200/130mmHg，才考慮嚴(yán)密血壓監(jiān)測(cè)下進(jìn)行降壓治療。血壓控制目標(biāo)不能低于 160/100mmHg。

（2）腦梗死

一般不需要作高血壓急癥處理。

（3）急性冠脈綜合征

血壓控制目標(biāo)是疼痛消失，舒張壓﹤ 100mmHg。

（4）急性左心室衰竭

應(yīng)該選擇能有效減輕心臟前、后負(fù)荷又不加重心臟工作的降壓藥物，硝普鈉或硝酸甘油是較佳的選擇。

《臨床醫(yī)學(xué)概論》精講教案－14 【講授課題】心力衰竭 【目的要求】

掌握心力衰竭病因和臨床表現(xiàn)； 熟悉心力衰竭的治療和預(yù)防。【重點(diǎn)難點(diǎn)】

掌握高血壓的病因和臨床表現(xiàn)；

【手段方法】理論講授；多媒體課件教學(xué)。

【組織教學(xué)】精講、病案討論 【復(fù)習(xí)舊課】

高血壓的病因、臨床表現(xiàn)？

【教學(xué)內(nèi)容】

心 力 衰 竭

心力衰竭 — 是各種心臟疾病導(dǎo)致的心功能不全的綜合征

大多情況： 心肌收縮力下降 為收縮性心力衰竭

少數(shù)情況：心肌收縮力正常，舒張性心力衰竭

[ 病因 ]

一、基本病因

（一）原發(fā)性心肌損害：

1、缺血性心肌損害： 由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化所引起的心肌缺血或壞死；

2、心肌炎或心肌?。?各種原因的心肌炎（病毒性、免疫性、中毒性、細(xì)菌性），原因不明的心肌病，嚴(yán)重的貧血 性心臟病及甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)性心臟病等，心肌收縮力均可有明顯減弱，導(dǎo)致心力衰竭；

3、心肌代謝障礙性疾?。?/p>

（二）心臟負(fù)荷過(guò)重

1、壓力負(fù)荷過(guò)重：如高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄或左心室流出道梗阻，使左心室收縮期負(fù)荷加重，可導(dǎo)致左心衰竭。肺動(dòng)脈高壓，右心室流出道梗阻，使右心室收縮期負(fù)荷加重，可導(dǎo)致右心衰竭。

2、容量負(fù)荷過(guò)重：

(1)瓣膜關(guān)閉不全：如主動(dòng)脈瓣或二尖瓣關(guān)閉不全，室間隔缺損，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等均可使左心室舒張期負(fù)荷過(guò)重，導(dǎo)致左心衰竭；

(2)分流性先心病：先天性房間隔缺損可使右心室舒張期負(fù)荷過(guò)重，導(dǎo)致右心衰竭。

(3)貧血、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)等高心排血量疾病，由于回心血量增多，加重左、右心室的舒張期負(fù)荷，而導(dǎo)致全心衰竭。

二、誘因：

1、感染： 肺部感染是誘發(fā)心力衰竭的常見(jiàn)誘因，亞細(xì)易漏診。感染除可直接損害心肌外，發(fā)熱使心率增快也加重心臟的負(fù)荷。

2、心律失常： 尤其是快速性心律失常，如陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速、心房顫動(dòng)等，可使心臟負(fù)荷增加，心排血量減低，加重心力衰竭。

3、血容量增多：攝鹽、補(bǔ)液 量過(guò)多，使心臟容量負(fù)荷增加而誘發(fā)心力衰竭。嚴(yán)重貧血或大出血，使心肌缺血缺氧，心率增快，心臟負(fù)荷加重。

4、過(guò)度勞累或情緒激動(dòng)： 妊娠期孕婦血容量增加，分娩時(shí)由于子宮收縮，回心血量明顯增多，加上分娩

時(shí)的用力，均加重心臟負(fù)荷。

5、治療不當(dāng)：

6、原發(fā)病加重 病理生理 ]

一、代償機(jī)制

（一）、Frank-Starling 機(jī)制：

（二）、心肌肥厚：

（三）、神經(jīng)體液代償機(jī)制：

心功能代償期心排血量增加，尚能適應(yīng)人體在中等度體力勞動(dòng)時(shí)的組織代謝需要，而不發(fā)生淤血癥狀，當(dāng)心臟病變不斷加重，心功能減退超過(guò)其代償功能時(shí)，則出現(xiàn)心功能失代償。

二、舒張功能不全：

分兩類(lèi)：

1、主動(dòng)舒張功能障礙： 由于 Ca2+ 不能及時(shí)回?cái)z至胞外 見(jiàn)于：冠心病心肌缺血，供氧不足時(shí)

2、心室肌順應(yīng)性減退及充盈障礙。見(jiàn)于：心室肥厚（高血壓病或肥厚型心肌?。 心力衰竭類(lèi)型 ] 按部位： 左心衰竭、右心衰竭、全心衰竭按病程：急性心衰、慢性心衰 按時(shí)期：收縮性心力衰竭、舒張性心力衰竭心功能不全程度判斷：

（1）NYHA 心功能分級(jí)：

級(jí)：患者有心臟病但活動(dòng)量不受限制；

級(jí)：體力活動(dòng)輕度受限，一般活動(dòng)下有乏力、心悸、呼吸困難或心絞痛。

級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限，小于平時(shí)一般活動(dòng)可引起上述癥狀。

級(jí)：不能從事體力活動(dòng)，休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的癥狀，活動(dòng)后加重。

慢 性 心 力 衰 竭

[ 臨床表現(xiàn) ］

一、左心衰竭：肺淤血 + 心排量減少

癥狀：

1、呼吸困難： 是左心衰竭的最早和最常見(jiàn)的癥狀。主要由于急性或慢性肺淤血和肺活量減低所引起。輕者為勞力性呼吸困難，嚴(yán)重者為端坐呼吸。

2、咳嗽、咳痰、咯血： 是左心衰竭的常見(jiàn)癥狀。由于肺泡和支氣管粘膜淤血所引起，多與呼吸困難并存，咯血色泡沫樣或血樣痰。

3、頭昏乏力、疲倦、心悸，嚴(yán)重腦缺氧時(shí)可出現(xiàn)潮式呼吸，嗜睡、眩暈，意識(shí)喪失，抽搐等。

4、少尿及腎功能損害

體征： 除原有心臟病體征外，心尖區(qū)可有舒張期奔馬律，肺動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)第二心音亢進(jìn)，兩肺底部可聽(tīng)到散在濕性羅音，重癥者兩肺滿布濕羅音并伴有哮鳴音，常出現(xiàn)交替脈。

二、右心衰竭：體循環(huán)淤血

癥狀：

1、消化道癥狀： 是右心衰竭較早的癥狀。常伴有食欲不振、惡心、嘔吐及上腹部脹痛，多由于肝、脾及胃腸道充血所引起。

2、勞力性呼吸困難

體征：

1、水腫： 心源性水腫多起于下肢，臥床病人常有腰、背及骶部等低垂部位明顯，呈凹陷性水腫，重癥者可波及全身，少數(shù)病人可有胸水和腹水。

2、頸靜脈征： 是右心衰竭的一個(gè)較明顯征象。壓迫充血腫大的肝臟時(shí)，頸靜脈怒張更加明顯，此稱(chēng)肝一頸靜脈回流征陽(yáng)性。

3、肝損害： 長(zhǎng)期慢性肝淤血缺氧，可引起肝細(xì)胞變性、壞死、最終發(fā)展為心源性肝硬化，肝功能呈現(xiàn)不正?；虺霈F(xiàn)黃疸、腹水。

4、心臟體征： 右心室擴(kuò)大引起三尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，在三尖瓣聽(tīng)診可聽(tīng)到吹風(fēng)性收縮期雜音。

三、全心衰竭： 可同時(shí)存在左、右心衰竭的臨床表現(xiàn)，也可單以左或右心衰竭的臨床表現(xiàn)為主。由左心衰竭引起的肺淤血癥狀和肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，可因右心衰竭的出現(xiàn)而減輕。

[ 實(shí)驗(yàn)室檢查 ]

一、X 線檢查：提供心臟及肺部的信息

二、超聲心動(dòng)圖：可診斷心包、心肌、心瓣膜疾病

三、放射核素檢查：

四、心-肺吸氧運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：

五、心電圖：

六、冠狀動(dòng)脈造影：

[診斷與鑒別診斷]

一、診斷：

病因、病史、癥狀、體征、檢查

二、鑒別：

1.心源性哮喘與支氣管哮喘的鑒別：前者多見(jiàn)于中年以上，有心臟病史及心臟增大等體征，常在夜間發(fā)作，肺部可聞干、濕羅音，對(duì)強(qiáng)心劑有效；而后者多見(jiàn)于青少年 , 無(wú)心臟病史及心臟體征，常在春秋季發(fā)作，有過(guò)敏史，肺內(nèi)滿布哮鳴音，對(duì)麻黃素，腎上腺皮質(zhì)激素和氨茶鹼等有效。[預(yù)防]

1、防止初始的心肌損傷：

控制病因：血壓、血糖、血脂、戒煙等

2、防止心肌進(jìn)一步損傷：

AMI--心肌再灌注治療（溶栓，PTCA）ACEI、β阻滯劑、Asprin

3、防止心肌損傷后惡化： ACEI 盡早使用 [ 治療 ]

一、原則與目的

1、提高運(yùn)動(dòng)耐量，改善生活質(zhì)量

2、防止心肌損害進(jìn)一步加重

3、降低死亡率

二、方法

（一）病因治療

1、基礎(chǔ)病因治療： 降壓、降糖、降脂、介入、瓣膜手術(shù)

2、誘因治療： 抗感染、抗心律失常、糾正貧血、甲亢

3、改善生活方式： 戒煙、戒酒、減肥，適當(dāng)進(jìn)行癥狀限制性有氧運(yùn)動(dòng)

（二）藥物治療

１ 肯定為標(biāo)準(zhǔn)治療的藥物：

(1)利尿劑

(2)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）

(3)β受體阻滯劑

(4)洋地黃制劑

２ 其他藥物

(1)醛固酮拮抗劑

(2)血管緊張素 II 受體阻滯劑（ARB）

(3)鈣拮抗劑

(4)cAMP 依賴(lài)性正性肌力藥

(5)血管擴(kuò)張劑

利尿劑 － 是對(duì)有液體潴留的心衰患者必不可少的治療策略。

機(jī)制：通過(guò)抑制腎小管特定部位 Na+、Cl-重吸收遏制水鈉潴留，減輕肺淤血，降低前負(fù)荷

特點(diǎn)：

1、可更快緩解心衰癥狀（水腫、肺淤血）

2、唯一能控制心衰患者的液體潴留

3、合理應(yīng)用是關(guān)鍵

不良反應(yīng)：

1、干擾電解質(zhì)與尿酸代謝

2、神經(jīng)內(nèi)分泌激活：與 ACEI、β 阻滯劑合用

3、低血壓與氮質(zhì)血癥

用法：小劑量始，逐漸加量，小劑量維持。

代表藥物 ：噻嗪類(lèi)（DHCT），保鉀類(lèi)（安體舒通、氨苯喋啶），袢利尿劑（速尿）

ACEI--已作為心衰治療的基石和首選藥物

機(jī)制：

1、擴(kuò)血管；

2、抑制醛固酮；

3、抑制交感神經(jīng)興奮性；

4、改善重構(gòu)。

適應(yīng)證：所有 LVEF<40% 及慢性心衰患者的長(zhǎng)期治療。

禁忌證：

1、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄

2、血 Cr>3mg/dl

3、高血鉀： K +>5.5mmol/L

4、低血壓： SBP<90mmHg

不良反應(yīng)：

1、與 AngII 制制有關(guān)：低血壓，腎功能惡化，鉀潴留

2、與緩激肽積聚有關(guān)： 咳嗽，血管性水腫

用法：小劑量始，逐漸遞增至目標(biāo)劑量或最大耐受量，終身使用。

代表藥物：含巰基（開(kāi)搏通），含羧基（悅寧定、洛汀新、雅施達(dá)）含磷酸基（蒙諾）

β阻滯劑--阻斷腎上腺素能系統(tǒng)激活所介導(dǎo)的心肌重塑。

適應(yīng)證：在 ACEI、利尿劑基礎(chǔ)上加用，所有 NHYA 心功能Ⅱ、Ⅲ級(jí)患者病情穩(wěn)定，LVEF＜40%，均須用，適用于慢性心衰的長(zhǎng)期治療（無(wú)液體潴留者）

禁忌證：支氣管痙攣性疾病，心動(dòng)過(guò)緩（HR＜60 次/分或Ⅱ°及以上 AVB）

用法 ：極低劑量始，2-4 W 加倍，達(dá)到個(gè)人最大耐受量

不良反應(yīng)：低血壓，液體潴留，心衰加重，心動(dòng)過(guò)緩或 AVB。

代表藥物：非選擇性（心得安，氨酰心安）、β1 高選擇性（倍他樂(lè)克）β

1、β

2、α1 受體阻滯劑（卡維地洛）。

洋地黃制劑

適應(yīng)證：①除洋地黃中毒外，所有的心力衰竭均可用。

②快速性室上性心律失常，如快速心房顫動(dòng)及撲動(dòng)，陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速等。

禁忌證：①有洋地黃中毒；

②預(yù)激綜合征伴有心房顫動(dòng)或撲動(dòng)者；

③肥厚型心肌??；

④竇性心動(dòng)過(guò)緩、心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)伴有完全性房室傳導(dǎo)阻滯或心室率低于每分鐘 60次伴心力衰竭時(shí)，應(yīng)在放置心室起搏器后，再用洋地黃。

毒性反應(yīng)：①胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐；

②神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；

③視覺(jué)異常：黃視、綠視等；

④心臟方面：各種心律失常，常見(jiàn)室性早搏二聯(lián)、三聯(lián)或多源性；陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速伴房室傳導(dǎo)阻滯；非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過(guò)速伴有或不伴有房室傳導(dǎo)阻滯；室性心動(dòng)過(guò)速；心房顫動(dòng)伴高度房室傳導(dǎo)阻滯等。特別在：低鉀、低鎂、甲低或合用用藥（奎尼丁、維拉帕米、胺碘酮、普羅帕酮等）時(shí)易中毒

用法：與 ACEI、利尿劑、β 阻滯劑合用，不主張?jiān)缙谑褂谩?/p>

代表藥物 ：地戈辛、西地蘭、毒 K 醛固酮拮抗劑

醛固酮作用；1.保鈉排鉀→致低鉀，低鎂

2.致心肌重塑→心肌纖維化→加重心衰進(jìn)展

長(zhǎng)期應(yīng)用 ACEI，存在“醛固酮逃逸現(xiàn)象”，在ACEI基礎(chǔ)上加用醛固酮受體拮抗劑，可進(jìn)一步抑制醛固酮的有害作用。

用法 ： 螺內(nèi)酯（安體舒通）20mg Qd

ARB--阻斷經(jīng) ACE 和非 ACE 途徑產(chǎn)生的 AngII 和 AngII型受體結(jié)合。

1、治療慢性心衰有效，但是否相當(dāng)或優(yōu)于 ACEI 尚未定論，不宜取代 ACEI 廣泛應(yīng)用于心衰治療。

2、可用于不能耐受 ACEI 不良反應(yīng)的心衰患者，亦可致低血壓，高血鉀及腎功能惡化，需小心應(yīng)用。

3、患者對(duì) β 阻滯劑禁忌時(shí)，可予 ARB+ACEI。

代表藥物：氯沙坦，纈沙坦

鈣拮抗劑--不改善心衰患者的癥狀或提高運(yùn)動(dòng)耐量，短期與長(zhǎng)期使用均可導(dǎo)致嚴(yán)重的不良心血管反應(yīng)。

許多鈣拮抗劑短期治療可導(dǎo)致肺水腫，心源性休克，長(zhǎng)期治療使心衰患者心功能惡化及死亡危險(xiǎn)性增加。長(zhǎng)效或緩釋劑型可減少對(duì)心力衰竭的惡化作用，但不預(yù)防與其相關(guān)的心血管并發(fā)癥。

所以，這類(lèi)藥物不宜用于治療心力衰竭，即使治療心衰患者的高血壓、心絞痛，亦應(yīng)避免使用大多數(shù)的鈣拮抗劑。

代表藥物：短效-心痛定、尼群地平；長(zhǎng)效-非洛地平、氨氯地平

cAMP 依賴(lài)正性肌力藥--通過(guò)升高細(xì)胞內(nèi) cAMP 水平而增強(qiáng)心肌收縮力，且兼有外周血管擴(kuò)張作用，短期應(yīng)用有良好的血流

動(dòng)力學(xué)效應(yīng)，長(zhǎng)期應(yīng)用，不能改善癥狀或臨床表現(xiàn)，反而增加死亡率。

分2類(lèi) β-腎上腺素激動(dòng)劑：多巴胺、多巴酚丁胺

磷酸二酯酶抑制劑: 米力農(nóng)、氨力農(nóng)（已禁用）

目前，不主張對(duì)充血性心力衰竭患者長(zhǎng)期、間歇靜脈滴注此類(lèi)正性肌力藥。僅在心臟移植前終末期心衰、心臟手術(shù)后心肌抑制所致的急性心衰以及難治性心衰可予短期應(yīng)用3-5 d。

血管擴(kuò)張劑—— 血管擴(kuò)張劑治療心力衰竭的基本原理是通過(guò)減輕前或（和）后負(fù)荷來(lái)改善心臟功能。

小靜脈擴(kuò)張劑：擴(kuò)張靜脈可減少有效循環(huán)血量，減輕肺淤血，但不能增加心排量，例：硝酸甘油。

小動(dòng)脈擴(kuò)張劑：降低周?chē)h(huán)阻力，改善左室射血功能，提高射血分?jǐn)?shù)與心排量，從而改善肺淤血。例：酚妥拉明，肼苯達(dá)嗪。

動(dòng)、靜脈擴(kuò)張劑：硝普鈉

急 性 心 力 衰 竭

概述

急性心臟病變→心排量急驟下降→組織器官灌注不足，急性淤血綜合征 急性右心衰僅見(jiàn)于大面積肺梗死。

一、病因與發(fā)病機(jī)制

1、與冠心病有關(guān)

2、感染性心內(nèi)膜炎

3、血壓變化，心律失常，輸液過(guò)多過(guò)快等。

病生基礎(chǔ)：心收縮力下降→心排量減少→LVEDP升高→肺淤血。

二、臨床表現(xiàn)

癥狀：突發(fā)呼吸困難，端坐呼吸，大汗，咯粉紅色泡沫痰，重者因腦缺氧而神志模糊。

體查：肺部滿布濕羅音，哮鳴音，心尖部奔馬律，P2亢進(jìn)。

三、診斷與鑒別診斷

支氣管哮喘與心原性哮喘

四、治療

1、坐位，雙腿下垂

2、吸氧，高流量加壓，50%酒精濾過(guò)

3、嗎啡5-10 mg iv，可間隔15 min 重復(fù)，共2-3次，老年人酌減或 im。

4、利尿，速尿 20-40mg iv,2min 內(nèi)推完，10 min 起效，4 小時(shí)后可重復(fù)。

5、血管擴(kuò)張劑：硝酸甘油，酚妥拉明，硝普鈉

6、洋地黃： AMI 者24小時(shí)內(nèi)不宜用

7、氨基堿：解痙，正性肌力，擴(kuò)血管利尿

《臨床醫(yī)學(xué)概論》精講教案－15 【講授課題】胃炎 【目的要求】

掌握胃炎病因和臨床表現(xiàn)； 熟悉胃炎的治療和預(yù)防。【重點(diǎn)難點(diǎn)】

掌握胃炎的病因和臨床表現(xiàn)；

【手段方法】理論講授；多媒體課件教學(xué)。【組織教學(xué)】精講、病案討論

第二篇：臨床醫(yī)學(xué)概論

《臨床醫(yī)學(xué)概論》診斷學(xué)部分習(xí)題

一、常見(jiàn)癥狀

1.解釋?zhuān)簾嵝?、稽留熱、弛張熱、間歇熱、波浪熱、回歸熱、呼吸困難、水腫、昏迷、淺昏

迷、深昏迷、咯血、嘔血

2.發(fā)熱的病因分類(lèi)？常見(jiàn)原因？各種熱型的臨床意義。

3.呼吸困難按病因如何分類(lèi)？各型臨床特點(diǎn)？

4.嘔血與咯血如何鑒別？

5.試述腹痛的問(wèn)診方法及臨床意義

6.水腫產(chǎn)生的基本因素有哪些？全身性水腫如何分類(lèi)？鑒別要點(diǎn)

7.昏迷與昏睡如何鑒別？淺昏迷與深昏迷如何鑒別？

二、體格檢查

1.1.體格檢查的基本方法有哪些？適用范圍？特殊氣味與疾病的關(guān)系

2.2.一般檢查的內(nèi)容有哪些？何謂生命征？其正常值？高血壓標(biāo)準(zhǔn)？

3.3.頭頸部檢查的內(nèi)容有哪些？扁桃體腫大的分度標(biāo)準(zhǔn)？甲狀腺重點(diǎn)的分度標(biāo)準(zhǔn)？氣管移位的臨床意義？何謂頸靜脈怒張？瞳孔正常值及變化的臨床意義。

4.4.胸部及肺臟檢查的內(nèi)容有哪些？正常表現(xiàn)？常見(jiàn)體征？臨床意義？

5.5.正常胸部叩診音有哪些？如何分布？異常有哪些？有何意義？

6.何謂呼吸音？正常呼吸音分型及分布范圍、聽(tīng)診特點(diǎn)？異常呼吸音有哪些？臨床意義？何謂管養(yǎng)呼吸音？何謂啰音？分型及臨床特點(diǎn)？根據(jù)分布范圍及臨床特點(diǎn)分析其臨床意義

7.心臟檢查的內(nèi)容有哪些？正常心尖搏動(dòng)的位置及范圍？常見(jiàn)陽(yáng)性體征的臨床意義？

8.心房、心室增大的心界改變。

9.S1、S2產(chǎn)生機(jī)制及聽(tīng)診特點(diǎn)？

10.房顫、異位心動(dòng)過(guò)速的聽(tīng)診特點(diǎn)？

11.聽(tīng)診雜音的要點(diǎn)有哪些？為什么？舉例說(shuō)明？功能性與器質(zhì)性收縮期雜音的鑒別要點(diǎn)。

12.肝脾正常位置與大小？觸診時(shí)要描述哪些方面？如果觸診超出正常大小可能有哪些原因引起？肝腫大與肝下移如何鑒別？肝淤血與肝組織病變所致肝腫大如何鑒別？

13.脊柱四肢主要檢查什么？何謂匙狀甲、杵狀指？扁平足？

14.神經(jīng)反射的內(nèi)容有哪些？如何檢查與記錄？有何臨床意義？何謂腦膜刺激征？

三、輔助檢查

1.解釋?zhuān)贺氀⒑俗笠?、核右移、兩?duì)半、酮尿、腎功能

2.簡(jiǎn)述血、尿、糞常規(guī)正常值及異常變化的臨床意義（貧血及感染血象）

3.肝功檢查項(xiàng)目有哪些？異常變化的臨床意義？腎功能的主要指標(biāo)

4.血糖增高及減少的臨床意義？

5.哪些情況需做血?dú)夥治觯?/p>

6.大三陽(yáng)是那三項(xiàng)陽(yáng)性？有何臨床意義？

7.解釋?zhuān)盒碾妶D、導(dǎo)聯(lián)、PR間期、QT間期、病理性Q波、肺性P波、二尖瓣性P波、低電

壓、肢導(dǎo)低電壓、胸導(dǎo)低電壓

8.心電圖各波段的命名、意義、正常值

9.房室肥大的心電圖診斷要點(diǎn)？

10.心電圖的適用范圍及意義

11.超聲波診斷的種類(lèi)及適用范圍？

12.X射線檢查方法有哪些？適用范圍及優(yōu)缺點(diǎn)？何謂造影檢查？造影劑的類(lèi)型？

13.CT檢查的適用范圍？

14.MRI檢查的優(yōu)缺點(diǎn)及適用范圍

第三篇：臨床醫(yī)學(xué)概論試卷

2010-2011第二學(xué)期臨床醫(yī)學(xué)概論期末試卷復(fù)原

一、填空（1'*20）

1、結(jié)核病的基本病理變化（3分）

2、病毒性肝炎的臨床分型（4分）

3、甲亢的標(biāo)準(zhǔn)治療（3分）

4、心悸的誘發(fā)因素（3分）

5、細(xì)胞周期順序（4分）

6、精神醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)（3分）

二、名詞解釋?zhuān)?'*10）

1、二對(duì)半

2、缺鐵性貧血

3、頑固性高血壓

4、支氣管哮喘

5、消化性潰瘍

6、主訴

7、腫瘤標(biāo)志物

8、顱骨損傷

9、精神醫(yī)學(xué)

10、腦血管意外

三、問(wèn)答題（5'*8）

1、再生障礙性貧血的臨床治療？

2、傳染性非典型肺炎的傳播途徑？

3、術(shù)后并發(fā)癥有哪些？

4、慢性胃炎按病變解剖部位分類(lèi)和病因？

5、腫瘤的特征？

6、慢性右心衰竭的臨床表現(xiàn)？

7、腦血栓形成的診斷要點(diǎn)？

8、精神分裂癥的發(fā)病機(jī)制？

四、論述題（10'*2）

1、試述腎小球疾病的治療方法

2、試述腫瘤的同型性和異型性

第四篇：臨床醫(yī)學(xué)概論重點(diǎn)總結(jié)

第十章呼吸系統(tǒng)疾病

治療主要是：化痰止咳，多從四點(diǎn)入手：對(duì)因、對(duì)癥、一般治療、中醫(yī)治療?！搪灾夤苎祝菏侵笟夤堋⒅夤莛つぜ捌渲?chē)M織的慢性非特異性炎癥。

√吸煙是引起慢性支氣管炎的主要原因。感染是（吸煙后引起的防御力下降后）慢性支氣管炎發(fā)生和發(fā)展的一個(gè)重要因素。[考] √慢性支氣管炎主要癥狀：慢性咳嗽、咳痰，有些患者伴有喘息。[考] 肺炎是肺部感染的代表性疾病。是指終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)的肺實(shí)質(zhì)炎癥。

病因：肺炎鏈球菌引起；誘因：機(jī)體抵抗能力下降。[考] 肺炎病原體主要是細(xì)菌。細(xì)菌包括球菌和桿菌。球菌代表是肺炎球菌（95%~98%），治療首選抗生素：青霉素，桿菌代表是克雷白桿菌。

主要癥狀：出現(xiàn)膿性痰或血痰（鐵銹色痰）。[考] √※P169 和P222 高血壓

高血壓：以體循環(huán)動(dòng)脈壓增高為臨床表現(xiàn)的綜合癥。[考] 高血壓分為：原發(fā)性高血壓、繼發(fā)性高血壓。[考] 高血壓并發(fā)癥：①高血壓危象；②高血壓腦?。虎勰X血管（最常見(jiàn)死因：腦出血）；④心力衰竭；⑤慢性腎功能衰竭；⑥主動(dòng)脈夾層瘤。

√ 判斷高血壓：收縮壓（SBP）≥18.62kPa（140mmHg）和（或）舒張壓（DBP）≥11.97 kPa（90mmHg）[考] 致病有（遺傳因素：40%；環(huán)境因素：60%）：①抽煙、酗酒；②工作壓力大；③超重；④少運(yùn)動(dòng)；⑤高鹽飲食；⑥口服避孕藥；⑦睡眠呼吸暫停綜合癥。

√治療：1.非藥物治療：合理膳食、減輕體重和運(yùn)動(dòng)、減輕心理壓力。

2.※藥物治療：①利尿藥；②β受體阻斷劑；③鈣通道阻斷劑；④血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；⑤血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑[考] 高血壓三高：①發(fā)病率高；②致死率高；③致殘率高。[考] ※冠心病※

冠心病是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔阻塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧而引起的心臟病，和冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）一起，統(tǒng)稱(chēng)為冠狀動(dòng)脈性心臟病。

√冠心病主要五種類(lèi)型：①心絞痛；②心肌梗死；③無(wú)癥狀型心肌缺血 ④缺血性心肌??；⑤猝死。[考]

一、動(dòng)脈粥樣硬化

√易感因素（主要）：1.年齡、性別（女性發(fā)病率低）；2.血脂異常；3.高血壓；4.吸煙；5.糖尿病。[考]

二、心絞痛

心絞痛是冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇的、短暫的缺血與缺氧所引起的臨床綜合癥。

√心絞痛的特點(diǎn)：①部位：胸骨后，心前區(qū)；②性質(zhì)：鈍痛、呈壓榨樣、表現(xiàn)胸悶、常不自覺(jué)的停止原來(lái)活動(dòng)；③誘因：情緒激動(dòng)、勞累、飽餐；④持續(xù)時(shí)間：一般3~5 分鐘，不超過(guò)15 分鐘；⑤緩解方式：休息、含服硝酸甘油。

√心電圖是發(fā)現(xiàn)心肌缺血、診斷心絞痛最常見(jiàn)的檢測(cè)方法。[考] √冠狀動(dòng)脈照影術(shù)是檢查出病的最有價(jià)值的方法。[考] 治療原則：①.改善冠狀動(dòng)脈的血供和減輕心肌的耗氧；②.治療動(dòng)脈粥樣硬化。

√治療：1.發(fā)作時(shí)治療：①休息：停止活動(dòng)；②含服硝酸甘油、或其他藥劑（噴霧吸收、硝酸異山梨含服、亞硝酸異戊酯敲碎改鼻部）。

2.緩解期治療：①硝酸酯制劑（如：硝酸甘油）；②β受體阻斷劑（如：普萘洛爾）；③鈣通道阻斷劑（硝苯地平）；④中醫(yī)治療：活血化瘀、祛痰通絡(luò)；⑤其他治療。[考]

三、急性心肌梗死

急性心肌梗死是冠狀動(dòng)脈急性閉塞，血流中斷，所引起的局部心肌的缺血性壞死?！?臨床表現(xiàn)：持久的胸骨后疼痛、休克、心律失常和心力衰竭。

1.先兆：前數(shù)日乏力、胸部不適、活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩燥心絞痛（心絞痛發(fā)作時(shí)頻繁、硝酸甘油療效差）。

2.癥狀：①疼痛：心前區(qū)劇烈疼痛（最顯著特征）；②全身癥狀：發(fā)熱（疼痛后24h 后出現(xiàn)）、心動(dòng)過(guò)快；③胃腸道：惡心，嘔吐，山腹脹痛；④心律失常；⑤低血壓和休克；⑥心力衰竭。√心肌壞死標(biāo)志物：1.白細(xì)胞增多；2.血清心肌酶增高[考]

√心肌梗死最有效的治療方法是：再灌注心肌。※貧血（P299）

貧血是指外周血紅細(xì)胞容量減少，低于可比人群正常值的下限的一種常見(jiàn)的臨床癥狀。

√國(guó)內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)：成年男性血紅蛋白<120g/L，成年女性血紅蛋白<110g/L，妊娠期血紅蛋白<100g/L。[考]

治療：①對(duì)癥治療：減輕致命影響，為對(duì)因治療贏取時(shí)間；②病因治療：（是貧血治療的關(guān)鍵）。[考] √再生障礙性貧血指由于骨髓功能衰竭，造成全血細(xì)胞減少的病。

病因：①化學(xué)因素（多用藥造成）；②物理因素（長(zhǎng)期接觸γ、X 射線）；③生物因素（多病毒感染）。發(fā)病機(jī)制：①造血干細(xì)胞缺陷②造血微環(huán)境缺陷③免疫功能紊亂。[考] √※臨床表現(xiàn)：

1.重型再生障礙性貧血：①貧血：起病急、進(jìn)展快、病情重；②感染：多為發(fā)燒，體溫39℃以上；③出血：皮膚、黏膜及內(nèi)臟都有不同程度出血（※腦出血是出血死亡率最大的一種）。[三點(diǎn)出填空] 2.非重型再障：①貧血：蒼白、乏力、頭暈、心悸及活動(dòng)后氣短；②感染：高熱比重型少、易控制，少持續(xù)一周以上；③出血：較輕，以皮膚、黏膜出血為主。

一般檢查：血象（全血細(xì)胞出現(xiàn)減少說(shuō)明貧血）。※診斷：

AA 診斷標(biāo)準(zhǔn)：①全血細(xì)胞減少；②一般無(wú)肝、脾大；③骨髓多部位增生減低或重度減低；④除外引起全血細(xì)胞減少的其他病。治療：1.支持治療：①預(yù)防感染；②防止出血。

2.對(duì)癥治療：①糾正貧血（可輸濃縮紅細(xì)胞）；②控制出血（輸血小板制劑）；③控制感染；④護(hù)肝藥物。

糖尿?。≒345）

糖尿病：是因胰島素分泌絕對(duì)不足或相對(duì)不足或靶細(xì)胞對(duì)胰島素的敏感性下降或無(wú)反應(yīng)?！?※臨床表現(xiàn)：1.主要表現(xiàn)：“三多一少”（多飲多尿多食體重下降）[考]

√診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹靜脈血漿血糖≥7.0mmol/L；餐后2h 后靜脈血漿血糖≥11.1mmol/L。[考] 糖化血紅蛋白（HbAlc）：反應(yīng)2~3 個(gè)月血糖總體水平(糖尿病金標(biāo)準(zhǔn))√※ 治療包括：①飲食治療；②體育鍛煉；③藥物治療（口服抗糖尿病藥物；胰島素治療）；④糖尿病教育；⑤血糖監(jiān)測(cè)。[出填空題] 兒科疾病（P657）

√※小兒年齡分期(7 個(gè))[考] ① 胎兒期

②新生兒期 ③嬰兒期

④幼兒期

⑤學(xué)齡前期 ⑥學(xué)齡期

⑦青春期

備注

共40周，早產(chǎn)←37~42 周→過(guò)期產(chǎn) 出生后28天，前7 天為新生兒早期

出生到滿1 周歲，為第一個(gè)快速生長(zhǎng)期，來(lái)自母體內(nèi)的IgG 自6 各月后逐漸消失 1 周歲到3 周歲，生長(zhǎng)減慢，智能發(fā)育加快，開(kāi)始會(huì)走，開(kāi)始學(xué)說(shuō)話 周歲到6~7 歲，大腦皮層發(fā)育到接近成人，具有高度可塑性，是培養(yǎng)各方面的好時(shí)期 6~7 歲到12~14歲，是體力和智力發(fā)育最旺盛的時(shí)期，是長(zhǎng)知識(shí)，接受教育的關(guān)鍵時(shí)期 11~12 歲到17~18歲，第二個(gè)快速生長(zhǎng)期，第二性征出現(xiàn)，多注意心理，飲食，“三高”

√生長(zhǎng)發(fā)育的一般規(guī)律：由上到下，由近到遠(yuǎn)，由粗到細(xì)，由低級(jí)到高級(jí)，有簡(jiǎn)單到復(fù)雜。[考] √口訣：①動(dòng)作發(fā)育：二抬四翻六會(huì)坐，七滾八爬周會(huì)走。

②語(yǔ)言發(fā)育：一哭二靜三會(huì)笑，四咿五啊六媽媽?zhuān)黄呙朔戮艜?huì)意，一歲理解單音連。

√兒科最常見(jiàn)四種?。孩俑篂a；②肺炎；③貧血；④佝僂病。

佝僂病是小兒體內(nèi)維生素D 缺乏，鈣磷代謝失衡的慢性營(yíng)養(yǎng)性疾病

√維生素D 缺乏性佝僂病分期：①初期（活動(dòng)早期）；②激期（活動(dòng)期）；③恢復(fù)期；④后遺癥期

√※最常見(jiàn)病因：①日照光射不足；②維生素D 攝入量不足；③生長(zhǎng)過(guò)速，需維生素D 多；④疾病因素（胃腸道、肝膽病影響維生素D 吸收）⑤藥物影響（長(zhǎng)期服用抗驚厥藥物使體內(nèi)維生素D 不足）。[考] √佝僂病骨骼的變化：

前囟過(guò)大或閉合延遲，指壓枕骨有壓兵乓球樣的感覺(jué)，方顱、肋骨串珠、肋膈溝、雞肋、“O”型或“X”型腿。[考] 治療：目的在于控制病情活動(dòng)、防止骨骼畸形：

①口服維生素D（1，25-（OH）2 維生素D3）；②注射法；③補(bǔ)維生素D3 時(shí)補(bǔ)鈣劑；④外科手術(shù)矯治。

第八篇婦產(chǎn)科疾病 產(chǎn)科

√ 決定分娩因素: 產(chǎn)力,產(chǎn)道3，胎兒,精神心理

自然流產(chǎn): 表現(xiàn)

1、陰道出血；

2、腹痛。8周前胎盤(pán)未成形流產(chǎn)胎盤(pán)易排出，流血少；8 周后則相反，流產(chǎn)時(shí)胎盤(pán)難排出，流血較多?！?流產(chǎn)因素：胎盤(pán)因素、母體因素、免疫功能異常、環(huán)境因素 ※流產(chǎn)類(lèi)型：①先兆流產(chǎn)；②難免流產(chǎn)；③不全流產(chǎn)；④完全流產(chǎn)。[考]

※治療：①保守治療；②藥物治療；③手術(shù)治療。檢查：HCG 測(cè)定：胎盤(pán)分泌的‘人絨毛膜促性腺激素’。婦科

子宮頸癌：好發(fā)部位是：宮頸鱗柱交界區(qū)。主要是宮頸柱狀上皮異位。[考] 病理：1.宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變；

2.宮頸浸潤(rùn)癌（基本全部癌變）：①鱗狀細(xì)胞癌，醫(yī)學(xué)上最常見(jiàn)的是鱗癌；②腺癌，其中最常見(jiàn)的是黏液腺癌； 3.宮頸原位癌（自由表面有癌變）。[考] ※ 癌變區(qū)主要轉(zhuǎn)移途徑：①淋巴轉(zhuǎn)移；②直接蔓延。[考] ※ 三大癥狀：①陰道出血；②陰道排液；③疼痛。[考] 診斷方法：①宮頸刮片；②碘試驗(yàn)；③宮頸活檢。

※ 診斷最有效的方法是：宮頸活檢（先碘試驗(yàn)，在刮未染色區(qū)檢驗(yàn)）[考] 治療方法：①手術(shù)治療；②放射治療；③化療。子宮肌瘤：30~50 歲最常見(jiàn)的良性肌瘤，高達(dá)20%。[考] 良性肌瘤出現(xiàn)繼發(fā)性變化有：①玻璃樣變；②囊性變；③紅色樣變；④內(nèi)瘤變；⑤鈣化。[考] 癥狀：組要與肌瘤生長(zhǎng)部位、有無(wú)繼發(fā)性改變有關(guān)。①月經(jīng)改變；②腹部包皮；③白帶增多；④壓迫癥狀；⑤疼痛；⑥不孕；

⑦寄發(fā)貧血。[考] 治療原則：①腫瘤大??；②癥狀輕重；③患者年齡及生育要求；④診斷是否明確；⑤最近情況及并發(fā)癥。[考] 卵巢腫瘤：

治療原則：以手術(shù)為主，輔以化療、放療的綜合治療。[考] 泌尿系統(tǒng)疾病（P279）※急性腎小球腎炎：

急性腎小球腎炎（急性腎炎）：是一組以急性腎炎綜合癥為主要臨床表現(xiàn)，以血尿、蛋白尿、高血壓和水腫為特征的腎臟疾病，可伴有一過(guò)性腎功能損害。[考] 臨床表現(xiàn)：起病前常有一前驅(qū)感染期（在1~3 周前有感染）。

表現(xiàn)：①肉眼血尿（一定具備的表現(xiàn)）；②蛋白尿或管型尿；③水腫；④高血壓；⑤腎功能異常。[考] 檢查：①抗鏈球菌溶血素O 抗體（ASO）；②免疫學(xué)檢查：血清C3一過(guò)性下降。治療：（1）①臥床休息；②低鹽飲食；③低蛋白飲食；（2）對(duì)癥治療?！阅I小球腎炎：

臨床表現(xiàn)（和急性基本一樣）：血尿、蛋白尿、水腫和高血壓等病史達(dá)一年以上。

治療：①控制高血壓（藥物：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ拮抗劑）；②預(yù)防腎衰竭；③預(yù)防并發(fā)癥；[考] 控制高血壓藥物可改善腎小球“三高”（高內(nèi)壓、高濾過(guò)、高灌注）※腎病綜合癥：

腎病綜合征是以（三高一低）：①大量蛋白尿（>3.5g/d）；②低蛋白血癥（血漿蛋白<30g/L）；③水腫；④高脂血癥為主要特征的臨床綜合癥。

并發(fā)癥：有感染、血栓和血塞、急性腎衰竭和蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂。[考] 治療：①消腫利尿；②減少尿蛋白。藥物治療有①糖皮質(zhì)激素；②細(xì)胞毒藥物?！蚵犯腥荆?/p>

分為：上尿路感染（主要是腎盂腎炎）和下尿路感染（主要是膀胱炎）。尿路感染最常見(jiàn)的治病菌是革蘭氏陰性桿菌的大腸桿菌（70%以上）。[考] 約95%的尿路感染由上行感染引起（排尿不通暢、不完全）。[考] 臨床表現(xiàn)：（1）膀胱炎：尿頻、尿急、尿痛

（2）腎盂腎炎：尿頻尿急尿痛；全身感染癥狀（如發(fā)燒、頭痛、乏力等）。[考] 檢查：①尿常規(guī)：尿白細(xì)胞增多；②尿細(xì)菌學(xué)檢查（是診斷的主要依據(jù)）：尿細(xì)菌定量培養(yǎng)（尿含菌量≥105/ml）。[考] 診斷：①尿頻尿急尿痛；血常規(guī)尿白細(xì)胞增多；中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng)≥105/ml。

②膀胱穿刺細(xì)菌定性培養(yǎng)有細(xì)菌生長(zhǎng)。[考] 藥物治療中：急性腎炎、慢性腎炎、腎病綜合征一般不用糖皮質(zhì)激素。急進(jìn)性腎炎、尿路感染都要用糖皮質(zhì)激素治療，且用劑量大。

第五篇：臨床醫(yī)學(xué)概論重點(diǎn)總結(jié)

第二章問(wèn)診

主訴：是患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或體征，也就是本次就診最主要的原因及持續(xù)時(shí)間。第三章癥狀學(xué)

癥狀：是指患者病后對(duì)機(jī)體生理功能異常的自身體驗(yàn)和感覺(jué)。（是指病人主觀感受的不適或異常的感覺(jué)）第一節(jié)發(fā)熱

正常健康人的體溫比較恒定，一般保持在36~37℃左右，正常體溫在不同個(gè)體之間略有差異，而且受機(jī)體內(nèi)、外因素影響稍有波動(dòng)。發(fā)生機(jī)制：由于各種原因?qū)е聶C(jī)體產(chǎn)熱增加或散熱減少，則出現(xiàn)發(fā)熱。

√ 發(fā)熱的分度，按發(fā)熱的高低可分為：①低熱：37.3~38℃；②中等發(fā)熱：38.1~39℃；③高熱：39.1~41℃；④超高熱：41℃以上。[考] 第四節(jié)腹痛

√ 臨床表現(xiàn)：1.部位；2.性質(zhì)和程度； 3.誘發(fā)因素； 4.發(fā)作時(shí)間與體位的關(guān)系[考] 第四章體格檢查

體格檢查是醫(yī)生運(yùn)用自己的感官或借助傳統(tǒng)的檢查器具客觀地了解和評(píng)估機(jī) 體健康狀況的一組最基本的檢查方法，其目的是收集患者有關(guān)健康的正確資料。第一節(jié)基本檢查法

√ 體格檢查的基本方法有五種：視診、觸診、叩診、聽(tīng)診和嗅診。[考] 視診：是通過(guò)視覺(jué)觀察病人全身或局部表現(xiàn)的診斷方法。觸診：是應(yīng)用觸覺(jué)來(lái)判斷某一器官特征的一種診法。

叩診：是用手指叩擊身體某部表面，使之震動(dòng)而產(chǎn)生聲響，根據(jù)震動(dòng)和音響的特點(diǎn)可判斷被檢查部位臟器有無(wú)異常的一種診法?！?叩診音：清音、過(guò)清音（正常人不會(huì)有）、鼓音、濁音、實(shí)音。

聽(tīng)診：是醫(yī)生直接用耳或借助聽(tīng)診器在被檢查者體表聽(tīng)取身體各個(gè)部位發(fā)出的聲音，判斷正常與否的一種診斷方法。嗅診：是用嗅覺(jué)來(lái)判斷發(fā)自患者的異常氣味與疾病之間的方法，嗅診往往能提供具有重要意義的診斷線索。第二節(jié)一般檢查

√ 生命征（※ 組成、正常值）：是標(biāo)志生命力存在與質(zhì)量的重要征象。包括：

① 體溫：正常值36~37℃；②呼吸：13~18 次/分；③脈搏：60~100 次/分；④血壓≤140/90mmHg。[考] 體型分：①無(wú)力型②正力型③超力型[考] 第十章呼吸系統(tǒng)疾病

治療主要是：化痰止咳，多從四點(diǎn)入手：對(duì)因、對(duì)癥、一般治療、中醫(yī)治療?！?慢性支氣管炎：是指氣管、支氣管黏膜及其周?chē)M織的慢性非特異性炎癥。

√ 吸煙是引起慢性支氣管炎的主要原因。感染是（吸煙后引起的防御力下降后）慢性支氣管炎發(fā)生和發(fā)展的一個(gè)重要因素。[考] √ 慢性支氣管炎主要癥狀：慢性咳嗽、咳痰，有些患者伴有喘息。[考] 慢性阻塞性肺氣腫：是指呼吸細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊及肺泡的持久擴(kuò)大，并伴有氣道壁的破壞且無(wú)明顯的纖維化。主要癥狀：漸進(jìn)性氣促（在原有的咳嗽、咳痰的基礎(chǔ)上出現(xiàn)逐漸加重的呼吸困難）體征：表現(xiàn)為胸廓的前后徑增加。

肺炎是肺部感染的代表性疾病。是指終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)的肺實(shí)質(zhì)炎癥。病因：肺炎鏈球菌引起；誘因：機(jī)體抵抗能力下降。[考] 肺炎病原體主要是細(xì)菌。細(xì)菌包括球菌和桿菌。球菌代表是肺炎球菌（95%~98%），治療首選抗生素：青霉素，桿菌代表是克雷白桿菌。

主要癥狀：出現(xiàn)膿性痰或血痰（鐵銹色痰）。[考] √※P169 和P222 高血壓

高血壓：以體循環(huán)動(dòng)脈壓增高為臨床表現(xiàn)的綜合癥。[考] 高血壓分為：原發(fā)性高血壓、繼發(fā)性高血壓。[考] 高血壓并發(fā)癥：①高血壓危象；②高血壓腦?。虎勰X血管（最常見(jiàn)死因：腦出血）；④心力衰竭；⑤慢性腎功能衰竭；⑥主動(dòng)脈夾層瘤。

√ 判斷高血壓：收縮壓（SBP）≥18.62kPa（140mmHg）和（或）舒張壓（DBP）≥11.97 kPa（90mmHg）[考] 致病有（遺傳因素：40%；環(huán)境因素：60%）： ①抽煙、酗酒；②工作壓力大；③超重；④少運(yùn)動(dòng)；⑤高鹽飲食；⑥口服避孕藥；⑦睡眠呼吸暫停綜合癥。

√ 治療：1.非藥物治療：合理膳食、減輕體重和運(yùn)動(dòng)、減輕心理壓力。

2.※藥物治療：①利尿藥；②β受體阻斷劑；③鈣通道阻斷劑；④血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；⑤血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑[考] 高血壓三高：①發(fā)病率高；②致死率高；③致殘率高。[考] ※冠心病※

冠心病是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔阻塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧而引起的心臟病，和冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）一起，統(tǒng)稱(chēng)為冠狀動(dòng)脈性心臟病。

√ 冠心病主要五種類(lèi)型：①心絞痛；②心肌梗死；③無(wú)癥狀型心肌缺血 ④缺血性心肌??；⑤猝死。[考]

一、動(dòng)脈粥樣硬化

√ 易感因素（主要）：1.年齡、性別（女性發(fā)病率低）；2.血脂異常；3.高血壓；4.吸煙；5.糖尿病。[考]

二、心絞痛

心絞痛是冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇的、短暫的缺血與缺氧所引起的臨床綜合癥。

√ 心絞痛的特點(diǎn)：①部位：胸骨后，心前區(qū)；②性質(zhì)：鈍痛、呈壓榨樣、表現(xiàn)胸悶、常不自覺(jué)的停止原來(lái)活動(dòng)； ③誘因：情緒激動(dòng)、勞累、飽餐； ④持續(xù)時(shí)間：一般3~5 分鐘，不超過(guò)15 分鐘；⑤緩解方式：休息、含服硝酸甘油。

√ 心電圖是發(fā)現(xiàn)心肌缺血、診斷心絞痛最常見(jiàn)的檢測(cè)方法。[考] √ 冠狀動(dòng)脈造影術(shù)是檢查出病的最有價(jià)值的方法。[考] 治療原則：①.改善冠狀動(dòng)脈的血供和減輕心肌的耗氧；②.治療動(dòng)脈粥樣硬化。

√ 治療：1.發(fā)作時(shí)治療：①休息：停止活動(dòng)；②含服硝酸甘油、或其他藥劑（噴霧吸收、硝酸異山梨含服、亞硝酸異戊酯敲碎改鼻部）。

2.緩解期治療：①硝酸酯制劑（如：硝酸甘油）；②β受體阻斷劑（如：普萘洛爾）；③鈣通道阻斷劑（硝苯地平）；④中醫(yī)治療：活血化瘀、祛痰通絡(luò)；⑤其他治療。[考]

三、急性心肌梗死

急性心肌梗死是冠狀動(dòng)脈急性閉塞，血流中斷，所引起的局部心肌的缺血性壞死。√ 臨床表現(xiàn)：持久的胸骨后疼痛、休克、心律失常和心力衰竭。

1.先兆：前數(shù)日乏力、胸部不適、活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩燥心絞痛（心絞痛發(fā)作時(shí)頻繁、硝酸甘油療效差）。

2.癥狀：①疼痛：心前區(qū)劇烈疼痛（最顯著特征）； ②全身癥狀：發(fā)熱（疼痛后24h 后出現(xiàn)）、心動(dòng)過(guò)快； ③胃腸道：惡心，嘔吐，上腹脹痛； ④心律失常；⑤低血壓和休克；⑥心力衰竭?！?心肌壞死標(biāo)志物：1.白細(xì)胞增多；2.血清心肌酶增高[考]

√ 心肌梗死最有效的治療方法是：再灌注心肌?！氀≒299）

貧血是指外周血紅細(xì)胞容量減少，低于可比人群正常值的下限的一種常見(jiàn)的臨床癥狀。

√ 國(guó)內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)：成年男性血紅蛋白<120g/L，成年女性血紅蛋白<110g/L，妊娠期血紅蛋白<100g/L。[考]

治療：①對(duì)癥治療：減輕致命影響，為對(duì)因治療贏取時(shí)間；②病因治療：（是貧血治療的關(guān)鍵）。[考] √ 再生障礙性貧血指由于骨髓功能衰竭，造成全血細(xì)胞減少的病。

病因：①化學(xué)因素（多用藥造成）；②物理因素（長(zhǎng)期接觸γ、X 射線）； ③生物因素（多病毒感染）。發(fā)病機(jī)制：①造血干細(xì)胞缺陷②造血微環(huán)境缺陷③免疫功能紊亂。[考] √※ 臨床表現(xiàn)：

1.重型再生障礙性貧血：①貧血：起病急、進(jìn)展快、病情重；②感染：多為發(fā)燒，體溫39℃以上；③出血：皮膚、黏膜及內(nèi)臟都有不同程度出血（※腦出血是出血死亡率最大的一種）。[三點(diǎn)出填空] 2.非重型再障：①貧血：蒼白、乏力、頭暈、心悸及活動(dòng)后氣短； ②感染：高熱比重型少、易控制，少持續(xù)一周以上；③出血：較輕，以皮膚、黏膜出血為主。

一般檢查：血象（全血細(xì)胞出現(xiàn)減少說(shuō)明貧血）?！?診斷：

AA 診斷標(biāo)準(zhǔn)：①全血細(xì)胞減少；②一般無(wú)肝、脾大；③骨髓多部位增生減低或重度減低；④除外引起全血細(xì)胞減少的其他病。治療：1.支持治療：①預(yù)防感染；②防止出血。

2.對(duì)癥治療：①糾正貧血（可輸濃縮紅細(xì)胞）；②控制出血（輸血小板制劑）；③控制感染；④護(hù)肝藥物。

糖尿病（P345）

糖尿?。菏且蛞葝u素分泌絕對(duì)不足或相對(duì)不足或靶細(xì)胞對(duì)胰島素的敏感性下降或無(wú)反應(yīng)。√ ※臨床表現(xiàn)：1.主要表現(xiàn)：“三多一少”（多飲多尿多食體重下降）[考]

√ 診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹靜脈血漿血糖≥7.0mmol/L；餐后2h 后靜脈血漿血糖≥11.1mmol/L。[考] 糖化血紅蛋白（HbAlc）：反應(yīng)2~3 個(gè)月血糖總體水平(糖尿病金標(biāo)準(zhǔn))√※ 治療包括：①飲食治療；②體育鍛煉；③藥物治療（口服抗糖尿病藥物；胰島素治療）；④糖尿病教育；⑤血糖監(jiān)測(cè)。[出填空題] 病毒性肝炎（P427）

肝炎分為：甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎、戊型肝炎。

臨床上將病毒性肝炎分：①急性肝炎；②慢性肝炎；③重型肝炎；④淤膽型肝炎；⑤肝硬化。[考] ①、戊型肝炎：消化道途徑；

傳播途徑： ②乙型肝炎：注射途徑※、母嬰、性接觸； [考] ③丙型肝炎：輸血（輸后獲得），社區(qū)獲得性（非輸血）。

丙型肝炎最容易轉(zhuǎn)化為慢性肝炎。甲、戊型沒(méi)有慢性肝炎。[考]

腦血管疾?。≒389）

分類(lèi)：1.由神經(jīng)功能缺失分：①短暫性缺血發(fā)作；②腦卒中；

2.病情嚴(yán)重性分：①大卒中；②小卒中；

√ 3.病理性質(zhì)分：①出血性卒中；②缺血性卒中。[考]

√ 危險(xiǎn)因素：①高血壓；②心臟??；③糖尿??；④TSA 與腦卒中；⑤動(dòng)脈粥樣硬化，吸煙、酗酒；⑥高血脂癥；⑦飲食運(yùn)動(dòng)問(wèn)題?！?蛛網(wǎng)膜下隙出血最常見(jiàn)的病因：栗粒樣動(dòng)脈瘤（90%）[考] √ 腦血栓最常出現(xiàn)的有：失語(yǔ)、三偏（偏癱、偏盲、偏身感覺(jué)障礙.）[考] 栓脂來(lái)源①心源性（最常見(jiàn)）：心房心顫②非心源性：大血管粥樣硬化?！?短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）：主要病因：動(dòng)脈粥樣硬化形成的斑塊。[考] 臨床表現(xiàn)：①頸內(nèi)動(dòng)脈TIA ：?jiǎn)沃珶o(wú)力、偏癱 ②椎—基地動(dòng)脈系統(tǒng)TIA ：眩暈、平衡失調(diào)?！?生長(zhǎng)發(fā)育的一般規(guī)律：由上到下，由近到遠(yuǎn)，由粗到細(xì)，由低級(jí)到高級(jí)，有簡(jiǎn)單到復(fù)雜。[考] √ 口訣：①動(dòng)作發(fā)育：二抬四翻六會(huì)坐，七滾八爬周會(huì)走。

②語(yǔ)言發(fā)育：一哭二靜三會(huì)笑，四咿五啊六媽媽?zhuān)黄呙朔戮艜?huì)意，一歲理解單音連。

√ 兒科最常見(jiàn)四種?。孩俑篂a；②肺炎；③貧血；④佝僂病。

佝僂病是小兒體內(nèi)維生素D 缺乏，鈣磷代謝失衡的慢性營(yíng)養(yǎng)性疾病

√※ 最常見(jiàn)病因：①日照光射不足；②維生素D 攝入量不足；③生長(zhǎng)過(guò)速，需維生素D 多；④疾病因素（胃腸道、肝膽病影響維生素D 吸收）⑤藥物影響（長(zhǎng)期服用抗驚厥藥物使體內(nèi)維生素D 不足）。[考] √ 佝僂病骨骼的變化：

前囟過(guò)大或閉合延遲，指壓枕骨有壓兵乓球樣的感覺(jué)，方顱、肋骨串珠、肋膈溝、雞肋、“O”型或“X”型腿。[考] 治療：目的在于控制病情活動(dòng)、防止骨骼畸形：

①口服維生素D（1，25-（OH）2 維生素D3）； ②注射法；③補(bǔ)維生素D3 時(shí)補(bǔ)鈣劑；④外科手術(shù)矯治。

√※ 眼科疾病

1.近視眼常發(fā)生于嬰幼兒。（錯(cuò)）

2.白內(nèi)障是目前最常見(jiàn)的致盲性眼病。（對(duì)）3.老視是年齡性調(diào)節(jié)減弱所致（對(duì)）

4.青少年發(fā)生的屈光不正類(lèi)型最多見(jiàn)的是近視（對(duì)）5.老年性白內(nèi)障是玻璃體的混濁（錯(cuò)）改成：晶狀體 6.近視常用凹透鏡矯正（對(duì)）7.散光眼要用圓柱鏡矯正（對(duì)）8.遠(yuǎn)視眼配眼鏡必須散瞳（對(duì)）9.遠(yuǎn)視眼常見(jiàn)于學(xué)齡前兒童（對(duì)）10.瞼腺炎是化膿性感染(對(duì))11.近視眼的矯正原則是以低度數(shù)為準(zhǔn)(對(duì))1.國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表的1.0 相當(dāng)于對(duì)數(shù)視力表的：D A.4.1 B.4.5 C.4.8 D.5.0 E.5.1 2 關(guān)于近視,錯(cuò)誤的是：A A.常見(jiàn)于學(xué)齡前兒童 B.遠(yuǎn)視力較差 C.近視力常正常 D.配鏡以低度數(shù)為原則E.常用凹透鏡矯正 3.正常人的瞳孔大小應(yīng)是：C A.1-5mm B.2-5mm C.2.5-4mm D.3-6mm E.3-5mm 4.正常人的視力應(yīng)達(dá)到：B A.1.2 B.1.0 C.1.5 D.0.8 E.2.0 5.白內(nèi)障主要是哪個(gè)眼球組織的病變：C A.角膜 B.房水 C.晶狀體 D.玻璃體 E.視網(wǎng)膜 6.關(guān)于近視,錯(cuò)誤的是：E A.是青少年屈光不正的最常見(jiàn)類(lèi)型 B.遠(yuǎn)視力較差 C.近視力常正常 D.以低度數(shù)為原則E.常用凸透鏡矯正 7.一個(gè)人走近距視力表3 米處才能看清0.1，此時(shí)其視力相當(dāng)于：C A.0.1 產(chǎn)科

√ 決定分娩因素: 產(chǎn)力,產(chǎn)道3，胎兒,精神心理

自然流產(chǎn): 表現(xiàn)

1、陰道出血；

2、腹痛。8周前胎盤(pán)未成形流產(chǎn)胎盤(pán)易排出，流血少；8 周后則相反，流產(chǎn)時(shí)胎盤(pán)難排出，流血較多?！?流產(chǎn)因素：胎盤(pán)因素、母體因素、免疫功能異常、環(huán)境因素

※ 流產(chǎn)類(lèi)型：①先兆流產(chǎn)；②難免流產(chǎn)；③不全流產(chǎn)；④完全流產(chǎn)。[考] B.0.01 C.0.06

D.0.08

E.0.3 第八篇婦產(chǎn)科疾病

※ 治療：①保守治療；②藥物治療；③手術(shù)治療。檢查：HCG 測(cè)定：胎盤(pán)分泌的‘人絨毛膜促性腺激素’。婦科

子宮頸癌：好發(fā)部位是：宮頸鱗柱交界區(qū)。主要是宮頸柱狀上皮異位。[考] 病理：1.宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變；

2.宮頸浸潤(rùn)癌（基本全部癌變）：①鱗狀細(xì)胞癌，醫(yī)學(xué)上最常見(jiàn)的是鱗癌； ②腺癌，其中最常見(jiàn)的是黏液腺癌； 3.宮頸原位癌（自由表面有癌變）。[考] ※ 癌變區(qū)主要轉(zhuǎn)移途徑：①淋巴轉(zhuǎn)移；②直接蔓延。[考] ※ 三大癥狀：①陰道出血；②陰道排液；③疼痛。[考] 診斷方法：①宮頸刮片；②碘試驗(yàn)；③宮頸活檢。

※ 診斷最有效的方法是：宮頸活檢（先碘試驗(yàn)，在刮未染色區(qū)檢驗(yàn)）[考] 治療方法：①手術(shù)治療；②放射治療；③化療。子宮肌瘤：30~50 歲最常見(jiàn)的良性肌瘤，高達(dá)20%。[考] 良性肌瘤出現(xiàn)繼發(fā)性變化有：①玻璃樣變；②囊性變；③紅色樣變；④內(nèi)瘤變；⑤鈣化。[考] 癥狀：組要與肌瘤生長(zhǎng)部位、有無(wú)繼發(fā)性改變有關(guān)。①月經(jīng)改變；②腹部包皮；③白帶增多；④壓迫癥狀；⑤疼痛；⑥不孕；

⑦寄發(fā)貧血。[考] 治療原則：①腫瘤大?。虎诎Y狀輕重；③患者年齡及生育要求；④診斷是否明確；⑤最近情況及并發(fā)癥。[考] 卵巢腫瘤：

治療原則：以手術(shù)為主，輔以化療、放療的綜合治療。[考] 外科感染（P495）

感染指病原體入侵機(jī)體、滯留并繁殖而引起機(jī)體的炎癥反應(yīng)。

外科感染一般有：①常發(fā)展成幾種菌的感染；②局部癥狀明顯；③常引起化膿、壞死、愈合后疤痕影響組織器官功能；④常需手術(shù)治療。

外科感染分為：①非特異性感染（化膿性感染）；②特異性感染。[考] ※ 典型淺表軟組織感染的局部癥狀表現(xiàn)：紅、腫、痛、局部壓痛、反跳通、功能障礙、化膿。[考] 病

病菌

[考] 癤（單個(gè)毛囊急性化膿）

癰（多個(gè)毛囊急性化膿）

金黃色葡萄球菌 金黃色葡萄球菌

β-溶血性鏈球菌 破傷風(fēng)桿菌 丹毒（皮膚淋巴管網(wǎng)急性炎癥）破傷風(fēng)（病菌的毒素引起的特異性感染）

甲溝炎甲下積膿時(shí)，處理的辦法：及時(shí)實(shí)施拔甲。以引流膿性物質(zhì)。[考] 丹毒的臨床特點(diǎn)：①先驅(qū)癥狀：畏寒、全身不適、高熱，39～40℃；②好發(fā)部位：小腿、顏面部。③壓痛明顯，局部皮溫高④皮損特點(diǎn)：鮮紅色水腫斑，表面緊張發(fā)亮，邊界較清楚。[考] ※ 膿性指頭炎的治療：膿性指頭炎是由外傷引起的手指末節(jié)掌間的皮下經(jīng)組織化膿性感染，一般手術(shù)引流，手術(shù)切排后，予以熱侵法可擴(kuò)張血管、改善局部血液循環(huán)有利于炎癥吸收消退、可以達(dá)到?jīng)_洗排膿的作用。[考] ※ 膿腫的治療原則是一般以手術(shù)治療為主輔以一般護(hù)理，手術(shù)治療的方法有①切開(kāi)引流；②切除病灶。[考] ※ 破傷風(fēng)的治療原則：①消除毒素來(lái)源；②游離毒素；③防治并發(fā)癥；④控制和解除痙攣。[考] 創(chuàng)傷疾?。≒577）

影響創(chuàng)傷修復(fù)的因素：（1）感染；（2）異物存留或失活組織過(guò)多；（3）血流循環(huán)障礙；（4）局部制動(dòng)不夠；（5）全身性因素：①營(yíng)養(yǎng)不良，②使用皮質(zhì)激素、消炎痛、細(xì)胞毒藥物、放射線等，③免疫功能。

癥狀表現(xiàn)：①疼痛；②腫脹（局部岀血、炎性滲出）；③功能障礙；④傷口或創(chuàng)口（開(kāi)放性創(chuàng)傷共有的）。

最常見(jiàn)的并發(fā)癥：化膿性感染。[考] 骨折：古德完整性或連續(xù)性中斷時(shí)稱(chēng)骨折。

穩(wěn)定性骨折：骨折端不易移位或復(fù)位后經(jīng)適當(dāng)固定不易發(fā)生移位者。

大多數(shù)骨折均有移位，發(fā)生因素有：①暴力的大小、作用方向及性質(zhì)；②肢體遠(yuǎn)側(cè)段的質(zhì)量；③肌牽拉力；④搬運(yùn)及治療不當(dāng)。骨折的移位方式可分為：①成角移位；②側(cè)方移位；③縮短移位；④分離移位；⑤旋轉(zhuǎn)移位。[考] 完全骨折體征：畸形、異位活動(dòng)、骨檫音或骨檫感。[考] 骨折治療原則：復(fù)位、固定、功能鍛煉（肌肉舒縮）。[考] 泌尿系統(tǒng)疾病（P279）※ 急性腎小球腎炎：

急性腎小球腎炎（急性腎炎）：是一組以急性腎炎綜合癥為主要臨床表現(xiàn)，以血尿、蛋白尿、高血壓和水腫為特征的腎臟疾病，可伴有一過(guò)性腎功能損害。[考] 臨床表現(xiàn)：起病前常有一前驅(qū)感染期（在1~3 周前有感染）。

表現(xiàn)：①肉眼血尿（一定具備的表現(xiàn)）；②蛋白尿或管型尿；③水腫； ④高血壓； ⑤腎功能異常。[考] 檢查：①抗鏈球菌溶血素O 抗體（ASO）；②免疫學(xué)檢查：血清C3一過(guò)性下降。治療：（1）①臥床休息；②低鹽飲食；③低蛋白飲食；（2）對(duì)癥治療?！?慢性腎小球腎炎：

臨床表現(xiàn)（和急性基本一樣）：血尿、蛋白尿、水腫和高血壓等病史達(dá)一年以上。

治療：①控制高血壓（藥物：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ拮抗劑）；②預(yù)防腎衰竭；③預(yù)防并發(fā)癥； [考] 控制高血壓藥物可改善腎小球“三高”（高內(nèi)壓、高濾過(guò)、高灌注）※ 腎病綜合癥：

腎病綜合征是以（三高一低）：①大量蛋白尿（>3.5g/d）；②低蛋白血癥（血漿蛋白<30g/L）；③水腫；④高脂血癥為主要特征的臨床綜合癥。

并發(fā)癥：有感染、血栓和血塞、急性腎衰竭和蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂。[考] 治療：①消腫利尿；②減少尿蛋白。藥物治療有①糖皮質(zhì)激素；②細(xì)胞毒藥物?！?尿路感染：

分為：上尿路感染（主要是腎盂腎炎）和下尿路感染（主要是膀胱炎）。尿路感染最常見(jiàn)的治病菌是革蘭氏陰性桿菌的大腸桿菌（70%以上）。[考] 約95%的尿路感染由上行感染引起（排尿不通暢、不完全）。[考] 臨床表現(xiàn)：（1）膀胱炎：尿頻、尿急、尿痛

（2）腎盂腎炎：尿頻尿急尿痛；全身感染癥狀（如發(fā)燒、頭痛、乏力等）。[考] 檢查：①尿常規(guī)：尿白細(xì)胞增多；②尿細(xì)菌學(xué)檢查（是診斷的主要依據(jù)）：尿細(xì)菌定量培養(yǎng)（尿含菌量≥105/ml）。[考] 診斷：①尿頻尿急尿痛；血常規(guī)尿白細(xì)胞增多；中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng)≥105/ml。

②膀胱穿刺細(xì)菌定性培養(yǎng)有細(xì)菌生長(zhǎng)。[考] 藥物治療中：急性腎炎、慢性腎炎、腎病綜合征一般不用糖皮質(zhì)激素。急進(jìn)性腎炎、尿路感染都要用糖皮質(zhì)激素治療，且用劑量大。