第一篇：住院病歷+首記+病程記錄+出院小結(jié)2

姓名:王XX

職業(yè):民工

年齡:26歲

住址:XX

性別:女

入院時間:2012-3-18 12:00 民族:漢族

記錄日期:2012-3-18 13:00 婚姻狀況:已婚

病史提供者：患者本人

主 訴：自服“正露丸”2天

現(xiàn)病史：患者于2天前因與家人爭吵后自服“正露丸”約200多丸，服用后無不適，無嘔吐。昨日中午再次自服“正露丸”200多丸后出現(xiàn)嘔吐，嘔吐物見部分所服藥物，并伴有胸悶、心悸。被其家屬急送“汕頭潮南民生醫(yī)院”，予洗胃處理，洗胃液未見藥物洗出。于該院門診輸液治療。未再嘔吐、胸悶、心悸。但今日出現(xiàn)陣發(fā)性頭部、手足舞動，伴陣發(fā)視物模糊。為進一步診療轉(zhuǎn)送我院。擬“急性正露丸中毒”收住我科?；颊甙l(fā)病以來無畏寒、發(fā)熱，無腹痛、腹脹，無腹瀉、頭暈，無胸痛、氣促，無咳嗽、咳痰，無意識障礙、大小便失禁。精神胃納一般。小便正常，服藥至今未解大便。近期體重?zé)o明顯改變。

既往史：否認(rèn)肝炎史、結(jié)核史、瘧疾史，高血壓、臟病史，否認(rèn)糖尿病、腦血管病、精神疾病史。無輸血病史。曾行剖腹產(chǎn)產(chǎn)下健康嬰兒，術(shù)后恢復(fù)好。否認(rèn)食物、藥物過敏史。

個人史：生于XX，久居當(dāng)?shù)?，無疫區(qū)、疫情、疫水接觸史，特殊地區(qū)居住史。無化學(xué)性物質(zhì)、放射性物質(zhì)、有毒物質(zhì)接觸史，無不良嗜好，無吸煙、飲酒史。無性病冶游史。

婚育史：已婚已育，配偶子女體健。14歲 3-5/27-29 2012年2月25日，平素月經(jīng)規(guī)律，無異常陰道出血、流液。

家族史：父母健在。家族中無遺傳性疾病、先天性疾病病史。

體 格 檢 查

T:36.3 ℃

P:75次/分

R:22次/分

Bp:107/75 mmHg

發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，正常面容，表情自如，自主體位，神志清楚，查體合作。全身皮膚粘膜正常，無皮疹、[皮下出血]、皮下結(jié)節(jié)、瘢痕，毛發(fā)分布正常，皮下無水腫，無肝掌、[蜘蛛痣]。全身淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱無畸形、壓痛、{包塊}，無眼瞼水腫，結(jié)膜正常，眼球正常，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛，無聽力粗試障礙，嗅覺正常，口唇無發(fā)紺，口腔粘膜正常。伸舌無偏斜、震顫，齒齦正常，咽部粘膜正常，扁桃體無腫大。頸兩側(cè)對稱，頸靜脈正常，頸動脈搏動正常，頸軟無抵抗，肝頸靜脈回流征陰性，氣管居中，甲狀腺正常，無壓痛、震顫、血管雜音。胸廓對稱，胸骨無叩痛，乳房正常對稱。呼吸運動正常，肋間隙正常，語顫正常。叩診清音，呼吸規(guī)整，雙肺呼吸音清晰，雙側(cè)肺未聞及干、濕性啰音，無胸膜摩擦音，心前區(qū)無隆起，心尖搏動正常，心濁音界正常，心率75次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，無心包摩擦音。腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張，腹部柔軟，無壓痛、反跳痛，腹部無包塊。肝臟未觸及，脾臟未觸及，Murphy氏征陰性，肝區(qū)無叩擊痛，腎區(qū)無叩擊痛，叩鼓音，移動性濁音陰性。腸鳴音正常，4次/分。肛門生殖器未查。脊柱正常生理彎曲。四肢活動自如，無畸形、下肢靜脈曲張、杵狀指（趾），關(guān)節(jié)正常。雙下肢無浮腫。四肢肌力、肌張力未見異常，雙側(cè)肱二、三頭肌腱反射正常，雙側(cè)膝、跟腱反射正常，雙側(cè)Babinski征陰性。雙側(cè)Kernig征陰性。

輔助檢查：

暫缺

初步診斷

急性正露丸中毒

最后診斷

急性正露丸中毒

2012-03-18 12:15

首 次 病 程 記 錄

患者王XX，女，26歲，因：“自服“正露丸”2天”于2012-03-18 11:56入院。

(一)病例特點：

1、年輕女性，急性起病。否認(rèn)肝炎史、結(jié)核史、瘧疾史，高血壓、臟病史，否認(rèn)糖尿病、腦血管病、精神疾病史。無輸血病史。曾行剖腹產(chǎn)產(chǎn)下健康嬰兒，術(shù)后恢復(fù)好。否認(rèn)食物、藥物過敏史。

2、病史：患者于2天前因與家人爭吵后自服“正露丸”約200多丸，服用后無不適，無嘔吐。昨日中午再次自服“正露丸”200多丸后出現(xiàn)嘔吐，嘔吐物見部分所服藥物，并伴有胸悶、心悸。被其家屬急送“XXXX民生醫(yī)院”，予洗胃處理，洗胃液未見藥物洗出。于該院門診輸液治療。未再嘔吐、胸悶、心悸。但今日出現(xiàn)陣發(fā)性頭部、手足舞動，伴陣發(fā)視物模糊。為進一步診療轉(zhuǎn)送我院。擬“急性正露丸中毒”收住我科?；颊甙l(fā)病以來無畏寒、發(fā)熱，無腹痛、腹脹，無腹瀉、頭暈，無胸痛、氣促，無咳嗽、咳痰，無意識障礙、大小便失禁。精神胃納一般。小便正常，服藥至今未解大便。近期體重?zé)o明顯改變。

3、入院體檢：T:36.3 ℃、P:75次/分、R:22次/分、Bp:107/75 mmHg神志清，精神疲。對答切題。全身皮膚、粘膜無黃染、無皮疹、無皮下出血點。全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。顱神經(jīng)檢查（-），心肺腹（-）。雙下肢無水腫。

4、輔助檢查：暫缺

（二）診斷依據(jù)及鑒別診斷：

1、診斷為

急性正露丸中毒

診斷依據(jù)：患者于2天前因與家人爭吵后自服“正露丸”約200多丸，服用后無不適，無嘔吐。昨日中午再次自服“正露丸”200多丸后出現(xiàn)嘔吐，嘔吐物見部分所服藥物，并伴有胸悶、心悸。被其家屬急送“汕頭潮南民生醫(yī)院”，予洗胃處理，洗胃液未見藥物洗出。于該院門診輸液治療。未再嘔吐、胸悶、心悸。但今日出現(xiàn)陣發(fā)性頭部、手足舞動，伴陣發(fā)視物模糊。

2、鑒別診斷：原發(fā)性癲癇發(fā)作：支持點：今日出現(xiàn)陣發(fā)性頭部、手足舞動，伴陣發(fā)視物模糊。不支持點：無癲癇發(fā)作病史，有服藥史，無意識障礙，神經(jīng)系統(tǒng)查體（-）。結(jié)論：可能性小，必要時腦電圖、頭顱CT檢查協(xié)助鑒別。

（三）診療計劃：

1、完善常規(guī)、生化等相關(guān)檢查。

2、予導(dǎo)瀉、補液、利尿、對癥等處理。

2012-03-19 10:23

XXX副主任醫(yī)師查房

今日XXX副主任醫(yī)師查房，患者入院后經(jīng)導(dǎo)瀉處理后排出黑色藥丸混著大便。無反復(fù)發(fā)作頭顱、手腳抖動。無惡心、嘔吐，無畏寒、發(fā)熱，無胸悶、心悸。覺乏力。查體同前。結(jié)合患者服藥史、癥狀、體征，急性正露丸中毒診斷明確。目前患者病情好轉(zhuǎn)，予停多功能監(jiān)護、改二級護理。加強制酸、補液、利尿、抗驚厥處理。密觀，視病情結(jié)合輔助檢查結(jié)果調(diào)整進一步診療方案。

2012-03-20 21:52

XX主治醫(yī)師查房

患者神志清，精神疲，無畏寒，無發(fā)熱，無咳嗽，無咳痰，無惡心，無嘔吐，無胸悶，無胸痛，無腹痛，無腹瀉，情緒波動大，不愿與家屬交流。查體：BP:105/70mmHg 兩肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音，心率78次/分，律齊，腹平軟，無明顯壓痛，無反跳痛，肝脾未觸及，腸鳴音4次/分，移動性濁音陰性。血紅蛋白:125.00g/L;血小板:228.00×10^9/L;中性細(xì)胞比率:68.50%;白細(xì)胞:6.64×10^9/L總膽紅素:9.36umol/L;血清鐵:6.40umol/L;高密度脂蛋白:1.64mmol/L;谷丙轉(zhuǎn)氨酶:6.90U/L;谷草轉(zhuǎn)氨酶:8.80U/L。XX主治醫(yī)師查房指示：患者服藥史明確，目前肝腎功能未見明顯異常，注意呼吸循環(huán)抑制，治療主要予補液，利尿，導(dǎo)瀉，防治多器官功能損害，對癥支持處理。續(xù)觀。

鐘志旭

2012-03-21 22:37

XX主治醫(yī)師查房

患者精神較前好，無畏寒，無發(fā)熱，無煩躁，無抽搐，無手足顫動不止，無胸痛、胸悶、呼吸困難，無腹痛，無腹瀉，飲食、睡眠可。查體：BP:103/67mmHg 兩肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音，心率78次/分，律齊，腹平軟，無明顯壓痛，無反跳痛，肝脾未觸及，腸鳴音正常，移動性濁音陰性，兩下肢無水腫。病情較前有好轉(zhuǎn)，患者及家屬強烈要求出院，予辦理。

出院小結(jié)

入院時間：2012-03-18

出院時間：2012-03-22

住院天數(shù)： 4 天 入院診斷：急性正露丸中毒

入院時情況：因“自服“正露丸”2天”入院。查體：T:36.3 ℃、P:75次/分、R:22次/分、Bp:107/75 mmHg神志清，精神疲。對答切題。全身皮膚、粘膜無黃染、無皮疹、無皮下出血點。全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。顱神經(jīng)檢查（-），心肺腹（-）。雙下肢無水腫。

住院治療經(jīng)過：1.完善相關(guān)檢查，血常規(guī)：血紅蛋白:125.00g/L;血小板:228.00×10^9/L;中性細(xì)胞比率:68.50%;白細(xì)胞:6.64×10^9/L。大生化：總蛋白:56.30g/L;白蛋白:37.30g/L;總膽紅素:9.36umol/L;谷丙轉(zhuǎn)氨酶:6.90U/L;谷草轉(zhuǎn)氨酶:8.80U/L。B超示：右肝內(nèi)稍高回聲區(qū)考慮小血管瘤。

2.予利尿、導(dǎo)瀉，護胃，護肝，補液對癥支持治療。出院診斷：急性正露丸中毒

并發(fā)癥：

無

后遺癥： 無

治療結(jié)果：痊愈

√

好轉(zhuǎn)

無變化

惡化

死亡

未治療

轉(zhuǎn)院

自動出院

出院時情況： 患者精神較前好，無畏寒，無發(fā)熱，無煩躁，無抽搐，無手足顫動不止，無胸痛、胸悶、呼吸困難，無腹痛，無腹瀉，飲食、睡眠可。查體：BP:103/67mmHg 兩肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音，心率78次/分，律齊，腹平軟，無明顯壓痛，無反跳痛，肝脾未觸及，腸鳴音正常，移動性濁音陰性，兩下肢無水腫。病情較前有好轉(zhuǎn)，患者及家屬強烈要求出院，予辦理。

出院醫(yī)囑：

1、注意飲食、休息；

2、疏導(dǎo)情緒；

3、不適隨診。

主治醫(yī)師簽名：

住院醫(yī)師簽名：鐘志旭

第二篇：2013住院(出院)病歷排列順序要求

義烏普濟骨傷科醫(yī)院

關(guān)于運行（出院）病歷排列順序要求

為更好規(guī)范住院患者文書書寫及查閱，按照衛(wèi)生部2010頒發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》要求，請臨床醫(yī)師及護士統(tǒng)一按下列內(nèi)容與排序?qū)Σv進行排序：

一、運行病歷排序（按以下順序排）

（一）體溫單(逆序)

（二）長期醫(yī)囑單(逆序)

（三）臨時醫(yī)囑單(逆序)

（四）入院記錄（再入院或多次入院記錄）【患者入院后24小時內(nèi)完成】

（五）連續(xù)病程記錄(按日期先后順序排)： 首次病程記錄【在患者入院8小時內(nèi)完成】 日常病程記錄

上級醫(yī)師查房記錄【主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成】 術(shù)前小結(jié)【所有手術(shù)】

術(shù)前討論記錄【患者病情較重或二級以上手術(shù)】 術(shù)后首次病程記錄【術(shù)后即時完成】

搶救記錄【即時記錄或在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明】 特殊診療記錄：

特殊藥物治療記錄

血糖記錄單【合并糖尿病患者】 血循環(huán)觀察記錄單【手足外科】

有創(chuàng)診療操作記錄【胸穿、腹穿、腰穿、經(jīng)外周置入的中心靜脈導(dǎo)管、深靜脈置管

術(shù)、氣管插管和機械通氣、氣管切開術(shù)】

醫(yī)患溝通談話記錄【表格沒有談話日期和具體時間，應(yīng)在入院72小時內(nèi)完成】 疑難病例討論記錄

轉(zhuǎn)出（入）記錄【?？撇∪恕?/p>

階段小結(jié)【由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)】 交（接）班記錄【交班記錄在交班前由交班醫(yī)師完成；接班記錄由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成】

（六）其它記錄：

手術(shù)記錄【術(shù)后即時完成】 植入醫(yī)療器械使用登記表 麻醉記錄【即時完成】 麻醉前（后）訪視記錄 手術(shù)風(fēng)險評估表 手術(shù)安全核查記錄

手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備項目與接送交接單 手術(shù)用物清點記錄 術(shù)后24小時談話記錄

會診記錄：會診申請單(院內(nèi)、院外專家)(逆序)。

（七）同意書（按下列順序依次排列）手術(shù)同意書（手術(shù)患者）

住院病人使用植入物協(xié)議書【內(nèi)容沒有風(fēng)險提示，應(yīng)該更換】 ※植入性器材治療知情同意書【替換上面—協(xié)議書】 麻醉同意書（手術(shù)患者）輸血治療同意書（輸血患者）輸血記錄單（輸血患者）輸血不良反應(yīng)單（順序）（輸血患者）

有創(chuàng)診療操作知情同意書【胸穿、腹穿、腰穿、經(jīng)外周置入的中心靜脈導(dǎo)管、深靜脈置管術(shù)、氣管插管和機械通氣、氣管切開術(shù)】

病危（病重）通知書

入住重癥監(jiān)護病房（ICU）知情同意書【ICU患者使用】

中心靜脈置管和血流動力學(xué)監(jiān)測知情同意書【ICU患者使用】 ICU患者使用一次性物品知情同意書【ICU患者使用】 □其他知情同意書：

重大（特殊）手術(shù)審批單【病情特殊危重及四級以上手術(shù)】 手術(shù)中冰凍切片檢查知情同意書 二線、三線抗菌藥物使用申請表

使用自費藥品和醫(yī)用耗材告知同意書【醫(yī)?！?醫(yī)保特殊檢查、特殊治療審批表【醫(yī)保】 醫(yī)保病人使用醫(yī)保限制類藥品審批表【醫(yī)?！?/p>

（八）輔助檢查報告單（順序排）：

1、病理報告單

2、醫(yī)學(xué)影像檢查報告 DR報告單 CT報告單

※手術(shù)中C型臂拍攝的片子，粘貼在單獨的粘貼紙上 核磁報告單

超聲報告單

心電圖及報告單

3、化驗報告單：

三大常規(guī)報告單（逆序）

血液生化報告粘貼單（按日期逆序）

（九）臨床護理記錄單（順序排）：

1、病重(病危)患者護理記錄

2、一般患者護理記錄單(順序排)

3、ICU監(jiān)護記錄

4、護理病歷(順序)

5、住院病人病情評估表

6、入院宣教【住院病人須知】

7、住院病人外出請假單

（十）告知書（順序排）：

1、告知書與知情選擇書【患者住院期間“知情同意”對象的選擇】

2、患者授權(quán)委托書

3、拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療告知書

4、自動出院或轉(zhuǎn)院告知書

5、尸體解剖告知書

6、勸阻住院患者外出告知書

（十一）其他（按以下順序排）：

1、門診病歷、以往住院病歷或外院病情介紹

2、病歷首頁

3、住院病歷質(zhì)量評定表

4、入院證

5、醫(yī)?；蚬绫Ｏ嚓P(guān)文書：(順序)住院承諾書【醫(yī)?！?/p>

醫(yī)保身份核查表【醫(yī)院出具】

工傷事故首診轉(zhuǎn)診醫(yī)療報告表【工傷單位出具】 工傷醫(yī)療告知書【工傷單位出具】

工傷舊傷復(fù)發(fā)治療申請表【工傷單位出具】 轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請審批表【轉(zhuǎn)診單位出具】

二、轉(zhuǎn)科病歷

轉(zhuǎn)出科的轉(zhuǎn)出記錄、入院記錄、病程記錄順序后推,排于轉(zhuǎn)入科轉(zhuǎn)入記錄、病程記錄、手術(shù)記錄等各項記錄之后。其他各項按住院運行病歷排列。

三、出院病歷排序

（一）病案首頁

（二）入院證

（三）出院記錄【在患者出院后24小時內(nèi)完成】

死亡記錄

24小時內(nèi)入出院記錄 24小時入院死亡記錄

（四）入院記錄

（五）病程記錄（按日期順序排列）： 首次病程記錄 日常病程記錄 上級醫(yī)師查房記錄 術(shù)前小結(jié) 術(shù)前討論記錄 術(shù)后首次病程記錄 搶救記錄

特殊診療記錄：

特殊藥物治療記錄 血糖記錄單

血循環(huán)觀察記錄單 有創(chuàng)診療操作記錄 疑難病例討論記錄 轉(zhuǎn)出（入）記錄 階段小結(jié)

交（接）班記錄

（六）其它記錄： 手術(shù)記錄

植入醫(yī)療器械使用登記表 麻醉記錄

麻醉前（后）訪視記錄 手術(shù)風(fēng)險評估表 手術(shù)安全核查記錄 手術(shù)用物清點記錄

會診記錄：會診申請單(院內(nèi)、院外專家)(順序)。死亡病歷討論記錄

（七）同意書（按下列順序依次排列）手術(shù)同意書（手術(shù)患者）住院病人使用植入物協(xié)議書

※植入性器材治療知情同意書【替換上面—協(xié)議書】 麻醉同意書（手術(shù)患者）輸血治療同意書（輸血患者）輸血記錄單（輸血患者）輸血不良反應(yīng)單（順序）（輸血患者）有創(chuàng)診療操作知情同意書 重大（特殊）手術(shù)審批單

手術(shù)中冰凍切片檢查知情同意書 二線、三線抗菌藥物使用申請表

入住重癥監(jiān)護病房（ICU）知情同意書

中心靜脈置管和血流動力學(xué)監(jiān)測知情同意書 ICU患者使用一次性物品知情同意書

（八）輔助檢查報告單（順序排）：

1、病理報告單。

2、醫(yī)學(xué)影像檢查報告 DR報告單 CT報告單

※手術(shù)中C型臂拍攝的片子，粘貼在單獨的粘貼紙上 核磁報告單

超聲報告單

心電圖及報告單

3、化驗報告單：

三大常規(guī)報告單（逆序）

血液生化報告粘貼單（按日期逆序）

（九）醫(yī)囑單（順序排）： 長期醫(yī)囑單

臨時醫(yī)囑單

（十）體溫單(按日期順序)

（十一）臨床護理記錄單（順序排）：

1、病重(病危)患者護理記錄

2、一般患者護理記錄單(順序排)

3、ICU監(jiān)護記錄

（十二）告知書（順序排）：

1、告知書與知情選擇書

2、患者授權(quán)委托書

3、醫(yī)患溝通談話記錄

4、術(shù)后24小時談話記錄

5、病危（病重）通知書

6、住院病人外出請假單

7、陪護安全告知書

8、入院宣教【住院病人須知】

9、自動出院或轉(zhuǎn)院告知書

10、拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療告知書

11、勸阻住院患者外出告知書

12、尸體解剖告知書

(順序)

1、住院承諾書【醫(yī)?！?/p>

2、醫(yī)保身份核查表【醫(yī)院出具】

3、使用自費藥品和醫(yī)用耗材告知同意書【醫(yī)?！?/p>

4、醫(yī)保特殊檢查、特殊治療審批表【醫(yī)?！?/p>

5、醫(yī)保病人使用醫(yī)保限制類藥品審批表【醫(yī)保】

6、工傷事故首診轉(zhuǎn)診醫(yī)療報告表【工傷單位出具】

7、工傷醫(yī)療告知書【工傷單位出具】

8、工傷舊傷復(fù)發(fā)治療申請表【工傷單位出具】

9、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請審批表【轉(zhuǎn)診單位出具】

】 義烏普濟骨傷科醫(yī)院2013-5-1

（十三）醫(yī)?；蚬绫Ｏ嚓P(guān)文書：

（十四）門診病歷、以往住院病歷或外院病情介紹

（十五）住院病歷質(zhì)量評定表（十六）收費清單【或填寫病歷首頁“住院費用”

醫(yī)務(wù)部

第三篇：病歷及日常病程記錄的書寫要求

一、病歷的書寫要求

病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。

病歷的類型

（一）按種類：分為門診病歷、門診手冊、急診病歷、急診留觀病歷和住院病歷。

（二）按時間：分為運行病歷和出院病歷。病歷的組成

（一）門（急）診病歷的組成

1、病歷首頁（手冊封面）

2、病歷記錄

3、化驗單（檢驗報告）

4、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。

（二）住院病歷的組成

1、住院病案首頁

2、入院記錄：分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄）。

3、病程記錄：包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會診記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、術(shù)后首次病程記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重（病危）患者護理記錄。

4、知情同意書：包括手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書等，5、醫(yī)囑單：分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。

6、體溫單

7、輔助檢查報告單：包括檢驗報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查報告單、病理報告單等各種檢查報告。

病歷書寫基本要求：客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。

門（急）診初診病歷記錄格式

就診時間、科別、主訴： 現(xiàn)病史： 既往史： 陽性體征：

必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果： 診斷：

治療意見： 醫(yī)師簽名

入院記錄書寫要求及格式

入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。

一、入院記錄的要求及內(nèi)容

（一）患者一般情況：

（二）主訴：

主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。

（注意：1，主訴應(yīng)圍繞主要疾病描述，簡明精練，一般不超過20個字，能導(dǎo)出第一診斷。

2，主訴一般用癥狀學(xué)名詞，原則上不用診斷名稱或輔助檢查結(jié)果代替。但在一些特殊特殊情況下，疾病已明確診斷，住院的目的是為進行某項特殊治療（如化療、放療）者，可用病名。一些無癥狀（或體征）的臨床實驗室、醫(yī)學(xué)影像檢查異常結(jié)果也可作為主訴。

3，主訴癥狀多于一項時，應(yīng)按發(fā)生時間先后順序分別列出，一般不超過3個。）

（三）現(xiàn)病史：

現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。內(nèi)容包括

1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。

2.主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。

3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。

5.發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。

6、與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。

（書寫現(xiàn)病史時應(yīng)注意：

1、現(xiàn)病史描寫的內(nèi)容要與主訴相符。

2、書寫應(yīng)注意層次清晰，盡可能反映疾病的發(fā)展和演變。

3、凡與現(xiàn)病直接有關(guān)的病史，雖年代久遠(yuǎn)亦應(yīng)包括在內(nèi)。）

（四）既往史

既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。實習(xí)醫(yī)師書寫要加上各大系統(tǒng)回顧。

（書寫既往史時應(yīng)注意：

1．與本次疾病無緊密關(guān)系，且不需治療的疾病情況應(yīng)記錄在既往史中，仍需治療的疾病情況，可在現(xiàn)病史后予以記錄。

2、應(yīng)記錄心、腦、腎、肺等重要臟器疾病史，尤其與鑒別診斷相關(guān)的。）

（五）個人史，婚育史、月經(jīng)史、家族史 1.個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物（用量及年限）等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。尤其應(yīng)詳細(xì)記錄與診治相關(guān)的個人史。

2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。

3、家族史：包括父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。如已死亡，應(yīng)記錄死亡原因及年齡；如系遺傳病，應(yīng)至少詢問記錄三代家庭成員。

（六）體格檢查

體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進行書寫。內(nèi)容包括

體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。

（七）專科情況

?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r。

外科、婦產(chǎn)科、口腔科、眼科、耳鼻咽喉科等專科需寫?？魄闆r，主要記錄與本?？朴嘘P(guān)的體征，體格檢查中相應(yīng)項目不必書寫，只寫“見?？魄闆r”。?？茩z查情況應(yīng)全面，應(yīng)詳細(xì)記錄與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽性及陰性體征。

（八）輔助檢查

輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機構(gòu)名稱及檢查編號。

輔助檢查包括血、尿、糞和其他化驗檢查，如X線、CT、磁共振、心電圖、超聲波、肺功能、內(nèi)鏡、血管造影、放射性核素等特殊檢查。

（九）初步診斷

初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應(yīng)當(dāng)主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。（書寫診斷時，病名要規(guī)范，書寫要標(biāo)準(zhǔn)。書寫全面，選擇好第一診斷，分清主次，順序排列，一般是主要的、急性的、原發(fā)的、本科的疾病寫在前面，次要的、慢性的、繼發(fā)的、他科的疾病寫在后面；并發(fā)癥列于有關(guān)疾病之后，伴發(fā)癥排列在最后。不要遺漏不常見的疾病和其他疾病的診斷。

診斷應(yīng)盡可能包括病因診斷、病理解剖部位、病理生理診斷、疾病的分型與分期、并發(fā)癥的診斷和伴發(fā)疾病診斷。有些疾病一時難以明確診斷，可用主要癥狀或體征的原因待診或待查作為臨時診斷，如發(fā)熱原因待診、腹瀉原因待診、血尿原因待診等，并應(yīng)在其下注明可能性較大的疾病名稱，如“發(fā)熱原因待查，腸結(jié)核？”）

（十）醫(yī)師簽名

入院記錄由經(jīng)治醫(yī)師（執(zhí)業(yè)醫(yī)師）書寫簽名

二、日常病程記錄書寫要求

（一）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。

（二）對病情穩(wěn)定的患者，至少3天（隔2天）記錄一次病程記錄。病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少2次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少1天記錄一次病程記錄。會診當(dāng)天、輸血當(dāng)天、手術(shù)前一天、術(shù)后連續(xù)3天（至少有一次手術(shù)者查看患者的記錄）、出院當(dāng)天應(yīng)有病程記錄。

記錄的內(nèi)容包括: 1.病情變化，癥狀、體征的變化，有無新的癥狀與體征出現(xiàn)，分析發(fā)生變化的原因；有無并發(fā)癥及其發(fā)生的可能原因。

2、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義：對重要的輔助檢查的結(jié)果應(yīng)分析其在診斷與治療上的意義，尤其是對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查結(jié)果，要及時進行記錄和結(jié)果分析，并記錄針對檢查結(jié)果所采取的相應(yīng)處理措施。

3、重要醫(yī)囑的更改及其理由，診療措施及效果，診治工作的進展情況。

4、記錄各種診療操作的詳細(xì)過程；有無反應(yīng)及并發(fā)癥。

5、上級醫(yī)師查房意見，要體現(xiàn)三級醫(yī)師查房。分析患者病情變化可能的原因及處理意見。對原診斷的修改診療方案的修改、補充及其依據(jù)等。

6、各種形式的會診意見

7、病例討論記錄

8、患者情緒、心理狀態(tài)、飲食、睡眠、大小便等情況。

9、告知患者及其近親屬的重要事項及患方的意愿等。

10、階段小結(jié)

（病程記錄應(yīng)根據(jù)每一病例的不同特點寫出各自特有的臨床表現(xiàn)、觀察要點與治療計劃。應(yīng)重點突出，簡明扼要；有分析，有判斷；病情有預(yù)見，診療有計劃，切忌記流水帳。）

第四篇：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎入院記錄病程記錄出院記錄

HK 縣一級醫(yī)院 入院記錄

姓名：崔 HL

出生地：HK 縣 DL 鄉(xiāng) WS 村十三組 性別：男

民族：漢 年齡：45 歲

入院日期：2019 年 5 月 21 日 9：30 婚姻：已婚

記錄日期：2019 年 5 月 21 日 9：30 職業(yè)：農(nóng)民

病史陳述者：本人 工作單位：無

住址: HK 縣 DL 鄉(xiāng) WS 村十三組

主訴；膝關(guān)節(jié)腫痛約一天。

現(xiàn)病史：患者自訴無明顯誘因下膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛，活動后疼痛加重。于今日上午來我院就診，入院時癥見：膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛，活動受限，不能下地行走，動則疼痛加劇，納食睡眠差，二便平。

既往史：既往有膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核、傷寒”等傳染病病史，無高血壓糖尿病、心臟病、腎病等病患。無外傷手術(shù)及輸血史，否認(rèn)有藥物食物過敏史，預(yù)防接種史不詳。

個人史：出生于本地，在家務(wù)農(nóng)，未到過疫區(qū)，無“疫水” 接觸史及疫區(qū)居住史，無放射性物質(zhì)接觸史，無其它不良嗜好。

婚育史：已婚已育，家庭和睦，夫妻關(guān)系和諧。配偶及其子男均健康。

家族史：否認(rèn)有“高血壓、糖尿病”等家族性遺傳性疾病史。

體格檢查

體溫：

36.2℃

脈搏：86 次/分

呼吸：18 次/分

血壓：

117/83mmHg

發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神欠佳，急性痛苦面容，被動體位，抬入病房，查體合作。全身皮膚粘膜未見黃染及出血點，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頭顱大小形態(tài)正常，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，耳廓無畸形，外耳道通暢無分泌物，鼻外形無異常，兩側(cè)鼻腔通暢，無異常分泌物，口唇無紫紺，咽后壁無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大，頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大。兩側(cè)胸廓對稱無畸形，聽診雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音；心前區(qū)無隆起，左鎖骨中線與第五肋交界處內(nèi)側(cè)約 0.5 公分可觸及心尖搏動，心率 86 次/分，律齊，心尖及各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹平軟，全腹無壓痛和反跳痛及腹肌緊張，肝脾無腫大，肋下未觸及，腸鳴音活動尚可，約 3-4 次/分，脊柱雙上肢右下肢無畸形（左下肢除外），關(guān)節(jié)活動自如（左下肢除外），肛門外生殖器未檢，神經(jīng)系統(tǒng)檢查，生理反射存在，病理反 射未引出。

?？魄闆r：膝關(guān)節(jié)腫痛伴活動受限，有關(guān)節(jié)炎病史，查體：膝關(guān)節(jié)局部腫脹，膝關(guān)節(jié)周圍有壓痛，關(guān)節(jié)活動彈響及磨擦音，浮臏試驗（+），輔助檢查：血常規(guī)：WBC10.5× 10 9/L。N0.9，抗“O”>500mmol/L。血沉 46mm/lh。類風(fēng)濕因子（+），X 線攝片示左膝關(guān)節(jié)退行性病變，入院診斷：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

記錄醫(yī)師：

周 JH

HK 縣一級醫(yī)院 病程記錄 姓名：崔 HL

科別：骨傷

病室：二

床位號：1

住院號：2019-262

2019 年 5 月 21 日

9：30AM

患者崔 HL，男，45 歲，已婚，HK 縣 DL 鄉(xiāng) WS 村，因膝關(guān)節(jié)腫痛約一天而入院，患者自訴無明顯誘因下膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛，活動后疼痛加重。于今日上午來我院就診，入院時癥見：膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛，活動受限，不能下地行走，動則疼痛加劇，納食睡眠差，二便平。既往有骨性關(guān)節(jié)炎病史。入院時查體：膝關(guān)節(jié)局部腫脹，膝關(guān)節(jié)局部有壓痛，浮臏試驗（+），T：36.2℃ P：68 次/分 R：18 次/分 BP：1102/63mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，心肺（—），腹平軟，全腹無壓痛反跳痛及腹肌緊張，肝脾（—）腸鳴音活動尚可，約3—4 次/分，脊柱雙上肢右下肢無畸形（左下肢除外），關(guān)節(jié)活動自如（左下肢除外），肛門外生殖器未檢，神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。

輔助檢查：血常規(guī),WBC10.5× 109/L。N 0.9，抗“O”>500mmol/L,血沉46mm/lh,，類風(fēng)濕因子（+），X 線攝片示膝關(guān)節(jié)退行性病變，初步診斷：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

診斷依據(jù)：1、病史；有明顯的外傷及關(guān)節(jié)炎病史。

2、癥狀：左膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛伴關(guān)節(jié)活動受限，3、體征：膝關(guān)節(jié)局部腫脹，膝關(guān)節(jié)周圍有壓痛，關(guān)節(jié)活動彈響及磨擦音，浮臏試驗（+），

4、輔助檢查：血常規(guī)：WBC10.5× 109/L。N0.9，抗“O”>500mmol/L。血沉 46mm/lh。類風(fēng)濕因子（+），X 線攝片示左膝關(guān)節(jié)退行性病變，鑒別診斷：診斷明確，無須鑒別，診療計劃：1、完善入院的各項檢查。

2、膝關(guān)節(jié)腔穿刺抽取積液。

3、西藥抗炎抗感染，止痛，改善微循環(huán)。

4、中藥活血化瘀，消腫止痛。

醫(yī)師簽名：段 LL

2019 年 5 月 22 日

8:30/AM

患者入院癥見：膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛，活動受限，不能下地行走，動則疼痛加劇，查體：膝關(guān)節(jié)局部腫脹，膝關(guān)節(jié)周圍有壓痛，關(guān)節(jié)活動彈響及磨擦音，浮臏試驗（+），輔助檢查：血常規(guī)：WBC10.5× 109/L。N0.9，抗“O”>500mmol/L。血沉 46mm/lh。類風(fēng)濕因子（+），X 線攝片示左膝關(guān)節(jié)退行性病變，診斷明確，按診療計劃不變。

醫(yī)師簽名：段 LL

2019 年 5 月 25 日

8：3

患者一般情況良好，訴膝關(guān)節(jié)腫痛消失，活動范圍加大，可下地行走，查體：左膝關(guān)節(jié)腫脹已消退，膝關(guān)節(jié)周圍無壓痛，活動無彈響，浮髕試驗（—）。同意今日出院，囑其出院后，注意休息，膝關(guān)節(jié)保曖，避免長時間步行，作膝關(guān)節(jié)屈伸活動，繼續(xù)服藥。有情況隨診。

醫(yī)師簽名：段 LL

HK 縣一級醫(yī)院 出院記錄

姓名：崔 HL

性別：男

年齡：45 歲

科別：骨傷科

床號：1

住院號：2019-262

入院日期：2019 年 5 月 21 號

出院日期；2019 年 5 月 25 日

住院 5 天

入院情況（簡要病史、體格檢查及主要輔助檢查）：

患者因膝關(guān)節(jié)腫痛約一天而入院。入院時查體：T：36.2℃ P：70 次/分 R：18 次/分 BP：115/73mmHg。膝關(guān)節(jié)局部腫脹，膝關(guān)節(jié)周圍有壓痛，關(guān)節(jié)活動彈響及磨擦音，浮臏試驗（+），輔助檢查：血常規(guī)：WBC3.5×109/L，N0.9，抗“O”>500mmol/L。血沉 46mm/lh。尿常規(guī) 500leu/uL 類風(fēng)濕因子（+）

入院診斷：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

診療經(jīng)過（包括手術(shù)日期和手術(shù)名稱）：完善各項相關(guān)檢查。

2、膝關(guān)節(jié)腔穿刺抽取積液。

3、西藥抗炎抗感染，止痛，改善微循環(huán)。

4、中藥活血化瘀，消腫止痛。

出院診斷：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

出院時情況：患者一般情況良好，訴左膝關(guān)節(jié)腫痛消失?；顒臃秶哟?，可下地行走，查體：左膝關(guān)節(jié)腫脹已消退，膝關(guān)節(jié)周圍無壓痛，活動無彈響，浮髕試驗（—）。

出院醫(yī)囑：1、注意休息，避免長時間步行，作膝關(guān)節(jié)屈伸活動。

2、繼續(xù)服藥，膝關(guān)節(jié)防寒保暖。

3，隨診。

上級醫(yī)師簽名：周 JH

經(jīng)治醫(yī)師簽名：周 JH

2019 年 5 月 25 日

2019 年 5 月 25 日

第五篇：中醫(yī)首次病程記錄病歷單

北斗溪鄉(xiāng)衛(wèi)生院病歷單

.姓名：劉興晰

性別：男

科室：內(nèi)科

年齡：58歲

首次病程記錄

2012年7月18日

10:30

患者劉興晰，男，58歲，主因“頸肩部疼痛一年，伴頭昏頭痛手麻1月”于2012年7月18 日10:30由門診以“項痹.頸椎病”收住入院。一> 病例特點：

1：患者中老年男性，58歲，慢性起病

2：主要臨床表現(xiàn)：患者頸肩部疼痛，以頭后部和雙肩部最明顯，前屈后仰活動輕微受限，頭昏頭痛，無明顯嘔吐，右手指指端麻木。

3：既往體質(zhì)一般，無藥物食物過敏史。

4：體格檢查：

T：35.8 ℃

R;20次/分

P: 74次/分

BP100/75mmHg

慢性面容，表情稍痛苦，神情合作，自動體位;全身皮膚及鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大，雙瞳孔等大等圓，唇紅潤，咽無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大，胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心界不大，心率74次/分，心尖搏動在正常位置，腹平軟，無胃腸型及蠕動波，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未捫及，頸4—頸7棘突旁壓痛（+），雙肩井.鳳池.天宗穴壓痛明顯（+），頸部前后活動受限，舌白，苔厚，脈沉短。

5：輔助檢查：暫缺 二> 診斷依據(jù)

中醫(yī)診斷依據(jù)：患者以頸肩部疼痛，頭昏頭痛手麻為主癥，故可診斷為項痹，患者平素勞累過度，又加之最近天氣潮濕，易受濕氣侵襲，濕主著重，濕氣留于肌表，故頸肩部疼痛，濕留上焦，清竅不揚，故頭昏頭痛，濕客于經(jīng)絡(luò)，經(jīng)絡(luò)不通，故手指麻木，舌白，苔厚，脈沉短。為氣血不通，濕阻經(jīng)絡(luò)之征象。

西醫(yī)診斷依據(jù)：

1：頸肩部疼痛，頭昏頭痛手指麻木

2：無其他身體器質(zhì)性病變和其他外傷史

3：相關(guān)體格檢查 三>：鑒別診斷：

中醫(yī)鑒別診斷：與痿病相鑒別，其鑒別的要點是看有無疼痛。痿病以肌肉軟弱無力或萎縮為臨床特征，并無疼痛，因肌肉軟弱無力而行動艱難，甚至癱軟于床榻；項痹以頸肩部肌肉疼痛、酸楚、麻木為臨床特征，因疼痛而行動受限，但不至癱瘓。

西醫(yī)鑒別診斷：與腦動脈硬化相鑒別，腦動脈硬化多數(shù)由于長時間工作引起的動脈痙攣硬化，有頭昏頭痛，但是大部分沒有頸椎的疼痛和手指麻木，通過CT檢查，可以排除診斷 四>: 初步診斷：

中醫(yī)診斷：項痹-----濕阻經(jīng)絡(luò)

西醫(yī)診斷：1頸肩綜合征頸椎病 五>：診療計劃

1：中醫(yī)內(nèi)科護理常規(guī)

2：二級護理

3：清淡飲食

4：中醫(yī)治則：祛風(fēng)除濕，舒筋活絡(luò)

方劑：自擬方為主

：針灸.穴位注射.火罐等中醫(yī)適宜技術(shù)應(yīng)用

6：積極予以活血.改善微循環(huán).輸液等對癥處理

7：根據(jù)病情隨時調(diào)整治療方案

醫(yī)師簽名：