第一篇：術(shù)后避孕知情同意書

邢臺縣中心醫(yī)院流產(chǎn)術(shù)后避孕知情同意書

PAC即流產(chǎn)后關(guān)愛服務(wù)，是對前來接受人工流產(chǎn)手術(shù)的患者宣傳避孕知識、落實(shí)有效的避孕方法，避免重復(fù)流產(chǎn)的發(fā)生，減少流產(chǎn)及重復(fù)流產(chǎn)給女性帶來的健康危害。女性實(shí)施早期人工流產(chǎn)后兩周就可恢復(fù)排卵，未采取避孕措施極可能在首次月經(jīng)前再次妊娠，從而發(fā)生重復(fù)流產(chǎn)。

避孕方法有許多，如宮內(nèi)節(jié)育器、長效避孕針、皮下埋植劑、短效口服避孕藥、緊急避孕藥、避孕套、陰道隔膜和子宮頸帽、外用殺精劑、安全期避孕等方法，但WHO指南指出，短效口服避孕藥和宮內(nèi)節(jié)育器應(yīng)為流產(chǎn)后優(yōu)先考慮的高效常規(guī)避孕方法。

1、宮內(nèi)節(jié)育器已經(jīng)生育且5年內(nèi)不打算生育的女性，可選擇宮內(nèi)節(jié)育器作為常規(guī)避孕方法。取出節(jié)育器后能立即恢復(fù)生育能力，而且對夫妻生活無影響，不影響哺乳。但對避孕器多次脫落或帶環(huán)妊娠女性，不宜使用，應(yīng)改用其它避孕方法。如孕周在7周內(nèi)，人工流產(chǎn)后子宮收縮好，宮腔在8厘米左右，可同時放置宮內(nèi)節(jié)育器一枚，減少再一次放環(huán)手術(shù)痛苦。

2、口服避孕藥在醫(yī)生全面檢查及化驗(yàn)合格后，除外禁忌癥可口服避孕藥避孕，但是年齡最好在35歲以下，在下次月經(jīng)第5天開始服用。

3、月經(jīng)規(guī)律者可采用安全期或外用工具避孕。

4、對長期分居者可采用外用工具或緊急避孕藥避孕。

患者簽字證明：我已看過本協(xié)議所述內(nèi)容，了解避孕知識愿意選擇避孕。

（1）宮內(nèi)節(jié)育器（2）短效口服避孕藥（3）安全期避孕（4）避孕套（5）緊急避孕藥（6）陰道隔膜和子宮頸帽（7）外用殺精劑（8）長效避孕針（9）皮下埋植劑

請選擇愿意采取的避孕方法并簽名：

安全終止意外妊娠，提高人工流產(chǎn)后女性的有效避孕率，降低重復(fù)人工流產(chǎn)，尤其是1年內(nèi)的再次人工流產(chǎn)現(xiàn)象，避免流產(chǎn)帶給女性的傷害，關(guān)愛女性生殖健康。

醫(yī)師簽字：年月日

第二篇：避孕藥具知情選擇同意書

潮砥鎮(zhèn)避孕藥具知情選擇同意書

經(jīng)計(jì)生工作人員的介紹，我已知道外用避孕藥具的作用原理，一是屏障作用，如避孕套是通過阻斷精子的運(yùn)行、阻斷精卵相遇而達(dá)到避孕的目的;二是殺精子作用，通過滅殺精子而達(dá)到避孕目的，主要有外用避孕膜、避孕栓及避孕膠凍等。

通過咨詢，我了解到外用避孕藥具主要優(yōu)點(diǎn)：按規(guī)定方法使用，有效率達(dá)95%，使用方法簡便、不影響分泌和月經(jīng)，不會抑制乳汁的分泌。缺點(diǎn)：長期使用比較麻煩，偶爾局部刺激。

我還了解到使用外用避孕藥具還有一些禁忌癥和一些注意事項(xiàng)，例如使用外用膜、栓性交后需6小時以上，才能洗滌外陰部。如果我在使用過程中發(fā)生了副反應(yīng)和意外情況。我已掌握的處理方法和禁忌避孕方法。

使用避孕藥具者簽名：

日期：

第三篇：知情同意書

拔牙知情同意書

患者姓名：

性別：

年齡：

病歷號：

診斷： 在拔牙過程中,醫(yī)生需要綜合分析患者的身體狀況,以利決定是否實(shí)行拔牙術(shù)和拔牙時間。如有以下情況請主動告知醫(yī)生；若患者隱瞞病史造成不良后果，由患者自行負(fù)責(zé)。

1.藥物及麻醉過敏史、手術(shù)史

2.血液病(血友病、血小板減少性紫癜、白血病、貧血等)

3.全身系統(tǒng)性疾病如心臟病、高血壓、肝病、腎病、糖尿病、甲亢等

4.口腔惡性腫瘤及放療史

5.處于月經(jīng)期或妊娠期哺乳期

在實(shí)行牙拔除術(shù)時，一般無并發(fā)癥,但因病員個體差異,局部解剖結(jié)構(gòu)異常變化等原因,有可能出現(xiàn)麻醉并發(fā)癥、暈厥、牙根折斷、軟組織損傷、鄰牙或?qū)︻M牙損傷、牙槽骨及下頜骨骨折、顳下頜關(guān)節(jié)脫位、上頜竇穿孔、下頜管損傷、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下氣腫等并發(fā)癥,如出現(xiàn)拔牙并發(fā)癥患者應(yīng)積極主動配合醫(yī)生進(jìn)行治療。

拔牙注意事項(xiàng)：

1.緊咬棉球1小時后,輕輕吐出

2.24小時內(nèi)不能刷牙漱口,不食過熱食物,不用舌吮拔牙創(chuàng)面，避免劇烈運(yùn)動

3.24小時內(nèi)吐出唾液帶血絲為正常狀況,如為血塊應(yīng)立即到醫(yī)院復(fù)診

4.拔牙后出現(xiàn)感染、疼痛可口服抗生素及止痛藥或到醫(yī)院復(fù)診

5.一般拔牙后1-3月需鑲假牙（阻生牙除外）

上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細(xì)解釋，我已完全理解。我愿意承擔(dān)治療可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費(fèi)用。

患者簽字：

醫(yī)生簽字：

受委托人／法定監(jiān)護(hù)人簽字：

與患者關(guān)系：

****年**月**日

第四篇：知情同意書

知情同意書模板

（注：需通俗易懂）

說明：可以依照此模板，根據(jù)課題不同情況自行填寫。鼓勵用自己的方式表達(dá)。

研究背景介紹（簡寫）：

您將被邀請參加一項(xiàng)，由xx PI和xx研究機(jī)構(gòu)（PI電話號碼）主持的研究。這是為證明……而進(jìn)行一項(xiàng)研究，它將歷時xx 時間。此項(xiàng)目由xx資助進(jìn)行。由于您是……而被邀請加入此項(xiàng)研究。

本知情同意書提供給您一些信息以幫助您決定是否參加此項(xiàng)臨床研究。您參加本項(xiàng)研究是自愿的。本次研究已通過本研究機(jī)構(gòu)倫理審查委員會審查。如果你同意加入此項(xiàng)研究，請看下列說明……

請您仔細(xì)閱讀，如有任何疑問請向負(fù)責(zé)該項(xiàng)研究的研究者提出。研究目的：（背景意義—簡寫）

（包括國內(nèi)、國外研究進(jìn)展）――語言要求通俗易懂。研究過程和方法（簡寫）：

（包括主要研究內(nèi)容、預(yù)期參加的受試者人數(shù)、過程與期限、隨訪的次數(shù)、需何種檢查操作、告知受試者可能被分配到試驗(yàn)的不同組別等――語言要求通俗易懂）。（例如：如果您同意參與這項(xiàng)研究，我們將對每位受試者進(jìn)行編號，建立病歷檔案。在研究過程中我們需要采集一些您的標(biāo)本，將由專業(yè)人員為您取樣，例如從您的胳膊上抽取靜脈血 毫升，或留取尿液 毫升，共需 次。您的樣品僅用于 研究。）

研究可能的受益：

通過對您的標(biāo)本進(jìn)行檢測將有助于對疾病作出診斷，為您的治療提供必要的建議，或?yàn)榧膊〉难芯刻峁┯幸娴男畔ⅰ?/p>

需要說明收益是對個人直接有益的，還是間接的，對社會的好處。

研究風(fēng)險(xiǎn)與不適：

概述可能對受試者的不適和危險(xiǎn)。如果認(rèn)為受試者可能有受到身體、心理、社會或其他傷害的危險(xiǎn)，要介紹并評估這些危險(xiǎn)。指定誰來負(fù)責(zé)醫(yī)療監(jiān)督及整個研究過程中受試者的安全,簡單說明負(fù)責(zé)此工作的人員基本情況，包括姓名、職稱、單位和聯(lián)系方式。此外，危險(xiǎn)還包括對受試者群體或參與的人群可能的不良影響。不適包括：從輕度不適或不方便到可能暴露的敏感信息。您的樣本采集將嚴(yán)格按照無菌要求操作，標(biāo)本的采集可能會有一些非常小的風(fēng)險(xiǎn)，包括短暫的疼痛、局部青紫，少數(shù)人會有輕度頭暈，或極為罕見的針頭感染。

其他治療干預(yù)方式：

告知受試者除參加此研究外，是否還有其他的干預(yù)或治療措施。

隱私問題：（過程中的隱私保護(hù)和結(jié)果發(fā)表的隱私保護(hù)）

如果您決定參加本項(xiàng)研究，您參加試驗(yàn)及在試驗(yàn)中的個人資料均屬保密。對于您來說，所有的信息將是保密的。例如：您的血/尿標(biāo)本將以研究編號數(shù)字而非您的姓名加以標(biāo)識。可以識別您身份的信息將不會透露給研究小組以外的成員，除非獲得您的許可。如果標(biāo)識符必須保留，說明為什么。說明何時銷毀（書寫的或用其他方式記錄的）研究資料。如果研究結(jié)束時，資料沒有銷毀，介紹資料保存在何處和保存多久。說明在未來將如何使用保存的資料，以及如何獲得受試者允許在未來使用他們的資料。所有的研究成員和研究申辦方都被要求對您的身份保密。您的檔案將保存在xxx檔案柜中，僅供研究人員查閱。為確保研究按照規(guī)定進(jìn)行，必要時，政府管理部門或倫理審查委員會的成員按規(guī)定可以在研究單位查閱您的個人資料。

這項(xiàng)研究結(jié)果發(fā)表時，也需要對保密方面進(jìn)行承諾。

費(fèi)用和補(bǔ)償：

如果您因參與這項(xiàng)研究而受到傷害：如發(fā)生與該項(xiàng)臨床研究相關(guān)的損害時，您可以獲得免費(fèi)治療和／或相應(yīng)的補(bǔ)償。治療費(fèi)用由xxx提供。

自由退出：

作為受試者，您可隨時了解與本研究有關(guān)的信息資料和研究進(jìn)展，自愿決定（繼續(xù)）參加還是不（繼續(xù)）參加。參加后，無論是否發(fā)生傷害，或是否嚴(yán)重，您可以選擇在任何時候通知研究者要求退出研究，您的數(shù)據(jù)將不納入研究結(jié)果，您的任何醫(yī)療待遇與權(quán)益不會因此而受到影響。如果繼續(xù)參加研究，會對您造成嚴(yán)重的傷害，研究者也將會中止研究的進(jìn)行。

但在參加研究期間，請您提供有關(guān)自身病史和當(dāng)前身體狀況的真實(shí)情況；告訴研究醫(yī)生自己在本次研究期間所出現(xiàn)的任何不適；不得服用受限制的藥物、食物等；告訴研究醫(yī)生自己在最近是否曾參與其他研究，或目前正參與其他研究。如果因?yàn)槟鷽]有遵守研究計(jì)劃，或者發(fā)生了與研究相關(guān)的損傷或者有任何其它原因，研究醫(yī)師可以終止您繼續(xù)參與本項(xiàng)研究。

聯(lián)系方式：

如果您有與本研究有關(guān)的問題，或您在研究過程中發(fā)生了任何不適與損傷，或有關(guān)于本項(xiàng)研究參加者權(quán)益方面的問題，您可以與xxx，電話_________________。

試驗(yàn)后利益分享：

當(dāng)研究結(jié)束且研究產(chǎn)品或干預(yù)措施已證明安全有效時，他們是否會提供給受試者，何時、如何提供，以及是否要付錢等。

知情同意簽字：

我已經(jīng)閱讀了本知情同意書，并且我的醫(yī)生（簽字）已經(jīng)將此次臨床試驗(yàn)的目的、內(nèi)容、風(fēng)險(xiǎn)和受益情況向我作了詳細(xì)的解釋說明，對我詢問的所有問題也給予了解答，我對此項(xiàng)臨床研究已經(jīng)了解，我自愿參加本項(xiàng)研究。

受試者簽名：_________________________ 日期：______ _年________月________日

（注：如果受試者不識字時尚需見證人簽名，如果受試者無行為能力時則需代理人同意）

第五篇：知情同意書

試驗(yàn)知情同意書

試驗(yàn)用戶姓名_____________________

試驗(yàn)用戶編號_____________（試驗(yàn)人員填寫）

目的

您現(xiàn)在所參與的系統(tǒng)試驗(yàn)是有償實(shí)驗(yàn)，其目的是幫助我們測試我們的系統(tǒng)是否簡單、易學(xué)、好用。試驗(yàn)的目的是研究您將來要用到的輔助設(shè)計(jì)系統(tǒng)，我們不是在測試您或者是您的能力。試驗(yàn)收集的數(shù)據(jù)

試驗(yàn)的觀察人員將記錄您是怎樣使用本系統(tǒng)的，例如，本系統(tǒng)的某一部分是否簡單易用。在試驗(yàn)中您需要回答一些問卷調(diào)查，在試驗(yàn)后可能還有一個簡單的問卷調(diào)查。在試驗(yàn)中您提供的信息，再加上其他試驗(yàn)用戶的信息，將幫助我們找出改進(jìn)系統(tǒng)設(shè)計(jì)的方法。

同意和棄權(quán)聲明

您使用本系統(tǒng)的過程將被錄像和錄音。在這個同意書上簽字表示您同意我們在評估和演示系統(tǒng)時可以使用您的聲音和錄制的圖像。但我們不會使用您的名字。舒適

如果需要，您在試驗(yàn)的任何時候都可以要求暫停，您只需要告訴試驗(yàn)員您要求暫停就可以了。保密

在試驗(yàn)中您所得到的任何關(guān)于本系統(tǒng)的信息都是保密的，并歸我們所有。您在試驗(yàn)中得到的信息僅僅為了試驗(yàn)的目的，在這個同意書上簽字表明您同意保守秘密，不將產(chǎn)品的信息泄露。退出試驗(yàn)的自由

您參加本試驗(yàn)完全出于自愿，您可以在任何時候退出試驗(yàn)。如果您同意以上的條款，請?jiān)谙旅婧炞?。謝謝您的參與。

簽字：_____________________________

****年**月**日