第一篇：慢病管理體會

慢病管理是社區(qū)一項普通卻離不了的工作，沒有干過的同行都覺得它有些“小兒科”，可是如果從頭到尾徹底做一遍，你就會發(fā)現(xiàn)這項工作繁瑣無比，而且經(jīng)常遭遇居民的不理解。“有的居民直接問我，參加慢病管理有什么好處？你要是給我發(fā)雞蛋我就去。”“有一次聽說小區(qū)里有位新發(fā)的糖尿病患者，我好不容易找到他說明意圖，可患者卻勃然大怒，罵我是在揭他的丑，多管閑事?！辈簧偕鐓^(qū)醫(yī)生都因此而碰壁。

我認為，要想將慢病管理做出特色和韻味，不能一味趕數(shù)量，更不能因為怕影響績效而忽略質(zhì)量，而是應該一步一個腳印地建好每一份慢病檔案，管理好每一位患者。在多年的慢病管理中，我總結(jié)了幾項能夠提高管理效率的小技巧。

發(fā)放“體檢票”，提高患者的及時復查率。按時復查，及時掌握病情變化，是提高慢病管理質(zhì)量的關(guān)鍵。我們?yōu)槊课话磿r復查的患者發(fā)一張“心電圖票”或“血糖票”，居民可憑票在社區(qū)衛(wèi)生服務站免費做心電圖或檢查血糖。體檢票常年有效，隨來隨查，自己用不完可以給家人用。這一措施扭轉(zhuǎn)了人們認為“復查”就是簡單問診的看法，提高了對高血壓、糖尿病患者的吸引力，復查率也隨之得到提高。

現(xiàn)身說法，提高規(guī)則服藥率。開什么藥是醫(yī)生的權(quán)利，而吃不吃卻完全掌握在患者手里。比如我們小區(qū)的個體經(jīng)營戶老劉，血壓高壓達180，他不但自己不吃藥，還經(jīng)常“教育”周圍的病友：“人活多大歲數(shù)都是老天爺定的，該吃就吃、該喝就喝，喝酒就能治療高血壓，酒的度數(shù)越高，降壓效果越好??”結(jié)果，剛剛47歲他就得了腦血栓，不但生意做不成了，生活還不能自理。開展健康教育講座的時候，老劉主動站上講臺，痛心疾首地說：“大家千萬別學我，一定要聽從醫(yī)生的管理，醫(yī)生叫吃什么藥就吃什么藥，讓怎么吃就怎么吃。”可見，有時候“患者說”比“醫(yī)生說”更有說服力。

建立“病友俱樂部”，讓患者更加遵從醫(yī)囑。隨著就診患者的增多，為了更好地把患者組織起來，我們建立了“社區(qū)病友俱樂部”，采取專家講座、播放光盤、病友交流等形式，每月定期組織活動。通過活動不僅增加了患者的保健知識，還加強了醫(yī)生與患者之間的聯(lián)系，使醫(yī)生對患者更為了解，患者對醫(yī)生更為信任，把以前單純的醫(yī)患關(guān)系變成了朋友關(guān)系。社區(qū)糖尿病患者邢大媽說：“我和社區(qū)醫(yī)生特別熟，都是‘自己人’，看病再也不用擔心醫(yī)生開大處方?！鄙鐓^(qū)病友俱樂部的建立，大大密切了醫(yī)患關(guān)系，讓患者更加遵從醫(yī)囑，有效地提高了治療效果。

鼓勵患者參與，提高有效控制率。慢性病多是終身性疾病，在漫長的管理過程中，要想提高管理質(zhì)量就必須得到患者的理解和配合。我們通過教會患者自己測量血壓、使用鹽勺等知識，把患者拉進來，一起商討治療方案、康復計劃，讓患者直接參加疾病的管理、治療和療效評價?？刂屏孙嬍?、加強了鍛煉，不抽煙了、吃鹽少了，血壓就降下來了，使患者真切地感受到科學就在身邊，在疾病面前自己不再無能為力，從而對戰(zhàn)勝疾病充滿了信心。同時也使患者深切體會到慢病管理的艱辛和愉悅，從而使整個管理過程變得生機勃勃、充滿樂趣。

俗話說：“一個好漢三個幫，一個籬笆三個樁?！痹诼」芾碇校漆t(yī)生團隊專業(yè)化管理、志愿者團隊參與、患者自我管理亦是三者缺一不可。在我們中心，有一支由全科醫(yī)生、公衛(wèi)醫(yī)生和全科護士組成的團隊，對南明、七星兩個街道的慢病患者實行綜合管理。這支團隊的6名成員全部屬于“脫產(chǎn)”性質(zhì)，他們的職責就是開展上門隨訪，組織健康知識講座，對慢病患者實行規(guī)范化、系統(tǒng)化和信息化管理。

南明、七星兩個街道的慢病患者有近萬人，僅靠6個人管理1萬人顯然不現(xiàn)實。我們在組建慢病專業(yè)化管理團隊的同時，動員中心其他醫(yī)務人員作為志愿者參與到慢病管理中，并且廣發(fā)英雄帖，向社會招募慢病管理志愿者。目前，我們已招募到149名醫(yī)務人員和27名社會人士。中心主任李明是第一個報名參加的志愿者，打開他的《慢性病綜合管理志愿者工作記分冊》，上面密密麻麻地記錄著他參與的志愿活動：6月25日，南明街道辦事處舉辦健康知識講座；6月27日，機關(guān)事務局測量血壓；7月1日，縣財政局舉辦健康知識講座……加入志愿者隊伍后，李明更加注重收集各類慢性病醫(yī)學資料，至今已整理出大量高血壓、糖尿病防治知識小冊子。

志愿者參與慢病管理，實行積分評星制。比如新發(fā)現(xiàn)一名慢病患者，對慢病患者隨訪管理，將隨訪信息錄入電腦，參加公共衛(wèi)生進小區(qū)活動，參與健康知識講座，志愿者都可以獲得一定的加分。積分累計超過一定分值的，分別授予一星級至六星級志愿者稱號。按照志愿者星級、業(yè)績不同，中心將分門別類提供積分兌換體檢項目、積分兌換外出考察學習機會等獎勵措施。

患者自我管理或協(xié)助管理其他患者，與志愿者一樣實行積分制。比如糖尿病患者參加中心的健康家園活動、完整填寫自我保健手冊、記錄“糖尿病日記”、向病友講述心得體會、血糖控制滿意、配合隨訪管理等，都可獲得對應的積分。積分可用于兌換各類體檢或輔助檢查項目，超過200分者可獲贈血糖儀等紀念品，以此不斷提高患者自我管理的意識。（作者單位：浙江省新昌縣南明街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心

本報記者俞

欣整理）

多花心思巧引導

王永霞

知己健康管理是一套完整的生活方式管理和干預系統(tǒng)，以非藥物干預手段為主來實現(xiàn)對慢性病的綜合防治。這種管理模式要求被管理者將每天的膳食記錄下來，同時佩戴能量監(jiān)測儀記錄運動情況，因此對患者的主動參與性要求更高。與開展其他形式的慢病管理相比，社區(qū)醫(yī)生需要花更多的心思。

第一，盡量選擇依從性較好的人群參與知己健康管理。按照年齡，可以將我們平時接觸到的慢病患者分為三種類型。30~50歲組，這類患者大部分還在崗，雖然他們有改善不良生活方式的愿望，但由于各種原因，飲食、運動皆控制得不好，隨訪也不準時。50~70歲組，這類患者基本已退休，通過觀看電視講座、參加各種健康宣教，知曉保持良好生活方式對健康的重要性，加上時間充裕，能按時隨訪，管理效果比較好。70歲以上組，這類患者年齡相對較大，除非心肺功能良好，否則運動不宜達標，增加運動量又擔心出現(xiàn)心血管意外，一般不建議入組。

第二，知己健康管理對社區(qū)醫(yī)生的耐心是一種考驗。因為一個管理周期為3個月，從建檔到復診結(jié)束共需要9次，每次復診耗時較長，最少也要半小時。而且有些患者因出差或旅游，經(jīng)常推遲復診，雖然給后續(xù)的管理帶來麻煩，但我們?nèi)缘媚椭宰樱螂娫捥嵝?、督促，畢竟一切是為了患者的健康。為了讓指導?nèi)容更豐富，除了醫(yī)學知識，我們還要掌握營養(yǎng)學、心理學，以及運動、保健、中醫(yī)食療等常識，這樣才能避免患者復診幾次后感到枯燥乏味。

第三，不要放過任何一個微小的生活細節(jié)。有時居民來量血壓，重復多次結(jié)果都不穩(wěn)定，可這并不一定就因為他沒有遵醫(yī)囑吃藥或藥物服用不當，可能會有其他原因：如情緒波動大、家庭不和諧、飲食不當、運動欠科學、心理不平衡等。針對一些頑固的血壓控制不好、血糖控制不佳者，一定要追問其是否存在生活方式的問題，和患者一起分析監(jiān)測儀的數(shù)據(jù)，讓其體會到強化管理帶來的變化，這樣他們才會容易接受并配合。

第四，對患者予以足夠的理解。雖然我們安排了統(tǒng)一的復診時間，但是仍有患者因各種原因改變復診時間。比如上班族，他們會選擇周六、日來復診，此時我們應充分理解患者的難處。對一些配合不好的患者，也不能太過苛求，而應該耐心解釋。比如“管理對象記錄飲食”這一項，有些繁雜，參與者不易堅持，記錄準確性較差，直接影響管理效果，這就要求我們充分做好解釋工作。

評論 | 3

第二篇：慢病管理

一、工作目標

為深入推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，結(jié)合我市實際，進一步推進高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、腫瘤、慢性腎病等疾病，完善全科醫(yī)生契約服務，推進慢性病基層首診試點工作，逐步達到首診在社區(qū)的目標，形成科學、合理、高效、有序的慢性病診療與健康管理相結(jié)合的服務體系。

二、主要措施

健康管理師培訓力度，從基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)等在職醫(yī)務人員（護士、中醫(yī)師、營養(yǎng)師、公衛(wèi)醫(yī)師等）中遴選人員，經(jīng)過健康管理師培訓后從事轄區(qū)居民健康管理工作。完善“糖友網(wǎng)”、“高友網(wǎng)”試點經(jīng)驗

大力推行全科醫(yī)生基層簽約服務

大力推進建立全科醫(yī)生和居民簽約服務關(guān)系，全科醫(yī)生為簽約居民提供約定的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，主要包括：免費建立居民健康檔案，進行家庭健康教育咨詢，提供婦幼健康管理，隨訪高血壓和糖尿病等慢性病患者及老年人群體，并承擔一級分診管理等。建立和完善基層醫(yī)療機構(gòu)首診責任制，促使全科醫(yī)生與簽約家庭建立起一種長期、穩(wěn)定、互信的簽約服務關(guān)系。全科醫(yī)師應給居民提供方便可及的基本醫(yī)療服務、公共衛(wèi)生服務和全程健康管理，指導居民規(guī)范合理就醫(yī)，真正成為群眾的健康“守門人”。

(五)拓展服務，及時發(fā)現(xiàn)管理高風險人群。擴大基本公共衛(wèi)生服務項目內(nèi)容和覆蓋人群，加強慢性病高風險人群（血壓、血糖、血脂偏高和吸煙、酗酒、肥胖、超重等）檢出和管理?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要全面履行健康教育、預防、保健、醫(yī)療、康復等綜合服務職能，建立規(guī)范化居民電子健康檔案，及時了解社區(qū)慢性病流行狀況和主要問題，有針對性地開展健康教育，免費提供常見慢性病健康咨詢指導。各級各類醫(yī)療機構(gòu)對35歲以上人群實行首診測血壓制度。80%以上的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展血糖測定，30%以上的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展簡易肺功能測定，40%的社區(qū)衛(wèi)生服務中心和20%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展口腔預防保健服務。政府機關(guān)、企業(yè)事業(yè)單位積極推行健康體檢制度，將慢性病核心指標和口腔檢查作為必查項目，建立動態(tài)管理檔案，加強指導管理。有條件的機關(guān)、單位建立健康指標自助檢測點，提供體格測量簡易設備。零售藥店在慢性病防控宣傳教育中要發(fā)揮積極作用。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和單位醫(yī)務室對健康體檢與篩查中發(fā)現(xiàn)的高風險人群，進行定期監(jiān)測與隨訪，實施有針對性的干預，有效降低發(fā)病風險。各級疾病預防控制、健康教育機構(gòu)開發(fā)并推廣高風險人群發(fā)現(xiàn)、強化生活方式干預的適宜技術(shù)，并進行督導和評價。

開發(fā)癌癥高發(fā)地區(qū)重點癌癥篩查適宜技術(shù)，開展早期篩查和治療，結(jié)合國家免疫規(guī)劃政策，加強對癌癥高風險人群乙型肝炎、人乳頭瘤病毒等疫苗的預防接種。有條件的地區(qū)開展慢性阻塞性肺病和腦卒中高風險人群發(fā)現(xiàn)和干預工作。

（三）規(guī)范防治，提高慢性病診治康復的效果。心腦血管病、腫瘤、糖尿病等專病防治機構(gòu)要推廣慢性病防治適宜技術(shù)，及時對本機構(gòu)各級?？圃\治從業(yè)人員進行診治規(guī)范培訓，逐步實現(xiàn)慢性病的規(guī)范化診治和康復。各級各類醫(yī)院要嚴格遵照衛(wèi)生行政部門制定的診療技術(shù)規(guī)范和指南，完善專科醫(yī)師的專業(yè)化培訓制度，注重康復治療的早期介入。在提供規(guī)范化診斷、治療和康復的同時，要加強對患者及家屬的咨詢指導和科普宣傳。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)加強高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺病等慢性病患者管理服務和口腔保健服務，對癌癥患者開展隨訪和康復指導等工作，積極推廣兒童窩溝封閉等口腔疾病預防適宜技術(shù)。隨著基本公共衛(wèi)生服務均等化投入的增加，不斷拓展服務范圍，深化服務內(nèi)涵，積極推廣慢性病患者的自我管理模式，努力提高患者規(guī)范管理率和控制率。積極探索全科醫(yī)生家庭服務模式。

在慢性病防治工作中，堅持中西醫(yī)并重，充分發(fā)揮中醫(yī)藥“簡、便、驗、廉”和“治未病”的特點。衛(wèi)生部門要進一步鞏固完善基本藥物制度，適當增加基本藥物目錄中慢性病用藥品種，建立基本藥物短缺監(jiān)測信息處理協(xié)同機制，完善國家基本藥物儲備制度，確保為慢性病患者提供適宜的治療藥物。食品藥品監(jiān)督管理部門要嚴格審批慢性病防治藥品，加強監(jiān)督檢查，確保藥品安全。

（四）明確職責，加強慢性病防治有效協(xié)同。完善慢性病防控網(wǎng)絡，優(yōu)化工作格局，整合專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)、醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)功能，打造上下聯(lián)動、優(yōu)勢互補的責任共同體，促進慢性病防治結(jié)合。衛(wèi)生行政部門要創(chuàng)新工作方式，提高管理水平；省市縣各級疾病預防控制機構(gòu)和公立醫(yī)院設置專門科室和人員，履行慢性病防治工作職責；基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)強化慢性病防控職能，提高服務能力。

建立疾病預防控制機構(gòu)、醫(yī)院、專病防治機構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在慢性病防治中的分工負責和分級管理機制，明確職責和任務。疾病預防控制機構(gòu)和專病防治機構(gòu)協(xié)助衛(wèi)生行政部門做好慢性病及相關(guān)疾病防控規(guī)劃和方案的制定和實施，提供業(yè)務指導和技術(shù)管理；醫(yī)院開展慢性病相關(guān)信息登記報告，提供慢性病危重急癥病人的診療、康復服務，為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展慢性病診療、康復服務提供技術(shù)指導；建立和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間的雙向轉(zhuǎn)診機制；基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)負責相關(guān)慢性病防控措施的執(zhí)行與落實。

健康教育機構(gòu)負責研究慢性病健康教育策略方法，傳播慢性病防治核心信息，并指導其他機構(gòu)開展慢性病健康教育活動。婦幼保健機構(gòu)負責提供與婦女兒童有關(guān)的慢性病預防咨詢指導。

（五）抓好示范，提高慢性病綜合防控能力。積極創(chuàng)建慢性病綜合防控示范區(qū)，注重開展社區(qū)調(diào)查診斷，明確本地區(qū)主要健康問題和危險因素，應用適宜技術(shù)，發(fā)展適合當?shù)氐穆圆》揽夭呗?、措施和長效管理模式。各地要定期總結(jié)推廣示范區(qū)建設經(jīng)驗，帶動慢性病綜合防控工作。到2015年，全國所有省(區(qū)、市)和東部省份50%以上地級市均建有國家級慢性病綜合防控示范區(qū)。

充分發(fā)揮各級愛國衛(wèi)生運動委員會和各地現(xiàn)有的健康促進工作委員會的作用，豐富和深化衛(wèi)生創(chuàng)建活動的健康內(nèi)涵。以衛(wèi)生創(chuàng)建、健康創(chuàng)建為平臺，加強慢性病綜合防控的組織協(xié)調(diào)，將慢性病防控作為衛(wèi)生城鎮(zhèn)考核標準和健康城市及區(qū)域性健康促進行動的重要內(nèi)容，創(chuàng)建國家衛(wèi)生城市的地區(qū)須建成1個以上國家級慢性病綜合防控示范區(qū)。通過政策引導，改善環(huán)境質(zhì)量，增加綠地面積和健身場所，建設健康環(huán)境；促進合理膳食、適量活動、控煙限酒，培育健康人群。

繼續(xù)推進省級地方政府與衛(wèi)生部開展慢性病綜合防控合作項目，通過省部共建，在慢性病綜合防控的政策研究、宣傳教育、干預控制、監(jiān)測評價、能力建設、科研攻關(guān)和國際交流等方面進行深入合作，共同提高項目合作省份的慢性病綜合防控水平。

（六）共享資源，完善慢性病監(jiān)測信息管理。統(tǒng)籌利用現(xiàn)有資源，提高慢性病監(jiān)測與信息化管理水平，建立慢性病發(fā)病、患病、死亡及危險因素監(jiān)測數(shù)據(jù)庫，健全信息管理、資源共享和信息發(fā)布等管理制度。逐步建成慢性病綜合監(jiān)測點，規(guī)范人口出生與死亡信息管理，組織開展轄區(qū)腦卒中、急性心肌梗死、惡性腫瘤發(fā)病及死因登記報告。建立慢性病與健康影響因素調(diào)查制度，定期組織開展慢性病及危險因素、居民營養(yǎng)與健康等專項調(diào)查。結(jié)合居民健康檔案和區(qū)域衛(wèi)生信息化平臺建設，加強慢性病信息收集、分析和利用，掌握慢性病流行規(guī)律及特點。

（七）加強科研，促進技術(shù)合作和國際交流。加強慢性病基礎研究、應用研究和轉(zhuǎn)化醫(yī)學研究。科技部門在相關(guān)科技計劃中加大對慢性病防治研究的支持，提高慢性病防治的科技支撐能力。加強慢性病防治研究和轉(zhuǎn)化基地建設，重點加強慢性病防治技術(shù)與策略、診療器械、新型疫苗和創(chuàng)新藥物的研究，開發(fā)健康教育與健康促進工具，加強科研成果轉(zhuǎn)化和利用，推廣慢性病預防、早診早治早康和規(guī)范治療等適宜技術(shù)。

加強國內(nèi)外交流與合作，積極參與慢性病防治全球行動，與國際組織、學術(shù)研究機構(gòu)和院校在人員培訓、技術(shù)合作和科學研究等方面開展廣泛協(xié)作。加強與發(fā)展中國家的交流，建立合作共贏的國際合作機制。

建立健康檔案 個人健康檔案的內(nèi)容主要是記載有關(guān)服務對象健康狀況的系統(tǒng)資料。主要分為四部分：①個人的一般情況（人口學資料）；②健康行為與既往史；③家庭生活史和生物學基礎資料；④危險因素。在完善健康檔案的同時，還應包括服務對象對健康的各種需求、期望以及家庭的一般情況等，做到內(nèi)容詳盡，重點突出。

2.3 進行健康評估和疾病風險評價 根據(jù)慢性病患者的綜合信息，對患者健康危險因素進行評估，并對疾病的狀態(tài)進行評價。

2.4 制定健康干預與促進方案 健康干預與促進是幫助個人采取行動，矯正不良生活方式，控制危險因素。與一般健康教育不同的是健康管理中的健康改善是個體化的，即根據(jù)健康評估中得出的疾病危險因素，由醫(yī)生進行個別指導，并追蹤效果，根據(jù)健康評價的結(jié)果，做出健康計劃并對不同健康狀況的個人給予不同的健康干預措施。由于每個人具有不同的危險因素組合，因此個人健康計劃應對個體危險因素做出個人健康管理處方，使每個人都能更有效地針對自身的危險因素采取相應的措施，改善不良的生活方式，消除或降少危險因素，從而有效地控制疾病，并改善自身的健康。強調(diào)自我管理，實現(xiàn)慢病防控達標 目前我國慢性病管理存在只檢查、不干預；重檢查、輕干預；或檢查與干預脫節(jié)的現(xiàn)象[2]。對于慢性病患者，要調(diào)動患者的積極性，使其能夠自覺進行健康計劃。并且教會其自我監(jiān)測，自我管理。和臨床醫(yī)師通力合作，爭取取得較好的管理效果。

第三篇：慢病管理工作總結(jié)

慢病管理工作總結(jié)1

我衛(wèi)生室在疾控中心大力支持下加強慢病預防控制工作力度，充分履行慢病預防控制職能，保障了居民身體健康和生命安全?，F(xiàn)將20xx年工作總結(jié)如下：

一、認真落實慢病防制指導思想

20xx年我衛(wèi)生室慢病工作在疾控中心的具體指導下深入本村居民，大力開展慢病防制工作以高血壓、糖尿病為重點，結(jié)合控煙、控酒、飲食干預等措施，積極開展健康宣教與促進，降低人群主要危險因素，有效地控制轄區(qū)慢病的發(fā)病率和死亡率。

二、結(jié)合醫(yī)德醫(yī)風教育

提高慢病專兼職人員職業(yè)道德修養(yǎng)醫(yī)務人員堅持以病人為中心，以服務對象滿意為宗旨，緊緊抓住居民關(guān)心的慢病問題。不斷完善服務內(nèi)容，改進辦事程序、服務方式、管理制度，盡最大努力為服務對象提供方便讓大家滿意。做到自覺把“醫(yī)德醫(yī)風規(guī)范”落實的醫(yī)療服務工作中，進一步恪守服務宗旨，增強服務意識，提高服務質(zhì)量，樹立全新的文明新形象。

三、慢病防制的內(nèi)容及措施

1、強化慢病防制網(wǎng)絡工作

為了加大信息工作力度，提高信息數(shù)量和質(zhì)量，提升衛(wèi)生服務中心整體形象，推進慢病防制的規(guī)范。成立以家庭醫(yī)生團隊為骨干的慢病工作小組，積極落實慢性病防制工作。

2、慢性非傳染性疾病的患病率不斷上升、醫(yī)療費用的逐年增長已成

為我國一個突出的社會問題，老年人群的經(jīng)濟能力有限并且相對固定，和其相對巨大的醫(yī)療需求之間構(gòu)成了矛盾，這就需要優(yōu)質(zhì)經(jīng)濟的服務，而社區(qū)衛(wèi)生服務中心的預防保健和健康教育是最佳投入效益的干預，加強慢病管理可以緩解“看病難、看病貴”的問題。而衛(wèi)生服務中心慢病管理是城鎮(zhèn)醫(yī)療資源優(yōu)勢的一個突出體現(xiàn)。由于村衛(wèi)生服務中心距居民近，就醫(yī)方便、快捷，醫(yī)患之間易溝通，易開展健康教育，易宣傳醫(yī)療保健知識，對一些疾病好回訪，易跟蹤，衛(wèi)生服務中心慢病管理對社區(qū)居民生命質(zhì)量的提高至關(guān)重要。

3、定期開展自查工作，及時糾察紕漏

我衛(wèi)生室定期開展自查工作，嚴格按照區(qū)疾控中心的要求，對慢病各項工作舉行日常自查工作，及時糾察紕漏，不斷提高工作質(zhì)量，同時針對上半年考核中存在的問題，我們認真分析，積極改正。全年登記并規(guī)范管理高血壓患者605人，糖尿病57人，于上半年相比“高血壓”，“糖尿病”病人總數(shù)均翻番增長雖遇目標還有差距，但通過下半年的工作思路調(diào)整和家庭醫(yī)生團隊的努力使我們看到來了工作的突破口。針對不同階段居民健康狀況、熱點咨詢問題，我們定期舉辦了高血壓、糖尿病等慢病的預防知識健康講座、咨詢和義診活動，向廣大居民傳遞了高血壓病和其他慢性病的防治知識，提高了社區(qū)居民應對高血壓、糖尿病等慢性病的能力，同時，通過慢性病隨訪服務使家庭醫(yī)生真正成為居民的健康守護者。真正實現(xiàn)了公共衛(wèi)生服務均等化，同時一定程度上解決了居民看病難、看病貴的問題，真正架起了醫(yī)患之間、衛(wèi)生服務中心和群眾之間的連心橋，為村居民的健康撐起了保護傘。

四、求真務實，科學防治，全面落實慢病預防控制工作

進一步加大慢病健康教育力度。以三病防治知識為重點，利用各個衛(wèi)生日如：“3.24世界防治結(jié)核病日”、“4.26全國瘧疾日”、“10.8全國高血壓日”、“11.4世界糖尿病日”、“12.1艾滋病日”等宣傳日，組織開展多種形式的宣傳教育講座活動，普及防病知識。共計發(fā)放健康教育資料3500余份，接受咨詢1500余人次。

五、工作體會、存在問題及下一步工作思路

20xx年我衛(wèi)生室慢病防制工作有了很大的改觀，在各家庭醫(yī)生團隊的努力下、在中心領(lǐng)導的大力支持下、在各居民委員會的大力配合下走入居民家門的第一步。在提高居民健康知識素養(yǎng)和健康行為的同時也提高了醫(yī)務人員服務意識和醫(yī)德水準。雖然通過上述努力我衛(wèi)生服務中心慢病防治工作有了很大起色，但也存在諸多不足，內(nèi)部制度化、規(guī)范化管理還有待加強，家庭醫(yī)生團隊建設有待整體提高，慢性病人發(fā)現(xiàn)數(shù)仍未達標。在下一的工作中，我們將進一步加強以家庭醫(yī)生團隊為基礎的慢性病防治體系，努力完成慢病防治目標任務，探索慢病規(guī)范管理的新思路，進一步拓展慢性病預防控制服務的新功能，加強醫(yī)務人員的素質(zhì)培養(yǎng)，努力開創(chuàng)慢性病預防控制工作的新局面。

慢病管理工作總結(jié)2

在縣疾控中心支持下加強慢病預防控制工作力度，充分履行慢病預防控制職能，保障了轄區(qū)居民身體健康和生命安全。現(xiàn)將20xx年工作總結(jié)如下：

一、認真落實慢病防制指導思想

20xx年我院慢病工作在縣疾控中心的具體指導下深入社區(qū)，大力開展慢病防制工作以高血壓、糖尿病為重點，結(jié)合控煙、控酒、飲食干預等措施，積極開展健康宣教與促進，降低人群主要危險因素，有效地控制轄區(qū)慢病的發(fā)病率和死亡率。

二、結(jié)合醫(yī)德醫(yī)風教育，提高慢病專職人員職業(yè)道德修養(yǎng)

醫(yī)務人員堅持以病人為中心，以服務對象滿意為宗旨，緊緊抓住轄區(qū)居民關(guān)心的慢病問題。不斷完善服務內(nèi)容，改進辦事程序、服務方式、管理制度，盡最大努力為服務對象提供方便讓大家滿意。做到自覺把“醫(yī)德醫(yī)風規(guī)范”落實的醫(yī)療服務工作中，進一步恪守服務宗旨，增強服務意識，提高服務質(zhì)量，樹立全新的醫(yī)院文明形象。

三、慢病防制的內(nèi)容及措施

1、強化慢病防制網(wǎng)絡工作

為了加大信息工作力度，提高信息數(shù)量和質(zhì)量，提升醫(yī)院整體形象，推進慢病防制的規(guī)范。成立慢病工作小組設專職人員。從醫(yī)院分管領(lǐng)導到各個科室，到服務站，社區(qū)醫(yī)生、護士工作人員，宣傳員深入社區(qū)。積極落實慢病防制工作的計劃，開展各項慢病防制工作。形成了一個上下貫通、快速互動、靈敏高效的信息采集網(wǎng)絡。通過激勵先進，鞭策落后，促進全年信息工作目標任務的完成。

2、慢性疾病的患病率不斷上升、醫(yī)療費用的逐年增長已成為我國一個突出的社會問題，老年人群的經(jīng)濟能力有限并且相對固定，和其相對巨大的醫(yī)療需求之間構(gòu)成了矛盾，這就需要優(yōu)質(zhì)經(jīng)濟的服務，而社區(qū)的預防保健和健康教育是最佳投入效益的干預，加強社區(qū)慢病管理可以緩解“看病難、看病貴”的問題。而社區(qū)慢病管理是社區(qū)醫(yī)療優(yōu)勢的一個突出體現(xiàn)。由于社區(qū)醫(yī)療距居民近，就醫(yī)方便、快捷，醫(yī)患之間易溝通，易開展健康教育，易宣傳醫(yī)療保健知識，對一些疾病好回訪，易跟蹤，社區(qū)慢病管理對社區(qū)居民生命質(zhì)量的提高至關(guān)重要。

3、定期開展自查工作，及時糾察紕漏

我院定期開展自查工作，嚴格按照縣疾控中心的要求，對慢病各項工作舉行日常自查工作，及時糾察紕漏，不斷提高工作質(zhì)量，同時針對上半年考核中存在的問題，我們認真分析，積極改正。截至12月份，共納入慢病管理人數(shù)：高血壓697人，糖尿病290人，惡性腫瘤4人。，我們定期舉辦了高血壓、糖尿病等慢病的預防知識健康講座，向廣大居民傳遞了高血壓病和其他慢性病的防治知識，帶領(lǐng)著居民群眾，走出了對高血壓及其他慢性病認識的誤區(qū)和盲區(qū)，給任重而道遠的鄉(xiāng)鎮(zhèn)預防保健工作打下了堅實的根基，同時一定程度上解決了鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民看病難、看病煩的問題，真正架起了醫(yī)患之間、社區(qū)和群眾之間的連心橋，為社區(qū)居民的健康撐起了保護傘。

四、求真務實，科學防治，全面落實慢病預防控制工作

1、開展社區(qū)主要慢病的健康教育今年1月~12月，舉辦講座、咨詢、義診等活動24場次，受益居民近千人次。發(fā)放教育處方20余種，共近3萬份，制作慢病防制健康教育櫥窗6塊，更換張貼衛(wèi)生報紙、墻報40余塊。

2、進一步加大慢病健康教育力度。以三病防治知識為重點，利用“3.24世界防治結(jié)核病日”、“4.26全國瘧疾日”、“10.8全國高血壓日”、“11.4世界糖尿病日”、“12.1艾滋病日”等宣傳日，組織開展多種形式的宣傳教育講座活動，普及防病知識。共計展出展牌20余塊，接受咨詢500余人次，發(fā)放宣傳資料500余份。

五、下一步工作計劃

1、抓好門診醫(yī)生責任及業(yè)務素質(zhì)培養(yǎng)，完善門診登記制度(根據(jù)《20xx公共衛(wèi)生服務項目考核標準》要求35歲以上首次門診患者必須測血壓并記錄于門診日志，檢查時隨機抽查10個，一人未測扣0.1分，門診以及相關(guān)輔助科室設高血壓，糖尿病登記本，凡是門診發(fā)現(xiàn)高血壓，糖尿病患者必須及時登記，根據(jù)衛(wèi)生局領(lǐng)導的意見，可以考慮按登記人數(shù)給予一定補助：化驗室設糖尿病篩查登記本，凡檢查血糖患者都應該登記在冊，可以考慮按登記人數(shù)給予一定補助。)，同時公衛(wèi)人員要積極配合醫(yī)生工作，定時（每月或每季度）按時收集有關(guān)登記資料，錄入電腦并完善相關(guān)篩查登記工作，做出臺帳。

2、鄉(xiāng)村醫(yī)生加強培訓和監(jiān)督，使衛(wèi)生室積極參于慢病管理工作，以促進基層工作的進展，更好的服務于群眾；村衛(wèi)生室做好慢病患者的登記工作，做好檔案的動態(tài)管理，隨訪新發(fā)現(xiàn)患者，需要及時記錄登記，做好慢病的報表并及時上報。建議一些距離較遠不愿意來我院隨訪的慢病患者，由村衛(wèi)生所醫(yī)生進行隨訪，并按人次給予一定隨訪補助；

3、做好健康教育宣傳工作和非藥物干預措施，建立健康的生活方式來減低慢病發(fā)病率。

4、做好健康體檢工作，進一步提高對疾病的發(fā)現(xiàn)率。體檢結(jié)果及時反饋，及時對高危人群進行干預

20xx年中心慢病防制工作取得顯著成績，需要每位醫(yī)務人員共同努力協(xié)調(diào)。不僅是中心各硬件設施的完善，更需要街道居委會居民共同配合完成。在改善轄區(qū)居民健康知識，健康行為的同時提高醫(yī)務人員健康素養(yǎng)，從而推廣到整個轄區(qū)。但也存在不足之處，內(nèi)部制度化、規(guī)范化管理還有待加強，社區(qū)醫(yī)生隊伍建設有待整體提高，高血壓俱樂部活動有待進一步拓展。在今后的工作中，我們將以十六大精神為指導，進一步探索疾控機構(gòu)科學規(guī)范管理的新機制，進一步拓展慢性病預防控制服務的新功能，加強社區(qū)醫(yī)生素質(zhì)培養(yǎng)，努力開創(chuàng)慢性病預防控制工作的新局面。

鄒平縣焦橋中心衛(wèi)生院20xx年08月22日

慢病管理工作總結(jié)3

隨著經(jīng)濟的發(fā)展，生活方式的改善和老齡化得加強，高血壓，糖尿病，冠心病，惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，而慢性病的防治的重心在社區(qū)，慢性病的`社區(qū)預防是慢性病防治最有效的手段，創(chuàng)造支持性的環(huán)境，走“防治結(jié)合，預防為主”的道路。半年來我們的慢病管理工作如下：

一、建立健全慢性病防治網(wǎng)絡

形成以資溪社區(qū)衛(wèi)生服務中心為基準，雙龍井社區(qū)衛(wèi)生服務站和2個社區(qū)居委會為分支，逐步深入的慢病防治網(wǎng)絡體系，使慢病工作長久，持續(xù)，順利的開展。

二、慢病干預：

針對不同人群開展慢病相關(guān)知識講座，半年共開展了9次健康教育講座，促進居民改變不良生活方式，減少疾病發(fā)生，開展了1次宣傳活動，使慢病防治知識廣泛普及，為居民發(fā)放宣傳資料3000余份，強化健康信息傳播，提高慢病知識知曉率。

三、高血壓

糖尿病高危人群的健康指導和干預：按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療，健康體檢，建立健康檔案1696份，主動篩查1000余人次等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群，建立高血壓慢病檔案89份，糖尿病慢病26份，面對面訪視173人次，電話訪視4次。開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提供高危人群對高血壓，糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解，給予健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。

四、每月定期下火車站

雙龍井社區(qū)為居民測血壓，解答相關(guān)疾病問題，進行健康指導，并建立35歲以上門診首診病人測量血壓制度。

五、定期對慢病的工作進行自查

對發(fā)現(xiàn)的問題做到及時記錄，及時改正，不斷促進慢病工作。

以上是我站慢病工作的具體情況，雖然取得了一些成績，但據(jù)上級領(lǐng)導和社區(qū)內(nèi)居民的要求還有一定的差距，我們一定會克服困難，更加努力搞好慢病管理工作，使社區(qū)內(nèi)慢病的發(fā)病率控制在有效范圍內(nèi)，更好的為社區(qū)居民的健康貢獻我們的綿薄之力。

慢病管理工作總結(jié)4

新興社區(qū)衛(wèi)生服務中心慢病自我管理小組工作總結(jié)為了加強社區(qū)慢性病患者的指導，引導社區(qū)居民提高慢性病管理意識，提升慢性病患者和高危人群自我管理能力，按照《魏都區(qū)創(chuàng)建慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)工作實施方案》，結(jié)合我社區(qū)實際，在轄區(qū)內(nèi)開展“慢病自我管理小組”活動，現(xiàn)將活動總結(jié)如下：

一、基本情況

我社區(qū)中心按照上級要求，在20xx年成立了3個慢病自我管理小組，成員70余人，各小組每年開展活動6次，共計18次，組員不僅學習了慢性病防治知識和技能，健康狀況也有了不同程度的改善。

二、工作成效

1、統(tǒng)一思想，高度重視

魏都區(qū)衛(wèi)生局領(lǐng)導高度重視此項工作，制定了《魏都區(qū)慢性病患者自我管理小組實施方案》，將具體活動目標及活動步驟等做了明確要求，我中心成立領(lǐng)導小組，具體分工落實到責任人，從根本上保障了轄區(qū)內(nèi)慢性病自我管理小組活動的順利進行。

2、加強學習，提高技能

為了提高慢性病自我管理小組組長及組員的自我管理技能，是慢性病患者獲得健康知識，逐步實現(xiàn)自我管理，建立有效的健康生活方式，我社區(qū)中心專門組織組長、技術(shù)指導醫(yī)生進行學習、培訓，為此項工作順利開展奠定了良好的`基礎。

我社區(qū)中心加強對自我管理小組的情況進行摸底，掌握成員的基本情況和管理需要，針對掌握的情況制定慢性病自我管理小組工作計劃及活動安排，在活動中對小組組員存在的問題積極進行糾正，對正確的健康教育知識進行講解，并對小組組員進行基本身體指標測量及健康狀況和自信心測評。

三、存在問題

1、慢性病患者參與自我管理小組的主動性不夠，自我管理意識未形成濃厚的氛圍。

2、自我管理小組活動形式多以講座、集體討論為主，形式較為單一，未能調(diào)動參與的積極性。

3、我社區(qū)中心知道醫(yī)生的業(yè)務水平、組織能力、知道水平有差異，在實際開展活動中不能深入指導到位，造成自我管理小組成員參與的積極性不夠。

四、下步工作安排

進一步加強健康教育工作，加大宣傳力度，提高覆蓋率，增加參與人員的數(shù)量，擴大自我管理小組活動開展的范圍，不斷深化健康自我管理工作，使其產(chǎn)生良好的社會效應，同時要不斷的豐富小組活動的內(nèi)容、形式，拓展工作內(nèi)涵，搭建更活躍的工作平臺，讓慢病自我管理小組更具生命力。

慢病自我管理小組工作總結(jié)

20xx年田二河衛(wèi)生院的慢病管理工作在醫(yī)院院領(lǐng)導的大力支持下，在各個村衛(wèi)生室鄉(xiāng)醫(yī)的共同努力下，按照慢病工作管理條例開展了轄區(qū)內(nèi)的慢病管理工作，規(guī)范化建檔規(guī)范化管理等各項工作并取得一定的成績。

現(xiàn)將慢病管理工作總結(jié)如下：

一、領(lǐng)導重視加強領(lǐng)導

定期召開本轄區(qū)慢病工作領(lǐng)導小組例會，討論慢病管理規(guī)劃和方案，和衛(wèi)生室的負責人溝通，對階段性的工作進行細致安排，爭取到轄區(qū)廣大村民的支持，使工作得以順利完成。

二、網(wǎng)絡管理責任到人

設立了專職慢病管理人員，責任到人，成立慢病管理組，形成實效可行的工作網(wǎng)絡圖，各個村衛(wèi)生室鄉(xiāng)醫(yī)為具體工作人員，管理組負責業(yè)務指導。

三、舉辦鄉(xiāng)醫(yī)慢病知識培訓提高鄉(xiāng)醫(yī)慢病服務管理知識

定期舉辦鄉(xiāng)醫(yī)慢病管理知識培訓，針對轄區(qū)的疾病高發(fā)特點，舉辦了以高血壓、糖尿病為主題的知識講座。

四、加強宣傳力度開展健康咨詢

每月定期開展慢病、健康教育宣傳、咨詢活動。利用醫(yī)學人力資源，發(fā)揮各自的特長，并根據(jù)每個人的特點開展專題咨詢活動，義務為居民測量血壓。截至到12月份共組織咨詢活動11次，受益人數(shù)達660人次，發(fā)放宣傳材料3000余份，受到良好效果。

五、建立健康檔案實施系統(tǒng)化管理

按照慢病管理的細則和條例，在各個村組規(guī)范化建立了高血壓、糖尿病服務對象的詳實資料，并要求鄉(xiāng)醫(yī)定期進行隨訪，管理小組對鄉(xiāng)醫(yī)定期進行督導。目前我們已經(jīng)建立高血壓1546份，糖尿病567份，精神病45份。管理率達到98%，有效管理率98%，規(guī)范化管理率95%。

六、開展慢病宣教及監(jiān)測工作

開展以高血壓、糖尿病為主的慢病監(jiān)測工作，對高危人群通過發(fā)放宣傳資料、講座等進行防病宣傳，并對其采取強化的非藥物和藥物治療的宣傳和督導工作。

七、全年慢病工作情況總結(jié)

(一)高血壓隨訪情況：

1、我鎮(zhèn)目前高血壓患者為2995人(詳見高血壓患者花名冊)，實際隨訪7468人次，其中上門隨訪4116人次，電話隨訪18人次，門診就診隨訪3334人次。上半年隨訪率為79.6%?；厥辗杖?452張。

2、上半年隨訪的患者中20xx人血壓控制穩(wěn)定，維持藥物治療不變;972人血壓控制不滿意，已更換藥物。

3、新發(fā)現(xiàn)1256人患高血壓，已納入慢性病管理。

4、20xx年上半年相較與20xx年，高血壓患病情況有所下降。

(二)糖尿病隨訪情況：

1、目前我鎮(zhèn)糖尿病患者279人(詳見高血壓患者花名冊)，實際隨訪875人次，其中上門隨訪513人次，電話隨訪2人，門診就診隨訪360人。隨訪率為93.3%?；厥辗杖?73張。

2、本季度隨訪的患者中236人血糖控制穩(wěn)定，維持藥物治療不變;43人血糖控制不滿意，已更換藥物。

3、新發(fā)現(xiàn)97人患糖尿病，已納入慢性病管理。

4、20xx年上半年相較與20xx年，糖尿病患病情況有所下降。

慢病管理工作總結(jié)5

我社區(qū)衛(wèi)生服務中心在區(qū)疾控中心大力支持下加強慢病預防控制工作力度，充分履行慢病預防控制職能，保障了轄區(qū)居民身體健康和生命安全?，F(xiàn)將20xx年工作總結(jié)如下：

一、認真落實慢病防制指導思想我社區(qū)衛(wèi)生服務中心慢病工作在區(qū)疾控中心的具體指導下深入轄區(qū)，大力開展慢病防制工作以高血壓、糖尿病為重點，結(jié)合控煙、控酒、飲食干預等措施，積極開展健康宣教與促進，降低人群主要危險因素，有效地控制轄區(qū)慢病的發(fā)病率和死亡率。

二、結(jié)合醫(yī)德醫(yī)風教育，提高慢病專兼職人員職業(yè)道德修養(yǎng)醫(yī)務人員堅持以病人為中心，以服務對象滿意為宗旨，緊緊抓住轄區(qū)居民關(guān)心的慢病問題。不斷完善服務內(nèi)容，改進辦事程序、服務方式、管理制度，盡最大努力為服務對象提供方便讓大家滿意。做到自覺把“醫(yī)德醫(yī)風規(guī)范”落實的醫(yī)療服務工作中，進一步恪守服務宗旨，增強服務意識，提高服務質(zhì)量，樹立全新的文明新形象。

三、慢病防制的內(nèi)容及措施

1、強化慢病防制網(wǎng)絡工作

為了加大信息工作力度，提高信息數(shù)量和質(zhì)量，提升社區(qū)衛(wèi)生服務中心整體形象，推進慢病防制的規(guī)范。成立以家庭醫(yī)生團隊為骨干的慢病工作小組。由公衛(wèi)科制定工作計劃，積極落實慢性病防制工作。、慢性非傳染性疾病的患病率不斷上升、醫(yī)療費用的逐年增長已成為我國一個突出的社會問題，老年人群的經(jīng)濟能力有限并且相對固定，和其相對巨大的醫(yī)療需求之間構(gòu)成了矛盾，這就需要優(yōu)質(zhì)經(jīng)濟的服務，而社區(qū)衛(wèi)生服務中心的預防保健和健康教育是最佳投入效益的干預，加強轄區(qū)慢病管理可以緩解“看病難、看病貴”的問題。而社區(qū)衛(wèi)生服務中心慢病管理是城鎮(zhèn)醫(yī)療資源優(yōu)勢的一個突出體現(xiàn)。由于社區(qū)衛(wèi)生服務中心距居民近，就醫(yī)方便、快捷，醫(yī)患之間易溝通，易開展健康教育，易宣傳醫(yī)療保健知識，對一些疾病好回訪，易跟蹤，社區(qū)衛(wèi)生服務中心慢病管理對社區(qū)居民生命質(zhì)量的提高至關(guān)重要。、定期開展自查工作，及時糾察紕漏

我社區(qū)衛(wèi)生服務中心定期開展自查工作，嚴格按照區(qū)疾控中心的要求，對慢病各項工作舉行日常自查工作，及時糾察紕漏，不斷提高工作質(zhì)量，同時針對上半年考核中存在的問題，我們認真分析，積極改正。全年登記并規(guī)范管理高血壓患者1501人，糖尿病304人，于上半年相比“高血壓”，“糖尿病”病人總數(shù)均翻番增長雖遇目標還有差距，但通過下半年的工作思路調(diào)整和家庭醫(yī)生團隊的努力使我們看到來了工作的突破口。針對不同階段居民健康狀況、熱點咨詢問題，我們定期舉辦了高血壓、糖尿病等慢病的預防知識健康講座、咨詢和義診活動，向廣大社區(qū)居民傳遞了高血壓病和其他慢性病的防治知識，提高了社區(qū)居民應對高血壓、糖尿病等慢性病的能力，同時，通過慢性病隨訪服務使家庭醫(yī)生真正成為社區(qū)居民的健康守護者。真正實現(xiàn)了公共衛(wèi)生服務均等化，同時一定程度上解決了轄區(qū)居民看病難、看病貴的問題，真正架起了醫(yī)患之間、社區(qū)衛(wèi)生服務中心和群眾之間的連心橋，為轄區(qū)居民的健康撐起了保護傘。

四、求真務實，科學防治，全面落實慢病預防控制工作1、開展社區(qū)主要慢病的健康教育從今年1月至9月共舉辦講座、咨詢、義診等活動16場次，受益居民近千人次。發(fā)放健康教育處方及各種宣傳單20余種，共近2萬份，制作慢病防制健康教育專欄3塊，基本覆蓋我中心所有社區(qū)。、進一步加大慢病健康教育力度。以三病防治知識為重點，利用各個衛(wèi)生日如：“3·24世界防治結(jié)核病日”、“4·26全國瘧疾日”、“10·8全國高血壓日”、“11·4世界糖尿病日”、“12·1艾滋病日”等宣傳日，組織開展多種形式的宣傳教育講座活動，普及防病知識。共計發(fā)放健康教育資料8000余份，接受咨詢1500余人次。

五、工作體會、存在問題及下一步工作思路11年我中心慢病防制工作有了很大的改觀，在各家庭醫(yī)生團隊的努力下、在中心領(lǐng)導的大力支持下、在各社區(qū)居民委員會的大力配合下，我們邁出了走進社區(qū)、走入社區(qū)居民家門的第一步。在提高轄區(qū)居民健康知識素養(yǎng)和健康行為的同時也提高了醫(yī)務人員服務意識和醫(yī)德水準。雖然通過上述努力我中心滿病防治工作有了很大起色，但也存在諸多不足，內(nèi)部制度化、規(guī)范化管理還有待加強，家庭醫(yī)生團隊建設有待整體提高，慢性病人發(fā)現(xiàn)數(shù)仍未達標。在下一的工作中，我們將進一步加強以家庭醫(yī)生團隊為基礎的慢性病防治體系，努力完成慢病防治目標任務，探索慢病規(guī)范管理的新思路，進一步拓展慢性病預防控制服務的新功能，加強醫(yī)務人員的素質(zhì)培養(yǎng)，努力開創(chuàng)慢性病預防控制工作的新局面。

慢病管理工作總結(jié)6

在衛(wèi)生局支持下加強慢病預防控制工作力度，充分履行慢病預防控制職能，保障了轄區(qū)居民身體健康和生命安全。現(xiàn)將20xx年工作總結(jié)如下：

一、認真落實慢病防制指導思想

11年我站慢病工作在衛(wèi)生局的具體指導下深入社區(qū)，大力開展慢病防制工作以高血壓、糖尿病為重點，結(jié)合控煙、控酒、飲食干預等措施，積極開展健康宣教與促進，降低人群主要危險因素，有效地控制轄區(qū)慢病的發(fā)病率和死亡率。

二、結(jié)合醫(yī)德醫(yī)風教育，提高慢病專兼職人員職業(yè)道德修養(yǎng)

醫(yī)務人員堅持以病人為中心，以服務對象滿意為宗旨，緊緊抓住轄區(qū)居民關(guān)心的慢病問題。不斷完善服務內(nèi)容，改進辦事程序、服務方式、管理制度，盡最大努力為服務對象提供方便讓大家滿意。做到自覺把“醫(yī)德醫(yī)風規(guī)范”落實的醫(yī)療服務工作中，進一步恪守服務宗旨，增強服務意識，提高服務質(zhì)量，樹立全新的醫(yī)院文明形象。

三、慢病防制的內(nèi)容及措施

1、強化慢病防制網(wǎng)絡工作

為了加大信息工作力度，提高信息數(shù)量和質(zhì)量，提升醫(yī)院整體形象，推進慢病防制的規(guī)范。成立慢病工作小組設專兼職人員。由社區(qū)醫(yī)生、護士工作人員，深入社區(qū)。積極落實慢病防制工作的計劃，開展各項慢病防制工作。形成了一個上下貫通、快速互動、靈敏高效的信息采集網(wǎng)絡。通過激勵先進，鞭策落后，促進全年信息工作目標任務的完成。

慢性疾病的患病率不斷上升、醫(yī)療費用的逐年增長已成為我國一個突出的社會問題，老年人群的經(jīng)濟能力有限并且相對固定，和其相對巨大的醫(yī)療需求之間構(gòu)成了

矛盾，這就需要優(yōu)質(zhì)經(jīng)濟的服務，而社區(qū)的預防保健和健康教育是最佳投入效益的干預，加強社區(qū)慢病管理可以緩解“看病難、看病貴”的問題。而社區(qū)慢病管理是社區(qū)醫(yī)療優(yōu)勢的一個突出體現(xiàn)。由于社區(qū)醫(yī)療距居民近，就醫(yī)方便、快捷，醫(yī)患之間易溝通，易開展健康教育，易宣傳醫(yī)療保健知識，對一些疾病好回訪，易跟蹤，社區(qū)慢病管理對社區(qū)居民生命質(zhì)量的提高至關(guān)重要。

3、社區(qū)診斷

社區(qū)人口構(gòu)成，主要疾病譜、死因構(gòu)成主要疾病患病率，以及社區(qū)主要慢病的高危人群、主要危險因素及其分布特征，進行內(nèi)容、數(shù)據(jù)更新。

4、定期開展自查工作，及時糾察紕漏

我站定期開展自查工作，嚴格按照衛(wèi)生局的要求，對慢病各項工作舉行日常自查工作，及時糾察紕漏，不斷提高工作質(zhì)量，同時針對上半年考核中存在的問題，我們認真分析，積極改正。

針對不同階段居民健康狀況、熱點咨詢問題，我們定期舉辦了高血壓、糖尿病等慢病的預防知識健康講座，向廣大居民傳遞了高血壓病和其他慢性病的防治知識，帶領(lǐng)著居民群眾，走出了對高血壓及其他慢性病認識的誤區(qū)和盲區(qū)，給任重而道遠的社區(qū)預防保健工作打下了堅實的根基，同時一定程度上解決了社區(qū)居民看病難、看病煩的問題，真正架起了醫(yī)患之間、社區(qū)和群眾之間的連心橋，為社區(qū)居民的健康撐起了保護傘。

四、求真務實，科學防治

全面落實慢病預防控制工作、開展社區(qū)主要慢病的健康教育，舉辦講座、咨詢、義診等活動，受益居民近千人次。發(fā)放教育處方10余種，共近20xx份，制作慢病防制健康教育櫥窗6塊，更換張貼衛(wèi)生報紙、墻報7余塊。進一步加大慢病健康教育力度。以三病防治知識為重點，利用“3.24世界防治結(jié)核病日”、“4.26全國瘧疾日”、“10.8全國高血壓日”、“11.4世界糖尿病日”、“12.1艾滋病日”等宣傳日，組織開展多種形式的宣傳教育講座活動，普及防病知識。共計展出展牌8余塊，接受咨詢500余人次，發(fā)放宣傳資料500余份。五、工作體會、存在問題、打算11年我站慢病防制工作取得顯著成績，需要每位醫(yī)務人員共同努力協(xié)調(diào)。不僅是中心各硬件設施的完善，更需要街道居委會居民共同配合完成。在改善轄區(qū)居民健康知識，健康行為的同時提高醫(yī)務人員健康素養(yǎng)，從而推廣到整個轄區(qū)。但也存在不足之處，內(nèi)部制度化、規(guī)范化管理還有待加強，社區(qū)醫(yī)生隊伍建設有待整體提高，高血壓俱樂部活動有待進一步拓展。在今后的工作中，我們將以十六大精神為指導，進一步探索疾控機構(gòu)科學規(guī)范管理的新機制，進一步拓展慢性病預防控制服務的新功能，加強社區(qū)醫(yī)生素質(zhì)培養(yǎng)，努力開創(chuàng)慢性病預防控制工作的新局面。

慢病管理工作總結(jié)7

開展鄉(xiāng)衛(wèi)生服務工作，是提高居民健康水平，促進三個文明建設和構(gòu)建和諧社會的重要保證，是完善衛(wèi)生服務體系和社區(qū)保障體系的重大舉措。通過完善衛(wèi)生服務功能網(wǎng)絡，廣泛開展“衛(wèi)生進社區(qū)”活動，積極而努力做好鄉(xiāng)區(qū)內(nèi)的慢性病患者管理，是其中的一項重要內(nèi)容，也是進一步滿足鄉(xiāng)區(qū)居民群眾的健康需求。下面將我衛(wèi)生院今年以來的性病管理工作情況總結(jié)如下：

今年改變服務理念，改變服務模式，成立由衛(wèi)生院醫(yī)務人員和村醫(yī)，改變過去以坐堂為主的模式，走進社區(qū)、走進家庭開展服務主動上門服務和坐堂門診相結(jié)合的模式，定期或不定期派人下社區(qū)主動上門為慢性病患者建立健康檔案、開展巡診、慢性病隨訪等服務。針對慢性病的危險因素，開展健康知識宣傳、健康知識講座。針對高血壓、糖尿病等慢性病的危險因素，制定慢病干預措施，以服務模式開展指導，通過改變不健康的生活、行為方式積極開展預防工作，同時督促慢病患者進行肝腎功能、心電圖、血糖及必要的眼底、體格檢查檢查。

今年來通過開展門診35歲以上患者首診測血壓制度健康體檢和上門建立健康檔案等方法，共進行慢病登記219人，目前共建立慢病健康檔案高血壓160份、糖尿病59份，并進行了計算機管理，同時進行個人慢性病風險、危險因素評估，進行個體化干預，開展生活、心理、用藥指導服務，通過門診隨訪、電話和上門隨訪（每年不少于4次）等方式進行規(guī)范化管理，開展慢性病規(guī)范化管理。慢病隨訪800余人次。通過對慢性病病人的規(guī)范化管理，降低了慢性病病人的慢性病復發(fā)率和致殘程度，提高了慢性病病人的病后生活質(zhì)量，實現(xiàn)了大病進醫(yī)院，小病進社區(qū)的服務模式，有效解決了社區(qū)群眾“看病難、看病貴”的問題，以“優(yōu)質(zhì)、方便、廉價”的服務，贏得當?shù)匕傩盏某醪秸J可。

慢病管理工作總結(jié)8

基本公共衛(wèi)生服務是一項重大的民生工程，可以提高居民健康水平，促進三個文明建設和構(gòu)建和諧社會，是完善衛(wèi)生服務體系和社區(qū)保障體系的重大舉措。本院積極開展并完善基本公共衛(wèi)生服務，努力做好本鎮(zhèn)的慢性病患者管理，爭取盡快完成城鄉(xiāng)一體化，也是進一步滿足本鎮(zhèn)居民群眾的健康需求。下面將我院今年慢病管理工作情況總結(jié)如下：

為有效預防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（20xx年版）》要求，我院對我轄區(qū)內(nèi)社區(qū)居民的高血壓、2型糖尿病等慢性病建立健康檔案，開展高血壓、2型糖尿病等慢性病的隨訪管理、健康指導工作，掌握我轄區(qū)內(nèi)高血壓、2型糖尿病等慢性病發(fā)病、死亡和現(xiàn)患情況。

1、高血壓患者管理

（1）是通過開展35歲及以上居民測血壓；居民診療過程測血壓；健康檢測血壓；和健康檔案建立過程中免費體檢等方式發(fā)現(xiàn)高血壓患者。

（2）是對確診的高血壓患者進行登記管理，并提供面對面隨訪，每次隨訪詢問病情、測量血壓，對用藥、飲食、運動、心理等提供健康指導。

（3）是對已經(jīng)登記管理的高血壓患者進行一次免費的健康體檢（含一般體格檢查和隨機血糖測試）。對原發(fā)性高血壓患者，每年進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。

1—10月份共登記管理并提供隨訪高血壓患者為1172人，并按要求錄入居民電子健康檔案系統(tǒng)。

2、2型糖尿病患者管理

（1）通過健康體檢和高危人群篩查檢測血糖；建立居民健康檔案過程中詢問、及日常診療工作等方式發(fā)現(xiàn)患者。

（2）是對確診的2型糖尿病患者進行登記管理，并提供面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行空腹血糖和血壓測量等檢查，對用藥、飲食、運動、心理等提供健康指導。

（3）是對已經(jīng)登記管理的2型糖尿病患者每年進行1次較全面的健康體檢，體檢與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。

1—10月份，共登記管理并提供隨訪的糖尿病患者為212人，并按要求錄入居民電子健康檔案系統(tǒng)。

我院通過對慢性病病人的規(guī)范化管理，降低了慢性病病人的慢性病復發(fā)率和致殘程度，提高了慢性病病人的病后生活質(zhì)量，實現(xiàn)了大病進醫(yī)院，小病進社區(qū)的服務模式，有效解決了社區(qū)群眾“看病難、看病貴”的問題，以“優(yōu)質(zhì)、方便、廉價”的服務，贏得了當?shù)匕傩盏某醪秸J可。

慢病管理工作總結(jié)9

開展社區(qū)衛(wèi)生服務工作，是提高居民健康水平，促進三個文明建設和構(gòu)建和諧社會的重要保證，是完善衛(wèi)生服務體系和社區(qū)保障體系的重大舉措。通過完善社區(qū)衛(wèi)生服務功能網(wǎng)絡，廣泛開展“衛(wèi)生進社區(qū)”活動，積極而努力做好社區(qū)內(nèi)的慢性病患者管理，是其中的一項重要內(nèi)容，也是進一步滿足社區(qū)居民群眾的健康需求。下面將我中心今年以來的性病管理工作情況總結(jié)如下:

今年改變服務理念，改變服務模式，成立由衛(wèi)生院醫(yī)務人員和村醫(yī)，改變過去以坐堂為主的模式，走進社區(qū)、走進家庭開展服務主動上門服務和坐堂門診相結(jié)合的模式，定期或不定期派人下社區(qū)主動上門為慢性病患者建立健康檔案、開展巡診、慢性病隨訪等服務。針對慢性病的危險因素，開展健康知識宣傳、健康知識講座。針對高血壓、糖尿病等慢性病的危險因素，制定慢病干預措施，以服務模式開展指導，通過改變不健康的生活、行為方式積極開展預防工作，同時督促慢病患者進行肝腎功能、心電圖、血糖及必要的眼底、體格檢查檢查。

今年來通過開展門診35歲以上患者首診測血壓制度健康體檢和上門建立健康檔案等方法，共進行慢病登記35人，目前共建立慢病健康檔案高血壓908份、糖尿病126份，高血壓篩查155份、糖尿病篩64份，并進行了計算機管理，同時進行個人慢性病風險、危險因素評估，進行個體化干預，開展生活、心理、用藥指導服務，通過門診隨訪、電話和上門隨訪（每年不少于4次）等方式進行規(guī)范化管理，開展慢性病規(guī)范化管理。慢病隨訪4500余人次。通過對慢性病病人的規(guī)范化管理，降低了慢性病病人的慢性病復發(fā)率和致殘程度，提高了慢性病病人的病后生活質(zhì)量，實現(xiàn)了大病進醫(yī)院，小病進社區(qū)的服務模式，有效解決了社區(qū)群眾“看病難、看病貴”的問題，以“優(yōu)質(zhì)、方便、廉價”的服務，贏得當?shù)匕傩盏某醪秸J可。

慢病管理工作總結(jié)10

在縣疾控中心支持下加強慢病預防控制工作力度，充分履行慢病預防控制職能，保障了轄區(qū)居民身體健康和生命安全?，F(xiàn)將20xx年工作總結(jié)如下：

一、認真落實慢病防制指導思想

20xx年我院慢病工作在縣疾控中心的具體指導下深入社區(qū)，大力開展慢病防制工作以高血壓、糖尿病為重點，結(jié)合控煙、控酒、飲食干預等措施，積極開展健康宣教與促進，降低人群主要危險因素，有效地控制轄區(qū)慢病的發(fā)病率和死亡率。

二、結(jié)合醫(yī)德醫(yī)風教育，提高慢病專兼職人員職業(yè)道德修養(yǎng)

醫(yī)務人員堅持以病人為中心，以服務對象滿意為宗旨，緊緊抓住轄區(qū)居民關(guān)心的慢病問題。不斷完善服務內(nèi)容，改進辦事程序、服務方式、管理制度，盡最大努力為服務對象提供方便讓大家滿意。做到自覺把“醫(yī)德醫(yī)風規(guī)范”落實的醫(yī)療服務工作中，進一步恪守服務宗旨，增強服務意識，提高服務質(zhì)量，樹立全新的醫(yī)院文明形象。

三、慢病防制的內(nèi)容及措施

1、強化慢病防制網(wǎng)絡工作

為了加大信息工作力度，提高信息數(shù)量和質(zhì)量，提升醫(yī)院整體形象，推進慢病防制的規(guī)范。成立慢病工作小組設專兼職人員。從醫(yī)院分管領(lǐng)導到各個科室，到服務站，社區(qū)醫(yī)生、護士工作人員，宣傳員深入社區(qū)。積極落實慢病防制工作的計劃，開展各項慢病防制工作。形成了一個上下貫通、快速互動、靈敏高效的信息采集網(wǎng)絡。通過激勵先進，鞭策落后，促進全年信息工作目標任務的完成。

慢性疾病的患病率不斷上升、醫(yī)療費用的逐年增長已成為我國一個突出的社會問題，老年人群的經(jīng)濟能力有限并且相對固定，和其相對巨大的醫(yī)療需求之間構(gòu)成了矛盾，這就需要優(yōu)質(zhì)經(jīng)濟的服務，而社區(qū)的預防保健和健康教育是最佳投入效益的干預，加強社區(qū)慢病管理可以緩解“看病難、看病貴”的問題。而社區(qū)慢病管理是社區(qū)醫(yī)療優(yōu)勢的一個突出體現(xiàn)。由于社區(qū)醫(yī)療距居民近，就醫(yī)方便、快捷，醫(yī)患之間易溝通，易開展健康教育，易宣傳醫(yī)療保健知識，對一些疾病好回訪，易跟蹤，社區(qū)慢病管理對社區(qū)居民生命質(zhì)量的提高至關(guān)重要。

2、社區(qū)診斷

社區(qū)人口構(gòu)成，主要疾病譜、死因構(gòu)成主要疾病患病率，以及社區(qū)主要慢病的高危人群、主要危險因素及其分布特征，進行內(nèi)容、數(shù)據(jù)更新。

3、定期開展自查工作，及時糾察紕漏

我院定期開展自查工作，嚴格按照縣疾控中心的要求，對慢病各項工作舉行日常自查工作，及時糾察紕漏，不斷提高工作質(zhì)量，同時針對上半年考核中存在的問題，我們認真分析，積極改正。

截至7月份，高血壓2896人，糖尿病689人，惡性腫瘤173人，冠心病364人，慢支278人。累計新發(fā)慢病患者258人，（其中高血壓119人，糖尿病患者64人，惡性腫瘤9人，，慢支17人。）于20xx年慢病新增數(shù)相比“高血壓”，“糖尿病”新增人數(shù)呈遞減狀態(tài)。而“惡性腫瘤”，“慢支”新增人數(shù)呈遞增狀態(tài)?！肮谛牟　毙略鋈藬?shù)相對平緩。說明中心關(guān)于高血壓，糖尿病健康干預效果顯著，須在新的一年加強惡性腫瘤、慢支、冠心病的健康干預。

針對不同階段居民健康狀況、熱點咨詢問題，我們定期舉辦了高血壓、糖尿病等慢病的預防知識健康講座，向廣大居民傳遞了高血壓病和其他慢性病的防治知識，帶領(lǐng)著居民群眾，走出了對高血壓及其他慢性病認識的誤區(qū)和盲區(qū)，給任重而道遠的社區(qū)預防保健工作打下了堅實的根基，同時一定程度上解決了社區(qū)居民看病難、看病煩的問題，真正架起了醫(yī)患之間、社區(qū)和群眾之間的連心橋，為社區(qū)居民的健康撐起了保護傘。

四、求真務實，科學防治，全面落實慢病預防控制工作

1、開展社區(qū)主要慢病的健康教育今年1月~12月，舉辦講座、咨詢、義診等活動24場次，受益居民近千人次。發(fā)放教育處方20余種，共近3萬份，制作慢病防制健康教育櫥窗6塊，更換張貼衛(wèi)生報紙、墻報40余塊。

2、進一步加大慢病健康教育力度。以三病防治知識為重點，利用“3.24世界防治結(jié)核病日”、“4.26全國瘧疾日”、“10.8全國高血壓日”、“11.4世界糖尿病日”、“12.1艾滋病日”等宣傳日，組織開展多種形式的宣傳教育講座活動，普及防病知識。共計展出展牌20余塊，接受咨詢500余人次，發(fā)放宣傳資料500余份。

五、工作體會、存在問題、打算

20xx年中心慢病防制工作取得顯著成績，需要每位醫(yī)務人員共同努力協(xié)調(diào)。不僅是中心各硬件設施的完善，更需要街道居委會居民共同配合完成。在改善轄區(qū)居民健康知識，健康行為的同時提高醫(yī)務人員健康素養(yǎng)，從而推廣到整個轄區(qū)。但也存在不足之處，內(nèi)部制度化、規(guī)范化管理還有待加強，社區(qū)醫(yī)生隊伍建設有待整體提高，高血壓俱樂部活動有待進一步拓展。在今后的工作中，我們將以十六大精神為指導，進一步探索疾控機構(gòu)科學規(guī)范管理的新機制，進一步拓展慢性病預防控制服務的新功能，加強社區(qū)醫(yī)生素質(zhì)培養(yǎng)，努力開創(chuàng)慢性病預防控制工作的新局面。

慢病管理工作總結(jié)11

20xx年釣臺衛(wèi)生院的慢病管理工作在醫(yī)院院領(lǐng)導的大力支持下，在各個村衛(wèi)生室鄉(xiāng)醫(yī)的共同努力下，按照慢病工作管理條例開展了轄區(qū)內(nèi)的慢病管理工作，規(guī)范化建檔規(guī)范化管理等各項工作并取得一定的成績?，F(xiàn)將慢病管理工作總結(jié)如下：

一、領(lǐng)導重視加強領(lǐng)導

定期召開本轄區(qū)慢病工作領(lǐng)導小組例會，討論慢病管理規(guī)劃和方案，和衛(wèi)生室的負責人溝通，對階段性的工作進行細致安排，爭取到轄區(qū)廣大村民的支持，使工作得以順利完成。

二、網(wǎng)絡管理責任到人

設立了專職慢病管理人員，責任到人，成立慢病管理組，形成實效可行的工作網(wǎng)絡圖，各個村衛(wèi)生室鄉(xiāng)醫(yī)為具體工作人員，管理組負責業(yè)務指導。

三、舉辦知識講座提高居民健康意識

定期舉辦健康知識講座，針對轄區(qū)的疾病高發(fā)特點，舉辦了以高血壓、糖尿病為主題的知識講座，共計參加居民人數(shù)為：2680人次。

四、加強宣傳力度開展健康咨詢

每月定期開展慢病、健康教育宣傳、咨詢活動。利用醫(yī)學人力資源，發(fā)揮各自的特長，并根據(jù)每個人的特點開展專題咨詢活動，義務為居民測量血壓。截至到11月份共組織咨詢活動11次，受益人數(shù)達660人次，發(fā)放宣傳材料3000余份，受到良好效果。

五、建立健康檔案實施系統(tǒng)化管理

按照慢病管理的細則和條例，在各個村組規(guī)范化建立了高血壓、糖尿病服務對象的詳實資料，并要求鄉(xiāng)醫(yī)定期進行隨訪，管理小組對鄉(xiāng)醫(yī)定期進行督導。目前我們已經(jīng)建立高血壓1546份，糖尿病567份，精神病45份。管理率達到98%，有效管理率98%，規(guī)范化管理率95%。

六、開展慢病宣教及監(jiān)測工作

開展以高血壓、糖尿病為主的慢病監(jiān)測工作，對高危人群通過發(fā)放宣傳資料、講座等進行防病宣傳，并對其采取強化的非藥物和藥物治療的宣傳和督導工作。

釣臺衛(wèi)生院公衛(wèi)辦慢病組

20xx年XX月XX日

慢病管理工作總結(jié)12

中心在區(qū)疾控大力支持下加強慢病預防控制工作力度，充分履行慢病預防控制職能，保障了轄區(qū)居民身體健康和生命安全?，F(xiàn)將20xx年工作總結(jié)如下：

一、認真落實慢病防制指導思想

20xx年我中心慢病工作在區(qū)疾控中心的具體指導下深入社區(qū)，大力開展慢病防制工作以高血壓、糖尿病為重點，結(jié)合控煙、控酒、飲食干預等措施，積極開展健康宣教與促進，降低人群主要危險因素，有效地控制轄區(qū)慢病的發(fā)病率和死亡率。

二、結(jié)合醫(yī)德醫(yī)風教育，提高慢病專兼職人員職業(yè)道德修養(yǎng)

醫(yī)務人員堅持以病人為中心，以服務對象滿意為宗旨，緊緊抓住轄區(qū)居民關(guān)心的慢病問題。不斷完善服務內(nèi)容，改進辦事程序、服務方式、管理制度，盡最大努力為服務對象提供方便讓大家滿意。做到自覺把“醫(yī)德醫(yī)風規(guī)范”落實的醫(yī)療服務工作中，進一步恪守服務宗旨，增強服務意識，提高服務質(zhì)量，樹立全新的月湖街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心文明新形象。

三、慢病防制的內(nèi)容及措施

1、強化慢病防制網(wǎng)絡工作

為了加大信息工作力度，提高信息數(shù)量和質(zhì)量，提升中心整體形象，推進慢病防制的規(guī)范。成立慢病工作小組設專兼職人員。從中心分管領(lǐng)導到中心各個科室，到服務站，再到5個社區(qū)的社區(qū)醫(yī)生、護士及居委會健教工作人員，宣傳員深入社區(qū)。積極落實慢病防制工作的計劃，開展各項慢病防制工作。形成了一個上下貫通、快速互動、靈敏高效的信息采集網(wǎng)絡。通過激勵先進，鞭策落后，促進全年信息工作目標任務的完成。

慢性非傳染性疾病的患病率不斷上升、醫(yī)療費用的逐年增長已成為我國一個突出的社會問題，老年人群的經(jīng)濟能力有限并且相對固定，和其相對巨大的醫(yī)療需求之間構(gòu)成了矛盾，這就需要優(yōu)質(zhì)經(jīng)濟的服務，而社區(qū)的預防保健和健康教育是最佳投入效益的干預，加強社區(qū)慢病管理可以緩解“看病難、看病貴”的問題。

而社區(qū)慢病管理是社區(qū)醫(yī)療優(yōu)勢的一個突出體現(xiàn)。由于社區(qū)醫(yī)療距居民近，就醫(yī)方便、快捷，醫(yī)患之間易溝通，易開展健康教育，易宣傳醫(yī)療保健知識，對一些疾病好回訪，易跟蹤，社區(qū)慢病管理對社區(qū)居民生命質(zhì)量的提高至關(guān)重要。

2、社區(qū)診斷

社區(qū)人口構(gòu)成，主要疾病譜、死因構(gòu)成主要疾病患病率，以及社區(qū)主要慢病的高危人群、主要危險因素及其分布特征，進行內(nèi)容、數(shù)據(jù)更新，詳見社區(qū)診斷報告。

3、定期開展自查工作，及時糾察紕漏

我中心定期開展自查工作，嚴格按照區(qū)疾控中心的要求，對慢病各項工作舉行日常自查工作，及時糾察紕漏，不斷提高工作質(zhì)量，同時針對上半年考核中存在的問題，我們認真分析，積極改正。

截至11月份，高血壓2896人，糖尿病689人，惡性腫瘤173人，冠心病364人，慢支278人。累計新發(fā)慢病患者258人，（其中高血壓119人，糖尿病患者64人，惡性腫瘤50人，冠心病8人，慢支17人。）于20xx年慢病新增數(shù)相比“高血壓”，“糖尿病”新增人數(shù)呈遞減狀態(tài)。而“惡性腫瘤”，“慢支”新增人數(shù)呈遞增狀態(tài)?！肮谛牟　毙略鋈藬?shù)相對平緩。說明中心關(guān)于高血壓，糖尿病健康干預效果顯著，須在新的一年加強惡性腫瘤、慢支、冠心病的健康干預。

針對不同階段居民健康狀況、熱點咨詢問題，我們定期舉辦了高血壓、糖尿病等慢病的預防知識健康講座，向廣大居民傳遞了高血壓病和其他慢性病的防治知識，帶領(lǐng)著居民群眾，走出了對高血壓及其他慢性病認識的誤區(qū)和盲區(qū)，給任重而道遠的社區(qū)預防保健工作打下了堅實的根基，同時一定程度上解決了社區(qū)居民看病難、看病煩的問題，真正架起了醫(yī)患之間、社區(qū)和群眾之間的連心橋，為社區(qū)居民的健康撐起了保護傘。

四、求真務實，科學防治，全面落實慢病預防控制工作

1、開展社區(qū)主要慢病的健康教育今年1月~12月，舉辦講座、咨詢、義診等活動24場次，受益居民近千人次。發(fā)放教育處方20余種，共近3萬份，制作慢病防制健康教育櫥窗6塊，更換張貼衛(wèi)生報紙、墻報40余塊。

2、進一步加大慢病健康教育力度。以三病防治知識為重點，利用“3.24世界防治結(jié)核病日”、“4.26全國瘧疾日”、“10.8全國高血壓日”、“11.4世界糖尿病日”、“12。1艾滋病日”等宣傳日，組織開展多種形式的宣傳教育講座活動，普及防病知識。共計展出展牌20余塊，接受咨詢500余人次，發(fā)放宣傳資料500余份。

五、工作體會、存在問題、打算

20xx年中心慢病防制工作取得顯著成績，需要每位醫(yī)務人員共同努力協(xié)調(diào)。不僅是中心各硬件設施的完善，更需要街道居委會居民共同配合完成。在改善轄區(qū)居民健康知識，健康行為的同時提高醫(yī)務人員健康素養(yǎng)，從而推廣到整個轄區(qū)。但也存在不足之處，內(nèi)部制度化、規(guī)范化管理還有待加強，社區(qū)醫(yī)生隊伍建設有待整體提高，高血壓俱樂部活動有待進一步拓展。在今后的工作中，我們將以十六大精神為指導，進一步探索疾控機構(gòu)科學規(guī)范管理的新機制，進一步拓展慢性病預防控制服務的新功能，加強社區(qū)醫(yī)生素質(zhì)培養(yǎng)，努力開創(chuàng)慢性病預防控制工作的新局面。

機場社區(qū)衛(wèi)生服務中心

20xx年12月22日

慢病管理工作總結(jié)13

在縣疾控中心支持下加強慢病預防控制工作力度，充分履行慢病預防控制職能，保障了轄區(qū)居民身體健康,現(xiàn)將20xx年工作總結(jié)如下：

一、認真落實慢病防制指導思想

20xx年我站慢病工作在縣疾控中心的具體指導下深入社區(qū)，大力開展慢病防制工作以高血壓、糖尿病為重點，結(jié)合控煙、控酒、飲食干預等措施，積極開展健康宣教與降低人群主要危險因素，有效地控制轄區(qū)慢病的發(fā)病率和死亡率。

二、結(jié)合醫(yī)德醫(yī)風教育，提高慢病專兼職人員職業(yè)道德修養(yǎng)。

醫(yī)務人員堅持以病人為中心，以服務對象滿意為宗旨，緊緊抓住轄區(qū)居民關(guān)心的慢病問題。不斷完善服務內(nèi)容，改進辦事程序、服務方式、管理制度，盡最大努力為服務對象提供方便讓大家滿意。做到自覺把“醫(yī)德醫(yī)風規(guī)范”落實到醫(yī)療服務工作中，進一步恪守服務宗旨，增強服務意識，提高服務質(zhì)量，樹立全新的醫(yī)院文明形象。

三、慢病防制的內(nèi)容及措施

1、強化慢病防制網(wǎng)絡工作：

為了加大信息工作力度，提高信息數(shù)量和質(zhì)量，提升醫(yī)院整體形象，推進慢病防制的規(guī)范。成立慢病工作小組設專兼職人員。宣傳員深入社區(qū)。積極落實慢病防制工作的計劃，開展各項慢病防制工作。促進全年信息工作目標任務的完成。

2、定期開展自查工作，及時糾察紕漏

我站定期開展自查工作，嚴格按照縣疾控中心的要求，對慢病各項工作舉行日常自查工作，及時糾察紕漏，不斷提高工作質(zhì)量，同時針對上半年考核中存在的問題，我們認真分析，積極改正，截至9月份，高血壓53人，糖尿病14人，針對不同階段居民健康狀況、熱點咨詢問題，我們定期舉辦了高血壓、糖尿病等慢病的預防知識健康講座，向廣大居民傳遞了高血壓病和其他慢性病的防治知識，帶領(lǐng)著居民群眾，走出了對高血壓及其他慢性病認識的誤區(qū)和盲區(qū)，同時一定程度上解決了社區(qū)居民看病難、看病煩的問題，真正架起了醫(yī)患之間、社區(qū)和群眾之間的連心橋，為社區(qū)居民的健康撐起了保護傘。

四、求真務實，科學防治，全面落實慢病預防控制工作

1、開展社區(qū)主要慢病的健康教育舉辦講座、咨詢、義診等活動，受益居民近千人次。發(fā)放教育處方4余種，共近200份。

2、進一步加大慢病健康教育力度。以三病防治知識為重點，利用“3.24世界防治結(jié)核病日”、“4.26全國瘧疾日”、“10.8全國高血壓日”、“11.4世界糖尿病日”、“12.1艾滋病日”等宣傳日，組織開展多種形式的宣傳教育講座活動，普及防病知識。接受咨詢30余人次，發(fā)放宣傳資料20余份。

五、工作體會、存在問題、打算

20xx年本站慢病防制工作取得顯著成績，需要每位醫(yī)務人員共同努力協(xié)調(diào)。更需要街道居委會居民共同配合完成。在改善轄區(qū)居民健康知識，健康行為的同時提高醫(yī)務人員健康素養(yǎng)，從而推廣到整個轄區(qū)。但也存在不足之處，內(nèi)部制度化、規(guī)范化管理還有待加強，社區(qū)醫(yī)生隊伍建設有待整體提高，高血壓俱樂部活動有待進一步拓展。在今后的工作中，我們進一步探索疾控機構(gòu)科學規(guī)范管理的新機制，進一步拓展慢性病預防控制服務的新功能，加強社區(qū)醫(yī)生素質(zhì)培養(yǎng)，努力開創(chuàng)慢性病預防控制工作的新局面。

慢病管理工作總結(jié)14

隨著經(jīng)濟的發(fā)展，生活方式的改善和老齡化得加強，高血壓，糖尿病，冠心病，惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，而慢性病的防治的重心在社區(qū)，慢性病的社區(qū)預防是慢性病防治最有效的手段，創(chuàng)造支持性的環(huán)境，走“防治結(jié)合，預防為主”的道路。半年來我們的慢病管理工作如下：

一、建立健全慢性病防治網(wǎng)絡，形成以小都衛(wèi)生院為基準，各衛(wèi)生站為分支，逐步深入的慢病防治網(wǎng)絡體系，使慢病工作長久，持續(xù)，順利的開展。

二、慢病干預：針對不同人群開展慢病相關(guān)知識講座，半年共開展了9次健康教育講座，促進居民改變不良生活方式，減少疾病發(fā)生，開展了1次宣傳活動，使慢病防治知識廣泛普及，為居民發(fā)放宣傳資料3000余份，強化健康信息傳播，提高慢病知識知曉率。

三、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預：按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療，健康體檢，建立健康檔案1696份，主動篩查1000余人次等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群，建立高血壓慢病檔案89份，糖尿病慢病26份，面對面訪視173人次，電話訪視4次。開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提供高危人群對高血壓，糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解，給予健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。

四、每月定期下火車站，雙龍井社區(qū)為居民測血壓，解答相關(guān)疾病問題，進行健康指導，并建立35歲以上門診首診病人測量血壓制度。

五、定期對慢病的工作進行自查，對發(fā)現(xiàn)的問題做到及時記錄，及時改正，不斷促進慢病工作。

以上是我站慢病工作的具體情況，雖然取得了一些成績，但據(jù)上級領(lǐng)導和社區(qū)內(nèi)居民的要求還有一定的差距，我們一定會克服困難，更加努力搞好慢病管理工作，使社區(qū)內(nèi)慢病的發(fā)病率控制在有效范圍內(nèi)，更好的為社區(qū)居民的健康貢獻我們的綿薄之力。

慢病管理工作總結(jié)15

慢病管理科在巨院長領(lǐng)導下加強慢病預防控治工作力度，充分履行慢病預防控治職能，保障了轄區(qū)居民身體健康和生命安全?，F(xiàn)將20xx年上半年總結(jié)如下：

一、認真落實慢病防治指導思想

20xx年上半年慢病工作在區(qū)衛(wèi)生局和社區(qū)中心的具體指導下深入轄區(qū)，大力開展慢病防治工作以高血壓、糖尿病為重點，結(jié)合控煙、控酒、飲食干預等措施，積極開展健康宣教與促進，降低人群主要危險因素，有效地控制轄區(qū)慢病的發(fā)病率和死亡率。

二、慢病防治的內(nèi)容及措施

1、強化慢病防治直報工作

為了加大信息工作力度，提高信息數(shù)量和質(zhì)量，推進慢病防治的規(guī)范。成立慢病工作小組。宣傳員深入轄區(qū)，積極落實慢病防治工作的計劃，開展各項慢病防治工作。促進全年信息工作目標任務的完成。

2、慢性非傳染性疾病的患病率不斷上升、醫(yī)療費用的逐年增長已成為我國一個突出的社會問題，老年人群的經(jīng)濟能力有限并且相對固定，和其相對巨大的醫(yī)療需求之間構(gòu)成了矛盾，這就需要優(yōu)質(zhì)經(jīng)濟的服務，而預防保健和健康教育是最佳投入效益的干預，加強轄區(qū)慢病管理，開展健康教育及宣傳醫(yī)療保健知識，對慢病患者進行回訪、跟蹤，加強慢病管理對轄區(qū)居民生命質(zhì)量的提高至關(guān)重要。針對不同階段居民健康狀況、熱點咨詢問題，我們定期舉辦了高血壓、糖尿病等慢病的預防知識健康講座，向廣大居民傳遞了高血壓病和其他慢性病的防治知識，帶領(lǐng)著居民群眾，走出了對高血壓及其他慢性病認識的誤區(qū)和盲區(qū)，給任重而道遠的慢病管理工作打下了堅實的根基，同時一定程度上真正架起了醫(yī)患之間、社區(qū)和群眾之間的連心橋，為轄區(qū)居民的健康撐起了保護傘。

三、求真務實，科學防治，全面落實慢病預防控制工作

1、開展轄區(qū)主要慢病的健康教育。今年上半年舉辦咨詢、開展健康講座兩次，受益居民近百人次。制作慢病防治健康教育板報3期。

2、進一步加大慢病健康教育力度。以三病防治知識為重點，利用“3.24世界防治結(jié)核病日”、“4.26全國瘧疾日”等宣傳日，組織開展多種形式的宣傳教育講座活動，普及防病知識，接受咨詢1000余人次，發(fā)放宣傳資料20xx余份。

四、工作體會、存在問題、打算

20xx年上半年我轄區(qū)慢病防治工作取得顯著成績，但還需要努力協(xié)調(diào)。在改善轄區(qū)居民健康知識，健康行為的同時提高醫(yī)務人員健康素養(yǎng)，從而推廣到整個轄區(qū)。但也存在不足之處，內(nèi)部制度化、規(guī)范化管理還有待加強，慢病隊伍建設有待整體提高，高血壓健康教育活動有待進一步拓展。在今后的工作中，我們將進一步探索疾控機構(gòu)科學規(guī)范管理的新機制，進一步拓展慢性病預防控制服務的新功能，加強慢病人員素質(zhì)培養(yǎng)，努力開創(chuàng)慢性病預防控制工作的新局面。

第四篇：2011慢病管理工作總結(jié)

2011慢病管理工作總結(jié)

在衛(wèi)生局支持下加強慢病預防控制工作力度，充分履行慢病預防控制職能，保障了轄區(qū)居民身體健康和生命安全?，F(xiàn)將2011年工作總結(jié)如下：

一、認真落實慢病防制指導思想

2011年我站慢病工作在衛(wèi)生局的具體指導下深入社區(qū)，大力開展慢病防制工作以高血壓、糖尿病為重點，結(jié)合控煙、控酒、飲食干預等措施，積極開展健康宣教與促進，降低人群主要危險因素，有效地控制轄區(qū)慢病的發(fā)病率和死亡率。

二、結(jié)合醫(yī)德醫(yī)風教育，提高慢病專兼職人員職業(yè)道德修養(yǎng)

醫(yī)務人員堅持以病人為中心，以服務對象滿意為宗旨，緊緊抓住轄區(qū)居民關(guān)心的慢病問題。不斷完善服務內(nèi)容，改進辦事程序、服務方式、管理制度，盡最大努力為服務對象提供方便讓大家滿意。做到自覺把“醫(yī)德醫(yī)風規(guī)范”落實的醫(yī)療服務工作中，進一步恪守服務宗旨，增強服務意識，提高服務質(zhì)量，樹立全新的醫(yī)院文明形象。

三慢病防制的內(nèi)容及措施

1、強化慢病防制網(wǎng)絡工作

為了加大信息工作力度，提高信息數(shù)量和質(zhì)量，提升醫(yī)院整體形象，推進慢病防制的規(guī)范。成立慢病工作小組設專兼職人員。由社區(qū)醫(yī)生、護士工作人員，深入社區(qū)。積極落實慢病防制工作的計劃，開展各項慢病防制工作。形成了一個上下貫通、快速互動、靈敏高效的信息采集網(wǎng)絡。通過激勵先進，鞭策落后，促進全年信息工作目標任務的完成。

慢性疾病的患病率不斷上升、醫(yī)療費用的逐年增長已成為我國一個突出的社會問題，老年人群的經(jīng)濟能力有限并且相對固定，和其相對巨大的醫(yī)療需求之間構(gòu)成了

矛盾，這就需要優(yōu)質(zhì)經(jīng)濟的服務，而社區(qū)的預防保健和健康教育是最佳投入效益的干預，加強社區(qū)慢病管理可以緩解“看病難、看病貴”的問題。而社區(qū)慢病管理是社區(qū)醫(yī)療優(yōu)勢的一個突出體現(xiàn)。由于社區(qū)醫(yī)療距居民近，就醫(yī)方便、快捷，醫(yī)患之間易溝通，易開展健康教育，易宣傳醫(yī)療保健知識，對一些疾病好回訪，易跟蹤，社區(qū)慢病管理對社區(qū)居民生命質(zhì)量的提高至關(guān)重要。

3、社區(qū)診斷

社區(qū)人口構(gòu)成，主要疾病譜、死因構(gòu)成主要疾病患病率，以及社區(qū)主要慢病的高危人群、主要危險因素及其分布特征，進行內(nèi)容、數(shù)據(jù)更新。

4、定期開展自查工作，及時糾察紕漏

我站定期開展自查工作，嚴格按照衛(wèi)生局的要求，對慢病各項工作舉行日常自查工作，及時糾察紕漏，不斷提高工作質(zhì)量，同時針對上半年考核中存在的問題，我們認真分析，積極改正。

針對不同階段居民健康狀況、熱點咨詢問題，我們定期舉辦了高血壓、糖尿病等慢病的預防知識健康講座，向廣大居民傳遞了高血壓病和其他慢性病的防治知識，帶領(lǐng)著居民群眾，走出了對高血壓及其他慢性病認識的誤區(qū)和盲區(qū)，給任重而道遠的社區(qū)預防保健工作打下了堅實的根基，同時一定程度上解決了社區(qū)居民看病難、看病煩的問題，真正架起了醫(yī)患之間、社區(qū)和群眾之間的連心橋，為社區(qū)居民的健康撐起了保護傘。

四、求真務實，科學防治，全面落實慢病預防控制工作

1、開展社區(qū)主要慢病的健康教育，舉辦講座、咨詢、義診等活動，受益居民近千人次。發(fā)放教育處方10余種，共近2000份，制作慢病防制健康教育櫥窗6塊，更換張貼衛(wèi)生報紙、墻報7余塊。

2、進一步加大慢病健康教育力度。以三病防治知識為重點，利用“3.24世界防治

結(jié)核病日”、“4.26全國瘧疾日”、“10.8全國高血壓日”、“11.4世界糖尿病日”、“12.1艾滋病日”等宣傳日，組織開展多種形式的宣傳教育講座活動，普及防病知識。共計展出展牌8余塊，接受咨詢500余人次，發(fā)放宣傳資料500余份。

五、工作體會、存在問題、打算

2011年我站慢病防制工作取得顯著成績，需要每位醫(yī)務人員共同努力協(xié)調(diào)。不僅是中心各硬件設施的完善，更需要街道居委會居民共同配合完成。在改善轄區(qū)居民健康知識，健康行為的同時提高醫(yī)務人員健康素養(yǎng)，從而推廣到整個轄區(qū)。但也存在不足之處，內(nèi)部制度化、規(guī)范化管理還有待加強，社區(qū)醫(yī)生隊伍建設有待整體提高，高血壓俱樂部活動有待進一步拓展。在今后的工作中，我們將以十六大精神為指導，進一步探索疾控機構(gòu)科學規(guī)范管理的新機制，進一步拓展慢性病預防控制服務的新功能，加強社區(qū)醫(yī)生素質(zhì)培養(yǎng)，努力開創(chuàng)慢性病預防控制工作的新局面。

魚峰區(qū)燈臺社區(qū)衛(wèi)生服務站

2011年11月7日

第五篇：2011慢病管理工作總結(jié)

2011慢病管理工作總結(jié)

在縣疾控中心支持下加強慢病預防控制工作力度，充分履行慢病預防控制職能，保障了轄區(qū)居民身體健康,現(xiàn)將2011年工作總結(jié)如下：

一、認真落實慢病防制指導思想

2011年我站慢病工作在縣疾控中心的具體指導下深入社區(qū)，大力開展慢病防制工作以高血壓、糖尿病為重點，結(jié)合控煙、控酒、飲食干預等措施，積極開展健康宣教與降低人群主要危險因素，有效地控制轄區(qū)慢病的發(fā)病率和死亡率。

二、結(jié)合醫(yī)德醫(yī)風教育，提高慢病專兼職人員職業(yè)道德修養(yǎng)。

醫(yī)務人員堅持以病人為中心，以服務對象滿意為宗旨，緊緊抓住轄區(qū)居民關(guān)心的慢病問題。不斷完善服務內(nèi)容，改進辦事程序、服務方式、管理制度，盡最大努力為服務對象提供方便讓大家滿意。做到自覺把“醫(yī)德醫(yī)風規(guī)范”落實到醫(yī)療服務工作中，進一步恪守服務宗旨，增強服務意識，提高服務質(zhì)量，樹立全新的醫(yī)院文明形象。

三慢病防制的內(nèi)容及措施

1、強化慢病防制網(wǎng)絡工作：

為了加大信息工作力度，提高信息數(shù)量和質(zhì)量，提升醫(yī)院整體形象，推進慢病防制的規(guī)范。成立慢病工作小組設專兼職人員。宣傳員深入社區(qū)。積極落實慢病防制工作的計劃，開展各項慢病防制工作。促進全年信息工作目標任務的完成。

3、定期開展自查工作，及時糾察紕漏

我站定期開展自查工作，嚴格按照縣疾控中心的要求，對慢病各項工作舉行日常自查工作，及時糾察紕漏，不斷提高工作質(zhì)量，同時針對上半年考核中存在的問題，我們認真分析，積極改正，截至9月份，高血壓53人，糖尿病14人，針對不同階段居民健康狀況、熱點咨詢問題，我們定期舉辦了高血壓、糖尿病等慢病的預防知識健康講座，向廣大居民傳遞了高血壓病和其他慢性病的防治知識，帶領(lǐng)著居民群眾，走出了對高血壓及其他慢性病認識的誤區(qū)和盲區(qū)，同時一定程度上解決了社區(qū)居民看病難、看病煩的問題，真正架起了醫(yī)患之間、社區(qū)和群眾之間的連心橋，為社區(qū)居民的健康撐起了保護傘。

四、求真務實，科學防治，全面落實慢病預防控制工作

1、開展社區(qū)主要慢病的健康教育舉辦講座、咨詢、義診等活動，受益居民近千人次。發(fā)放教育處方4余種，共近200份。

2、進一步加大慢病健康教育力度。以三病防治知識為重點，利用“3.24世界防治結(jié)核病日”、“4.26全國瘧疾日”、“10.8全國高血壓日”、“11.4世界糖尿病日”、“12.1艾滋病日”等宣傳日，組織開展多種形式的宣傳教育講座活動，普及防病知識。接受咨詢30余人次，發(fā)放宣傳資料20余份。

五、工作體會、存在問題、打算

2011年本站慢病防制工作取得顯著成績，需要每位醫(yī)務人員共同努力協(xié)調(diào)。更需要街道居委會居民共同配合完成。在改善轄區(qū)居民健康知識，健康行為的同時提高醫(yī)務人員健康素養(yǎng)，從而推廣到整個轄區(qū)。但也存在不足之處，內(nèi)部制度化、規(guī)范化管理還有待加強，社區(qū)醫(yī)生隊伍建設有待整體提高，高血壓俱樂部活動有待進一步拓展。在今后的工作中，我們進一步探索疾控機構(gòu)科學規(guī)范管理的新機制，進一步拓展慢性病預防控制服務的新功能，加強社區(qū)醫(yī)生素質(zhì)培養(yǎng)，努力開創(chuàng)慢性病預防控制工作的新局面。

東方洋社區(qū)衛(wèi)生服務站

2011年10月22日