國家第一類疫苗

免費(fèi)接種

A群C群腦膜炎球菌多糖疫苗預(yù)防接種前知情同意告知

尊敬的各位家長：

請?jiān)谝呙缃臃N前仔細(xì)閱讀以下內(nèi)容，如實(shí)向詢問診醫(yī)生提供嬰幼兒的健康狀況，出生后有無疾病或到醫(yī)院就診史等，自愿選擇并簽字認(rèn)可。

流行性腦脊髓膜炎（簡稱流腦）是由腦膜炎雙球菌引起的急性呼吸道傳染病，病死率高。臨床主要表現(xiàn)：突然高熱、劇烈頭痛、嘔吐、皮膚粘膜瘀點(diǎn)及腦膜刺激癥狀，部分患者可有敗血癥休克和腦實(shí)質(zhì)損害。本病冬春季好發(fā)，兒童多見。流腦有13種血清群，我國致病的血清群一直以A群為主，B、C、Y、W135群僅引起散發(fā)或小流行，但近年來我國檢出的C群所致流腦病例有增多趨勢。

一、疫苗特性

A群C群腦膜炎球菌多糖疫苗系分別提取和純化A群和C群腦膜炎球菌莢膜多糖抗原,滅活后混合凍干制成。用于預(yù)防A群和C群腦膜炎球菌引起的流行性腦脊髓膜炎。我國目前使用的A群C群腦膜炎球菌多糖疫苗，保護(hù)率達(dá)90%以上。

二、可能出現(xiàn)的接種反應(yīng)

常見不良反應(yīng)發(fā)生率為0.38%～1.18%，主要是在注射部位可能會出現(xiàn)疼痛、觸痛及局部紅腫浸潤和出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)。極罕見不良反應(yīng)發(fā)生率7.9/10萬，主要為過敏性皮疹、過敏性休克和過敏性紫癜等。

三、接種劑量和接種途徑

每針次接種0.5

mL，接種途徑為上臂外側(cè)三角肌附著處皮下注射。

四、接種對象

2周歲以上兒童。

五、免疫程序

第1劑次與A群流腦疫苗第2劑次間隔應(yīng)不少于12個月，第1、2劑次間隔應(yīng)不少于3年。即兒童在正常完成A群流腦疫苗基礎(chǔ)免疫2針后，分別于3周歲、6周歲各注射1劑次A群C群腦膜炎球菌多糖疫苗。

六、禁忌癥

1、已知對該疫苗的任何組份過敏者。

2、患急性疾病、嚴(yán)重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者。

3、患腦病、未控制的癲癇和其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。

七、接種前注意事項(xiàng)

1、在接種疫苗之前，家長應(yīng)如實(shí)向醫(yī)生反映孩子的既往病史和近期的身體狀況，家族病史及以往疫苗接種反應(yīng)情況等，以便工作人員判斷是否可以實(shí)施本疫苗接種。

2、接種前注意保持皮膚清潔，防止感染。

3、空腹和疲勞時不宜接種，防止出現(xiàn)“暈針”。

4、如孩子接種前有以下情況之一者，應(yīng)暫緩接種或不予接種。

（1）近期有發(fā)熱、腹瀉等任何不適癥狀的，應(yīng)暫緩接種。

（2）凡患有急性疾病、正在發(fā)熱或伴有明顯全身不適癥狀的，應(yīng)暫緩接種。

（3）在急性傳染病的潛伏期、前驅(qū)期、發(fā)病期及恢復(fù)期（指病后1個月內(nèi)），應(yīng)暫緩接種。

（4）在慢性疾病的急性發(fā)作期，應(yīng)暫緩接種，待好轉(zhuǎn)后補(bǔ)種。

（5）嚴(yán)重營養(yǎng)不良的嬰幼兒，尤其是1周歲以下患有嚴(yán)重營養(yǎng)不良及消化功能紊亂者、佝僂病的嬰兒，不宜接種疫苗。

（6）有過敏性喉頭水腫、過敏性休克、阿瑟氏反應(yīng)、過敏性紫癜、血小板減少性紫癜、支氣管哮喘、蕁麻疹、食物過敏史等過敏體質(zhì)者，在接種前應(yīng)告知醫(yī)生，由醫(yī)生判斷本疫苗的成分中是否含有該過敏原，如有，則不予接種。

（7）患有活動性肺結(jié)核、急慢性腎臟病變、心臟代償功能不全、先天性心臟病、血液系統(tǒng)疾患等嚴(yán)重慢性疾病患者，和活動性風(fēng)濕病、嚴(yán)重皮膚病患者等，應(yīng)暫緩接種。

（8）凡有神經(jīng)系統(tǒng)疾患和癲癇、癔病、腦炎后遺癥、驚厥史等者，以及所患疾病已痊愈者，接種疫苗應(yīng)持慎重態(tài)度，兒童家長要事先說明情況，與醫(yī)生進(jìn)行交流、溝通，并遵循醫(yī)囑。

（9）凡有血友病、凝血功能障礙者，也應(yīng)慎種疫苗。

八、接種后注意事項(xiàng)

1、接種疫苗后應(yīng)在接種場所留觀30分鐘，無異常情況后方可離開，如出現(xiàn)不良反應(yīng)立即報(bào)告。

2、兒童接種疫苗后，當(dāng)天不宜洗澡，不要作激烈活動。

3、請?jiān)诿看我呙缃臃N后注意看護(hù)和觀察，如發(fā)現(xiàn)兒童有任何不適的臨床癥狀和體征，應(yīng)第一時間向接種單位報(bào)告并到醫(yī)院就診。

九、類別及費(fèi)用

本疫苗是按國家規(guī)定通過招標(biāo)采購提供的第一類疫苗，免費(fèi)接種。如確定由疫苗引起的異常反應(yīng)，依據(jù)國家有關(guān)法律規(guī)定進(jìn)行補(bǔ)償。

我已認(rèn)真閱讀并知曉了相關(guān)告知內(nèi)容如視頻告知和相關(guān)同品種自費(fèi)疫苗的告知單，決定自愿選擇接種本疫苗!

嬰

幼

兒

姓

名：____________________

兒童家長簽字:____________________

詢問診醫(yī)生簽字：___________________

日

期：____________________

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接種單位