第一篇：學(xué)生文明行為習(xí)慣調(diào)查問(wèn)卷

學(xué)生文明行為習(xí)慣調(diào)查問(wèn)卷(學(xué)生卷)

一． 學(xué)習(xí)習(xí)慣方面：

1． 早晨到校后：你能自覺(jué)早讀嗎？①能②不能③在老師或班干部的督促下能

2．上課前，你能作好準(zhǔn)備嗎？（如準(zhǔn)備好教科書(shū)、文具，上廁所等等。）

①能②不能③在老師或班干部的督促下能

3．課堂上，你會(huì)主動(dòng)表達(dá)自己的意見(jiàn)嗎？（比如舉手發(fā)言，和同學(xué)討論等）

①會(huì)②不會(huì)③有時(shí)會(huì)

4．你每天能按時(shí)交作業(yè)嗎？①能按時(shí)交②有時(shí)按時(shí)交③經(jīng)常不能按時(shí)交

5．你寫(xiě)字的姿勢(shì)正確嗎？①正確②不正確

6．在家里或?qū)W校，你讀課外書(shū)嗎？①經(jīng)常讀②很少讀③不讀

二．文明言行方面：

1．你使用日常文明用語(yǔ)嗎？①經(jīng)常用②有時(shí)用③不用

2．你在家里幫爸爸媽媽做事嗎？①經(jīng)常做②有時(shí)做 ③不做

3．課間，你會(huì)在走廊追逐打鬧嗎？①?zèng)]有②有時(shí)③經(jīng)常

4．你有上網(wǎng)吧或游藝機(jī)室嗎？①?zèng)]有②有時(shí)③經(jīng)常

5．上課或集會(huì)時(shí)，你遵守紀(jì)律嗎？①能遵守，②有時(shí)會(huì)違反紀(jì)律③不能遵守

6．你遵守交通規(guī)則嗎？①能遵守，②有時(shí)不遵守③不能遵守

7.你罵人嗎？①?gòu)牟涣R人，②有時(shí)罵③經(jīng)常罵

8.你與同學(xué)打架嗎？①?zèng)]打過(guò)，②有時(shí)打③經(jīng)常打

三．生活習(xí)慣方面：

1．如果不能來(lái)上學(xué)，你會(huì)向老師請(qǐng)假嗎？①會(huì)請(qǐng)假②不會(huì)請(qǐng)假

2．你挑食嗎？①不挑食②挑食

3．你有浪費(fèi)糧食的行為嗎？①?zèng)]有②有時(shí)有③有

4．你每周的零花錢(qián)有多少？①10元以下②20-30元③30元以上

5．用完水電后，你會(huì)自覺(jué)關(guān)開(kāi)關(guān)嗎？①會(huì)②不會(huì)③有時(shí)會(huì)

6．你有沒(méi)有在桌椅上亂寫(xiě)亂畫(huà)？①?zèng)]有②有過(guò)③經(jīng)常亂寫(xiě)亂畫(huà)

7．你有沒(méi)有亂扔垃圾？①?zèng)]有這樣做②有時(shí)這樣做③經(jīng)常這樣做

8．在家里，自己的事情你能自己做嗎？①經(jīng)常自己做②有時(shí)自己做③自己不做

9.你隨地吐痰、吐口香糖嗎？①?zèng)]這樣做過(guò)，②有時(shí)會(huì)③經(jīng)常這么做

10.你早戀了嗎？①?zèng)]有②有過(guò)，但已經(jīng)糾正錯(cuò)誤③正在戀

四．你覺(jué)得班吉塔中學(xué)的文明現(xiàn)狀如何？還有什么需要必須改進(jìn)的？

調(diào)查到此結(jié)束謝謝您的配合。

個(gè)人一小步就是社會(huì)一大步，大家的素質(zhì)提高了，社會(huì)就文明了，讓我們從自身做起，做個(gè)文明人吧！祖國(guó)的未來(lái)掌握在我們手中，我們一定要把她建設(shè)成為文明的太平盛世。

第二篇：學(xué)生文明行為習(xí)慣調(diào)查問(wèn)卷

學(xué)生文明行為習(xí)慣調(diào)查問(wèn)卷(低段學(xué)生卷)

班級(jí)姓名一． 學(xué)習(xí)習(xí)慣方面：（在你選的方號(hào)上打“√”

1． 早晨到校后：你能自覺(jué)早讀嗎？①能②不能③在老師或班干部的督促下能

2．上課前，你能作好準(zhǔn)備嗎？（如準(zhǔn)備好教科書(shū)、文具，上廁所等等。）①能②不能③在老師或班干部的督促下能

3．課堂上，你會(huì)主動(dòng)表達(dá)自己的意見(jiàn)嗎？（比如舉手發(fā)言，和同學(xué)討論等）①會(huì)②不會(huì)③有時(shí)會(huì)

4．你每天能按時(shí)交作業(yè)嗎？①能按時(shí)交②有時(shí)按時(shí)交③經(jīng)常不能按時(shí)交

5．你寫(xiě)字的姿勢(shì)正確嗎？①正確②不正確

6．在家里或?qū)W校，你讀課外書(shū)嗎？①經(jīng)常讀②很少讀③不讀

二．文明言行方面：

1．你使用日常文明用語(yǔ)嗎？①經(jīng)常用②有時(shí)用③不用

2．你在家里幫爸爸媽媽做事嗎？①經(jīng)常做②有時(shí)做 ③不做

3．課間，你會(huì)在走廊追逐打鬧嗎？①有時(shí)②經(jīng)常③沒(méi)有

4．你有不尊重長(zhǎng)輩嗎？①有時(shí)②經(jīng)常③沒(méi)有

5．上課或集會(huì)時(shí)，你遵守紀(jì)律嗎？①能遵守，②不能遵守③有時(shí)會(huì)違反紀(jì)律

6．你遵守交通規(guī)則嗎？①能遵守，②不能遵守③有時(shí)不遵守

三．生活習(xí)慣方面：

1．如果不能來(lái)上學(xué)，你會(huì)向老師請(qǐng)假嗎？①會(huì)請(qǐng)假②不會(huì)請(qǐng)假

2．你挑食嗎？①挑食②不挑食

3．你有浪費(fèi)糧食的行為嗎？①有②沒(méi)有③有時(shí)有

4．你每周的零花錢(qián)有多少？①10元以下②20-30元③30元以上

5．用完水電后，你會(huì)自覺(jué)關(guān)開(kāi)關(guān)嗎？①會(huì)②不會(huì)③有時(shí)會(huì)

6．你有沒(méi)有在桌椅上亂寫(xiě)亂畫(huà)？①有過(guò)②沒(méi)有③經(jīng)常亂寫(xiě)亂畫(huà)

7．你有沒(méi)有亂扔垃圾？①經(jīng)常這樣做②沒(méi)有經(jīng)常這樣做③有時(shí)這樣做

8．在家里，自己的事情你能自己做嗎？①自己不做②有時(shí)自己做③經(jīng)常自己做

9．你有什么心里話，告訴爸媽或老師嗎？①告訴②不告訴 ③有時(shí)告訴

10．你有參加危險(xiǎn)的活動(dòng)嗎？（如擅自去游泳，亂動(dòng)水電，煤氣，到危險(xiǎn)處玩等）①有②沒(méi)有③曾經(jīng)有過(guò)

四．健體習(xí)慣方面：

1．你能天天堅(jiān)持鍛煉身體嗎？①能②不能③有時(shí)能

2．你經(jīng)常參加戶(hù)外體育活動(dòng)嗎？①經(jīng)常②有時(shí)③很少

3．你有兩項(xiàng)自己喜愛(ài)的體育項(xiàng)目嗎？①有②沒(méi)有

第三篇：學(xué)生文明行為習(xí)慣調(diào)查問(wèn)卷教師[模版]

學(xué)生文明行為習(xí)慣調(diào)查問(wèn)卷(教師卷)

1．現(xiàn)在的學(xué)生調(diào)皮搗蛋的多嗎？

①我的學(xué)生比較乖，聽(tīng)我的。②和以前一樣；正常③一般；我不好區(qū)別調(diào)皮與個(gè)性。④太多了。

2．學(xué)生調(diào)皮搗蛋的主要原因① 教師方法不當(dāng)② 校園生活枯燥③ 家庭教育不夠④ 學(xué)生本質(zhì)太壞，學(xué)習(xí)沒(méi)勁

3．現(xiàn)在的學(xué)生好管理嗎？① 好管② 有一定的難度③ 不好管理④ 太難管

4．學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性高嗎？①大多數(shù)學(xué)生的積極性高②大約有一半的學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性高

③極少數(shù)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性高④學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性都不高

5．學(xué)生的厭學(xué)的主要原因是什么？① 學(xué)校管理沒(méi)吸引力 ②課程教師沒(méi)吸引力 ③沒(méi)找到產(chǎn)生學(xué)習(xí)興趣的切入點(diǎn)④家庭影響，讀書(shū)無(wú)用⑤ 學(xué)生的基礎(chǔ)太差

6．學(xué)生現(xiàn)在的最大困難是什么？① 學(xué)習(xí)目標(biāo)不明確；不知道自己為什么學(xué)習(xí)② 缺乏刻苦精神；缺乏吃苦精神③ 沒(méi)有好的學(xué)習(xí)環(huán)境；克服不了外部世界的不良誘惑④ 得不到父母的關(guān)愛(ài)，心靈缺乏溫暖

7．現(xiàn)在的學(xué)生最需要進(jìn)行什么樣的教育？① 行為習(xí)慣教育② 誠(chéng)信、責(zé)任教育 ③ 感恩教育、理想教育④ 心理承受挫折與感情能力教育⑤ 中國(guó)傳統(tǒng)文化教育和傳統(tǒng)美德教育

8．家長(zhǎng)管學(xué)生的學(xué)習(xí)嗎？

① 從來(lái)不管 ②大多數(shù)管 ③少量管④有的管但是方法不夠⑤不好說(shuō)，家長(zhǎng)眼里只有分，沒(méi)有學(xué)生。

9．家長(zhǎng)對(duì)學(xué)校的認(rèn)可度如何？①完全認(rèn)可②一般，關(guān)心教育的認(rèn)可度高

③認(rèn)可度在上升；逐漸在提高 ④不高，把學(xué)校當(dāng)成托兒所

10．你有時(shí)間讀書(shū)嗎？① 太多了② 不多；每天至少一個(gè)小時(shí) ③ 比較少 ④ 幾乎沒(méi)有 ⑤ 太忙，沒(méi)時(shí)間

11．你最苦惱的是什么？

① 理想與現(xiàn)實(shí)不一致② 學(xué)生不聽(tīng)話③ 不能按自己意愿教學(xué)④ 沒(méi)有一個(gè)好的發(fā)展、環(huán)境 ⑤ 工作不被承認(rèn)

12．你認(rèn)為教育改革的最大困難是什么？

① 領(lǐng)導(dǎo)不重視② 教育體制和評(píng)價(jià)不配套③ 社會(huì)生存的環(huán)境惡劣，社會(huì)職業(yè)的過(guò)于懸殊

④ 科學(xué)的評(píng)價(jià)機(jī)制和用人機(jī)制⑤傳統(tǒng)思想文化和新思想的沖突

13．你每天直接用于教學(xué)的時(shí)間大約多少？① 1—2小時(shí) ② 3—4小時(shí)③ 5—6小時(shí)④ 8小時(shí)以上

14．你怎樣看待學(xué)生的考試分?jǐn)?shù)？

① 不差就行② 不太重要③ 是老師的命根④ 分?jǐn)?shù)是決定學(xué)生命運(yùn)的一個(gè)指數(shù)

15．學(xué)生在什么時(shí)候完成作業(yè)？① 沒(méi)有作業(yè)② 課堂上③ 自習(xí)課④ 課余時(shí)間

16．你認(rèn)為教案作用有多大？① 很重要像圖紙?jiān)O(shè)計(jì)② 有一定作用③ 沒(méi)有用，我上課從不翻教案

17．你認(rèn)為當(dāng)今教學(xué)最難的是什么？① 師生默契② 公平競(jìng)爭(zhēng)與各科的協(xié)調(diào)③ 學(xué)的快樂(lè)而有成效④ 教改與考試的矛盾⑤ 教師觀念的轉(zhuǎn)變⑥ 按教學(xué)規(guī)律和學(xué)生身心發(fā)展規(guī)律辦事

18．對(duì)于違紀(jì)學(xué)生你是怎樣處理的？

① 耐心的說(shuō)服教育②先說(shuō)服教育不聽(tīng)話的就罰③ 說(shuō)服教育，仍然不聽(tīng)話的就不管他④不管他

19．你對(duì)當(dāng)今的教育法規(guī)是怎樣看待的？

① 把教師和學(xué)生管的太死，不利于學(xué)生的發(fā)展② 基本附合中國(guó)國(guó)情③ 當(dāng)今的教育法規(guī)與新課程理念相違背

20．你認(rèn)為課堂紀(jì)律的好壞主要與（）有關(guān)

① 班主任的管理② 教師的教學(xué)水平③ 教師的人格魅力④ 學(xué)生的素質(zhì)

21．你認(rèn)為對(duì)違紀(jì)學(xué)生進(jìn)行必要的體罰可以嗎？

① 完全可以② 要分情況而論③ 不可以

22．對(duì)于學(xué)生的成長(zhǎng)、家長(zhǎng)、教師、社會(huì)誰(shuí)的影響大？

① 家長(zhǎng)② 教師③ 社會(huì)④ 一樣大

23、說(shuō)心理話，在平常的教育教學(xué)中你能平等的對(duì)待每個(gè)學(xué)生嗎？

① 能 ② 不能 ③ 大多數(shù)時(shí)候能 ④ 少數(shù)時(shí)候能

24、對(duì)于學(xué)校如何提高學(xué)生的文明素質(zhì)，你有何好的建議？

調(diào)查到此結(jié)束，謝謝各位老師的配合。您的真誠(chéng)建議一定會(huì)幫助我們提高中學(xué)生的文明素質(zhì)。

第四篇：學(xué)生文明行為習(xí)慣調(diào)查問(wèn)卷分析報(bào)告

學(xué)生文明行為習(xí)慣調(diào)查問(wèn)卷分析報(bào)告

一、調(diào)查背景

本次調(diào)查旨在養(yǎng)成學(xué)生文明禮儀規(guī)范，營(yíng)造和諧文明的校園氛圍。這個(gè)調(diào)查的目的是希望了解同學(xué)們的行為習(xí)慣基本情況，然后我將對(duì)調(diào)查結(jié)果進(jìn)行分析并得出結(jié)論。

二、調(diào)查目的通過(guò)調(diào)查，了解學(xué)生行為習(xí)慣情況，為以后的引導(dǎo)提供合理的數(shù)據(jù)分析。

三、調(diào)查方法

調(diào)查問(wèn)卷

四、調(diào)查過(guò)程

本次調(diào)查發(fā)放問(wèn)卷的對(duì)象是五二全班學(xué)生，發(fā)放問(wèn)卷的30份，分兩次發(fā)放，回收30份，有效數(shù)量為30份，回收比率100%。

五、數(shù)據(jù)匯總

1.行為習(xí)慣優(yōu)秀26%良好52%一般14%不良8%

2.學(xué)習(xí)習(xí)慣優(yōu)秀38%良好53%一般7%不良2%

3.道德品質(zhì)優(yōu)秀64%良好35.4%一般0.6%不良0%

4.勞動(dòng)習(xí)慣優(yōu)秀36%良好53.5%一般9.5%不良1%

5.衛(wèi)生習(xí)慣優(yōu)秀48.3%良好25.9%一般20.8%不良5%

六、結(jié)論

1.學(xué)生規(guī)則意識(shí)的自主構(gòu)建日趨成熟。學(xué)生所處的人際關(guān)系環(huán)境有待改善。

2.影響學(xué)生規(guī)則習(xí)慣有效形成的情緒因素占主導(dǎo)。

3.學(xué)生規(guī)則意識(shí)、規(guī)則情感和規(guī)則意志等心理品質(zhì)的深度生成。因而在培養(yǎng)學(xué)生規(guī)則意識(shí)與良好習(xí)慣工作中時(shí)常出現(xiàn)令教師非常尷尬同時(shí)也是非常困惑的局面。

4.學(xué)生遵守規(guī)則的行為呈現(xiàn)出被迫性特征，即便在遵守規(guī)則有一定自覺(jué)性的同學(xué)身上，也因?yàn)橛袝r(shí)某種關(guān)系環(huán)境的偶爾“失和”，出現(xiàn)令人匪夷所思的違反規(guī)則行為問(wèn)題

5.由于受到各種情緒障礙的困擾，有近6%的學(xué)生出現(xiàn)了行為的偏差，概括表現(xiàn)為“攻擊性行為、任性、自私、孤僻、注意力分散、意志薄弱”等不良的心理傾向，他們規(guī)則意識(shí)非常淡薄，非規(guī)則性行為時(shí)有發(fā)生，對(duì)學(xué)生規(guī)則意識(shí)與良好行為習(xí)慣的培養(yǎng)產(chǎn)生著不利影響，成為學(xué)校德育教育有效性、針對(duì)性和整體質(zhì)量進(jìn)一步提升的瓶頸。

6.以上調(diào)查分析反應(yīng)，大多數(shù)學(xué)生都存在著這樣，那樣的壞習(xí)慣，高年級(jí)學(xué)生自私，散慢，自理和自控能力差的形狀令人堪憂。

二O一二年三月

第五篇：中學(xué)生行為習(xí)慣調(diào)查問(wèn)卷

中職生行為習(xí)慣調(diào)查問(wèn)卷

基本情況（請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)后面的括號(hào)中打√）

1、你的年級(jí)

A、高一（）B、高二（）C、高三（）

2、你的性別

A、男（）B、女（）

學(xué)習(xí)習(xí)慣（請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)后面的括號(hào)中打√）

3、你會(huì)經(jīng)常遲到嗎

A、會(huì)（）B、有時(shí)會(huì)（）C、不會(huì)（）

4、早晨到校后，你能自覺(jué)早讀嗎

A、能（）B、不能（）C、在老師或班干部的督促下能（）

5、上課前，你能作好準(zhǔn)備嗎？（如準(zhǔn)備好教科書(shū)、文具，上廁所等等）

A、能（）B、不能（）C|、在老師或班干部的督促下能（）

6、課堂上，你會(huì)主動(dòng)表達(dá)自己的意見(jiàn)嗎？（比如舉手發(fā)言，和同學(xué)討論等）

A、會(huì)（）B、不會(huì)（）C、有時(shí)會(huì)（）

7、你每天能按時(shí)交作業(yè)嗎？

A、能按時(shí)交（）B、有時(shí)能按時(shí)交（）C、經(jīng)常不能按時(shí)交（8、上課時(shí)，你會(huì)不聽(tīng)課，和其他同學(xué)說(shuō)話嗎

A、會(huì)（）B、有時(shí)會(huì)（）C、不會(huì)（）

9、上課時(shí)，你會(huì)做與學(xué)習(xí)無(wú)關(guān)的事情嗎

A、會(huì)（）B、有時(shí)會(huì)（）C、不會(huì)（）

10、做練習(xí)、作業(yè)時(shí)碰到難題時(shí)，你會(huì)認(rèn)真思考嗎

A、會(huì)（）B、有時(shí)會(huì)（）C、不會(huì)（）

11、課堂上學(xué)習(xí)后，你會(huì)認(rèn)真復(fù)習(xí)和認(rèn)真完成作業(yè)嗎

A、會(huì)（）B、有時(shí)會(huì)（）C、不會(huì)（）

12、課堂上，你有沒(méi)有故意大聲回答問(wèn)題，影響別人聽(tīng)課的A、有（）B、有時(shí)有（）C、沒(méi)有（）

13、做作業(yè)時(shí)，你有因?yàn)闆](méi)有認(rèn)真讀題而做錯(cuò)題嗎

A、經(jīng)常有（）B、有時(shí)有（）C、沒(méi)有（）

行為習(xí)慣（請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)后面的括號(hào)中打√）

14、本班同學(xué)參加比賽，你會(huì)關(guān)心嗎

A、會(huì)（）B、有時(shí)會(huì)（）C|、不會(huì)（）

15、同學(xué)受到老師表?yè)P(yáng)，你會(huì)關(guān)心嗎

A、會(huì)（）B、有時(shí)會(huì)（）C、不會(huì)（）

16、你有給同學(xué)或老師起綽號(hào)嗎

1）

A、有（）B、有時(shí)有（）C、沒(méi)有（）

17、同學(xué)發(fā)言的時(shí)候，你會(huì)靜下心來(lái)認(rèn)真聽(tīng)嗎

A、會(huì)（）B、有時(shí)會(huì)C、不會(huì)

18、同學(xué)發(fā)言結(jié)束的時(shí)候，你會(huì)鼓掌嗎

A、會(huì)（）B、有時(shí)會(huì)（）C、不會(huì)（）

19、在校里校外，你會(huì)亂扔垃圾嗎

A、會(huì)（）B、有時(shí)會(huì)（）C、不會(huì)（）

20、你有沒(méi)有在桌椅上亂寫(xiě)亂畫(huà)

A、有（）B、有時(shí)有（）C、沒(méi)有（）

21、打掃清潔時(shí)，你有沒(méi)有拖拖拉拉，不認(rèn)真打掃的A、有（）B、有時(shí)有（）C、沒(méi)有（）

22、同學(xué)們午休時(shí)，你會(huì)輕手輕腳，避免影響他人休息嗎

A、會(huì)（）B、有時(shí)會(huì)（）C|、不會(huì)（）

23、培養(yǎng)學(xué)生良好的學(xué)習(xí)和行為習(xí)慣，你覺(jué)得我們應(yīng)該采用什么的方式

A、班干部管理（）B、班主任個(gè)別談話（）C、開(kāi)展主題班會(huì) D、（）其它（）

24、每周父母會(huì)給你多少伙食費(fèi)

A、100元左右（）B、200元左右（）C、300元以上（）

25、在課堂上出現(xiàn)違反紀(jì)律行為時(shí)，任課老師的態(tài)度是：

A、經(jīng)常制止并教育（）B、個(gè)別教師會(huì)教育（）C、不聞不問(wèn)（）

26、當(dāng)與他人發(fā)生矛盾時(shí)，你是否能控制自己的情緒

A、能（）B、不能（）C、一般情況下可以（）

27、你對(duì)學(xué)生染發(fā)、戴首飾、穿奇裝異服等行為的看法是：?jiǎn)幔?/p>

A、學(xué)生不應(yīng)該像社會(huì)上的人，應(yīng)保持學(xué)生本色（）B、可以接受（）C、無(wú)所謂，穿著打扮是個(gè)人自由（）

28、根據(jù)你的觀察，你認(rèn)為班級(jí)的課堂紀(jì)律怎么樣？

A、很好（）B、好（）C、一般（）D、不好（）

29、下列品行中，你認(rèn)為最重要的兩項(xiàng)是什么？

[多選題]A、誠(chéng)信（）B、勤奮（）C、團(tuán)結(jié)（）D、正直（）E、責(zé)任（）F、孝敬（）G、守法（）H、公平（）I、進(jìn)?。ǎ〨、自律（）

30、做完了問(wèn)卷調(diào)查，你關(guān)于學(xué)習(xí)習(xí)慣和行為習(xí)慣，你認(rèn)識(shí)到自己有哪些優(yōu)缺點(diǎn)呢？

答：

關(guān)于中學(xué)生行為習(xí)慣現(xiàn)狀的調(diào)查問(wèn)卷

親愛(ài)的同學(xué)：

為了進(jìn)一步了解學(xué)校與家庭對(duì)學(xué)生行為習(xí)慣養(yǎng)成的影響，我們組織了這次問(wèn)卷調(diào)查。調(diào)查只用于研究，不記姓名。你的看法對(duì)我們很重要，請(qǐng)如實(shí)回答你的實(shí)際情況和真實(shí)看法，并將一個(gè)選項(xiàng)編號(hào)填入相應(yīng)括號(hào)內(nèi)，謝謝你的合作！（請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)的括號(hào)內(nèi)打√）

一、個(gè)人基本情況

1、性別： 男（）女（）

2、你是： A、獨(dú)生子女（）B、非獨(dú)生子女（）

3、你的家庭結(jié)構(gòu)： A、四代同堂（）B、三代同堂（）C、核心家庭（父母與子女）（）D、其他類(lèi)型（如單親等）（）

4、你父親的文化程度是：

A、小學(xué)（）B、初中（）C、高中（）D、中專(zhuān)（）E、大專(zhuān)及以上（）F、不知道（）

5、你母親的文化程度是：

A、小學(xué)（）B、初中（）C、高中（）D、中專(zhuān)（）E、大專(zhuān)及以上（）F、不知道（）

6、你感到家庭生活水平在寶應(yīng)屬于：

*A、富裕B、一般C、貧困（享受低保政策）

7、A7、近幾年你家庭生活狀況的變化是： *A、越來(lái)越好B、沒(méi)變化C、越來(lái)越差

二、家庭環(huán)境

8、B1、你回到家的感覺(jué)是：

*A、寬松B、溫馨C、沒(méi)感覺(jué)D、無(wú)聊E、壓抑

9、B2、你覺(jué)得你和父母關(guān)系相處的如何：

*A、很融洽B、比較融洽C、不融洽D、很差

10、B3、你父母平時(shí)最關(guān)心你哪一方面？

*A、學(xué)習(xí)成績(jī)B、交往能力C、身體狀況D、興趣特長(zhǎng)E、內(nèi)心想法F、品行習(xí)慣

11、B4、你父母平時(shí)是以怎樣的方式與你溝通？

*A、命令式B、平等式C、哀求式D、基本不溝通

12、B5、當(dāng)你犯錯(cuò)誤時(shí)，你父母采取的方式：

*A、說(shuō)理式B、棍棒式C、聽(tīng)之任之

13、B6、你平時(shí)在家中，你使用電腦經(jīng)常用于： *

[多選題]A、查找資料用于完成作業(yè)B、維護(hù)個(gè)人網(wǎng)站（如博客、QQ空間等）C、瀏覽國(guó)內(nèi)外新聞、軍事、體育、娛樂(lè)等方面的信息、收發(fā)郵件D、聊天或玩游戲E、下載動(dòng)漫、新電影、流行歌曲欣賞或看DVDF、其他

14、父母對(duì)你上網(wǎng)的時(shí)間有規(guī)定嗎？

*A、有，我能執(zhí)行B、有，但我有時(shí)不能執(zhí)行C、沒(méi)有明確規(guī)定

15、B8、你父母會(huì)主動(dòng)同你的班主任聯(lián)系（面談、打電話、書(shū)信等）嗎？

*A、會(huì)B、特別需要時(shí)才聯(lián)系C、不會(huì)

16、B9、自己的事情自己做，盡自己所能參與家務(wù)勞動(dòng)，至少將來(lái)能夠自己照顧自己。你父母這樣要求你嗎？

*A、經(jīng)常這樣要求我B、有時(shí)候會(huì)這樣要求我C、只要我好好讀書(shū)，不需要我做家務(wù)。

17、B10、當(dāng)學(xué)校組織課外實(shí)踐活動(dòng)時(shí)，你父母的態(tài)度是

*A、贊成，并對(duì)我進(jìn)行行為、安全方面的教育。B、不贊成。C、沒(méi)有發(fā)表意見(jiàn)。

18、B11、父母看到你隨意插隊(duì)，亂扔垃圾時(shí)會(huì)進(jìn)行制止嗎？

*A、會(huì)B、偶爾會(huì)C、不會(huì)

19、B12每周父母會(huì)給你多少伙食費(fèi) *A、100元左右B、200元左右C、300元以上

三、教師行為

20、C1、你對(duì)校園環(huán)境感到：

*A、很好B、好C、一般D、不好

21、C2、現(xiàn)在的學(xué)校里，有沒(méi)有你喜愛(ài)的老師？ *A、有B、沒(méi)有

22、C3、當(dāng)你有過(guò)失行為時(shí)，教師會(huì)采用哪些行為？ *A、給我解釋機(jī)會(huì)且多方了解情況。B、能多方了解情況但不給本人解釋機(jī)會(huì)。C、會(huì)主觀武斷地批評(píng)。D、不聞不問(wèn)。

23、C4、你對(duì)老師的日常教學(xué)行為感到： *A、對(duì)大多數(shù)教師滿意B、對(duì)少數(shù)教師滿意C、一個(gè)也不滿意

24、C5、在課堂上出現(xiàn)違反紀(jì)律行為時(shí)，任課老師的態(tài)度是：

*A、經(jīng)常制止并教育B、個(gè)別教師會(huì)教育C、不聞不問(wèn)

25、、班主任對(duì)你們進(jìn)行“道德”教育，給你留下的印象，你認(rèn)為：

*A、深刻B、比較深刻C、不深刻D、沒(méi)有什么印象

26、C7、你對(duì)哪一種有關(guān)行為規(guī)范教育的方式最感興趣

*A、學(xué)生自己組織參與的主題班會(huì)課B、老師進(jìn)行各項(xiàng)規(guī)章制度的分析解釋C、學(xué)校以廣播校會(huì)的方式進(jìn)行教育D、老師組織學(xué)生討論如何遵守各項(xiàng)規(guī)范

27、C8、你認(rèn)為教師的不良行為對(duì)你有影響嗎

*A、有影響B(tài)、無(wú)影響C、有一點(diǎn)影響D、無(wú)所謂

四、學(xué)生行為

（一）28、D1、你認(rèn)為自己的成長(zhǎng)受誰(shuí)的影響最大。

*A、父親B、母親C、教師D、同伴E、明星F、文學(xué)作品人物G、科學(xué)家H、革命領(lǐng)袖I、英雄模范

29、D2、你和班級(jí)同學(xué)的關(guān)系相處得如何？

*A、父親B、母親C、教師D、同伴F、寫(xiě)日記G、對(duì)誰(shuí)都不講，也不寫(xiě)日記

30、D3、你最愿意把心里話和誰(shuí)交流？

*A、父親B、母親C、教師D、同伴E、明星F、文學(xué)作品人物G、科學(xué)家H、革命領(lǐng)袖I、英雄模范

31、D4、當(dāng)與他人發(fā)生矛盾時(shí)，你是否能控制自己的情緒

*A、能B、不能C、一般情況下可以

32、D5、你對(duì)男女同學(xué)之間交往過(guò)于親密行為的看法是:

*A、不必大驚小怪B、不應(yīng)該C沒(méi)想過(guò)

33、D6、同學(xué)有什么困難，你會(huì)盡所能幫助嗎？*會(huì)有時(shí)會(huì)不會(huì)

34、D7、碰見(jiàn)熟人、同學(xué)、老師你會(huì)主動(dòng)打招呼嗎？

*會(huì)有時(shí)會(huì)不會(huì)

35、D8、你與人交流時(shí)會(huì)使用文明用語(yǔ)嗎？ *A、經(jīng)常使用B、很少使用C、基本不用?

學(xué)生行為

（二）36、E1、你在參加學(xué)校的升旗儀式時(shí)，會(huì)莊重嚴(yán)肅，行注目禮并高唱國(guó)歌嗎？*會(huì)B、不會(huì)C、有時(shí)會(huì)

37、E2、你對(duì)學(xué)生染發(fā)、戴首飾、穿奇裝異服等行為的看法是：?jiǎn)幔?/p>

*A、學(xué)生不應(yīng)該像社會(huì)上的人，應(yīng)保持學(xué)生本色B、可以接受C、無(wú)所謂，穿著打扮是個(gè)人自由

38、E3、如果學(xué)校沒(méi)有檢查制度，你每天那能佩戴紅領(lǐng)巾，穿著校服嗎？

*能B、基本能做到C、不能做到

39、E4、你會(huì)在學(xué)校隨地丟垃圾嗎？ *會(huì)不會(huì)有時(shí)會(huì)

40、E5、你去過(guò)營(yíng)業(yè)性網(wǎng)吧、舞廳、KTV等未成年人不適宜進(jìn)的場(chǎng)所嗎？

*A、沒(méi)有B、偶爾有過(guò)C、經(jīng)常有

41、E6、你上網(wǎng)瀏覽過(guò)不健康網(wǎng)頁(yè)嗎？

*A、從來(lái)沒(méi)有B、曾經(jīng)因?yàn)楹闷娲蜷_(kāi)過(guò)幾次C、經(jīng)?？?/p>

42、E7、你對(duì)學(xué)校、班級(jí)組織的文體、勞動(dòng)等實(shí)踐活動(dòng)的態(tài)度是

*A、積極參加B、曾經(jīng)因?yàn)楹闷娲蜷_(kāi)過(guò)幾次C、不參加

43、E8、當(dāng)你最后一個(gè)離開(kāi)教室時(shí)，你會(huì)主動(dòng)關(guān)好門(mén)窗、關(guān)閉日光燈嗎？

*A、會(huì)B、有時(shí)會(huì)C、不會(huì)

44、E9你對(duì)身邊吸煙的人有什么感覺(jué)？ *A、厭惡B、無(wú)所謂C、自己也吸? 學(xué)生行為

（三）45、F1、你認(rèn)為你學(xué)習(xí)是為了什么？

*A、做一個(gè)對(duì)社會(huì)有用的人B、找個(gè)好工作C、讓父母高興D、考個(gè)好大學(xué)E、不清楚

46、F2、你對(duì)你的學(xué)業(yè)成績(jī)是否感到滿意？

*A、很滿意B、比較滿意C、不滿意

47、F3、在課堂上你能積極主動(dòng)參加討論，回答老師的提問(wèn)嗎？

*A、能B、喜歡的科目或老師就會(huì)積極一點(diǎn)C、都不積極

48、F4、你是如何對(duì)待學(xué)校布置的作業(yè)的？

*A、獨(dú)立完成B、經(jīng)常不能按時(shí)完成C、常常抄同學(xué)或參考書(shū)答案

49、F5、你會(huì)主動(dòng)做好各學(xué)科的預(yù)復(fù)習(xí)工作嗎？

*A、經(jīng)常會(huì)B、偶爾會(huì)C、從來(lái)不會(huì)

50、F6、你有上課記筆記的習(xí)慣嗎？

*A、有，是老師要求的B、有，是我認(rèn)為有必要C、沒(méi)有

51、F7、平時(shí)你在拿到學(xué)科測(cè)試成績(jī)后，你會(huì)采用哪種態(tài)度。

*A、只關(guān)注成績(jī)B、會(huì)關(guān)注出錯(cuò)的題目并及時(shí)訂正C、會(huì)分析失分的原因和要改進(jìn)的方法D、不關(guān)心測(cè)試結(jié)果

52、F8、根據(jù)你了解，班上有多少同學(xué)曾經(jīng)在考試時(shí)作弊過(guò)？

*A、沒(méi)有人B、個(gè)別人C、半數(shù)左右D、大多數(shù)人

53、F9、根據(jù)你的觀察，你認(rèn)為班級(jí)的課堂紀(jì)律怎么樣？ *A、很好B、好C、一般

D、不好?

學(xué)生行為

（四）54、H1、在學(xué)校里，自己的衣物能否自己洗？ *能不能偶爾洗

55、H2、你能做到生活節(jié)儉、不擺闊氣、不亂花錢(qián)嗎？

*能有時(shí)能不能

56、H3、你每周在課外進(jìn)行體育鍛煉的時(shí)間大約為。*A、從不鍛煉B、1小時(shí)以?xún)?nèi)C、1小時(shí)以上

57、H4、外出時(shí)你會(huì)告知父母嗎？

*每次都會(huì)有時(shí)會(huì)不會(huì)

58、H5、當(dāng)你與長(zhǎng)輩發(fā)生矛盾時(shí)，你會(huì)怎么做？ *A、不頂撞、有禮貌提出自己意見(jiàn)B、與他們大吵大鬧C、不理睬他們

59、H6、在飯?zhí)门抨?duì)拿飯菜時(shí)，你會(huì)插隊(duì)或變相插隊(duì)（讓人幫忙）嗎。

*A、經(jīng)常有B、偶爾會(huì)有C、沒(méi)有

60、H7、你每天能否準(zhǔn)時(shí)熄燈睡覺(jué)？ *A、能B、不能C、有時(shí)能D、偶爾會(huì)夜聊到很晚

61、H8、下列品行中，你認(rèn)為最重要的兩項(xiàng)是什么？ * [多選題]A、誠(chéng)信B、勤奮C、團(tuán)結(jié)D、正直E、責(zé)任F、孝敬G、守法H、公平I、進(jìn)取G、自律Powered by