第一篇：2017年第一季度護理質(zhì)控總結(jié)及分析

2017年第一季度護理安全與質(zhì)量控制總結(jié)及分析

一、護理部對一季度護理質(zhì)控檢查情況進行分析匯報，希望科室護士長按 照科室存在問題及時進行分析，運用PDCA循環(huán)管理方式，及時進行整改。根據(jù)檢查結(jié)果及護理部下一季度工作重點。

二、護理質(zhì)量控制總結(jié)及分析具體情況匯報如下：

（一）護理安全目標(biāo)管理及質(zhì)量指標(biāo)質(zhì)控方面

護理安全目標(biāo)管理方面：

1、第一季度不良事件共發(fā)生35例。

2、身份識別中腕帶佩戴率95%。

3、刺激性藥物外滲率為0；

4、跌倒、墜床為3起，設(shè)為第二季度重點督導(dǎo)工作。

5、用藥錯誤發(fā)生率0。

6、導(dǎo)管滑脫發(fā)生率0。

7、住院患者壓瘡發(fā)生率為0.3%。

8、導(dǎo)尿病人尿管相關(guān)感染發(fā)生率0.2%。

9、誤吸發(fā)生率為0。

重點科室?？谱o理質(zhì)量指標(biāo) ICU

1、中心靜脈置管相關(guān)性血流感染發(fā)生率為0

2、呼吸機相關(guān)肺炎預(yù)防率97%；比上季度↓0.3%%。手術(shù)室

1、手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯誤發(fā)生例數(shù)為0

2、手術(shù)患者身份信息正確率達(dá)100%

3、手術(shù)部位標(biāo)識正確率100%

4、手術(shù)同意書內(nèi)容合格率達(dá)100%

5、術(shù)前三方依次核查正確執(zhí)行率達(dá)100%

6、手術(shù)過程中異物遺留發(fā)生例數(shù)為0

7、術(shù)中物品清點不符發(fā)生率為0

8、手術(shù)標(biāo)本遺失發(fā)生例數(shù)為0 供應(yīng)室

1、無菌物品合格率≥99.92%

2、器械清洗合格率為100%

3、包裝合格率≥99.94%

4、濕包發(fā)生率為0

（二）第一季度護理質(zhì)量控制工作重點督導(dǎo)情況反饋

1、優(yōu)質(zhì)護理質(zhì)量達(dá)標(biāo)率97% 存在問題：

1）護士對治療用藥認(rèn)識不足，不能進行有效的健康宣教及安全防范。2）臥床病人喂食體位不合要求，有發(fā)生窒息的風(fēng)險。

3）外科護士對手術(shù)病人術(shù)中過程出血量無評估，護士不了解病人有高血壓病史。

4）責(zé)任護士無跟醫(yī)生查房意識，對病人病情及日常關(guān)健要注意問題不清晰，醫(yī)護溝通不足。

5）優(yōu)質(zhì)護理全院滿意度：93.3% 導(dǎo)診90%、急診98%、婦產(chǎn)科93%、兒科93%、呼吸科96%、神經(jīng)內(nèi)科95%、消化內(nèi)科95%、普外五官科96%、骨科92%、胸外科96%、普外科96%、手術(shù)室98%。

2、患者身份識別、核對流程管理效果進行個案追蹤情況 共抽查病人數(shù)40人，各科以10人計數(shù)，存在如下問題 1）輸液時護士無查對腕帶11人。

2）無戴腕帶6人，分別為骨科2人、消化內(nèi)科4人。

3）無完成兩項以上身份核對4人，分別為兒科2人、普外五官科科1人。4）完全無查對1人。

3、急救物品管理完好率為96% 各科管理存在問題如下： 急診科：轉(zhuǎn)運箱內(nèi)物品不齊全。

普外科：近期過期藥品未標(biāo)識，搶救車藥品批號與登記不符。骨科：近期過期藥品未標(biāo)識，搶救藥品配備不合理。

泌胸外科：搶救后備用藥物補充不及時，近期過期藥品未做標(biāo)識。手術(shù)室：無小兒呼吸面罩、口咽通氣管過期。婦產(chǎn)科：搶救藥品檢查不及時。

4、消毒隔離合格率97% 門診婦科：紫外線表面灰塵多無落實每周清潔工作。

神經(jīng)內(nèi)科、消化內(nèi)科、普外科、婦產(chǎn)科：老肯消毒機濾網(wǎng)有灰塵。骨科、產(chǎn)房：無菌物品近效期未及時取出。普外科：開啟的胰島素到期，未及時更換。

5、護理文件合格率90% 普外科：體溫繪畫不符合規(guī)范。

婦產(chǎn)科、兒科：臨時醫(yī)囑簽字與記錄不一致。神經(jīng)內(nèi)科、心內(nèi)科：評估漏評估、記錄有漏項。

6、護理安全合格率93% 婦產(chǎn)科、兒科、普外科：醫(yī)療廢物登記本記錄不規(guī)范、簽名太潦草，有輸血漏登記現(xiàn)象。

ICU、心內(nèi)科：精二藥品未上鎖。

神經(jīng)內(nèi)科、消化內(nèi)科：高危藥品基數(shù)不符。消化內(nèi)科：手腕帶字跡模糊。普外科、普外五官科：氧氣袋不充盈。

三、第二季度護理安全與質(zhì)量控制工作重點：

1、要求各科室對照以上問題分析，落實檢查力度，進行護理質(zhì)量持續(xù)改進，調(diào)動護士積極性和能動性。

4、要求科室開展跌倒/墜床、安全用藥、進行自查自糾，在科室質(zhì)控本上有持續(xù)改進記錄。

3、對項目管理患者身份識別、核對流程管理效果進行個案追蹤。

4、對各科進行護理質(zhì)量和安全管理督導(dǎo)，并查看科室質(zhì)控本及持續(xù)整改 情況。

5、專項督導(dǎo)病人安全管理質(zhì)量。

6、日常巡查督導(dǎo)存在問題持續(xù)質(zhì)量整改。

第二篇：2014第一季度護理質(zhì)控總結(jié)

2014第一季度護理質(zhì)控總結(jié)

為加強對全院護理質(zhì)量的監(jiān)控，根據(jù)護理質(zhì)量管理要求，護理部質(zhì)控委員會于3月27日至3月28日，分別檢查了26個護理單元的病區(qū)管理質(zhì)量，重病人護理質(zhì)量，護理技術(shù)考核，護理服務(wù)質(zhì)量，護理文書質(zhì)量，護理安全質(zhì)量、重點科室質(zhì)量的查評工作。檢查結(jié)果如下：

一、工作亮點

1、護理不良事件能及時逐級上報，追蹤記錄完整：每項不良事件有科室分析、處理意見，護理部反饋意見，并有結(jié)果追蹤記載。

2、護士個人技術(shù)檔案全面,系統(tǒng)化管理。

3、護理質(zhì)控材料匯總、分析全面，有創(chuàng)新。

4、預(yù)防不良事件警示標(biāo)識醒目、新穎；壓瘡（院內(nèi)、院外）發(fā)生分別逐級上報、院里有跟蹤記載。

5、搶救藥品標(biāo)識醒目、明確。

二、存在問題

1、病房管理：各科室環(huán)境能做到整齊，清潔、安靜、物品放置有序，對藥物的管理能落實檢查制度，無出現(xiàn)過期、變質(zhì)藥物。個別科室急救物品管理末處于備用狀態(tài)，仍有病床單位雜物多的現(xiàn)象存在，個別科室存在護理級別與病情不相符的情況。

2、護理安全：各科室負(fù)責(zé)人能每月對護理安全隱患進行排查及做好護理差錯缺陷，提出防范與改進措施。個別科室搶救藥品交接記錄本項目填寫不全，醫(yī)囑核對記錄填寫不全；部分科室安全警示標(biāo)示使用不到位；大部分科室護士對患者身份識別方法、醫(yī)囑查對流程、輸血查對掌握不全面。

3、重病人護理：部分科室護理人員對“危急值”概念或處理流程回答不全面；大部分科室無危重患者病情變化的風(fēng)險評估及安全防范措施。個別護士對危重患者護理常規(guī)掌握不全面。

4、護理服務(wù)：部分科室患者因?qū)哟嗡讲坏?，對護士健康宣教內(nèi)容掌握不全面，護士長排班未全面體現(xiàn)分層級護理管理內(nèi)容；個別護士對患者病情掌握不全面。

5、護理文書：個別科室護理記錄中特殊用藥情況未按要求記錄；大部分科室護理記錄內(nèi)容未充分體現(xiàn)?？铺攸c；檢溫卡及輸液卡簽字時間不及時。

6、技術(shù)操作：考核26個科室，每科抽考兩名護士，提問常用護理技術(shù)操作并發(fā)癥掌握情況。大部分護士熟悉操作規(guī)程，但對并發(fā)癥回答不夠全面；個別科室一次性注射器毀型不及時，處置后未及時清理。

7、重點科室：血液透析科護士長安全防范意識不強，有一張床有床檔無約束帶，銳器盒未標(biāo)明使用時間；供應(yīng)室待消毒的無菌包落地；導(dǎo)管室護士對緊急情況應(yīng)急預(yù)案掌握不全面；手術(shù)室病理交接記錄不完善。

三、整改措施

1、護理部質(zhì)控委員會對存在問題及時通知各臨床科室，要求按要求進行原因分析并整改，進行持續(xù)改進記錄。追蹤檢查中再次發(fā)現(xiàn)此類問題與護士長績效掛鉤。

2、護士長需加強護士的培訓(xùn)及考核，加大檢查力度，完善獎懲機制。

3、科室要集中護理人員重新學(xué)習(xí)“危急值”、“應(yīng)急預(yù)案”等相關(guān)內(nèi)容，樹立風(fēng)險防范措施，確保護理安全。

4、科室組織護理人員重新學(xué)習(xí)護理文書書寫規(guī)范，要求護理人員認(rèn)真書寫各項記錄，護士長進行監(jiān)督檢查。

5、護理人員要加強責(zé)任心，認(rèn)真落實護理安全措施，護士長要加強跟蹤檢查力度。

6、護士長合理進行人員安排，責(zé)任護士要做好病人的各項護理工作，將責(zé)任制整體護理落實到實處。

7、護理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作相關(guān)內(nèi)容，領(lǐng)會優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作精神，恰當(dāng)應(yīng)用于臨床護理工作中。

護理部

2014年4月8日

第三篇：2014護理質(zhì)控總結(jié)及分析

2014護理安全與質(zhì)量控制總結(jié)及分析

按照2014年工作計劃和護理質(zhì)量檢查“月重點、季覆蓋”的原則，護理部組織護理質(zhì)量與安全質(zhì)控組、護理文書書寫質(zhì)控組、消毒隔離質(zhì)控組、護理資料控制組，進行全院檢查4次，專項檢查12次，對每次檢查發(fā)現(xiàn)的問題匯總進行原因分析，提出整改措施并進行持續(xù)改進追蹤，臨床護理質(zhì)量較前明顯提升，具體情況匯總?cè)缦拢?/p>

一、質(zhì)控成效

1、護理質(zhì)量與安全質(zhì)控組：

本共檢查住院病人1560人次，其中特、一級護理病人占80%，通過檢查促進了臨床護理質(zhì)量的全面提升。（1）、持續(xù)改進效果明顯的方面：

①、全員安全防范意識增強，各種管道標(biāo)識、警示標(biāo)識使用意識增強。

②、各科室的健康教育處方逐步規(guī)范，健康宣教覆蓋率達(dá)到100%，大多數(shù)科室健康教育工作到位，病人熟知分管護士，掌握所患疾病的相關(guān)知識，知識掌握率達(dá)到99%。

③、從分管護士填寫掌握病人病請調(diào)查表情況看，第四季度合格率為95%，護士護理病人的能力有所提高，能針對性的找出重點的護理問題，采取有效的護理措施，而不是機械的執(zhí)行醫(yī)囑。

（2）、目前仍存在的問題：

①、各類危險因素評估細(xì)則掌握不全面，有的高危病人未篩查出來，科室需結(jié)合實際病例加強培訓(xùn)。

②、基礎(chǔ)護理工作重視程度降低，未形成常態(tài)。

③、吸氧、霧化病人管理不到位：吸氧、霧化患者不掛四防牌；吸氧患者氧流量不符。

2、護理文書書寫質(zhì)控組：

本共抽查歸檔病歷630余份，運行病歷1200份，護理文書書寫合格率由最初的86.4%提高至98%。

（1）、持續(xù)改進效果明顯的方面： ①提高體溫圖繪制正確率

結(jié)合臨床工作實際情況，護理部制定無懲罰性三日內(nèi)體溫圖修改規(guī)定，分兩次進行專項培訓(xùn)，全員參加。質(zhì)控組對各科室并進行專項檢查，抽查195份體溫單，合格率100%。②、危重護理記錄單書寫質(zhì)量明顯提高

a.、對ICU、NICU重點特殊科室危重護理記錄單反復(fù)修改認(rèn)證，即達(dá)到臨床要求又減輕護士重復(fù)記錄的項目，檢查、抽查120份，合格率99%。

b、針對普通科室危重護理記錄單的記錄弱項，特別對記錄格式、頻次、內(nèi)容、方法等進行了專項培訓(xùn)，并要求嚴(yán)格運用信息化準(zhǔn)確記錄危重護理記錄單，經(jīng)過檢查，合格率已提高至99.8%。

③、自定義危險因素評估表逐步實施：

ICU、泌尿外科、呼吸內(nèi)科等科室結(jié)合本專業(yè)特點，啟用了《深靜脈血栓形成危險因素評估表》、《窒息/誤吸危險因素評估表》、《泌尿系感染危險因素評估表》，邊學(xué)習(xí)邊使用，由淺入深，強化培訓(xùn)，對復(fù)雜病例，護理部、護士長和護士一起討論進行評估，收到良好效果。通過檢查考核，以上科室80%的護士能運用自如，檢查30份評估表，合格率90%。（2）、目前仍存在的問題：

① 部分病人危險因素評估結(jié)果與病人實際情況不相符。

② 危重護理記錄單，普通科室存在部分年輕護士運用不夠熟練，記錄內(nèi)容無針對性。③ 住院評估結(jié)果個別項目，與病人實際病情不相符。

3、消毒隔離質(zhì)量控制分析：

遵照消毒隔離質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)及細(xì)則，對全院26個臨床科室進行檢查。檢查內(nèi)容分六個方面：①環(huán)境的清潔與消毒 ②、消毒隔離 ③、手衛(wèi)生 ④、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防與隔離 ⑤、職業(yè)暴露與職業(yè)健康安全 ⑥、醫(yī)療廢物分類處置（1）、持續(xù)改進效果明顯的方面： ①環(huán)境的清潔與消毒提高至100% ②護理人員洗手依從性由第一季度檢查70.8%提高至96%.③、利器盒的使用率100%。

④、各類消毒劑的存放、使用合格率98%。（2）、目前仍存在的問題：

①、部分人員部分科室職業(yè)暴露與職業(yè)健康安全意識較差，職業(yè)傷害時有發(fā)生。②、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防與隔離落實力度需要加強。③、少部分科室醫(yī)療廢物處置不規(guī)范。

3、護理資料控制組：

每季度對科室資料（護理質(zhì)量檢查記錄、不良事件討論分析、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、考核記錄等）進行督查，不斷完善、修訂，更加貼近三級醫(yī)院評審要求。通過以上檢查手段，使護理質(zhì)量有追蹤、有評價，確保了護理質(zhì)量持續(xù)改進。（1）、持續(xù)改進效果明顯的方面：

①、運用各類《查檢表》正確、規(guī)范，抽查《查檢表》148份，合格率98%。②、護理應(yīng)急預(yù)案演練落實率由第一季度60%提高至100%。

③、科室護士長護理質(zhì)量檢查規(guī)范、多數(shù)人員正確運用PDCA質(zhì)量管理工具。④、科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、護理查房落實率100%。

⑥、科室對每例上報的護理不良事件都組織討論分析，有記錄。（2）、目前仍存在的問題：

①、多數(shù)科室存在護理不良事件漏報現(xiàn)（科室護理質(zhì)量檢查記錄發(fā)現(xiàn)的護理不良事件未上報）。

②、應(yīng)急預(yù)案演練與臨床工作實際結(jié)合不緊密，存在著為演練而演練。③、科室質(zhì)控小組檢查頻次少、記錄不規(guī)范，存在應(yīng)付現(xiàn)象。④、部分護士學(xué)習(xí)筆記內(nèi)容簡單、字跡潦草。⑤、少部分科室無培訓(xùn)計劃和記錄

⑥、《患者滿意度調(diào)查》發(fā)放形式、匯總分析不規(guī)范。

二、原因分析：

1、護理部因素：

①、護理質(zhì)量控制督查未形成常態(tài)化，跟蹤檢查持續(xù)改進效果不明顯。②、護理部培訓(xùn)計劃不詳細(xì)，落實不到位，培訓(xùn)內(nèi)容需要調(diào)整。③、部分護理資料、警示標(biāo)識未制定全院統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。④、質(zhì)控檢查獎罰力度不夠。

2、護士長因素：

①、護士長對護理質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)要求理解不到位 ②、護士長執(zhí)行力不足，工作上存有應(yīng)付心理。

③、因護理人員配備不足，護士長忙于臨床工作，疏于管理。

3、護理人員因素：

①、遵守執(zhí)行制度標(biāo)準(zhǔn)意識不足，護理安全意識差，存有僥幸心理。②、專業(yè)理論知識基礎(chǔ)較差，理解能力有限，主動學(xué)習(xí)不強，③、臨床護理人員配備不足，為完成當(dāng)班工作而簡化工作流程。④、護理人員自我價值感低，缺乏工作熱情和主動學(xué)習(xí)積極性。

三、整改措施

1、護理部修訂護理質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，完善護理質(zhì)量持續(xù)改進流程。

2、各護理質(zhì)控組結(jié)合工作實際，制定月檢查重點，并體現(xiàn)持續(xù)改進。護理部將每季度目標(biāo)考核成績與科室績效考核掛鉤

3、嚴(yán)格落實《醫(yī)療安全（不良）事件上報制度》，獎罰分明，減少護理不良事件漏報率。

4、制定切實可行護理業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)及考核辦法（分崗位、分階段、分內(nèi)容）。

5、舉辦提升護士長管理能力培訓(xùn)班，安排外出學(xué)習(xí)、進修。

6、選派護理骨干進行?？谱o士培訓(xùn)，以點帶面，提升護理人員整體業(yè)務(wù)水平。

7、進行職業(yè)道德素質(zhì)教育，激勵護士熱愛本職工作。

8、向院方申請，按臨床工作需求配備人員，提高護理人員待遇。

9、加強護理質(zhì)控人員的管理和培訓(xùn)，力求做到以下幾點： ①、轉(zhuǎn)變質(zhì)控理念，以檢查促提高而不是單純?yōu)榱丝鄯?/p>

②、對檢查出的問題進行現(xiàn)場反饋，現(xiàn)場整改，存在爭議的問題根據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進行討論后再進行反饋，確保存在的問題能夠得到解決。

③、在檢查過程中及時收集各科室好的建議和做法進行討論后推廣，促進全院整體護理質(zhì)量提升。

④、整理檢查中存在的共性問題護理部組織學(xué)習(xí)討論，在流程、系統(tǒng)上找原因，從根本上解決科室、護士的難題。

2015.1.22

護理部

第四篇：2018年第一季度護理質(zhì)控匯總

2018年第一季度

全院護理質(zhì)控持續(xù)改進匯總

一、安全與質(zhì)量管理：

1、質(zhì)量控制：堅持每月進行重點督導(dǎo)，并完成各科室質(zhì)控檢查。

⑴ 首先從質(zhì)控反饋資料的記錄方式上進行了調(diào)整，做到了上一季度存在的問題或能及時解決的問題整改后有落實記錄，這樣可以體現(xiàn)質(zhì)量的持續(xù)改進。

⑵ 護理文書書寫：針對全院各病區(qū)在護理文書記錄中體現(xiàn)的共性問題---?？朴涗浿攸c不突出，有漏項;重點健康教育在護理記錄中未體現(xiàn);心電監(jiān)護每小時記錄個別護士有漏項等問題在會上集中進行了強調(diào)，并要求科室加強培訓(xùn);要求護士長加強監(jiān)督。以上存在問題護理部都進行了持續(xù)追蹤，做到了持續(xù)改進。

2、護理安全：

薄弱環(huán)節(jié)管理：針對輸液卡的責(zé)任落實不清問題，對輸液卡進行了重新設(shè)計;針對護士對危重病人化驗值掌握不清或重視不夠問題，護理部對常見的化驗值進行了整理，于3月下旬下發(fā)到科里進行學(xué)習(xí)，便于護士掌握。

二、堅持業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，認(rèn)真進行業(yè)務(wù)查房，落實三基考試計劃，不斷提高護士的業(yè)務(wù)素質(zhì)。

1、為了彌補在“專科醫(yī)院”考試中的薄弱環(huán)節(jié)，分別于3月

第五篇：2015第一季度病歷質(zhì)控分析

心內(nèi)一科第一季度病歷質(zhì)控總結(jié)分析

一、計劃（Plan）

1、根據(jù)《三級綜合醫(yī)院評審細(xì)則》的要求對病歷質(zhì)控工作進行質(zhì)量管理及原因分析，提出整改措施。根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，對科室住院病歷進行質(zhì)控。

2、質(zhì)控對象：2015年1月1日至2015年3月31日期間住院病歷。

3、目標(biāo)：根據(jù)《三級綜合醫(yī)院評審細(xì)則》要求，住院病歷質(zhì)控例數(shù)占總住院病例數(shù)70%以上。

二、實施（Do）

1、質(zhì)控員涂頡洪對每一份欲歸檔病例進行最后的審核，有問題者及時修改。

2、固定每周五下午為病歷質(zhì)控日，其余時間為機動質(zhì)控日。

3、每周一早上七點半由科主任組織對所有運行病歷進行整理，補簽名，各治療組二線醫(yī)師對本組病歷進行初步質(zhì)控，及時提出問題，并整改。

4、鄧雨晴輔助涂頡洪對住院病歷進行質(zhì)控。

三、檢查（Check）

1、因涂頡洪管理病人、手術(shù)、門診等日常事務(wù)繁多，一、二月抽檢率遠(yuǎn)低于目標(biāo)值70%，病歷質(zhì)量無明顯改進，于三月更換質(zhì)控員為鄧雨晴，三月抽檢率明顯提高，并達(dá)到目標(biāo)水平。

2015年病歷質(zhì)控抽檢率統(tǒng)計80%60%40%20%0%1月2月3月4月70%5月70%6月70%7月70%8月70%9月70%10月70%11月70%12月70%70%70%70%目標(biāo)值抽檢率19.50%29.70%72.80% 2、3月份在抽檢率明顯提高的情況下，缺陷率仍呈現(xiàn)下降趨勢，說明病歷質(zhì)量在逐漸改進。

3、第一季度病歷缺陷的主要內(nèi)容在以下五方面：

1)簽名：包括醫(yī)囑簽名、知情同意書缺醫(yī)師、患者簽名等；

2)化驗單：包括缺漏（尤其是三大常規(guī)）、化驗單異常值未標(biāo)識、不按時間順序黏貼、診斷未填寫；

3)首頁缺項，尤其是操作名稱、戶口地址、第幾次住院未更改； 4)內(nèi)涵復(fù)制黏貼：主要體現(xiàn)在主治、主任查房內(nèi)容雷同； 5)危重病人APPACHE II評分不規(guī)范；

第一季度病歷質(zhì)控分析100.00%***20090.00%80.00%70.00%60.00%50.00%40.00%30.00%20.00%10.00%0.00%數(shù)量累及比例名單頁制錄圖書細(xì)陷缺單簽驗首失復(fù)記電失缺斷術(shù)前托詳缺化缺欠涵委不診心錄內(nèi)分查權(quán)址會記檢險評估I評授住程格風(fēng) I病體 Appche修正診小結(jié)4、1-3月份各治療組缺陷圖提示陳暉組、涂頡洪組缺陷率較高。其中涂頡洪組在3月份未得到改進。

第一季度各治療組缺陷率比較70.00%60.00%50.00%40.00%30.00%20.00%10.00%0.00%一月二月三月陳暉20.70%58.30%51.10%劉麗赟24.10%8.30%8.70%張皚13.80%8.30%6.50%涂頡洪41.40%25%33.70%

5、分析原因

1)陳暉組缺陷率較高的主要原因在于改組病人數(shù)最多，一線醫(yī)生在保證醫(yī)療安全的同時往往無暇顧及病歷質(zhì)量，但通過不斷努力，改組的病歷質(zhì)量有改進的趨勢。

2)涂頡洪組的病歷抽檢率并不高，但缺陷率確在較高水平，且未有改進趨勢，分析原因如下

制度

獎罰制度落實不夠

二線醫(yī)師

缺乏對一線醫(yī)師的督促、教導(dǎo)

質(zhì)控方式

缺乏對進修生、規(guī)培生的督導(dǎo)

二線醫(yī)生僅完成簽字工作，對病歷文書內(nèi)容未進行監(jiān)控

自我要求不夠高

工作不細(xì)致

缺乏對實習(xí)生的培訓(xùn)

一線醫(yī)生

環(huán)境

電子病歷模式導(dǎo)致復(fù)制黏貼現(xiàn)象、缺簽名情況較為嚴(yán)重

涂頡洪組病歷無改進

四、改進措施（Action）

1)第二季度質(zhì)控內(nèi)容重點放在五大主要問題上；

2)二線醫(yī)師在病歷歸檔前除補簽名以外，應(yīng)對首頁進行二次審核；

3)一線醫(yī)師對自己所帶實習(xí)生、規(guī)培生做好培訓(xùn)工作，尤其是化驗單的黏貼工作；

4)各一線醫(yī)師可參考劉麗赟組所寫主治、主任查房記錄，尤其是診療計劃內(nèi)容，進行相應(yīng)整改，以避免主治、主任查房記錄雷同；

5)4月份質(zhì)控員將查閱所有4月份的危重病例的APPACHE II評分是否規(guī)范； 6)計算機打印的病歷無書寫者的手工簽名屬于單項否決內(nèi)容，故對完成簽名的歸檔病例，由質(zhì)控護士做好登記，通知到各人盡快去病案室補寫； 7)第二季度重點對涂頡洪組的病歷進行全面的質(zhì)控工作，以促進其病歷質(zhì)量的改進。