第一篇：醫(yī)療質(zhì)量重點(diǎn)核心制度培訓(xùn)總結(jié)

醫(yī)療安全質(zhì)量重點(diǎn)核心制度培訓(xùn)總結(jié)

我院重視核心制度建設(shè)和培訓(xùn)，根據(jù)上級衛(wèi)生部門的要求我院制定18項(xiàng)核心制定，為了讓醫(yī)務(wù)人員對核心制定有所了解和掌握，4月20日在醫(yī)院會議室，對醫(yī)務(wù)人員者進(jìn)行了系統(tǒng)全面的培訓(xùn)，要求人人掌握，人人熟悉，人人遵守，給各臨床醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)了醫(yī)院崗位相關(guān)制度、核心制度，主要講解了18項(xiàng)核心制度里的護(hù)理質(zhì)量管理制度、病房管理制度、查對制度、護(hù)理查房制度等。

并間接地圍繞醫(yī)院醫(yī)療廢物管理制度制度、基礎(chǔ)知識、院內(nèi)感染的控制、預(yù)防、醫(yī)療廢物及醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露等方面進(jìn)行培訓(xùn)，尤其強(qiáng)調(diào)對各項(xiàng)操作中如何預(yù)防醫(yī)院感染的細(xì)節(jié)，帶動(dòng)了大家投入到醫(yī)院感染的控制監(jiān)測和預(yù)防、醫(yī)院感染爆發(fā)的處理流程、合理分類醫(yī)療廢物的相關(guān)內(nèi)容的學(xué)習(xí)。在這培訓(xùn)的過程中，讓大家明確了在醫(yī)療護(hù)理工作中不僅要做好自身的預(yù)防措施，而且還要加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境的預(yù)防措施。掌握了如何分辨醫(yī)療廢物及處理的原則，能及時(shí)處理醫(yī)院內(nèi)的醫(yī)療廢物，不向外隨意流失，加強(qiáng)防范措施，又能強(qiáng)化了無菌觀念、無菌技術(shù)操作的重要性，它不僅可以避免醫(yī)源性感染的發(fā)生，也是一種自我保護(hù)的措施.促使護(hù)士、醫(yī)生自覺遵守?zé)o菌操作的原則。

為了讓大家更好的掌握，各臨床科室繼續(xù)組織學(xué)習(xí)，科主任以績效考核的形式，考核到日常工作中。

通過培訓(xùn)、學(xué)習(xí)、科室考核，醫(yī)務(wù)人員在日常臨床工作中，取得了較好的效果，例：應(yīng)邀科室接到會診單后，一般會診能在24小時(shí)

內(nèi)完成，緊急會診能在10分鐘完成；病歷書寫基本能按《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行，無丙級病歷出現(xiàn)。

第二篇：醫(yī)療質(zhì)量重點(diǎn)核心制度培訓(xùn)總結(jié)

醫(yī)療質(zhì)量重點(diǎn)核心制度培訓(xùn)總結(jié)

根據(jù)衛(wèi)計(jì)局有關(guān)文件精神要求，本著加強(qiáng)規(guī)范化管理，改善醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，改進(jìn)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，努力為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，全面提升了醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平的要求，2016年7月16日由我院醫(yī)務(wù)部對本院醫(yī)、護(hù)、藥、技科室工作人員進(jìn)行相關(guān)質(zhì)量與安全培訓(xùn)。現(xiàn)將培訓(xùn)總結(jié)如下：

一、對核心制度進(jìn)行培訓(xùn)學(xué)習(xí)

1、加強(qiáng)“核心制度”內(nèi)容培訓(xùn)學(xué)習(xí)，促進(jìn)各項(xiàng)制度的落實(shí)。根據(jù)年初制定的計(jì)劃著重從核心制度落實(shí)、病案質(zhì)量管理與科室自身建設(shè)等方面不斷深入培訓(xùn)學(xué)習(xí)。牢記及落實(shí)首診責(zé)任制、三級醫(yī)師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會診、死亡病例討論、交接班等核心制度，督促檢查護(hù)理人員在崗及崗位職責(zé)履行情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理工作中存在的偏差，及時(shí)給予糾正處理。堅(jiān)持每月定期召開科室質(zhì)量與安全小組會議，分析在核心制度執(zhí)行方面存在的問題，分析原因，提出整改措施，并監(jiān)督措施的執(zhí)行，以確保醫(yī)療質(zhì)量與安全的不斷改善與提高。及時(shí)對入院患者進(jìn)行病情評估，根據(jù)病情評估制定診療方案；及時(shí)進(jìn)行醫(yī)患溝通；一年來未發(fā)生醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故，提高了醫(yī)療質(zhì)量，保證了患者安全。

2、規(guī)范病歷管理、護(hù)理文件的書寫，提高病歷書寫質(zhì)量 規(guī)范培訓(xùn)學(xué)習(xí)落實(shí)《病歷書寫基本規(guī)范》。每周抽查運(yùn)行病歷，在運(yùn)行病病歷方面重點(diǎn)督查病歷書寫及時(shí)性、三級查房的書寫質(zhì)量、治療計(jì)劃的合理性、病情告知的有效性等方面，做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)反饋、及時(shí)更正；終末病例的抽查中，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)病歷書寫的高質(zhì)量和完整性，疑難病歷、死亡病歷和危重病歷的書寫質(zhì)量，檢查護(hù)理病歷書寫質(zhì)量，各種同意書書寫質(zhì)量，大型設(shè)備申請，二線抗菌藥物申請、醫(yī)囑執(zhí)行記錄等。定期分析病歷書寫方面存在的問題，找出原因，制定整改措施。通過嚴(yán)抓病歷質(zhì)量和各項(xiàng)規(guī)章制度落實(shí)病歷甲級率逐漸提高，未出現(xiàn)丙級病歷，保障了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

3、加強(qiáng)抗菌藥物的管理

深入學(xué)習(xí)貫徹《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》，加強(qiáng)醫(yī)院臨床用藥管理。認(rèn)真學(xué)習(xí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》并進(jìn)行培訓(xùn)，做到了因病施治、合理檢查、合理用藥，杜絕了濫抗菌藥藥物現(xiàn)象的發(fā)生。4.加強(qiáng)處方管理，提高處方質(zhì)量。

根據(jù)《處方管理辦法》，對門診醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)，促進(jìn)臨床合理用藥，提高處方合格率，處方書寫工整規(guī)范。

通過對“患者十大安全目標(biāo)”的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，科室人員在日常工作中嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性；做到在實(shí)施任何有創(chuàng)診療活動(dòng)前，實(shí)施者都要主動(dòng)與患者或家屬溝通，完善關(guān)鍵流程識別措施。嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求，洗手的依從性和正確性均有很大提高。建立了病房藥柜內(nèi)的藥品存放、使用、限額、定期檢查的規(guī)范制度；存放毒、劇、麻醉藥有管理和登記制度，符合法規(guī)要求。組織全科人員對實(shí)驗(yàn)室危急值進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)和考試，提高了醫(yī)務(wù)人員對危急值的認(rèn)識，能做到接受危急值后及時(shí)處置，并在在病程中體現(xiàn)，定期檢查危急值報(bào)告執(zhí)行情況，分析原因，持續(xù)改進(jìn)。認(rèn)真實(shí)施跌倒防范制度并建立跌倒報(bào)告與傷情認(rèn)定制度；做好基礎(chǔ)護(hù)理。認(rèn)真實(shí)施有效的壓瘡防范制度與措施；落實(shí)壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范實(shí)施措施。定期檢查并持續(xù)改進(jìn)。主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全不良事件，并對產(chǎn)生的原因進(jìn)行分析，并提出改進(jìn)措施。主動(dòng)邀請患者參與醫(yī)療安全管理，藥物治療時(shí)，告知患者用藥目的與可能的不良反應(yīng)；告知患者提供真實(shí)病情和真實(shí)信息的重要性；護(hù)士在進(jìn)行護(hù)理和心理服務(wù)時(shí)，告知如何配合及配合治療的重要性。

通過培訓(xùn)及學(xué)習(xí)，醫(yī)、護(hù)、藥、技科室工作人員對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全各項(xiàng)規(guī)章制度有了更深入的了解，規(guī)范了日常醫(yī)療工作，提高了科室醫(yī)療質(zhì)量，有效保障了患者的醫(yī)療安全。

醫(yī) 務(wù) 部

2016年7月16日

第三篇：醫(yī)療質(zhì)量重點(diǎn)核心制度培訓(xùn)總結(jié)

醫(yī)療質(zhì)量重點(diǎn)核心制度培訓(xùn)總結(jié)

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命，是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容，是醫(yī)院生存與發(fā)展的根本，切實(shí)建立“以病人為中心”的醫(yī)療服務(wù)理念，建設(shè)群眾滿意的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，讓群眾享受應(yīng)該享有的醫(yī)療服務(wù)，我院重視核心制度建設(shè)和培訓(xùn)，制定16項(xiàng)核心制定，為了讓醫(yī)務(wù)人員對核心制定有所了解和掌握，2月13日醫(yī)務(wù)科XX科長在醫(yī)院會議室，對醫(yī)務(wù)人員者進(jìn)行了系統(tǒng)全面的培訓(xùn)，主要講解了16項(xiàng)核心制度里的首診負(fù)責(zé)制、病歷書寫與管理制度、會診制度、三級醫(yī)師查房制度等，為了讓大家更好的掌握，培訓(xùn)后各臨床科室繼續(xù)組織學(xué)習(xí)，要求所有人員安全服務(wù)要時(shí)時(shí)記在心上，從自己做起，從每個(gè)崗位、每個(gè)環(huán)節(jié)做起，科主任以績效考核的形式，考核到日常工作中。

通過培訓(xùn)、學(xué)習(xí)、科室考核，醫(yī)務(wù)人員在日常臨床工作中，取得了較好的效果，例：應(yīng)邀科室接到會診單后，一般會診能在24小時(shí)內(nèi)完成，緊急會診能在10分鐘完成；病歷書寫能按《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行，無丙級病歷出現(xiàn)。首診都能熱忱接待，準(zhǔn)確合理診治，受到群眾一致好評！

第四篇：醫(yī)療質(zhì)量重點(diǎn)核心制度培訓(xùn)總結(jié)

醫(yī)療質(zhì)量重點(diǎn)核心制度培訓(xùn)總結(jié)

我院重視核心制度建設(shè)和培訓(xùn)，根據(jù)上級衛(wèi)生部門的要求我院制定16項(xiàng)核心制定，為了讓醫(yī)務(wù)人員對核心制定有所了解和掌握，1月11日鄧欣帛院長在醫(yī)院會議室，對醫(yī)務(wù)人員者進(jìn)行了系統(tǒng)全面的培訓(xùn)，要求人人掌握，人人熟悉，人人遵守，給各臨床醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)了醫(yī)院崗位相關(guān)制度、核心制度，主要講解了16項(xiàng)核心制度里的首診負(fù)責(zé)制、病歷書寫與管理制度、會診制度等，為了讓大家更好的掌握，下去后各臨床科室繼續(xù)組織學(xué)習(xí)，科主任以績效考核的形式，考核到日常工作中。

通過培訓(xùn)、學(xué)習(xí)、科室考核，醫(yī)務(wù)人員在日常臨床工作中，取得了較好的效果，例：應(yīng)邀科室接到會診單后，一般會診能在24小時(shí)內(nèi)完成，緊急會診能在10分鐘完成；病歷書寫基本能按《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行，無丙級病歷出現(xiàn)。

第五篇：醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度培訓(xùn)

醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度培訓(xùn)記錄

時(shí)間： 地點(diǎn)： 人員： 主持人： 內(nèi)容：

首診負(fù)責(zé)制度

一.首診負(fù)責(zé)是指第一位接診醫(yī)師(首診醫(yī)師)對所接診病人特別是對急、危重病人的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底。

二.首診醫(yī)師除按要求進(jìn)行病史、身體檢查、化驗(yàn)的詳細(xì)記錄外，對診斷已明確的病員應(yīng)積極治療或收住院治療；對診斷尚未明確的病員應(yīng)邊對癥治療，邊及時(shí)請上級醫(yī)師會診或邀請有關(guān)科室醫(yī)師會診，診斷明確后即轉(zhuǎn)有關(guān)科治療。

三.診斷明確須住院治療的急、危、重病員，必須及時(shí)收入院，如因本院條件所限，確需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。

四.如遇危重病員需搶救時(shí)，首診醫(yī)師首先搶救并及時(shí)通知上級醫(yī)師、科主任(急診科主任)主持搶救工作，不得以任何理由拖延和拒絕搶救。五.對已接診的病員，需要會診及轉(zhuǎn)診的，首診醫(yī)師應(yīng)寫好病歷、檢查后再轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會診及治療。

三級醫(yī)師查房制度

一.科主任、主任醫(yī)師(含副主任醫(yī)師)每周查房1～2次。重點(diǎn)解決疑難病例；審查新入院、重危病人的診斷、治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查及治療；決定邀請?jiān)和鈺\；抽查病歷和其他醫(yī)療文件書寫質(zhì)量；結(jié)合臨床病例考核住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師對“三基”掌握情況；分析病例，講解有關(guān)重點(diǎn)疾病的新進(jìn)展；聽取醫(yī)師、護(hù)士對醫(yī)療、護(hù)理的意見。

二.責(zé)任主治醫(yī)師每日查房一次。對所管病人進(jìn)行系統(tǒng)查房，特別對新入院、手術(shù)前后、危重、診斷未明確、治療效果不佳的病人進(jìn)行重點(diǎn)檢查；聽取指導(dǎo)住院醫(yī)師及其他主治醫(yī)師對診斷、治療的分析及計(jì)劃；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況；決定一般手術(shù)和必要的檢查及治療；決定院內(nèi)會診；有計(jì)劃地檢查住院醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量及醫(yī)囑，糾正其中的錯(cuò)誤和不準(zhǔn)確的記錄；決定病人出院和轉(zhuǎn)科。

三.非責(zé)任主治醫(yī)師及住院醫(yī)師每日查房至少2次。巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后病人；主動(dòng)向上級醫(yī)師匯報(bào)經(jīng)治病人的病情、診斷、治療等；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步的檢查和治療意見；檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況；開寫次晨特別檢查醫(yī)囑和給予的臨時(shí)醫(yī)囑；隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，隨時(shí)記錄，必要時(shí)請上級醫(yī)師檢查病人；了解病人飲食情況，征求病人對醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見。四.科主任(主任醫(yī)師)、責(zé)任主治醫(yī)師查房一般在上午進(jìn)行?？浦魅?主任醫(yī)師)查房時(shí)，主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師和護(hù)士長參加；責(zé)任主治醫(yī)師查房時(shí)，住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師參加。

五.對于危重病人，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師臨時(shí)檢查病人。

六.上級醫(yī)師查房時(shí)，下級醫(yī)師要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、影像學(xué)檢查片，各項(xiàng)檢查報(bào)告及所需用的檢查器材。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報(bào)告簡要病歷、當(dāng)前病情并提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出明確的指示。上級醫(yī)師的分析和處理意見，應(yīng)及時(shí)記錄在病程記錄中，并請上級醫(yī)師簽名。

分級護(hù)理制度

一、住院患者由醫(yī)師根據(jù)病情決定護(hù)理等級并下達(dá)醫(yī)囑，分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級護(hù)理及特別護(hù)理四種。護(hù)理人員要在患者床頭牌內(nèi)加放護(hù)理等級（按省衛(wèi)生廳《醫(yī)療護(hù)理文書規(guī)范》要求）標(biāo)識。

二、特別護(hù)理 1.病情依據(jù)：

(1)病情危重、隨時(shí)需要搶救和監(jiān)護(hù)的患者;(2)病情復(fù)雜的大手術(shù)或新開展的大手術(shù)，如臟器移植等;(3)各種嚴(yán)重外傷、大面積燒傷。2.護(hù)理要求：(1)設(shè)專人護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情，備齊急救藥品、器材，隨時(shí)準(zhǔn)備搶救；

(2)制定護(hù)理計(jì)劃，設(shè)特別護(hù)理記錄單。根據(jù)病情隨時(shí)嚴(yán)密觀察患者的生命體征變化，并記錄出入量；

(3)認(rèn)真、細(xì)致地做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保患者安全。三、一級護(hù)理 1.病情依據(jù)：

(1)重病、病危、各種大手術(shù)后及需要絕對臥床休息、生活不能自理者；

(2)各種內(nèi)出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克及極度衰弱者；

(3)癱瘓、驚厥、子癇。早產(chǎn)嬰、癌癥治療期。2.護(hù)理要求：

(1)絕對臥床休息，解決生活的各種需要；

(2)注意思想情緒上的變化，做好思想工作，給予周密細(xì)致的護(hù)理；

(3)嚴(yán)密觀察病情，每15～30分鐘巡視一次，定時(shí)測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，根據(jù)病情制定護(hù)理計(jì)劃，觀察用藥后的反應(yīng)及效果，做好各項(xiàng)護(hù)理記錄；

(4)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，定時(shí)做好口腔、皮膚的護(hù)理，防止發(fā)生合并癥；(5)加強(qiáng)營養(yǎng)，鼓勵(lì)患者進(jìn)食，保持室內(nèi)清潔整齊、空氣新鮮，防止交叉感染。四、二級護(hù)理 1.病情依據(jù)：

(1)病重期急性癥狀消失，特殊復(fù)雜手術(shù)及大手術(shù)后病情穩(wěn)定，行骨牽引、臥石膏床仍需臥床休息，生活不能自理者；

(2)年老體弱或慢性病不宜過多活動(dòng)者；(3)一般手術(shù)后或輕型先兆癲癇等。2.護(hù)理要求：

(1)臥床休息，根據(jù)患者情況，可在床上做輕度活動(dòng)；(2)注意觀察病情變化，進(jìn)行特殊治療和用藥后的反應(yīng)及效果，每l～2小時(shí)巡視1次；

(3)做好基礎(chǔ)護(hù)理，協(xié)助翻身，加強(qiáng)口腔、皮膚護(hù)理，防止發(fā)生合并癥；

(4)給予生活上必要的照顧。如洗臉、擦身、送飯、遞送便器等。五、三級護(hù)理 1.病情依據(jù)：

(1)輕癥、一般慢性病、手術(shù)前檢查準(zhǔn)備階段、正常產(chǎn)婦等；(2)各種疾病術(shù)后恢復(fù)期或即將出院的患者；(3)可以下床活動(dòng)，生活可以自理。2.護(hù)理要求：

(1)可以下床活動(dòng)，生活可以自理；(2)每日測量體溫、脈搏、呼吸兩次，掌握患者的生活，思想情況；

(3)督促患者遵守院規(guī)，保證休息，注意飲食，每日巡視兩次；(4)對產(chǎn)婦進(jìn)行婦幼衛(wèi)生保健咨詢指導(dǎo)；

(5)進(jìn)行衛(wèi)生科學(xué)普及宣教工作，提高患者自我保健水平。

疑難病例討論制度

凡科內(nèi)遇疑難病例，入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重及院內(nèi)感染者均需討論，討論會由科主任或主治醫(yī)師主持，本科或邀請他科有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，修訂治療方案。

會診制度

一.凡遇疑難病例，應(yīng)及時(shí)申請會診。

二.科內(nèi)會診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。

三.科間會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師簽字同意，填寫會診單。應(yīng)邀醫(yī)師一般要在兩天內(nèi)完成，并寫會診記錄。如需?？茣\的輕病員，可到?？茩z查。

四.急診會診：一般急會診，由經(jīng)治醫(yī)師填寫會診單，上級醫(yī)師簽字同意，并在會診單上注明“急”字，應(yīng)邀科室應(yīng)在一小時(shí)內(nèi)派醫(yī)師前往。病情特別緊急可先用電話邀請，后補(bǔ)填會診單，或在會診單上注明“特急”二字，應(yīng)邀科室必須立即派醫(yī)師前往(20分鐘內(nèi)到達(dá))，不得延誤。

五.院內(nèi)會診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并確定會診時(shí)間，通知有關(guān)人員參加。一般由申請科主任主持，醫(yī)務(wù)科派人參加。

六.院外會診：本院一時(shí)不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會診時(shí)間。應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派科主任或主治醫(yī)師前往會診，會診由申請方科主任主持，必要時(shí)也可由申請方科主任攜帶病歷，陪同病員到院外會診，也可將病歷資料，寄發(fā)有關(guān)單位，進(jìn)行書面會診。

七.科內(nèi)、科間、院內(nèi)、院外的集體會診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病情，做好會診前的準(zhǔn)備和會診記錄。會診中，會診人員要詳細(xì)檢查，明確提出會診意見。主持人要進(jìn)行小結(jié)，認(rèn)真組織實(shí)施。

危重患者搶救制度

一.危重病人搶救工作由主治醫(yī)師、科主任和護(hù)士長組織，并電話或書面向醫(yī)務(wù)科報(bào)告。必要時(shí)院領(lǐng)導(dǎo)參加指揮。所有參加搶救人員要服從領(lǐng)導(dǎo)，聽從指揮，嚴(yán)肅認(rèn)真，分工協(xié)作，積極搶救病人。

二.搶救工作中遇到診斷、治療、技術(shù)操作等問題時(shí)，應(yīng)及時(shí)請示和邀請有關(guān)科室會診予以解決。

三.醫(yī)生護(hù)士要密切合作，口頭醫(yī)囑護(hù)士應(yīng)復(fù)述一遍，核對無誤后方可執(zhí)行。

四.做好搶救記錄，要求準(zhǔn)確、清晰、扼要、完整，并準(zhǔn)確記錄執(zhí)行時(shí)間。五.新入院或病情突變的危重病人，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)務(wù)科或總值班，填寫病情危重通知單一式三份，分別交病人家屬、醫(yī)務(wù)科和貼在病歷上，病情穩(wěn)定后，轉(zhuǎn)貼到病歷首頁的后面。搶救結(jié)果及時(shí)通知醫(yī)務(wù)科。

手術(shù)前討論制度

一、凡中等以上的手術(shù)，都需認(rèn)真討論和周密準(zhǔn)備，必要時(shí)邀請麻醉科及有關(guān)人員參加。

二、討論時(shí)由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病案（包括一切檢查資料），提出診斷與鑒別診斷、手術(shù)指征及術(shù)前準(zhǔn)備情況，然后由分管主治醫(yī)師補(bǔ)充。

三、術(shù)前提出手術(shù)方案，預(yù)計(jì)術(shù)中可能出現(xiàn)的意外及其并發(fā)癥，以及相應(yīng)的預(yù)防措施。

四、討論時(shí)應(yīng)充分發(fā)表意見，全面分析，任何意見均應(yīng)有充分的理論根據(jù)，最后盡可能達(dá)到意見統(tǒng)一，并作出明確結(jié)論。

五、術(shù)前討論意見及結(jié)論應(yīng)及時(shí)記入病案。

死亡病例討論制度：

凡死亡病例，一般應(yīng)在死后一周內(nèi)召開，特殊病例應(yīng)及時(shí)討論。尸檢病例，待病理報(bào)告發(fā)出后討論，但不遲于兩周。討論由科主任主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必要時(shí)請醫(yī)務(wù)科派人參加。討論情況記入病歷。

查對制度 一.醫(yī)囑查對制度：

(1)轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑必須寫明原醫(yī)囑及轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑日期、時(shí)間及簽名。轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑后，須查對無誤方可執(zhí)行，并做到每班查對。護(hù)士長每周參加總查對2次。

(2)臨時(shí)即刻執(zhí)行的醫(yī)囑，需經(jīng)二人查對無誤，方可執(zhí)行。并記錄執(zhí)行時(shí)間，執(zhí)行者簽名。

(3)搶救病人時(shí)，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須重述一遍，然后執(zhí)行。并督促醫(yī)生及時(shí)補(bǔ)開。

二.服藥、注射、輸液查對制度：

(1)服藥、注射、輸液前必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”。三查：操作前、操作中、操作后查；

七對：對床號、姓名、藥名、濃度、劑量、時(shí)間、用法。(2)備藥前要檢查藥品質(zhì)量，注意有無變質(zhì)，安瓿、注射液瓶有無裂痕，有效期和批號如不符合要求或標(biāo)簽不清者，不得使用。

(3)擺藥后必須經(jīng)第二人核對方可執(zhí)行。

(4)易過敏藥物，給藥前應(yīng)詢問有無過敏史。使用毒、麻、限、劇藥時(shí)，要經(jīng)過反復(fù)核對，用后要保留安瓿，以便必要時(shí)查對。給多種藥物時(shí)，要注意有無配伍禁忌。

(5)發(fā)藥、注射時(shí)，病人如提出疑問，應(yīng)及時(shí)查清，方可執(zhí)行。三.輸血查對制度：

(1)查采血日期，血液有效期，血液有無凝塊和溶血，血袋有無漏氣，裂痕。(2)查輸血卡上供血者姓名、血型、血袋號與血袋上標(biāo)簽是否相符，交叉配血試驗(yàn)有無凝集反應(yīng)。

(3)病人床號、姓名、住院號、血型、血袋號及申請輸血量。(4)輸血前需經(jīng)兩人核對無誤方可執(zhí)行。

(5)輸血完畢，短期內(nèi)保留血袋，以備必要時(shí)檢查。四.手術(shù)病人查對制度：

(1)術(shù)前準(zhǔn)備及接病人時(shí)，應(yīng)查對病人床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱、部位、術(shù)前用藥，藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果，按要求擺好體位。

(2)查無菌包內(nèi)滅菌指示劑是否達(dá)到要求，手術(shù)器械是否齊全。

病案管理工作制度

一、目的：本規(guī)定促進(jìn)病案管理正規(guī)化、電腦化。

二、適用范圍：病案的訂正、歸檔、借閱、登記、保存。

三、職責(zé)：

1.經(jīng)常檢查病歷的書寫情況,提出改進(jìn)意見,提高病歷書寫質(zhì)量。

2.負(fù)責(zé)病案的回收、裝訂、錄入電腦、上架調(diào)閱、查證、檢索工作；

3.查找再次入院的病案號，保證病案的供應(yīng)，辦理借閱手續(xù)。提供疾病分析、有關(guān)統(tǒng)計(jì)報(bào)表的數(shù)據(jù)采集工作。

4.做好病案管理工作，保持清潔、整齊、通風(fēng)，防止霉?fàn)€、蟲蛀和火災(zāi)。

四、工作程序 1.日常管理

(1)凡出院病案，應(yīng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)全部收回到病案室。按時(shí)收回出院病案，進(jìn)行整理、裝訂、核對。病案員將病案首頁錄入電腦；嚴(yán)格執(zhí)行病案院內(nèi)交接班制度。

(2)住院病案不外借。使用病案時(shí)，由病案管理人員負(fù)責(zé)提供和歸檔。

(3)保持病案整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。(4)嚴(yán)守病案資料保密制度。住院病案原則上要永久保存。(5)病案員裝訂病案并填寫封面；按病案編碼原則編號上架。重復(fù)號碼應(yīng)按管理規(guī)定及時(shí)回收交出院處使用。

(6)每月病案錄完后，做一次軟盤備份，一次網(wǎng)絡(luò)備份。及時(shí)為科室提供病案檢索服務(wù)；

(7)外單位的檢索查詢，應(yīng)有區(qū)衛(wèi)生局、公安局或保險(xiǎn)公司的介紹信，并做好登記，原件不得借出。

(8)每年做一次疾病排序；每月做一次床位、效益、療效分析。每月5日前將每個(gè)醫(yī)生介紹入院的人數(shù)提供給財(cái)務(wù)作科室核算。

2.病案供應(yīng)

(1)患者看門診需要參閱住院病案時(shí)，由門診醫(yī)師到病案室查閱。(2)提供科研分析用的病案，應(yīng)在病案室內(nèi)閱畢歸檔，必須借出時(shí)經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。(3)非醫(yī)教人員，不得查閱病案，進(jìn)修醫(yī)師查閱病案，須經(jīng)科主任批準(zhǔn)。

(4)下列情況可提供病案，但必須于當(dāng)日歸還：尸體解剖；核對標(biāo)本；醫(yī)療糾紛（經(jīng)院長批準(zhǔn)后，可提供復(fù)印材料）。

3.病案編目

(1)編目人員根據(jù)首頁上的診斷、手術(shù)名稱，寫上相應(yīng)的ICD編碼。

(2)認(rèn)真填寫診斷及手術(shù)名稱索引卡，力求準(zhǔn)確。4.病案交接

(1)凡出院病案，應(yīng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)全部回收到病案室。(2)臨床科室每天到住院處給出院患者轉(zhuǎn)賬時(shí)，由值班人員一并送交出院者病案，住院處負(fù)責(zé)查收簽字妥為保管。無出院者的病案，住院處概不結(jié)賬。

(3)病案室每日到住院處回收出院病案，并向住院處驗(yàn)收簽字。(4)病案室每日將出院病案登記后交質(zhì)控室審修，質(zhì)控室審修完畢后送回病案室，交接時(shí)須辦理簽字手續(xù)。

(5)特別情況較急出院者，病房不能立即填寫完的病案，由科主任注明情況，可以在出院后3天內(nèi)到病案室填寫。

(6)送（轉(zhuǎn)）交病案單位，無接收部門人簽字，如果發(fā)生病案缺號、丟失，由送（轉(zhuǎn)）交病案單位負(fù)責(zé)；已簽字的，由簽字單位負(fù)責(zé)。

(7)凡丟失1份病案者，當(dāng)事人賠償人民幣1000元，丟失重要病歷者，除罰款外同時(shí)給予紀(jì)律處分。(8)病案室要按月、季、年排查出院病案歸檔情況，有權(quán)利到臨床科室查詢未歸病案下落。按時(shí)向領(lǐng)導(dǎo)書面報(bào)告病案歸檔及管理情況。

5.病案借閱

(1)本院醫(yī)教人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研需要參閱病案時(shí)，應(yīng)在病案室內(nèi)閱畢歸還。必須借出時(shí)，應(yīng)填寫借閱申請單；10份以內(nèi)由醫(yī)務(wù)科科長批準(zhǔn)，10份以上經(jīng)業(yè)務(wù)院長批準(zhǔn)，但一次不得超過30份，每份交押金20元后，方可借出，兩周內(nèi)歸還，逾期不能歸還者，應(yīng)到病案室續(xù)期，但不得超過一個(gè)月。

(2)借閱病案凡丟失1份者，除沒收押金20元外，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。

(3)院外和本院非醫(yī)教人員，不能也不得查閱病案。進(jìn)修醫(yī)師查閱病案，憑科主任批準(zhǔn)證明，但不得借出病案室。

(4)患者在門診需參閱住院病案時(shí)，由門診醫(yī)師到病案室查閱。住院患者轉(zhuǎn)診需用病案時(shí)，由主治醫(yī)師開寫診斷證明，摘錄治療過程，病案概不外借。

(5)醫(yī)療糾紛病案，需經(jīng)業(yè)務(wù)院長批準(zhǔn)，可提供復(fù)制材料。法醫(yī)鑒定需用病案，憑司法部門公函，經(jīng)院長批準(zhǔn)后，交付押金50元，可摘錄或復(fù)制，當(dāng)日歸還。

6.病歷質(zhì)量控制

(1)病案室每日收回的病案必須于次日送質(zhì)控室（節(jié)、假日時(shí)間順延）。存在問題的病歷由質(zhì)控室登記缺陷和錯(cuò)誤后，通知科室去質(zhì)控室修改。質(zhì)控室將審修好的病歷定時(shí)定期送回病案室。

(2)對部分病歷書寫不合格的醫(yī)師，由科主任、質(zhì)控室提出建議，報(bào)分管院長批準(zhǔn)后，由人事科負(fù)責(zé)通知科室對其采取下崗培訓(xùn)，集中時(shí)間學(xué)習(xí)病歷書寫知識，直至病歷書寫合格后方可上崗，下崗培訓(xùn)期間發(fā)基本工資。

(3)質(zhì)控室堅(jiān)持每周進(jìn)行病歷或報(bào)告單質(zhì)量查房，每次查若干個(gè)科室，針對平常病歷書寫中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，采取提問和隨機(jī)抽查病歷（或圖片及報(bào)告單）形式，指出存在的病歷（報(bào)告）缺陷，指導(dǎo)科室人員病歷（報(bào)告）書寫，以提高病歷質(zhì)量。病歷質(zhì)量查房結(jié)果納入醫(yī)務(wù)科工作質(zhì)量檢查內(nèi)容。

五、不合格的控制

1.未經(jīng)科主任、護(hù)士長修改的病歷不能入庫。

2.經(jīng)病案管理系統(tǒng)提供的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)中，與圍產(chǎn)期有關(guān)的疾病最有可能出現(xiàn)年齡邏輯上的錯(cuò)誤，而導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)錯(cuò)誤。

3.病歷書寫質(zhì)量控制由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)，病案室只提供所需病歷。

交接班制度 醫(yī)師部分

一.各科在非辦公時(shí)間及假日須設(shè)有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室的大小和床位的多少，單獨(dú)或聯(lián)合值班。

二.臨床科室設(shè)一線值班、二線值班。一線值班由住院醫(yī)師和低年資主治醫(yī)師參加，二線值班由高年資主治醫(yī)師或主任（副主任）醫(yī)師參加。

三.值班醫(yī)師每日下班前在科室接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時(shí)，應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。接班者未到時(shí)，交班者不得離開崗位。

四.各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項(xiàng)記入交班簿，并做好交班工作。值班醫(yī)師要認(rèn)真閱讀交班簿，對危重病員應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。

五.值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員臨時(shí)情況的處理；對急診入院病員及時(shí)檢查填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。

六.值班醫(yī)師遇有疑難問題時(shí)，應(yīng)請經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理。七.值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護(hù)理人員邀請時(shí)應(yīng)立即前往診視，如有事暫時(shí)離開時(shí)，必須向值班護(hù)士說明去向。

八.每日晨會，值班醫(yī)師應(yīng)將病員情況重點(diǎn)報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師交待危重

病員情況及尚待處理的工作。護(hù)士部分

一.醫(yī)院臨床科和急診科實(shí)行24小時(shí)三班輪值,門診及醫(yī)技科室的護(hù)理人員可實(shí)行白班制。護(hù)士長在正常情況下不值晚夜班。滿45歲人員根據(jù)醫(yī)院情況可不安排值晚夜班。

二.當(dāng)值人員應(yīng)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑和服從護(hù)士長安排,堅(jiān)守崗位,履行職責(zé),保證各項(xiàng)治療護(hù)理工作準(zhǔn)確、及時(shí)進(jìn)行。未經(jīng)護(hù)士長同意,護(hù)士不得擅自調(diào)換班次。

三.嚴(yán)格按分級護(hù)理要求巡視病人,發(fā)現(xiàn)病情變化在職責(zé)范圍內(nèi)給予處置,并應(yīng)向值班醫(yī)生反映。遇重大問題及時(shí)向護(hù)士長和總值班匯報(bào)。

四.每班必須按時(shí)交接班,接班者必須提前15分鐘到科室閱讀交班報(bào)告，交接物品。接班者未到時(shí),交班者不得離開崗位。

五.值班者必須在交班前完成各項(xiàng)記錄及本班各項(xiàng)工作,處理好用過的物品。如遇特殊情況未完成工作,必須詳細(xì)向下一班交待,并與接班者共同做好工作方可離開。

六.每晨集體交接班,由夜班護(hù)士宣讀晚夜班交班報(bào)告,護(hù)士長交待有關(guān)事宜及進(jìn)行簡單工作講評,時(shí)間不宜超過15分鐘。會后由護(hù)士長帶領(lǐng)日夜班護(hù)士共同查看病房,檢查病人病情及病房管理情況。

七.中午班口頭及床邊交接,其他各班均要求書面、口頭、床邊交接。

八.書面交班按《福建省病歷書寫規(guī)范》的要求書寫?？陬^及床邊交接內(nèi)容包括本班醫(yī)囑執(zhí)行情況，各種處置完成情況，昏迷、癱瘓、一級護(hù)理等危重病人有無褥瘡及基礎(chǔ)護(hù)理完成情況,各種導(dǎo)管固定和引流情況等。

九.各班對常備、貴重、毒、麻、限、劇藥及搶救物品、器材、儀器等數(shù)量、效能當(dāng)面交接,接班時(shí)發(fā)現(xiàn)問題由交班者負(fù)責(zé),接班后如因交接不清,發(fā)生差錯(cuò)事故或物品遺失,應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。

十.中醫(yī)院及中醫(yī)病區(qū)，要運(yùn)用中藥術(shù)語描述病情，新入、轉(zhuǎn)入、危重病人要記錄舌質(zhì)、舌苔、脈象、主要治療處理，主癥、主要辯證施護(hù)要點(diǎn)及護(hù)理注意事項(xiàng)。

開展新技術(shù)、新方法準(zhǔn)入管理制度

一.本單位沒有開展，申請者沒有操作經(jīng)驗(yàn)的新技術(shù)、新方法，而該技術(shù)、方法有直接導(dǎo)致病人死亡和致殘的可能，須經(jīng)病人、家屬同意并履行有關(guān)簽字手續(xù)并向醫(yī)務(wù)科提出書面申請，醫(yī)務(wù)科會同科教科組織有關(guān)專家及相關(guān)科室進(jìn)行論證，提出意見，報(bào)主管院長批準(zhǔn)后方可開展。實(shí)施過程前申請者應(yīng)將可能發(fā)生的意外情況向病人及其家屬說明清楚，實(shí)施過程中，要隨時(shí)向醫(yī)務(wù)科匯報(bào)，以便采取各種防范措施。

二.本單位沒有開展，申請者有操作經(jīng)驗(yàn)的新技術(shù)、新方法，而該技術(shù)、方法有直接導(dǎo)致病人死亡和致殘的可能；或本單位沒有開展，申請者沒有操作經(jīng)驗(yàn)的新技術(shù)、新方法，但該技術(shù)、方法沒有直接導(dǎo)致病人死亡和致殘的可能，需向醫(yī)務(wù)科提出書面申請，經(jīng)醫(yī)務(wù)科長批準(zhǔn)，經(jīng)病人及其家屬同意并履行有關(guān)簽字手續(xù)后方可開展。

三.新技術(shù)、方法完成3例后需向醫(yī)務(wù)科提交總結(jié)報(bào)告，醫(yī)務(wù)科根據(jù)情況決定是否繼續(xù)報(bào)批。

會診轉(zhuǎn)診制度

一、為了保證較高的門診質(zhì)量，可根據(jù)病情需要，提出院內(nèi)的科間會診，經(jīng)治醫(yī)師必須提供病人的簡要病史、體檢結(jié)果和必要的輔助檢查、初步診斷和會診目的、要求等。

二、對院內(nèi)科間會診病人同樣實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，必要時(shí)可陪同病人前往，或邀請會診醫(yī)師來科會診。

三、接受會診的科原則上應(yīng)有主治醫(yī)師以上人員接診，并將檢查結(jié)果和診療意見詳細(xì)記載在病歷上，轉(zhuǎn)回原科。

四、若診治結(jié)果認(rèn)為確是本科專業(yè)范圍，也可不轉(zhuǎn)回原科，由本科負(fù)責(zé)處理到底。

五、凡院內(nèi)難以解決需轉(zhuǎn)往院外治療者，門診醫(yī)師可提出轉(zhuǎn)院意見，在病歷上寫明情況。

六、若屬病情較重者應(yīng)事先與轉(zhuǎn)往醫(yī)院聯(lián)系妥當(dāng)，防止意外事件發(fā)生。