第一篇：新型農村合作醫(yī)療制度期望與建議調查問卷

新型農村合作醫(yī)療制度期望與建議調查問卷

1、在您看來，在實施新型農村合作醫(yī)療制度時，誰應該出錢最多？（）

（1）中央財政（2）省級財政（3）市級財政

（4）區(qū)（縣）級財政（5）農民個人

2、在繳納新型農村合作醫(yī)療個人費用時，把錢交給誰您最放心？（）

（1）村干部（2）鄉(xiāng)鎮(zhèn)財政所（3）縣（區(qū)）財政局（4）市財政局

3、在您看來，新型農村合作醫(yī)療基金應由誰來管理？（）

（1）農民自己管理（2）鄉(xiāng)鎮(zhèn)級財政管理（3）縣（區(qū)）級財政管理

（4）農民、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣（區(qū)）派代表共同管理，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為主

（5）農民、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣（區(qū)）派代表共同管理，以縣（區(qū)）為主

（6）農民、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣（區(qū)）派代表共同管理，以農民為主

（7）委托保險公司或信托機構專門管理（8）其他（請注明）

4、在您看來，下列新型農村合作醫(yī)療的保障方案，哪一種最合理？（）

（1）住院補助為主，兼顧大病和慢性病門診補助，小病門診補助包干

（2）住院補助為主，門診補助包干

（3）只保住院、大病和慢性病門診，不保小病門診

（4）只保住院，不保門診

（5）只保門診，不保住院

（6）住院補助、門診補助一樣保

（7）其他（請注明）

5、下列新型農村合作醫(yī)療的報銷程序，您認為哪一種最合理？（）

（1）不管是否在區(qū)內定點合作醫(yī)院看病，統(tǒng)一在事后報銷

（2）不管是門診還是住院，不管是區(qū)內定點醫(yī)院，還是其他醫(yī)療機構，統(tǒng)一直接減免

（3）在區(qū)內定點醫(yī)療機構就醫(yī)的費用，直接減免；區(qū)外就醫(yī)的，事后報銷

（4）其他（請注明）

6、您對新型農村合作醫(yī)療還有哪些建議或意見？

7、您會繼續(xù)參加新型農村合作醫(yī)療嗎？

（1）肯定會（2）肯定不會（3）到時候再說

第二篇：新型農村合作醫(yī)療制度調查問卷

新型農村合作醫(yī)療制度調查問卷

為了了解新型農村合作醫(yī)療的實施情況以為此制度做出合理性建議，特做此次調查，希望得到您的配合。對于您提供的一切信息，我會嚴格遵守《中華人民共和國統(tǒng)計法》予以保密，您的姓名地址和電話記錄僅作為日后隨放調查之用，請無須有任何顧慮。

一、基本情況

姓名年齡性別

地址

聯(lián)系電話

家庭成員（長期居住在一起的家庭成員）

訪問日期

二、健康情況

1、您的身高是多少？cm2、您的體重是多少？Kg3、總的來說，您如何評價自己過去一個月內的健康情況？

（1）、很好（2）、好（3）、一般（4）、差（5）、很差

4、與過去一年相比，您認為自己的健康狀況如何？

（1）沒變化（2）變好了（3）變壞了（4）不太好說

5、您吸煙嗎？

（1）從不吸（2）偶爾吸（3）經常吸（4）已戒煙

6、您飲酒嗎？

（1）從不飲（2）偶爾飲（3）經常飲（4）已戒飲

7、您是否經常主動的去了解一些醫(yī)療保健的知識？

（1）是（2）否

8、您患有慢性疾病嗎？

（1）有（2）沒有

9、您的慢性疾病有沒有經過醫(yī)生的診斷？50

（1）有（2）沒有

三、農村居民新型農村合作醫(yī)療保險參保情況和參保意愿

1、請問您從什么渠道知道新型農村合作醫(yī)療保險的？

（1）電視（2）報紙（3）互聯(lián)網（4）廣播

（5）村干部上門宣傳（6）聽親戚朋友說的（7）其他：

2、您對村干部的宣傳工作滿意嗎？

（1）非常滿意（2）滿意（3）一般

（4）不滿意（5）非常不滿意

3、您除了新型農村醫(yī)療合作保險外，還擁有其他醫(yī)療保險嗎？

（1）有，請說明：（2）沒有

4、您是自愿參加新農合的還是被強行納入的？

（1）、自愿（2）、被強行納入，請說明

5、您知道地方政府每年補助多少錢嗎？

（1）、知道，每年交元（2）、不知道

6、您覺得自己辦理新型農村合作醫(yī)療保險手續(xù)是否方便？

（1）、非常方便（2）、比較方便（3）、一般

（4）、不太方便（5）、非常不方便（6）、不清楚

7、您是通過什么方式繳費的？

（1）、鄉(xiāng)村基層干部逐戶上門收費（2）、去農稅部門或信用社繳費

（3）、自行去村干部加繳費（4）、其他：

8、您的繳費時間是每年的什么時候？

9、您覺得您每年上繳的費用會對你的生活上產生影響嗎？

A、影響非常大B、有一點影響C、沒有任何影響

10、自從參加新農合以后，您有獲得過醫(yī)療費用上的報銷嗎？

A、沒有B、有

如果您選擇A請回答：您是否會考慮推出新農合A、會B、不會

如果您選擇B請您說明獲得報銷的時間及費用：

第一次時間：獲得的報銷費用：

第二次時間：獲得的報銷費用：

第三次時間：獲得的報銷費用：

11、您知道報銷的比例是多少嗎？

A、不知道B、知道，鄉(xiāng)鎮(zhèn)級縣級市級

如果您選擇B請回答：您對目前的報銷比例滿意嗎？

（1）、非常滿意（2）、比較滿意（3）、一般

（4）、不太滿意（5）、很不滿意（6）、不清楚

12、當您看病是如果需要很大的費用，而您又一時無法負擔，你會放棄就醫(yī)嗎？

（1）、會（2）、不會（3）、不知道

13、您是否有過新型農村合作醫(yī)療保險的報銷經歷？

（1）有（2）、沒有

14、您覺得報銷的方便程度如何？

（1）、非常方便（2）、比較方便（3）、一般

（4）、不太方便（5）、非常不方便（6）、不清楚

15、與參加新農合之前相比，您認為你們家看病的費用負擔減輕了還是加重了？

（1）、減輕很多（2）、減輕一些（3）、沒有明顯變化

（4）、加重一些（5）、加重很多（6）、不知道

16、如果您曾獲得過醫(yī)療費用報銷，您一般在就醫(yī)后多久能得到報銷的費用？

A、15天內B、16天到30天C、31到45天D、45天以上

17、您對各級定點醫(yī)療機構醫(yī)務人員的服務態(tài)度滿意嗎？

A、非常滿意B、滿意C、一般D、不滿意E、很不滿意

18、您覺得定點機構的醫(yī)生在診斷時是否有誘導過度消費的行為？

A、經常有B、有時候有C、很少有D、沒有E、不清楚

19、您覺得鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村級醫(yī)療機構的設施能否滿足您的基本需要？

A、完全能滿足B、基本能滿足C、不能滿足

20、您在定點醫(yī)療機構就醫(yī)時，醫(yī)生是否開出過報銷目錄以外的藥品？

A、是，經常開出一些很貴的而且在報銷目錄外的藥品

B、有時候會C、沒有過D、不清楚

21、總體來說，您對新型農村合作醫(yī)療保險制度滿意程度如何？

（1）、非常滿意（2）、比較滿意（3）、一般

（4）、不太滿意（5）、很不滿意（6）、不清楚

22、您認為新型農村合作醫(yī)療保險最需要改進的方面是什么？

（1）每年繳納的保險費用過高（2）報銷手續(xù)復雜，時間滯后

（3）起伏線過高（4）自付比過高（5）封頂線過低（6）保障內容太窄

（7）其他

四、過去一年內住院情況及醫(yī)療保險情況

1、過去一年內有否住過院？

（1）有（2）否（跳到22）

2、過去一年內，您住過幾次院？次

3、最近一次住院的原因是什么？

(1)損傷、中毒(2)新發(fā)疾病(3)病傷復發(fā)

(4)慢性病康復(5)妊娠分娩(6)其他

4、這家醫(yī)院在什么地方？

（1）本地（2）外地（跳到7）

5、這家醫(yī)療機構的名字是什么？

6、這家醫(yī)療機構是否是定點醫(yī)院？

（1）是（2）否（3）不知道

7、這家醫(yī)院屬于什么類型？

（1）公立（2）私立（3）不知道

8、這次住院的時間是陽歷年月

9、這次住院等待床位的時間為多少天？（不超過1天為0天）天

10、這次住院多少天？天

11、您出院的原因是什么？

（1）醫(yī)院要求出院（轉11）（2）自己要求出院（轉12）

12、醫(yī)院要求您出院的原因是什么？

(1)治愈或好轉(2)久病不愈(3)支付不起(4)轉院治療(5)其他

13、您自己要求出院的原因是什么？

(1)治愈或好轉(2)久病不愈(3)支付不起(4)轉院治療(5)其他

14、您對這次醫(yī)療服務的滿意程度如何？

(1)非常滿意(2)比較滿意(3)一般(4)不太滿意(5)很不滿意

15、相對而言，您對這家醫(yī)療服務機構最不滿意的地方是什么？

(1)態(tài)度不好(2)水平太低(3)環(huán)境不好(4)收費太貴

(5)看病不便(6)不太好說(7)其他(請注明)

16、您這次住院總共花費了多少錢？（含醫(yī)藥、食宿、交通等費用）元

17、醫(yī)療保險是否會為您支付？

（1）是（2）否

18、醫(yī)療保險已經為您支付了嗎？

（1）是（2）否

19、為您支付了多少錢？元

20、您這次看病是否送紅包或者禮品？

(1)是(2)否(跳問22)(3)不愿回答

21、紅包或禮品價值多少錢？元

22、您現(xiàn)在好了嗎？

(1)完全好了(2)有些好轉(3)沒有改變(4)更嚴重了(5)不清楚

23、在過去一年內，有幾次醫(yī)生診斷該住院，但沒住院的情況？(沒有該情況填“0”，并跳

問第五部分)次

24、您最近一次應住院但未住院的原因是什么？

(1)自感病輕(2)自感無望(3)經濟困難

(4)醫(yī)院床位緊張(5)醫(yī)院技術不好(6)其他(請注明)

五、家庭經濟情況

1、在過去一年您家平均每月的實際總收入是多少錢？(包括政府補助)元

2、在過去一年您家的總開支是多少錢？元 ．．

元

日常生活開支多少錢？（如食品、衣著、日常用品、水、電、氣、交通費等）元

3、今年您家人因患病給家庭造成的經濟負擔有多大？（如沒人患病，跳到6）

(1)非常嚴重(2)比較嚴重(3)不嚴重(4)不知道全家總共欠債多少錢？(如沒欠債，填“0”)

5、您家目前是否被列為本地的貧困戶或低保戶？(1)是(2)否

6、距離您家最近的醫(yī)療機構名稱是什么？(如不知道，填“0”)．．

7、這家醫(yī)療機構屬于：(1)定點(2)非定點(3)不知道

8、下列交通方式中，您最常用的是哪種？(1)乘車(2)騎車(3)步行

9、以您最常用的方式到這家醫(yī)療機構大概需要多長時間？(如不知道，填“888”)

10、這家醫(yī)療機構距離您家大概有多少公里？(如不知道，填“888”)公里

11、您去定點醫(yī)療機構看病大概花費多少交通費用？（往來費用）

A、無B、2元以內C、2.1—5元D、5.1—10元E、10元以上

如果選擇非A請回答下面問題：

這部分交通費用對您來說是一個比較大的負擔嗎？

A、是很大的負擔，將會對其他的開支有教大影響

B、有點負擔，但比較容易承擔

C、這點交通費用對我來說沒有造成任何負擔

其他需要說明的情況

第三篇：新型農村合作醫(yī)療制度評價調查問卷

新型農村合作醫(yī)療制度評價調查問卷

1、總的來說，您如何看待本地推行的新型農村合作醫(yī)療制度？（）

（1）新型農村合作醫(yī)療制度大大減輕了農民的醫(yī)療負擔，值得大力推行

（2）新型農村合作醫(yī)療制度在一定程度上減輕了農民的醫(yī)療負擔，但需要一定改進

（3）新型農村合作醫(yī)療制度很少能真正減輕農民的醫(yī)療負擔，需要作大量改進

（4）新型農村合作醫(yī)療制度無法真正減輕農民的醫(yī)療負擔，在本地根本行不通

（5）說不清楚

（6）其他（請注明）

2、在您看來，本地新型農村合作醫(yī)療政策的宣傳工作是否到位？（）

（1）宣傳很到位，政策介紹很清楚（2）宣傳基本到位，但政策介紹不是很清楚

（3）宣傳力度很不夠，需要大大加強（4）幾乎沒有什么宣傳

3、對于當前新型農村合作醫(yī)療的個人繳費水平，您有什么看法？（）

（1）過低（2）偏低（3）適中（4）偏高（5）過高

4、下面，請您對參加新型農村合作醫(yī)療以來，區(qū)內各類醫(yī)療服務機構的各項服務指標逐一進行評價。

（1）很不滿意（2）不太滿意（3）一般（4）比較滿意（5）非常滿意

村衛(wèi)生室 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 縣（區(qū)）醫(yī)保定點醫(yī)療機構 市級以上醫(yī)保轉診機構 非醫(yī)保定點醫(yī)療機構

醫(yī)務人員數(shù)量

醫(yī)務人員態(tài)度

醫(yī)療設備

醫(yī)院環(huán)境

醫(yī)療服務質量

藥品檔次

藥品實用性

藥品價格

報銷過程

報銷比例

5、您認為本地農村新型合作醫(yī)療工作在哪些方面做得比較好？（可多選）（）

（1）政策宣傳（2）參保動員（3）繳費標準（4）基金分配標準

（5）補助辦法（6）醫(yī)療服務（7）報銷過程（8）報銷結果

（9）基金管理（10）其他（請注明）

6、您認為本地新型農村合作醫(yī)療需要在哪些方面得到改進？（可多選）（）

（1）增加醫(yī)保定點單位醫(yī)務人員人數(shù)（2）改進醫(yī)保定點單位醫(yī)療設備

（3）改善醫(yī)保定點單位醫(yī)院環(huán)境（4）改善醫(yī)保定點單位服務態(tài)度

（5）提高醫(yī)保定點單位醫(yī)生技術水平（6）增加可報銷藥品及服務種類

（7）降低醫(yī)保定點單位藥品及服務價格（8）簡化醫(yī)療費用報銷手續(xù)

（9）提高醫(yī)療費用報銷比例（10）加強合作醫(yī)療政策的宣傳與介紹

（11）其他（請注明）

第四篇：新型農村合作醫(yī)療調查問卷

新型農村合作醫(yī)療實施情況調查問卷

土門鎮(zhèn)衛(wèi)生院農合科

您好！這是一份關于新農村合作醫(yī)療的調查問卷，目的在于了解農民群眾的心聲，傾聽農民朋友對新型農村合作醫(yī)療的建議，更好的推動新型農村合作醫(yī)療的健康持續(xù)發(fā)展。為了方便問卷分析，使您的信息更有意義，希望您能根據(jù)自己情況如實填寫，并在相應的選項上打鉤。

您所提供的情況，我們將嚴格保密，請您認真完成這份問卷，在此真誠地感謝您的合作！

第一部分：基本信息

1、您的性別

A、男B、女

2、您的年齡

A、18—30歲B、30--45歲C、45--60歲D、60歲以上E、18歲以下

3、您的文化程度是

A、小學以下B、中學C、中學（包括職高等）D、本科生E、本科以上

4、您了解新型農村合作醫(yī)療嗎？

A、非常了解B、了解一部分C、不太了解，僅僅聽說過D、沒聽說過

5、您對新型合作醫(yī)療的參合意愿是怎么樣的呢？

A、迫切要求參加B、自愿參加C、不愿意參加D、無所謂

6、您是否參加了新型農村合作醫(yī)療

A、參加了B、還沒有

7、您家距離最近的醫(yī)療點的距離是

A、不足1公里B、1-2公里 C、2-3公里 D、3公里以上

8、您家到最近醫(yī)療點所需要的時間是

A、10分鐘以內B、10-20分鐘 C、20-30分鐘 D、30分鐘以上

9、參合有沒有在現(xiàn)實生活中上減輕您的經濟負擔？

A、參合費用加重了經濟負擔

B、和原先沒有區(qū)別

C、減輕了經濟負擔，但是效果不是很顯著

D、明顯減輕經濟負擔

10、您如果生病但是未治療的原因是

A、自感病情輕 B、經濟困難 C、交通不便 D、太花時間 E、態(tài)度不好 F、無有效治療 G、其他

第二部分：正式問卷

1、關于新農合您了解多少

A、新農合繳費制度

B、是否清楚新農合的報銷程序

C、是否清楚新農合的報銷比例

2、如果您生病您是選擇到下列哪個地方進行治療

A、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院

B、區(qū)級醫(yī)院

C、市級以上醫(yī)院

D、私人診所

3、在您看來新農合定點機構的藥是否比外面的貴

A、是B、否

4、您對今年的新農合是否滿意

A、滿意B、不滿意 C、基本滿意

5、明年是否繼續(xù)參加新農合A、是B、否

6、您認為新農合補償程序簡單還是復雜

A、簡單B、復雜

7、您認為還有哪些方面需要改進和完善

A、增加藥品種類

B、改善服務態(tài)度

C、提供醫(yī)生技術水平

D、增添醫(yī)療設備

8、您覺得新農合開展的怎么樣？您對新農合有什么意見和建議？

問卷結束，謝謝您的合作，祝您工作順利?。ㄩ_放題）

第五篇：新型農村合作醫(yī)療調查問卷

曲靖市新型農村合作醫(yī)療實施情況調查問卷

您好！我是湖南人文科技學院的一名學生，為了解農民群眾的心聲，傾聽農民朋友對新型農村合作醫(yī)療的建議，更好的推動新型農村合作醫(yī)療的健康持續(xù)發(fā)展。為了方便問卷分析，使您的信息更有意義，希望您能根據(jù)自己情況如實填寫，并在相應的選項上打鉤。

您所提供的情況，我們將嚴格保密，請您認真完成這份問卷，在此真誠地感謝您的合作！

第一部分：

1、您的性別

A、男B、女

2、您的年齡

A、20歲以下B、21-40歲C、41--60歲D、60歲以上

3、您的文化程度是

A、小學以下B、中學C、中學 D、本科生E、本科以上

4、您了解新型農村合作醫(yī)療嗎？

A、非常了解B、了解一部分C、不太了解，僅僅聽說過D、沒聽說過

5、您對新型合作醫(yī)療的參合意愿是怎么樣的呢？

A、迫切要求參加B、自愿參加C、不愿意參加D、無所謂

6、您是否參加了新型農村合作醫(yī)療

A、參加了B、還沒有

7、您家距離最近的醫(yī)療點的距離是

A、不足1公里B、1-2公里 C、2-3公里 D、3公里以上

8、您家到最近醫(yī)療點所需要的時間是

A、10分鐘以內B、10-20分鐘 C、20-30分鐘 D、30分鐘以上

9、您如果生病但是未治療的原因是

A、自感病情輕 B、經濟困難 C、交通不便 D、太花時間 E、態(tài)度不好 F、無有效治療 G、其他

第二部分：

1、關于新農合您了解多少

A、新農合繳費制度

B、是否清楚新農合的報銷程序

C、是否清楚新農合的報銷比例

2、如果您生病您是選擇到下列哪個地方進行治療

A、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院

B、區(qū)級醫(yī)院

C、市級以上醫(yī)院

D、私人診所

3、在您看來新農合定點機構的藥是否比外面的貴

A、是B、否

4、您對今年的新農合是否滿意

A、滿意B、不滿意 C、基本滿意

5、明年是否繼續(xù)參加新農合A、是B、否

6、您認為新農合補償程序簡單還是復雜

A、簡單B、復雜

7、您覺得新農合開展的怎么樣？您對新農合有什么意見和建議？

問卷結束，謝謝您的合作，祝您工作順利?。ㄩ_放題）