第一篇：門診日志書寫要求

門診日志書寫要求：

1、每本門診日志封面左下角標注序號（即第幾本）、門診日志黑體字下方標注此本日志開始及結(jié)束日期。

2、每班分診護士下班前統(tǒng)計好本班次就診人數(shù)及住院人數(shù)。

例：2013年11月11日 日班：

就診總?cè)藬?shù)：人

其中：急診：----人內(nèi)科---人外科---人

神經(jīng)內(nèi)科----人

皮膚科----人

……

收住院人數(shù)：----人

分別是哪些科，各收多少人。

3、每月第一天分診護士統(tǒng)計上月工作量，包括：上月就診人數(shù)，收入院人數(shù)等。

4、換本時仍按上述要求做。

5、收入院病人登記本、與病房及120交接登記本的封面書寫要求與門診日志要求相同，請大家嚴格按要求執(zhí)行。

門診日志書寫要求：

1、每本門診日志封面左下角標注序號（即第幾本）、門診日志黑體字下方標注此本日志開始及結(jié)束日期。

2、每班分診護士下班前統(tǒng)計好本班次就診人數(shù)及住院人數(shù)。

例：2013年11月11日 日班：

就診總?cè)藬?shù)：人

其中：急診：----人內(nèi)科---人外科---人

神經(jīng)內(nèi)科----人

皮膚科----人

……

收住院人數(shù)：----人

分別是哪些科，各收多少人。

3、每月第一天分診護士統(tǒng)計上月工作量，包括：上月就診人數(shù)，收入院人數(shù)等。

4、換本時仍按上述要求做。

5、收入院病人登記本、與病房及120交接登記本的封面書寫要求與門診日志要求相同，請大家嚴格按要求執(zhí)行。

門診日志書寫要求：

1、每本門診日志封面左下角標注序號（即第幾本）、門診日志黑體字下方標注此本日志開始及結(jié)束日期。

2、每班分診護士下班前統(tǒng)計好本班次就診人數(shù)及住院人數(shù)。

例：2013年11月11日 日班：

就診總?cè)藬?shù)：人

其中：急診：----人內(nèi)科---人外科---人

神經(jīng)內(nèi)科----人

皮膚科----人

……

收住院人數(shù)：----人

分別是哪些科，各收多少人。

3、每月第一天分診護士統(tǒng)計上月工作量，包括：上月就診人數(shù)，收入院人數(shù)等。

4、換本時仍按上述要求做。

5、收入院病人登記本、與病房及120交接登記本的封面書寫要求與門診日志要求相同，請大家嚴格按要求執(zhí)行。

門診日志書寫要求：

1、每本門診日志封面左下角標注序號（即第幾本）、門診日志黑體字下方標注此本日志開始及結(jié)束日期。

2、每班分診護士下班前統(tǒng)計好本班次就診人數(shù)及住院人數(shù)。

例：2013年11月11日 日班：

就診總?cè)藬?shù)：人

其中：急診：----人內(nèi)科---人外科---人

神經(jīng)內(nèi)科----人

皮膚科----人

……

收住院人數(shù)：----人

分別是哪些科，各收多少人。

3、每月第一天分診護士統(tǒng)計上月工作量，包括：上月就診人數(shù)，收入院人數(shù)等。

4、換本時仍按上述要求做。

5、收入院病人登記本、與病房及120交接登記本的封面書寫要求與門診日志要求相同，請大家嚴格按要求執(zhí)行。

第二篇：門診日志規(guī)范書寫要求

吳錫坤如瑪麗醫(yī)院 門診日志規(guī)范書寫要求

1、門診部各科室要建立門診日志，詳細登記接診病人。

2、門診日志要按照日志規(guī)定的項目填寫詳細、齊全，內(nèi)容要保證真實可靠。

3、臨床診室門診日志包括病人就診日期、姓名、性別、年齡、職業(yè)、現(xiàn)住址、工作單位(學生填寫學校)、聯(lián)系電話、病名(初步診斷)、發(fā)病日期、初診或復診等11項基本內(nèi)容。

4、對門診日志上登記需上報的傳染病要做出明顯標志，疫情上報后，醫(yī)院疫情管理人員要做好“疫情已報”標記。

5、檢驗科室登記項目應(yīng)包括送檢科室和醫(yī)生、病人姓名、性別、年齡、檢驗結(jié)果、檢驗日期等；

6、影像科室(含放射科、B超、心電圖室等)檢查登記應(yīng)包括開單科室和醫(yī)生、病人姓名、性別、年齡、檢查結(jié)果、檢查日期等內(nèi)容。

7、治療室治療登記括開單科室和醫(yī)生、病人姓名、性別、年齡、治療項目、治療日期時間、操作人員等內(nèi)容

8、各類診療登記本在登記時必須認真填寫、字跡清晰、不得漏項，信息填寫應(yīng)詳細。

第三篇：施工日志書寫要求

填寫施工日志的要求

1、施工日志應(yīng)該按單位工程（工作區(qū)段）填寫，從開工逐日記錄直至竣工。

2、書寫采用黑色碳素墨水，用仿宋體或正楷字書寫，嚴禁在日志中記錄與工程無關(guān)的內(nèi)容。

3、按時、真實、詳細記錄，中途發(fā)生人員變動，應(yīng)當辦理交接手續(xù)，保持施工日志的連續(xù)性完整性。

4、工程日志填寫完成后交資料整理部門歸檔整理，當日無工作內(nèi)容填寫其發(fā)生具體原因（如停電、停水、地方干擾等情況）。

一、基本內(nèi)容：

1、日期、天氣、溫度、及天氣突然變化情況。

2、施工部位。施工部位應(yīng)寫清分部、分項工程名稱和檢驗批。

3、勞動力及機械設(shè)備調(diào)配使用情況，施工機械故障及處理情況，其他突發(fā)事件解決情況。

二、工作內(nèi)容

1、當日工作內(nèi)容、過程及實際完成情況，施工方案執(zhí)行情況。

2、關(guān)鍵工序記錄，施工工藝參數(shù)記錄。

3、建設(shè)單位、監(jiān)理單位、設(shè)計單位對工程施工提出的技術(shù)、質(zhì)量要求更改意見及采納實施情況（詳細記錄人員姓名、到達離開時間）。

三、檢驗內(nèi)容

1、隱蔽工程驗收情況。應(yīng)寫明隱蔽的內(nèi)容、驗收人員、驗收結(jié)論等。

2、試塊制作情況。應(yīng)寫明試塊名稱、部位、試塊組數(shù)，編號及養(yǎng)護情況。

3、工序銜接檢查、交接檢查、自檢情況。

4、材料進場、送檢及使用情況。應(yīng)寫明批號數(shù)量、生產(chǎn)廠家以及進場材料的驗收情況（以后補錄檢驗結(jié)果），使用部位。物資可追溯性的記錄。

四、檢查內(nèi)容

1、質(zhì)量檢查情況：當日砼澆筑及成型、鋼筋安裝及焊接、模板安拆等的質(zhì)量檢查和處理記錄；質(zhì)量事故原因及處理方法，質(zhì)量事故處理后的效果驗證。

2、安全檢查執(zhí)行情況以及安全隱患處理（糾正）情況。

3、其他檢查情況，如文明施工及場容場貌管理情況等。

4、有關(guān)領(lǐng)導、主管部門或各種檢查組對工程施工技術(shù)、質(zhì)量、安全方面的檢查意見（整改）和決定。

五、其他內(nèi)容

1、設(shè)計變更、技術(shù)審核通知、施工計劃及執(zhí)行情況。

2、施工任務(wù)交底、技術(shù)交底、安全技術(shù)交底主要內(nèi)容及交底編號。

3、冬雨季施工準備及措施執(zhí)行情況。

4、施工中涉及到的特殊措施和施工方法、新技術(shù)、新材料的推廣使用情況。

5、待解決問題，及需解答部門聯(lián)系情況。

6、記錄的問題必須有糾正和驗證記錄，做到問題閉合（整改結(jié)果填到備注欄）。

7、備注欄填寫本次記錄不能確認的，后期確認事件。如混凝土強度，檢查整改閉合、內(nèi)部日志檢查情況。

第四篇：門診病歷書寫要求

門診病歷書寫要求

來源： 作者： 時間：2010/12/29

門診病歷書寫要求：

（一）要簡明扼要，患者的姓名、性別、生日（年齡）、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師簽全名。

（二）初診必須系統(tǒng)檢查體格，時隔三個月以上復

門診病歷書寫要求：

（一）要簡明扼要，患者的姓名、性別、生日（年齡）、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師簽全名。

（二）初診必須系統(tǒng)檢查體格，時隔三個月以上復診，應(yīng)作全面體檢，病情如有變化可隨時進行全面檢查并記錄。

（三）重要檢查化驗結(jié)果應(yīng)記入病歷。

（四）每次診療完畢作出印象診斷，如與過去診斷相同亦應(yīng)寫上“同上”或“同前”。兩次不能確診應(yīng)提請上級醫(yī)師會診或全科會診，詳細記載會診內(nèi)容及今后診斷計劃，以便復診時參考。

（五）病歷副頁及各種化驗單，檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項填寫。年齡要寫實足年齡，不準寫“成”字。

（六）根據(jù)病情給病人開診斷證明書，病歷上要記載主要內(nèi)容，醫(yī)師簽全名，未經(jīng)診治

門診病歷書寫制度

1、門診病歷封面及首頁填寫完整。

2、門診病歷內(nèi)容應(yīng)包括：主訴、現(xiàn)病史、既往史、體檢(各種陽性體征和必要的陰性體征)，診斷或印象診斷及處理意見，由醫(yī)生書寫簽名。

3、間隔時間過久()或與前次不同病種的復診病員，一般應(yīng)與初診病員同樣。

4、每次診察，均應(yīng)填寫日期，急診病歷應(yīng)加填時間。

5、請求他科會診，應(yīng)將本科初步意見及請求會診目的在病歷上填寫清楚。

6、被邀請科室的會診醫(yī)師應(yīng)在請求會診的病歷上填寫檢查所見，診斷及處理意見并簽名。

7、門診病人需要住觀察室檢查和治療時，需由醫(yī)師簽名。

8、門診病人需要轉(zhuǎn)院檢查和治療時，應(yīng)由 醫(yī)師簽寫轉(zhuǎn)診單，填寫轉(zhuǎn)診登記本，并轉(zhuǎn)院長審批

校醫(yī)院2008年11月20日

第五篇：門診病歷書寫格式及內(nèi)容要求

門診病歷書寫格式及內(nèi)容要求

一、門診病歷書寫的一般要求

1、有大病歷者每張病歷續(xù)頁應(yīng)填寫姓名及病歷號。

2、門診病歷應(yīng)用藍黑色鋼筆或圓珠筆書寫，字跡要清楚、整潔，不得涂改。

3、患者每次就診均要求寫門診記錄。第一次在某科就診按初診病歷記錄要求；復診、隨診、取藥的門診記錄按復診病歷記錄要求。

4、門診初診病歷應(yīng)包括：同期、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史；各種陽性體征和重要的陰性體征，診斷或印象診斷，處理意見，醫(yī)師簽名。文字上要簡明扼要。要求使用醫(yī)學術(shù)語。

5、各種檢查申請單、化驗單應(yīng)按要求逐項填寫(年齡要寫具體，不能寫”成”)，字跡清楚，并把檢查項目及結(jié)果記錄于病歷中。

6、診斷證明、病假證明均應(yīng)復寫記錄在病歷上。

7、門診病人如三次不能確診者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)提出上級會診，或門診會診討論，或收入住院診治，盡快解決診斷與治療的問題。兒請示上級醫(yī)師的事宜，上級醫(yī)師的診查過程或指示，均應(yīng)記錄在病歷中。

8、向患者或家屬交待過的病情相關(guān)事項均須記錄在案。

9、門診病人需作有創(chuàng)性檢查或手術(shù)治療者，患者及家屬需在知情同意卡上簽名。

10、處方中藥名必須注明總量及每片(支)的劑量及用法。處方應(yīng)與病歷記錄中的醫(yī)囑一致。

二、門診病歷書寫的基木格式

(一)、就診日期、科室。

(二)、主訴：

(三)、現(xiàn)病史；

(四)、既往病史：，(五)、查體和專科情況：

(六)、輔助檢查結(jié)果：

(七)、病歷記錄的右下方寫診斷或印象診斷。

(八)、診治意見。

(九)、醫(yī)師簽名。

三、初診病歷記錄要求

1、一般項目：要求有就診日期年、月、同(根據(jù)病情記錄具體時間)、科別、患者性別、年齡。

2、主訴：患者就診的主要癥狀及持續(xù)時間。要求精練。

3、現(xiàn)病史：全面記錄病人此次就診的主要病史。內(nèi)容應(yīng)包括：發(fā)病情況，主要癥狀、體征的特點及演變情況，伴隨癥狀，發(fā)病以來在外院的診治情況及結(jié)果。因何來門診就診。要求突出重點和特點。

4、既往史：記錄與本病有關(guān)的各系統(tǒng)的疾患。

5、體格檢查：一般情況，血壓，淺表淋巴結(jié)，心肺、肝、脾情況，可以用圖示。與主訴有關(guān)的常規(guī)查體不能漏項。

6、診斷：

(1)、臨床診斷的書寫，對已明確診斷的要寫出中文診斷全稱，己明確臨床病理分型也要寫出具體內(nèi)容。

(2)、不能明確診斷的應(yīng)在寫出癥狀診斷，在待查下面寫出臨床上首先考慮的可能性診斷。

7、處理意見：

(1)、記錄所開各種化驗及影像學檢查項目；

(2)、記錄所采取的各種治療措施；

(3)、處方應(yīng)有藥物名稱、總劑量及用法；

(4)、出具診斷證明書等其它醫(yī)療證明書時，要將其內(nèi)容復寫記錄在病歷里；

(5)、記錄向患者交待的重要注意事項。

(6)、如病情需要請求及時會診時，會診的科室醫(yī)師要將會診后的檢查情況及處理意見寫在病歷上立即轉(zhuǎn)回。

(八)、醫(yī)師簽名，要求醫(yī)師簽出能辨認的全名。

四、復診病歷記錄要求

(一)、一般項目：就診同期、科別。

(二)、主訴：簡要的主訴。對本專業(yè)組、診斷明確且此次就診為復診的病歷，可在主訴的位置寫；“病史同前”。

(三)、現(xiàn)病史：重點記錄經(jīng)過治療后的效果及病情變化性況。

(四)、體格檢查：根據(jù)病情變化記錄必要的體格檢查。

(血)、輔助檢查：將陽性和重要的陰性檢查結(jié)果抄寫在記錄中。

(六)、診斷：如無變化，可以簡略；如有變化或換了醫(yī)生，則應(yīng)寫出即時的診斷。

(七)、處理意見：

1、對進行有創(chuàng)檢查、門診手術(shù)病人必須有：

(1)、患者及家屬的知情同意并簽名；

(2)、術(shù)前常規(guī)檢查齊備；

(3)、要有有創(chuàng)檢查操作記錄或手術(shù)記錄。

2、余栗求同初診病歷。

(八)、醫(yī)師簽名：要求醫(yī)師簽出能辨認的全名。

南陽圣瑪婦產(chǎn)醫(yī)院

2011年12月