第一篇：2013年不良事件分析總結(jié)

2013年護理不良事件分析總結(jié)

2013年護理工作在全院護理同仁共同努力下，圓滿完成今年護理工作計劃及方針目標，全年無護理事故、無糾紛、無投訴。今年共計收到科室主動上報的不良事件45例，較上年降低16%。

一、不良事件統(tǒng)計

（一）病人安全管理方面：

1、管道異常脫出7例，增長50%；

2、病人跌倒8例，降低75%；墜床4例，增長300%。；

3、病人自殺2例，增長100%；

4、病人走失2例；

5、藥物不良反應(yīng)1例，降低50%；輸血反應(yīng)1例；

（二）規(guī)章制度落實方面：

1、給藥錯誤5例，與2012年發(fā)生率持平；

2、病人識別錯誤致標本采集錯誤1例；

（三）護理服務(wù)方面：

1、病人投訴0例；

（四）護士職業(yè)暴露安全防范意識方面：

1、各類穿刺針刺傷12例，增長率71%。

二、原因分析 1、2013年護理不良事件的發(fā)生有降低趨勢，較2012年降低16%。

2、發(fā)生的種類和嚴重程度較2012有下降趨勢，說明在不良事件的管理上，科室重視、培訓加強，收到了一定效果。

3、分析各種不良事件發(fā)生的原因，護理人員主觀原因造成的不良后果大幅下降，流程設(shè)計存在的缺陷和病房硬件設(shè)施造成的不良后果加大。

4、核心制度落實不力和違反操作常規(guī)仍然是發(fā)生不良事件的主要原因，比如查對制度執(zhí)行不嚴格，查對流于形式，憑記憶核查而不是用眼睛督查，護理操作中憑經(jīng)驗處置，違反操作常規(guī)等。

5、病人安全管理方面的不良反應(yīng)，集中在老齡病人身上的問題比較突出，究其原因分析后發(fā)現(xiàn)，社會因素是至老齡病人發(fā)生此類事件的主要原因，比如怕拖累家人、懼怕孤獨、經(jīng)濟負擔加重等。三：改進方法

1、繼續(xù)鼓勵不良事件主動上報，發(fā)生不良事件后，及時積極與相關(guān)部門和人員合作，將病人的損害降到最低，最大限度的保障病人的生命安全。在護理安全會議上討論，將個別經(jīng)驗教訓作為間接經(jīng)驗教訓在全院引起重視。

2、加強核心制度及護理工作流程的培訓和督查，通過多培訓、多督查，提高大家的思想意識和執(zhí)行力。針刺傷增長率71%，達到12例一年，主要集中在實習生和血透室護士身上，說明在職業(yè)防護和自我安全保護方面第年資和特護崗位的護士應(yīng)有針對性地加強培訓。

3、護理安全委員會應(yīng)根據(jù)發(fā)生的問題從源頭上、從流程、制度的制定上給臨床護士提供安全保障，優(yōu)化操作流程，與設(shè)備科溝通提供符合安全標準的器具、材料或耗材。

4、對住院老年病人，要加強和社會支持系統(tǒng)的溝通，從人文關(guān)懷的角度，為老年人多爭取一些保障和關(guān)愛，比如：家庭的探望、恰當?shù)闹衅骶?、適當?shù)慕?jīng)濟支持、單位的關(guān)心慰問等，讓老年病人的心情保持較為愉快和健康。

5、加強各種告知制度的落實并簽字確認。入院宣教制度、跌倒、壓瘡高危預(yù)警制度、走失高危預(yù)警制度、約束帶使用告知制度、創(chuàng)傷性操作告知制度等，經(jīng)常不斷為重點病人及家屬進行安全指導(dǎo)，能及時有效的傳達醫(yī)院對家屬、病人自己的重視和相關(guān)責任義務(wù)等內(nèi)容，引起相關(guān)人員的重視。

6、加強有管道病人的護理和防范措施落實，主動采取防范措施，減少或杜絕問題的發(fā)生。護理流程和應(yīng)急預(yù)案更進一步培訓，使其人人熟知，遇緊急情況時能熟練應(yīng)對。

7、加強重點人員管理，對年輕、低資歷護士各類能力培訓。合理安排班次、人力資源配置。強化護理人員自我保護意識，強化職業(yè)防護意識。規(guī)范執(zhí)行各項操作規(guī)程，工作時做到井然有序，減少職業(yè)損傷。

護理部

2013年12月30日

第二篇：2014醫(yī)療器械不良事件分析總結(jié)

2014年醫(yī)療器械不良事件分析總結(jié)

2014醫(yī)療器械不良事件報告工作在全院臨床及相關(guān)科室共同努力下，取得一定成果和進步。今年共計收到臨床科室主動上報的醫(yī)療器械不良事件13例，醫(yī)療器械不良事件的情況跟2013年一樣，發(fā)生的數(shù)量不多、總體的嚴重程度不大，主要是我院高度重視醫(yī)療器械的選購，認真組織人員選購，所選購的醫(yī)療器械質(zhì)量良好；同時，在不良事件的管理上，科室給予一定程度重視，加強了培訓。

一、不良事件統(tǒng)計：

（一）護理類耗材：

1、一次性使用無菌注射器共6例；

2、一次性使用輸液器共3例；

3、一次性使用無菌導(dǎo)尿袋共1例；

4、一次性醫(yī)用口罩（普通型）共1例。

（二）血液透析及透析管路：

1、空心纖維血液透析器共2例；

2、一次性使用空心纖維血液透析器共1例；

3、透析干粉共1例。

（三）腫瘤類耗材：經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管（BD）共2例。

（四）骨科耗材：鎖定鎖骨鉤重建鋼板共1例。

二、原因分析：

1、分析今年不良事件發(fā)生的原因，主要由極個別的醫(yī)療器械質(zhì)量所造成。

2、臨床科室使用時，不全按照正確的流程操作從而造成不良事件的發(fā)生，如不正確使用采血管導(dǎo)致采血管的負壓不夠，采血量達不到檢驗要求。

3、其他個別情況造成不良事件的發(fā)生，如過敏體質(zhì)患者使用醫(yī)用口罩時發(fā)生過敏反應(yīng)；醫(yī)療器械在搬運時發(fā)生碰撞，從而影響醫(yī)療器械的外形，甚至質(zhì)量等。

三、改進方法：

1、繼續(xù)鼓勵不良事件主動上報，發(fā)生不良事件后，及時積極與相關(guān)部門和人員合作，最大限度降低傷害。

2、對于經(jīng)常或者特別嚴重的醫(yī)療器械不良事件，要在醫(yī)院會議上討論，將個別經(jīng)驗教訓作為教材，在全院引起重視。

3、加強重點人員的管理，加強年輕科室人員能力培訓，規(guī)范各項操作規(guī)程，正確使用醫(yī)療器械。

3、積極與不良事件監(jiān)測中心聯(lián)系，不斷完善醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測的工作

XX科

2015年1月10日

第三篇：2014醫(yī)療不良事件總結(jié)分析

2014醫(yī)療安全不良事件總結(jié)分析

本醫(yī)療不良事件由20個科室上報，共上報313例.事件統(tǒng)計分析如下：

1.每季度上報數(shù)量：一季度上報數(shù)量為54，二季度66例，三季度 100例，四季度93例，見圖1。

三、四季度數(shù)量明顯增加，與醫(yī)院狠抓醫(yī)療質(zhì)量，不斷強調(diào)醫(yī)療不良事件上報的重要性密不可分。

2.上報科室：

313件不良事件上報，全部由臨床科室報告，其中內(nèi)一科49例，外1科29例，中醫(yī)科26例，見圖2。上報的數(shù)量多少直接反應(yīng)了臨床科室人員的自覺主動性。

3.發(fā)生不良事件原因分析：

313例醫(yī)療不良事件發(fā)生的原因中，藥物223例，占71%，其次為設(shè)備60例，占19%，具體圖3。

圖 3 2014年醫(yī)療不良事件原因類型80%70%60%50%40%30%20%10%0%藥物設(shè)備標本報告公共設(shè)施跌倒其他醫(yī)患溝通醫(yī)療處置

4.不良事件對患者或家屬的影響：

313例不良事件中，僅一例為重大事件，余均為一般事件。其中 按照對家屬或者患者的影響分：無傷害事件119例，潛在不良事件57例，輕度傷害59例，中度傷害1例，極重度傷害1例。

圖 4 不良事件對患者或家屬的影響中度傷害, 1極重度傷害, 1重度傷害, 0輕度傷害, 59潛在不良事件,119無傷害, 61潛在不良事件無傷害輕度傷害中度傷害重度傷害極重度傷害

總結(jié)：

及時上報醫(yī)療不良事件，強化報告的數(shù)量和質(zhì)量，可以提高相應(yīng)環(huán)節(jié)質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量安全。根據(jù)以上圖1-3，建議臨床注意用藥安全；加大醫(yī)院環(huán)境安全和醫(yī)療隱患排查，追蹤落實不良事件，消除隱患；加強醫(yī)患溝通，增強護理操作技能，

第四篇：不良事件總結(jié)

關(guān)于貫徹落實《醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測和再評價管理辦法（試行）》的實施意見

為加強醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測和再評價工作，確保人民群眾用械安全有效，衛(wèi)生部、國家食品藥品監(jiān)督管理局制定并頒布了《醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測和再評價管理辦法（試行）》（以下簡稱《辦法》）。為貫徹《辦法》順利實施，我局做了大量工作，現(xiàn)總結(jié)如下。

一、全面貫徹落實《醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測和再評價管理辦法》

為深入貫徹《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》和《醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測和再評價管理辦法（試行）》精神，進一步加強上市后醫(yī)療器械的安全性監(jiān)測，推動醫(yī)療器械再評價工作，從《辦法》頒布以來即要求各縣（區(qū)）食品藥品監(jiān)管局和各有關(guān)單位認真學習《辦法》,采取有效措施，全面推進醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測和再評價工作的深入開展，為人民群眾用械安全提供有力保障。

二、加強領(lǐng)導(dǎo)，健全機構(gòu)，確保醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測和再評價工作全面開展

為更好執(zhí)行《辦法》要求，成立了醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測和再評價工作領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)小組，領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)全市醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測和再評價工作。各縣成立由食品藥品監(jiān)督管理局、同級衛(wèi)生局行政部門相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)代表共同組成的本轄區(qū)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測工作領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)小組。領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)小組主要制定檢查考核工作方案，定期或不定期組織檢查、考核轄區(qū)醫(yī)療器械生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)和使用單位醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測工作開展情況。組織并督促轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療器械生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)和使用單位開展醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測和再評價工作相關(guān)專業(yè)培訓。建立醫(yī)療器械不良事件調(diào)查協(xié)調(diào)機制，保證醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測報告渠道暢通，協(xié)助省藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心在本轄區(qū)的技術(shù)調(diào)查工作。

地市間建立起了藥監(jiān)部門和衛(wèi)生部門間的聯(lián)系協(xié)調(diào)制度，形成聯(lián)動機制，保證信息暢通，制度協(xié)調(diào)及時，并使這一機制常規(guī)化、長效化。同時，要借助各市（州、地）藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作建立的基礎(chǔ)，盡快落實地、縣兩級承擔醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測工作的機構(gòu)和具體人員，以保證醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測和再評價工作全面正常有序開展。

三、明確任務(wù)，落實責任

（一）明確各市（州、地）食品藥品監(jiān)督管理局、衛(wèi)生局的職責和任務(wù)。

1、各市（州、地）食品藥品監(jiān)督管理局負責轄區(qū)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測和再評價工作，組織檢查轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營企業(yè)和使用單位醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測和再評價工作開展情況，并會同同級衛(wèi)生局組織檢查轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測工作開展情況；協(xié)助省藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心開展轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療器械不良事件產(chǎn)生后相關(guān)技術(shù)調(diào)查；根據(jù)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測和再評價結(jié)果，依法采取相應(yīng)的監(jiān)督管理措施。

2、各市（州、地）衛(wèi)生局負責轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與實施醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測有關(guān)的管理工作，組織檢查轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測工作的制度建設(shè)及開展情況；對與醫(yī)療器械不良事件相關(guān)的醫(yī)療技術(shù)和行為進行監(jiān)督檢查；協(xié)調(diào)開展對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)產(chǎn)生醫(yī)療器械不良事件的相關(guān)調(diào)查工作；對產(chǎn)生嚴重后果的醫(yī)療技術(shù)和行為依法采取相應(yīng)的管理措施。

（二）省藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心承擔醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測和再評價相關(guān)技術(shù)工作，負責全省醫(yī)療器械不良事件產(chǎn)生后的相關(guān)技術(shù)調(diào)查工作；負責全省醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測信息的收集、評價、反饋和報告工作；負責全省醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)第一、二類醫(yī)療器械再評價的有關(guān)技術(shù)工作。

（三）各級醫(yī)療機構(gòu)是醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測的責任單位。要按照單位法人代表是第一責任人的要求，成立相應(yīng)的醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測工作領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)和工作機構(gòu)，建立健全管理制度，落實本單位醫(yī)療設(shè)備管理部門在醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測工作中的職責，并履行以下職責：負責醫(yī)療器械不良事件收集、核實、上報工作，暢通醫(yī)療器械不良事件相關(guān)信息的提供渠道；協(xié)助省藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心開展的相關(guān)調(diào)查工作；配合省藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心實施重點品種監(jiān)測和再評價工作；組織本醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測的相關(guān)培訓工作。

（四）醫(yī)療器械生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)(批發(fā))和縣以上醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)必須開通網(wǎng)上直報基層用戶，各市（州、地）食品藥品監(jiān)督管理局醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測機構(gòu)負責開通用戶的培訓和技術(shù)指導(dǎo)工作。

四、明確報告原則、范圍及程序，及時上報醫(yī)療器械不良事件

（一）醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測的報告原則

醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測應(yīng)當遵循可疑即報的原則。即對獲準上市的質(zhì)量合格的醫(yī)療器械在正常使用情況下發(fā)生的，導(dǎo)致或者可能導(dǎo)致人體傷害的各種有害事件,均應(yīng)按要求及時報告。

（二）嚴重傷害是指危及生命、導(dǎo)致機體功能的永久性傷害或者機體結(jié)構(gòu)的永久性損傷、必須采取醫(yī)療措施才能避免上述永久性傷害或者損傷等情形之一者。

（三）醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測報告的范圍

醫(yī)療器械使用單位應(yīng)當報告涉及其使用的醫(yī)療器械所發(fā)生的導(dǎo)致或者可能導(dǎo)致嚴重傷害或死亡的醫(yī)療器械不良事件。醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營企業(yè)應(yīng)當報告涉及其生產(chǎn)、經(jīng)營的產(chǎn)品所發(fā)生的導(dǎo)致或者可能導(dǎo)致嚴重傷害或死亡的醫(yī)療器械不良事件。

（四）醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)還應(yīng)當按照《辦法》十五條的規(guī)定，在首次報告后的20個工作日內(nèi)，填寫《醫(yī)療器械不良事件補充報告表》，向省藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心報告。對第二類、第三類醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)，應(yīng)當按照《辦法》十六條的規(guī)定，在每年的1月底前填寫《醫(yī)療器械不良事件匯總報告表》，向省藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心報告。

醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)、使用單位和第一類醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)還應(yīng)當按照《辦法》第十六條的規(guī)定，在每年的1月底前對上一的醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測工作情況進行總結(jié)，并保存?zhèn)浒?。各醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測報告單位應(yīng)根據(jù)上報時限的要求，進一步細化本單位內(nèi)部的報送程序和報送時限，落實本單位質(zhì)量管理部門或醫(yī)療器械設(shè)備管理部門與相關(guān)科室的報送責任，并指定配備專（兼）職人員承擔本單位醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測工作。做到及時上報，確保醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測報告渠道暢通。

五、積極開展再評價工作，確保醫(yī)療器械安全有效

醫(yī)療器械實施再評價制度，是改進醫(yī)療器械產(chǎn)品質(zhì)量、保障醫(yī)療器械安全有效的重要措施。各市（州、地）食品藥品監(jiān)管局在開展日常監(jiān)管工作中，要加強對醫(yī)療器械再評價工作的督導(dǎo)。各醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)當按照《辦法》的規(guī)定，自覺開展醫(yī)療器械不良事件再評價工作，并按照規(guī)定的程序和要求，及時上報再評價方案、實施進展情況和再評價結(jié)果。必要時，省食品藥品監(jiān)管局將組織有關(guān)部門開展對第一類、第二類醫(yī)療器械再評價工作，以保證上市醫(yī)療器械產(chǎn)品質(zhì)量，保障人民群眾用械安全。

六、強化報告責任

各地各部門要督促醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測和再評價工作深入貫徹落實，加大對醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測報告單位的監(jiān)督檢查和工作指導(dǎo)力度，尤其要加大對縣級醫(yī)院此項工作的落實情況進行監(jiān)督檢查，消除零報告。督促有關(guān)責任單位建立醫(yī)療醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測報告制度，落實人員。特別要督促建立責任制度和責任追究制度，確保醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測和再評價工作正常有序開展。對發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致或可能導(dǎo)致嚴重傷害或死亡事件隱瞞不報、不及時上報、阻礙調(diào)查情節(jié)輕微的，對責任單位和責任人予以全省通報批評；對社會危害較大或造成嚴重后果的，應(yīng)依法予以嚴肅處理。

七、加強宣傳培訓和隊伍能力建設(shè) 要加大對貫徹實施《辦法》的宣傳力度，教育群眾樹立良好的用械觀念，正確對待醫(yī)療器械不良事件，為《辦法》的順利實施奠定廣泛的群眾基礎(chǔ)，提高醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測和再評價整體水平。

加強隊伍能力建設(shè)，要將醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測相關(guān)知識納入對藥監(jiān)系統(tǒng)和衛(wèi)生系統(tǒng)干部的培訓內(nèi)容，提高干部依法監(jiān)管的能力和水平。要進一步拓展教育培訓渠道，要通過多層次、多形式、多渠道加大對監(jiān)管干部、報告單位負責人和報告人的培訓，提升醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測報告意識、報告質(zhì)量和處置醫(yī)療器械不良事件的能力。

八、嚴格考核，加強督導(dǎo)，探索機制創(chuàng)新，積極推進醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測和再評價工作深入開展

各市（州、地）衛(wèi)生局、食品藥品監(jiān)管局、各級醫(yī)療機構(gòu)要建立健全考核制度，將醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測和再評價工作納入本單位年終考核內(nèi)容，不斷優(yōu)化考核指標體系，增強貫徹落實《辦法》的自覺性。省衛(wèi)生廳和省食品藥品監(jiān)督管理局將定期、不定期采取多種形式，組織對各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)、醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)的醫(yī)療器械不良事件報告和監(jiān)測工作的檢查，檢查結(jié)果納入年終考核；另一方面要建立評先評優(yōu)、通報表揚、優(yōu)先培訓等激勵措施，增強貫徹落實《辦法》的主動性。各地衛(wèi)生局、食品藥品監(jiān)管局要進一步解放思想、因地制宜，積極探索機制創(chuàng)新，努力推動醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測和再評價工作深入開展，保障人民群眾用械安全。

貴州省衛(wèi)生廳

貴州省食品藥品監(jiān)督管理局

第五篇：第二季度不良事件分析

第二季度不良事件討論總結(jié)

本季度科室共上報不良事件34例，其中帶來壓瘡13例、因核對不到位引起醫(yī)囑（治療、檢查單）執(zhí)行錯誤7例、跌倒/墜床4例、取錯藥（加錯藥、發(fā)錯藥）4例、皮膚擦傷/壓紅3例、燒傷/燙傷2例、手術(shù)器械準備不到位1例，經(jīng)討論分析原因如下：

1、取錯藥（加錯藥、發(fā)錯藥）及核對不到位引起醫(yī)囑（治療、檢查單）執(zhí)行錯誤 原因分析：

1）取藥、發(fā)藥、做治療時核對不認真； 2）科室設(shè)置床號容易混淆，不利于查對； 3）無認真執(zhí)行患者身份識別制度； 整改措施：

1）認真執(zhí)行三查七對及患者身份識別制度；

2）護士在取藥、發(fā)藥、做治療等操作時均應(yīng)執(zhí)行查對制度； 3）科室設(shè)置的床號應(yīng)易于區(qū)分，姓名相近的病人不能安排在同一病室，且在晨會上提醒大家。

2、跌倒/墜床： 原因分析：

1）護士對患者安全隱患評估不到位； 2）安全措施如床檔使用不到位； 整改措施：

責任護士及值班護士應(yīng)做好患者的安全隱患評估工作；對存在安全隱患的病人應(yīng)加強安全宣教，及時使用床檔等安全措施。

3、皮膚擦傷/壓紅 原因分析：

1）病人的壓瘡風險評估不到位；

2）對有壓瘡風險的病人宣教不到位、無交接班； 整改措施：

責任護士應(yīng)全面評估患者狀況，有皮膚破損風險的病人應(yīng)及時建立翻身卡、認真交接班，加強對患者及家屬的宣教。

4、艾灸燒傷 原因分析：

1）艾條更換廠家后，艾絨點燃后易大塊落至網(wǎng)上； 2）灸盒內(nèi)網(wǎng)距皮膚較近； 3）護士巡視及宣教不到位；

4）護士對艾灸的適應(yīng)癥及禁忌癥掌握不到位； 整改措施：

1）向供應(yīng)部反應(yīng)艾條及灸盒問題，建議更換廠家。2）加強護士巡視及宣教。

3）熟練掌握艾灸的適應(yīng)癥及禁忌癥，對有燒傷風險的病人，如感覺障礙、糖尿病周圍神經(jīng)病變等病人應(yīng)禁灸或慎灸。