第一篇：2015年護(hù)理不良事件總結(jié)及分析

護(hù)理不良事件總結(jié)分析

一、總結(jié)

2015年上半年科室主動(dòng)上報(bào)不良事件43例，藥物事件19例（給藥劑量錯(cuò)誤2例，給藥對(duì)象姓名錯(cuò)誤3例，藥名錯(cuò)誤4例，已停仍給藥2例，需皮試而未記錄皮試結(jié)果即已給藥2例，藥物醫(yī)囑漏執(zhí)行3例，輸液時(shí)間過長導(dǎo)致輸液反應(yīng)1例，頻率錯(cuò)誤2例，）；墜床事件4例（院內(nèi)4例）；輸液漏腫4例；書寫錯(cuò)誤3例（執(zhí)行時(shí)間1例，治療單醫(yī)師未簽名即執(zhí)行，簽執(zhí)行時(shí)間簽錯(cuò)液體組）；壓瘡2例，抽血時(shí)少抽導(dǎo)致重抽2例，導(dǎo)尿管4例（滑脫、自行拔除、強(qiáng)行插管、已停未及時(shí)拔除各1例）；超短波治療燙傷1例，留置針處皮膚破損、滲液1例，輸液速度過快1例，穿刺后未及時(shí)松壓脈帶1例，；輸血時(shí)刺破血袋1例。

二、原因分析

1、藥物事件發(fā)生例數(shù)較多，主要原因?yàn)樽o(hù)士未嚴(yán)格遵守查對(duì)制度；醫(yī)護(hù)溝通

不到位；對(duì)護(hù)士，特別是年輕護(hù)士監(jiān)管、考核不到位；對(duì)問題護(hù)士不夠警

覺。

2、管路事件、壓瘡事件原因分析：護(hù)理部風(fēng)險(xiǎn)管理培訓(xùn)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)督導(dǎo)不到

位；科室護(hù)士長不良事件根本原因分析不到位，整改措施未落實(shí)；護(hù)士對(duì)

護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、健康宣教不到位，病情掌握不夠，管路固定不當(dāng)，人力不

足，患者方面病、陪人依從性低，與疾病有關(guān)的感覺障礙等

3、醫(yī)療處置事件發(fā)生例數(shù)較多，主要原因?yàn)樽o(hù)士未嚴(yán)格遵守操作規(guī)程；病情

觀察不到位；護(hù)士安全宣教不到位；未及時(shí)發(fā)現(xiàn)安全隱患。

三、改進(jìn)措施

1、加強(qiáng)不良事件分析、整改：

①召開院、科兩級(jí)不良事件分析會(huì)，認(rèn)真落實(shí)整改措施：科室發(fā)生護(hù)理不

良事件后，護(hù)士長組織召開科室分析會(huì)，分析根本原因，討論切實(shí)可

行的整改措施，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理工作。護(hù)理部定期召開全院不良事件分析

會(huì)，分析討論不良事件發(fā)生原因、整改措施。

②科室發(fā)生不良事件后，護(hù)理部10 天內(nèi)到科室追蹤整改落實(shí)情況。

2、持續(xù)加強(qiáng)患者安全管理：

①規(guī)范危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，臨床專業(yè)指導(dǎo)組每周組織抽查。

②加強(qiáng)管路滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估專項(xiàng)督導(dǎo)，確保評(píng)估客觀準(zhǔn)確、護(hù)理措施到位。

③嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，杜絕查對(duì)錯(cuò)誤出現(xiàn)。

3、豐富健康宣教形式，提高病人的依從性。

①增加宣教的次數(shù)，讓患者及陪人充分掌握與疾病有關(guān)的知識(shí)。②印制健康教育宣傳活頁、手冊，便于患者隨時(shí)學(xué)習(xí)。

4、加強(qiáng)護(hù)理人員培訓(xùn)：

①組織全院護(hù)理人員“護(hù)理核心制度”的學(xué)習(xí)，加強(qiáng)對(duì)核心制度的掌握。②對(duì)新來人員嚴(yán)格把關(guān)；對(duì)年輕護(hù)士嚴(yán)格要求；關(guān)注問題護(hù)士。

四、護(hù)理不良事件報(bào)告表填寫不足之處

1、不良事件發(fā)生的經(jīng)過記錄不詳細(xì)

2、姓名寫錯(cuò)的應(yīng)詳細(xì)記錄為“xxx”

3、輸液漏腫應(yīng)記錄漏腫藥物、面積、部位等

4、科室護(hù)士長應(yīng)熟知本科室不良事件經(jīng)過、處置等情況

5、留置針處皮膚感染應(yīng)記錄留置事件、部位等

6、不良事件報(bào)告表應(yīng)及時(shí)填寫并于一周以內(nèi)上交護(hù)理部

7、對(duì)具有代表意義的不良事件一定要上報(bào)（例如上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)至本院患者的一些治療、處置措施中的不足）

護(hù)理部 邱春梅 2015年7月30日

第二篇：護(hù)理不良事件分析

2014年3月5日，護(hù)理部組織全體護(hù)士長在院小會(huì)議室舉行了2013年第一季度護(hù)理不良事件分析會(huì)。會(huì)上各科室護(hù)士長針對(duì)各科存在的安全隱患進(jìn)行了分析總結(jié)，并針對(duì)壓瘡、用藥錯(cuò)誤、跌倒、墜床、管道滑脫、告知不到位引發(fā)護(hù)患糾紛等不良事件進(jìn)行了具體的分析，針對(duì)發(fā)生的不同原因，提出了相應(yīng)的改進(jìn)措施，讓大家從已發(fā)生的不良事件中吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，加強(qiáng)安全防范意識(shí)，避免類似事件的再次發(fā)生。保障患者就醫(yī)安全。

此次會(huì)議由院護(hù)理部主任許梅主持，院黨總支副書記唐應(yīng)時(shí)參加。會(huì)上唐書記要求全體護(hù)士長及護(hù)士在日常工作中要養(yǎng)成嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)的工作習(xí)慣，任何操作必須牢記查對(duì)制度，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程及無菌技術(shù)，落實(shí)好各項(xiàng)工作制度，防范各種不良事件的發(fā)生，切實(shí)做到“服務(wù)好，質(zhì)量好”。

第三篇：2015年護(hù)理不良事件總結(jié)及分析

2015年護(hù)理不良事件總結(jié)及分析

一、總結(jié)

2015科室主動(dòng)上報(bào)護(hù)理不良事件共7例，6例均為輸液反應(yīng)1例針刺傷上半年發(fā)生6例輸液反應(yīng)，其中5例藥物過敏反應(yīng)，1例輸液反應(yīng)，下半年1例針刺傷

二、原因分析

1.藥品質(zhì)量不純：藥品質(zhì)量不純與其不良反應(yīng)的發(fā)生關(guān)系密切。另外，抗生素制劑中有大量的微細(xì)結(jié)晶、聚合物或降解物，輸液中的微粒異物可導(dǎo)致靜脈炎，在輸液裝置上加終端濾器，可防止或減少靜脈炎的發(fā)生；

2.過敏反應(yīng)：隨著醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，越來越多的醫(yī)藥品種用于臨床，引起過敏反應(yīng)的藥物種類逐漸增多。有些藥物試驗(yàn)陰性而用藥過程中出現(xiàn)反應(yīng)；部分藥品在常規(guī)做過敏試驗(yàn)時(shí)，即可發(fā)生過敏性休克，更需注意的是，某些抗過敏藥物本身也能引起過敏反應(yīng)。

3.給藥方法不當(dāng)：臨床用藥，有嚴(yán)格規(guī)定，違規(guī)操作，會(huì)增加副作用。護(hù)士未嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑。

4.違反操作常規(guī)：醫(yī)療工作人命關(guān)天，須嚴(yán)肅認(rèn)真，一絲不茍，每個(gè)環(huán)節(jié)的敷衍了事，馬馬虎虎，都會(huì)造成嚴(yán)重后果。5.特異性體質(zhì)：某些人對(duì)藥物特別敏感，會(huì)出現(xiàn)難以想象的不良反應(yīng)，所以在用藥過程中應(yīng)密切觀察藥物的不良反應(yīng)。6.藥物事件發(fā)生例數(shù)較多：主要原因?yàn)樽o(hù)士未嚴(yán)格遵守查對(duì)制度；對(duì)實(shí)習(xí)學(xué)生過于放手；對(duì)護(hù)士，特別是年輕護(hù)士監(jiān)管、考核不到位；對(duì)問題護(hù)士不夠警覺。7.對(duì)院感知識(shí)培訓(xùn)不到位

護(hù)理人員院感意識(shí)差，缺乏自我保護(hù)意識(shí)，操作忙亂，使用后的銳器未及時(shí)放入銳器盒。

三、認(rèn)真落實(shí)整改措施

1.科室發(fā)生護(hù)理不良事件后，護(hù)士長組織召開科室分析會(huì)，分析不良事件發(fā)生原因，討論切實(shí)可行的整改措施，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理工作。

2.科室發(fā)生不良事件后，護(hù)士長定期進(jìn)行追蹤整改落實(shí)情況。

3.持續(xù)加強(qiáng)患者安全管理：①、規(guī)范危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，臨床專業(yè)指導(dǎo)組每周組織抽查。②、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估專項(xiàng)督導(dǎo)，確保評(píng)估客觀準(zhǔn)確、護(hù)理措施到位。③、加強(qiáng)對(duì)PDA使用情況的監(jiān)管，嚴(yán)格執(zhí)行安全用藥制度，杜絕藥品不良反應(yīng)的發(fā)生。4.豐富健康宣教形式，提高病人的依從性。①、增加宣教的次數(shù)，讓患者及陪人充分掌握與疾病有關(guān)的知識(shí)。②、印制健康教育宣傳活頁、手冊，便于患者隨時(shí)學(xué)習(xí)。

5.加強(qiáng)護(hù)理人員培訓(xùn)：①、組織全院護(hù)理人員“護(hù)理核心制度”筆試及口試，加強(qiáng)對(duì)核心制度的掌握。②、對(duì)實(shí)習(xí)學(xué)生嚴(yán)格帶教；對(duì)年輕護(hù)士嚴(yán)格要求；關(guān)注問題護(hù)士。

第四篇：護(hù)理不良事件總結(jié)

護(hù)理不良事件總結(jié)

2013年第一季度共發(fā)生護(hù)理不良事件17例，其中動(dòng)脈穿刺部位出血1例，針刺傷7例，給藥差錯(cuò)3例，跌倒撞傷2例，醫(yī)囑處理錯(cuò)誤1例，壓瘡1例，操作不當(dāng)1例，氧壓表脫落1例。下面，我們針對(duì)這些不良事件進(jìn)行總結(jié)，大家進(jìn)一步學(xué)習(xí)，提高警惕，避免類似事件繼續(xù)發(fā)生。

一、對(duì)不良事件的發(fā)生原因進(jìn)行分析有以下幾點(diǎn)：

1、年輕護(hù)士較多，工作經(jīng)驗(yàn)不足，安全防范意識(shí)不強(qiáng)，工作安排不合理。

2、急于處理急診患者，而對(duì)其他患者病情觀察不夠，未引起足夠重視。

3、護(hù)士人力資源不夠，工作忙，健康教育做的不夠詳細(xì)。

4、在管理上，未重視利器盒的使用，未配備治療車，操作過程不規(guī)范，未將針頭完全放入利器盒。

5、帶教老師指導(dǎo)不夠，違反帶教制度，未真正做到放手不放眼帶教松懈。

6、對(duì)危重?zé)┰瓴∪俗o(hù)理時(shí)缺乏統(tǒng)一指揮。

7、未遵守科室制定的拔針和液體外滲操作流程。

8、工作人員不良習(xí)慣。

9、責(zé)任護(hù)士對(duì)所負(fù)責(zé)患者的病情掌握不好。

10、與醫(yī)生、患者、家屬的溝通不及時(shí)或未做有效溝通，缺乏溝通技巧。

11、沒有做好查對(duì)工作，處理醫(yī)囑不仔細(xì)，違反處理醫(yī)囑的流程。

12、對(duì)無菌觀念意識(shí)培訓(xùn)不夠重視，違反安全操作流程。

13、未及時(shí)評(píng)估患者情況，警惕性不高，管理上疏忽。

14、病區(qū)負(fù)責(zé)人發(fā)現(xiàn)特殊情況未及時(shí)向護(hù)士長匯報(bào)處理。

15、病房內(nèi)設(shè)備未定期檢查維修，對(duì)有安全隱患的設(shè)備未及時(shí)撤掉。

三、整改及防范措施

1、在護(hù)士長例會(huì)上反饋，引以為戒。

2、增加護(hù)士，新老搭配排班。

3、學(xué)習(xí)護(hù)理不良事件上報(bào)流程，及時(shí)上報(bào)。

4、加強(qiáng)安全防范，自查存在的安全隱患，及時(shí)糾正。

5、規(guī)范使用利器盒。

6、加強(qiáng)工作責(zé)任心。

7、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑處理流程及輸液操作流程，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度。

8、加強(qiáng)溝通，掌握患者病情。

9、加強(qiáng)管理，落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度的實(shí)施。

10、加強(qiáng)對(duì)年輕護(hù)士的教育，操作時(shí)評(píng)估周圍環(huán)境。

11、帶教老師嚴(yán)格帶教，加強(qiáng)學(xué)生管理。

12、制定工作流程，嚴(yán)格按照流程規(guī)范操作。

13、多人協(xié)助操作時(shí)，應(yīng)由一人統(tǒng)一指揮。

第一季度發(fā)生不良事件較多，在今后的工作中應(yīng)予以高度重視。只有通過對(duì)發(fā)生護(hù)理 不良事件進(jìn)行不斷的總結(jié)、分析、討論、整改，護(hù)士的安全意識(shí)才能得到不斷的提高，主動(dòng)學(xué)習(xí)的意識(shí)才能增強(qiáng)，工作責(zé)任心也會(huì)加強(qiáng)，差錯(cuò)才能逐漸減少。在管理上，安全和質(zhì)量同樣重要，加強(qiáng)安全管理，減少不良事件的發(fā)生。

第五篇：第一季度護(hù)理不良事件分析

淮南新康醫(yī)院

2014年第一季度護(hù)理不良事件統(tǒng)計(jì)分析

一、不良事件發(fā)生的類型

1、第一季度共收到上報(bào)護(hù)理不良事件33件，其中查對(duì)錯(cuò)誤6件，治療錯(cuò)誤3件，用藥錯(cuò)誤1件，醫(yī)囑處理錯(cuò)誤2件，液體滲漏4件，文書書寫錯(cuò)誤1件，外傷/燙傷2件，墜床2件，跌倒6件，實(shí)習(xí)生單獨(dú)操作錯(cuò)誤1件，其他類型護(hù)理不良事件5件。

其他實(shí)習(xí)生單獨(dú)操作錯(cuò)誤跌倒墜床外傷/燙傷文書書寫錯(cuò)誤液體滲漏醫(yī)囑處理錯(cuò)誤用藥錯(cuò)誤治療錯(cuò)誤查對(duì)錯(cuò)誤012345672、查對(duì)錯(cuò)誤和跌倒事件在第一季度發(fā)生最多，分別發(fā)生

6件。

（1）查對(duì)錯(cuò)誤主要發(fā)生在非侵入性護(hù)理工作上，發(fā)放檢查單、抄寫采血試管、擺藥等，后經(jīng)下一班核對(duì)時(shí)及時(shí)發(fā)現(xiàn)改正，均未發(fā)生不良后果。此類工作危險(xiǎn)性低，有下一班工作人員再次核對(duì)，因此護(hù)士工作時(shí)警惕性降低，核對(duì)制度執(zhí)行不到位，常憑經(jīng)驗(yàn)主義工作。

（2）跌倒事件發(fā)生主要因?yàn)榛颊呱米噪x院后在家中不慎跌倒和在院期間在無人陪護(hù)的情況下自行活動(dòng)跌倒。針對(duì)事件原因，加強(qiáng)入院宣教和在院管理。患者入院時(shí)明確告知，住院期間不能擅自離院，需要幫助可以找醫(yī)護(hù)人員。對(duì)高危患者留陪護(hù)一人，護(hù)士加強(qiáng)病房巡視，主動(dòng)、及時(shí)地幫助患者行動(dòng)。

二、不良事件發(fā)生的時(shí)間

1、在第一季度發(fā)生的不良事件中，對(duì)發(fā)生日期統(tǒng)計(jì)，發(fā)生在星期一最多。有8件在星期一發(fā)生，6件在星期二發(fā)生，7件在星期四發(fā)生，星期

三、星期

五、星期六和星期日分別發(fā)生3件。

9876543210周一周二周三周四周五周六周日

2、對(duì)發(fā)生時(shí)段進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，上午（8:00～12:00）發(fā)生13件，中午（12:00～14:00）發(fā)生5件，下午（14:00～17:30）發(fā)生11件，晚間（17:30～24:00）發(fā)生2件，夜間（24:00～8:00）發(fā)生2件。14121086420上午中午下午晚間夜間

3、第一季度上報(bào)不良事件發(fā)生時(shí)間上和護(hù)士工作量多少呈現(xiàn)正相關(guān)。

三、發(fā)生不良事件的責(zé)任人

1、在上報(bào)的不良事件責(zé)任人中，護(hù)士14人，護(hù)師17人，主管3人。

2、責(zé)任人的工作年限上，1～3年有9人，3～5年有5人，5～10年有4人，10年以上有16人。