第一篇：集團公司四起人身死亡事故的學習體會(八)

集團公司四起人身死亡事故的學習體會

近期，集團公司系統(tǒng)發(fā)生了四起安全生產(chǎn)人身死亡事故：7月7日武安發(fā)電有限公司1號鍋爐渣倉坍塌，造成1名外來務工人員死亡（簡稱“7〃7”事故）；7月27日太原第二熱電廠1名檢修人員觸電死亡（簡稱“7〃27”事故）；9月3日信陽發(fā)電有限責任公司4號機組脫硝改造施工現(xiàn)場，1人高空墜落死亡（簡稱“9〃3”事故）；12月20日，雞西熱電有限責任公司發(fā)生了一起人員被取料機滾輪和弧形擋板擠壓事故，造成一人死亡（簡稱“12.20”事故）。

通過對這幾起事故的學習，我深刻體會到:安全無小事。一時的麻痹大意、姑息遷就，安全生產(chǎn)就會存在隱患，事故就可能會發(fā)生，就可能會造成無可挽回的后果，給公司和個人帶來重大損失。如果“7〃7”事故中鍋爐渣倉建設達標或操作室與休息室分離，如果“7〃27”事故中檢修區(qū)與工作區(qū)完全隔離并設有警示標志，如果“9〃3”事故中監(jiān)護人不離開，作業(yè)后的孔洞加蓋板和警示牌，如果“12.20”事故中清理工作完成后操作人員能嚴格遵守規(guī)程，這些事故還會不會發(fā)生呢？“后果”已經(jīng)產(chǎn)生，“如果”已經(jīng)不起作用，并且這些“如果”都是片面的，我覺得根源在于自上而下的安全意識，意識決定行為。

“單斗挖掘機--卡車運輸”聯(lián)合作業(yè)是我礦的主要生產(chǎn)方式。作為主體生產(chǎn)工具之一的卡車運輸，事故誘因較多。

其中人的不安全行為是事故隱患的主要因素，比如司機違章操作，違反勞動紀律，超車超速、與挖掘機司機配合不當造成刮碰、點檢保養(yǎng)不到位造成車輛故障、身體疲勞，注意力不集中等等；物的不安全狀態(tài)有卡車的突發(fā)故障，比如停車制動失靈，造成卡車溜車；行駛途中線路連電，剎車突然抱死，車輛急停，造成后車追尾；卸載后液壓油管崩開噴油，造成火災等等；雨、雪、霧、風天氣和夜間作業(yè)，路面濕滑、視線不良等等是環(huán)境的不安全因素； 班前任務分配指令不清，安全教育不到位，班中違章指揮，強令作業(yè)是管理缺陷。

針對卡車運輸?shù)闹T多不安全因素，在平時的工作中預防措施必不可少。比如加強駕駛員的安全培訓教育和技能培訓，提高安全意識和操作技能，做到“聯(lián)防互保”；加強安全監(jiān)督檢查，杜絕“三違”消除隱患；提高駕駛員安全責任意識，加強設備點檢保養(yǎng)工作，使設備處于完好狀態(tài)，做到不帶病作業(yè)；做好班前安全傳達工作，合理分配生產(chǎn)任務。

總之，在今后的工作中，我會始終繃緊“安全”這根弦，牢記以上事故中血的教訓，和班組人員一起，共同學習安全生產(chǎn)知識，提高安全生產(chǎn)意識，始終牢記“安全不為零，一切為零”這句話，帶領班組在確保安全的基礎上，圓滿完成各項生產(chǎn)任務。

第二篇：神華集團公司文件-四起事故

神華集團公司文件 神華安〔2011〕421號

關于四起機電運輸死亡事故情況的通報

中國神華能源公司、神寧煤業(yè)集團、烏海能源公司、神新能源公司、包頭礦業(yè)公司、神寶能源公司、杭錦能源公司、國華能源公司、神延煤炭公司：

2011年5月31日至7月12日期間，神東煤炭集團柳塔礦、神寧煤業(yè)集團石槽村礦和紅石灣礦、神寶能源公司露天礦先后發(fā)生了4起機電運輸死亡事故?，F(xiàn)將事故有關情況通報如下：

一、神東煤炭集團柳塔煤礦“5·31”輔助運輸事故

（一）事故發(fā)生經(jīng)過。

2011年5月31日7:00左右，柳塔煤礦綜采隊隊長高建勇組織召開了班前會，安排下料工王建軍負責下放棉紗和液管?！?—10:55，王建軍駕駛神D0059低污染車開始入井。11:50左右，車隊送飯工馬強把班中餐送到12107運輸順槽2聯(lián)巷，下車后沿運輸順槽進入工作面通知綜采隊人員出來取飯，行走到3聯(lián)巷時發(fā)現(xiàn)有一輛低污染車大燈未關閉，未熄火，駕駛室內(nèi)無人，繞過車廂后看見一人頭部被車廂和煤壁擠住，立即喊工作面人員前來搶救。綜采工作面當班人員迅速來到出事地點，用吊鏈把車從水溝吊出，將傷者王建軍從車廂與煤壁間救出，現(xiàn)場人員進行簡單搶救后，于12:10將傷者升井，立即送往伊旗醫(yī)院，因胸部受傷嚴重，經(jīng)搶救無效于13:05死亡。

（二）事故原因分析。

1.直接原因。駕駛員王建軍，在沒有對所開車輛熄火、未拉緊手剎的情況下停車并下車檢查車輪被卡的原因時，因車輛滑動導致左前輪掉入水溝，車身側傾，將其頭部擠在車廂與煤幫之間致死。其安全意識淡薄，沒有嚴格執(zhí)行“停車時必須熄火、拉緊手剎，確保停車可靠后方可下車”的規(guī)定，嚴重違反車輛操作規(guī)程，是造成本次事故的直接原因。

2.間接原因。（1）柳塔煤礦綜采隊對人員不安全行為管理不到位；回收物料碼放在調(diào)車處，接地扁鋼沒有及時回收，造成車輛卡輪，影響安全行駛，誘發(fā)事故?！?—（2）車隊對司機安全教育培訓、考核、車輛運行沒有管控到位，造成司機違章操作。（3）綜采隊沒有制定皮帶運輸巷兼做輔助運輸巷的安全技術措施。（4）柳塔礦對輔助運輸崗位危險源辨識不到位，日常風險管控較差，員工沒有牢固樹立本質安全思想，安全意識急需提高。（5）柳塔礦現(xiàn)場安全監(jiān)管不力，輔助運輸規(guī)章制度沒有貫徹落實到位。

二、神寧煤業(yè)集團石槽村煤礦“6·29”機電運輸事故

（一）事故發(fā)生經(jīng)過。

2011年6月29日夜班，中煤五建第五工程處石槽村項目部副經(jīng)理王兵安排當班副隊長韓振林帶領3人在驅動機房后面負責在地面展放皮帶200米。凌晨3:00左右，韓振林安排李東久、王凱2人在皮帶卷處用鋼釬撬正皮帶（防止皮帶的堆積），韓振林負責絞車的操作工作。在檢查完絞車及鋼絲繩后，韓振林發(fā)出開車信號，聽到李久東的回鈴后啟動了絞車，待皮帶拉到100米時，鄭仰林發(fā)現(xiàn)皮帶堆積過多，就利用鋼釬撬翻皮帶。在撬皮帶過程時不慎將腳塞入膠帶下被擠壓住，李久東和王凱發(fā)現(xiàn)后立即過去彎腰幫助鄭仰林，正在此時皮帶卷被拉倒，帶動工字鋼支架傷及李久東頭部和王凱手部。凌晨3:20左右，中煤五建第五工程處石槽村項目部副經(jīng)理王兵立即安排車輛將受傷人員直接送—3—往銀川附屬醫(yī)院進行搶救。6月30日早上8:00，頭部受傷的李、久東經(jīng)搶救無效死亡。

（二）事故原因分析。

1.直接原因。中煤五建第五工程處石槽村項目部在展放皮帶前，未對皮帶卷及支架采取安全可靠的固定措施，皮帶卷及支架傾倒后砸傷作業(yè)人員頭部致死。

2.間接原因。（1）中煤五建第五工程處石槽村項目部參與安裝人員安全意識差，當班絞車司機違章作業(yè)，拉放皮帶卷時精力不集中，出現(xiàn)異常情況，沒有及時停車。（2）安全技術措施制定不嚴密，針對性不強，沒有皮帶卷支架防倒措施。（3）安全培訓不認真。措施貫徹學習敷衍應付，沒有經(jīng)過考試考核。參與皮帶安裝人員復雜，部分員工從事安裝工作時間短，對安裝工藝不熟悉，對危險源辨識不清楚，沒有做好互保聯(lián)保。（4）管理人員安全責任不落實。當班副經(jīng)理巡查不到位，沒有及時發(fā)現(xiàn)存在的安全隱患。（5）施工現(xiàn)場沒有在皮帶卷和絞車處安裝照明，絞車司機和當事人觀察不到皮帶變化、皮帶卷及支架傾斜?！?—（6）現(xiàn)場安全管理和勞動組織混亂，對作業(yè)現(xiàn)場存在的重大安全隱患未能及時處理。班前會質量差、流于形式，工作安排不嚴不細。（7）寧夏靈州工程監(jiān)理咨詢公司石槽村項目部作為該項目安全監(jiān)督的責任單位，沒有認真監(jiān)督安全技術措施在現(xiàn)場的實施。（8）寧夏靈州工程監(jiān)理咨詢公司石槽村項目部監(jiān)理人員數(shù)量不夠，導致不能全過程監(jiān)理。（9）石槽村煤礦籌建處對外委施工隊伍的安全管理沒有把好“五個關口”，沒有做到“五個統(tǒng)一”。（10）石槽村煤礦籌建處雖然組織安檢員、機電動力科相關人員學習了安全技術措施，但未進行考核、考試。（11）石槽村煤礦籌建處安檢員巡檢不到位。

三、神寧煤業(yè)集團紅石灣煤礦“7·7”運輸事故

（一）事故發(fā)生經(jīng)過。

2011年7月7日夜班，運輸隊主管技術員李玉民主持召開班前會，安排布置了當班斜風井皮帶架回收工作。凌晨1:00左右，在斜風井井口平車場，6名推車工將兩輛回收材料用的空平板車推進第一道風門內(nèi)，第一道風門關閉，車輛掛好后，打開了第二道風門，將平板車推向井口變坡點。井口信號工發(fā)出信號后，車輛開始下行。正在此時，在風井外南側進行檢查的安檢員白彥—5—忠聽見第一道風門外有聲響，跑過去一看，發(fā)現(xiàn)李玉民倒在第一道風門外軌道北側，臉部流血，隨即匯報到礦調(diào)度室。礦調(diào)度室立即組織應急救助，1:40將傷員送到銀川附屬醫(yī)院，1:50經(jīng)搶救無效死亡。后根據(jù)現(xiàn)場情況分析判斷，李玉民當時打開北側風門，查看平板車運行位置，此時平板車正通過變坡點，鋼絲繩突然彈起，打在頭部致傷。

（二）事故原因分析。

1.直接原因。當班帶班主管技術員李玉民違章作業(yè)，在絞車運行期間，擅自進入鋼絲繩運行區(qū)域，結果被彈起的鋼絲繩打在頭部致死。

2.間接原因。（1）安全技術措施編制不完善，危險源辨識存在缺項，風險預控措施沒有針對性和可操作性，現(xiàn)場落實不力。（2）現(xiàn)場作業(yè)人員學習規(guī)程、措施不扎實，措施掌握不透徹，配合協(xié)調(diào)不好。（3）職能科室監(jiān)督檢查不到位，絞車松繩保護損壞后，沒有及時恢復。（4）絞車檢修人員、絞車司機責任心不強，檢查不到位，在絞車松繩保護不完好的情況下，繼續(xù)運行絞車。（5）員工安全教育培訓不到位，安全意識淡薄。（6）風井井口臨時通風設施設計不夠嚴密，安全設施不完—6—善。（7）風井井口臨時車場沒有安裝托繩裝置。

四、神寶能源公司露天礦“7·12”運輸事故

（一）事故發(fā)生經(jīng)過。

2011年7月12日，為神寶能源公司露天礦負責土方剝離的外委隊源源公司早晨6:00交接班，7:05司機于海忠駕駛北方奔馳304號自卸車（滿載土方）自土方剝離采場由東向西行駛距離采場西側約500米左右，在北端幫+615水平運輸?shù)缆分剀嚨郎?，于海忠駕駛的車輛突然急拐彎駛向空車道，撞上在空車道正常行駛的徐中偉駕駛的111號空車（型號：北奔重卡2529），因于海忠突然轉向，致使后面跟隨行駛的由于國君駕駛的324號重車（型號：北奔重卡2529）與304號車追尾。事故發(fā)生后，源源公司及露天礦立即將三名司機送往海拉爾農(nóng)墾總醫(yī)院，于海忠由于傷勢過重，經(jīng)搶救無效死亡。

（二）事故原因初步分析。

由于呼倫貝爾市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局等政府部門組成的事故調(diào)查組尚未提交正式的事故調(diào)查報告，根據(jù)神寶能源公司內(nèi)部調(diào)查，初步分析事故原因為：

1.直接原因。死者駕駛的304號車輛進入空車道與111號空車相撞；324號重車駕駛員違章駕駛，沒有與前車保持足夠的安全距離，發(fā)生—7—追尾。

2.間接原因。（1）源源公司安全管理不到位，沒有建立車輛點檢制度，且新錄入職工上崗體檢走過場。（2）駕駛員安全教育培訓不到位，司機安全意識不強。（3）露天煤礦對外委施工隊安全監(jiān)管有漏洞，監(jiān)管不嚴、不實、不細。（4）外委施工隊合同期短（2年），客觀上造成對安全實施投入不足，存在短期行為。

五、幾點要求。

為認真吸取事故深刻教訓，舉一反三，引以為戒，堅決遏制機電運輸事故多發(fā)勢頭，現(xiàn)提出以下幾點要求：

（一）切實抓好運輸安全管理工作。4起事故有2起為車輛運輸事故，充分暴露出有關單位在運輸管理，尤其是車輛運輸方面存在嚴重的漏洞、盲區(qū)和薄弱環(huán)節(jié)。各單位要立即對所有礦井、露天礦和地面專用運輸車輛組織開展一次不留死角的安全大檢查，尤其要對車輛駕駛人員的技術素質、資質、持證上崗情況，車輛的剎車、轉向、燈光、傳動系統(tǒng)、輪胎完好狀況、信號及喇叭，以及各種運輸管理制度和措施的制訂落實等進行重點檢查，嚴禁性能不可靠、標準不完好的車輛運行，嚴防剎車失靈、車輛相撞、著火等事故發(fā)生。所有入井駕駛員（包括露天采場駕駛員）—8—必須取得機動車輛駕駛證、特殊工種操作證、入井（露天采場）安全許可證，并持證上崗。要強化提升和軌道運輸管理，確保各種設備、設施、裝置等完好可靠、保護齊全有效，尤其要進一步完善斜坡井巷的防跑車和跑車防護裝置，確保設施可靠、動作靈敏，嚴防溜車跑車、脫軌掉道等事故發(fā)生。嚴格執(zhí)行“行人不行車、行車不行人”等制度規(guī)定和運輸規(guī)則，運送人員和物料必須錯開時間，嚴禁人貨混載，嚴禁超速、超載、疲勞駕駛、酒后駕駛，嚴禁人車與料車同時上下井。

（二）切實抓好機電安全管理工作。各單位要進一步認真落實機電安全質量標準化標準、機電設備完好標準、設備點檢制度、“三率”檢查制度、考核驗收制度，提高制度標準措施的執(zhí)行力。要進一步完善修訂機電管理的規(guī)章制度和安全技術措施，并確保認真貫徹落實到作業(yè)現(xiàn)場。要進一步加強供電防雷檢查，采取一切手段避免打雷、閃電造成礦井停電跳閘。要進一步加強電氣設備管理，確保各類保護齊全有效，堅決杜絕電氣失爆。

（三）切實抓好外委施工單位安全管理工作。4起事故中有2起發(fā)生在外委施工單位，可見外委施工單位仍是安全管理的重點和難點，絕不得能有絲毫放松。各單位要認真查找在外委施工單位安全管理工作中存在的漏洞，研究制訂有針對性的補充措施，真正把好“五個關口”、做到“五個統(tǒng)一”，堅決杜絕“一包了之”和“以包代管”。要按專業(yè)配備足夠的安全、技術人員，—9—每班必須對外委單位作業(yè)地點進行一次全面檢查驗收，確保監(jiān)管到位；要對外委工程的安全技術措施進行嚴格會審，達到要求后方可開工；要對外委單位的安全培訓、施工方案、開工聯(lián)系單、管理人員和技術人員配備、特殊工種持證上崗、規(guī)章制度落實、工程質量、安全投入、施工機具裝備等進行重點檢查，確保做到可控。對外委單位的所有入井（采坑）車輛必須實行統(tǒng)一管理。

（四）切實抓好反“三違”和安全教育培訓工作。4起事故的直接原因均為員工“三違”所致。各單位要結合事故暴露出的問題，深入挖掘剖析“三違”產(chǎn)生的根源，對癥下藥，研究制訂并落實切實可行的防治措施，進一步加大反“三違”工作力度，堅決杜絕“三違”。同時要強化安全教育培訓，加大人員不安全行為管控，切實有效解決員工安全意識淡薄、責任心不強、僥幸、麻痹和冒險心理，堅決杜絕不按程序操作、憑經(jīng)驗、圖省力、圖省事等行為，全面提升全員自?；ケＢ?lián)保、應知應會和遵章守紀的自覺性。

（五）切實抓好本質安全管理體系建設運行工作。各單位必須進一步大力推進本安體系建設和實施，對危險源進行有效管控，務必將危險源辯識、風險評估、預控措施落實到安全生產(chǎn)全過程和人機環(huán)管各個環(huán)節(jié)，切實做到“危險源辯識不清楚不生產(chǎn)、管控措施落實不到位不生產(chǎn)、安全風險不排除不生產(chǎn)”，同時要不斷完善在不同生產(chǎn)條件下新的危險源辨識、管控和治理工作，—10—全面構筑安全生產(chǎn)長效機制，扎實推進本質安全型企業(yè)建設。要結合生產(chǎn)實際，進一步完善各項安全管理規(guī)章制度，提高作業(yè)規(guī)程的嚴密性和可操作性，使責任、制度真正落實到安全生產(chǎn)的各個環(huán)節(jié)。

二○一一年七月二十九日

第三篇：5.07人身死亡事故報告(20時)

興義市電力有限責任公司“5·7”

人身死亡事故報告

2011年5月7日，貴州省興義市電力有限責任公司（興義供電局代管，以下簡稱興義市公司）馬嶺供電所工作人員，在搶修10kV線路故障過程中發(fā)生觸電，造成1名工作人員死亡的一般人身事故?，F(xiàn)將本次事故報告如下：

一、事故經(jīng)過

2011年 5月7日9時20分，馬嶺供電所王正琴（馬嶺供電所當值值班員）接到10kV磚廠線兩用戶（五磚廠、十六磚廠）反映缺相。

9時28分，張某（馬嶺供電所值班副所長）安排工作負責人趙某澤（馬嶺供電所值班班長）、工作班成員李某洪（馬嶺供電所職工）、丁某（死者，馬嶺供電所職工，男，現(xiàn)年34歲）三人對10kV磚廠線進行故障查找和搶修工作。

9時35分，趙某澤與李某洪、丁某準備安全工器具（10kV接地線三組，10kV驗電器一只）、檢修工具及搶修材料后，開始對10kV磚廠線進行故障查找。

9時50分，發(fā)現(xiàn)10kV磚廠線31號桿（耐張及分支桿）主線A相引流線燒斷。

發(fā)現(xiàn)故障點后，趙某澤、李某洪、丁某三人將安全工器具、檢修工具及搶修材料卸在工作現(xiàn)場（只卸了一組接地線，漏卸了二組接地線），趙某澤讓李某洪、丁某在31號桿處等候，他到馬

嶺開關站進行停電操作，并告知李、丁二人待停電后再進行搶修工作。

趙在去馬嶺開關站途中，發(fā)現(xiàn)漏卸兩組接地線，但擔心線路缺相時間太長，沒有將漏卸的兩組接地線送回檢修現(xiàn)場。

10時09分，趙某澤到馬嶺開關站后用手機問丁某：“工作準備如何？”，丁某答：“準備好了。”

10時12分，趙某澤向縣調(diào)申請停10kV磚廠線進行搶修，調(diào)度值班員李林波令趙某澤將10kV磚廠線由運行轉檢修。

10時16分，趙某澤向李林波匯報“已將10kV磚廠線由運行轉檢修，已在馬嶺開關站10kV磚廠線0532刀閘線路側裝設接地線一組”，李林波令“在工作地點兩側，即10kV磚廠線30號桿和32號桿分別驗電并掛接地線方可開始工作”。

10時17分，趙某澤用手機通知丁某：“10kV磚廠線已處線路檢修，登桿驗電掛地線后可以開始工作”，丁某回答：“好”，然后將手機交李某洪開始登桿。

10時20分，丁某已登桿并準備掛地線。此時趙某澤考慮到現(xiàn)場只有一組接地線，打丁某手機，李某洪接聽，趙某澤要求：“掛接地線要掛負荷側，開關站這邊已掛好接地線”，李某洪轉告丁某：“趙某澤說要將地線掛負荷側”，丁某說：“就掛電源側，不掛負荷側這樣才對”；李某洪再次重復：“趙某澤講的要掛負荷側”。但丁某仍在10kV磚廠線31號桿小號側（電源側）驗明線路三相確無電壓后裝設三相短路接地線一組。

隨后，丁某將電源側燒斷的引流線剪斷，準備用新的導線和并鉤線夾對燒斷的A相引流線進行搭接。

10時36分，由于陽光較強，李某洪在桿下不便監(jiān)護桿上作業(yè)情況，他轉身走了幾米再回頭看時，發(fā)現(xiàn)丁某已仰在第三排橫擔上（工作是在第二排橫擔上），身上冒著煙，并聽到有噼啪聲。

10時37分，李某洪打電話分別告知張某、趙某澤、孫某祥（馬嶺供電所所長）。同時電話向120急救中心呼救。

10時53分左右，趙某澤趕到事故現(xiàn)場呼喊：“丁某，丁某”，但丁某沒反應，趙某澤趕回供電所拿急救工具。

11時13分左右，趙某澤與安某（馬嶺供電所職工）、李某洪、鐘某（馬嶺供電所職工）、張某、丁某云（馬嶺供電所職工）等到現(xiàn)場，開始進行搶救工作。安某在10kV磚廠線31號桿大號側（負荷側）增設接地線一組，趙某澤在10kV磚廠線31號桿T接至16、17磚廠的分支線上增設接地線一組。形成封閉地線后，趙某澤、安某用繩索將丁某從桿上放到地面，已趕到現(xiàn)場的興義市人民醫(yī)院120急救人員立即對丁某進行搶救。

11時30分左右，120急救人員現(xiàn)場認定丁某已死亡。

二、事故原因分析

經(jīng)初步分析事故直接、間接原因如下：

（一）事故直接原因

1、現(xiàn)場工作人員違反《電業(yè)安全工作規(guī)程（電力線路部分）》和《貴州電網(wǎng)公司安全生產(chǎn)禁令》，未在工作地點裝設封閉接地線。

現(xiàn)場工作人員僅在10kV磚廠線31號桿小號側（電源側）裝設一組接地線，在31號桿大號側和分支線上沒有裝設接地線，未對工作地點形成封閉接地。當用戶自備發(fā)電機反送電時，導致工作人員觸電（見下圖）。2、10kV磚廠線用戶違反《電力供應與使用條例》和《高壓供用電合同》自備電源管理有關要求，未裝設防止倒供電裝置，擅自啟用自備發(fā)電機，導致自備電源并網(wǎng)，造成10kV磚廠線線路帶電。（該線路上有6家磚廠存在倒送電可能，興義市安監(jiān)局正組織公安、工會等部門進行調(diào)查）

（二）事故間接原因

1、工作負責人履行安全職責不到位：

十八磚廠下瓦嘎變十七磚廠十六磚廠一磚廠五磚廠1號變五磚廠2號變?nèi)蠌S1號變?nèi)蠌S2號變?nèi)蠌S3號變工作地點N30桿應裝設的N31桿接地N32桿線10kV馬嶺開關站、10kV磚廠線一次接線圖10kV馬嶺開關站紅色接地線在現(xiàn)場未裝設***馬嶺線黑色接地線為工作時裝設的接地線二十磚廠好利多磚廠1號變好利多磚廠2號變十四磚廠10kV031七磚廠1號變七磚廠2號變泥灶變二十三磚廠二十二磚廠4

（1）工作前未對工作班人員交待安全措施和安全注意事項，未提醒工作人員防范用戶自備發(fā)電機倒送電風險。

（2）未正確安全地組織工作。離開工作現(xiàn)場未指定臨時負責人，導致工作人員無監(jiān)護作業(yè)；開工前未到現(xiàn)場檢查安全措施是否滿足工作需要；將另2組接地線隨車帶離工作現(xiàn)場，導致工作現(xiàn)場只有一組接地線。

（3）未嚴格執(zhí)行調(diào)度命令。沒有嚴格按照調(diào)度命令在30號和32號桿裝設接地線的要求，只安排現(xiàn)場工作人員在負荷側掛一組接地線。

2、興義市公司用戶雙電源（含自備發(fā)電機）管理不到位。未認真落實《省公司安全用電檢查規(guī)定》、《興義局雙電源（自備電源）用戶管理規(guī)定》、《興義市電力公司雙電源管理辦法》相關要求，沒有及時發(fā)現(xiàn)10kV磚廠線上用戶存在自備發(fā)電機倒送電的安全隱患。

3、調(diào)度未主動詢問現(xiàn)場安全措施是否滿足現(xiàn)場工作要求。

三、暴露問題

（一）制度執(zhí)行、監(jiān)督不到位

1、員工剛性執(zhí)行制度的意識不強。貴州電網(wǎng)公司2008年頒布的安全生產(chǎn)禁令規(guī)定“嚴禁無封閉地線作業(yè)”，興義供電局又于2010、2011年兩次組織對興義市公司專項宣講安全生產(chǎn)禁令，班組在組織安全學習中多次安排員工學習安全生產(chǎn)禁令，但工作人員在本次工作中仍不執(zhí)行禁令要求，未實施封閉接地。

2、用戶安全用電管理規(guī)定未得到落實。對雙電源用戶（含自備發(fā)電機）的自備電機、防止倒供電裝置沒有進行嚴格管理，未

健全相關檔案，未檢查防止倒供電裝置的配置及運維情況。

馬嶺供電所在2011年4月中旬對10kV磚廠線上用戶的檢查中，未嚴格執(zhí)行檢查大綱“用戶是否按照供用電協(xié)議統(tǒng)一、規(guī)范管理，防止用戶自備電源倒送措施是否落實”檢查不到位，未發(fā)現(xiàn)10kV磚廠線上磚廠可能存在倒送電的安全隱患。

（二）員工安全意識與能力不強

1、供電所員工安全風險意識不強。工作負責人在開工前未進行安全交底和風險分析，現(xiàn)場工作人員登桿作業(yè)前沒有意識到線路負荷側、分支線路存在倒送電的風險；工作負責人在開關站操作完后并經(jīng)調(diào)度許可后即電話通知現(xiàn)場工作人員上桿工作，作為工作負責人，對現(xiàn)場實際安全措施不清楚的情況下就安排工作班人員開始工作；工作負責人在進行停電操作時，單人、無監(jiān)護作業(yè)。反映出該供電所員工安全風險意識普遍不強。

2、員工安全知識差。死者丁某2011年《安規(guī)》考試不及格，從試卷反映該員工對最基本的“驗電順序”等安全知識都不掌握；雖經(jīng)培訓、補考合格，但此次事故暴露出死者安全知識仍有欠缺。

（三）興義市公司安全基礎管理不規(guī)范

1、興義市公司配電網(wǎng)絡圖未及時更新，與現(xiàn)場不一致。10kV磚廠線上有三個分支柱上開關已退出運行，但在調(diào)度使用的配電網(wǎng)絡圖（調(diào)度使用的配電網(wǎng)絡圖是2009年底版）上仍然存在；導致調(diào)度在下達停電命令時只要求在線路電源側、負荷側安裝接電線，未要求對分支線安裝接地線。

2、雙電源（含自備電源）用戶基礎管理資料不完備。未根據(jù)《興義市電力有限責任公司雙電源管理辦法》與10kV磚廠線上帶

有自備電源的用戶簽訂《電力調(diào)度協(xié)議》和《雙電源用電協(xié)議》。

（四）興義供電局對興義市公司的專業(yè)化管理延伸指導深度不夠，專業(yè)部門應加大對縣級供電企業(yè)相應業(yè)務的專業(yè)化管理力度。對相關要求及檢查發(fā)現(xiàn)的問題的整改督促不徹底，未能對興義市公司用戶自備發(fā)電機管理存在的隱患進行全面了解、有效把握工作的落實質量。

（五）調(diào)度管理有欠缺

調(diào)度人員對所調(diào)線路實際情況不掌握。要求在10kV磚廠線31號桿前后的30、32號桿上掛接地線的命令不準確，沒有要求在與31號桿相連接的分支線上掛接地線，且未核實安全措施的實際執(zhí)行情況。

（六）安全檢查不全面

貴州電網(wǎng)公司2011年春季安全大檢查，興義市公司沒有自查出相應用戶自備電源存在的反送電隱患，暴露出興義市公司安全基礎薄弱，安全檢查效果不深入，安全風險管控不到位。

四、整改措施

1、貴州電網(wǎng)公司立即開展全省范圍學習活動，興義供電局停工整頓一周進行事故反思學習。

（1）貴州電網(wǎng)公司下屬各單位立即組織學習討論，吸取事故教訓，舉一反三，查找生產(chǎn)工作中的薄弱環(huán)節(jié)和危險點，并按照安全生產(chǎn)風險管理體系相關要求進行評估，并制定控制措施；

（2）各單位立即開展貴州電網(wǎng)公司安全生產(chǎn)禁令宣貫情況自查與回顧，檢查安全生產(chǎn)禁令宣貫是否涵蓋系統(tǒng)全體員工，是否做到安全生產(chǎn)禁令人人熟記于心。

（3）各單位立即全面開展《電業(yè)安全工作規(guī)程》、《貴州電網(wǎng)公司工作票、操作票使用管理標準》學習。興義供電局組織安全生產(chǎn)相關人員考試。

（4）興義供電局立即組織全體員工針對該次事故學習，興義市公司相關管理人員、供電所員工要結合工作實際情況寫心得體會或事故感想。

（5）貴州電網(wǎng)公司各級安監(jiān)部門監(jiān)督相關部門活動開展情況和總結，確?；顒尤〉脤嵭?。

2、進一步加強用戶雙電源、自備電源管理

（1）各級市場營銷部門立即組織各單位嚴格按照電監(jiān)會《關于加強重要電力用戶供電電源及自備應急電源配置監(jiān)督管理意見》及《貴州電網(wǎng)公司用電檢查辦法》等相關規(guī)定，對所轄區(qū)域內(nèi)的雙電源、備用電源用戶進行全面檢查，并認真核查檔案。

（2）各級市場營銷部門立即組織對各單位在檢查過程中發(fā)現(xiàn)的隱患進行集中整改，對不符合相關管理規(guī)定的用戶雙電源、備用電源必須報地方政府主管部門，并督促其整改。

（3）各單位立即組織清理具備雙電源、備用電源用戶的《供用電合同》，對不符合相關規(guī)定的《供用電合同》要立即組織重新簽訂。并按照相關規(guī)定立即與具備雙電源、備用電源用戶簽訂《雙電源、備用電源管理協(xié)議》。

（4）各單位加強對用電客戶的教育與管理，嚴肅調(diào)度紀律。嚴格執(zhí)行用戶電工持證上崗制度，立即組織雙電源、備用電源用戶認真學習此次事故，吸取教訓。

3、進一步加強安全生產(chǎn)基礎管理

（1）各單位生技部組織對設備臺帳、設備異動、主接線圖、配電網(wǎng)絡圖和缺失的安全標識的更新、更換情況進行檢查和完善。

（2）各單位督促縣局加快安全生產(chǎn)風險體系建設，嚴格根據(jù)體系建設計劃的進度進行考核。全面推進縣級供電企業(yè)安全生產(chǎn)風險管理體系建設和應用工作，重點強化現(xiàn)場作業(yè)風險評估、分析和預控，落實各項風險控制措施。

4、貴州電網(wǎng)公司各縣（配）調(diào)立即根據(jù)經(jīng)核實后的配電網(wǎng)絡圖，組織調(diào)度人員進行學習，確保做到安全措施把關到位。

5、縣級供電企業(yè)的監(jiān)管指導方面

（1）加強對于縣級供電企業(yè)幫、扶、帶工作，地級供電局要履行好對縣級供電企業(yè)的安全管理責任，加強管理、監(jiān)督和考核。興義供電局各專業(yè)管理部門，按照南網(wǎng)公司、貴州電網(wǎng)公司要求加大對縣級供電企業(yè)一體化、專業(yè)化管理的指導。

（2）各地區(qū)供電局督促各縣局對“2011年安全生產(chǎn)三條底線具體防范措施”落實到位。

（3）貴州電網(wǎng)公司各級安監(jiān)部對2011年春檢整改計劃和本次事故整改措施進行監(jiān)督檢查，督促落實到位。

第四篇：湖南常德電業(yè)局觸電人身死亡事故通報

內(nèi)部資料注意保存

安全情況通報 第 9 期

國家電網(wǎng)公司安全監(jiān)察部 二○○九年五月三十一日

湖南常德電業(yè)局觸電人身死亡事故通報

按：2009年5月15日，湖南省電力公司常德電業(yè)局按計劃進行110千伏桃源變10千伏設備年檢，工作過程中，一名工作人員在失去監(jiān)護的情況下，擅自移開3X24TV開關柜后門所設遮攔，卸下3X24TV開關柜后柜門螺絲，打開后柜門進行清掃工作時，觸及3X24TV開關柜內(nèi)帶電母排，發(fā)生觸電，送醫(yī)院搶救無效死亡。事故暴露出作業(yè)現(xiàn)場組織混亂，工作開工前交底走過場，標準化作業(yè)流于形式，作業(yè)指導書針對性不強，專用操作工具使用管理制度不完善，安全教育培訓不到位，員工安全意識淡薄，反違章活動和隱患排查治理組織落實不力?，F(xiàn)將事故調(diào)查報告書（摘要）轉發(fā)，各單位要認真學習，深刻吸取事故教訓，舉一反三，加強作業(yè)現(xiàn)場組織和管理，嚴格執(zhí)行現(xiàn)場安全監(jiān)督和安全監(jiān)護制度，強化現(xiàn)場施工技術交底、安全交底制度，嚴格落實危險點分析預控、標準化作業(yè)要求，加大反違章工作力度，加大培訓的針對性和實效性，全面提高工作人員安全意識，堅決遏制人身傷亡事故。

附件：湖南常德電業(yè)局觸電人身死亡事故調(diào)查報告書（摘要）

附件：湖南常德電業(yè)局觸電人身死亡事故調(diào)查報告書（摘要）5 月 15 日,湖南省電力公司常德電業(yè)局 110 千伏桃源變電站檢修作業(yè)現(xiàn)場，發(fā)生一起人身觸電死亡事故。

一、事故前運行方式

千伏桃源變#1 主變（容量 31.5MVA）、#2 主變（容量 20MVA）并列運行。#1 主變供 35 千伏Ⅰ、Ⅱ母負荷，10千伏側 310 開關斷開；#2 主變經(jīng) 10 千伏Ⅱ母供 10 千伏Ⅰ母負荷，35 千伏側 420 開關斷開。全站負荷為 38MW。（見附件 1）

二、事故經(jīng)過和原因：

（一）事故經(jīng)過 月 11 日至 15 日，常德電業(yè)局電廠留守處（原常德電廠為湖南省電力工業(yè)局直屬單位，1982 年經(jīng)省經(jīng)委和省電力局決定劃歸常德電業(yè)局，1983 年關停后改為電廠留守處，承擔常德電業(yè)局所屬縣電力局 110 千伏變電站的檢修工作）按計劃對 110 千伏桃源變?nèi)驹O備進行年檢、例行試驗。5 月15 日，進行 10 千伏Ⅱ段部分設備年檢，辦理了“開關班0905004”第一種工作票，主要工作任務為：10 千伏桃建線

314、桃南線

312、桃杰線 308、桃北線 306、桃天線 302 開關柜小修、例行試驗和保護全檢，桃南線

312、桃杰線 308、桃北線 306、桃天線 302 開關柜溫控器更換，3X24TV（電壓互感器）本體小修和例行試驗等工作。月 15 日 8 時 30 分，桃源變運行人員操作完畢，312、308、306、3X24TV 小車開關拉至試驗位置，314、302 小車開關拉至檢修位置，合上了 3143-

1、3123-

1、3083-

1、3063-

1、3023-1 接地刀閘，布置好安全措施，工作許可人羅××在現(xiàn)場與工作負責人譚××進行安全措施確認后，許可“開關班0905004”第一種工作票開工。時 40 分左右，工作負責人譚××對易××、剛×（死者，男，27 歲，檢修班變電檢修正手，高中文化，從事本專業(yè)工作 4 年）、張××、蔡××等 9 名工作人員進行工作交底，隨后開始 10 千伏Ⅱ段母線設備年檢作業(yè)。按照作業(yè)指導書分工，易××、剛×、張××、蔡××4 人進行開關檢修工作，其余人員進行高壓試驗和保護檢驗工作。

工作開始后，工作負責人譚××安排易××進行 312 間隔檢修，安排剛×進行 314 小車清掃。隨后帶蔡××、張××2 人到屏后，由蔡××用開關柜專用內(nèi)六角扳手打開 302、306、308、312、314 等 5 個間隔的后柜門，由張××進行柜內(nèi)清掃，譚××回到屏前與高試人員交代相關事項。蔡××逐一打開 5 個柜門后，把專用扳手隨手放在 312 間隔的后柜門邊的地上，隨后到屏前協(xié)助易××進行 312 間隔檢修。剛×完成 314 小車清掃工作后，自行走到屏后，移開攔住 3X24TV后柜門的安全遮攔，用放在地上的專用扳手卸下 3X24TV 后柜門 2 顆螺絲，并打開后柜門準備進行清掃（事故發(fā)生前現(xiàn)場人員的位置見附件 2），9 時 06 分，發(fā)生開關柜內(nèi)帶電母排B 相對剛×人體放電，剛×被擊倒在開關柜旁。在場的檢修人員立即對剛×進行了觸電急救，并撥打 120 急救電話。9時 38 分，剛×經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。

（二）事故原因 直接原因

剛×（死者）在未經(jīng)工作負責人安排或許可的情況下，自行走到屏后，擅自移開 3X24TV 開關屏后所設安全遮攔，無視 3X24TV 屏后門上懸掛的“止步，高壓危險”警示，錯誤地打開 3X24TV 后柜門，造成觸電。違反了《電力安全工作規(guī)程》（變電站和發(fā)電廠電氣部分）3.2.10.5 條和 4.5.8條規(guī)定。

間接原因

1．工作負責人譚××班前交底有遺漏，對工作票上的“3X24TV 后門內(nèi)設備帶 10 千伏電壓”漏交待；對現(xiàn)場工作人員監(jiān)護不到位。違反了《電力安全工作規(guī)程》（變電站和發(fā)電廠電氣部分）3.2.10.2 條和 3.4.1 條規(guī)定。

2．工作票簽發(fā)人譚××沒有針對屏前和屏后均有工作的情況增設相應的監(jiān)護人。違反了《電力安全工作規(guī)程》（變電站和發(fā)電廠電氣部分）3.4.3 條規(guī)定。

3．3X24TV 開關柜（型號：KYN28A，湖南創(chuàng)業(yè)東方電氣有限公司生產(chǎn)，2005 年 12 月投產(chǎn)）后門不具備“五防”閉鎖功能，沒有采取相應的控制措施，不能起到防止誤入帶電間隔的作用。

三、預防事故重復發(fā)生的措施

（一）立即開展停工整頓

1．啟動市局一級安全預警。全局所有生產(chǎn)單位從 5 月15 日開始至 5 月 24 日停工整頓 10 天，其中電廠留守處、桃源電力局延長整頓一周，整頓效果由各生產(chǎn)單位安全第一責任人負全責，電廠留守處、桃源電力局整頓工作由市局分別派出督查組參加，市局組成整頓巡視組，對其他各基層單位的整頓情況進行督察指導，要求整頓做到四個確保：確保《安規(guī)》等規(guī)章制度的培訓效果得到改進、人員安全素質得到提高，確保各項生產(chǎn)和安全管理工作得到細化、落實，確保行為性違章查找、糾正取得實效，確?，F(xiàn)場作業(yè)風險控制得到落實。

2．深入開展事故分析工作。市局及各基層單位將層層召開事故擴大分析會，深入分析事故原因，充分剖析暴露的問題，各級領導和班組員工人人要寫出心得體會，吸取事故教訓，強化安全意識，牢固樹立“安全第一”的思想。

3、立即制定方案開展全方位整頓。市局安監(jiān)、生技、農(nóng)電、營銷、多經(jīng)等部門立即分專業(yè)制訂詳細的整頓方案。各基層單位根據(jù)市局整頓方案迅速制訂出具體實施細則，并于 5 月 25 日前，重點組織班組結合本單位、本班組的實際情況進行深刻反思，徹底查找人員、管理、設備、制度等方面存在的問題，制訂整頓和防范措施，明確責任人和完成期限。

（二）全面開展安全知識培訓

1．6 月底以前，市局教育培訓中心牽頭，全局范圍內(nèi)分級組織，全面開展《電力安全工作規(guī)程》、《雙票補充規(guī)定》、《安規(guī)等規(guī)章制度執(zhí)行中存在問題答復意見》等安全生產(chǎn)規(guī)章制度和重要文件的學習、培訓與考試，增強員工對規(guī)程、制度的認識和理解，凡考試不合格者一律下崗培訓。2．6 月底以前，市局教育培訓中心牽頭，局生技部、安監(jiān)部落實，重新組織工作票簽發(fā)人、工作負責人、工作許可人、運行操作人員學習相關制度，熟悉工作票和操作票填寫和執(zhí)行流程，熟悉標準化作業(yè)管理相關規(guī)定，并進行現(xiàn)場演練考評，做到雙票和作業(yè)卡填寫正確規(guī)范、安全措施齊全、任務清晰明確、安全措施執(zhí)行到位，切實提高工作人員的安全意識和安全素質。

3．6 月底以前，市局教育培訓中心牽頭組織，重新對復轉軍人、外聘技工、大班組轉崗員工等技術素質不高的工作人員，結合專業(yè)和工種，分層次、分專業(yè)進行技能培訓，切實提高這些高危員工的安全意識、自我防護能力、專業(yè)技能水平和實際動手能力。

（三）全面開展現(xiàn)場安全管理整改

1．5 月底以前，由市局生技部組織落實作業(yè)現(xiàn)場組織管理的整改。對于多小組作業(yè)，總工作負責人必須指定小組工作負責人，并以工作任務單的形式將作業(yè)任務進行詳細分解，向其明確交代工作任務、分組作業(yè)安全措施和風險辯識及預控措施。對于作業(yè)前的組織準備工作，包括現(xiàn)場把關人員和專責監(jiān)護人的確定、工作票的簽發(fā)與作業(yè)指導卡的審批、作業(yè)過程中的過程控制與組織協(xié)調(diào)工作，予以詳細的規(guī)定并發(fā)布。

2．6 月 10 日以前，由市局生技部組織落實作業(yè)前 1 小時培訓工作的整改。作業(yè)前，班組長、工作負責人要組織所有參加作業(yè)的人員學習討論工作票、標準化作業(yè)指導卡、施工檢修方案，進行危險源辨識和采取預控措施，明確注意事項，明確現(xiàn)場組織，真正做到“四清楚”。現(xiàn)場風險辯識和預控，必須結合實際開展，嚴禁照抄范本。對于多班組、多工種參加、大型復雜的檢修施工項目，單位領導和生技部門要組織學習討論，布置安排，明確責任，落實措施。

3．6 月底以前，由市局安監(jiān)部牽頭，教育培訓中心配合，落實現(xiàn)場安全監(jiān)護制度的整改。一是組織對專（兼）職安全員、現(xiàn)場安全監(jiān)督員以及專責監(jiān)護人進行集中培訓和考試，經(jīng)考試合格后核發(fā)安全監(jiān)護證，并實行現(xiàn)場安全監(jiān)護人的持證上崗制度，切實提高現(xiàn)場安全員和監(jiān)護人的安全素質和工作責任心。二是嚴格落實《安規(guī)》關于安全監(jiān)護的要求，加強對現(xiàn)場監(jiān)護重要性的認識，尤其是對存在觸電、高墜等危險作業(yè)，必須增設專責監(jiān)護人。

4．5 月底以前，由市局安監(jiān)部組織落實工作許可手續(xù)的進一步規(guī)范。一是大型作業(yè)許可人必須要求對設備現(xiàn)場、工作任務、安全措施布置、運行方式和帶電設備熟悉的人員擔任；二是嚴格履行許可手續(xù)，開工前工作票上所列安全措施必須一次作完，現(xiàn)場設置的安全措施，檢修人員不得擅自移動或更改，如確實妨礙工作的，可向運行人員提出更改意見，由運行人員決定是否移動或更改；三是所有需要檢修的設備機構箱門、端子箱門、保護屏門、開關柜門及后網(wǎng)門的開啟應在工作許可前由運行人員執(zhí)行，并懸掛標示牌，檢修人員不得擅自打開。

（四）進一步規(guī)范和強化檢修管理

1．5 月底以前，由市局生技部牽頭、安監(jiān)部配合，制定切實可行的辦法和剛性措施，進一步強化標準化作業(yè)。一是加強標準化作業(yè)的考核檢查，局生技部每季度組織一次對標準化作業(yè)的專項檢查，并將檢查情況嚴格納入到各基層單位績效考核。重點檢查現(xiàn)場標準化作業(yè)開展情況，按專業(yè)抽查3-5 份已評價的作業(yè)指導書，檢查其考核評價是否及時規(guī)范，結論是否準確，上報市局的報表是否真實可信，班組對存在的問題和改進措施是否清楚，考核處罰是否兌現(xiàn)。二是規(guī)范班前“三交”流程。嚴格執(zhí)行省公司班前站隊“三交”標準，使用多組作業(yè)卡進行現(xiàn)場作業(yè)時，現(xiàn)場“三交”應分兩步進行：第一步由總負責人向各小組負責人交待工作票、多組作業(yè)卡內(nèi)容，并采用任務通知單將各組的分工具體工作內(nèi)容、工作票所列安全措施、人員分組情況書面交給小組負責人，各小組負責人在多組作業(yè)卡上簽名確認；第二步由各小組負責人對本小組作業(yè)人員進行“三交”，然后小組成員在小組作業(yè)卡上簽名確認?！叭弧睍r要控制語速，確保交代清楚，對于作業(yè)危險點要突出重點，并將危險點位置進行現(xiàn)場確認?！叭弧焙笠M行抽問，確保“三交”質量。

2．6 月 15 日前，由市局生技部負責規(guī)范和完善檢修計劃管理。一是局生技部和各檢修單位要合理安排檢修計劃，避免檢修任務過于集中。二是各檢修和運行單位要避免隨意變更檢修計劃，檢修方案變更要及時匯報單位生產(chǎn)領導并應取得生產(chǎn)主管部門同意。三是調(diào)度要合理安排檢修運行方式，盡量滿足檢修施工要求，確保檢修工作安全，對于停電確有困難的，報局生技部協(xié)調(diào)解決，原則上，全站 10kV 開關柜檢修應采用母線分段全停的方式進行，當一段母線上的出線超過 8 回時，可以按照出線間隔單獨停電的方式安排，但必須做好必要的安全措施，并將保留帶電部位列入作業(yè)危險點，指派專人重點監(jiān)護到位。

（五）進一步加大隱患排查和各類違章的整治力度

1．6 月 10 日以前，市局安監(jiān)部負責進一步完善違章查處、分析及處罰規(guī)定。對各種違章行為嚴格執(zhí)行“四不放過”的原則，深入查找背后的管理性違章，建立起規(guī)范的違章下崗、培訓常態(tài)機制，實施違章聯(lián)責追究制度，通過規(guī)范行為，嚴格考核，消除作業(yè)違章。

2．5 月 25 日前，由市局生技部制訂開關柜專用工器具使用管理制度。對操作專用工器具的管理，嚴格實行保管、借用和登記制度，禁止隨意取用、放置。

3．6 月底以前，市局生技部組織開展各類裝置性違章排查及整改工作回頭看，對裝置性違章問題逐一掛牌按月進行整改督辦落實。特別是對全局開關柜尤其是 TV 柜、主變進線柜、刀閘柜防誤閉鎖情況進行普查，對不滿足“五防”要求的開關柜加掛明鎖或納入微機防誤裝置進行專項整改。對所有已列入基建改造計劃但暫緩實施的各變電站，必須將所有掛鎖安裝到位，并在工作票上補充安全措施欄內(nèi)寫明“××柜內(nèi)帶電，柜門已上鎖”。

（六）全面梳理各類安全生產(chǎn)規(guī)章制度

1．6 月底以前，市局生技部、安監(jiān)部、發(fā)建部、農(nóng)電部和各基層單位特別是檢修、運行單位，立即著手，進一步清理修訂現(xiàn)行制度文件，及時廢止過時的規(guī)章制度，重新制訂或修訂與當前實際不相適應的文件，定期發(fā)文公布有效規(guī)章制度，不斷完善和健全生產(chǎn)管理體系，理順生產(chǎn)管理流程。

2．6 月底以前，各基層單位要根據(jù)省公司、市局及本單位發(fā)布的有效文件清單，檢查是否把有關文件轉發(fā)至有關班組，要對各生產(chǎn)班組制度學習、貫徹落實情況進行一次全面檢查。各生產(chǎn)班組要建立上級下發(fā)的各種生產(chǎn)管理文件專用文件夾，并及時組織學習。

（七）全面開展各級人員工作作風整頓

1．6 月底以前，市局人力資源部負責制定相關管理和考核辦法，確保各級各類人員安全職責落實到位。要求各級領導和安全生產(chǎn)管理人員要有效提升工作執(zhí)行力，嚴格執(zhí)行領導下現(xiàn)場制度，保證大部分的精力放在安全生產(chǎn)工作上，加強跟班督導和現(xiàn)場把關。

2．6 月底以前，市局安監(jiān)部要完成作業(yè)現(xiàn)場分級把關規(guī)定，切實加強作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)督把關。各級領導和生產(chǎn)管理人員要嚴格執(zhí)行《常德電業(yè)局作業(yè)現(xiàn)場把關規(guī)定》，認真開展生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場的把關工作，及時了解生產(chǎn)工作動態(tài)和員工思想動態(tài)，及時協(xié)調(diào)和解決生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場出現(xiàn)的問題，監(jiān)督生產(chǎn)現(xiàn)場是否按照標準化作業(yè)要求開展工作，確保生產(chǎn)現(xiàn)場不發(fā)生違章違紀行為，確保生產(chǎn)工作安全順利實施。

（八）進一步加強變電運行管理工作

1．進一步完善運行管理制度。7 月底以前，由市局生技部負責督導各基層單位、各變電站和維操隊根據(jù)實際情況，按照市局標準化建設方案，分級制訂與實際相符的運行管理制度。要按照現(xiàn)場設備實際情況及時組織現(xiàn)場運行規(guī)程的修編，并履行審核、批準手續(xù)。

2．加強倒閘操作標準化作業(yè)。7 月底以前，由市局教育培訓中心、生技部負責制訂計劃，組織全體變電運行人員對標準化倒閘操作光碟進行觀摩學習和演練，并對運行人員進行現(xiàn)場督導和講評。

四、對事故的責任分析和對責任者的處理：

（一）對電廠留守處相關責任者的處罰：

1．電廠留守處工作班成員剛×(死者),安全意識淡薄，擅自拆除遮欄進入帶電區(qū)域作業(yè)，造成觸電。違反了《安規(guī)》第 4.5.8 條“嚴禁工作人員擅自移動或拆除遮欄(圍欄)、標示牌”和第 3.2.10.5 條“工作班成員必須明確工作內(nèi)容、工作流程，安全措施、工作中的危險點，并履行確認手續(xù)” 的規(guī)定，對本次事故負主要責任。鑒于本人在事故后死亡，免于處罰。

2．電廠留守處工作負責人(監(jiān)護人)譚××，違反《安規(guī)》第 3.2.10.2 條“工作負責人必須在工作前對工作班成員進行危險點告知，交待安全措施和技術措施，并確認每一個工作班成員都已知曉”、第 3.4.1 條“工作負責人應始終在工作現(xiàn)場，對工作班人員的安全認真監(jiān)護，及時糾正不安全的行為”等規(guī)定，安全技術交底不徹底，安全監(jiān)護不到位，對本次事故負次要責任，給予留用察看兩年處分。

3．電廠留守處現(xiàn)場安全把關人姜×（開關班安全員），現(xiàn)場安全把關監(jiān)督不力，未能發(fā)現(xiàn)和糾正現(xiàn)場安全隱患、及時發(fā)現(xiàn)和制止工作人員不安全的行為，對本次事故負次要責任，給予留用察看兩年處分。

4．電廠留守處工作票簽發(fā)人譚××，違反《安規(guī)》第3.2.7.1 條、第 3.2.10.1 條和第 3.4.3 條規(guī)定，工作票上所列安全措施、保留帶電部分和注意事項不正確、不完善；在屏前、后均有工作的情況下，未在工作票上指定專責監(jiān)護人，對事故負有一定責任，給予行政記大過并下崗 6 個月的處分。

5．電廠留守處開關檢修小組負責人易××，未認真編制和組織學習標準化作業(yè)指導卡，作業(yè)卡內(nèi)容與實際嚴重不符，危險點和控制措施交待不明確；違反《安規(guī)》3.2.10.5條，沒有作到相互關心施工安全，對事故負有一定責任，給予行政記大過并下崗 6 個月的處分。

6．電廠留守處開關班檢修人員張××，對操作專用工具使用保管不嚴，對工作班成員安全相互關心不夠，且違反《安規(guī)》規(guī)定單人作業(yè)，對本次事故負有一定責任，給予行政警告和 2000 元的經(jīng)濟處罰。

7．電廠留守處開關班檢修人員蔡××（外協(xié)技工），對操作專用工具使用保管不嚴，對本次事故負有一定責任，予以辭退。

8．電廠留守處開關班班長李××，班組標準化作業(yè)管理不力，現(xiàn)場安全培訓開展不力，班組安全管理失控，對本次事故負一定責任，給予行政記過和 5000 元的經(jīng)濟處罰。

9．電廠留守處檢修專責陳×，不按規(guī)定履行檢修計劃變更流程，未履行相應的安全職責，對本次事故負一定責任，給予行政記過和 3000 元的經(jīng)濟處罰。

10．電廠留守處技術總監(jiān)兼安監(jiān)員龍×，履行安全職責不力，未按局把關規(guī)定到現(xiàn)場把關，安全監(jiān)督管理不到位，安全培訓不力，對本次事故負有管理責任，給予行政記過和3000 元的經(jīng)濟處罰。11．電廠留守處綜合辦主任賀×，未嚴格履行安全職責，對班組安全管理和教育不力，對本次事故負有管理責任，給予行政記過和 3000 元的經(jīng)濟處罰。

12．電廠留守處人力資源管理員胡××對員工教育培訓不力，轉正定級把關不嚴，對本次事故負有一定責任，給予行政警告和 1000 元的經(jīng)濟處罰。

13．電廠留守處生產(chǎn)副主任俞×，未嚴格履行安全生產(chǎn)管理職責，對員工安全教育不力，嚴抓嚴管不力，對本次事故負領導責任，給予撤職處分。

14．電廠留守處副主任張××，未嚴格履行安全生產(chǎn)管理職責，對員工安全教育不力，嚴抓嚴管不力，對本次事故負領導責任，給予撤職處分。

15．電廠留守處副書記周××，未嚴格履行安全生產(chǎn)管理職責，對員工安全教育不力，嚴抓嚴管不力，對本次事故負領導責任，給予撤職處分。

16．電廠留守處主任屠××，未嚴格履行安全生產(chǎn)管理職責，對員工安全教育不力，嚴抓嚴管不力，對本次事故負領導責任，給予撤職處分。

（二）對桃源電力局相關責任者的處罰：

1．桃源局操作人和工作許可人羅××，未按規(guī)定執(zhí)行倒閘操作，設置安全措施存在漏洞，工作票審查不嚴格，工作許可手續(xù)不規(guī)范，對本次事故負一定責任，給予下崗 2 個月和 4000 元的經(jīng)濟處罰。2．桃源局維操隊監(jiān)護人孟××，對現(xiàn)場布置安全措施檢查不到位，對工作票審查不嚴，對操作票流程執(zhí)行不嚴，對本次事故負一定責任，給予下崗 1 個月和 2000 元的經(jīng)濟處罰。

3．桃源局維操隊隊長鐘××，班組安全現(xiàn)場培訓不到位，把關監(jiān)督不力，工作票和操作票審查不嚴，對本次事故負一定責任，給予下崗 1 個月和 2000 元的經(jīng)濟處罰。

4．桃源局調(diào)度班班長童××，運行方式不合理，對本次事故負一定管理責任，給予 3000 元的經(jīng)濟處罰。

5．桃源局安監(jiān)員楊××，安全培訓教育不到位，現(xiàn)場把關不嚴，對本次事故負一定管理責任，給予 3000 元的經(jīng)濟處罰。

6．桃源局生產(chǎn)技術部主任胡××，安全監(jiān)督管理不到位，安全培訓教育不到位，對本次事故負一定管理責任，給予 5000 元的經(jīng)濟處罰。

7．桃源局生產(chǎn)副局長劉×，安全管理和教育不力，對本次事故負有一定的領導責任，給予下崗 1 個月的處罰。

8．桃源局局長嚴××，安全管理和教育不力，對本次事故負有一定的領導責任，給予 5000 元的經(jīng)濟處罰。

9．桃源局書記馮××，安全管理和教育不力，對本次事故負有一定的領導責任，給予 5000 元的經(jīng)濟處罰。

（三）對常德電業(yè)局機關部室相關責任者的處罰：

1．生產(chǎn)技術部變電檢修專責魯××、變電運行專責龔×和安全監(jiān)察部變電安全專責王××對本次事故負有一定的管理責任，給予通報批評和 2000 元的經(jīng)濟處罰。

2．生產(chǎn)技術部副主任曹××、安全監(jiān)察部副主任彭××對本次事故負有一定的管理責任，給予行政警告和 3000元的經(jīng)濟處罰。

3．生產(chǎn)技術部主任李××、安全監(jiān)察部主任辛××、培訓中心主任余××、人力資源部主任張××對本次事故負有一定的管理責任，給予行政警告和 5000 元的經(jīng)濟處罰。

4．副總工程師劉××對本次事故負有一定的管理責任，給予行政警告和 5000 元的經(jīng)濟處罰。

（四）對常德電業(yè)局領導班子成員的處罰：

1．給予局長李×行政記過處分和 20000 元的經(jīng)濟處罰。2．給予黨委書記張××行政記過處分和 20000 元的經(jīng)濟處罰。3．給予黨委副書記、紀委書記肖××行政警告處分和8000 元的經(jīng)濟處罰。

4．給予副局長吳××行政警告處分和 8000 元的經(jīng)濟處罰。5．給予副局長李×行政警告處分和 8000 元的經(jīng)濟處罰。

6．給予副局長劉××行政記大過處分和 20000 元的經(jīng)濟處罰，并下崗 2 個月。

7．給予副局長張×行政警告處分和 8000 元的經(jīng)濟處罰。8．給予工會主席張×行政警告處分和 8000 元的經(jīng)濟處罰。9．給予總會計師段××行政警告處分和 8000 元的經(jīng)濟處罰。10．給予總工程師羅××行政警告處分和 10000 元的經(jīng)濟處罰。

（五）對湖南省電力公司領導和相關部門人員的處理 1．給予公司總經(jīng)理李××、副總經(jīng)理陳××各 5000 元的經(jīng)濟處罰。

2．給予公司副總工程師曹××3000 元的經(jīng)濟處罰。

3．給予公司安全監(jiān)察部主任章×、副主任周×各 4000元的經(jīng)濟處罰，副主任蔣××3000 元的經(jīng)濟處罰。

4．給予公司生產(chǎn)技術部主任漆××、主任工程師李××各 4000 元的經(jīng)濟處罰，副主任湯××3000 元的經(jīng)濟處罰。

5．給予公司人力資源部主任諶××、副主任彭××各3000 元的經(jīng)濟處罰。

6．給予公司安全監(jiān)察部供電安全科副科長任××，生產(chǎn)技術部變電科副科長甘××、綜合科科長王××，人力資源部培訓科科長羅××各 2000 元的經(jīng)濟處罰。

第五篇：學習5.24人身觸電死亡事故心得體會

學習“5.24”人身觸電死亡事故心得體會

6月13日下午，我參加了由發(fā)電公司安監(jiān)部組織的關于農(nóng)投集團屬下的《三江侗族自治縣水利電業(yè)有限公司“5.24”人身觸電死亡事故調(diào)查初步報告》專項學習。會上，公司安監(jiān)部謝主任詳細講述了事故的經(jīng)過，認真分析了事故的原因，深刻檢討公司存在的安全問題。會上，公司各領導亦以此事件為戒，結合安全生產(chǎn)月“生命至上、安全發(fā)展”活動主題，認真開展了安全生產(chǎn)大反思、大討論活動，針對不同部門，不同崗位從不同角度全方位著重指導安全生產(chǎn)工作。

此次事故非常重大，影響面廣，屬于我們集團系統(tǒng)的內(nèi)部問題。集團公司領導高度重視，要求各部門基層都要開展安全生產(chǎn)大反思、大討論學習活動。通過這次活動，我了解到其工作方式與我們電站也是極為相似，事件感觸猶如親臨其景、后果矚目驚心。一條鮮活的生命，競因一個小小的操作而瞬間即逝，是多么可悲。是偶然嗎？不是！是天意嗎？也不是！恰恰是大多數(shù)員工心里存在的自認為我是老員工、老師傅，擺老資格，認為以前這樣做能行，現(xiàn)在這樣做照樣能行！通過這件事，了解到事件的背后競是一條條不應該的習慣性違章行為：不開工作票，不裝接地線，工作監(jiān)護不到位，操作無監(jiān)護，有隱患無排查??皆因貪圖方便，心存巧幸，不遵守規(guī)程，違反公司制度而引起的不良后果。集團公司要求在我們系統(tǒng)內(nèi)開展安全生產(chǎn)大反思、大討論活動是非常有必要！通過這次活動，給我們一線員工重重敲醒了警鐘，付出生命的代價實在太大了。我們一定要反思，工作生活中不能、不可存在有習慣性違章行為！不可觸及高壓線！今后我們一定要不斷提高我們的業(yè)務水平，只有嚴格遵守安全操作規(guī)程，嚴格遵守公司的規(guī)章制度，認真做好隱患排查工作，才能杜絕事故發(fā)生；必須嚴格按集團公司指示精神，開展好安健環(huán)工作，搞好規(guī)范化達標，努力創(chuàng)建安全生產(chǎn)優(yōu)秀班組活動，才能將安全生產(chǎn)提高到新的水平。

2018-6-19