第一篇：WS_T 500.53-2016_電子病歷共享文檔規(guī)范 第53部分：出院小結(jié)

WS/T 500.53-2016 電子病歷共享文檔規(guī)范 第53部分：出院小結(jié)

基本信息

【英文名稱】Specification for sharing document of electronic medical record―Part 53:Discharged brief 【標準狀態(tài)】現(xiàn)行 【全文語種】中文簡體 【發(fā)布日期】2016/8/23 【實施日期】2017/2/1 【修訂日期】2016/8/23 【中國標準分類號】C01 【國際標準分類號】11.020

關(guān)聯(lián)標準

【代替標準】暫無 【被代替標準】暫無

【引用標準】WS/T 482

適用范圍&文摘

WS/T 500的本部分規(guī)定了出院小結(jié)的文檔模板以及對文檔頭和文檔體的一系列約束。本部分適用于電子病歷中的出院小結(jié)的規(guī)范采集、傳輸、存儲、共享交換以及信息系統(tǒng)的開發(fā)應(yīng)用。

第二篇：電子病歷書寫規(guī)范

電子使用電子病歷的醫(yī)師必須同時具備以下條件：

1． 書寫醫(yī)師資質(zhì)

⑴在本院臨床工作3年以上；

⑵能夠熟練掌握病歷書寫規(guī)范，完成200份眼科住院病病歷。其中甲級病案率≥90%； ⑶能夠熟練掌握計算機操作，計算機操作等級考試合格。

? 病具備以上條件者，經(jīng)本人申請、科室主任推薦、醫(yī)教科批準，計算機中心備案、授予

密碼獲得書寫電子病歷的資格。

? 未經(jīng)批準任何人員不得使用計算機，更不得隨意修改計算機設(shè)置。

2． 書寫規(guī)范

1）書寫電子病歷的各級醫(yī)師，必須嚴格遵守衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳和《山西省眼科醫(yī)院眼科病歷書寫細則》相關(guān)要求。在電子病歷格式、項目的引導下如實記錄的有關(guān)內(nèi)容。眼科各項記錄應(yīng)具有科學性、準確性，不得隨意“復制”、“粘貼”，影響病歷的真實性。如男性患者出現(xiàn)月經(jīng)史等問題時，應(yīng)視為重大錯誤。

2）患者入院后應(yīng)按規(guī)定時間完成入院病歷（入院后24小時內(nèi)）、首次病程記錄（入院后8小時內(nèi)）。主治醫(yī)師首次查房應(yīng)于患者入院48小時內(nèi)完成。對病?；颊邞?yīng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程。手術(shù)前應(yīng)完成術(shù)前小結(jié)、手術(shù)同意書、醫(yī)患談話記錄、病情告知書等項目，并打印成文書、醫(yī)師患者及家屬簽名。

3）電子病歷應(yīng)依據(jù)省衛(wèi)生廳 2003 年《病歷書寫規(guī)范》記錄上級醫(yī)師查房有關(guān)內(nèi)容，上級醫(yī)師應(yīng)及時審閱、修改。病程記錄滿頁時隨時打印成文書、簽名。病歷中無上級醫(yī)師查房有關(guān)內(nèi)容，為不合格病歷?；颊叱鲈汉髴?yīng)在24小時內(nèi)完成出院記錄、打印成文書，簽名，回歸病案室。

3．電子病歷醫(yī)持簽名規(guī)定

⑴電子病歷打印后書寫醫(yī)師應(yīng)認真核實，用藍黑墨水鋼筆或黑色簽字筆簽名。上級醫(yī)生應(yīng)再次認真檢查后，在其前簽名。

⑵簽名的最后一個字應(yīng)與頁面的最后一個字對齊。

4電子病歷及網(wǎng)絡(luò)管理

（1）電子病歷只有主管醫(yī)師及其上級醫(yī)師有權(quán)書寫和查看，院領(lǐng)導及醫(yī)教科有監(jiān)督和檢查權(quán)，無書寫修改權(quán)。未經(jīng)批準任何人員（包括計算機中心工作人員）不得私自查看、打印病歷或以其它手段泄露病歷資料。

2）電子病歷的書寫時間由計算機網(wǎng)絡(luò)自動生成。主管醫(yī)師因特殊情況無法及時書寫電子病歷時，上級醫(yī)師須按時代替其書寫?？浦魅螒?yīng)及時檢查電子病歷的書寫情況。

3）醫(yī)院對電子病歷的管理實行三級監(jiān)控，即：醫(yī)院（病案質(zhì)量管理委員會）、醫(yī)教科、科室質(zhì)控小組。醫(yī)院和科室設(shè)置專（兼）職病歷質(zhì)控人員，具體負責檢查工作病歷的書寫和質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時改正。

4）上級醫(yī)師應(yīng)及時檢查、修改主管醫(yī)師書寫的病歷?？剖也v質(zhì)量專（兼）職人員對全科病歷的檢查每周不得少于兩次。

5）醫(yī)教科每周至少應(yīng)抽查一次工作病案，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，并于每月第一周將上月病案質(zhì)量檢查情況匯成簡報，向院領(lǐng)導和全院相關(guān)科室通報。每季度召開一次醫(yī)院病案質(zhì)量管理委員會研究討論病歷質(zhì)量問題，提出改進意見。

6）電子病歷錄入完成后一經(jīng)確認，任何人員（包括程序管理人員）都無權(quán)對內(nèi)容進行改動。任何人員未經(jīng)批準不得以任何技術(shù)手段對數(shù)據(jù)庫進行修改。網(wǎng)絡(luò)服務(wù)器能自動生成事件日志，以便能夠追蹤數(shù)據(jù)庫操作事件。

7）計算機中心網(wǎng)絡(luò)管理員須每周對服務(wù)器時間進行一次核對，以確保網(wǎng)絡(luò)時間的準確

與真實。并做好電子病歷資料的備份，以確保數(shù)據(jù)庫的安全。

8）電子病歷操作者在程序運行中發(fā)現(xiàn)或懷疑有病毒感染跡象時，應(yīng)立即停止工作，報告計算機中心及醫(yī)教科，待接到醫(yī)教科網(wǎng)絡(luò)安全的通知后方可繼續(xù)工作。若遇病毒日，計算機中心須采取有效措施防止系統(tǒng)被感染以確保資料安全。

9）復印病歷者必須按《山西省眼科醫(yī)院臨床病歷管理規(guī)定》及《山西省眼科醫(yī)院關(guān)于復?。◤椭疲┎v資料的規(guī)定》，在醫(yī)教科辦理相關(guān)手續(xù)并由醫(yī)教科指定地點復印并加蓋公章后方生效。任何個人或科室不得私自給患者復印或復制病歷。

第三篇：電子病歷管理規(guī)范

三和醫(yī)院電子病歷管理規(guī)范

1、醫(yī)院由病案室設(shè)專人管理電子病歷，具體負責本機構(gòu)門（急）診電子病歷和住院電子病歷的收集、保存、調(diào)閱、復制等管理工作。

2、電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當保證醫(yī)務(wù)人員查閱病歷的需要，能夠及時提供并完整呈現(xiàn)該患者的電子病歷資料。

3、患者診療活動過程中產(chǎn)生的非文字資料（CT、磁共振、超聲等醫(yī)學影像信息，心電圖，錄音，錄像等）應(yīng)當納入電子病歷系統(tǒng)管理，應(yīng)確保隨時調(diào)閱、內(nèi)容完整。

4、門診電子病歷中的門（急）診病歷記錄以接診醫(yī)師錄入確認即為歸檔，歸檔后不得修改。

5、住院電子病歷隨患者出院經(jīng)上級醫(yī)師于患者出院審核確認后歸檔，歸檔后由病案室統(tǒng)一管理。

6、歸檔后的電子病歷采用電子數(shù)據(jù)方式保存，必要時可打印紙質(zhì)版本，打印的電子病歷紙質(zhì)版本應(yīng)當統(tǒng)一規(guī)格、字體、格式等。

7、電子病歷數(shù)據(jù)應(yīng)當保存?zhèn)浞?，并定期對備份?shù)據(jù)進行恢復試驗，確保電子病歷數(shù)據(jù)能夠及時恢復。當電子病歷系統(tǒng)更新、升級時，應(yīng)當確保原有數(shù)據(jù)的繼承與使用。

8、設(shè)定醫(yī)務(wù)人員和有關(guān)醫(yī)院管理人員調(diào)閱、復制、打印電子病歷的相應(yīng)權(quán)限，建立電子病歷使用日志，記錄使用人員、操作時間和內(nèi)容。未經(jīng)授權(quán)，任何單位和個人不得擅自調(diào)閱、復制電子病歷。

9、醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當受理下列人員或機構(gòu)復印或者復制電子病歷資料的申請：

（1）患者本人或其代理人；

（2）死亡患者近親屬或其代理人；

（3）為患者支付費用的基本醫(yī)療保障管理和經(jīng)辦機構(gòu)；

（4）患者授權(quán)委托的保險機構(gòu)。

10、病案室工作人員負責受理復印或者復制電子病歷資料的申請，并留存申請人有效身份證明復印件及其法定證明材料、保險合同等復印件。受理申請時，應(yīng)當要求申請人按照以下要求提供材料：

（1）申請人為患者本人的，應(yīng)當提供本人有效身份證明；

（2）申請人為患者代理人的，應(yīng)當提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料；

（3）申請人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料；

（4）申請人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料；

（5）申請人為基本醫(yī)療保障管理和經(jīng)辦機構(gòu)的，應(yīng)當按照相應(yīng)基本醫(yī)療保障制度有關(guān)規(guī)定執(zhí)行；

（6）申請人為保險機構(gòu)的，應(yīng)當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

11、公安、司法機關(guān)因辦理案（事）件，需要收集、調(diào)取電子病歷資料的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當在公安、司法機關(guān)出具法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后如實提供。

12、病案室可以為申請人復印或者復制電子病歷資料的范圍按照《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》執(zhí)行。

13、病案室醫(yī)療機構(gòu)受理復印或者復制電子病歷資料申請后，應(yīng)當在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時限完成病歷后方予提供。

14、復印或者復制的病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后，病案室應(yīng)當在電子病歷紙質(zhì)版本上加蓋證明印記。

15、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，應(yīng)當在醫(yī)患雙方在場的情況下鎖定電子病歷并制作完全相同的紙質(zhì)版本供封存，封存的紙質(zhì)病歷資料由病案室保管。

第四篇：出院病歷排序

出院病歷排序

1、住院病歷首頁

2、住院證

3、入院記錄

4、病程記錄（按日期先后順序排）

5、術(shù)前討論記錄

6、手術(shù)同意書

7、術(shù)前小結(jié)

8、麻醉同意書

9、麻醉術(shù)前訪視記錄

10、手術(shù)安全核查記錄

11、手術(shù)風險評估表

12、手術(shù)清點記錄

13、麻醉記錄

14、手術(shù)記錄

15、分娩記錄單

16、麻醉術(shù)后訪視記錄

17、術(shù)后病程記錄（按日期先后順序排）

18、出院記錄或死亡記錄

19、疑難危重討論記錄、搶救記錄 20、死亡病歷討論記錄

21、輸血治療知情同意書

22、特殊檢查（特殊治療）同意書

23、其他醫(yī)療談話記錄（化療、早產(chǎn)兒用氧、分娩鎮(zhèn)痛、風險告知、授權(quán)委托、醫(yī)保、非醫(yī)保收費）

24、會診記錄

25、病危（重）通知書

26、病理資料

27、輔助檢查報告單

28、醫(yī)學影像檢查資料

29、體溫單（按日期先后順序排）30、長期醫(yī)囑（按日期先后順序排）

31、臨時醫(yī)囑（按日期先后順序排）

32、護理記錄單或病重（病危）患者護理記錄（順序）

33、評分表

第五篇：出院病歷排序

出院病歷排序 病案首頁、入院通知單、入院記錄 病程記錄（順序排列）

1.首次病程錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房錄、疑難病例討論、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、有創(chuàng)操作記錄、會診記錄、術(shù)前討論記錄、術(shù)前小結(jié) 2.手術(shù)同意書、植入性材料選擇知情同意書、貴重藥品、材料選擇知情同意書、麻醉知情同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查表、手術(shù)風險評估表、手術(shù)清點單、手術(shù)護理記錄單、麻醉記錄單、手術(shù)記錄單、植入醫(yī)療器械登記表、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄

3.出院小結(jié)、死亡小結(jié)、死亡病例討論

入院告知及委托書(附上患者及委托人的身份證復印件）、病情評估及知情談話記錄；輸血治療同意書、輸血記錄單、病員輸血過程監(jiān)測表；特殊檢查（治療）同意書

會診單、病危（重）通知單

檢查報告單：1.化驗單；2.病理報告單；3.常規(guī)心電圖、動態(tài)心電圖、動態(tài)血壓等；4.醫(yī)學影像報告單

十二、體溫單（順序排列）

十三、長期醫(yī)囑單（順序排列）

十四、臨時醫(yī)囑單（順序排列）

十五、病重患者護理記錄單

十六、護理評估單

注：由于內(nèi)科患者無手術(shù)，故病程記錄只需要按順序排列，不必參照2-14；

住院病歷排序

1、體溫單

2、醫(yī)囑單

3、入院記錄（24小時內(nèi)完成）

4、病程記錄（按時間先后排序）

5、術(shù)前討論、小結(jié)

6、手術(shù)同意書（植入性材料選擇知情同意書）

7、麻醉同意書

8、麻醉術(shù)前訪視記錄

9、手術(shù)安全核查記錄

10、手術(shù)清點記錄、手術(shù)護理記錄單

11、麻醉記錄

12、手術(shù)記錄

13、植入醫(yī)療器械登記表

14、麻醉術(shù)后訪視記錄

15、術(shù)后病程記錄

16、病重（病危）患者護理記錄

17、出院小結(jié)或死亡小結(jié)、死亡討論記錄

18、入院告知及委托書

19、輸血治療知情同意書

20、特殊檢查（特殊治療）同意書

21、會診記錄

22、病危（重）通知書

23、病理資料

24、輔助檢查報告單

25、醫(yī)學影像檢查資料

26、護理評估單

死亡證明單：粘貼于死亡小結(jié)之后。

病危/重通知書（三聯(lián)單中綠色的一聯(lián)）：粘貼于告病危長期醫(yī)囑的背面。

備注：以上規(guī)定自2016年4月21日起施行，請醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行。

上海藍十字腦科醫(yī)院醫(yī)務(wù)科 2016年4月21日