第一篇：慢病管理相關(guān)知識(shí)
一、腫瘤登記：
針對(duì)醫(yī)院的腫瘤登記報(bào)告卡的填寫（32字）：
首診負(fù)責(zé)，無一遺漏；
有則必填，字跡清晰；
部位明細(xì)，病理具體；
每月一清，上報(bào)簽收。
村醫(yī)生及社區(qū)醫(yī)生不是“首診負(fù)責(zé)”，而是全面負(fù)責(zé)，除了做到上述32字以外，還要加上 “認(rèn)真追訪”,知曉了轄區(qū)范圍內(nèi)有了一個(gè)新發(fā)的腫瘤病人或因腫瘤死亡的病人，就要主動(dòng)去追訪這個(gè)病例的信息，然后填好《報(bào)告卡》上報(bào)。
責(zé)任報(bào)告單位指定醫(yī)務(wù)科、防?？啤⒉“甘一蚬残l(wèi)生科為腫瘤報(bào)告主管部門，專人負(fù)責(zé)腫瘤病例上報(bào)工作。
有關(guān)各科設(shè)專人負(fù)責(zé)每日腫瘤報(bào)告卡的收集、整理和質(zhì)量檢查，在科內(nèi)登記后送交院內(nèi)腫瘤報(bào)告負(fù)責(zé)人。院內(nèi)腫瘤報(bào)告負(fù)責(zé)人匯總、登錄至《醫(yī)院腫瘤新發(fā)病例登記簿》?！夺t(yī)院腫瘤新發(fā)病例登記簿》妥善保管，以備檢查。
院內(nèi)報(bào)告負(fù)責(zé)人應(yīng)分別于每月10日將《報(bào)告卡》集中送至區(qū)疾控中心腫瘤登記機(jī)構(gòu)。
“無一遺漏”：該報(bào)的全報(bào)，不得漏報(bào)。包括病例的10個(gè)基本信息、腫瘤的10個(gè)信息、確診醫(yī)院的4個(gè)信息及隨訪的6個(gè)信息。
“有則必填”：報(bào)告卡上的項(xiàng)目，只要有信息可填，就必須要填。比如說患者的手機(jī)、親屬的手機(jī)、身份證、工作單位等，這些項(xiàng)目是肯定有的，大多寫在病歷首頁(yè)上了。
腫瘤病例的隨訪，就是在補(bǔ)漏報(bào)的同時(shí)，爭(zhēng)取做一次隨訪，及時(shí)了解腫瘤病人的生存狀況，要求是每年隨訪一次，直到這個(gè)病例去世。
“病理具體”：病理診斷是腫瘤最可靠的診斷依據(jù)。“部位+病理”就是腫瘤編碼的基礎(chǔ)與保證。
“每月一清”：至少每個(gè)月上交區(qū)腫瘤登記處一次報(bào)告卡，腫瘤報(bào)病報(bào)得太晚了，會(huì)影響到患者的隨訪核實(shí)，因?yàn)橛胁糠帜[瘤進(jìn)展非?？臁?/p>
“上報(bào)簽收”：是指醫(yī)院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報(bào)告的卡，應(yīng)建立自己的登記簿，在上報(bào)卡片與區(qū)腫瘤登記處交接時(shí)，要做簽收，這是漏報(bào)控制的一項(xiàng)有力措施。
填報(bào)病種：
⑴ 所有惡性腫瘤（包括各種白血病）；
⑵ 所有中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤（包括良性腦腫瘤）。
腫瘤登記簿分為新發(fā)腫瘤病例登記薄和死亡腫瘤病例登記簿，醫(yī)院和鄉(xiāng)、鎮(zhèn)負(fù)責(zé)報(bào)卡人員在上報(bào)《報(bào)告卡》時(shí)同時(shí)上報(bào)，要求一式兩份，一份留存，一份上報(bào)。
腫瘤登記月報(bào)表亦一同上報(bào)。
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院專干負(fù)責(zé)接受村級(jí)衛(wèi)生室醫(yī)生上報(bào)的《報(bào)告卡》、登記簿，形成自己的登記簿和月報(bào)表。
二、心腦血管監(jiān)測(cè)：
1、登記報(bào)告對(duì)象：
蘇仙區(qū)常住居民（包括居住半年以上的外來人口）在區(qū)屬及駐區(qū)二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診、急診、住院就診時(shí)，經(jīng)臨床或病理、心電圖、CT檢查，首次確診的急性心肌梗死、心臟性猝死及腦卒中新發(fā)病例。
2、登記報(bào)告病種
（一）腦卒中：包括原發(fā)性腦實(shí)質(zhì)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦栓塞、腦血栓形成、未分類腦卒中（根據(jù)臨床表現(xiàn)可以確定腦卒中，未做或不能做特殊檢查）新發(fā)病例。
（二）冠心?。杭毙孕募」Ｈ?、心臟性猝死。
（注：①急性心肌梗死ICD10編碼為I21—I22；②心臟性猝死ICD10編碼為I46.1；③腦卒中ICD10編碼為I60—I64）
3、報(bào)告程序與時(shí)限
（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診治醫(yī)生對(duì)當(dāng)天確診的腦卒中、冠心病新發(fā)病例進(jìn)行登記報(bào)卡。腦卒中、冠心病發(fā)病期限定為急性發(fā)病后28天，28天內(nèi)如第二次急性發(fā)作不登記，28天后有急性發(fā)作按另一病例登記報(bào)告1次。
（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公共衛(wèi)生管理部門（科室）負(fù)責(zé)報(bào)告卡的收集、編號(hào)和審核。報(bào)告卡要求填寫完整，不得缺項(xiàng)、漏項(xiàng)，字跡清晰。同時(shí)，填報(bào)《腦卒中、冠心病病例登記冊(cè)》，每月3日前將上月收集的報(bào)告卡按屬地管理的原則分縣市區(qū)報(bào)到當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制中心慢性病防治管理科。
（三）各街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院接收心腦血管疾病發(fā)病、死亡信息后：首先核實(shí)病例疾病、戶籍、住址等信息，是本轄區(qū)的病例信息留存，并在一個(gè)月內(nèi)對(duì)新報(bào)告的病例進(jìn)行隨訪。如經(jīng)核實(shí)屬重復(fù)卡、死卡、錯(cuò)報(bào)等情況的《心腦血管疾病發(fā)病、死亡報(bào)告卡》在左上角注明（錯(cuò)報(bào)應(yīng)注明正確的診斷及診斷依據(jù)），每月10日前將報(bào)表上報(bào)到區(qū)疾病預(yù)防控制中心慢性病防治科。
三、高危人群發(fā)現(xiàn)和干預(yù)：
1、各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立35歲以上人群首診測(cè)血壓制度，并做好相關(guān)的登記。凡新發(fā)現(xiàn)的病人要求與國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)相結(jié)合！
2、健康指標(biāo)自助監(jiān)測(cè)點(diǎn)的設(shè)置：
1房屋、人員配備：房屋面積不得少于12平方米； ○2位于單位中心位置，方便居民自測(cè)； ○3人員、登記本：一個(gè)監(jiān)測(cè)點(diǎn)至少配有一位工作人員，○工作人員在登記本上記錄好前來監(jiān)測(cè)的居民信息。
4基本儀器：身高體重計(jì)、BMI尺（腰圍尺）、血壓計(jì)、○血糖儀
5環(huán)境建設(shè)：膳食寶塔掛圖、慢性病宣傳知識(shí)掛圖、○倡導(dǎo)健康生活方式的宣傳知識(shí)掛圖、適量的桌椅、活動(dòng)書架、放置健康知識(shí)宣傳單、書籍等
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立1-2個(gè)，社區(qū)服務(wù)中心建立5個(gè)以上自助檢測(cè)點(diǎn)。
四、患者管理
1、基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化：請(qǐng)結(jié)合“國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范”要求開展此工作。
2、患者自我管理——“患者”即患有高血壓或糖尿病的病人，“自我管理”指病人自己管理自己。
工作要求
1、由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院組織實(shí)施，建立以有○愛心、熱心的慢性病患者為組長(zhǎng)的患者自我管理小組，至少有高血壓、糖尿病患者自我管理小組各1-2個(gè)、管理小組長(zhǎng)1-2名。
2、至少每2個(gè)月要開展一次活動(dòng)。每次活動(dòng)要有人員簽○到、活動(dòng)記錄、宣傳資料、醫(yī)生指導(dǎo)等內(nèi)容。
3、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要做好收集、匯總、存○檔活動(dòng)記錄、照片、簽到等資料的工作。
4、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要做好活動(dòng)場(chǎng)所的安排○及技術(shù)指導(dǎo)。
5、活動(dòng)的內(nèi)容、形式要多方面拓展，結(jié)合組員的實(shí)際需○求，充分挖掘資源，調(diào)動(dòng)組員積極性，豐富活動(dòng)內(nèi)容，引導(dǎo)組員互動(dòng)。
五、基本公共衛(wèi)生服務(wù)（部分）
（一）老年人管理
1、服務(wù)對(duì)象：轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民。（常住是指在本地居住超過半年及以上）
2、服務(wù)內(nèi)容：每年為老年人提供1次健康管理，包括生活方式和健康狀況評(píng)估、體格檢查、輔助檢查和健康指導(dǎo)。注意——每年老年人的檔案中要求有“老年人生活自理能力評(píng)估表”，該表是自評(píng)表，簡(jiǎn)單點(diǎn)就是老年人對(duì)自己的評(píng)估，如果老年人不能書寫，工作人員可以讀給他們聽，讓老年人自己作出選擇，工作人員不能代勞。
（二）高血壓患者管理
1、服務(wù)對(duì)象：轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者。
2、服務(wù)內(nèi)容注意事項(xiàng)： 隨訪評(píng)估——
1每年要提供至少4次面對(duì)面的隨訪，面訪包括門診訪視、○入戶訪視、村醫(yī)訪視。2分類干預(yù)： ○a.對(duì)血壓控制滿意（收縮壓＜140且舒張壓＜90mmhg）、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時(shí)間。
b.對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意（收縮壓≥140mmhg和/或舒張壓≥90mmhg，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物2周內(nèi)隨訪）
c.對(duì)連續(xù)2次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。要求做好相關(guān)隨訪及轉(zhuǎn)診記錄！
（三）2型糖尿病患者管理
1、服務(wù)對(duì)象：轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者。
2、服務(wù)內(nèi)容注意事項(xiàng)： 隨訪評(píng)估——
1每年要提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測(cè)?！?每年提供至少4次面對(duì)面的隨訪，面訪包括門診訪視、○入戶訪視、村醫(yī)訪視。3分類干預(yù)： ○a.對(duì)血糖控制滿意（空腹血糖值＜7.0mmol/l）、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時(shí)間。
b.對(duì)第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥7.0mmol/l）或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物2周內(nèi)隨訪）
c.對(duì)連續(xù)2次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。要求做好相關(guān)隨訪及轉(zhuǎn)診記錄！
（四）重性精神病患者管理——結(jié)合686項(xiàng)目一起開展工作！注意事項(xiàng)：
1、凡新發(fā)現(xiàn)的病人，一律納入686項(xiàng)目及公衛(wèi)管理，填好所有的紙質(zhì)卡，并錄入2個(gè)系統(tǒng)內(nèi)（國(guó)家專報(bào)系統(tǒng)+國(guó)家基本公衛(wèi)系統(tǒng)），隨訪紙質(zhì)記錄可以填一份/個(gè)病人；每年患者至少隨訪4次，做好相應(yīng)的記錄，按照病人現(xiàn)狀做好分級(jí)。
2、分類干預(yù)：
a.病情穩(wěn)定患者——若危險(xiǎn)性為3-5級(jí)或精神病癥狀明顯、自知力缺乏、有急性藥物不良反應(yīng)或嚴(yán)重軀體疾病，對(duì)癥處理后立即轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)隨訪！做好記錄！b.病情基本穩(wěn)定——若危險(xiǎn)性為1-2級(jí)，或精神癥狀、自知力、社會(huì)功能狀況至少有一方面較差，首先應(yīng)判斷是病情波動(dòng)或藥物療效不佳，還是伴有藥物不良反應(yīng)或軀體癥狀惡化。分別采取在規(guī)定劑量范圍內(nèi)調(diào)整現(xiàn)用藥物劑量和查找原因?qū)ΠY治療的措施，必要時(shí)與患者原主管醫(yī)生聯(lián)系，或在精神專科醫(yī)師指導(dǎo)下治療。觀察2周，若情況趨于穩(wěn)定，可維持目前治療方案，3個(gè)月時(shí)隨訪；或處理無效，則建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)隨訪
c.病情穩(wěn)定——若危險(xiǎn)性為0級(jí)，且精神癥狀基本消失，自知力基本恢復(fù)，社會(huì)功能處于一般或良好，無嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，軀體疾病穩(wěn)定，無其他異常，繼續(xù)執(zhí)行上級(jí)醫(yī)院制定的治療方案，3個(gè)月時(shí)隨訪。
第二篇：慢病工作總結(jié)
慢病工作總結(jié)
（2012上半年）
斷灘村衛(wèi)生室2012年6月10日
慢病工作總結(jié)
2012年，斷灘村衛(wèi)生室在衛(wèi)生局及鎮(zhèn)衛(wèi)生院的正確領(lǐng)導(dǎo)下，嚴(yán)格執(zhí)行《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）》認(rèn)真貫徹落實(shí)《欒川縣2012年基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作方案》以及衛(wèi)生局各類文件精神，加強(qiáng)管理，嚴(yán)抓慢病項(xiàng)目工作，取得了較好效果，現(xiàn)斷灘村衛(wèi)生室慢病工作總結(jié)匯報(bào)：一：高血壓管理
為有效預(yù)防和控制高血壓，建立健康檔案,開展高血壓,康復(fù)指導(dǎo)工作,掌握我村高血壓病的發(fā)病，死亡和現(xiàn)患病情況。
（一）是通過開展35歲以上居民首診測(cè)血壓，居民診療過程測(cè)血壓,健康體檢測(cè)血壓,和建檔過程中詢問等方式發(fā)現(xiàn)高血壓患者。
（二）是對(duì)確診確高血壓患者行登記管理,并提供面對(duì)面隨訪,詢問病情,測(cè)量血壓對(duì)用藥,飲食,運(yùn)動(dòng),心理等提供健康指導(dǎo)。
（三）是對(duì)已經(jīng)登記管理的高血壓患者進(jìn)行隨訪。截止2012年5月底,斷灘村衛(wèi)生室共登記管理并提供隨訪高血壓患者為38人。隨訪76人次。并按要求錄入電子檔案糸統(tǒng)。二：糖尿病管理
為有效預(yù)防和控制糖尿病，建立健康檔案,開展糖尿病,康復(fù)指導(dǎo)工作,掌握我村糖尿病的發(fā)病，死亡和現(xiàn)患病情況。
2型糖尿病管理;.（一）是通過健康體檢和高危人群篩查檢測(cè)血糖,建檔過程詢問發(fā)現(xiàn)患者。
（二）是對(duì)確診患者進(jìn)行登記,管理隨訪,空腹血糖測(cè)量,對(duì)用藥.飲食,運(yùn)動(dòng),心理等提供健康指導(dǎo)。
截止2012年5月底,斷灘村衛(wèi)生室共登記管理并提供隨訪的糖尿病患者為5人,隨訪10人次。并按要求錄入電子檔案。三：重性精神疾病患者管理
依據(jù)相關(guān)政策對(duì)轄區(qū)所有重性精神病人,進(jìn)行登記,建檔,隨訪管理,并協(xié)同政府,家庭監(jiān)護(hù)人一起管理,以防病人無端滋事,造成傷害個(gè)人,他人,社會(huì)等不良因素的現(xiàn)象發(fā)生。
截止2012年5月底斷灘村衛(wèi)生室共登記并在檔管理重癥精神病患者為1人。并對(duì)其隨訪2人次。
2012年6月10日
第三篇：關(guān)于慢病工作計(jì)劃
關(guān)于慢病工作計(jì)劃四篇
時(shí)光飛逝，時(shí)間在慢慢推演，我們的工作又進(jìn)入新的階段，為了在工作中有更好的成長(zhǎng)，是時(shí)候抽出時(shí)間寫寫計(jì)劃了。好的計(jì)劃都具備一些什么特點(diǎn)呢？下面是小編幫大家整理的慢病工作計(jì)劃4篇，歡迎大家借鑒與參考，希望對(duì)大家有所幫助。
慢病工作計(jì)劃 篇11、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對(duì)糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作，責(zé)任落實(shí)到人。
2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、加強(qiáng)基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識(shí)和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。
4、以我院為核心，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個(gè)體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評(píng)價(jià)我院協(xié)助診斷、個(gè)體化治療、提供技術(shù)支持，各村衛(wèi)生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機(jī)制。
5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病專題知識(shí)講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí)。
6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。
1、建立基層居民健康檔案，基層服務(wù)人口基線調(diào)查率達(dá)到90%以上;
2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
建立慢病工作制度;對(duì)基層一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。
1、高血壓、糖尿病的檢出
利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛(wèi)生院的診療、基層免費(fèi)測(cè)血壓、血糖、主動(dòng)檢測(cè)、首次測(cè)血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。
2、高血壓、糖尿病患者的登記
將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理。
3、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診
對(duì)檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史，進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評(píng)估，實(shí)行分級(jí)管理和隨訪，并填寫《基層高血壓患者管理卡》。對(duì)高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》中規(guī)定的情形時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室(站)繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。
4、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診
對(duì)檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理，并填寫《基層糖尿病患者管理卡》。對(duì)糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時(shí)，及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室(站)繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。
慢病工作計(jì)劃 篇2根據(jù)現(xiàn)中心轄區(qū)人口數(shù)62408人(其中中心55093人，利民路服務(wù)站7315人)的基本情況，結(jié)合《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（20xx年版）》的要求，為圓滿完成《四川省基本公共衛(wèi)生服務(wù)基本項(xiàng)目績(jī)效考核辦法》中慢病管理的目標(biāo)任務(wù)，特?cái)M定工作計(jì)劃如下：
一、服務(wù)對(duì)象：
轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者；2型糖尿病患者。
二、慢病管理服務(wù)流程：
（全科4、5診室）
三、服務(wù)內(nèi)容：
（一）、高血壓患者管理
對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時(shí)為其測(cè)量血壓。建議高危人群（本人注：直系親屬有原發(fā)性高血壓）每半年至少測(cè)量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)（在門診登記中反映）。
按什邡市20xx年各鎮(zhèn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)任務(wù)，20xx年全年應(yīng)完成高血壓管理人數(shù)按所管轄人口比例分解，62408*86%*18.8%*50%≈5045人（中心4454人；服務(wù)站591人）。
（二）、隨訪評(píng)估
對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對(duì)面的隨訪。
（1）測(cè)量血壓并評(píng)估是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。
（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。
（3）測(cè)量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。
（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等。
（5）了解患者服藥情況。
（三）分類干預(yù)
（1）對(duì)血壓控制滿意（收縮壓<140且舒張壓<90mmHg）、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時(shí)間。
（2）對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪。
（3）對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。
（4）對(duì)所有的患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。
（四）健康體檢
對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。
（一）、糖尿病患者管理
對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群（本人注：直系親屬有2型糖尿病）進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，建議其每年至少測(cè)量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)（在門診登記中反映）。
按什邡市20xx年各鎮(zhèn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)任務(wù)，20xx年全年應(yīng)完成糖尿病管理人數(shù)按所管轄人口比例分解，62408*86%*9.7%*40% ≈20xx人（中心1838人；服務(wù)站244人）
（二）隨訪評(píng)估
對(duì)確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測(cè)，至少進(jìn)行4次面對(duì)面隨訪。
慢病工作計(jì)劃 篇3隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們生活方式的改變及老齡化的加速，高血壓、糖尿病及各種慢性疾病的發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢(shì)，嚴(yán)重影響患者的身心健康，并且給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治重心則在基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)，慢性病的基層預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，基層慢病的防治工作好壞直接關(guān)系到慢病的防治效果。為此我院創(chuàng)建慢病綜合防控示范區(qū)，并創(chuàng)建慢病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)小組暨技術(shù)指導(dǎo)小組，以及將慢病防治工作納入基層衛(wèi)生考核目標(biāo)，確保慢病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建工作順利完成和慢病管理進(jìn)一步完善，走“預(yù)防為主、防治結(jié)合”的道路。根據(jù)上級(jí)慢病防治相關(guān)文件及主管部門的要求，特制定瓦店衛(wèi)生院院20xx年慢病管理工作計(jì)劃：
1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)。利用計(jì)算機(jī)管理，對(duì)我院慢病示范區(qū)對(duì)應(yīng)服務(wù)人群的高血壓、糖尿病的病人及新發(fā)病人首診病例進(jìn)行登記建檔工作，制定慢病管理制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人。
2、利用居民健康檔案、組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、加強(qiáng)村級(jí)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理知識(shí)和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病的并發(fā)癥發(fā)生。
4、以我院為基礎(chǔ)，從群體防治出發(fā)，個(gè)人防治入手，建立慢病隨訪管理模式。
5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病專題知識(shí)講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的'健康意識(shí)。
6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。
1、建立基層居民健康檔案，服務(wù)人民。
2、建立慢病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
建立慢病各種制度；對(duì)一般人群、慢病患者開展預(yù)防控制工作，建立建全慢病管理綜合防治機(jī)制。
1、對(duì)各村各組進(jìn)行健康檔案建立及體檢。
2、高血壓及糖尿病的檢出：利用建立居民健康檔案、健康體檢、本院門診35歲以上首診血壓測(cè)量制度及化驗(yàn)室血糖檢測(cè)記錄等多種方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。
3、高血壓、糖尿病患者的登記：將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理。
4、高血壓、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診：對(duì)檢出高血壓、糖尿病患者收集詳細(xì)的病史，幫助患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。
5、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)：對(duì)檢出高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)、篩查出高血壓、糖尿病高危人群采取群體或個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對(duì)高血壓、糖尿病相關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素的了解，給以健康方式的指導(dǎo)，定期測(cè)血壓、血糖。
6、一般人群的健康促進(jìn)：根據(jù)基層人群的健康需求，在基層廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵(lì)基層人群改變不良的生活方式，減少危險(xiǎn)因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。
（1）在我院及村衛(wèi)生室建立慢病防治知識(shí)宣傳刊欄，每個(gè)季度更換一次內(nèi)容。
（2）在我院慢病示范區(qū)域內(nèi)每季度舉辦一次慢病知識(shí)講座，健康生活方式講座及義診等活動(dòng)。
（3）院內(nèi)開展免費(fèi)測(cè)量血壓。
按照《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》、《中國(guó)高血壓、糖尿病防治指南》全院職工進(jìn)行培訓(xùn)。以提高對(duì)高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。
評(píng)估時(shí)按照慢病建檔動(dòng)態(tài)管理情況、隨訪管理開展情況、雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況、35歲首診血壓開展情況、就診者的滿意度等，慢病知識(shí)知曉率、相關(guān)危險(xiǎn)行為的改變率及慢性病的藥物規(guī)范治療情況，綜合評(píng)估。
慢病工作計(jì)劃 篇4為認(rèn)真貫徹落實(shí)慢性病防治工作總體要求，積極參與創(chuàng)建“慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)”工作，結(jié)合學(xué)校教育的特點(diǎn)，落實(shí)與加強(qiáng)慢性病防治知識(shí)的普及，幫助師生樹立正確的健康觀，采取健康的生活方式，從群體防治著眼，個(gè)體服務(wù)入手，認(rèn)真組織實(shí)施慢性病干預(yù)項(xiàng)目，特制定20xx年工作計(jì)劃。
一、建立組織、完善網(wǎng)絡(luò)、落實(shí)責(zé)任
為加強(qiáng)對(duì)慢性病綜合防治工作的領(lǐng)導(dǎo)，我校專門成立了慢性病防治工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)全校慢性病綜合防治工作的組織領(lǐng)導(dǎo)、工作協(xié)調(diào)；責(zé)成專門科室負(fù)責(zé)項(xiàng)目工作的組織落實(shí)。開展綜合防治工作具體安排、業(yè)務(wù)指導(dǎo)、人員培訓(xùn)、質(zhì)量控制、檢查考核等。將慢性病防治、健康教育等工作納入學(xué)校工作計(jì)劃，明確了各處室在慢性病防治工作中的職責(zé)與任務(wù)，從而建立起了上下貫通、各司其職、協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)的慢性病防治網(wǎng)絡(luò)和工作隊(duì)伍。
二、摸清底數(shù)、建檔建卡、實(shí)施干預(yù)管理。
為了實(shí)現(xiàn)對(duì)慢性病患者的干預(yù)與管理，采取多種途徑發(fā)現(xiàn)慢病患者。通過每年一次的師生體檢，及時(shí)統(tǒng)
統(tǒng)計(jì)，對(duì)確診高血壓、糖尿病患者，進(jìn)行登記，然后報(bào)鎮(zhèn)人民醫(yī)院及時(shí)建檔管理。之后，配合鎮(zhèn)人民醫(yī)院醫(yī)生嚴(yán)格按照防治方案相關(guān)要求及患者的臨床評(píng)估級(jí)別、類別制定個(gè)體化隨訪管理方案，實(shí)行分類、分級(jí)、動(dòng)態(tài)管理與干預(yù)，填寫慢病管理卡（冊(cè)）。
我校對(duì)高血壓、糖尿病等慢性病患者干預(yù)慢病管理小組工作計(jì)劃-工作計(jì)劃措施主要有以下方面：
三是實(shí)施面對(duì)面干預(yù)，針對(duì)每名患者的病情及其主要病因進(jìn)行面對(duì)面、個(gè)體化干預(yù)，如指導(dǎo)其戒煙限酒、低脂低鹽飲食、適量運(yùn)動(dòng)、心理平衡以及鹽勺、油壺的具體使用方法等；四是開展防治知識(shí)講座，定期邀請(qǐng)專業(yè)人士為師生進(jìn)行慢性病防治知識(shí)講座，講解相關(guān)防治知識(shí)并接受咨詢。
三、廣泛宣傳，開展教育活動(dòng)，提高自我防病意識(shí)。
為提高廣大師生特別是慢病高危人群的自我防病能力，根據(jù)校內(nèi)慢性病高危人群特點(diǎn)，利用各種形式如廣播、講座、健康專欄等，有針對(duì)性的開展健康教育，普及慢性病防治知識(shí)，倡導(dǎo)合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心理平衡等健康生活方式，減少危險(xiǎn)因素。全面落實(shí)健康教育課，保證每學(xué)期8-9學(xué)時(shí)，結(jié)合地方及學(xué)校特點(diǎn)，保證有2課時(shí)的慢性病防治健康內(nèi)容。有統(tǒng)一教案、有教師、有考核。
四、積極爭(zhēng)創(chuàng)示范食堂、示范單位活動(dòng)。
對(duì)照《江蘇省全民健康生活方式行動(dòng)示范創(chuàng)建工作實(shí)施方案（試行）》，積極爭(zhēng)創(chuàng)示范單位和示范食堂，試行在食品加工中推行“食品營(yíng)養(yǎng)成分標(biāo)簽”。按照職責(zé)分工加大食品安全監(jiān)管力度，普及食品安全知識(shí)，提高大眾自我防范和保健能力。
五、開展“小手拉大手”慢性病防控知識(shí)宣傳活動(dòng)。
以“走家庭、走社區(qū)”宣傳教育活動(dòng)為載體，以校園網(wǎng)、宣傳展板、家長(zhǎng)會(huì)等為宣傳平臺(tái)，讓學(xué)生及家長(zhǎng)在學(xué)習(xí)生活中更便捷、更自覺地提高對(duì)慢性病的認(rèn)識(shí)，形成學(xué)校、家長(zhǎng)、社區(qū)的三方全力，建立持久、和諧的健康互動(dòng)關(guān)系。
六、改善師生教學(xué)、學(xué)習(xí)條件，經(jīng)常督促學(xué)生學(xué)習(xí)習(xí)慣。
努力改善學(xué)生學(xué)習(xí)，教師教學(xué)的硬件條件，保證空氣清新，無噪音，光線充足，學(xué)具合格，課桌椅可調(diào)，教室微小氣候定期監(jiān)測(cè)。要求教師經(jīng)常性督促學(xué)生良好學(xué)習(xí)習(xí)慣的養(yǎng)成。如注意書寫要求，坐姿正確等。
七、深入開展全民健身運(yùn)動(dòng)。
認(rèn)真組織好陽(yáng)光體育一小時(shí)活動(dòng)，保證時(shí)間，保證項(xiàng)目，要有檢查，要有成效。實(shí)施體育、藝術(shù)2 1項(xiàng)目。重視學(xué)校體育工作，上好體育課、組織好大課間及體育活動(dòng)，冬季長(zhǎng)跑等。
八、做好學(xué)生常見病、多發(fā)病的防治工作。
對(duì)學(xué)生中常見病、多發(fā)病，如近視、齲齒、肥胖、營(yíng)養(yǎng)不良等，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，努力實(shí)施矯治計(jì)劃。
第四篇：慢病管理制度
櫟城衛(wèi)生院慢病管理制度
慢性非傳染性疾病是目前嚴(yán)重危害人民健康的主要疾病，為預(yù)防和控制高血壓和Ⅱ型糖尿病等非傳染性疾病的發(fā)生和流行，為了加強(qiáng)我鄉(xiāng)慢性病登記報(bào)告管理工作，結(jié)合我鄉(xiāng)實(shí)際情況，特制定本制度。
一、管理組織成立以院長(zhǎng)、預(yù)防保健組長(zhǎng)和醫(yī)療服務(wù)組人員組成的慢性
病管理小組，負(fù)責(zé)慢性病管理工作。
組長(zhǎng)：李森
副組長(zhǎng)：徐華東
成員：陶潔 田效森徐華麗展啟梅田斌吳峰
二、報(bào)告對(duì)象
轄區(qū)內(nèi)有常住戶口的居民
三、報(bào)告單位
各村衛(wèi)生室、衛(wèi)生院各科室
四、報(bào)告內(nèi)容1、2、糖尿病 確診為糖尿病的病例 高血壓病例（單指原發(fā)性高血壓）。
五、病例個(gè)案收集方法
1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告
衛(wèi)生院、各村衛(wèi)生室確診新發(fā)Ⅱ型糖尿病病例、高血壓病例。
2、漏報(bào)調(diào)查
通過醫(yī)院漏報(bào)調(diào)查發(fā)現(xiàn)的漏報(bào)病例應(yīng)及時(shí)填寫報(bào)告卡補(bǔ)報(bào)。
3、主動(dòng)搜索與體檢發(fā)現(xiàn)
給35歲以上的居民測(cè)量血壓，接合居民健康檔案的建立，發(fā)現(xiàn)病例及可疑病例，應(yīng)做好報(bào)告登記或勸其及時(shí)診治。
六、報(bào)告程序和報(bào)告要求
1、門診醫(yī)生發(fā)現(xiàn)糖尿病病例、高血壓病例，由接診醫(yī)生填寫相應(yīng) 的發(fā)病報(bào)告卡，并在門診日志上簽上相應(yīng)的慢性病已報(bào)簽章，在24小時(shí)內(nèi)登記到高血壓、糖尿病發(fā)病登記冊(cè)，由疾病防制科收集發(fā)病登記冊(cè)，檢查填寫質(zhì)量，每月5日前輸入到高血壓電子管理錄入表。
2、醫(yī)院漏報(bào)病例由醫(yī)院防保人員負(fù)責(zé)查漏，由接診醫(yī)生補(bǔ)填發(fā)病 報(bào)告卡和高血壓發(fā)病登記冊(cè)。補(bǔ)卡后及時(shí)輸入到相應(yīng)的慢性病電子管理錄入表，及時(shí)報(bào)送區(qū)疾病控制中心。
3、疾病防治于每月28日前向區(qū)疾病控制中心上報(bào)本轄區(qū)內(nèi)上 述慢性病的發(fā)病報(bào)告統(tǒng)計(jì)表。
七、獎(jiǎng)懲辦法
1、對(duì)認(rèn)真學(xué)習(xí)執(zhí)行慢性病管理制度，正確診治和報(bào)告慢性病，全 年成績(jī)優(yōu)良者除給予精神表彰外，年底作為考核評(píng)比先進(jìn)條件。若違反慢性病管理制度可一票否定之。
2、對(duì)慢性病報(bào)告不認(rèn)真執(zhí)行，查出遲報(bào)1例扣10元，漏報(bào)一例 罰30元，新蔡縣櫟城鄉(xiāng)衛(wèi)生院
2011年5月1日
第五篇：慢病工作總結(jié)
2011年肖里村慢性病防治工作總結(jié)
一、認(rèn)真落實(shí)慢病防制指導(dǎo)思想
2011年我村慢病工作在樓觀衛(wèi)生院的具體指導(dǎo)下，大力開展慢病防制工作以高血壓、糖尿病為重點(diǎn)，結(jié)合控?zé)?、控酒、飲食、心理干預(yù)等措施，積極開展健康宣教與促進(jìn)，降低人群主要危險(xiǎn)因素，有效地控制轄區(qū)慢病的發(fā)病率和死亡率。
二、結(jié)合村衛(wèi)生所《慢病管理制度》，提高慢病專兼職人員職業(yè)道德修養(yǎng)
醫(yī)務(wù)人員堅(jiān)持以病人為中心，以服務(wù)對(duì)象滿意為宗旨，緊緊抓住轄區(qū)居民關(guān)心的慢病問題。不斷完善服務(wù)內(nèi)容，改進(jìn)辦事程序、服務(wù)方式、管理制度，盡最大努力為服務(wù)對(duì)象提供方便讓大家滿意。做到自覺把《慢病管理制度》，提高慢病專兼職人員職業(yè)道德修養(yǎng)
醫(yī)務(wù)人員堅(jiān)持以病人為中心，以服務(wù)對(duì)象滿意為宗旨，緊緊抓住轄區(qū)居民關(guān)心的慢病問題。不斷完善服務(wù)內(nèi)容，改進(jìn)辦事程序、服務(wù)方式、管理制度，盡量大努力為服務(wù)對(duì)象提供方便讓大家滿意。做到自覺把《醫(yī)務(wù)人員工作手冊(cè)》落實(shí)到醫(yī)療服務(wù)工作中，進(jìn)一步恪守服務(wù)宗旨，增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，提高服務(wù)質(zhì)量，樹立全新基層衛(wèi)生服務(wù)中心文明新形象。
三、慢病防制的內(nèi)容及措施
1、強(qiáng)化慢病防制網(wǎng)絡(luò)工作
為了加大信息工作力度，提高信息數(shù)量和質(zhì)量，提升中心整體形象，推進(jìn)慢病防制的規(guī)范。成立慢病工作小組設(shè)專兼職人員。宣傳員深入各戶積極落實(shí)慢病防制工作的計(jì)劃，開展各項(xiàng)慢病防制工作。形成了一個(gè)上下貫徹、快速互動(dòng)的信息采集網(wǎng)絡(luò)，全年信息工作目標(biāo)任務(wù)完成。
2、慢性非傳染性疾病的患病率不斷上升、醫(yī)療費(fèi)用的逐年增長(zhǎng)已成為我國(guó)一個(gè)突出的社會(huì)問題，而基層衛(wèi)生所慢病管理是農(nóng)村醫(yī)療優(yōu)勢(shì)的一個(gè)突出體現(xiàn)。由于基層醫(yī)療距農(nóng)民近，就醫(yī)方便、快捷，醫(yī)患之間易溝通，易開展健康教育，易宣傳醫(yī)療保健知識(shí)，對(duì)一些疾病好回訪，易跟蹤，基層衛(wèi)生院及各村衛(wèi)生室慢病管理對(duì)農(nóng)村居民生命質(zhì)量的提高至關(guān)重要。
3、定期開展自查工作，及時(shí)糾察批漏
我院定期開展自查工作，嚴(yán)格按照區(qū)疾控中心的要求，對(duì)慢病各項(xiàng)工作舉行日常自查工作，及時(shí)糾察紕漏，不斷提高工作質(zhì)量，同時(shí)針對(duì)上半年考核中存在的問題，我們認(rèn)真分析，積極改正。
4、定期宣傳、培訓(xùn)慢病知識(shí)
針對(duì)不同階段居民健康狀況、熱點(diǎn)咨詢問題，我們定期舉辦了高血壓、糖尿病等慢病的預(yù)防知識(shí)健康講座，向廣大居民傳遞高血壓病、糖尿病及其他慢病的防治知識(shí)，帶領(lǐng)著居民群眾，對(duì)高血壓及其他慢性病認(rèn)識(shí)的誤區(qū)和盲區(qū)，給任重而道遠(yuǎn)的社區(qū)預(yù)防保健工作打下了堅(jiān)實(shí)的根基，同時(shí)一定程度上解決了居民看病難、看病煩的問題，真正架起了醫(yī)患之間、社區(qū)和群眾之間的連心橋，為居民的健康撐起了保護(hù)傘。
四、工作體會(huì)，存在的問題、打算
2011年我村衛(wèi)生所慢病防制工作取得顯著成績(jī)，這要?dú)w功于醫(yī)務(wù)人員、村居委會(huì)領(lǐng)導(dǎo)和信息員的共同努力協(xié)調(diào)。在改善我村居民健康知識(shí)，健康行為的同時(shí)提高醫(yī)務(wù)人員健康素養(yǎng)。
但也存在不足之處，內(nèi)部制度化、規(guī)范化管理還有待加強(qiáng)，我村衛(wèi)生室醫(yī)務(wù)人員隊(duì)伍建設(shè)有待整體提高，高血壓、糖尿病宣傳培訓(xùn)活動(dòng)有待進(jìn)一步拓展。在今后的工作中，我們將以十二五精神為指導(dǎo)，進(jìn)一步探索疾控機(jī)構(gòu)科學(xué)規(guī)范管理的新機(jī)制，進(jìn)一步拓展慢性病預(yù)防控制服務(wù)的新功能，加強(qiáng)我村醫(yī)生素質(zhì)培養(yǎng)，努力開創(chuàng)慢性病預(yù)防控制工作的新局面。
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