第一篇：廣豐裕豐醫(yī)院等級評審整改報告

廣豐裕豐醫(yī)院等級評審整改報告

廣豐縣衛(wèi)生局：

2012年12月23日市衛(wèi)生局一行八人專家組，對我院進(jìn)行了一級醫(yī)院評審檢查，評審工作認(rèn)真細(xì)致，評價客觀真實(shí)。對我院工作既給予了充分肯定，又指出了存在問題，針對專家組提出的意見和建議，我院及時召開了領(lǐng)導(dǎo)班子和科室負(fù)責(zé)人會議，對評審專家提出的反饋意見，進(jìn)行了認(rèn)真梳理，并制定了整改措施。同時召開了全院職工大會，進(jìn)行了整改動員。會后，全院職工認(rèn)真地對待本崗位存在的問題，通過主觀努力，改善或改造客觀條件，經(jīng)過一個月時間的工作，已整改到位?，F(xiàn)將整改情況匯報如下：

一、醫(yī)院服務(wù)和管理方面存在的問題及整改如下：

1、急診科存在人員配備不足 整改：

（1）加強(qiáng)《急診科建設(shè)與指南》的學(xué)習(xí)，提高綜合醫(yī)院急診科建設(shè)重要性認(rèn)識；

（2）已聘請2名醫(yī)師和護(hù)士，充實(shí)到急診科，實(shí)行24小時值班；（3）建立了完整規(guī)范急診患者留觀病歷。

2、出院患者健康教育制度存在問題 整改：

（1）提高患者出院健康教育重要性的認(rèn)識，認(rèn)識到健康教 育是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重要組成部分；

（2）已根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際，制定了出院患者健康教育制度。（3）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部對出院患者健康教育制度的落實(shí)情況進(jìn)行不定期地督查，促進(jìn)了臨床醫(yī)生、護(hù)士對患者健康教育工作的進(jìn)行。

3、住院病人的特殊檢查和特殊治療審批存在的問題 整改：

（1）提高醫(yī)務(wù)人員對住院病人特殊檢查和特殊治療需審批重要性認(rèn)識；

（2）加強(qiáng)住院病人特殊檢查和特殊治療需審批制度的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)；（3）已按制度要求進(jìn)行審批；

（4）醫(yī)務(wù)科加強(qiáng)督查力度，并共同做好審批工作。

4、定崗醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)考核獎懲具體措施未落實(shí)的問題 整改：

（1）制定符合本院實(shí)際，定崗醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)考核獎懲辦法和實(shí)施細(xì)則；

（2）每月對定崗醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行考核，并與醫(yī)師的績效掛鉤。（3）醫(yī)務(wù)科、醫(yī)保辦加強(qiáng)督查考核力度，考核結(jié)果反饋到當(dāng)事人，對檢查到的問題反饋到科室，并限期整改。

5、醫(yī)?！叭亍奔啊叭齻€目錄”范圍外的項(xiàng)目，患者知情同意存在問題 整改：

（1）加強(qiáng)醫(yī)保、農(nóng)保相關(guān)政策學(xué)習(xí)的力度，提高醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行醫(yī)保、農(nóng)保政策的有效性；

（2）制定了裕豐醫(yī)院醫(yī)保新農(nóng)合工作管理方案，對違反醫(yī)保、新農(nóng)合政策規(guī)定進(jìn)行責(zé)任追究；（3）醫(yī)保辦、醫(yī)務(wù)科加強(qiáng)督查，督促醫(yī)師做好醫(yī)保患者的知情告知和宣傳工作，使患者能維護(hù)自身的權(quán)利，同時對國家醫(yī)保政策有更深的了解。

6、患者預(yù)約登記本不完整的問題 整改：

（1）提高醫(yī)技人員對患者預(yù)約登記重要性的認(rèn)識；（2）加強(qiáng)醫(yī)技人員對患者預(yù)約登記制度的學(xué)習(xí)培訓(xùn)；

（3）醫(yī)務(wù)科不定期地進(jìn)行督查，促進(jìn)臨床和醫(yī)技部門實(shí)施患者預(yù)約登記工作。

7、HISS系統(tǒng)與醫(yī)保信息系統(tǒng)未能實(shí)現(xiàn)即時結(jié)算問題

整改：HISS系統(tǒng)現(xiàn)已與縣醫(yī)保局信息系統(tǒng)對接能實(shí)現(xiàn)即時結(jié)算。

8、職工投訴渠道及相關(guān)記錄問題

整改：經(jīng)批準(zhǔn)已成立裕豐醫(yī)院工會委員會，工會主席由護(hù)理部主任兼任，職工有意見或建議可通過工會反映到院班子或直接向院領(lǐng)導(dǎo)反映。

9、就診環(huán)境布局欠合理

整改：醫(yī)院根據(jù)現(xiàn)有就診環(huán)境進(jìn)行了調(diào)整，已做到布局基本合理，能滿足患者就醫(yī)需求。

10、相關(guān)警示標(biāo)識和路經(jīng)標(biāo)識的問題

整改：已在易發(fā)意外事件場地貼有明顯的警示標(biāo)識，在急診、門診、醫(yī)技部門、住院部、樓梯口等掛有明顯的路經(jīng)標(biāo)識。

11、病房應(yīng)急及便民設(shè)施裝置存在的問題

整改：已加強(qiáng)病房應(yīng)急及便民設(shè)施裝臵配臵，方便患者。

12、醫(yī)院財務(wù)制度比較簡單，難以有效落實(shí)的問題

整改：現(xiàn)已根據(jù)醫(yī)院實(shí)際制定醫(yī)院財務(wù)制度，現(xiàn)已落實(shí)到位。

13、院領(lǐng)導(dǎo)要與職能科室共同研究、討論決策醫(yī)院發(fā)展，通過職工大會等途徑聽取職工意見問題

整改：院班子會議研究每兩周召開一次院辦公會議，院領(lǐng)導(dǎo)和職能科室負(fù)責(zé)人參加、研究、討論醫(yī)院發(fā)展和安排有關(guān)工作。決定2月下旬召開醫(yī)院職工代表大會，認(rèn)真聽取并采納職工對醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃、制度的修訂、職工的工資待遇等方面的意見和建議。

14、職工繼續(xù)教育存在的問題

整改：制定了繼續(xù)教育實(shí)施方案和2013年繼續(xù)教育工作計(jì)劃，采取派出去請進(jìn)來的方式對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)教育。計(jì)劃2月份派一名醫(yī)師到省兒童醫(yī)院進(jìn)修一年，3月份請市人民醫(yī)院藥劑科主任主講《抗菌藥物臨床應(yīng)用》，5月份請縣人民醫(yī)院心內(nèi)科主任對心血管疾病的診療進(jìn)行一次專題講座。

15、職業(yè)暴露和緊急處理程序和措施問題

整改：制定、健全了職業(yè)暴露緊急處理程序和措施下發(fā)到相關(guān)科室，并要求相關(guān)科室按要求規(guī)范操作處理。

16、后勤人員相關(guān)制度，教育培訓(xùn)活動記錄存在問題

整改：建立健全了后勤人員相關(guān)工作制度和操作規(guī)范，并組織了后勤人員對制度和應(yīng)急預(yù)案的培訓(xùn)、演練。同時做到對活動有記錄、有照片等材料。

17、食堂衛(wèi)生問題

整改：已投入經(jīng)費(fèi)對食堂后廚進(jìn)行改造，改善工作環(huán)境和衛(wèi)生條件。

18、消防檢查、重要部門防范監(jiān)管存在問題

整改：建立、健全了消防工作制度，并明確辦公室、總務(wù)科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)人，每月一次對消防隱患、重要部門進(jìn)行檢查，對檢查的結(jié)果做好記錄，若發(fā)現(xiàn)問題落實(shí)到相關(guān)部門進(jìn)行整改，將事故的隱患消滅在萌芽中。

19、后勤保障制度落實(shí)操作的問題

整改：在健全制度、明確責(zé)任的基礎(chǔ)上，充實(shí)了后勤工作人員，加強(qiáng)了后勤制度和工作的落實(shí)，有效地保障了醫(yī)院工作的正常運(yùn)行。

20、萬元以上醫(yī)療設(shè)備建檔問題

整改：組織了財務(wù)科、總務(wù)科、藥劑科、醫(yī)務(wù)科等科室人員，對萬元以上醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行清理，并逐件進(jìn)行登記。建立了規(guī)范的醫(yī)療設(shè)備檔案。

21、放射科機(jī)房顯著位置無規(guī)范警示標(biāo)識的問題

整改：在放射科、X光室、CT室機(jī)房顯著位臵貼有規(guī)范的警示標(biāo)識。

二、醫(yī)療安全管理方面存在問題整改如下：

1、危急值報告報告與處理流程存在的問題

整改：建立、健全了危急值報告與流程，要求相關(guān)科室按危急值報告與流程進(jìn)行規(guī)范操作。醫(yī)務(wù)科要加強(qiáng)對危急值報告與處理流程的督查工作，以便做好危重病人的組織搶救工作。

2、醫(yī)務(wù)人員主動報告（不良）事件的激勵機(jī)制存在問題 整改：制定了主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的激勵機(jī)制，實(shí)行非懲罰性醫(yī)療安全（不良）事件報告制度，促使醫(yī)務(wù)人員對（不良）事件報告的主動性。

3、防范醫(yī)療風(fēng)險相關(guān)知識、技能教育與培訓(xùn)力度不夠

整改：2013年1月上旬組織全院職工進(jìn)行防范醫(yī)療風(fēng)險相關(guān)知識和技能培訓(xùn)，使全院職工提高防范醫(yī)療風(fēng)險的意識，同時增強(qiáng)防范風(fēng)險的技能。

4、護(hù)士對患者風(fēng)險評估及主動告知落實(shí)不夠

整改：一是護(hù)理部加強(qiáng)了護(hù)士對患者風(fēng)險評估及主動告知知識的知識培訓(xùn)，通過培訓(xùn)提高護(hù)士對患者風(fēng)險評估的知識和主動性；二是護(hù)理部加強(qiáng)督查指導(dǎo)力度，促進(jìn)護(hù)士對患者風(fēng)險評估的落實(shí)工作。

三、醫(yī)療質(zhì)量管理方面存在的問題整改如下：

1、醫(yī)院急診手術(shù)指導(dǎo)制定不切醫(yī)院實(shí)際

整改：按一級醫(yī)院所能開展的手術(shù)級別，制定了符合本院實(shí)際的急診手術(shù)指導(dǎo)管理制度及流程，使臨床醫(yī)師施行急診手術(shù)有章可依，按流程操作。

2、術(shù)前討論制度、手術(shù)安全核查、手術(shù)風(fēng)險評估、患者病情評估與制度落實(shí)存在問題

整改：組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行術(shù)前討論制度、手術(shù)安全核查、手術(shù)風(fēng)險評估、患者病情評估與制度的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，要求難度較大及大手術(shù)病人都必須進(jìn)行術(shù)前討論，每1例手術(shù)病人都要進(jìn)行安全核查和手術(shù)風(fēng)險評估。醫(yī)務(wù)科加強(qiáng)督查力度，將術(shù)前討論制度、手術(shù)安全核查、手術(shù)風(fēng)險評估、患者病情評估等制度落到實(shí)處，確保手術(shù)的安全性。

3、重大手術(shù)報告審批目錄存在問題

整改：根據(jù)本院手術(shù)目錄制定了需要審批的重大手術(shù)報告審批目錄，醫(yī)師按重大手術(shù)報告審批目錄進(jìn)行報告審批。醫(yī)務(wù)科加強(qiáng)督查力度，發(fā)現(xiàn)問題立即解決。

4、非計(jì)劃再次手術(shù)沒有按流程進(jìn)行管理

整改：加強(qiáng)外科醫(yī)師非計(jì)劃再次手術(shù)管理制度與流程的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，使醫(yī)師掌握按非計(jì)劃再次手術(shù)進(jìn)行管理的重要性，要求非計(jì)劃再次手術(shù)必須主動以書面形式上報醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科加強(qiáng)督查力度，確保非計(jì)劃再次手術(shù)按流程進(jìn)行管理。

5、沒有定期開展手術(shù)質(zhì)量評價

整改：提高手術(shù)醫(yī)師對定期手術(shù)質(zhì)量評價重要性的認(rèn)識，實(shí)施定期開展手術(shù)質(zhì)量評價是保證醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量的重要內(nèi)容；醫(yī)務(wù)科要加強(qiáng)督查力度，對未定期進(jìn)行手術(shù)質(zhì)量評價的人員進(jìn)行告誡和必要的經(jīng)濟(jì)處罰。

6、未建麻醉過程中意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程

整改：已制定了麻醉過程中的意外與并發(fā)癥的處理規(guī)范及流程，同時要求麻醉醫(yī)師能熟練掌握處理規(guī)范與流程。

7、沒有麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理相關(guān)制度與程序

整改：制定了裕豐醫(yī)院麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序，麻醉醫(yī)師資格按授權(quán)管理制度與流程進(jìn)行管理。

8、醫(yī)院獨(dú)立實(shí)施麻醉醫(yī)師不具備中級以上專業(yè)技術(shù)職稱 整改：根據(jù)外科手術(shù)工作需要，降低麻醉風(fēng)險，現(xiàn)已聘請一名中級職稱麻醉醫(yī)師獨(dú)立實(shí)施麻醉操作。

9、沒有手術(shù)用血前評估和用血療效評估

整改：加強(qiáng)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》培訓(xùn)、學(xué)習(xí)，要求手術(shù)醫(yī)師按要求做好用血前的評估和用血療效的評估工作，同時做好用血的各項(xiàng)檢查項(xiàng)目，并做好醫(yī)療文書資料記載。醫(yī)務(wù)科要加強(qiáng)對臨床用血科室的評估督查工作，確保安全用血。

10、急診科醫(yī)護(hù)人員不具備高級心肺復(fù)蘇基礎(chǔ)理論，基本知識和操作技能

整改：加強(qiáng)急診科醫(yī)護(hù)人員心肺復(fù)蘇基礎(chǔ)理論培訓(xùn)、學(xué)習(xí)和技能操作培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員高級心肺復(fù)蘇技術(shù)操作技能。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部不定期進(jìn)行心肺復(fù)蘇操作考核。

11、沒有為急診留觀患者建立留觀病歷

整改：對急診留觀患者已建立規(guī)范的急診留觀病歷。醫(yī)務(wù)科加強(qiáng)了留觀患者是否建立留觀病歷的督查力度，使急診留觀病歷更加規(guī)范，避免引起不必要的糾紛。

12、保持病案的可獲得性較差，病案歸檔率低

整改：制定了醫(yī)院病案管理質(zhì)量控制實(shí)施辦法和病案質(zhì)量管理相關(guān)獎懲措施，明確了病歷的時限，實(shí)施獎懲，提高病案及時歸檔率。醫(yī)務(wù)科、病案室加大了病案歸檔管理督查力度，對拖欠不交者，不僅實(shí)行經(jīng)濟(jì)處罰，同時在院周會進(jìn)行通報批評。

13、侵入性操作沒有知情同意書

整改：加強(qiáng)侵入性操作醫(yī)師知情同意知識的培訓(xùn)、學(xué)習(xí)，提高醫(yī)師知情同意的重要性認(rèn)識。醫(yī)務(wù)科加強(qiáng)督查力度，確?；颊叩闹闄?quán)得到落實(shí)。

14、存在病歷、醫(yī)囑書寫不規(guī)范和病程記錄不及時現(xiàn)象 整改：加強(qiáng)臨床醫(yī)師病歷書寫基本規(guī)范和處方管理辦法的學(xué)習(xí)，提高病歷、醫(yī)囑書寫質(zhì)量，同時按病歷書寫要求及時做好病程記錄。醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控組每月對運(yùn)行病歷、歸檔病歷進(jìn)行一次系統(tǒng)檢查，發(fā)現(xiàn)問題限時整改。

15、存在一類手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用不規(guī)范和診斷錯誤現(xiàn)象 整改：加強(qiáng)I類手術(shù)切口預(yù)防使用抗菌藥物規(guī)范的培訓(xùn)、學(xué)習(xí)，提高I類手術(shù)切口預(yù)防使用抗菌素的認(rèn)識；要求臨床醫(yī)師認(rèn)真學(xué)習(xí)《現(xiàn)代臨床疾病診斷學(xué)》，學(xué)習(xí)專業(yè)理論知識，同時要加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，不斷提高業(yè)務(wù)水平。

16、疾病編碼、手術(shù)編碼沒有達(dá)到新的規(guī)定

整改：自從評審專家組提出整改意見后，病案室已用衛(wèi)生部6位數(shù)疾病編碼，手術(shù)編碼已用江西省外科手術(shù)編碼。

17、出院指導(dǎo)不具體、不規(guī)范

整改：醫(yī)務(wù)科加強(qiáng)了患者出院指導(dǎo)書寫內(nèi)涵的督查力度，每月檢查一次，對敷衍對付的，進(jìn)行結(jié)果反饋，要求其整改。通過督促檢查，現(xiàn)在出院指導(dǎo)內(nèi)容比較具體，書寫比較規(guī)范。

18、中醫(yī)科有關(guān)規(guī)范未落實(shí)

整改：加強(qiáng)了中醫(yī)科規(guī)范化管理落實(shí)，中醫(yī)科已按中醫(yī)有關(guān)規(guī)范進(jìn)行操作。

19、相同項(xiàng)目檢查在短期內(nèi)多次進(jìn)行

整改：提高臨床醫(yī)師合理檢查重要性認(rèn)識，已制定了不合理檢查

不合理治療檢查管理制度和懲罰措施。醫(yī)務(wù)科加強(qiáng)檢查力度，確保合理檢查措施落實(shí)到位。

20、醫(yī)院感染的相關(guān)規(guī)章制度未能結(jié)合醫(yī)院實(shí)際制定

整改：院感科已結(jié)合醫(yī)院實(shí)際修訂了新的可操作性的規(guī)章制度，修改或廢棄了不符合醫(yī)院實(shí)際的制度。

21、手術(shù)室的器械清洗消毒未按規(guī)定流程落實(shí)到位

整改：手術(shù)室對器械清洗水池進(jìn)行了改造，現(xiàn)已按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)流程清洗、消毒落實(shí)到位。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科加強(qiáng)了檢查力度。

22、對職業(yè)暴露的監(jiān)管不夠

整改：院感科每月進(jìn)行一次職業(yè)暴露的監(jiān)管，對每次監(jiān)督管理的結(jié)果做好記錄，并做好反饋、通報、整改工作。

23、在抗菌藥物監(jiān)管中，臨床合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)不夠 整改：院感科加強(qiáng)了臨床合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)工作，組織臨床醫(yī)師學(xué)習(xí)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》，并按照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》精神，制定了合理使用抗菌素的獎懲辦法。

24、留置導(dǎo)尿管所致的泌尿系統(tǒng)感染的控制質(zhì)量監(jiān)測未做，無統(tǒng)計(jì)報表印證

整改：院感科已根據(jù)留臵導(dǎo)尿管所致泌尿系統(tǒng)感染的控制質(zhì)量監(jiān)測要求，設(shè)臵了監(jiān)測表格和統(tǒng)計(jì)報表，并根據(jù)要求做好監(jiān)測工作。

24、醫(yī)院對職工未進(jìn)行感染性疾病的相關(guān)知識培訓(xùn)

整改：2013年1月17日下午請縣皮防所艾滋病防治科管科長對全院職工進(jìn)行了一次艾滋病防治知識培訓(xùn)。今后將加大感染性疾病知識 10 的培訓(xùn)工作，提高醫(yī)務(wù)人員對感染性疾病的認(rèn)知水平，并做好上報、隔離宣傳教育、轉(zhuǎn)診工作。

25、處方、醫(yī)囑、藥品書寫不規(guī)范

整改：組織臨床醫(yī)師學(xué)習(xí)《處方管理辦法》要求臨床醫(yī)師必須按《處方管理辦法》和衛(wèi)生部“醫(yī)囑書寫要求及格式”要求書寫處方與醫(yī)囑。同時藥劑科、醫(yī)務(wù)科加強(qiáng)督查，對不規(guī)范處方及醫(yī)囑進(jìn)行反饋、通報、整改，不斷提高處方及病案質(zhì)量。

26、麻、精藥品管理不夠完善

整改：在醫(yī)、藥人員中加強(qiáng)了對麻、精藥品的管理知識的學(xué)習(xí)培訓(xùn)工作，進(jìn)行了《麻醉藥品和一類精神藥品的管理?xiàng)l例》的培訓(xùn)，將麻、精藥品的管理落實(shí)到人，實(shí)行“五?！惫芾怼Ｋ巹┛?、醫(yī)務(wù)科做好督查工作，使麻、精藥品做到安全管理。

27、一類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物不合理，存在用法用量不合理和聯(lián)合用藥不合理的問題

整改：組織臨床醫(yī)師認(rèn)真學(xué)習(xí)衛(wèi)生部關(guān)于I類手術(shù)切口預(yù)防使用抗菌素規(guī)定，要求臨床醫(yī)師嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部I類手術(shù)切口預(yù)防使用抗菌素的有關(guān)規(guī)定。制定了“圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物管理規(guī)定”、“抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則”等制度，并制定了不合理和不規(guī)范使用抗菌素的獎懲制度。院感科、醫(yī)務(wù)科加強(qiáng)管理力度，促使各項(xiàng)制度落實(shí)到位，做到合理應(yīng)用抗菌藥物。

28、住院患者抗菌藥物使用率和門診處方抗菌藥物使用比例過高 整改：加強(qiáng)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，醫(yī)院制定了抗菌藥物臨床合理使用管理辦法，并按科室專業(yè)特點(diǎn)制定抗菌藥物 比例。進(jìn)一步規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用行為，促進(jìn)臨床合理應(yīng)用抗菌藥物，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，對不合理使用或超比例用抗菌藥物的科室和個人進(jìn)行相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰。

四、護(hù)理管理方面存在問題整改如下：

1、醫(yī)院對護(hù)士的規(guī)范化培訓(xùn)不夠

整改：醫(yī)院計(jì)劃2013年對在崗護(hù)士進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)。培訓(xùn)方法：一是采取送出去短期進(jìn)修，學(xué)習(xí)先進(jìn)的護(hù)理知識和技能；二是請市、縣醫(yī)院有經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士來院進(jìn)行專題講座，不斷提高護(hù)理人員專業(yè)素質(zhì)。

2、護(hù)理人員配置不足

整改：護(hù)理部已按條件招聘有上崗證的護(hù)士3人，充實(shí)護(hù)理工作崗位，現(xiàn)已按床位數(shù)配齊護(hù)理人員。

3、無護(hù)理工作重點(diǎn)及總結(jié)，護(hù)理質(zhì)控目標(biāo)不明確

整改：加強(qiáng)護(hù)士長護(hù)士的培訓(xùn)，提高護(hù)士長護(hù)理管理水平，并要求護(hù)理工作要有重點(diǎn)及總結(jié)，制定護(hù)理質(zhì)量控制目標(biāo)，使每個護(hù)士都知道本班質(zhì)量控制目標(biāo)，護(hù)理部每月對護(hù)理質(zhì)控目標(biāo)進(jìn)行檢查，并對檢查結(jié)果進(jìn)行反饋、通報、提出指導(dǎo)性整改意見。

4、護(hù)理安全管理不夠

整改：醫(yī)院制定了護(hù)理安全管理措施，護(hù)士長、護(hù)理部主任定期或不定期的進(jìn)行安全檢查。護(hù)理部對檢查結(jié)果進(jìn)行反饋，通報、提出指導(dǎo)性整改意見。

5、未能體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)

整改：加強(qiáng)護(hù)理部工作持續(xù)改進(jìn)工作，不斷總結(jié)護(hù)理管理工作，對存在的缺陷進(jìn)行原因分析，提出整改措施進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，不斷完善、提高護(hù)理管理水平質(zhì)量和工作質(zhì)量，使患者身心得到優(yōu)質(zhì)的護(hù)理。

6、對患者基礎(chǔ)護(hù)理及健康教育落實(shí)不到位

整改：護(hù)理部加強(qiáng)了基礎(chǔ)護(hù)理管理、健康教育工作。要求每名護(hù)士熟悉基礎(chǔ)護(hù)理與健康教育的內(nèi)容和如何做好基礎(chǔ)護(hù)理、健康教育，把基礎(chǔ)護(hù)理健康教育工作落實(shí)到實(shí)處。

醫(yī)院2013年將進(jìn)一步完善護(hù)理工作制度，和護(hù)理常規(guī)操作的培訓(xùn)，使臨床護(hù)理工作能有效落實(shí)。要強(qiáng)化護(hù)理管理，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)和提高。按照分級護(hù)理的原則，完善護(hù)理基礎(chǔ)工作規(guī)范、明確責(zé)任制、整體護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵、促進(jìn)護(hù)理各項(xiàng)工作更加優(yōu)質(zhì)、高效、便捷、安全。使我院的護(hù)理工作整體水平上一個新臺階。

五、醫(yī)技管理方面存在的問題整改如下：

1、醫(yī)院放射科未開展透視、鋇餐檢查項(xiàng)目

整改：醫(yī)院制定了臨床檢查要求。放射科已按規(guī)范開展了透視、鋇餐檢查項(xiàng)目。

2、未見疑難病人隨訪登記本

整改：放射科已按要求建立了疑難病人隨訪登記本，現(xiàn)已按要求進(jìn)行隨訪。

3、報告單有檢查時間，無報告時間

整改：現(xiàn)所有的報告單都按要求填寫報告時間。

4、檢驗(yàn)科未分區(qū)，無生活區(qū)

整改：檢驗(yàn)科已按功能進(jìn)行相對分區(qū)，生活區(qū)已在檢驗(yàn)科 樓層調(diào)整了一個房間。

5、各種登記本不統(tǒng)一，凌亂

整改：醫(yī)院已統(tǒng)一印制了檢驗(yàn)科各種登記本，現(xiàn)已按要求進(jìn)行登記。

6、化驗(yàn)單免責(zé)聲明無時間內(nèi)容

整改：化驗(yàn)單免責(zé)聲明已按要求增加了時間和內(nèi)容。

7、醫(yī)院進(jìn)一步加強(qiáng)臨床醫(yī)技聯(lián)席會議制度的落實(shí)

整改：醫(yī)院已建立了臨床醫(yī)技聯(lián)席會議制度，制度要求每半年至少召開一次會議，醫(yī)院已責(zé)成醫(yī)務(wù)科按時組織召開。

六、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)方面存在的問題整改如下：

1、醫(yī)院要進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)考評和獎懲等制度的落實(shí) 整改：醫(yī)院加強(qiáng)了醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，制定了醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核制度，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評實(shí)施細(xì)則，將醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評與醫(yī)務(wù)人員評先、評優(yōu)、晉職、晉升、崗位聘用，績效工資掛鉤。

2、要讓職工熟悉本崗位的相關(guān)規(guī)章制度

整改：已將職工崗位職責(zé)和制度發(fā)到科室和每位職工，要求熟悉本崗位職責(zé)和工作制度，按照各崗位職責(zé)和制度做好本職工作。

七、運(yùn)行監(jiān)測方面存在的問題整改如下： 每門診人次費(fèi)用，每住院人次費(fèi)用均超，不達(dá)標(biāo)

整改：制定了控制每門診人次費(fèi)用和每住院人次費(fèi)用的管理辦法，將門診人次、住院人次與醫(yī)生的績效工資掛鉤，每月兌現(xiàn)。要求臨床醫(yī)生將門診人次費(fèi)用、住院人次費(fèi)用控制在規(guī)定范圍內(nèi)，超過者將受到經(jīng)濟(jì)處罰。通過這次醫(yī)院評審和專家提出的意見和建議，看到了我院在醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理管理、醫(yī)技管理、醫(yī)院管理、臨床技術(shù)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、運(yùn)行監(jiān)測等方面存在的差距和不足。我院全院上下都以認(rèn)真的態(tài)度正視存在的問題和不足，首先是從態(tài)度上認(rèn)真對待自身的缺陷，都表明了整改的決心，大家都認(rèn)為要從管理和質(zhì)量上真正做到一級醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)；其次是從行動上對存在的缺陷進(jìn)行了認(rèn)真地梳理、分析和整改，通過這段時間的整改，經(jīng)過自查，各項(xiàng)工作基本整改到位。

在此感謝各位評審專家真誠地對我院提出了指導(dǎo)性、建設(shè)性的意見，使我院通過整改，在管理方面有了更進(jìn)一步的完善，在質(zhì)量方面獲得提升，為我院今后的穩(wěn)定、發(fā)展奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

專此報告，妥否請指正。

廣豐裕豐醫(yī)院 二〇一三年一月二十三日

第二篇：等級醫(yī)院評審整改報告

廣豐裕豐醫(yī)院等級評審整改報告

廣豐縣衛(wèi)生局： 2012年12月23日市衛(wèi)生局一行八人專家組，對我院進(jìn)行了一級醫(yī)院評審檢查，評審工作認(rèn)真細(xì)致，評價客觀真實(shí)。對我院工作既給予了充分肯定，又指出了存在問題，針對專家組提出的意見和建議，我院及時召開了領(lǐng)導(dǎo)班子和科室負(fù)責(zé)人會議，對評審專家提出的反饋意見，進(jìn)行了認(rèn)真梳理，并制定了整改措施。同時召開了全院職工大會，進(jìn)行了整改動員。會后，全院職工認(rèn)真地對待本崗位存在的問題，通過主觀努力，改善或改造客觀條件，經(jīng)過一個月時間的工作，已整改到位?，F(xiàn)將整改情況匯報如下：

一、醫(yī)院服務(wù)和管理方面存在的問題及整改如下：

1、急診科存在人員配備不足

整改：

（1）加強(qiáng)《急診科建設(shè)與指南》的學(xué)習(xí)，提高綜合醫(yī)院急診科建設(shè)重要性認(rèn)識；

（2）已聘請2名醫(yī)師和護(hù)士，充實(shí)到急診科，實(shí)行24小時值班；

（3）建立了完整規(guī)范急診患者留觀病歷。

2、出院患者健康教育制度存在問題

整改：

（1）提高患者出院健康教育重要性的認(rèn)識，認(rèn)識到健康教 育是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重要組成部分；

（2）已根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際，制定了出院患者健康教育制度。

（3）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部對出院患者健康教育制度的落實(shí)情況進(jìn)行不定期地督查，促進(jìn)了臨床醫(yī)生、護(hù)士對患者健康教育工作的進(jìn)行。

3、住院病人的特殊檢查和特殊治療審批存在的問題

整改：

（1）提高醫(yī)務(wù)人員對住院病人特殊檢查和特殊治療需審批重要性認(rèn)識；

（2）加強(qiáng)住院病人特殊檢查和特殊治療需審批制度的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)；

（3）已按制度要求進(jìn)行審批；（4）醫(yī)務(wù)科加強(qiáng)督查力度，并共同做好審批工作。

4、定崗醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)考核獎懲具體措施未落實(shí)的問題

整改：

（1）制定符合本院實(shí)際，定崗醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)考核獎懲辦法和實(shí)施細(xì)則；

（2）每月對定崗醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行考核，并與醫(yī)師的績效掛鉤。

（3）醫(yī)務(wù)科、醫(yī)保辦加強(qiáng)督查考核力度，考核結(jié)果反饋到當(dāng)事人，對檢查到的問題反饋到科室，并限期整改。

5、醫(yī)保“三特”及“三個目錄”范圍外的項(xiàng)目，患者知情同意存在問題

整改：

（1）加強(qiáng)醫(yī)保、農(nóng)保相關(guān)政策學(xué)習(xí)的力度，提高醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行醫(yī)保、農(nóng)保政策的有效性；

（2）制定了裕豐醫(yī)院醫(yī)保新農(nóng)合工作管理方案，對違反醫(yī)保、新農(nóng)合政策規(guī)定進(jìn)行責(zé)任追究；

（3）醫(yī)保辦、醫(yī)務(wù)科加強(qiáng)督查，督促醫(yī)師做好醫(yī)?；颊叩闹楦嬷托麄鞴ぷ鳎够颊吣芫S護(hù)自身的權(quán)利，同時對國家醫(yī)保政策有更深的了解。

6、患者預(yù)約登記本不完整的問題

整改：

（1）提高醫(yī)技人員對患者預(yù)約登記重要性的認(rèn)識；

（2）加強(qiáng)醫(yī)技人員對患者預(yù)約登記制度的學(xué)習(xí)培訓(xùn)；（3）醫(yī)務(wù)科不定期地進(jìn)行督查，促進(jìn)臨床和醫(yī)技部門實(shí)施患者預(yù)約登記工作。

7、hiss系統(tǒng)與醫(yī)保信息系統(tǒng)未能實(shí)現(xiàn)即時結(jié)算問題

整改：hiss系統(tǒng)現(xiàn)已與縣醫(yī)保局信息系統(tǒng)對接能實(shí)現(xiàn)即時結(jié)算。

8、職工投訴渠道及相關(guān)記錄問題

整改：經(jīng)批準(zhǔn)已成立裕豐醫(yī)院工會委員會，工會主席由護(hù)理部主任兼任，職工有意見或建議可通過工會反映到院班子或直接向院領(lǐng)導(dǎo)反映。

9、就診環(huán)境布局欠合理

整改：醫(yī)院根據(jù)現(xiàn)有就診環(huán)境進(jìn)行了調(diào)整，已做到布局基本合理，能滿足患者就醫(yī)需求。

10、相關(guān)警示標(biāo)識和路經(jīng)標(biāo)識的問題

整改：已在易發(fā)意外事件場地貼有明顯的警示標(biāo)識，在急診、門診、醫(yī)技部門、住院部、樓梯口等掛有明顯的路經(jīng)標(biāo)識。

11、病房應(yīng)急及便民設(shè)施裝置存在的問題

整改：已加強(qiáng)病房應(yīng)急及便民設(shè)施裝臵配臵，方便患者。

12、醫(yī)院財務(wù)制度比較簡單，難以有效落實(shí)的問題

整改：現(xiàn)已根據(jù)醫(yī)院實(shí)際制定醫(yī)院財務(wù)制度，現(xiàn)已落實(shí)到位。

13、院領(lǐng)導(dǎo)要與職能科室共同研究、討論決策醫(yī)院發(fā)展，通過職工大會等途徑聽取職工意見問題

整改：院班子會議研究每兩周召開一次院辦公會議，院領(lǐng)導(dǎo)和職能科室負(fù)責(zé)人參加、研究、討論醫(yī)院發(fā)展和安排有關(guān)工作。決定2月下旬召開醫(yī)院職工代表大會，認(rèn)真聽取并采納職工對醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃、制度的修訂、職工的工資待遇等方面的意見和建議。

14、職工繼續(xù)教育存在的問題

整改：制定了繼續(xù)教育實(shí)施方案和2013年繼續(xù)教育工作計(jì)劃，采取派出去請進(jìn)來的方式對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)教育。計(jì)劃2月份派一名醫(yī)師到省兒童醫(yī)院進(jìn)修一年，3月份請市人民醫(yī)院藥劑科主任主講《抗菌藥物臨床應(yīng)用》，5月份請縣人民醫(yī)院心內(nèi)科主任對心血管疾病的診療進(jìn)行一次專題講座。

15、職業(yè)暴露和緊急處理程序和措施問題

整改：制定、健全了職業(yè)暴露緊急處理程序和措施下發(fā)到相關(guān)科室，并要求相關(guān)科室按要求規(guī)范操作處理。

16、后勤人員相關(guān)制度，教育培訓(xùn)活動記錄存在問題

整改：建立健全了后勤人員相關(guān)工作制度和操作規(guī)范，并組織了后勤人員對制度和應(yīng)急預(yù)案的培訓(xùn)、演練。同時做到對活動有記錄、有照片等材料。

17、食堂衛(wèi)生問題

整改：已投入經(jīng)費(fèi)對食堂后廚進(jìn)行改造，改善工作環(huán)境和衛(wèi)生條件。

18、消防檢查、重要部門防范監(jiān)管存在問題

整改：建立、健全了消防工作制度，并明確辦公室、總務(wù)科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)人，每月一次對消防隱患、重要部門進(jìn)行檢查，對檢查的結(jié)果做好記錄，若發(fā)現(xiàn)問題落實(shí)到相關(guān)部門進(jìn)行整改，將事故的隱患消滅在萌芽中。

19、后勤保障制度落實(shí)操作的問題

整改：在健全制度、明確責(zé)任的基礎(chǔ)上，充實(shí)了后勤工作人員，加強(qiáng)了后勤制度和工作的落實(shí)，有效地保障了醫(yī)院工作的正常運(yùn)行。20、萬元以上醫(yī)療設(shè)備建檔問題

整改：組織了財務(wù)科、總務(wù)科、藥劑科、醫(yī)務(wù)科等科室人員，對萬元以上醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行清理，并逐件進(jìn)行登記。建立了規(guī)范的醫(yī)療設(shè)備檔案。

21、放射科機(jī)房顯著位置無規(guī)范警示標(biāo)識的問題 整改：在放射科、x光室、ct室機(jī)房顯著位臵貼有規(guī)范的警示標(biāo)識。

二、醫(yī)療安全管理方面存在問題整改如下：

1、危急值報告報告與處理流程存在的問題

整改：建立、健全了危急值報告與流程，要求相關(guān)科室按危急值報告與流程進(jìn)行規(guī)范操作。醫(yī)務(wù)科要加強(qiáng)對危急值報告與處理流程的督查工作，以便做好危重病人的組織搶救工作。

2、醫(yī)務(wù)人員主動報告（不良）事件的激勵機(jī)制存在問題篇二：醫(yī)院等級評審整改與計(jì)劃表

醫(yī)院等級評審自查情況及整改計(jì)劃表

一類指標(biāo)（否決指標(biāo)）

醫(yī)院等級評審自查情況及整改計(jì)劃表

二類指標(biāo)（準(zhǔn)入指標(biāo)）篇三：醫(yī)院等級評審整改計(jì)劃

平邑縣中醫(yī)醫(yī)院等級評審整改計(jì)劃

各科室： 2012年11月13日，國家中醫(yī)藥管理局組織全國中醫(yī)醫(yī)院等級評審專家組對我院進(jìn)行了三級中醫(yī)醫(yī)院等級評審檢查。專家組高度評價醫(yī)院在等級醫(yī)院評審的工作成績和亮點(diǎn)，也找出了存在的問題。評審結(jié)束后，醫(yī)院組織相關(guān)職能科室以研討會的形式，反復(fù)進(jìn)行討論，并與臨床醫(yī)療、護(hù)理、藥劑人員進(jìn)行座談。經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)研究決定，針對發(fā)現(xiàn)的問題制定了整改計(jì)劃。

一、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)：（責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科、科教科）專家組反饋意見：

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作需要進(jìn)一步加強(qiáng)。

整改計(jì)劃：

進(jìn)一步貫徹落實(shí)衛(wèi)生部《醫(yī)師定期考核管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)?2007?66號）、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步做好醫(yī)師定期考核管理工作的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)?2010?208號）文件精神，做好中醫(yī)類別住院醫(yī)師規(guī)范化工作，規(guī)范培訓(xùn)考核內(nèi)容，以促進(jìn)中 醫(yī)藥特色和優(yōu)勢的發(fā)揮，提高中醫(yī)藥服務(wù)能力。醫(yī)務(wù)科、科教科制定住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃，具體體現(xiàn)衛(wèi)生法律法規(guī)、中醫(yī)非藥物療法、中醫(yī)經(jīng)典理論：包含《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》、《金匱要略》、溫病學(xué)等經(jīng)典名著。

二、重點(diǎn)?？疲ㄘ?zé)任科室：人事科、醫(yī)務(wù)科）

專家組反饋意見：

高層次人才貯備不足, 采取請進(jìn)來送出去的方法加大重點(diǎn)專科高層次人才的培養(yǎng)和貯備力度。(轉(zhuǎn)載于:等級醫(yī)院評審整改報告)整改計(jì)劃：

以加速優(yōu)秀人才培養(yǎng)為基點(diǎn)，推進(jìn)優(yōu)勢學(xué)科成長。對重點(diǎn)專科人才培養(yǎng)本著“優(yōu)先配備、優(yōu)先培養(yǎng)、優(yōu)先使用”的原則，采取老中青相結(jié)合、中醫(yī)帶徒等形式，加大人才自我培養(yǎng)力度；應(yīng)用“走出去、請進(jìn)來”的模式，引進(jìn)學(xué)科帶頭人、高學(xué)歷人才，加快人才隊(duì)伍建設(shè)。

三、病例辨證處方（責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科）

專家組反饋意見：

部分病例辨證處方用藥不一致。建議進(jìn)一步加強(qiáng)門診及病房中醫(yī)中藥辨證施治的準(zhǔn)確性。整改計(jì)劃：

嚴(yán)格要求全院醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真按照衛(wèi)生部制定的《病歷書寫規(guī)范》、《山東省中醫(yī)病歷書寫規(guī)范》書寫病歷，質(zhì)控辦組織專家定期對臨床科室住院病人的病歷進(jìn)行檢查考核，定期開展處方、中醫(yī)病歷書寫規(guī)范。加強(qiáng)中醫(yī)理論學(xué)習(xí)，增強(qiáng)中醫(yī)辨證的準(zhǔn)確性；定期組織進(jìn)行處方點(diǎn)評，與病歷質(zhì)控情況一起刊登在《醫(yī)院質(zhì)量信息》上。

四、疑難病例討論（責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科）

專家組反饋意見：

部分疑難病例討論目的性不強(qiáng)，建議針對臨床實(shí)際問題，進(jìn)一步強(qiáng)化中醫(yī)疑難病例討論。

整改計(jì)劃：

切實(shí)提高中青年醫(yī)務(wù)人員的臨床診斷思維和技能，不斷改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，提升全院醫(yī)生的整體醫(yī)療服務(wù)能力。各臨床科室制定疑難病例討論方案，定期組織召開疑難病例討論。通過疑難病歷討論，一方面對臨床醫(yī)生在處理復(fù)雜、疑難病例，理清、拓寬臨床思路上大有裨益，對臨床工作有重要的指導(dǎo)意義；另一方面對提高醫(yī)師尤其是年輕醫(yī)師在診療技術(shù)和專業(yè)水平、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、更好地為患者消除疾患、解除痛苦方面起到了促進(jìn)作用。今后，醫(yī)院將進(jìn)一步加強(qiáng)多學(xué)科合作、互補(bǔ)，不斷提升醫(yī)院整體診療水平，提升中醫(yī)藥參與救治疑難病例能力，更好的服務(wù)于病人。

五、中醫(yī)治療難點(diǎn)、專家組反饋意見：

部分臨床科室中醫(yī)治療難點(diǎn)不明確，分析不足。建議進(jìn)一步探索中醫(yī)臨床工作中存在的難點(diǎn)問題，并認(rèn)真分析，提出切實(shí)可

行的解決思路和措施。

整改計(jì)劃：

加強(qiáng)中醫(yī)基礎(chǔ)理論培訓(xùn)，提高臨床醫(yī)師中醫(yī)藥診療水平，推進(jìn)中醫(yī)藥服務(wù)能力提升工程。避免“西學(xué)中”人員中醫(yī)知識與臨床治療脫節(jié)，通過跟師帶教、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的辦法，提高臨床醫(yī)師的中醫(yī)診療水平，辨證準(zhǔn)確率。各科室要對中醫(yī)治療難點(diǎn)，定期進(jìn)行分析總結(jié)，醫(yī)務(wù)科定期進(jìn)行督導(dǎo)檢查。

六、臨床科研（責(zé)任科室：科教科）

專家組反饋意見：

臨床科研立項(xiàng)偏少，建議加大對臨床科研工作的投入力度，對醫(yī)院有苗頭的項(xiàng)目可先予院內(nèi)資助，打下基礎(chǔ)再申報高一級的科研課題。

整改計(jì)劃：

進(jìn)一步完善醫(yī)院科研工作制度和獎勵機(jī)制，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員從事科研的積極性和創(chuàng)造性，提高我院學(xué)術(shù)水平和醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)我院科技工作的發(fā)展，參照相關(guān)院?？蒲泄ぷ骷钷k法，并結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，對醫(yī)院作為第一單位的本院正式聘任人員的科研項(xiàng)目、科技成果、學(xué)術(shù)論文、學(xué)術(shù)著作、專利及科技進(jìn)步獎和科技先進(jìn)集體和個人獎進(jìn)行獎勵。

七、繼續(xù)教育（責(zé)任科室：科教科）

專家組反饋意見：

繼續(xù)教育項(xiàng)目偏少，建議加大對繼續(xù)教育項(xiàng)目的申報力度，可以與省市級醫(yī)院聯(lián)合舉辦繼續(xù)教育項(xiàng)目。

整改意見: 醫(yī)院將通過多種渠道開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作，提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平，增強(qiáng)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)能力，通過聘請上級醫(yī)院專家舉辦學(xué)術(shù)講座、開展臨床示教，組織院內(nèi)科室進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、自主網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)等，不斷滿足醫(yī)務(wù)人員提高理論水平和臨床技能等方面的需要。同時將繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作作為醫(yī)務(wù)人員考核的重要內(nèi)容，制訂了相關(guān)管理?xiàng)l例與計(jì)劃，投入資金購置了模擬人、心肺復(fù)蘇模擬機(jī)、氣管插管模擬機(jī)、筆記本電腦、幻燈機(jī)等，實(shí)行繼續(xù)教育學(xué)分制。醫(yī)務(wù)人員每次學(xué)習(xí)結(jié)束后，要將學(xué)習(xí)材料上報醫(yī)務(wù)科，累積學(xué)分。力爭在1年內(nèi)將醫(yī)院繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作步入規(guī)范化的發(fā)展軌道。

各相關(guān)科室嚴(yán)格按照整改計(jì)劃表立即開展整改，科室主任為第一責(zé)任人。各職能科室積極開展評審工作總結(jié)，查漏補(bǔ)缺，建章立制，建立三級中醫(yī)醫(yī)院管理的長效機(jī)制。各科室每月1日向醫(yī)務(wù)科報送整改工作開展情況，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)對全院整改工作督查。

二〇一二年十二月十日

附件：平邑縣中醫(yī)醫(yī)院三級中醫(yī)醫(yī)院反饋問題及整改計(jì)劃表篇四：等級醫(yī)院復(fù)核評審存在問題及整改措施

等級醫(yī)院復(fù)核評審存在問題及整改措施 2015年1月5日下午，藥劑科組織全科人員認(rèn)真學(xué)習(xí)了省衛(wèi)計(jì)委黃祖瑚副主任在2014年揚(yáng)泰醫(yī)院協(xié)會年會上的主題報告摘要，針對等級醫(yī)院評審中主要存在的共性問題對照我院我科實(shí)際情況認(rèn)真查找并落實(shí)整改。

存在問題

1.監(jiān)督臨床科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)能力不強(qiáng)，不能發(fā)揮好指導(dǎo)管理作用； 2.信息化投入不足，合理用藥、抗菌藥物合理使用檢查等信息系統(tǒng)不支撐； 3.抗菌藥物使用管理不到位，抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、ⅰ類切口預(yù)防用藥均不達(dá)標(biāo)； 4.人才隊(duì)伍建設(shè)不夠，精細(xì)化管理不到位。

整改措施

1.加強(qiáng)督查力度，發(fā)現(xiàn)問題及時整改處理； 2.完善臨床藥學(xué)信息系統(tǒng)； 3.組織全院醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的知識學(xué)習(xí)、培訓(xùn)，對公眾進(jìn)行相應(yīng)的知識宣教； 4.引進(jìn)臨床藥學(xué)人才，在職臨床藥師外出學(xué)習(xí)進(jìn)修。

第三篇：醫(yī)院等級評審整改報告

廣豐裕豐醫(yī)院等級評審整改報告

廣豐縣衛(wèi)生局： 2012年12月23日市衛(wèi)生局一行八人專家組，對我院進(jìn)行了一級醫(yī)院評審檢查，評審工作認(rèn)真細(xì)致，評價客觀真實(shí)。對我院工作既給予了充分肯定，又指出了存在問題，針對專家組提出的意見和建議，我院及時召開了領(lǐng)導(dǎo)班子和科室負(fù)責(zé)人會議，對評審專家提出的反饋意見，進(jìn)行了認(rèn)真梳理，并制定了整改措施。同時召開了全院職工大會，進(jìn)行了整改動員。會后，全院職工認(rèn)真地對待本崗位存在的問題，通過主觀努力，改善或改造客觀條件，經(jīng)過一個月時間的工作，已整改到位。現(xiàn)將整改情況匯報如下：

一、醫(yī)院服務(wù)和管理方面存在的問題及整改如下：

1、急診科存在人員配備不足

整改：

（1）加強(qiáng)《急診科建設(shè)與指南》的學(xué)習(xí)，提高綜合醫(yī)院急診科建設(shè)重要性認(rèn)識；

（2）已聘請2名醫(yī)師和護(hù)士，充實(shí)到急診科，實(shí)行24小時值班；

（3）建立了完整規(guī)范急診患者留觀病歷。

2、出院患者健康教育制度存在問題

整改：

（1）提高患者出院健康教育重要性的認(rèn)識，認(rèn)識到健康教 育是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重要組成部分；

（2）已根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際，制定了出院患者健康教育制度。

（3）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部對出院患者健康教育制度的落實(shí)情況進(jìn)行不定期地督查，促進(jìn)了臨床醫(yī)生、護(hù)士對患者健康教育工作的進(jìn)行。

3、住院病人的特殊檢查和特殊治療審批存在的問題

整改：

（1）提高醫(yī)務(wù)人員對住院病人特殊檢查和特殊治療需審批重要性認(rèn)識；

（2）加強(qiáng)住院病人特殊檢查和特殊治療需審批制度的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)；

（3）已按制度要求進(jìn)行審批；（4）醫(yī)務(wù)科加強(qiáng)督查力度，并共同做好審批工作。

4、定崗醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)考核獎懲具體措施未落實(shí)的問題

整改：

（1）制定符合本院實(shí)際，定崗醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)考核獎懲辦法和實(shí)施細(xì)則；

（2）每月對定崗醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行考核，并與醫(yī)師的績效掛鉤。

（3）醫(yī)務(wù)科、醫(yī)保辦加強(qiáng)督查考核力度，考核結(jié)果反饋到當(dāng)事人，對檢查到的問題反饋到科室，并限期整改。

5、醫(yī)?！叭亍奔啊叭齻€目錄”范圍外的項(xiàng)目，患者知情同意存在問題

整改：

（1）加強(qiáng)醫(yī)保、農(nóng)保相關(guān)政策學(xué)習(xí)的力度，提高醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行醫(yī)保、農(nóng)保政策的有效性；

（2）制定了裕豐醫(yī)院醫(yī)保新農(nóng)合工作管理方案，對違反醫(yī)保、新農(nóng)合政策規(guī)定進(jìn)行責(zé)任追究；

（3）醫(yī)保辦、醫(yī)務(wù)科加強(qiáng)督查，督促醫(yī)師做好醫(yī)保患者的知情告知和宣傳工作，使患者能維護(hù)自身的權(quán)利，同時對國家醫(yī)保政策有更深的了解。

6、患者預(yù)約登記本不完整的問題

整改：

（1）提高醫(yī)技人員對患者預(yù)約登記重要性的認(rèn)識；

（2）加強(qiáng)醫(yī)技人員對患者預(yù)約登記制度的學(xué)習(xí)培訓(xùn)；（3）醫(yī)務(wù)科不定期地進(jìn)行督查，促進(jìn)臨床和醫(yī)技部門實(shí)施患者預(yù)約登記工作。

7、hiss系統(tǒng)與醫(yī)保信息系統(tǒng)未能實(shí)現(xiàn)即時結(jié)算問題

整改：hiss系統(tǒng)現(xiàn)已與縣醫(yī)保局信息系統(tǒng)對接能實(shí)現(xiàn)即時結(jié)算。

8、職工投訴渠道及相關(guān)記錄問題

整改：經(jīng)批準(zhǔn)已成立裕豐醫(yī)院工會委員會，工會主席由護(hù)理部主任兼任，職工有意見或建議可通過工會反映到院班子或直接向院領(lǐng)導(dǎo)反映。

9、就診環(huán)境布局欠合理

整改：醫(yī)院根據(jù)現(xiàn)有就診環(huán)境進(jìn)行了調(diào)整，已做到布局基本合理，能滿足患者就醫(yī)需求。

10、相關(guān)警示標(biāo)識和路經(jīng)標(biāo)識的問題

整改：已在易發(fā)意外事件場地貼有明顯的警示標(biāo)識，在急診、門診、醫(yī)技部門、住院部、樓梯口等掛有明顯的路經(jīng)標(biāo)識。

11、病房應(yīng)急及便民設(shè)施裝置存在的問題

整改：已加強(qiáng)病房應(yīng)急及便民設(shè)施裝臵配臵，方便患者。

12、醫(yī)院財務(wù)制度比較簡單，難以有效落實(shí)的問題

整改：現(xiàn)已根據(jù)醫(yī)院實(shí)際制定醫(yī)院財務(wù)制度，現(xiàn)已落實(shí)到位。

13、院領(lǐng)導(dǎo)要與職能科室共同研究、討論決策醫(yī)院發(fā)展，通過職工大會等途徑聽取職工意見問題

整改：院班子會議研究每兩周召開一次院辦公會議，院領(lǐng)導(dǎo)和職能科室負(fù)責(zé)人參加、研究、討論醫(yī)院發(fā)展和安排有關(guān)工作。決定2月下旬召開醫(yī)院職工代表大會，認(rèn)真聽取并采納職工對醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃、制度的修訂、職工的工資待遇等方面的意見和建議。

14、職工繼續(xù)教育存在的問題

整改：制定了繼續(xù)教育實(shí)施方案和2013年繼續(xù)教育工作計(jì)劃，采取派出去請進(jìn)來的方式對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)教育。計(jì)劃2月份派一名醫(yī)師到省兒童醫(yī)院進(jìn)修一年，3月份請市人民醫(yī)院藥劑科主任主講《抗菌藥物臨床應(yīng)用》，5月份請縣人民醫(yī)院心內(nèi)科主任對心血管疾病的診療進(jìn)行一次專題講座。

15、職業(yè)暴露和緊急處理程序和措施問題

整改：制定、健全了職業(yè)暴露緊急處理程序和措施下發(fā)到相關(guān)科室，并要求相關(guān)科室按要求規(guī)范操作處理。

16、后勤人員相關(guān)制度，教育培訓(xùn)活動記錄存在問題

整改：建立健全了后勤人員相關(guān)工作制度和操作規(guī)范，并組織了后勤人員對制度和應(yīng)急預(yù)案的培訓(xùn)、演練。同時做到對活動有記錄、有照片等材料。

17、食堂衛(wèi)生問題

整改：已投入經(jīng)費(fèi)對食堂后廚進(jìn)行改造，改善工作環(huán)境和衛(wèi)生條件。

18、消防檢查、重要部門防范監(jiān)管存在問題

整改：建立、健全了消防工作制度，并明確辦公室、總務(wù)科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)人，每月一次對消防隱患、重要部門進(jìn)行檢查，對檢查的結(jié)果做好記錄，若發(fā)現(xiàn)問題落實(shí)到相關(guān)部門進(jìn)行整改，將事故的隱患消滅在萌芽中。

19、后勤保障制度落實(shí)操作的問題

整改：在健全制度、明確責(zé)任的基礎(chǔ)上，充實(shí)了后勤工作人員，加強(qiáng)了后勤制度和工作的落實(shí)，有效地保障了醫(yī)院工作的正常運(yùn)行。20、萬元以上醫(yī)療設(shè)備建檔問題

整改：組織了財務(wù)科、總務(wù)科、藥劑科、醫(yī)務(wù)科等科室人員，對萬元以上醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行清理，并逐件進(jìn)行登記。建立了規(guī)范的醫(yī)療設(shè)備檔案。

21、放射科機(jī)房顯著位置無規(guī)范警示標(biāo)識的問題 整改：在放射科、x光室、ct室機(jī)房顯著位臵貼有規(guī)范的警示標(biāo)識。

二、醫(yī)療安全管理方面存在問題整改如下：

1、危急值報告報告與處理流程存在的問題

整改：建立、健全了危急值報告與流程，要求相關(guān)科室按危急值報告與流程進(jìn)行規(guī)范操作。醫(yī)務(wù)科要加強(qiáng)對危急值報告與處理流程的督查工作，以便做好危重病人的組織搶救工作。

2、醫(yī)務(wù)人員主動報告（不良）事件的激勵機(jī)制存在問題篇二：等級評審整改報告

定襄縣中醫(yī)院等級評審

護(hù)理工作整改報告 2011年10月15日市衛(wèi)生局一行7人的專家組對我院進(jìn)行了二級乙等中醫(yī)院的評審檢查，檢查工作認(rèn)真細(xì)致，評價客觀真實(shí)，對我院護(hù)理工作既給予了充分的肯定又指出了存在的不足。針對專家提出的意見，我們決定以這次檢查評審為契機(jī)，認(rèn)真學(xué)習(xí)，認(rèn)真思考，針對存在的問題積極進(jìn)行認(rèn)真整改，力爭使我院的護(hù)理管理工作更上一個新的臺階。

一、我院護(hù)理工作亮點(diǎn)有如下幾點(diǎn)：

1、護(hù)理管理制度、職責(zé)、常規(guī)、規(guī)程及崗前教育制度措施等全面細(xì)致，切合實(shí)際可操作性較強(qiáng)。

2、護(hù)理人員技術(shù)檔案健全，內(nèi)容全面。

3、對護(hù)理人員的抽查考試都合格。

4、深入病房調(diào)查，病房管理較好，病人對環(huán)境和護(hù)理人員的護(hù)理服務(wù)滿意。

二、存在的不足之處及整改措施如下：

1、中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作勉強(qiáng)：

原因分析：（1）病人少；

（2）病人對中醫(yī)護(hù)理技術(shù)不了解，存在不信任感；

（3）護(hù)士對中醫(yī)護(hù)理操作掌握不熟練；

整改措施：（1）加強(qiáng)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，經(jīng)常組織學(xué)習(xí)培訓(xùn)；

（2）護(hù)理部及護(hù)士長加強(qiáng)對護(hù)理人員中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作的考核指導(dǎo)；

（3）加強(qiáng)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作項(xiàng)目的宣傳力度，融入健康教育內(nèi)容中。2急救儀器沒有完全處于備用狀態(tài)：

原因分析：（1）急救意識不強(qiáng)；

（2）理解的偏差：

整改措施：（1）加強(qiáng)急救知識和應(yīng)急工作的培訓(xùn)學(xué)習(xí)；（2）加強(qiáng)急救應(yīng)急管理工作；

（3）使所有的急救儀器和物品完全處于急救備用狀態(tài)；

（4）急救藥品注明出入庫時間、批號、數(shù)量等。

3、心肺復(fù)蘇操作知識陳舊：

原因分析：知識更新不及時

整改措施：（1）加強(qiáng)急救應(yīng)急知識的及時更新；

（2）加強(qiáng)急救應(yīng)急知識和技術(shù)操作的培訓(xùn)學(xué)習(xí)。

4、護(hù)理文書——體溫單沒有及時更新：

原因分析：缺乏新信息，更新不及時；

整改措施：盡快更新體溫單紙張。

定襄縣中醫(yī)院護(hù)理部

2011年10月19日

定襄縣中醫(yī)院等級評審

醫(yī)院感染工作整改報告 2011年10月15日市衛(wèi)生局一行7人的專家組對我院進(jìn)行了二級乙等中醫(yī)院的評審檢查，檢查工作認(rèn)真細(xì)致，評價客觀真實(shí)，對我院護(hù)理工作既給予了充分的肯定又指出了存在的不足。針對專家提出的意見，我們決定以這次檢查評審為契機(jī)，認(rèn)真學(xué)習(xí)，認(rèn)真思考，針對存在的問題積極進(jìn)行認(rèn)真整改，力爭使我院的院感管理工作更上一個新的臺階。

一、我院院感工作亮點(diǎn)有如下幾點(diǎn)：

1、管理制度、職責(zé)等健全，切合實(shí)際。

2、院感資料較全面。

二、存在的不足及整改措施如下：

1、個別人員院感知識掌握不全面：

原因分析：（1）院感意識不夠強(qiáng)；

（2）院感知識學(xué)習(xí)自覺性不夠強(qiáng)；

整改措施：（1）加強(qiáng)院感知識的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，經(jīng)常組織學(xué)習(xí)培訓(xùn)；

（2）各科室負(fù)責(zé)人加強(qiáng)對本科室人員的考核指導(dǎo)；

（3）院感科加強(qiáng)督查力度。2個別科室無菌柜內(nèi)有有菌物品： 原因分析：（1）無菌觀念不夠強(qiáng)；

（2）科室負(fù)責(zé)人工作不到位：

整改措施：（1）加強(qiáng)院感管理工作；

（2）加強(qiáng)無菌意識的培養(yǎng)；

（3）院感科加大監(jiān)督力度。

3、院感知識陳舊沒有及時更新 原因分析：（1）外出學(xué)習(xí)少；

（2）自我學(xué)習(xí)的自覺性不夠 整改措施： 1）及時更改一些新的觀念、新的標(biāo)準(zhǔn)； 2）加強(qiáng)學(xué)習(xí)的自覺性； 3）及時更新和掌握新的院感知識和動態(tài)。

定襄縣中醫(yī)院院感科 2011年10月19日（（（篇三：醫(yī)院等級評審整改計(jì)劃

平邑縣中醫(yī)醫(yī)院等級評審整改計(jì)劃

各科室： 2012年11月13日，國家中醫(yī)藥管理局組織全國中醫(yī)醫(yī)院等級評審專家組對我院進(jìn)行了三級中醫(yī)醫(yī)院等級評審檢查。專家組高度評價醫(yī)院在等級醫(yī)院評審的工作成績和亮點(diǎn)，也找出了存在的問題。評審結(jié)束后，醫(yī)院組織相關(guān)職能科室以研討會的形式，反復(fù)進(jìn)行討論，并與臨床醫(yī)療、護(hù)理、藥劑人員進(jìn)行座談。經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)研究決定，針對發(fā)現(xiàn)的問題制定了整改計(jì)劃。

一、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)：（責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科、科教科）專家組反饋意見：

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作需要進(jìn)一步加強(qiáng)。

整改計(jì)劃：

進(jìn)一步貫徹落實(shí)衛(wèi)生部《醫(yī)師定期考核管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)?2007?66號）、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步做好醫(yī)師定期考核管理工作的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)?2010?208號）文件精神，做好中醫(yī)類別住院醫(yī)師規(guī)范化工作，規(guī)范培訓(xùn)考核內(nèi)容，以促進(jìn)中

醫(yī)藥特色和優(yōu)勢的發(fā)揮，提高中醫(yī)藥服務(wù)能力。醫(yī)務(wù)科、科教科制定住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃，具體體現(xiàn)衛(wèi)生法律法規(guī)、中醫(yī)非藥物療法、中醫(yī)經(jīng)典理論：包含《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》、《金匱要略》、溫病學(xué)等經(jīng)典名著。

二、重點(diǎn)?？疲ㄘ?zé)任科室：人事科、醫(yī)務(wù)科）

專家組反饋意見： 高層次人才貯備不足, 采取請進(jìn)來送出去的方法加大重點(diǎn)?？聘邔哟稳瞬诺呐囵B(yǎng)和貯備力度。

整改計(jì)劃：

以加速優(yōu)秀人才培養(yǎng)為基點(diǎn)，推進(jìn)優(yōu)勢學(xué)科成長。對重點(diǎn)?？迫瞬排囵B(yǎng)本著“優(yōu)先配備、優(yōu)先培養(yǎng)、優(yōu)先使用”的原則，采取老中青相結(jié)合、中醫(yī)帶徒等形式，加大人才自我培養(yǎng)力度；應(yīng)用“走出去、請進(jìn)來”的模式，引進(jìn)學(xué)科帶頭人、高學(xué)歷人才，加快人才隊(duì)伍建設(shè)。

三、病例辨證處方（責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科）

專家組反饋意見：

部分病例辨證處方用藥不一致。建議進(jìn)一步加強(qiáng)門診及病房中醫(yī)中藥辨證施治的準(zhǔn)確性。整改計(jì)劃：

嚴(yán)格要求全院醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真按照衛(wèi)生部制定的《病歷書寫規(guī)范》、《山東省中醫(yī)病歷書寫規(guī)范》書寫病歷，質(zhì)控辦組織專家定期對臨床科室住院病人的病歷進(jìn)行檢查考核，定期開展處方、中醫(yī)病歷書寫規(guī)范。加強(qiáng)中醫(yī)理論學(xué)習(xí)，增強(qiáng)中醫(yī)辨證的準(zhǔn)確性；定期組織進(jìn)行處方點(diǎn)評，與病歷質(zhì)控情況一起刊登在《醫(yī)院質(zhì)量信息》上。

四、疑難病例討論（責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科）

專家組反饋意見：

部分疑難病例討論目的性不強(qiáng)，建議針對臨床實(shí)際問題，進(jìn)一步強(qiáng)化中醫(yī)疑難病例討論。

整改計(jì)劃：

切實(shí)提高中青年醫(yī)務(wù)人員的臨床診斷思維和技能，不斷改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，提升全院醫(yī)生的整體醫(yī)療服務(wù)能力。各臨床科室制定疑難病例討論方案，定期組織召開疑難病例討論。通過疑難病歷討論，一方面對臨床醫(yī)生在處理復(fù)雜、疑難病例，理清、拓寬臨床思路上大有裨益，對臨床工作有重要的指導(dǎo)意義；另一方面對提高醫(yī)師尤其是年輕醫(yī)師在診療技術(shù)和專業(yè)水平、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、更好地為患者消除疾患、解除痛苦方面起到了促進(jìn)作用。今后，醫(yī)院將進(jìn)一步加強(qiáng)多學(xué)科合作、互補(bǔ)，不斷提升醫(yī)院整體診療水平，提升中醫(yī)藥參與救治疑難病例能力，更好的服務(wù)于病人。

五、中醫(yī)治療難點(diǎn)、專家組反饋意見：

部分臨床科室中醫(yī)治療難點(diǎn)不明確，分析不足。建議進(jìn)一步探索中醫(yī)臨床工作中存在的難點(diǎn)問題，并認(rèn)真分析，提出切實(shí)可

行的解決思路和措施。

整改計(jì)劃：

加強(qiáng)中醫(yī)基礎(chǔ)理論培訓(xùn)，提高臨床醫(yī)師中醫(yī)藥診療水平，推進(jìn)中醫(yī)藥服務(wù)能力提升工程。避免“西學(xué)中”人員中醫(yī)知識與臨床治療脫節(jié)，通過跟師帶教、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的辦法，提高臨床醫(yī)師的中醫(yī)診療水平，辨證準(zhǔn)確率。各科室要對中醫(yī)治療難點(diǎn)，定期進(jìn)行分析總結(jié)，醫(yī)務(wù)科定期進(jìn)行督導(dǎo)檢查。

六、臨床科研（責(zé)任科室：科教科）

專家組反饋意見：

臨床科研立項(xiàng)偏少，建議加大對臨床科研工作的投入力度，對醫(yī)院有苗頭的項(xiàng)目可先予院內(nèi)資助，打下基礎(chǔ)再申報高一級的科研課題。

整改計(jì)劃：

進(jìn)一步完善醫(yī)院科研工作制度和獎勵機(jī)制，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員從事科研的積極性和創(chuàng)造性，提高我院學(xué)術(shù)水平和醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)我院科技工作的發(fā)展，參照相關(guān)院?？蒲泄ぷ骷钷k法，并結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，對醫(yī)院作為第一單位的本院正式聘任人員的科研項(xiàng)目、科技成果、學(xué)術(shù)論文、學(xué)術(shù)著作、專利及科技進(jìn)步獎和科技先進(jìn)集體和個人獎進(jìn)行獎勵。

七、繼續(xù)教育（責(zé)任科室：科教科）專家組反饋意見：

繼續(xù)教育項(xiàng)目偏少，建議加大對繼續(xù)教育項(xiàng)目的申報力度，可以與省市級醫(yī)院聯(lián)合舉辦繼續(xù)教育項(xiàng)目。

整改意見: 醫(yī)院將通過多種渠道開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作，提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平，增強(qiáng)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)能力，通過聘請上級醫(yī)院專家舉辦學(xué)術(shù)講座、開展臨床示教，組織院內(nèi)科室進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、自主網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)等，不斷滿足醫(yī)務(wù)人員提高理論水平和臨床技能等方面的需要。同時將繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作作為醫(yī)務(wù)人員考核的重要內(nèi)容，制訂了相關(guān)管理?xiàng)l例與計(jì)劃，投入資金購置了模擬人、心肺復(fù)蘇模擬機(jī)、氣管插管模擬機(jī)、筆記本電腦、幻燈機(jī)等，實(shí)行繼續(xù)教育學(xué)分制。醫(yī)務(wù)人員每次學(xué)習(xí)結(jié)束后，要將學(xué)習(xí)材料上報醫(yī)務(wù)科，累積學(xué)分。力爭在1年內(nèi)將醫(yī)院繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作步入規(guī)范化的發(fā)展軌道。

各相關(guān)科室嚴(yán)格按照整改計(jì)劃表立即開展整改，科室主任為第一責(zé)任人。各職能科室積極開展評審工作總結(jié)，查漏補(bǔ)缺，建章立制，建立三級中醫(yī)醫(yī)院管理的長效機(jī)制。各科室每月1日向醫(yī)務(wù)科報送整改工作開展情況，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)對全院整改工作督查。

第四篇：醫(yī)院等級評審整改計(jì)劃

平邑縣中醫(yī)醫(yī)院等級評審整改計(jì)劃

各科室：

2012年11月13日，國家中醫(yī)藥管理局組織全國中醫(yī)醫(yī)院等級評審專家組對我院進(jìn)行了三級中醫(yī)醫(yī)院等級評審檢查。專家組高度評價醫(yī)院在等級醫(yī)院評審的工作成績和亮點(diǎn)，也找出了存在的問題。評審結(jié)束后，醫(yī)院組織相關(guān)職能科室以研討會的形式，反復(fù)進(jìn)行討論，并與臨床醫(yī)療、護(hù)理、藥劑人員進(jìn)行座談。經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)研究決定，針對發(fā)現(xiàn)的問題制定了整改計(jì)劃。

一、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)：（責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科、科教科）

專家組反饋意見：

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作需要進(jìn)一步加強(qiáng)。

整改計(jì)劃：

進(jìn)一步貫徹落實(shí)衛(wèi)生部《醫(yī)師定期考核管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)?2007?66號）、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步做好醫(yī)師定期考核管理工作的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)?2010?208號）文件精神，做好中醫(yī)類別住院醫(yī)師規(guī)范化工作，規(guī)范培訓(xùn)考核內(nèi)容，以促進(jìn)中

醫(yī)藥特色和優(yōu)勢的發(fā)揮，提高中醫(yī)藥服務(wù)能力。醫(yī)務(wù)科、科教科制定住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃，具體體現(xiàn)衛(wèi)生法律法規(guī)、中醫(yī)非藥物療法、中醫(yī)經(jīng)典理論：包含《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》、《金匱要略》、溫病學(xué)等經(jīng)典名著。

二、重點(diǎn)?？疲ㄘ?zé)任科室：人事科、醫(yī)務(wù)科）專家組反饋意見：

高層次人才貯備不足, 采取請進(jìn)來送出去的方法加大重點(diǎn)專科高層次人才的培養(yǎng)和貯備力度。

整改計(jì)劃：

以加速優(yōu)秀人才培養(yǎng)為基點(diǎn)，推進(jìn)優(yōu)勢學(xué)科成長。對重點(diǎn)?？迫瞬排囵B(yǎng)本著“優(yōu)先配備、優(yōu)先培養(yǎng)、優(yōu)先使用”的原則，采取老中青相結(jié)合、中醫(yī)帶徒等形式，加大人才自我培養(yǎng)力度；應(yīng)用“走出去、請進(jìn)來”的模式，引進(jìn)學(xué)科帶頭人、高學(xué)歷人才，加快人才隊(duì)伍建設(shè)。

三、病例辨證處方（責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科）專家組反饋意見：

部分病例辨證處方用藥不一致。建議進(jìn)一步加強(qiáng)門診及病房中醫(yī)中藥辨證施治的準(zhǔn)確性。

整改計(jì)劃：

嚴(yán)格要求全院醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真按照衛(wèi)生部制定的《病歷書寫規(guī)范》、《山東省中醫(yī)病歷書寫規(guī)范》書寫病歷，質(zhì)控辦組織專家定期對臨床科室住院病人的病歷進(jìn)行檢查考核，定期開展處方、中醫(yī)病歷書寫規(guī)范。加強(qiáng)中醫(yī)理論學(xué)習(xí)，增強(qiáng)中醫(yī)辨證的準(zhǔn)確性；定期組織進(jìn)行處方點(diǎn)評，與病歷質(zhì)控情況一起刊登在《醫(yī)院質(zhì)量信息》上。

四、疑難病例討論（責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科）專家組反饋意見：

部分疑難病例討論目的性不強(qiáng)，建議針對臨床實(shí)際問題，進(jìn)一步強(qiáng)化中醫(yī)疑難病例討論。

整改計(jì)劃：

切實(shí)提高中青年醫(yī)務(wù)人員的臨床診斷思維和技能，不斷改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，提升全院醫(yī)生的整體醫(yī)療服務(wù)能力。各臨床科室制定疑難病例討論方案，定期組織召開疑難病例討論。通過疑難病歷討論，一方面對臨床醫(yī)生在處理復(fù)雜、疑難病例，理清、拓寬臨床思路上大有裨益，對臨床工作有重要的指導(dǎo)意義；另一方面對提高醫(yī)師尤其是年輕醫(yī)師在診療技術(shù)和專業(yè)水平、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、更好地為患者消除疾患、解除痛苦方面起到了促進(jìn)作用。今后，醫(yī)院將進(jìn)一步加強(qiáng)多學(xué)科合作、互補(bǔ)，不斷提升醫(yī)院整體診療水平，提升中醫(yī)藥參與救治疑難病例能力，更好的服務(wù)于病人。

五、中醫(yī)治療難點(diǎn)、專家組反饋意見：

部分臨床科室中醫(yī)治療難點(diǎn)不明確，分析不足。建議進(jìn)一步探索中醫(yī)臨床工作中存在的難點(diǎn)問題，并認(rèn)真分析，提出切實(shí)可

行的解決思路和措施。

整改計(jì)劃：

加強(qiáng)中醫(yī)基礎(chǔ)理論培訓(xùn)，提高臨床醫(yī)師中醫(yī)藥診療水平，推進(jìn)中醫(yī)藥服務(wù)能力提升工程。避免“西學(xué)中”人員中醫(yī)知識與臨床治療脫節(jié)，通過跟師帶教、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的辦法，提高臨床醫(yī)師的中醫(yī)診療水平，辨證準(zhǔn)確率。各科室要對中醫(yī)治療難點(diǎn)，定期進(jìn)行分析總結(jié)，醫(yī)務(wù)科定期進(jìn)行督導(dǎo)檢查。

六、臨床科研（責(zé)任科室：科教科）專家組反饋意見：

臨床科研立項(xiàng)偏少，建議加大對臨床科研工作的投入力度，對醫(yī)院有苗頭的項(xiàng)目可先予院內(nèi)資助，打下基礎(chǔ)再申報高一級的科研課題。

整改計(jì)劃：

進(jìn)一步完善醫(yī)院科研工作制度和獎勵機(jī)制，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員從事科研的積極性和創(chuàng)造性，提高我院學(xué)術(shù)水平和醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)我院科技工作的發(fā)展，參照相關(guān)院?？蒲泄ぷ骷钷k法，并結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，對醫(yī)院作為第一單位的本院正式聘任人員的科研項(xiàng)目、科技成果、學(xué)術(shù)論文、學(xué)術(shù)著作、專利及科技進(jìn)步獎和科技先進(jìn)集體和個人獎進(jìn)行獎勵。

七、繼續(xù)教育（責(zé)任科室：科教科）專家組反饋意見：

繼續(xù)教育項(xiàng)目偏少，建議加大對繼續(xù)教育項(xiàng)目的申報力度，可以與省市級醫(yī)院聯(lián)合舉辦繼續(xù)教育項(xiàng)目。

整改意見: 醫(yī)院將通過多種渠道開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作，提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平，增強(qiáng)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)能力，通過聘請上級醫(yī)院專家舉辦學(xué)術(shù)講座、開展臨床示教，組織院內(nèi)科室進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、自主網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)等，不斷滿足醫(yī)務(wù)人員提高理論水平和臨床技能等方面的需要。同時將繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作作為醫(yī)務(wù)人員考核的重要內(nèi)容，制訂了相關(guān)管理?xiàng)l例與計(jì)劃，投入資金購置了模擬人、心肺復(fù)蘇模擬機(jī)、氣管插管模擬機(jī)、筆記本電腦、幻燈機(jī)等，實(shí)行繼續(xù)教育學(xué)分制。醫(yī)務(wù)人員每次學(xué)習(xí)結(jié)束后，要將學(xué)習(xí)材料上報醫(yī)務(wù)科，累積學(xué)分。力爭在1年內(nèi)將醫(yī)院繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作步入規(guī)范化的發(fā)展軌道。

各相關(guān)科室嚴(yán)格按照整改計(jì)劃表立即開展整改，科室主任為第一責(zé)任人。各職能科室積極開展評審工作總結(jié)，查漏補(bǔ)缺，建章立制，建立三級中醫(yī)醫(yī)院管理的長效機(jī)制。各科室每月1日向醫(yī)務(wù)科報送整改工作開展情況，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)對全院整改工作督查。

二〇一二年十二月十日 附件：平邑縣中醫(yī)醫(yī)院三級中醫(yī)醫(yī)院反饋問題及整改計(jì)劃表

第五篇：等級評審整改報告

×××醫(yī)院等級評審整改報告

×衛(wèi)計(jì)委：

×衛(wèi)計(jì)委領(lǐng)導(dǎo)于×年×月×日率專家組一行七人來到我院，通過聽取匯報、查閱資料、現(xiàn)場檢查與考評等方式對我院申報的二級婦產(chǎn)?？漆t(yī)院進(jìn)行了現(xiàn)場評審。評審結(jié)束后，針對專家組評審反饋的問題，我院領(lǐng)導(dǎo)及各科室負(fù)責(zé)人以研討會的形式，對評審存在的問題逐一梳理，并提出有針對性的措施，把整改措施落實(shí)到各職能部門及科室，現(xiàn)將整改情況匯報如下：

一、組織結(jié)構(gòu)管理

1、建立了院科兩級管理制度，醫(yī)院實(shí)行院長負(fù)責(zé)制，科室實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制，全院各級各類人員必須遵守國家的法律法規(guī)和各項(xiàng)規(guī)章制度，嚴(yán)格履行崗位職責(zé)，嚴(yán)格按操作規(guī)程辦事。做到層級管理清晰，責(zé)、權(quán)、利明確，嚴(yán)格考核，使醫(yī)院逐步走向科學(xué)化管理的軌道。

2、明確了醫(yī)院組織架構(gòu)圖。(見附件一）

二、關(guān)于剖宮產(chǎn)率過高，我院加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，落實(shí)責(zé)任。加強(qiáng)培訓(xùn)，提高質(zhì)量。

1、廣泛開展陰道分娩宣教，采取多種渠道，多種形式對孕婦及家屬進(jìn)行產(chǎn)前宣教，讓他們正確認(rèn)識陰道分娩是一個正常、自然的生理過程，指導(dǎo)孕婦合理飲食、適量運(yùn)動，降低巨大兒的發(fā)生率，產(chǎn)時鼓勵產(chǎn)婦消除顧慮、恐懼、焦慮的心情，樹立自然分娩的信心。

2、同時加強(qiáng)婦產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員整體產(chǎn)科技能水平的提高，不斷提高責(zé)任感，結(jié)合多方面的因素準(zhǔn)確評估孕婦陰道分娩的可能性，提高陰道助產(chǎn)技術(shù)，防止產(chǎn)科并發(fā)癥和合并癥，積極正確處理產(chǎn)程，減少社會因素。

3、嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，制定并掌握剖宮產(chǎn)相對適應(yīng)癥及絕對適應(yīng)癥，醫(yī)患要共同認(rèn)識剖宮產(chǎn)的利弊關(guān)系，降低知情剖宮產(chǎn)率。

4、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，將降低剖宮產(chǎn)率納入產(chǎn)科重點(diǎn)目標(biāo)，加大力度，采取有力措施進(jìn)一步降低剖宮產(chǎn)率。突出獎懲措施，在保障安全的前提下，努力提高醫(yī)生和助產(chǎn)士開展陰道助產(chǎn)的積極性。

5、不斷加強(qiáng)對產(chǎn)科人員的規(guī)范培訓(xùn),努力提高產(chǎn)科助產(chǎn)術(shù)水平，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征。積極開展無痛分娩、家屬陪護(hù)分娩等助產(chǎn)服務(wù)，最大限度減輕產(chǎn)婦分娩中的痛苦，加強(qiáng)產(chǎn)時監(jiān)護(hù)，提升產(chǎn)科服務(wù)質(zhì)量。

三、院感職責(zé)不明確

院感明確職責(zé)，成立了以業(yè)務(wù)院長為組長的醫(yī)院感染管理領(lǐng)導(dǎo)小組并擬定醫(yī)院感染控制規(guī)劃、工作計(jì)劃，組織制定醫(yī)院及各科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，具體組織實(shí)施、監(jiān)督和評價。

四、手術(shù)室格局整改

針對手術(shù)室布局不合理，我們通過外出參觀、請教專家結(jié)合實(shí)際情況已完成整改。（見附件二）

五、設(shè)立高危重癥監(jiān)護(hù)室

根據(jù)要求已設(shè)立高危重癥監(jiān)護(hù)室并配備了搶救車、氧氣瓶、心電監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、吸痰器、負(fù)壓吸引瓶、靜脈切開包等儀器。

六、醫(yī)療廢物處置流程不規(guī)范。

我院成立了醫(yī)療廢物管理小組，明確了工作職責(zé)。完善了醫(yī)療廢物管理制度、醫(yī)療廢物交接登記制度、醫(yī)療廢物暫時貯存點(diǎn)工作制度、專用盛裝、運(yùn)送工具的消毒制度、醫(yī)療廢物管理工作人員職業(yè)安全防護(hù)制度、醫(yī)療廢物管理人員職責(zé)、制訂了本院院內(nèi)醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故發(fā)生的應(yīng)急預(yù)案，做到醫(yī)療廢物規(guī)范管理,完善了醫(yī)療廢物處置的標(biāo)志和標(biāo)識。（見附件三）

七、醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)護(hù)人員知識培訓(xùn)的改進(jìn)

（一）、醫(yī)療質(zhì)量的改進(jìn)

1、成立了醫(yī)療質(zhì)量及病案管理小組。負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護(hù)理等規(guī)章制度及技術(shù)操作常規(guī)。

2、建立了醫(yī)療安全管理小組、藥事管理小組、護(hù)理管理小組、醫(yī)院感染管理小組、輸血管理小組分別負(fù)責(zé)相關(guān)事務(wù)和管理工作。

3、執(zhí)行以崗位責(zé)任制，認(rèn)真履行各級各類人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)。

4、醫(yī)療質(zhì)量管理小組定期檢查考核，對醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查、考核、評價，提出改進(jìn)意見及措施。

5、醫(yī)療及病案質(zhì)量管理小組應(yīng)定期召開全體會議，評價質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)，討論、制定整改計(jì)劃及措施。

6、醫(yī)院或科室組織相關(guān)人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法律和規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定，醫(yī)療及病案質(zhì)量管理小組定期對各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”強(qiáng)化培訓(xùn)。臨床醫(yī)師體格檢查技能、醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心肺復(fù)蘇技術(shù)、新生兒復(fù)蘇技術(shù)操作及常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。

（二）、醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)

1、制定學(xué)習(xí)計(jì)劃，醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)專業(yè)技術(shù)能力培訓(xùn)，加強(qiáng)培訓(xùn)的組織領(lǐng)導(dǎo)，加大臨床、醫(yī)技“三基三嚴(yán)”理論知識的學(xué)習(xí)和操作技術(shù)的培訓(xùn)，狠練基本功。以醫(yī)學(xué)臨床“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)為中心內(nèi)容，落實(shí)十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度，認(rèn)真抓好醫(yī)務(wù)人員全員培訓(xùn)工作，尤其是加強(qiáng)住院醫(yī)師的急危重癥的處理能力，不斷提升全院醫(yī)務(wù)人員的整體素質(zhì)，以提高我院的整體醫(yī)療水平。

2、護(hù)理部加強(qiáng)理論知識培訓(xùn)，落實(shí)十四項(xiàng)護(hù)理核心制度。科室結(jié)合本科專業(yè)制訂本科培訓(xùn)計(jì)劃，并認(rèn)真落實(shí)實(shí)施，開展各種形式的理論學(xué)習(xí)活動。（見附件四）

以上是我院整改情況，感謝×衛(wèi)計(jì)委領(lǐng)導(dǎo)和各位評審專家的意見，通過此次二級婦產(chǎn)?？漆t(yī)院評審，使我院在管理方面有了更進(jìn)一步的完善。

×××醫(yī)院

×年×月×日