學(xué)生心理健康狀況告知書

尊敬的家長(zhǎng)：您好！

經(jīng)了解，您的孩子：

同學(xué)，（年級(jí)

班）在***第一中學(xué)就學(xué)期間，因

發(fā)現(xiàn)其有

行為。

學(xué)校已啟動(dòng)心理干預(yù)的三級(jí)預(yù)防系統(tǒng)（學(xué)生陪同、教師關(guān)注、輔導(dǎo)老師疏導(dǎo)、學(xué)校通知監(jiān)護(hù)人），在本階段盡到了相應(yīng)的監(jiān)管職責(zé)，在該生未消除自殺（抑郁、躁狂等）意念及行為企圖前，如果該生堅(jiān)持在學(xué)校繼續(xù)學(xué)習(xí)，其風(fēng)險(xiǎn)程度會(huì)升高。本著對(duì)學(xué)生生命負(fù)責(zé)的態(tài)度，建議監(jiān)護(hù)人應(yīng)陪同該生前往

做心理健康狀況的評(píng)估，看其是否適合繼續(xù)學(xué)業(yè)，專業(yè)醫(yī)院的評(píng)估對(duì)于學(xué)校后續(xù)給該生提供有針對(duì)性的教育環(huán)境至關(guān)重要，敬請(qǐng)家長(zhǎng)重視該生的心理問(wèn)題，及時(shí)就醫(yī)，并在就醫(yī)后向?qū)W校心理老師反饋結(jié)果。如您有就醫(yī)或轉(zhuǎn)介至社會(huì)專業(yè)心理咨詢機(jī)構(gòu)獲得建議的需求，學(xué)校會(huì)給予相應(yīng)的建議，感謝您對(duì)學(xué)校工作的理解，如診斷后有抑郁狀態(tài)等類似評(píng)估，為保障學(xué)生安全，不建議留校住宿。

監(jiān)護(hù)人簽名：

電話：

監(jiān)護(hù)人意見：

學(xué)校：

****年**月**日

注：本告知書一式三份。一份送達(dá)學(xué)生家長(zhǎng)簽收，一份交由班主任保留，一份由學(xué)校心理輔導(dǎo)室留存。