第一篇：等級評審整改報告

定襄縣中醫(yī)院等級評審

護理工作整改報告 2011年10月15日市衛(wèi)生局一行7人的專家組對我院進行了二級乙等中醫(yī)院的評審檢查，檢查工作認(rèn)真細(xì)致，評價客觀真實，對我院護理工作既給予了充分的肯定又指出了存在的不足。針對專家提出的意見，我們決定以這次檢查評審為契機，認(rèn)真學(xué)習(xí)，認(rèn)真思考，針對存在的問題積極進行認(rèn)真整改，力爭使我院的護理管理工作更上一個新的臺階。

一、我院護理工作亮點有如下幾點：

1、護理管理制度、職責(zé)、常規(guī)、規(guī)程及崗前教育制度措施等全面細(xì)致，切合實際可操作性較強。

2、護理人員技術(shù)檔案健全，內(nèi)容全面。

3、對護理人員的抽查考試都合格。

4、深入病房調(diào)查，病房管理較好，病人對環(huán)境和護理人員的護理服務(wù)滿意。

二、存在的不足之處及整改措施如下：

1、中醫(yī)護理技術(shù)操作勉強：

原因分析：（1）病人少；

（2）病人對中醫(yī)護理技術(shù)不了解，存在不信任感；

（3）護士對中醫(yī)護理操作掌握不熟練；

整改措施：（1）加強中醫(yī)護理技術(shù)操作的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，經(jīng)常組織學(xué)習(xí)培訓(xùn)；

（2）護理部及護士長加強對護理人員中醫(yī)護理技術(shù)操作的考核指導(dǎo)；

（3）加強中醫(yī)護理技術(shù)操作項目的宣傳力度，融入健康教育內(nèi)容中。2急救儀器沒有完全處于備用狀態(tài)：

原因分析：（1）急救意識不強；

（2）理解的偏差：

整改措施：（1）加強急救知識和應(yīng)急工作的培訓(xùn)學(xué)習(xí)；（2）加強急救應(yīng)急管理工作；

（3）使所有的急救儀器和物品完全處于急救備用狀態(tài)；

（4）急救藥品注明出入庫時間、批號、數(shù)量等。

3、心肺復(fù)蘇操作知識陳舊：

原因分析：知識更新不及時

整改措施：（1）加強急救應(yīng)急知識的及時更新；

（2）加強急救應(yīng)急知識和技術(shù)操作的培訓(xùn)學(xué)習(xí)。

4、護理文書——體溫單沒有及時更新：

原因分析：缺乏新信息，更新不及時；

整改措施：盡快更新體溫單紙張。

定襄縣中醫(yī)院護理部

2011年10月19日

定襄縣中醫(yī)院等級評審

醫(yī)院感染工作整改報告 2011年10月15日市衛(wèi)生局一行7人的專家組對我院進行了二級乙等中醫(yī)院的評審檢查，檢查工作認(rèn)真細(xì)致，評價客觀真實，對我院護理工作既給予了充分的肯定又指出了存在的不足。針對專家提出的意見，我們決定以這次檢查評審為契機，認(rèn)真學(xué)習(xí)，認(rèn)真思考，針對存在的問題積極進行認(rèn)真整改，力爭使我院的院感管理工作更上一個新的臺階。

一、我院院感工作亮點有如下幾點：

1、管理制度、職責(zé)等健全，切合實際。

2、院感資料較全面。

二、存在的不足及整改措施如下：

1、個別人員院感知識掌握不全面：

原因分析：（1）院感意識不夠強；

（2）院感知識學(xué)習(xí)自覺性不夠強；

整改措施：（1）加強院感知識的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，經(jīng)常組織學(xué)習(xí)培訓(xùn)；

（2）各科室負(fù)責(zé)人加強對本科室人員的考核指導(dǎo)；

（3）院感科加強督查力度。2個別科室無菌柜內(nèi)有有菌物品：

原因分析：（1）無菌觀念不夠強；

（2）科室負(fù)責(zé)人工作不到位：

整改措施：（1）加強院感管理工作；

（2）加強無菌意識的培養(yǎng)；

（3）院感科加大監(jiān)督力度。

3、院感知識陳舊沒有及時更新 原因分析：（1）外出學(xué)習(xí)少；

（2）自我學(xué)習(xí)的自覺性不夠 整改措施： 1）及時更改一些新的觀念、新的標(biāo)準(zhǔn)； 2）加強學(xué)習(xí)的自覺性； 3）及時更新和掌握新的院感知識和動態(tài)。

定襄縣中醫(yī)院院感科 2011年10月19日（（（篇二：廣豐裕豐醫(yī)院等級評審整改報告

廣豐裕豐醫(yī)院等級評審整改報告

廣豐縣衛(wèi)生局： 2012年12月23日市衛(wèi)生局一行八人專家組，對我院進行了一級醫(yī)院評審檢查，評審工作認(rèn)真細(xì)致，評價客觀真實。對我院工作既給予了充分肯定，又指出了存在問題，針對專家組提出的意見和建議，我院及時召開了領(lǐng)導(dǎo)班子和科室負(fù)責(zé)人會議，對評審專家提出的反饋意見，進行了認(rèn)真梳理，并制定了整改措施。同時召開了全院職工大會，進行了整改動員。會后，全院職工認(rèn)真地對待本崗位存在的問題，通過主觀努力，改善或改造客觀條件，經(jīng)過一個月時間的工作，已整改到位。現(xiàn)將整改情況匯報如下：

一、醫(yī)院服務(wù)和管理方面存在的問題及整改如下：

1、急診科存在人員配備不足

整改：

（1）加強《急診科建設(shè)與指南》的學(xué)習(xí)，提高綜合醫(yī)院急診科建設(shè)重要性認(rèn)識；（2）已聘請2名醫(yī)師和護士，充實到急診科，實行24小時值班；

（3）建立了完整規(guī)范急診患者留觀病歷。

2、出院患者健康教育制度存在問題

整改：

（1）提高患者出院健康教育重要性的認(rèn)識，認(rèn)識到健康教 育是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重要組成部分；

（2）已根據(jù)醫(yī)院的實際，制定了出院患者健康教育制度。

（3）醫(yī)務(wù)科、護理部對出院患者健康教育制度的落實情況進行不定期地督查，促進了臨床醫(yī)生、護士對患者健康教育工作的進行。

3、住院病人的特殊檢查和特殊治療審批存在的問題

整改：

（1）提高醫(yī)務(wù)人員對住院病人特殊檢查和特殊治療需審批重要性認(rèn)識；

（2）加強住院病人特殊檢查和特殊治療需審批制度的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)；（3）已按制度要求進行審批；

（4）醫(yī)務(wù)科加強督查力度，并共同做好審批工作。

4、定崗醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)考核獎懲具體措施未落實的問題

整改：

（1）制定符合本院實際，定崗醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)考核獎懲辦法和實施細(xì)則；（2）每月對定崗醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)進行考核，并與醫(yī)師的績效掛鉤。

（3）醫(yī)務(wù)科、醫(yī)保辦加強督查考核力度，考核結(jié)果反饋到當(dāng)事人，對檢查到的問題反饋到科室，并限期整改。

5、醫(yī)?！叭亍奔啊叭齻€目錄”范圍外的項目，患者知情同意存在問題

整改：

（1）加強醫(yī)保、農(nóng)保相關(guān)政策學(xué)習(xí)的力度，提高醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行醫(yī)保、農(nóng)保政策的有效性；

（2）制定了裕豐醫(yī)院醫(yī)保新農(nóng)合工作管理方案，對違反醫(yī)保、新農(nóng)合政策規(guī)定進行責(zé)任追究；

（3）醫(yī)保辦、醫(yī)務(wù)科加強督查，督促醫(yī)師做好醫(yī)?；颊叩闹楦嬷托麄鞴ぷ鳎够颊吣芫S護自身的權(quán)利，同時對國家醫(yī)保政策有更深的了解。

6、患者預(yù)約登記本不完整的問題

整改：

（1）提高醫(yī)技人員對患者預(yù)約登記重要性的認(rèn)識；

（2）加強醫(yī)技人員對患者預(yù)約登記制度的學(xué)習(xí)培訓(xùn)；

（3）醫(yī)務(wù)科不定期地進行督查，促進臨床和醫(yī)技部門實施患者預(yù)約登記工作。

7、hiss系統(tǒng)與醫(yī)保信息系統(tǒng)未能實現(xiàn)即時結(jié)算問題

整改：hiss系統(tǒng)現(xiàn)已與縣醫(yī)保局信息系統(tǒng)對接能實現(xiàn)即時結(jié)算。

8、職工投訴渠道及相關(guān)記錄問題

整改：經(jīng)批準(zhǔn)已成立裕豐醫(yī)院工會委員會，工會主席由護理部主任兼任，職工有意見或建議可通過工會反映到院班子或直接向院領(lǐng)導(dǎo)反映。

9、就診環(huán)境布局欠合理

10、相關(guān)警示標(biāo)識和路經(jīng)標(biāo)識的問題

整改：已在易發(fā)意外事件場地貼有明顯的警示標(biāo)識，在急診、門診、醫(yī)技部門、住院部、樓梯口等掛有明顯的路經(jīng)標(biāo)識。

11、病房應(yīng)急及便民設(shè)施裝置存在的問題

整改：已加強病房應(yīng)急及便民設(shè)施裝臵配臵，方便患者。

12、醫(yī)院財務(wù)制度比較簡單，難以有效落實的問題 整改：現(xiàn)已根據(jù)醫(yī)院實際制定醫(yī)院財務(wù)制度，現(xiàn)已落實到位。

13、院領(lǐng)導(dǎo)要與職能科室共同研究、討論決策醫(yī)院發(fā)展，通過職工大會等途徑聽取職工意見問題

整改：院班子會議研究每兩周召開一次院辦公會議，院領(lǐng)導(dǎo)和職能科室負(fù)責(zé)人參加、研究、討論醫(yī)院發(fā)展和安排有關(guān)工作。決定2月下旬召開醫(yī)院職工代表大會，認(rèn)真聽取并采納職工對醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃、制度的修訂、職工的工資待遇等方面的意見和建議。

14、職工繼續(xù)教育存在的問題

整改：制定了繼續(xù)教育實施方案和2013年繼續(xù)教育工作計劃，采取派出去請進來的方式對醫(yī)務(wù)人員進行培訓(xùn)教育。計劃2月份派一名醫(yī)師到省兒童醫(yī)院進修一年，3月份請市人民醫(yī)院藥劑科主任主講《抗菌藥物臨床應(yīng)用》，5月份請縣人民醫(yī)院心內(nèi)科主任對心血管疾病的診療進行一次專題講座。

15、職業(yè)暴露和緊急處理程序和措施問題 整改：制定、健全了職業(yè)暴露緊急處理程序和措施下發(fā)到相關(guān)科室，并要求相關(guān)科室按要求規(guī)范操作處理。

16、后勤人員相關(guān)制度，教育培訓(xùn)活動記錄存在問題

整改：建立健全了后勤人員相關(guān)工作制度和操作規(guī)范，并組織了后勤人員對制度和應(yīng)急預(yù)案的培訓(xùn)、演練。同時做到對活動有記錄、有照片等材料。

17、食堂衛(wèi)生問題

整改：已投入經(jīng)費對食堂后廚進行改造，改善工作環(huán)境和衛(wèi)生條件。

18、消防檢查、重要部門防范監(jiān)管存在問題

整改：建立、健全了消防工作制度，并明確辦公室、總務(wù)科、醫(yī)務(wù)科、護理部負(fù)責(zé)人，每月一次對消防隱患、重要部門進行檢查，對檢查的結(jié)果做好記錄，若發(fā)現(xiàn)問題落實到相關(guān)部門進行整改，將事故的隱患消滅在萌芽中。

19、后勤保障制度落實操作的問題

整改：在健全制度、明確責(zé)任的基礎(chǔ)上，充實了后勤工作人員，加強了后勤制度和工作的落實，有效地保障了醫(yī)院工作的正常運行。20、萬元以上醫(yī)療設(shè)備建檔問題

整改：組織了財務(wù)科、總務(wù)科、藥劑科、醫(yī)務(wù)科等科室人員，對萬元以上醫(yī)療設(shè)備進行清理，并逐件進行登記。建立了規(guī)范的醫(yī)療設(shè)備檔案。

21、放射科機房顯著位置無規(guī)范警示標(biāo)識的問題

整改：在放射科、x光室、ct室機房顯著位臵貼有規(guī)范的警示標(biāo)識。

二、醫(yī)療安全管理方面存在問題整改如下：

1、危急值報告報告與處理流程存在的問題

整改：建立、健全了危急值報告與流程，要求相關(guān)科室按危急值報告與流程進行規(guī)范操作。醫(yī)務(wù)科要加強對危急值報告與處理流程的督查工作，以便做好危重病人的組織搶救工作。

2、醫(yī)務(wù)人員主動報告（不良）事件的激勵機制存在問題篇三：試驗室評審整改報告

江蘇省公路水運工程試驗檢測機構(gòu)等級復(fù)核

整

改

報

告

江蘇順達公路工程有限公司中心試驗室

二〇一四年七月十二日

尊敬的評審組長：

您好： 2013年7月4日，江蘇省交通運輸廳工程質(zhì)量監(jiān)督局公路水運工程試驗檢測機構(gòu)等級復(fù)核專家評審組，對江蘇順達公路工程有限公司中心試驗室的試驗檢測機構(gòu)等級進行復(fù)核，專家組對我中心試驗室人員、試驗檢測設(shè)備及環(huán)境條件、管理情況、水平測試和工作業(yè)績等進行了全方位的檢查，在檢查過程中，出現(xiàn)了八項主要問題：

1、2009年以來人員流動很大，原申報人員只有一人在崗，其余人員均為新增加人員；

2、事業(yè)編制人員未見紅頭文件任命書，需要補充；

3、瀝青混合料表觀密度溫度無控制裝置、恒溫水浴控溫達不到要求；

4、水泥混凝土室面積偏小；

5、機構(gòu)參加了外部比對試驗，但是未對出現(xiàn)的可疑數(shù)據(jù)進行原因分析并改進；

6、樣品標(biāo)識卡信息不全；

7、人員培訓(xùn)內(nèi)容不全、無考核記錄；

8、標(biāo)定證書未復(fù)核確認(rèn)。

得知這一情況后，我中心試驗室上下高度重視，試驗室主任召集了技術(shù)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量負(fù)責(zé)人、試驗檢測部、綜合辦等相關(guān)部門的負(fù)責(zé)人和內(nèi)審員，成立了整改小組，對出現(xiàn)不合格的原因進行了分析，并制定了措施。經(jīng)分析認(rèn)為，出現(xiàn)8項主要問題的原因是：

1、沒有重視人員流動性大對一個檢測機構(gòu)的弊端。

2、對上級關(guān)于換證復(fù)核指導(dǎo)文件精神理解有偏差，認(rèn)為我公司未進行企業(yè)化改制，在公路管理站屬于下屬單位，直接由公路管理站

管理，所以對在試驗室工作的事業(yè)編制人員由公司出具認(rèn)職文件就可以了。

3、由于恒溫水浴是新購置儀器，雖然在購置后及時地對儀器進行了標(biāo)定，但未對該儀器在不同季節(jié)條件下的控溫穩(wěn)定性進行確認(rèn)，從而導(dǎo)致在夏季對試驗溫度要求較低的試驗時控溫達不到要求。

4、由于我中心試驗室是在我公司舊房的基礎(chǔ)上改造的，受原有條件限制，從而導(dǎo)至水泥混凝土室面積偏小。

5、雖然對比對試驗結(jié)果進行了分析，但未及時形成文字。

6、平時雖然對樣品的流轉(zhuǎn)很重視，但樣品標(biāo)識卡上所反映出來的信息不是很全面。

7、平時雖然能夠做到及時地對人員進行外部及內(nèi)部培訓(xùn)，但對培訓(xùn)考核僅以提問的方式進行考核，未進行筆試，對培訓(xùn)結(jié)果的確認(rèn)僅以合格與否表示，未有詳細(xì)的結(jié)果評價。

8、對儀器標(biāo)定后的檢定校準(zhǔn)證書內(nèi)容確認(rèn)僅在標(biāo)定證書上進行確認(rèn)簽字，未出具專用的儀器設(shè)備檢定校準(zhǔn)證書確認(rèn)記錄表。

針對以上情況，我中心試驗室及時地采取以下措施：

1、全面認(rèn)識到人員流動性大對一個檢測機構(gòu)的弊端，嚴(yán)格控制今后五年中的人員變更率。

2、對事業(yè)編制人員任命文件以江蘇省建湖縣公路管理站進行了發(fā)文。

3、針對恒溫水浴控溫達不到要求，及時和儀器生產(chǎn)單位取得了

聯(lián)系，并由儀器生產(chǎn)廠家技術(shù)人員來我試驗室進行了檢修，現(xiàn)已滿足精度要求。

4、針對水泥混凝土室面積偏小的問題，現(xiàn)增加了一間水泥混凝土室，對部分儀器進行了分流，將水泥混凝土試驗和砂漿試驗分室進行。

5、對參加的外部比對試驗結(jié)果進行了認(rèn)真分析，查找原因，并形成了詳細(xì)的整改報告。

6、對樣品標(biāo)識卡進了重新設(shè)計，并在程序文件中進行確認(rèn)。

7、及時對人員進行了新的培訓(xùn)，由技術(shù)負(fù)責(zé)人編制試卷對全體人員進行考試，并形成考核記錄。

8、對所有標(biāo)定證書由技術(shù)負(fù)責(zé)人進行了確認(rèn)，出具了儀器設(shè)備檢定校準(zhǔn)證書確認(rèn)記錄表，對所發(fā)現(xiàn)的問題和標(biāo)定單位進行了溝通和解決。

整改已完畢，以上整改措施我中心試驗室自7月6日落實后，經(jīng)整改小組在7月11號對不合格項進行了檢查，已無不合格項。

針對本次試驗檢測機構(gòu)等級復(fù)核評審中出現(xiàn)的八項問題，本中心試驗室已整改完畢?，F(xiàn)將有關(guān)記錄附后，請復(fù)查。

第二篇：等級評審整改報告

×××醫(yī)院等級評審整改報告

×衛(wèi)計委：

×衛(wèi)計委領(lǐng)導(dǎo)于×年×月×日率專家組一行七人來到我院，通過聽取匯報、查閱資料、現(xiàn)場檢查與考評等方式對我院申報的二級婦產(chǎn)?？漆t(yī)院進行了現(xiàn)場評審。評審結(jié)束后，針對專家組評審反饋的問題，我院領(lǐng)導(dǎo)及各科室負(fù)責(zé)人以研討會的形式，對評審存在的問題逐一梳理，并提出有針對性的措施，把整改措施落實到各職能部門及科室，現(xiàn)將整改情況匯報如下：

一、組織結(jié)構(gòu)管理

1、建立了院科兩級管理制度，醫(yī)院實行院長負(fù)責(zé)制，科室實行科主任負(fù)責(zé)制，全院各級各類人員必須遵守國家的法律法規(guī)和各項規(guī)章制度，嚴(yán)格履行崗位職責(zé)，嚴(yán)格按操作規(guī)程辦事。做到層級管理清晰，責(zé)、權(quán)、利明確，嚴(yán)格考核，使醫(yī)院逐步走向科學(xué)化管理的軌道。

2、明確了醫(yī)院組織架構(gòu)圖。(見附件一）

二、關(guān)于剖宮產(chǎn)率過高，我院加強領(lǐng)導(dǎo)，落實責(zé)任。加強培訓(xùn)，提高質(zhì)量。

1、廣泛開展陰道分娩宣教，采取多種渠道，多種形式對孕婦及家屬進行產(chǎn)前宣教，讓他們正確認(rèn)識陰道分娩是一個正常、自然的生理過程，指導(dǎo)孕婦合理飲食、適量運動，降低巨大兒的發(fā)生率，產(chǎn)時鼓勵產(chǎn)婦消除顧慮、恐懼、焦慮的心情，樹立自然分娩的信心。

2、同時加強婦產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員整體產(chǎn)科技能水平的提高，不斷提高責(zé)任感，結(jié)合多方面的因素準(zhǔn)確評估孕婦陰道分娩的可能性，提高陰道助產(chǎn)技術(shù)，防止產(chǎn)科并發(fā)癥和合并癥，積極正確處理產(chǎn)程，減少社會因素。

3、嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，制定并掌握剖宮產(chǎn)相對適應(yīng)癥及絕對適應(yīng)癥，醫(yī)患要共同認(rèn)識剖宮產(chǎn)的利弊關(guān)系，降低知情剖宮產(chǎn)率。

4、加強組織領(lǐng)導(dǎo)，將降低剖宮產(chǎn)率納入產(chǎn)科重點目標(biāo)，加大力度，采取有力措施進一步降低剖宮產(chǎn)率。突出獎懲措施，在保障安全的前提下，努力提高醫(yī)生和助產(chǎn)士開展陰道助產(chǎn)的積極性。

5、不斷加強對產(chǎn)科人員的規(guī)范培訓(xùn),努力提高產(chǎn)科助產(chǎn)術(shù)水平，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征。積極開展無痛分娩、家屬陪護分娩等助產(chǎn)服務(wù)，最大限度減輕產(chǎn)婦分娩中的痛苦，加強產(chǎn)時監(jiān)護，提升產(chǎn)科服務(wù)質(zhì)量。

三、院感職責(zé)不明確

院感明確職責(zé)，成立了以業(yè)務(wù)院長為組長的醫(yī)院感染管理領(lǐng)導(dǎo)小組并擬定醫(yī)院感染控制規(guī)劃、工作計劃，組織制定醫(yī)院及各科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，具體組織實施、監(jiān)督和評價。

四、手術(shù)室格局整改

針對手術(shù)室布局不合理，我們通過外出參觀、請教專家結(jié)合實際情況已完成整改。（見附件二）

五、設(shè)立高危重癥監(jiān)護室

根據(jù)要求已設(shè)立高危重癥監(jiān)護室并配備了搶救車、氧氣瓶、心電監(jiān)護儀、呼吸機、吸痰器、負(fù)壓吸引瓶、靜脈切開包等儀器。

六、醫(yī)療廢物處置流程不規(guī)范。

我院成立了醫(yī)療廢物管理小組，明確了工作職責(zé)。完善了醫(yī)療廢物管理制度、醫(yī)療廢物交接登記制度、醫(yī)療廢物暫時貯存點工作制度、專用盛裝、運送工具的消毒制度、醫(yī)療廢物管理工作人員職業(yè)安全防護制度、醫(yī)療廢物管理人員職責(zé)、制訂了本院院內(nèi)醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故發(fā)生的應(yīng)急預(yù)案，做到醫(yī)療廢物規(guī)范管理,完善了醫(yī)療廢物處置的標(biāo)志和標(biāo)識。（見附件三）

七、醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)護人員知識培訓(xùn)的改進

（一）、醫(yī)療質(zhì)量的改進

1、成立了醫(yī)療質(zhì)量及病案管理小組。負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護理等規(guī)章制度及技術(shù)操作常規(guī)。

2、建立了醫(yī)療安全管理小組、藥事管理小組、護理管理小組、醫(yī)院感染管理小組、輸血管理小組分別負(fù)責(zé)相關(guān)事務(wù)和管理工作。

3、執(zhí)行以崗位責(zé)任制，認(rèn)真履行各級各類人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護理技術(shù)操作常規(guī)。

4、醫(yī)療質(zhì)量管理小組定期檢查考核，對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進行監(jiān)督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。

5、醫(yī)療及病案質(zhì)量管理小組應(yīng)定期召開全體會議，評價質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗，討論、制定整改計劃及措施。

6、醫(yī)院或科室組織相關(guān)人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法律和規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定，醫(yī)療及病案質(zhì)量管理小組定期對各類醫(yī)務(wù)人員進行“三基”強化培訓(xùn)。臨床醫(yī)師體格檢查技能、醫(yī)護人員人人掌握徒手心肺復(fù)蘇技術(shù)、新生兒復(fù)蘇技術(shù)操作及常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。

（二）、醫(yī)護人員培訓(xùn)

1、制定學(xué)習(xí)計劃，醫(yī)護人員加強專業(yè)技術(shù)能力培訓(xùn)，加強培訓(xùn)的組織領(lǐng)導(dǎo)，加大臨床、醫(yī)技“三基三嚴(yán)”理論知識的學(xué)習(xí)和操作技術(shù)的培訓(xùn)，狠練基本功。以醫(yī)學(xué)臨床“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)為中心內(nèi)容，落實十八項醫(yī)療核心制度，認(rèn)真抓好醫(yī)務(wù)人員全員培訓(xùn)工作，尤其是加強住院醫(yī)師的急危重癥的處理能力，不斷提升全院醫(yī)務(wù)人員的整體素質(zhì)，以提高我院的整體醫(yī)療水平。

2、護理部加強理論知識培訓(xùn)，落實十四項護理核心制度。科室結(jié)合本科專業(yè)制訂本科培訓(xùn)計劃，并認(rèn)真落實實施，開展各種形式的理論學(xué)習(xí)活動。（見附件四）

以上是我院整改情況，感謝×衛(wèi)計委領(lǐng)導(dǎo)和各位評審專家的意見，通過此次二級婦產(chǎn)?？漆t(yī)院評審，使我院在管理方面有了更進一步的完善。

×××醫(yī)院

×年×月×日

第三篇：等級評審整改報告（范文）

定襄縣中醫(yī)院等級評審

護理工作整改報告

2011年10月15日市衛(wèi)生局一行7人的專家組對我院進行了二級乙等中醫(yī)院的評審檢查，檢查工作認(rèn)真細(xì)致，評價客觀真實，對我院護理工作既給予了充分的肯定又指出了存在的不足。針對專家提出的意見，我們決定以這次檢查評審為契機，認(rèn)真學(xué)習(xí)，認(rèn)真思考，針對存在的問題積極進行認(rèn)真整改，力爭使我院的護理管理工作更上一個新的臺階。

一、我院護理工作亮點有如下幾點：

1、護理管理制度、職責(zé)、常規(guī)、規(guī)程及崗前教育制度措施等全面細(xì)致，切合實際可操作性較強。

2、護理人員技術(shù)檔案健全，內(nèi)容全面。

3、對護理人員的抽查考試都合格。

4、深入病房調(diào)查，病房管理較好，病人對環(huán)境和護理人員的護理服務(wù)滿意。

二、存在的不足之處及整改措施如下：

1、中醫(yī)護理技術(shù)操作勉強：

原因分析：（1）病人少；

（2）病人對中醫(yī)護理技術(shù)不了解，存在不信任感；

（3）護士對中醫(yī)護理操作掌握不熟練；

整改措施：（1）加強中醫(yī)護理技術(shù)操作的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，經(jīng)常組織學(xué)習(xí)培訓(xùn)；

（2）護理部及護士長加強對護理人員中醫(yī)護理技術(shù)操作的考核指導(dǎo)；

（3）加強中醫(yī)護理技術(shù)操作項目的宣傳力度，融入健康教育內(nèi)容中。

2急救儀器沒有完全處于備用狀態(tài)：

原因分析：（1）急救意識不強；

（2）理解的偏差：

整改措施：（1）加強急救知識和應(yīng)急工作的培訓(xùn)學(xué)習(xí)；

（2）加強急救應(yīng)急管理工作；

（3）使所有的急救儀器和物品完全處于急救備用狀態(tài)；

（4）急救藥品注明出入庫時間、批號、數(shù)量等。

3、心肺復(fù)蘇操作知識陳舊：

原因分析：知識更新不及時

整改措施：（1）加強急救應(yīng)急知識的及時更新；

（2）加強急救應(yīng)急知識和技術(shù)操作的培訓(xùn)學(xué)習(xí)。

4、護理文書——體溫單沒有及時更新：

原因分析：缺乏新信息，更新不及時；

整改措施：盡快更新體溫單紙張。

定襄縣中醫(yī)院護理部

2011年10月19日

定襄縣中醫(yī)院等級評審

醫(yī)院感染工作整改報告

2011年10月15日市衛(wèi)生局一行7人的專家組對我院進行了二級乙等中醫(yī)院的評審檢查，檢查工作認(rèn)真細(xì)致，評價客觀真實，對我院護理工作既給予了充分的肯定又指出了存在的不足。針對專家提出的意見，我們決定以這次檢查評審為契機，認(rèn)真學(xué)習(xí)，認(rèn)真思考，針對存在的問題積極進行認(rèn)真整改，力爭使我院的院感管理工作更上一個新的臺階。

一、我院院感工作亮點有如下幾點：

1、管理制度、職責(zé)等健全，切合實際。

2、院感資料較全面。

二、存在的不足及整改措施如下：

1、個別人員院感知識掌握不全面：

原因分析：（1）院感意識不夠強；

（2）院感知識學(xué)習(xí)自覺性不夠強；

整改措施：（1）加強院感知識的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，經(jīng)常組織學(xué)習(xí)培訓(xùn)；

（2）各科室負(fù)責(zé)人加強對本科室人員的考核指導(dǎo)；

（3）院感科加強督查力度。

2個別科室無菌柜內(nèi)有有菌物品：

原因分析：（1）無菌觀念不夠強；

（2）科室負(fù)責(zé)人工作不到位：

整改措施：（1）加強院感管理工作；

（2）加強無菌意識的培養(yǎng)；

（3）院感科加大監(jiān)督力度。

3、院感知識陳舊沒有及時更新 原因分析：（1）外出學(xué)習(xí)少；

（2）自我學(xué)習(xí)的自覺性不夠 整改措施：

1）及時更改一些新的觀念、新的標(biāo)準(zhǔn)；2）加強學(xué)習(xí)的自覺性； 3）及時更新和掌握新的院感知識和動態(tài)。定襄縣中醫(yī)院院感科2011年10月19日（（（

第四篇：等級醫(yī)院評審整改報告

廣豐裕豐醫(yī)院等級評審整改報告

廣豐縣衛(wèi)生局： 2012年12月23日市衛(wèi)生局一行八人專家組，對我院進行了一級醫(yī)院評審檢查，評審工作認(rèn)真細(xì)致，評價客觀真實。對我院工作既給予了充分肯定，又指出了存在問題，針對專家組提出的意見和建議，我院及時召開了領(lǐng)導(dǎo)班子和科室負(fù)責(zé)人會議，對評審專家提出的反饋意見，進行了認(rèn)真梳理，并制定了整改措施。同時召開了全院職工大會，進行了整改動員。會后，全院職工認(rèn)真地對待本崗位存在的問題，通過主觀努力，改善或改造客觀條件，經(jīng)過一個月時間的工作，已整改到位?，F(xiàn)將整改情況匯報如下：

一、醫(yī)院服務(wù)和管理方面存在的問題及整改如下：

1、急診科存在人員配備不足

整改：

（1）加強《急診科建設(shè)與指南》的學(xué)習(xí)，提高綜合醫(yī)院急診科建設(shè)重要性認(rèn)識；

（2）已聘請2名醫(yī)師和護士，充實到急診科，實行24小時值班；

（3）建立了完整規(guī)范急診患者留觀病歷。

2、出院患者健康教育制度存在問題

整改：

（1）提高患者出院健康教育重要性的認(rèn)識，認(rèn)識到健康教 育是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重要組成部分；

（2）已根據(jù)醫(yī)院的實際，制定了出院患者健康教育制度。

（3）醫(yī)務(wù)科、護理部對出院患者健康教育制度的落實情況進行不定期地督查，促進了臨床醫(yī)生、護士對患者健康教育工作的進行。

3、住院病人的特殊檢查和特殊治療審批存在的問題

整改：

（1）提高醫(yī)務(wù)人員對住院病人特殊檢查和特殊治療需審批重要性認(rèn)識；

（2）加強住院病人特殊檢查和特殊治療需審批制度的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)；

（3）已按制度要求進行審批；（4）醫(yī)務(wù)科加強督查力度，并共同做好審批工作。

4、定崗醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)考核獎懲具體措施未落實的問題

整改：

（1）制定符合本院實際，定崗醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)考核獎懲辦法和實施細(xì)則；

（2）每月對定崗醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)進行考核，并與醫(yī)師的績效掛鉤。

（3）醫(yī)務(wù)科、醫(yī)保辦加強督查考核力度，考核結(jié)果反饋到當(dāng)事人，對檢查到的問題反饋到科室，并限期整改。

5、醫(yī)?！叭亍奔啊叭齻€目錄”范圍外的項目，患者知情同意存在問題

整改：

（1）加強醫(yī)保、農(nóng)保相關(guān)政策學(xué)習(xí)的力度，提高醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行醫(yī)保、農(nóng)保政策的有效性；

（2）制定了裕豐醫(yī)院醫(yī)保新農(nóng)合工作管理方案，對違反醫(yī)保、新農(nóng)合政策規(guī)定進行責(zé)任追究；

（3）醫(yī)保辦、醫(yī)務(wù)科加強督查，督促醫(yī)師做好醫(yī)?；颊叩闹楦嬷托麄鞴ぷ?，使患者能維護自身的權(quán)利，同時對國家醫(yī)保政策有更深的了解。

6、患者預(yù)約登記本不完整的問題

整改：

（1）提高醫(yī)技人員對患者預(yù)約登記重要性的認(rèn)識；

（2）加強醫(yī)技人員對患者預(yù)約登記制度的學(xué)習(xí)培訓(xùn)；（3）醫(yī)務(wù)科不定期地進行督查，促進臨床和醫(yī)技部門實施患者預(yù)約登記工作。

7、hiss系統(tǒng)與醫(yī)保信息系統(tǒng)未能實現(xiàn)即時結(jié)算問題

整改：hiss系統(tǒng)現(xiàn)已與縣醫(yī)保局信息系統(tǒng)對接能實現(xiàn)即時結(jié)算。

8、職工投訴渠道及相關(guān)記錄問題

整改：經(jīng)批準(zhǔn)已成立裕豐醫(yī)院工會委員會，工會主席由護理部主任兼任，職工有意見或建議可通過工會反映到院班子或直接向院領(lǐng)導(dǎo)反映。

9、就診環(huán)境布局欠合理

整改：醫(yī)院根據(jù)現(xiàn)有就診環(huán)境進行了調(diào)整，已做到布局基本合理，能滿足患者就醫(yī)需求。

10、相關(guān)警示標(biāo)識和路經(jīng)標(biāo)識的問題

整改：已在易發(fā)意外事件場地貼有明顯的警示標(biāo)識，在急診、門診、醫(yī)技部門、住院部、樓梯口等掛有明顯的路經(jīng)標(biāo)識。

11、病房應(yīng)急及便民設(shè)施裝置存在的問題

整改：已加強病房應(yīng)急及便民設(shè)施裝臵配臵，方便患者。

12、醫(yī)院財務(wù)制度比較簡單，難以有效落實的問題

整改：現(xiàn)已根據(jù)醫(yī)院實際制定醫(yī)院財務(wù)制度，現(xiàn)已落實到位。

13、院領(lǐng)導(dǎo)要與職能科室共同研究、討論決策醫(yī)院發(fā)展，通過職工大會等途徑聽取職工意見問題

整改：院班子會議研究每兩周召開一次院辦公會議，院領(lǐng)導(dǎo)和職能科室負(fù)責(zé)人參加、研究、討論醫(yī)院發(fā)展和安排有關(guān)工作。決定2月下旬召開醫(yī)院職工代表大會，認(rèn)真聽取并采納職工對醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃、制度的修訂、職工的工資待遇等方面的意見和建議。

14、職工繼續(xù)教育存在的問題

整改：制定了繼續(xù)教育實施方案和2013年繼續(xù)教育工作計劃，采取派出去請進來的方式對醫(yī)務(wù)人員進行培訓(xùn)教育。計劃2月份派一名醫(yī)師到省兒童醫(yī)院進修一年，3月份請市人民醫(yī)院藥劑科主任主講《抗菌藥物臨床應(yīng)用》，5月份請縣人民醫(yī)院心內(nèi)科主任對心血管疾病的診療進行一次專題講座。

15、職業(yè)暴露和緊急處理程序和措施問題

整改：制定、健全了職業(yè)暴露緊急處理程序和措施下發(fā)到相關(guān)科室，并要求相關(guān)科室按要求規(guī)范操作處理。

16、后勤人員相關(guān)制度，教育培訓(xùn)活動記錄存在問題

整改：建立健全了后勤人員相關(guān)工作制度和操作規(guī)范，并組織了后勤人員對制度和應(yīng)急預(yù)案的培訓(xùn)、演練。同時做到對活動有記錄、有照片等材料。

17、食堂衛(wèi)生問題

整改：已投入經(jīng)費對食堂后廚進行改造，改善工作環(huán)境和衛(wèi)生條件。

18、消防檢查、重要部門防范監(jiān)管存在問題

整改：建立、健全了消防工作制度，并明確辦公室、總務(wù)科、醫(yī)務(wù)科、護理部負(fù)責(zé)人，每月一次對消防隱患、重要部門進行檢查，對檢查的結(jié)果做好記錄，若發(fā)現(xiàn)問題落實到相關(guān)部門進行整改，將事故的隱患消滅在萌芽中。

19、后勤保障制度落實操作的問題

整改：在健全制度、明確責(zé)任的基礎(chǔ)上，充實了后勤工作人員，加強了后勤制度和工作的落實，有效地保障了醫(yī)院工作的正常運行。20、萬元以上醫(yī)療設(shè)備建檔問題

整改：組織了財務(wù)科、總務(wù)科、藥劑科、醫(yī)務(wù)科等科室人員，對萬元以上醫(yī)療設(shè)備進行清理，并逐件進行登記。建立了規(guī)范的醫(yī)療設(shè)備檔案。

21、放射科機房顯著位置無規(guī)范警示標(biāo)識的問題 整改：在放射科、x光室、ct室機房顯著位臵貼有規(guī)范的警示標(biāo)識。

二、醫(yī)療安全管理方面存在問題整改如下：

1、危急值報告報告與處理流程存在的問題

整改：建立、健全了危急值報告與流程，要求相關(guān)科室按危急值報告與流程進行規(guī)范操作。醫(yī)務(wù)科要加強對危急值報告與處理流程的督查工作，以便做好危重病人的組織搶救工作。

2、醫(yī)務(wù)人員主動報告（不良）事件的激勵機制存在問題篇二：醫(yī)院等級評審整改與計劃表

醫(yī)院等級評審自查情況及整改計劃表

一類指標(biāo)（否決指標(biāo)）

醫(yī)院等級評審自查情況及整改計劃表

二類指標(biāo)（準(zhǔn)入指標(biāo)）篇三：醫(yī)院等級評審整改計劃

平邑縣中醫(yī)醫(yī)院等級評審整改計劃

各科室： 2012年11月13日，國家中醫(yī)藥管理局組織全國中醫(yī)醫(yī)院等級評審專家組對我院進行了三級中醫(yī)醫(yī)院等級評審檢查。專家組高度評價醫(yī)院在等級醫(yī)院評審的工作成績和亮點，也找出了存在的問題。評審結(jié)束后，醫(yī)院組織相關(guān)職能科室以研討會的形式，反復(fù)進行討論，并與臨床醫(yī)療、護理、藥劑人員進行座談。經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)研究決定，針對發(fā)現(xiàn)的問題制定了整改計劃。

一、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)：（責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科、科教科）專家組反饋意見：

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作需要進一步加強。

整改計劃：

進一步貫徹落實衛(wèi)生部《醫(yī)師定期考核管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)?2007?66號）、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進一步做好醫(yī)師定期考核管理工作的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)?2010?208號）文件精神，做好中醫(yī)類別住院醫(yī)師規(guī)范化工作，規(guī)范培訓(xùn)考核內(nèi)容，以促進中 醫(yī)藥特色和優(yōu)勢的發(fā)揮，提高中醫(yī)藥服務(wù)能力。醫(yī)務(wù)科、科教科制定住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計劃，具體體現(xiàn)衛(wèi)生法律法規(guī)、中醫(yī)非藥物療法、中醫(yī)經(jīng)典理論：包含《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》、《金匱要略》、溫病學(xué)等經(jīng)典名著。

二、重點?？疲ㄘ?zé)任科室：人事科、醫(yī)務(wù)科）

專家組反饋意見：

高層次人才貯備不足, 采取請進來送出去的方法加大重點?？聘邔哟稳瞬诺呐囵B(yǎng)和貯備力度。(轉(zhuǎn)載于:等級醫(yī)院評審整改報告)整改計劃：

以加速優(yōu)秀人才培養(yǎng)為基點，推進優(yōu)勢學(xué)科成長。對重點專科人才培養(yǎng)本著“優(yōu)先配備、優(yōu)先培養(yǎng)、優(yōu)先使用”的原則，采取老中青相結(jié)合、中醫(yī)帶徒等形式，加大人才自我培養(yǎng)力度；應(yīng)用“走出去、請進來”的模式，引進學(xué)科帶頭人、高學(xué)歷人才，加快人才隊伍建設(shè)。

三、病例辨證處方（責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科）

專家組反饋意見：

部分病例辨證處方用藥不一致。建議進一步加強門診及病房中醫(yī)中藥辨證施治的準(zhǔn)確性。整改計劃：

嚴(yán)格要求全院醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真按照衛(wèi)生部制定的《病歷書寫規(guī)范》、《山東省中醫(yī)病歷書寫規(guī)范》書寫病歷，質(zhì)控辦組織專家定期對臨床科室住院病人的病歷進行檢查考核，定期開展處方、中醫(yī)病歷書寫規(guī)范。加強中醫(yī)理論學(xué)習(xí)，增強中醫(yī)辨證的準(zhǔn)確性；定期組織進行處方點評，與病歷質(zhì)控情況一起刊登在《醫(yī)院質(zhì)量信息》上。

四、疑難病例討論（責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科）

專家組反饋意見：

部分疑難病例討論目的性不強，建議針對臨床實際問題，進一步強化中醫(yī)疑難病例討論。

整改計劃：

切實提高中青年醫(yī)務(wù)人員的臨床診斷思維和技能，不斷改進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，提升全院醫(yī)生的整體醫(yī)療服務(wù)能力。各臨床科室制定疑難病例討論方案，定期組織召開疑難病例討論。通過疑難病歷討論，一方面對臨床醫(yī)生在處理復(fù)雜、疑難病例，理清、拓寬臨床思路上大有裨益，對臨床工作有重要的指導(dǎo)意義；另一方面對提高醫(yī)師尤其是年輕醫(yī)師在診療技術(shù)和專業(yè)水平、總結(jié)經(jīng)驗、更好地為患者消除疾患、解除痛苦方面起到了促進作用。今后，醫(yī)院將進一步加強多學(xué)科合作、互補，不斷提升醫(yī)院整體診療水平，提升中醫(yī)藥參與救治疑難病例能力，更好的服務(wù)于病人。

五、中醫(yī)治療難點、專家組反饋意見：

部分臨床科室中醫(yī)治療難點不明確，分析不足。建議進一步探索中醫(yī)臨床工作中存在的難點問題，并認(rèn)真分析，提出切實可

行的解決思路和措施。

整改計劃：

加強中醫(yī)基礎(chǔ)理論培訓(xùn)，提高臨床醫(yī)師中醫(yī)藥診療水平，推進中醫(yī)藥服務(wù)能力提升工程。避免“西學(xué)中”人員中醫(yī)知識與臨床治療脫節(jié)，通過跟師帶教、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的辦法，提高臨床醫(yī)師的中醫(yī)診療水平，辨證準(zhǔn)確率。各科室要對中醫(yī)治療難點，定期進行分析總結(jié)，醫(yī)務(wù)科定期進行督導(dǎo)檢查。

六、臨床科研（責(zé)任科室：科教科）

專家組反饋意見：

臨床科研立項偏少，建議加大對臨床科研工作的投入力度，對醫(yī)院有苗頭的項目可先予院內(nèi)資助，打下基礎(chǔ)再申報高一級的科研課題。

整改計劃：

進一步完善醫(yī)院科研工作制度和獎勵機制，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員從事科研的積極性和創(chuàng)造性，提高我院學(xué)術(shù)水平和醫(yī)療質(zhì)量，促進我院科技工作的發(fā)展，參照相關(guān)院校科研工作激勵辦法，并結(jié)合醫(yī)院實際情況，對醫(yī)院作為第一單位的本院正式聘任人員的科研項目、科技成果、學(xué)術(shù)論文、學(xué)術(shù)著作、專利及科技進步獎和科技先進集體和個人獎進行獎勵。

七、繼續(xù)教育（責(zé)任科室：科教科）

專家組反饋意見：

繼續(xù)教育項目偏少，建議加大對繼續(xù)教育項目的申報力度，可以與省市級醫(yī)院聯(lián)合舉辦繼續(xù)教育項目。

整改意見: 醫(yī)院將通過多種渠道開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作，提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平，增強衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)能力，通過聘請上級醫(yī)院專家舉辦學(xué)術(shù)講座、開展臨床示教，組織院內(nèi)科室進行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、自主網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)等，不斷滿足醫(yī)務(wù)人員提高理論水平和臨床技能等方面的需要。同時將繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作作為醫(yī)務(wù)人員考核的重要內(nèi)容，制訂了相關(guān)管理條例與計劃，投入資金購置了模擬人、心肺復(fù)蘇模擬機、氣管插管模擬機、筆記本電腦、幻燈機等，實行繼續(xù)教育學(xué)分制。醫(yī)務(wù)人員每次學(xué)習(xí)結(jié)束后，要將學(xué)習(xí)材料上報醫(yī)務(wù)科，累積學(xué)分。力爭在1年內(nèi)將醫(yī)院繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作步入規(guī)范化的發(fā)展軌道。

各相關(guān)科室嚴(yán)格按照整改計劃表立即開展整改，科室主任為第一責(zé)任人。各職能科室積極開展評審工作總結(jié)，查漏補缺，建章立制，建立三級中醫(yī)醫(yī)院管理的長效機制。各科室每月1日向醫(yī)務(wù)科報送整改工作開展情況，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)對全院整改工作督查。

二〇一二年十二月十日

附件：平邑縣中醫(yī)醫(yī)院三級中醫(yī)醫(yī)院反饋問題及整改計劃表篇四：等級醫(yī)院復(fù)核評審存在問題及整改措施

等級醫(yī)院復(fù)核評審存在問題及整改措施 2015年1月5日下午，藥劑科組織全科人員認(rèn)真學(xué)習(xí)了省衛(wèi)計委黃祖瑚副主任在2014年揚泰醫(yī)院協(xié)會年會上的主題報告摘要，針對等級醫(yī)院評審中主要存在的共性問題對照我院我科實際情況認(rèn)真查找并落實整改。

存在問題

1.監(jiān)督臨床科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進能力不強，不能發(fā)揮好指導(dǎo)管理作用； 2.信息化投入不足，合理用藥、抗菌藥物合理使用檢查等信息系統(tǒng)不支撐； 3.抗菌藥物使用管理不到位，抗菌藥物使用率、使用強度、ⅰ類切口預(yù)防用藥均不達標(biāo)； 4.人才隊伍建設(shè)不夠，精細(xì)化管理不到位。

整改措施

1.加強督查力度，發(fā)現(xiàn)問題及時整改處理； 2.完善臨床藥學(xué)信息系統(tǒng)； 3.組織全院醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的知識學(xué)習(xí)、培訓(xùn)，對公眾進行相應(yīng)的知識宣教； 4.引進臨床藥學(xué)人才，在職臨床藥師外出學(xué)習(xí)進修。

第五篇：等級評審整改方案

XX中醫(yī)醫(yī)院

國家二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審整改方案

我院于今年11月接受了四川省中醫(yī)管理局組織的國家二級中醫(yī)醫(yī)院評審。專家組對我院創(chuàng)建工作進行了嚴(yán)格評審，在肯定我院成績的同時，也指出了存在問題和不足。針對我院中藥飲片的使用金額占醫(yī)院藥品使用金額低于20%，不符合省中醫(yī)藥管理局對中醫(yī)醫(yī)院發(fā)展建設(shè)和登記評審要求的這一問題我院制定如下整改方案與措施：

一、高度重視，提高認(rèn)識，統(tǒng)一思想。

醫(yī)院在評審工作結(jié)束后，迅速召開全院中層干部會議。會議對評審工作中的亮點和不足做了認(rèn)真的總結(jié)與分析，特別是中藥飲片使用率低的這一問題引起了院領(lǐng)導(dǎo)的高度重視。院長蘭俊重申了“堅持中醫(yī)為主的發(fā)展方向，充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，提高中醫(yī)臨床療效”的中醫(yī)管理年主題，指出：中醫(yī)醫(yī)院生存與發(fā)展的根基是發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，提高中醫(yī)療效。而中藥飲片的使用率是其重要的衡量指標(biāo)。他要求全院干部職工繼續(xù)認(rèn)真貫徹落實、不折不扣地執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局、省中醫(yī)藥管理局關(guān)于開展中醫(yī)醫(yī)院管理年活動、醫(yī)院評審工作系列文件的要求；嚴(yán)格執(zhí)行《二級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》，進一步落實十八個核心指標(biāo)；保持和發(fā)揮中醫(yī)藥特色，堅持能中不西的原則，大力開展辨證論治和使用中藥飲片，提高我院中醫(yī)藥治療率。

二、制定和修改提高中醫(yī)飲片使用的相關(guān)考核標(biāo)準(zhǔn)及激勵

機制。

醫(yī)院成立了以院長為組長的綜合目標(biāo)考核管理領(lǐng)導(dǎo)組，下設(shè)辦公室，制定了結(jié)合實際、便于操作的醫(yī)院綜合目標(biāo)考核標(biāo)準(zhǔn)并組織考核工作的實施。綜合目標(biāo)考核細(xì)則加大了有關(guān)中醫(yī)藥特色的指標(biāo)的分值，并且將每月嚴(yán)格按照評分標(biāo)準(zhǔn)，對全院科室及個人進行考核，考核結(jié)果與獎金掛鉤。具體相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)如下：

（一）門診：

門診中藥處方占門診處方總數(shù)的比例≥60%；門診中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例≥30%；非藥物中醫(yī)技術(shù)治療占醫(yī)院門診人次比例≥10%。

（二）急診：

非藥物中醫(yī)技術(shù)治療參與率≥10%；中醫(yī)參與率≥60%；中醫(yī)適宜技術(shù)開展≥5項。

（二）病區(qū)：

內(nèi)科、兒科中醫(yī)參與率100%，中藥飲片使用率≥80%，其他科室中醫(yī)參與率≥80%；中藥使用率≥60%。

具體操作程序

1、信息科每月初統(tǒng)計上月中藥飲片及醫(yī)院制劑門診醫(yī)生和病區(qū)的使用情況，報綜合目標(biāo)考核管理辦公室。

2、綜合目標(biāo)考核管理辦公室審核后報財務(wù)科核算。

3、各臨床科室根據(jù)財務(wù)科核算結(jié)果，與個人獎金掛鉤。

4、考核結(jié)果還將與個人的選優(yōu)評先掛鉤。

三、加強臨床科室及重點?？平ㄔO(shè)，突出中醫(yī)藥特色。

醫(yī)院將繼續(xù)按照二級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，加強臨床科室及重點?？平ㄔO(shè)?？剖颐磕陮ΤＲ姴〖皟?yōu)勢病種的中醫(yī)診療方案實施情況及中醫(yī)療效進行分析、總結(jié)及評估，優(yōu)化診療方案，以保證療效，為提高中藥飲片的使用率提供了有力的支撐。

四、加強名老中醫(yī)查房，提高中藥飲片使用率。

醫(yī)院制定名老中醫(yī)查房制度，規(guī)定每位名老中醫(yī)每周至少查房2次。通過查房，指導(dǎo)下級醫(yī)生的中醫(yī)辨證論治，提高病房的中藥飲片使用率和臨床療效。

五、完善中醫(yī)藥人才培養(yǎng)機制，全面提高中醫(yī)藥人才隊伍素質(zhì)。

我院中醫(yī)藥人才匱乏，特別是省、市名中醫(yī)短缺，具有深厚中醫(yī)理論功底和豐富實踐經(jīng)驗的中醫(yī)藥臨床技術(shù)骨干不足，嚴(yán)重影響了我院中醫(yī)藥特色的發(fā)揮。因此，加強中醫(yī)藥人才培養(yǎng)，全面提高中醫(yī)藥人才隊伍素質(zhì)是我院亟待解決的問題。針對這一問題，我院將采取如下措施加以整改：

1、傳承創(chuàng)新，全面推進名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作。我院現(xiàn)有省、市、區(qū)名中醫(yī)2人，醫(yī)院高度重視名中醫(yī)學(xué)術(shù)傳承工作，正式建立名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承師承關(guān)系的師徒共4對?，F(xiàn)已有2對師徒通過省、市名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承考核。在此基礎(chǔ)上，我院將遴選出更多符合條件的醫(yī)生，繼承名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗并不斷創(chuàng)新，為醫(yī)院發(fā)揮中醫(yī)藥特色，提高臨床療效奠定堅實基礎(chǔ)。

2、有計劃遴選優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才進行重點培養(yǎng)，造就新一代中青年名中醫(yī)。通過名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)思想繼承、課題研

究等途徑，著力加強中醫(yī)藥學(xué)科帶頭人和技術(shù)骨干培養(yǎng)。

3、加強全院職工中醫(yī)藥繼續(xù)教育管理。醫(yī)院通過中醫(yī)藥遠程視頻教學(xué)、四大金典考核、各種中醫(yī)繼教培訓(xùn)等方式不斷加強醫(yī)護人員的中醫(yī)理論和中醫(yī)診療技術(shù)的培訓(xùn)，使醫(yī)護人員能夠更好地運用中醫(yī)的手段為患者服務(wù)。

4、在院內(nèi)掀起西學(xué)中的高潮，鼓勵西醫(yī)人員使用中醫(yī)診療技術(shù)；同時選拔一批中青年西醫(yī)臨床骨干進行系統(tǒng)的中醫(yī)藥理論學(xué)習(xí)和臨床實踐，培育新一代中西醫(yī)結(jié)合學(xué)術(shù)帶頭人。

5、引進中醫(yī)藥人才。目前我院通過應(yīng)屆大學(xué)畢業(yè)生招聘會已經(jīng)與數(shù)名來自成都中醫(yī)藥大學(xué)不同專業(yè)的研究生、本科生達成了接收意向。這些高技術(shù)人才的加入，為我院的發(fā)展注入了新的活力，將推動我院中醫(yī)特色的建設(shè)。

六、積極開展中醫(yī)特色護理，為患者提供具有中醫(yī)藥特色的健康指導(dǎo)和煎藥服務(wù)。

加強住院部各科室護理人員中醫(yī)藥知識與技能的培訓(xùn)、考核工作，提高護理人員的中醫(yī)藥知識水平。積極開展中醫(yī)護理技術(shù)操作項目，制定和實施中醫(yī)護理常規(guī)。為每一位住院患者提供具有中醫(yī)藥特色的健康指導(dǎo)，使患者加深對中醫(yī)藥的認(rèn)知，提高接受度。同時為患者的煎藥提供服務(wù)，每日把中藥飲片處方送煎藥室煎煮后，將分包的湯藥交予患者服用，并做好服藥指導(dǎo)，為住院患者中藥飲片的使用提供方便。

七、加強中藥飲片質(zhì)量的監(jiān)管。

醫(yī)院進一步建立健全中藥飲片采購制度，采購程序符合相關(guān)規(guī)定，供應(yīng)商資質(zhì)齊全并對其定期評估。健全中藥飲片驗收

管理制度并落實到位。規(guī)范中藥飲片的儲存管理，保證中藥飲片無變質(zhì)、霉變、串藥等現(xiàn)象。從各個環(huán)節(jié)加強中藥飲片質(zhì)量的監(jiān)管，為臨床提供優(yōu)質(zhì)的中藥飲片，從而保障療效。

八、完善煎藥服務(wù)。

評審中，專家指出我院煎藥室面積不足，布局欠合理，煎藥機設(shè)備老舊，不能實現(xiàn)兩煎、先煎后下的要求。煎藥機數(shù)量不足，不能為門診及住院患者提供快速、方便的煎藥服務(wù)。這些問題制約了我院中藥飲片的使用率的提高。在今后的規(guī)劃中，我院將擴大煎藥室面積，購買新的煎藥機，增加煎藥室工作人員以滿足不斷增長的業(yè)務(wù)需求，為患者提供方便、快捷的服務(wù)，提高患者對中藥飲片的接受度。

九、鼓勵小包裝飲片的使用。

由于小包裝飲片具有飲片質(zhì)量高、計量準(zhǔn)確、雜質(zhì)少、便于保存等優(yōu)點，同時又能實現(xiàn)簡便而又快速的配方操作，將逐步取代“手抓戥稱”的傳統(tǒng)中藥配方調(diào)劑方式，成為中醫(yī)院的首選調(diào)劑方式。此舉對提高中醫(yī)臨床療效，保持發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢具有重要意義。我院現(xiàn)有小包裝中藥飲片有336種，431個規(guī)格。今后，我院還將根據(jù)臨床需要，增加小包裝飲片的品規(guī)。我院的獎金分配方案中已經(jīng)制訂了關(guān)于使用小包裝飲片的鼓勵政策，這一舉措，我院還將繼續(xù)實施下去。

十、采取多種給藥方式使用中藥飲片。

中醫(yī)飲片的使用，除了運用于煎劑以外，我院將采取多種給藥方式使用中醫(yī)飲片。大力推廣中藥貼敷、中藥熨燙、中藥灌腸、中藥霧化、中藥熏洗、中藥浴足、藥膳處方，開展多形

式的中醫(yī)藥治療手段。同時把中藥飲片制作成為膏、丹、丸、散等制劑運用于臨床，將很大程度上提高中藥飲片的使用率。

十一、加強信息化建設(shè)。

我院現(xiàn)運行的信息化管理系統(tǒng)不完善。一方面，許多中醫(yī)藥特色的相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)無法提取，造成統(tǒng)計報表不及時、欠準(zhǔn)確，影響了對醫(yī)院運營情況的分析；另一方面，目前的管理系統(tǒng)中缺乏針對中醫(yī)處方的模塊，醫(yī)生在實際操作中開具中藥飲片處方時，操作不便、費時長，影響了醫(yī)生使用中藥飲片的積極性。針對這一情況，我院高度重視信息管理系統(tǒng)的建設(shè)與更新，要求新的管理系統(tǒng)要突出中醫(yī)特色。目前，我們已經(jīng)與松果科技、中聯(lián)科技、九陣科技等公司進行了接觸，對這些公司的信息化系統(tǒng)進行了了解；同時，我院向衛(wèi)生局提交了更新中醫(yī)特色的信息化管理系統(tǒng)的申請并得到了衛(wèi)生局的認(rèn)可與支持。目前，我院已根據(jù)自身需求，擬定了信息化管理系統(tǒng)的招標(biāo)方案，擬于近期進行實際運作。相信隨著新的中醫(yī)特色管理系統(tǒng)的上線，將對促進醫(yī)生開具中藥飲片處方起到很大的促進作用；這一舉措同時也為我院加強科學(xué)化、規(guī)范化管理提供了強有力的支持。屆時，我院將利用及時、全面、準(zhǔn)確的統(tǒng)計報表，加強對醫(yī)院中醫(yī)藥特色優(yōu)勢建設(shè)相關(guān)指標(biāo)的檢測和分析，從而推動醫(yī)院的建設(shè)與發(fā)展。

十二、通過各種形式向群眾進行中醫(yī)藥知識宣傳，提高中醫(yī)藥的認(rèn)知度。

醫(yī)院通過開展各種專題的中醫(yī)藥知識講座、發(fā)放中醫(yī)藥知識宣傳手冊以及醫(yī)院宣傳欄展出等形式向廣大群眾和患者宣傳

中醫(yī)藥知識，讓更多人認(rèn)識中醫(yī)、相信中醫(yī)、接受中醫(yī)。同時，加強醫(yī)院庭院建設(shè)，突出中醫(yī)藥文化氛圍，吸引更多的患者來我院就醫(yī)。

通過此次等級評審，我們將直面不足的地方，認(rèn)真落實整改，不斷建立完善鼓勵運用中醫(yī)藥技術(shù)為患者服務(wù)的運行機制，加強醫(yī)院中藥物療法和非藥物療法的運用，把我院建設(shè)成為名副其實的中醫(yī)醫(yī)院。