第一篇：慢病管理實(shí)施方案

慢病管理實(shí)施方案

一、工作目標(biāo)

通過(guò)開(kāi)展高血壓、糖尿病等慢病的發(fā)現(xiàn)、患者管理和健康指導(dǎo)等慢病管理服務(wù)，降低居民慢病主要危險(xiǎn)因素水平，提高居民高血壓和糖尿病、慢阻肺、冠心病的知曉率、治療率和控制率水平，進(jìn)而減低高血壓、糖尿病等慢病所造成的巨大經(jīng)濟(jì)、健康和生命損失，提高居民的健康水平和生命質(zhì)量，同時(shí)提高我院的知名度及擴(kuò)大患者群。

二、服務(wù)對(duì)象

目前已有高血壓、腦梗塞、糖尿病、慢阻肺、冠心病、腎病等慢性基礎(chǔ)病或有慢病高危因素的人群。

三、醫(yī)院的規(guī)劃

1、以三大內(nèi)科率先開(kāi)展慢病管理為基礎(chǔ)，逐步擴(kuò)大慢病管理范疇。

內(nèi)一科 高血壓 腦梗塞

內(nèi)二科 慢阻肺 冠心病

內(nèi)三科 糖尿病 腎病

2、開(kāi)展慢病管理的各科需提交各種慢病的具體實(shí)施細(xì)則，每月或者年度的計(jì)劃安排，包括初診、復(fù)診隨訪的方法、患者微信群等相關(guān)內(nèi)容。

3、醫(yī)院將繼續(xù)大力支持慢病講座的開(kāi)展及其他宣傳活動(dòng)，配合安排場(chǎng)地及微信、院內(nèi)宣傳服務(wù)等。

4、醫(yī)院將每月組織慢病管理進(jìn)社區(qū)及下鄉(xiāng)活動(dòng)：同時(shí)各科需做好人 員安排及資料準(zhǔn)備，并做好登記，為隨訪做準(zhǔn)備。

第二篇：慢病管理

一、工作目標(biāo)

為深入推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，結(jié)合我市實(shí)際，進(jìn)一步推進(jìn)高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、腫瘤、慢性腎病等疾病，完善全科醫(yī)生契約服務(wù)，推進(jìn)慢性病基層首診試點(diǎn)工作，逐步達(dá)到首診在社區(qū)的目標(biāo)，形成科學(xué)、合理、高效、有序的慢性病診療與健康管理相結(jié)合的服務(wù)體系。

二、主要措施

健康管理師培訓(xùn)力度，從基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等在職醫(yī)務(wù)人員（護(hù)士、中醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、公衛(wèi)醫(yī)師等）中遴選人員，經(jīng)過(guò)健康管理師培訓(xùn)后從事轄區(qū)居民健康管理工作。完善“糖友網(wǎng)”、“高友網(wǎng)”試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)

大力推行全科醫(yī)生基層簽約服務(wù)

大力推進(jìn)建立全科醫(yī)生和居民簽約服務(wù)關(guān)系，全科醫(yī)生為簽約居民提供約定的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，主要包括：免費(fèi)建立居民健康檔案，進(jìn)行家庭健康教育咨詢，提供婦幼健康管理，隨訪高血壓和糖尿病等慢性病患者及老年人群體，并承擔(dān)一級(jí)分診管理等。建立和完善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診責(zé)任制，促使全科醫(yī)生與簽約家庭建立起一種長(zhǎng)期、穩(wěn)定、互信的簽約服務(wù)關(guān)系。全科醫(yī)師應(yīng)給居民提供方便可及的基本醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)和全程健康管理，指導(dǎo)居民規(guī)范合理就醫(yī)，真正成為群眾的健康“守門人”。

(五)拓展服務(wù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)管理高風(fēng)險(xiǎn)人群。擴(kuò)大基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目?jī)?nèi)容和覆蓋人群，加強(qiáng)慢性病高風(fēng)險(xiǎn)人群（血壓、血糖、血脂偏高和吸煙、酗酒、肥胖、超重等）檢出和管理?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要全面履行健康教育、預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)等綜合服務(wù)職能，建立規(guī)范化居民電子健康檔案，及時(shí)了解社區(qū)慢性病流行狀況和主要問(wèn)題，有針對(duì)性地開(kāi)展健康教育，免費(fèi)提供常見(jiàn)慢性病健康咨詢指導(dǎo)。各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)35歲以上人群實(shí)行首診測(cè)血壓制度。80%以上的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開(kāi)展血糖測(cè)定，30%以上的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開(kāi)展簡(jiǎn)易肺功能測(cè)定，40%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和20%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開(kāi)展口腔預(yù)防保健服務(wù)。政府機(jī)關(guān)、企業(yè)事業(yè)單位積極推行健康體檢制度，將慢性病核心指標(biāo)和口腔檢查作為必查項(xiàng)目，建立動(dòng)態(tài)管理檔案，加強(qiáng)指導(dǎo)管理。有條件的機(jī)關(guān)、單位建立健康指標(biāo)自助檢測(cè)點(diǎn)，提供體格測(cè)量簡(jiǎn)易設(shè)備。零售藥店在慢性病防控宣傳教育中要發(fā)揮積極作用。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和單位醫(yī)務(wù)室對(duì)健康體檢與篩查中發(fā)現(xiàn)的高風(fēng)險(xiǎn)人群，進(jìn)行定期監(jiān)測(cè)與隨訪，實(shí)施有針對(duì)性的干預(yù)，有效降低發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。各級(jí)疾病預(yù)防控制、健康教育機(jī)構(gòu)開(kāi)發(fā)并推廣高風(fēng)險(xiǎn)人群發(fā)現(xiàn)、強(qiáng)化生活方式干預(yù)的適宜技術(shù)，并進(jìn)行督導(dǎo)和評(píng)價(jià)。

開(kāi)發(fā)癌癥高發(fā)地區(qū)重點(diǎn)癌癥篩查適宜技術(shù)，開(kāi)展早期篩查和治療，結(jié)合國(guó)家免疫規(guī)劃政策，加強(qiáng)對(duì)癌癥高風(fēng)險(xiǎn)人群乙型肝炎、人乳頭瘤病毒等疫苗的預(yù)防接種。有條件的地區(qū)開(kāi)展慢性阻塞性肺病和腦卒中高風(fēng)險(xiǎn)人群發(fā)現(xiàn)和干預(yù)工作。

（三）規(guī)范防治，提高慢性病診治康復(fù)的效果。心腦血管病、腫瘤、糖尿病等專病防治機(jī)構(gòu)要推廣慢性病防治適宜技術(shù)，及時(shí)對(duì)本機(jī)構(gòu)各級(jí)專科診治從業(yè)人員進(jìn)行診治規(guī)范培訓(xùn)，逐步實(shí)現(xiàn)慢性病的規(guī)范化診治和康復(fù)。各級(jí)各類醫(yī)院要嚴(yán)格遵照衛(wèi)生行政部門制定的診療技術(shù)規(guī)范和指南，完善?？漆t(yī)師的專業(yè)化培訓(xùn)制度，注重康復(fù)治療的早期介入。在提供規(guī)范化診斷、治療和康復(fù)的同時(shí)，要加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的咨詢指導(dǎo)和科普宣傳。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)加強(qiáng)高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺病等慢性病患者管理服務(wù)和口腔保健服務(wù)，對(duì)癌癥患者開(kāi)展隨訪和康復(fù)指導(dǎo)等工作，積極推廣兒童窩溝封閉等口腔疾病預(yù)防適宜技術(shù)。隨著基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化投入的增加，不斷拓展服務(wù)范圍，深化服務(wù)內(nèi)涵，積極推廣慢性病患者的自我管理模式，努力提高患者規(guī)范管理率和控制率。積極探索全科醫(yī)生家庭服務(wù)模式。

在慢性病防治工作中，堅(jiān)持中西醫(yī)并重，充分發(fā)揮中醫(yī)藥“簡(jiǎn)、便、驗(yàn)、廉”和“治未病”的特點(diǎn)。衛(wèi)生部門要進(jìn)一步鞏固完善基本藥物制度，適當(dāng)增加基本藥物目錄中慢性病用藥品種，建立基本藥物短缺監(jiān)測(cè)信息處理協(xié)同機(jī)制，完善國(guó)家基本藥物儲(chǔ)備制度，確保為慢性病患者提供適宜的治療藥物。食品藥品監(jiān)督管理部門要嚴(yán)格審批慢性病防治藥品，加強(qiáng)監(jiān)督檢查，確保藥品安全。

（四）明確職責(zé)，加強(qiáng)慢性病防治有效協(xié)同。完善慢性病防控網(wǎng)絡(luò)，優(yōu)化工作格局，整合專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)功能，打造上下聯(lián)動(dòng)、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的責(zé)任共同體，促進(jìn)慢性病防治結(jié)合。衛(wèi)生行政部門要?jiǎng)?chuàng)新工作方式，提高管理水平；省市縣各級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)和公立醫(yī)院設(shè)置專門科室和人員，履行慢性病防治工作職責(zé)；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)強(qiáng)化慢性病防控職能，提高服務(wù)能力。

建立疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、醫(yī)院、專病防治機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在慢性病防治中的分工負(fù)責(zé)和分級(jí)管理機(jī)制，明確職責(zé)和任務(wù)。疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)和專病防治機(jī)構(gòu)協(xié)助衛(wèi)生行政部門做好慢性病及相關(guān)疾病防控規(guī)劃和方案的制定和實(shí)施，提供業(yè)務(wù)指導(dǎo)和技術(shù)管理；醫(yī)院開(kāi)展慢性病相關(guān)信息登記報(bào)告，提供慢性病危重急癥病人的診療、康復(fù)服務(wù)，為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展慢性病診療、康復(fù)服務(wù)提供技術(shù)指導(dǎo)；建立和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)相關(guān)慢性病防控措施的執(zhí)行與落實(shí)。

健康教育機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)研究慢性病健康教育策略方法，傳播慢性病防治核心信息，并指導(dǎo)其他機(jī)構(gòu)開(kāi)展慢性病健康教育活動(dòng)。婦幼保健機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)提供與婦女兒童有關(guān)的慢性病預(yù)防咨詢指導(dǎo)。

（五）抓好示范，提高慢性病綜合防控能力。積極創(chuàng)建慢性病綜合防控示范區(qū)，注重開(kāi)展社區(qū)調(diào)查診斷，明確本地區(qū)主要健康問(wèn)題和危險(xiǎn)因素，應(yīng)用適宜技術(shù)，發(fā)展適合當(dāng)?shù)氐穆圆》揽夭呗?、措施和長(zhǎng)效管理模式。各地要定期總結(jié)推廣示范區(qū)建設(shè)經(jīng)驗(yàn)，帶動(dòng)慢性病綜合防控工作。到2015年，全國(guó)所有省(區(qū)、市)和東部省份50%以上地級(jí)市均建有國(guó)家級(jí)慢性病綜合防控示范區(qū)。

充分發(fā)揮各級(jí)愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)委員會(huì)和各地現(xiàn)有的健康促進(jìn)工作委員會(huì)的作用，豐富和深化衛(wèi)生創(chuàng)建活動(dòng)的健康內(nèi)涵。以衛(wèi)生創(chuàng)建、健康創(chuàng)建為平臺(tái)，加強(qiáng)慢性病綜合防控的組織協(xié)調(diào)，將慢性病防控作為衛(wèi)生城鎮(zhèn)考核標(biāo)準(zhǔn)和健康城市及區(qū)域性健康促進(jìn)行動(dòng)的重要內(nèi)容，創(chuàng)建國(guó)家衛(wèi)生城市的地區(qū)須建成1個(gè)以上國(guó)家級(jí)慢性病綜合防控示范區(qū)。通過(guò)政策引導(dǎo)，改善環(huán)境質(zhì)量，增加綠地面積和健身場(chǎng)所，建設(shè)健康環(huán)境；促進(jìn)合理膳食、適量活動(dòng)、控?zé)熛蘧疲嘤】等巳骸?/p>

繼續(xù)推進(jìn)省級(jí)地方政府與衛(wèi)生部開(kāi)展慢性病綜合防控合作項(xiàng)目，通過(guò)省部共建，在慢性病綜合防控的政策研究、宣傳教育、干預(yù)控制、監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)、能力建設(shè)、科研攻關(guān)和國(guó)際交流等方面進(jìn)行深入合作，共同提高項(xiàng)目合作省份的慢性病綜合防控水平。

（六）共享資源，完善慢性病監(jiān)測(cè)信息管理。統(tǒng)籌利用現(xiàn)有資源，提高慢性病監(jiān)測(cè)與信息化管理水平，建立慢性病發(fā)病、患病、死亡及危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)，健全信息管理、資源共享和信息發(fā)布等管理制度。逐步建成慢性病綜合監(jiān)測(cè)點(diǎn)，規(guī)范人口出生與死亡信息管理，組織開(kāi)展轄區(qū)腦卒中、急性心肌梗死、惡性腫瘤發(fā)病及死因登記報(bào)告。建立慢性病與健康影響因素調(diào)查制度，定期組織開(kāi)展慢性病及危險(xiǎn)因素、居民營(yíng)養(yǎng)與健康等專項(xiàng)調(diào)查。結(jié)合居民健康檔案和區(qū)域衛(wèi)生信息化平臺(tái)建設(shè)，加強(qiáng)慢性病信息收集、分析和利用，掌握慢性病流行規(guī)律及特點(diǎn)。

（七）加強(qiáng)科研，促進(jìn)技術(shù)合作和國(guó)際交流。加強(qiáng)慢性病基礎(chǔ)研究、應(yīng)用研究和轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究?？萍疾块T在相關(guān)科技計(jì)劃中加大對(duì)慢性病防治研究的支持，提高慢性病防治的科技支撐能力。加強(qiáng)慢性病防治研究和轉(zhuǎn)化基地建設(shè)，重點(diǎn)加強(qiáng)慢性病防治技術(shù)與策略、診療器械、新型疫苗和創(chuàng)新藥物的研究，開(kāi)發(fā)健康教育與健康促進(jìn)工具，加強(qiáng)科研成果轉(zhuǎn)化和利用，推廣慢性病預(yù)防、早診早治早康和規(guī)范治療等適宜技術(shù)。

加強(qiáng)國(guó)內(nèi)外交流與合作，積極參與慢性病防治全球行動(dòng)，與國(guó)際組織、學(xué)術(shù)研究機(jī)構(gòu)和院校在人員培訓(xùn)、技術(shù)合作和科學(xué)研究等方面開(kāi)展廣泛協(xié)作。加強(qiáng)與發(fā)展中國(guó)家的交流，建立合作共贏的國(guó)際合作機(jī)制。

建立健康檔案 個(gè)人健康檔案的內(nèi)容主要是記載有關(guān)服務(wù)對(duì)象健康狀況的系統(tǒng)資料。主要分為四部分：①個(gè)人的一般情況（人口學(xué)資料）；②健康行為與既往史；③家庭生活史和生物學(xué)基礎(chǔ)資料；④危險(xiǎn)因素。在完善健康檔案的同時(shí)，還應(yīng)包括服務(wù)對(duì)象對(duì)健康的各種需求、期望以及家庭的一般情況等，做到內(nèi)容詳盡，重點(diǎn)突出。

2.3 進(jìn)行健康評(píng)估和疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià) 根據(jù)慢性病患者的綜合信息，對(duì)患者健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估，并對(duì)疾病的狀態(tài)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2.4 制定健康干預(yù)與促進(jìn)方案 健康干預(yù)與促進(jìn)是幫助個(gè)人采取行動(dòng)，矯正不良生活方式，控制危險(xiǎn)因素。與一般健康教育不同的是健康管理中的健康改善是個(gè)體化的，即根據(jù)健康評(píng)估中得出的疾病危險(xiǎn)因素，由醫(yī)生進(jìn)行個(gè)別指導(dǎo)，并追蹤效果，根據(jù)健康評(píng)價(jià)的結(jié)果，做出健康計(jì)劃并對(duì)不同健康狀況的個(gè)人給予不同的健康干預(yù)措施。由于每個(gè)人具有不同的危險(xiǎn)因素組合，因此個(gè)人健康計(jì)劃應(yīng)對(duì)個(gè)體危險(xiǎn)因素做出個(gè)人健康管理處方，使每個(gè)人都能更有效地針對(duì)自身的危險(xiǎn)因素采取相應(yīng)的措施，改善不良的生活方式，消除或降少危險(xiǎn)因素，從而有效地控制疾病，并改善自身的健康。強(qiáng)調(diào)自我管理，實(shí)現(xiàn)慢病防控達(dá)標(biāo) 目前我國(guó)慢性病管理存在只檢查、不干預(yù)；重檢查、輕干預(yù)；或檢查與干預(yù)脫節(jié)的現(xiàn)象[2]。對(duì)于慢性病患者，要調(diào)動(dòng)患者的積極性，使其能夠自覺(jué)進(jìn)行健康計(jì)劃。并且教會(huì)其自我監(jiān)測(cè)，自我管理。和臨床醫(yī)師通力合作，爭(zhēng)取取得較好的管理效果。

第三篇：東陽(yáng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院慢病管理實(shí)施方案

東陽(yáng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院慢病管理實(shí)施方案

基層慢病管理工作是防治慢病的重要環(huán)節(jié)，基層慢病防治工作的好壞關(guān)系 到慢病防治的效果，創(chuàng)造支持性環(huán)境，走“防治結(jié)合，預(yù)防為主”的道路，做好 工作計(jì)劃及實(shí)施方案。

一、建立慢病工作制度組織機(jī)構(gòu)

為了很好地完成慢病管理，由副院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，配專職人員進(jìn)行具體工作，與 各村衛(wèi)生室

形成慢病管理網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，對(duì)基層建立慢病工作制度，開(kāi)展“兩病”的綜合防治機(jī) 制。

1.高血壓、糖尿病的檢出登記

利用居民健康檔案、體檢、衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室免費(fèi)測(cè)血壓、血糖、首次測(cè)血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓和糖尿病、并將檢出的患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范管理。

2.高血壓、糖尿病患者的隨訪和轉(zhuǎn)診

對(duì)檢出的高血壓、糖尿病患者，根據(jù)臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理，并填寫(xiě)《基層高血壓糖尿病幻陣管理表》，當(dāng)出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時(shí)，及時(shí)轉(zhuǎn)診到升級(jí)綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后在轉(zhuǎn)診回村衛(wèi)生室繼續(xù)治療和隨訪，幫助患者制定自我管理計(jì)劃，提高患者的自我管理技術(shù)的支持。

二、高血壓糖尿病的健康指導(dǎo)和干預(yù)

1.高血壓糖尿病高危人群的制定標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)日常的診療、健康體檢，主動(dòng)篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病的高危人群及病人，對(duì)高危人群和個(gè)體指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開(kāi)展健康教育，改變不良生活方式，提高高危人群及患者的相關(guān)知識(shí)，給予健康方式的指導(dǎo)，定期測(cè)血壓、血糖。

2.對(duì)一般人群廣泛開(kāi)展高血壓、糖尿病的防治宣傳、提倡健康的生活方式，改變不良生活方式，減少危險(xiǎn)因素，預(yù)防高血壓和糖尿病的發(fā)生。

三、考核

執(zhí)行上級(jí)有關(guān)部門的考核標(biāo)準(zhǔn)

東陽(yáng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院公共衛(wèi)科

第四篇：慢病管理體會(huì)

慢病管理是社區(qū)一項(xiàng)普通卻離不了的工作，沒(méi)有干過(guò)的同行都覺(jué)得它有些“小兒科”，可是如果從頭到尾徹底做一遍，你就會(huì)發(fā)現(xiàn)這項(xiàng)工作繁瑣無(wú)比，而且經(jīng)常遭遇居民的不理解。“有的居民直接問(wèn)我，參加慢病管理有什么好處？你要是給我發(fā)雞蛋我就去?！薄坝幸淮温?tīng)說(shuō)小區(qū)里有位新發(fā)的糖尿病患者，我好不容易找到他說(shuō)明意圖，可患者卻勃然大怒，罵我是在揭他的丑，多管閑事?！辈簧偕鐓^(qū)醫(yī)生都因此而碰壁。

我認(rèn)為，要想將慢病管理做出特色和韻味，不能一味趕數(shù)量，更不能因?yàn)榕掠绊懣?jī)效而忽略質(zhì)量，而是應(yīng)該一步一個(gè)腳印地建好每一份慢病檔案，管理好每一位患者。在多年的慢病管理中，我總結(jié)了幾項(xiàng)能夠提高管理效率的小技巧。

發(fā)放“體檢票”，提高患者的及時(shí)復(fù)查率。按時(shí)復(fù)查，及時(shí)掌握病情變化，是提高慢病管理質(zhì)量的關(guān)鍵。我們?yōu)槊课话磿r(shí)復(fù)查的患者發(fā)一張“心電圖票”或“血糖票”，居民可憑票在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站免費(fèi)做心電圖或檢查血糖。體檢票常年有效，隨來(lái)隨查，自己用不完可以給家人用。這一措施扭轉(zhuǎn)了人們認(rèn)為“復(fù)查”就是簡(jiǎn)單問(wèn)診的看法，提高了對(duì)高血壓、糖尿病患者的吸引力，復(fù)查率也隨之得到提高。

現(xiàn)身說(shuō)法，提高規(guī)則服藥率。開(kāi)什么藥是醫(yī)生的權(quán)利，而吃不吃卻完全掌握在患者手里。比如我們小區(qū)的個(gè)體經(jīng)營(yíng)戶老劉，血壓高壓達(dá)180，他不但自己不吃藥，還經(jīng)常“教育”周圍的病友：“人活多大歲數(shù)都是老天爺定的，該吃就吃、該喝就喝，喝酒就能治療高血壓，酒的度數(shù)越高，降壓效果越好??”結(jié)果，剛剛47歲他就得了腦血栓，不但生意做不成了，生活還不能自理。開(kāi)展健康教育講座的時(shí)候，老劉主動(dòng)站上講臺(tái)，痛心疾首地說(shuō)：“大家千萬(wàn)別學(xué)我，一定要聽(tīng)從醫(yī)生的管理，醫(yī)生叫吃什么藥就吃什么藥，讓怎么吃就怎么吃?！笨梢?jiàn)，有時(shí)候“患者說(shuō)”比“醫(yī)生說(shuō)”更有說(shuō)服力。

建立“病友俱樂(lè)部”，讓患者更加遵從醫(yī)囑。隨著就診患者的增多，為了更好地把患者組織起來(lái)，我們建立了“社區(qū)病友俱樂(lè)部”，采取專家講座、播放光盤、病友交流等形式，每月定期組織活動(dòng)。通過(guò)活動(dòng)不僅增加了患者的保健知識(shí)，還加強(qiáng)了醫(yī)生與患者之間的聯(lián)系，使醫(yī)生對(duì)患者更為了解，患者對(duì)醫(yī)生更為信任，把以前單純的醫(yī)患關(guān)系變成了朋友關(guān)系。社區(qū)糖尿病患者邢大媽說(shuō)：“我和社區(qū)醫(yī)生特別熟，都是‘自己人’，看病再也不用擔(dān)心醫(yī)生開(kāi)大處方?！鄙鐓^(qū)病友俱樂(lè)部的建立，大大密切了醫(yī)患關(guān)系，讓患者更加遵從醫(yī)囑，有效地提高了治療效果。

鼓勵(lì)患者參與，提高有效控制率。慢性病多是終身性疾病，在漫長(zhǎng)的管理過(guò)程中，要想提高管理質(zhì)量就必須得到患者的理解和配合。我們通過(guò)教會(huì)患者自己測(cè)量血壓、使用鹽勺等知識(shí)，把患者拉進(jìn)來(lái)，一起商討治療方案、康復(fù)計(jì)劃，讓患者直接參加疾病的管理、治療和療效評(píng)價(jià)。控制了飲食、加強(qiáng)了鍛煉，不抽煙了、吃鹽少了，血壓就降下來(lái)了，使患者真切地感受到科學(xué)就在身邊，在疾病面前自己不再無(wú)能為力，從而對(duì)戰(zhàn)勝疾病充滿了信心。同時(shí)也使患者深切體會(huì)到慢病管理的艱辛和愉悅，從而使整個(gè)管理過(guò)程變得生機(jī)勃勃、充滿樂(lè)趣。

俗話說(shuō)：“一個(gè)好漢三個(gè)幫，一個(gè)籬笆三個(gè)樁?！痹诼」芾碇?，全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)專業(yè)化管理、志愿者團(tuán)隊(duì)參與、患者自我管理亦是三者缺一不可。在我們中心，有一支由全科醫(yī)生、公衛(wèi)醫(yī)生和全科護(hù)士組成的團(tuán)隊(duì)，對(duì)南明、七星兩個(gè)街道的慢病患者實(shí)行綜合管理。這支團(tuán)隊(duì)的6名成員全部屬于“脫產(chǎn)”性質(zhì)，他們的職責(zé)就是開(kāi)展上門隨訪，組織健康知識(shí)講座，對(duì)慢病患者實(shí)行規(guī)范化、系統(tǒng)化和信息化管理。

南明、七星兩個(gè)街道的慢病患者有近萬(wàn)人，僅靠6個(gè)人管理1萬(wàn)人顯然不現(xiàn)實(shí)。我們?cè)诮M建慢病專業(yè)化管理團(tuán)隊(duì)的同時(shí)，動(dòng)員中心其他醫(yī)務(wù)人員作為志愿者參與到慢病管理中，并且廣發(fā)英雄帖，向社會(huì)招募慢病管理志愿者。目前，我們已招募到149名醫(yī)務(wù)人員和27名社會(huì)人士。中心主任李明是第一個(gè)報(bào)名參加的志愿者，打開(kāi)他的《慢性病綜合管理志愿者工作記分冊(cè)》，上面密密麻麻地記錄著他參與的志愿活動(dòng)：6月25日，南明街道辦事處舉辦健康知識(shí)講座；6月27日，機(jī)關(guān)事務(wù)局測(cè)量血壓；7月1日，縣財(cái)政局舉辦健康知識(shí)講座……加入志愿者隊(duì)伍后，李明更加注重收集各類慢性病醫(yī)學(xué)資料，至今已整理出大量高血壓、糖尿病防治知識(shí)小冊(cè)子。

志愿者參與慢病管理，實(shí)行積分評(píng)星制。比如新發(fā)現(xiàn)一名慢病患者，對(duì)慢病患者隨訪管理，將隨訪信息錄入電腦，參加公共衛(wèi)生進(jìn)小區(qū)活動(dòng)，參與健康知識(shí)講座，志愿者都可以獲得一定的加分。積分累計(jì)超過(guò)一定分值的，分別授予一星級(jí)至六星級(jí)志愿者稱號(hào)。按照志愿者星級(jí)、業(yè)績(jī)不同，中心將分門別類提供積分兌換體檢項(xiàng)目、積分兌換外出考察學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)等獎(jiǎng)勵(lì)措施。

患者自我管理或協(xié)助管理其他患者，與志愿者一樣實(shí)行積分制。比如糖尿病患者參加中心的健康家園活動(dòng)、完整填寫(xiě)自我保健手冊(cè)、記錄“糖尿病日記”、向病友講述心得體會(huì)、血糖控制滿意、配合隨訪管理等，都可獲得對(duì)應(yīng)的積分。積分可用于兌換各類體檢或輔助檢查項(xiàng)目，超過(guò)200分者可獲贈(zèng)血糖儀等紀(jì)念品，以此不斷提高患者自我管理的意識(shí)。（作者單位：浙江省新昌縣南明街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

本報(bào)記者俞

欣整理）

多花心思巧引導(dǎo)

王永霞

知己健康管理是一套完整的生活方式管理和干預(yù)系統(tǒng)，以非藥物干預(yù)手段為主來(lái)實(shí)現(xiàn)對(duì)慢性病的綜合防治。這種管理模式要求被管理者將每天的膳食記錄下來(lái)，同時(shí)佩戴能量監(jiān)測(cè)儀記錄運(yùn)動(dòng)情況，因此對(duì)患者的主動(dòng)參與性要求更高。與開(kāi)展其他形式的慢病管理相比，社區(qū)醫(yī)生需要花更多的心思。

第一，盡量選擇依從性較好的人群參與知己健康管理。按照年齡，可以將我們平時(shí)接觸到的慢病患者分為三種類型。30~50歲組，這類患者大部分還在崗，雖然他們有改善不良生活方式的愿望，但由于各種原因，飲食、運(yùn)動(dòng)皆控制得不好，隨訪也不準(zhǔn)時(shí)。50~70歲組，這類患者基本已退休，通過(guò)觀看電視講座、參加各種健康宣教，知曉保持良好生活方式對(duì)健康的重要性，加上時(shí)間充裕，能按時(shí)隨訪，管理效果比較好。70歲以上組，這類患者年齡相對(duì)較大，除非心肺功能良好，否則運(yùn)動(dòng)不宜達(dá)標(biāo)，增加運(yùn)動(dòng)量又擔(dān)心出現(xiàn)心血管意外，一般不建議入組。

第二，知己健康管理對(duì)社區(qū)醫(yī)生的耐心是一種考驗(yàn)。因?yàn)橐粋€(gè)管理周期為3個(gè)月，從建檔到復(fù)診結(jié)束共需要9次，每次復(fù)診耗時(shí)較長(zhǎng)，最少也要半小時(shí)。而且有些患者因出差或旅游，經(jīng)常推遲復(fù)診，雖然給后續(xù)的管理帶來(lái)麻煩，但我們?nèi)缘媚椭宰?，打電話提醒、督促，畢竟一切是為了患者的健康。為了讓指?dǎo)內(nèi)容更豐富，除了醫(yī)學(xué)知識(shí)，我們還要掌握營(yíng)養(yǎng)學(xué)、心理學(xué)，以及運(yùn)動(dòng)、保健、中醫(yī)食療等常識(shí)，這樣才能避免患者復(fù)診幾次后感到枯燥乏味。

第三，不要放過(guò)任何一個(gè)微小的生活細(xì)節(jié)。有時(shí)居民來(lái)量血壓，重復(fù)多次結(jié)果都不穩(wěn)定，可這并不一定就因?yàn)樗麤](méi)有遵醫(yī)囑吃藥或藥物服用不當(dāng)，可能會(huì)有其他原因：如情緒波動(dòng)大、家庭不和諧、飲食不當(dāng)、運(yùn)動(dòng)欠科學(xué)、心理不平衡等。針對(duì)一些頑固的血壓控制不好、血糖控制不佳者，一定要追問(wèn)其是否存在生活方式的問(wèn)題，和患者一起分析監(jiān)測(cè)儀的數(shù)據(jù)，讓其體會(huì)到強(qiáng)化管理帶來(lái)的變化，這樣他們才會(huì)容易接受并配合。

第四，對(duì)患者予以足夠的理解。雖然我們安排了統(tǒng)一的復(fù)診時(shí)間，但是仍有患者因各種原因改變復(fù)診時(shí)間。比如上班族，他們會(huì)選擇周六、日來(lái)復(fù)診，此時(shí)我們應(yīng)充分理解患者的難處。對(duì)一些配合不好的患者，也不能太過(guò)苛求，而應(yīng)該耐心解釋。比如“管理對(duì)象記錄飲食”這一項(xiàng)，有些繁雜，參與者不易堅(jiān)持，記錄準(zhǔn)確性較差，直接影響管理效果，這就要求我們充分做好解釋工作。

評(píng)論 | 3

第五篇：慢病管理工作總結(jié)

2011烏石中心衛(wèi)生院慢病管理工作總結(jié)

在縣疾控中心支持下加強(qiáng)慢病預(yù)防控制工作力度，充分履行慢病預(yù)防控制職能，保障了轄區(qū)居民身體健康,現(xiàn)將2011年工作總結(jié)如下：

一、認(rèn)真落實(shí)慢病防制指導(dǎo)思想

2011年我院慢病工作在縣疾控中心的具體指導(dǎo)下深入各村，大力開(kāi)展慢病防制工作以高血壓、糖尿病、重型精神疾病為重點(diǎn)，結(jié)合控?zé)煛⒖鼐?、飲食干預(yù)等措施，積極開(kāi)展健康宣教與降低人群主要危險(xiǎn)因素，有效地控制轄區(qū)慢病的發(fā)病率和死亡率。

二、結(jié)合醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，提高慢病專兼職人員職業(yè)道德修養(yǎng)。

醫(yī)務(wù)人員堅(jiān)持以病人為中心，以服務(wù)對(duì)象滿意為宗旨，緊緊抓住轄區(qū)居民關(guān)心的慢病問(wèn)題。不斷完善服務(wù)內(nèi)容，改進(jìn)辦事程序、服務(wù)方式、管理制度，盡最大努力為服務(wù)對(duì)象提供方便讓大家滿意。做到自覺(jué)把“醫(yī)德醫(yī)風(fēng)規(guī)范”落實(shí)到醫(yī)療服務(wù)工作中，進(jìn)一步恪守服務(wù)宗旨，增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，提高服務(wù)質(zhì)量，樹(shù)立全新的醫(yī)院文明形象。

三慢病防制的內(nèi)容及措施

1、強(qiáng)化慢病防制網(wǎng)絡(luò)工作：

為了加大信息工作力度，提高信息數(shù)量和質(zhì)量，提升醫(yī)院整體形象，推進(jìn)慢病防制的規(guī)范。成立慢病工作小組設(shè)專兼職人員。宣傳員深入社區(qū)。積極落實(shí)慢病防制工作的計(jì)劃，開(kāi)展各項(xiàng)慢病防制工作。促進(jìn)全年信息工作目標(biāo)任務(wù)的完成。

3、定期開(kāi)展自查工作，及時(shí)糾察紕漏

我院定期開(kāi)展自查工作，嚴(yán)格按照縣疾控中心的要求，對(duì)慢病各項(xiàng)工作舉行日常自查工作，及時(shí)糾察紕漏，不斷提高工作質(zhì)量，同時(shí)針對(duì)上半年考核中存在的問(wèn)題，我們認(rèn)真分析，積極改正，截至12月底，我院共登記管理并提供隨訪高血壓病患者×××人，糖尿病患者××人，重型精神疾病××人。

針對(duì)不同階段居民健康狀況、熱點(diǎn)咨詢問(wèn)題，我們定期舉辦了高血壓、糖尿病等慢病的預(yù)防知識(shí)健康講座，向廣大居民傳遞了高血壓病和其他慢性病的防治知識(shí)，帶領(lǐng)著居民群眾，走出了對(duì)高血壓及其他慢性病認(rèn)識(shí)的誤區(qū)和盲區(qū)，同時(shí)一定程度上解決了居民看病難、看病煩的問(wèn)題，真正架起了醫(yī)患之間、社區(qū)和群眾之間的連心橋，為我鎮(zhèn)居民的健康撐起了保護(hù)傘。

四、求真務(wù)實(shí)，科學(xué)防治，全面落實(shí)慢病預(yù)防控制工作

1、開(kāi)展主要慢病的健康教育舉辦講座、咨詢、義診等活動(dòng)，受益居民近千人次。發(fā)放教育處方××種，共近××余份。

2、進(jìn)一步加大慢病健康教育力度。以三病防治知識(shí)為重點(diǎn)，利用“3.24世界防治結(jié)核病日”、“4.26全國(guó)瘧疾日”、“10.8全國(guó)高血壓日”、“11.4世界糖尿病日”、“12.1艾滋病日”等宣傳日，組織開(kāi)展多種形式的宣傳教育講座活動(dòng)，普及防病知識(shí)。接受咨詢30余人次，發(fā)放宣傳資料20余份。

五、工作體會(huì)、存在問(wèn)題、打算

2011年本站慢病防制工作取得顯著成績(jī)，需要每位醫(yī)務(wù)人員共同努力協(xié)調(diào)。更需要村居委會(huì)居民共同配合完成。在改善轄區(qū)居民健康知識(shí)，健康行為的同時(shí)提高醫(yī)務(wù)人員健康素養(yǎng)，從而推廣到整個(gè)轄區(qū)。但也存在不足之處，內(nèi)部制度化、規(guī)范化管理還有待加強(qiáng)，村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)有待整體提高，高血壓俱樂(lè)部活動(dòng)有待進(jìn)一步拓展。在今后的工作中，我們進(jìn)一步探索疾控機(jī)構(gòu)科學(xué)規(guī)范管理的新機(jī)制，進(jìn)一步拓展慢性病預(yù)防控制服務(wù)的新功能，加強(qiáng)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員及村醫(yī)生素質(zhì)培養(yǎng)，努力開(kāi)創(chuàng)慢性病預(yù)防控制工作的新局面。

烏石中心衛(wèi)生院 2011年12月29日