國家第一類疫苗

免費接種

甲型肝炎滅活疫苗預(yù)防接種前知情同意告知單

尊敬的各位家長：

請在疫苗接種前仔細閱讀以下內(nèi)容，如實向詢問診醫(yī)生提供兒童的健康狀況，出生后有無疾病或到醫(yī)院就診史等，自愿選擇并簽字認可。

甲型病毒性肝炎（以下簡稱“甲肝”）由甲肝病毒引起，通過胃腸道傳播。甲肝起病急，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱，伴惡心、嘔吐、肝區(qū)疼痛等胃腸道癥狀，部分人出現(xiàn)黃疸。甲肝是我國最常見急性傳染病之一，隨著滅活疫苗在全世界的使用，甲型肝炎的流行已得到有效的控制。

一、疫苗特性

主要成分為甲型肝炎病毒經(jīng)滅活制成。在接種后1個月血清抗體陽性率近100%。接種2劑以上滅活疫苗，99%-100%的接種者在接種疫苗后5-8年仍具有保護水平抗體。

二、可能出現(xiàn)的接種反應(yīng)

常見不良反應(yīng)為接種部位出現(xiàn)紅腫、疼痛、硬結(jié)等局部反應(yīng)或低熱、疲倦、頭痛、惡心、食欲缺乏等全身反應(yīng)，局部反應(yīng)的發(fā)生率約為4%～7%，全身反應(yīng)發(fā)生率約為1%～10%。偶見變態(tài)反應(yīng)如皮疹等，過敏性休克罕見。一旦出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)，應(yīng)立即就醫(yī)并向接種單位報告。

三、接種劑量和接種途徑

每人次在上臂三角肌肌內(nèi)注射0.5ml劑量。

四、接種對象

1歲以上甲型肝炎易感者。

五、免疫程序

按國家規(guī)定的免疫程序是兒童于18月齡和2歲～2.5歲各接種1劑次。

六、禁忌癥

1、已知對該疫苗的任何組分，包括輔料、甲醛以及抗生素過敏者。

2、患急性疾病、嚴重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期及發(fā)熱者。

3、患未控制的的癲癇和其他進行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。

七、接種前注意事項

1、在接種疫苗之前，家長應(yīng)如實向醫(yī)生反映孩子的既往病史和近期的身體狀況，家族病史及以往疫苗接種反應(yīng)情況等，以便工作人員判斷是否可以實施本疫苗接種。

2、接種前注意保持皮膚清潔，防止感染。

3、空腹和疲勞時不宜接種，防止出現(xiàn)“暈針”。

4、如孩子接種前有以下情況之一者，應(yīng)暫緩接種或不予接種。

（1）近期有發(fā)熱、腹瀉等任何不適癥狀的，應(yīng)暫緩接種。

（2）凡患有急性疾病、正在發(fā)熱或伴有明顯全身不適癥狀的，應(yīng)暫緩接種。

（3）在急性傳染病的潛伏期、前驅(qū)期、發(fā)病期及恢復(fù)期（指病后1個月內(nèi)），應(yīng)暫緩接種。

（4）在慢性疾病的急性發(fā)作期，應(yīng)暫緩接種，待好轉(zhuǎn)后補種。

（5）嚴重營養(yǎng)不良的嬰幼兒，尤其是1周歲以下患有嚴重營養(yǎng)不良及消化功能紊亂者、佝僂病的嬰兒，不宜接種疫苗。

（6）有過敏性喉頭水腫、過敏性休克、阿瑟氏反應(yīng)、過敏性紫癜、血小板減少性紫癜、支氣管哮喘、蕁麻疹、食物過敏史等過敏體質(zhì)者，在接種前應(yīng)告知醫(yī)生，由醫(yī)生判斷本疫苗的成分中是否含有該過敏原，如有，則不予接種。

（7）患有活動性肺結(jié)核、急慢性腎臟病變、心臟代償功能不全、先天性心臟病、血液系統(tǒng)疾患等嚴重慢性疾病患者，和活動性風(fēng)濕病、嚴重皮膚病患者等，應(yīng)暫緩接種。

（8）凡有神經(jīng)系統(tǒng)疾患和癲癇、癔病、腦炎后遺癥、驚厥史等者，以及所患疾病已痊愈者，接種疫苗應(yīng)持慎重態(tài)度，兒童家長要事先說明情況，與醫(yī)生進行交流、溝通，并遵循醫(yī)囑。

（9）凡有血友病、凝血功能障礙者，也應(yīng)慎種疫苗

八、接種后注意事項

1、接種疫苗后應(yīng)在接種場所留觀30分鐘，無異常情況后方可離開，如出現(xiàn)不良反應(yīng)要立即處理和報告。

2、接種疫苗后，當(dāng)天不宜洗澡，不要作激烈活動。

3、請在每次疫苗接種后注意看護和觀察，如發(fā)現(xiàn)嬰幼兒有任何不適的臨床癥狀和體征，應(yīng)第一時間向接種單位報告并到醫(yī)院就診。

九、類別及費用

本疫苗是按國家規(guī)定通過招標采購提供的第一類疫苗，免費接種。如確定由疫苗引起的異常反應(yīng)，依據(jù)國家有關(guān)法律規(guī)定進行補償。

我已認真閱讀并知曉了相關(guān)告知內(nèi)容如視頻告知和相關(guān)同品種自費疫苗的告知單，決定自愿選擇接種本疫苗!

嬰

幼

兒

姓

名：____________________

兒童家長簽字:____________________

詢問診醫(yī)生簽字：___________________

日

期：____________________

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接種單位