第一篇：患者信息保護(hù)安全管理制度

患者信息保護(hù)安全管理制度

一、范圍

本制度適用于通州區(qū)潞河醫(yī)院各科室。

二、規(guī)范性引用文件

下列文件中的條款通過本規(guī)則的引用而成為本規(guī)則的條款。

《刑事訴訟法》 《民事訴訟法》 《醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位信息公開管理辦法》

三、術(shù)語

（一）隱私：就是公民與公共利益無關(guān)的個(gè)人私生活秘密，它所包括的內(nèi)容，就是私人信息、私人活動(dòng)和私人空間。私人信息是有關(guān)個(gè)人的一切情報(bào)資料和資訊，諸如身高、體重、收入、生活經(jīng)歷、家庭電話號(hào)碼、病患經(jīng)歷等等。私人活動(dòng)是一切個(gè)人的、與公共利益無關(guān)的活動(dòng)，如日常生活、社會(huì)交往、夫妻之間的兩性生活、婚外性關(guān)系等等。私人空間也稱為私人領(lǐng)域，是指個(gè)人的隱秘范圍，如身體的隱秘部位、個(gè)人居所、旅客行李、學(xué)生書包、日記、通信等。

（二）隱私權(quán)：是公民的人格權(quán)，它包括這樣幾種權(quán)能：一是隱私隱瞞權(quán)，公民對(duì)自己的隱私有權(quán)隱瞞，使其不為所知；二是隱私利用權(quán)，權(quán)利人可以利用自己的隱私，滿足自己在精神上物質(zhì)上的需要；三是隱私支配權(quán)，支配自己的隱私，準(zhǔn)許或者不準(zhǔn)許他人知悉或者利用自己的隱私；四是隱私維護(hù)權(quán)，當(dāng)自己的隱私被泄露或者被侵害的時(shí)候，有權(quán)尋求司法保護(hù)。

（三）患者信息：包括病人的個(gè)人基本信息、掛號(hào)信息、就診信息、住院醫(yī)囑信息、費(fèi)用信息、影像資料和檢驗(yàn)結(jié)果等各種臨床和相關(guān)內(nèi)容組成的。

四、患者信息的隱私保護(hù)范疇

（一）患者享有不公開自己的個(gè)人基本信息以及病情、家庭史、接觸史、身體隱私部位、異常生理物征等個(gè)人生活秘密和自由的權(quán)利，醫(yī)院及其工作人員不得非法泄露。

五、病人信息保護(hù)管理制度

（一）患者在院的所有電子信息資料只許在醫(yī)院內(nèi)部管理不得轉(zhuǎn)出。

（二）患者住院期間的電子病歷等相關(guān)資料通過分級(jí)權(quán)限管理保護(hù)及診治。

（三）門診患者發(fā)生費(fèi)用的收據(jù)單據(jù)如丟失需本人到所在單位或街道開出相關(guān)證明并經(jīng)本人簽字后經(jīng)院財(cái)務(wù)審核后到信息部門補(bǔ)辦。（回財(cái)務(wù)科蓋章后方生效）

（四）未經(jīng)患者許可、授權(quán)，不得將其疾病及相關(guān)隱私信息傳播給他人。

（五）外單位如查詢患者的相關(guān)信息必須由本人或授權(quán)委托辦理，并進(jìn)行相關(guān)簽字確認(rèn)。

第二篇：患者安全管理制度

患者安全管理制度

一、患者身份識(shí)別制度

1.為保證醫(yī)療安全，來院就診的每位患者必須如實(shí)填寫門診病歷和住院病歷首頁上的身份信息。

2.門、急診患者的身份識(shí)別：門、急診護(hù)士在對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估時(shí)需核對(duì)患者姓名、年齡、性別、病歷號(hào)等基本信息。

3.住院患者身份識(shí)別

（1）入院患者到達(dá)病區(qū)時(shí)，接診護(hù)士應(yīng)核對(duì)科室、患者姓名、住院號(hào)、性別、年齡、診斷、報(bào)銷類別等信息是否與患者就診卡、住院證上的信息相符。

（2）建立和執(zhí)行住院患者手腕帶標(biāo)識(shí)管理制度。

（3）所有住院患者必須佩戴手腕帶作為身份識(shí)別標(biāo)志及診療操作前查對(duì)依據(jù)。腕帶上標(biāo)注醫(yī)院名稱、科室、床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào)。佩戴手腕帶時(shí)填入的識(shí)別信息必須經(jīng)兩人核對(duì)，若損壞更新，同樣須經(jīng)兩人核對(duì)。

(4)佩戴手腕帶前，應(yīng)仔細(xì)核對(duì)患者信息。要求患者陳述自己的姓名；對(duì)無法溝通的患者，應(yīng)請(qǐng)?jiān)趫龅募覍僮C實(shí)患者的身份。

（5）在對(duì)患者實(shí)施任何檢查、診療操作前或轉(zhuǎn)運(yùn)患者前應(yīng)核對(duì)手腕帶信息，并讓患者自己陳述姓名，確認(rèn)患者身份。

（6）若手術(shù)中需取下手腕帶，術(shù)后應(yīng)與患者病歷一同帶出手術(shù)室，巡回護(hù)士應(yīng)與接患者護(hù)士交接清楚，確認(rèn)患者身份后立即重新佩戴。

4.轉(zhuǎn)接和交接班時(shí)認(rèn)真識(shí)別患者身份，對(duì)病區(qū)內(nèi)患者轉(zhuǎn)床、轉(zhuǎn)科或?qū)Ξa(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、ICU、急診、無名、兒童、意識(shí)不清、語言交流障礙、使用鎮(zhèn)靜藥物等重點(diǎn)患者，均要識(shí)別和核對(duì)患者身份，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，由轉(zhuǎn)診醫(yī)師和護(hù)士同接診醫(yī)師和護(hù)士與患者（家屬）或受委托人核對(duì)。

5.操作前和輔助檢查前識(shí)別：醫(yī)務(wù)人員在操作前要按照規(guī)章制度對(duì)患者進(jìn)行查對(duì)和識(shí)別。至少同時(shí)使用兩種方法識(shí)別患者身份，禁止僅以床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)。標(biāo)本采集、輸血、輸液、給藥時(shí)由護(hù)士或醫(yī)技人員核對(duì)患者身份。行心電圖、B超、胸片、CT、MRI、病理檢查等輔助檢查時(shí)，由輔助科醫(yī)技人員及護(hù)送的工作人員共同核對(duì)患者身份。

6.高危診療活動(dòng)前識(shí)別：在對(duì)患者進(jìn)行介入檢查治療術(shù)、胃腸鏡檢查、血液透析等診療活動(dòng)前由操作醫(yī)師、護(hù)士與患者（家屬）或受委托人進(jìn)行核對(duì)。

二、腕帶標(biāo)識(shí)管理制度

1.急診搶救室和留觀、住院患者必須佩戴手腕帶，作為各項(xiàng)診療操作前識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)。

2.腕帶上標(biāo)注醫(yī)院名稱、科室、床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào)。如無家屬患者有意識(shí)障礙、精神異?；蛑钦系?，可暫取名填寫無名氏后加住院號(hào)，如無名氏+住院號(hào)。

3.患者入病房時(shí)病區(qū)護(hù)士認(rèn)真核對(duì)患者信息后填寫手腕帶，佩戴于患者左手腕，核對(duì)方法：

（1）一般情況下由護(hù)士與患者共同核對(duì)；

（2）特殊情況（意識(shí)障礙、感覺器官功能障礙及無行為能力等）有家屬陪護(hù)的，由護(hù)士與家屬或患者委托授權(quán)人共同核對(duì)；無家屬陪護(hù)的，由兩名當(dāng)班醫(yī)護(hù)人員共同核對(duì)。

4.腕帶一般佩戴在患者的左手腕上，如病情禁忌，則依次佩戴在右手腕、左腳踝、右腳踝上。若有遺失或損壞，及時(shí)更新。

5.女性患者佩戴粉紅色手腕帶，男性患者佩戴藍(lán)色手腕帶。新生兒出生后，女嬰佩戴嬰兒粉紅色手腕帶，男嬰佩戴嬰兒藍(lán)色手腕帶。

6.按操作規(guī)范給患者佩戴腕帶，墊1-2指按緊搭扣，松緊適宜，防止扭曲；注意患者佩戴腕帶部位皮膚完整，手部血運(yùn)良好，每班檢查患者腕帶皮膚情況。

7.出院時(shí)去除手腕帶，轉(zhuǎn)科患者須經(jīng)雙人核對(duì)后重新更換手腕帶，以確?；颊邩?biāo)識(shí)準(zhǔn)確。

8.將使用腕帶識(shí)別工作納入科室護(hù)理質(zhì)控檢查項(xiàng)目中。

三、標(biāo)本采集管理制度

1.護(hù)士應(yīng)掌握各種標(biāo)本的正確采集方法。2.采集標(biāo)本嚴(yán)格遵照醫(yī)囑執(zhí)行。3.嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，醫(yī)囑和檢查單逐項(xiàng)核對(duì)無誤后，方可執(zhí)行。

4.認(rèn)真核對(duì)化驗(yàn)單內(nèi)容，包括科室、姓名、年齡、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門診號(hào)）以及檢驗(yàn)項(xiàng)目等。

5.根據(jù)檢驗(yàn)項(xiàng)目正確選擇標(biāo)本容器，如空白試管、抗凝管等；檢查容器有無破損、裂痕；容器標(biāo)簽上注明患者科室、床號(hào)、姓名等。

6.標(biāo)本采集時(shí)護(hù)士攜帶檢驗(yàn)單再次核對(duì)患者身份、檢驗(yàn)項(xiàng)目、標(biāo)本采集量以及標(biāo)本容器是否吻合，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)。

7.輸血、配血抽取標(biāo)本時(shí)，必須兩人核對(duì)后抽取并在輸血申請(qǐng)單上簽名。8.不得在輸液的同側(cè)肢體或中心靜脈管道采血，以免血液被稀釋或輸入的液體影響測定結(jié)果。

9.標(biāo)本采集后及時(shí)查對(duì)送檢，送檢過程避免振蕩。10.建立《標(biāo)本送檢登記本》，由接收部門人員簽字確認(rèn)。

四、患者術(shù)前確認(rèn)制度

1.建立《手術(shù)患者安全交接記錄單》，詳細(xì)記錄科室、床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào)、診斷、手術(shù)日期、皮膚情況等。

2.術(shù)前病房護(hù)士與手術(shù)室人員再次檢查患者皮膚準(zhǔn)備情況，核對(duì)患者腕帶信息無誤后，簽好《手術(shù)患者安全交接記錄單》，由手術(shù)室人員陪同患者，攜帶病歷、《手術(shù)患者安全交接記錄單》、藥品及術(shù)中所需物品，將患者接入手術(shù)室。

3.手術(shù)室護(hù)士查對(duì)患者腕帶信息、手術(shù)名稱、手術(shù)部位標(biāo)識(shí)、皮膚情況、病歷、術(shù)中所需物品、藥品無誤后，在《手術(shù)患者安全交接記錄單》上簽字確認(rèn)，并將患者送人指定手術(shù)間。

4.巡回護(hù)士與麻醉醫(yī)師再次查對(duì)患者腕帶信息、病歷、手術(shù)部位。

5.手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士三者共同查對(duì)無誤后，在《手術(shù)安全核查表》上簽字，方可開始手術(shù)。

五、患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)制度

1.轉(zhuǎn)運(yùn)前：（1）病情評(píng)估：對(duì)病情進(jìn)行正確的評(píng)估是整個(gè)流程的基礎(chǔ)。（2）解釋：告知患者、通知家屬，聯(lián)系轉(zhuǎn)往科室或相關(guān)檢查科室。（3）備齊用物：轉(zhuǎn)運(yùn)工具、病歷、X片、CT片、MRI片等，根據(jù)病情備急救藥品器械及其他物品。

（4）搬運(yùn)患者到輪椅或平車前后，應(yīng)妥善處理動(dòng)靜脈管路，固定引流裝置。（5）重點(diǎn)：導(dǎo)管安全原則，確保通暢、妥善固定、標(biāo)識(shí)在位、防止感染。2.轉(zhuǎn)運(yùn)中：（1）注意保暖。

（2）密切監(jiān)測各項(xiàng)生命指征（始終站在患者頭側(cè)）。（3）保證生命支持設(shè)備工作穩(wěn)定。（4）轉(zhuǎn)運(yùn)過程中患者頭部始終處于高位。（5）保證各種管路固定可靠。（6）防止患者發(fā)生意外損傷。（7）做好心理護(hù)理。3.轉(zhuǎn)運(yùn)后交接：

（1）確認(rèn)患者身份：腕帶、病歷、患者本人或家屬。（2）確?；颊甙踩D(zhuǎn)移至病床上。（3）評(píng)估生命體征。

（4）交接患者存在的關(guān)鍵問題。

（5）交接各種管道：靜脈置管（外周靜脈、深靜脈）、其他管道（胃管、尿管、引流管等）。

（6）皮膚情況：傷口、壓瘡。

（7）用藥情況：藥物過敏史、抗生素的使用等。（8）物品：（X片、CT片、MRI片、病歷等）。

（9）床邊交接完畢后，需雙方護(hù)士共同填寫《住院患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理交接記錄單》，確認(rèn)無誤后簽名。

六、患者交接管理制度 為有效防止醫(yī)療護(hù)理過失，消除安全隱患，提高醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療護(hù)理安全，特制定本制度。

1.建立臨床科室之間患者交接管理規(guī)范和流程，由接送醫(yī)務(wù)人員跟患者或家屬核對(duì)識(shí)別，并做好交接和識(shí)別記錄。

2.建立急診與病房、急診與ICU、急診與手術(shù)室之間的患者交接管理規(guī)范和流程，由接送醫(yī)務(wù)人員與患者或家屬核對(duì)識(shí)別，并做好交接和識(shí)別記錄。3.建立手術(shù)與病房或ICU之間的患者交接管理規(guī)范和流程，由手術(shù)醫(yī)師術(shù)前核對(duì)好患者身份后由麻醉師、護(hù)士核對(duì)，確定好身份和手術(shù)部位并書面記錄后方可行手術(shù)。術(shù)后由麻醉師、護(hù)士與ICU醫(yī)生、護(hù)士交接患者并核實(shí)身份，并做好記錄。

4.建立產(chǎn)房與病房、產(chǎn)房與新生兒病房之間的患者交接管理規(guī)范和流程，由醫(yī)師、護(hù)士、助產(chǎn)士產(chǎn)前產(chǎn)后對(duì)患者進(jìn)行識(shí)別和交接，做好記錄。

附1:臨床科室之間患者交接管理規(guī)范和流程

1.根據(jù)轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，評(píng)估患者，填寫《住院患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理交接記錄單》，電話通知轉(zhuǎn)入科室，詳細(xì)登記患者信息。2.接收科室備好床位和物品。

3.轉(zhuǎn)出科室醫(yī)護(hù)人員陪同，并攜病歷資料將患者護(hù)送到接收科室，負(fù)責(zé)途中安全，不能間斷治療和搶救。

4.轉(zhuǎn)出科室與接收科室人員共同查對(duì)患者信息和病歷資料，無誤后簽名確認(rèn)，同時(shí)交接患者病情、皮膚和治療等；接收科室重新填寫腕帶信息，戴于患者手腕上。

附2：急診科與病房之間患者交接管理規(guī)范和流程

1.急診患者需住院治療時(shí)，護(hù)士根據(jù)住院證信息，電話與相關(guān)科室聯(lián)系，并告知入院患者的姓名、性別、年齡、診斷，簡要的病情與護(hù)理措施。

2.接收科室接到電話后，立即通知值班醫(yī)生，并做好接待準(zhǔn)備，根據(jù)患者情況準(zhǔn)備好床單位及搶救用物(心電監(jiān)護(hù)儀、吸氧裝置、吸引裝置等)并檢查設(shè)備的性能狀況，主動(dòng)迎接檢查患者。

3.急診科詳細(xì)記錄《急診患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理交接記錄單》。

4.急診科醫(yī)務(wù)人員陪同并攜帶病歷資料將患者護(hù)送到相關(guān)科室，負(fù)責(zé)途中患者安全，確保治療和搶救的連續(xù)性。

5.急診科醫(yī)務(wù)人員與接收科室醫(yī)務(wù)人員交接患者門診病歷及相關(guān)資料，交接患者姓名、性別、年齡、診斷、簡要病史及病情，包括神志、瞳孔、體溫、脈搏、呼吸、血壓、初步處理情況，做好藥物及物品交接。查對(duì)無誤后在《急診患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理交接記錄單》上雙方簽名確認(rèn)。

6.接收科室填寫患者腕帶信息，戴與患者手腕上。

附3：急診科與ICU之間患者交接管理規(guī)范和流程

1.急診科護(hù)士接到患者入住ICU的通知后，立即電話通知ICU護(hù)士做好迎接新患者的準(zhǔn)備，并告知新入住患者的姓名、性別、年齡、診斷、簡要病情。

2.ICU護(hù)士接到電話通知后立即通知值班醫(yī)生并告知患者的基本情況，根據(jù)病情準(zhǔn)備好床單位和搶救用物（心電監(jiān)護(hù)儀、吸氧裝置、吸痰裝置、呼吸機(jī)、氣管插管、除顫儀等）。

3.急診科詳細(xì)記錄《急診患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理交接記錄單》。

4.急診科醫(yī)務(wù)人員與ICU醫(yī)務(wù)人員交接患者門診病歷及相關(guān)資料，交接患者姓名、性別、年齡、診斷、簡要病史及病情，包括神志、瞳孔、體溫、脈搏、呼吸、血壓、初步處理情況，做好藥物及物品交接。查對(duì)無誤后在《急診患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理交接記錄單》上雙方簽名確認(rèn)。

5.患者進(jìn)入ICU時(shí)，需兩位醫(yī)務(wù)人員同時(shí)接收患者?；颊呷缧枰褂煤粑鼨C(jī)時(shí)，應(yīng)一人接呼吸機(jī)，一人接心電監(jiān)護(hù)儀，如果只有一人接待時(shí)，應(yīng)先接呼吸機(jī)后接心電監(jiān)護(hù)儀，護(hù)士立即與值班醫(yī)生一起積極搶救患者。

附4：急診科與手術(shù)室之間患者交接管理規(guī)范和流程

1.急診科患者需急診入手術(shù)室手術(shù)時(shí)，由接診醫(yī)生直接撥打麻醉科電話，立即開通綠色通道，并告知患者姓名、性別、年齡、診斷、簡要病情，以便手術(shù)室及相關(guān)科室做好準(zhǔn)備。

2.急診科詳細(xì)記錄《手術(shù)病人護(hù)理交接記錄單》。

3.手術(shù)室接到電話立即做好手術(shù)準(zhǔn)備，必要時(shí)通知二線班協(xié)助搶救。4.需急診手術(shù)的患者由急診科醫(yī)護(hù)人員共同護(hù)送至手術(shù)室，并負(fù)責(zé)途中治療和搶救。

5.急診科醫(yī)務(wù)人員與麻醉師、巡回護(hù)士交接患者門診病歷及相關(guān)資料，交接患者姓名、性別、年齡、診斷、簡要病史及病情，包括神志、瞳孔、體溫、脈搏、呼吸、血壓、初步處理情況、所做的檢查及結(jié)果、目前用藥情況、穿刺部位、各種管道、到院時(shí)間及皮膚情況。查對(duì)無誤后在《手術(shù)病人護(hù)理交接記錄單》上雙方簽名確認(rèn)。

6.麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士核對(duì)患者信息、手術(shù)部位。

7.手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士再次核對(duì)患者信息、手術(shù)部位（尤其是左右側(cè)），確認(rèn)無誤后在《手術(shù)安全核查表》上簽字認(rèn)可。

七、危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接制度

1.凡危重、大手術(shù)患者轉(zhuǎn)院，必須由醫(yī)師或護(hù)理人員全程陪護(hù)。

2.根據(jù)轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，評(píng)估患者，填寫《住院患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)交接記錄單》，電話通知轉(zhuǎn)入科室。

3.保證轉(zhuǎn)運(yùn)工具性能完好，確?；颊咴谵D(zhuǎn)運(yùn)過程中的安全，酌情準(zhǔn)備應(yīng)急物品及藥品。

4.轉(zhuǎn)入科室在接到患者轉(zhuǎn)科通知后，護(hù)士立即備好備用床及必需物品。5.患者入科時(shí)，護(hù)士應(yīng)主動(dòng)迎接并妥善安置。

6.認(rèn)真評(píng)估患者，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入雙方必須做到六交清：患者治療要交清、患者病歷資料要交清、患者生命體征要交清、患者身上各種管道要交清、患者使用各種儀器要交清、患者皮膚情況要交清。據(jù)實(shí)填寫住院患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)交接記錄單，并通知醫(yī)師診治患者。

八、危重患者護(hù)理規(guī)程 1.嚴(yán)格床旁交接班。

2.密切觀察病情變化：生命體征、意識(shí)、瞳孔等變化，做好詳細(xì)記錄。3.準(zhǔn)確及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑，制定護(hù)理計(jì)劃和搶救措施，備齊搶救藥品和物品，隨時(shí)做好應(yīng)急準(zhǔn)備。

4.保持呼吸道通暢，昏迷患者頭偏向一側(cè)，必要時(shí)用吸引器吸出呼吸道分泌物。（1）加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥。（2）做好口腔、尿道護(hù)理，保持清潔。（3）做好全身皮膚護(hù)理，預(yù)防發(fā)生壓瘡。

5.眼瞼不能閉合的患者應(yīng)涂紅霉素軟膏或蓋凡士林紗布保護(hù)角膜。6.加強(qiáng)營養(yǎng)和水分的補(bǔ)充，給以胃腸內(nèi)和胃腸外營養(yǎng)；維持出入量平衡。7.保持大小便通暢，如有異常及時(shí)通知醫(yī)師處理。8.保持各管道引流通暢，注意妥善固定、安全放置。

9.注意安全，對(duì)意識(shí)喪失、譫妄、躁動(dòng)的患者合理使用保護(hù)具防止墜床。

九、特殊、危重患者護(hù)理安全管理制度

1.提高護(hù)理人員對(duì)患者識(shí)別的準(zhǔn)確性，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度、腕帶標(biāo)識(shí)管理制度。2.提高用藥的安全性

（1）各病區(qū)根據(jù)病種需要配備藥品，按有關(guān)管理制度執(zhí)行，做到規(guī)范、準(zhǔn)確、安全、無過期。

（2）使用藥物時(shí)注意配伍禁忌，用藥前應(yīng)詢問患者用藥史。過敏史，并做藥物過敏試驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)結(jié)果陽性者應(yīng)告知患者及家屬，在臨時(shí)醫(yī)囑單、體溫單用紅筆標(biāo)識(shí)（+），床頭掛上陽性標(biāo)識(shí)。

3.嚴(yán)格執(zhí)行輸液安全管理制度。

4.加強(qiáng)在特殊情況下醫(yī)護(hù)人員的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑?？剖医⒓薄⑽?、重癥患者檢驗(yàn)結(jié)果記錄本。對(duì)接獲口頭或電話通知的急、危、重患者的重要檢查結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整記錄檢驗(yàn)結(jié)果、報(bào)告人的姓名和電話，并及時(shí)告知值班醫(yī)師。

5.認(rèn)真落實(shí)防跌倒、墜床、燙傷及壓瘡防范措施，嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理安全管理制度。6.發(fā)生跌倒、墜床、燙傷及壓瘡等不良事件，嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件管理報(bào)告制度。

十、常用醫(yī)療儀器設(shè)備安全使用制度

1.嚴(yán)格按照各種醫(yī)療儀器的操作程序，正確、熟練地使用各種醫(yī)療設(shè)備，不熟悉儀器性能和操作規(guī)程者不得開機(jī)。

2.各科室對(duì)醫(yī)療設(shè)備建立《儀器、設(shè)備管理登記本》，對(duì)使用情況及出現(xiàn)的問題作詳細(xì)登記。

3.各科室安排專人負(fù)責(zé)管理各種醫(yī)療儀器及日常維護(hù)、保養(yǎng)、檢查，并做好記錄。

4.操作人員在醫(yī)療設(shè)備使用過程中不得離開工作崗位，發(fā)生故障，應(yīng)立即停機(jī)，切斷電源，并立即報(bào)設(shè)備科檢修，待故障排除后方可繼續(xù)使用。

5.工作人員嚴(yán)禁拆裝各相關(guān)設(shè)備，不得私自刪除、拷貝、更改設(shè)備上各種程序。6.各種醫(yī)療設(shè)備使用后應(yīng)按規(guī)定順序關(guān)機(jī)，及時(shí)清潔整理并切斷電源、水源、氣源，以免發(fā)生意外事故，如需連續(xù)工作的設(shè)備，應(yīng)做好交接班工作。

7.愛護(hù)儀器，不得違章操作，如發(fā)生因違章操作造成設(shè)備損壞等責(zé)任事故，應(yīng)立即報(bào)告科主任、護(hù)士長及設(shè)備科，并按規(guī)定對(duì)相關(guān)責(zé)任人作出相應(yīng)的處理。

十一、病床、輪椅和平車安全使用制度

1.病床的使用和維護(hù)：

（1）醫(yī)護(hù)人員須掌握正確的病床使用方法；

① 推移電動(dòng)病床時(shí)，須拔除電源并將電源線放置在合適的位置。

② 抬高/降低整張病床或局部的高度至極限時(shí)，須立即停止操作，以免損壞病床。

（2）病床的高度：

① 除治療或操作需要外，病床在任何時(shí)候都須保持在最低水平。② 除轉(zhuǎn)運(yùn)狀態(tài)下，床腳的輪子必須保持上鎖狀態(tài)。（3）床欄的使用： ① 下列患者需常規(guī)使用床欄： a.任何原因造成視覺障礙的患者； b.任何意識(shí)改變的患者；

c.入院診斷“藥物過量或藥物中毒”的患者； d.鎮(zhèn)靜或麻醉恢復(fù)階段的患者； e.軀體/肢體移動(dòng)障礙的患者； f.兒科患者；

g.活動(dòng)不便的老年患者。

② 護(hù)士須向患者或家屬解釋使用床欄的目的及必要性，并在護(hù)理單上記錄床欄使用情況。

③ 如患者或家屬拒絕使用床欄，須在護(hù)理記錄單上注明，必要時(shí)由患者或家屬簽字。

④ 對(duì)在使用中發(fā)生故障的病床，醫(yī)護(hù)人員及時(shí)向設(shè)備科提出修理要求，不能及時(shí)解決的維修問題，應(yīng)考慮換床。

⑤ 設(shè)備科：

a.定期到使用各科室進(jìn)行預(yù)防性維護(hù)； b.及時(shí)修理存在使用故障的病床。2.輪椅和平車的使用和維護(hù)：

（1）工作人員應(yīng)正確的使用輪椅和平車。① 新上崗人員須進(jìn)行相應(yīng)的培訓(xùn)、考核。② 每次使用前必須檢查輪椅和平車的性能。③ 運(yùn)送患者前應(yīng)將患者安置合適的體位。④ 轉(zhuǎn)運(yùn)患者時(shí)必須有醫(yī)護(hù)人員陪同。

⑤ 患者坐輪椅時(shí)身體不要前傾，以防摔倒，必要時(shí)用固定帶。⑥ 進(jìn)電梯時(shí)，工作人員先行，以后退方式將輪椅拉入電梯。

⑦平車轉(zhuǎn)運(yùn)患者時(shí)，必須有床欄保護(hù)。上下坡時(shí)病人頭應(yīng)處于高位。（2）輪椅和平車應(yīng)存放在指定的固定區(qū)域。

（3）對(duì)在使用中發(fā)生故障的輪椅和平車，及時(shí)向設(shè)備科提出修理要求。（4）設(shè)備科：

① 定期到使用各科室進(jìn)行預(yù)防性維護(hù)。② 及時(shí)修理破損的輪椅和平車。

第三篇：患者安全管理制度

蘭山區(qū)方城中心衛(wèi)生院

患者安全管理制度

1、護(hù)理人員應(yīng)全面了解病人病情，及早發(fā)現(xiàn)潛在的不安全隱患并采取積極有效的防范措施。

2、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)查對(duì)制度，每日核對(duì)醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)疑問立即向有關(guān)人員反饋。未經(jīng)核對(duì)的醫(yī)囑不得執(zhí)行，一旦醫(yī)囑執(zhí)行有誤，不得隱瞞，立即通知醫(yī)師并采取補(bǔ)救措施。原則上不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，緊急情況執(zhí)行搶救口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士必須復(fù)述并保留藥物空瓶，以便搶救完畢后核對(duì)。

3、加強(qiáng)對(duì)昏迷及意識(shí)不清病人的管理，24小時(shí)內(nèi)必須有專人陪護(hù)，躁動(dòng)不安者應(yīng)使用床檔或四肢約束帶約束，以防墜床等意外事件的發(fā)生。

4、對(duì)有精神癥狀的患者應(yīng)放在單人房間，房間內(nèi)不得有銳器等危險(xiǎn)物品，以防自殺或傷及他人。

5、有自殺傾向的患者應(yīng)通知家屬、值班醫(yī)生、護(hù)士長并做好記錄，加強(qiáng)心理護(hù)理、嚴(yán)格床頭交接及巡視制度，實(shí)施24小時(shí)監(jiān)護(hù)。

6、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級(jí)管理的相關(guān)制度，按時(shí)巡視病房。

7、嚴(yán)格遵守毒麻藥物管理制度，杜絕不安全隱患。

8、加強(qiáng)消防安全管理及消防知識(shí)的宣傳，責(zé)任落實(shí)到人，隨時(shí)查除不安全隱患，所有工作有員必須掌握消防應(yīng)急事件的處理。

9、保持地面清潔干燥，必要時(shí)放置“防滑警示”，以防病人摔傷。

10、加強(qiáng)急救物品、藥品、器械、設(shè)備的管理，時(shí)時(shí)處于應(yīng)急狀態(tài)，以確保急救措施的順利實(shí)施。

第四篇：手術(shù)患者安全管理制度

手術(shù)患者安全管理制度

一、加強(qiáng)手術(shù)負(fù)責(zé)制

1、三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制科主任應(yīng)根據(jù)本科現(xiàn)已開展的手術(shù)，制定各級(jí)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限并報(bào)醫(yī)政科備案，所有醫(yī)師必須在本人責(zé)任權(quán)限內(nèi)開展手術(shù)。

2、報(bào)告當(dāng)遇到緊急手術(shù)超出當(dāng)班醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限或技術(shù)水平時(shí)，在采取急救措施的同時(shí)立即報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，必要時(shí)向醫(yī)政科匯報(bào)。

3、教學(xué)手術(shù)管理在醫(yī)院開展的各類手術(shù)中，實(shí)習(xí)生、進(jìn)修醫(yī)師只能在本院醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行觀摩學(xué)習(xí)或擔(dān)任助手從事輔助工作，不得獨(dú)立上臺(tái)操作

二、加強(qiáng)手術(shù)操作規(guī)范化、1、制定常規(guī)手術(shù)規(guī)范科主任負(fù)責(zé)制定本科范圍內(nèi)的常規(guī)手術(shù)操作規(guī)范，內(nèi)容要詳細(xì)、具體。

2、圍手術(shù)期檢查

（1）、術(shù)前全面檢查：在術(shù)前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行全面的臨床檢查，各學(xué)科專業(yè)的手術(shù)如有必要的項(xiàng)目檢查不全者，手術(shù)室可拒絕安排手術(shù)。

（2）、術(shù)中異常情況會(huì)診：在術(shù)中如出現(xiàn)異常情況須向其他科室或醫(yī)師會(huì)診時(shí)，該科室或醫(yī)師必須以會(huì)診為當(dāng)前第一選擇，迅速及時(shí)應(yīng)診，不得拖延，更不得決絕。

（3）、術(shù)后監(jiān)護(hù)：危重患者術(shù)后先送入ICU，經(jīng)24-48h監(jiān)護(hù)后再轉(zhuǎn)入相應(yīng)病區(qū)；一般患者術(shù)后回所在病區(qū)，但醫(yī)護(hù)人員必須注意加強(qiáng)患者監(jiān)護(hù)，如有問題，須盡可能保證隨叫隨到，以免貽誤病情，造成不良后果。

三、加強(qiáng)術(shù)前討論

1、常規(guī)手術(shù)專業(yè)組討論對(duì)于常規(guī)開展的手術(shù)，須在本專業(yè)組內(nèi)進(jìn)行術(shù)前討論，形成手術(shù)操作意見，并作記錄。

2、新手術(shù)方式、疑難患者全科討論對(duì)于新開展的手術(shù)方式或患者屬疑難患者時(shí)，須在全科范圍進(jìn)行充分的討論，對(duì)手術(shù)方式選擇，術(shù)中可能出現(xiàn)的問題、術(shù)后可能發(fā)生的情況要有一個(gè)較為準(zhǔn)確地預(yù)測，形成手術(shù)操作意見，并作記錄。

四、重大手術(shù)審批報(bào)告

對(duì)于截肢等重大手術(shù)，負(fù)責(zé)醫(yī)師須填寫手術(shù)審批表并報(bào)醫(yī)政科批準(zhǔn)后，方可進(jìn)行手術(shù)。

五、加強(qiáng)圍手術(shù)期患者溝通及簽署同意書

1、術(shù)前談話及簽字在手術(shù)前，負(fù)責(zé)醫(yī)師應(yīng)對(duì)患者及家屬履行告知義務(wù)，應(yīng)具體、詳細(xì)地告訴患者及家屬手術(shù)及麻醉的方式，術(shù)中和術(shù)后可能發(fā)生的危險(xiǎn)及注意事項(xiàng)，在患者或家屬同意的并簽字后方可開展手術(shù)。

2、術(shù)中談話在手術(shù)進(jìn)行中如出現(xiàn)病情變化或需要改變手術(shù)方式、麻醉方式時(shí)，出其下一級(jí)醫(yī)師（第一助手）替代其完成手術(shù)。

七、手術(shù)患者術(shù)后管理制度

1、根據(jù)病情、病種進(jìn)行監(jiān)護(hù)、觀察、治療。落實(shí)“外科手術(shù)患者護(hù)理常規(guī)”及“外科常見疾病診治常規(guī)”。

2、麻醉醫(yī)師術(shù)后應(yīng)去病區(qū)看手術(shù)患者，并向責(zé)任護(hù)士交代有關(guān)注意事項(xiàng)，防止麻醉并發(fā)癥的發(fā)生。

3、各級(jí)醫(yī)師認(rèn)真查房，注意病情變化及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，及時(shí)做好病程記錄。發(fā)現(xiàn)問題逐級(jí)匯報(bào)，及時(shí)處理。

4、預(yù)防術(shù)后感染，合理使用抗生素。

5、及時(shí)查看病理結(jié)果，避免延誤患者治療。

提高術(shù)前、術(shù)后、病理診斷符合率。

第五篇：信息安全等級(jí)保護(hù)

信息安全等級(jí)保護(hù)(二級(jí))信息安全等級(jí)保護(hù)(二級(jí))備注：其中黑色字體為信息安全等級(jí)保護(hù)第二級(jí)系統(tǒng)要求，藍(lán)色字體為第三級(jí)系統(tǒng)等保要求。

一、物理安全

1、應(yīng)具有機(jī)房和辦公場地的設(shè)計(jì)/驗(yàn)收文檔（機(jī)房場地的選址說明、地線連接要求的描述、建筑材料具有相應(yīng)的耐火等級(jí)說明、接地防靜電措施）

2、應(yīng)具有有來訪人員進(jìn)入機(jī)房的申請(qǐng)、審批記錄；來訪人員進(jìn)入機(jī)房的登記記錄

3、應(yīng)配置電子門禁系統(tǒng)(三級(jí)明確要求)；電子門禁系統(tǒng)有驗(yàn)收文檔或產(chǎn)品安全認(rèn)證資質(zhì)，電子門禁系統(tǒng)運(yùn)行和維護(hù)記錄

4、主要設(shè)備或設(shè)備的主要部件上應(yīng)設(shè)置明顯的不易除去的標(biāo)記

5、介質(zhì)有分類標(biāo)識(shí)；介質(zhì)分類存放在介質(zhì)庫或檔案室內(nèi)，磁介質(zhì)、紙介質(zhì)等分類存放

6、應(yīng)具有攝像、傳感等監(jiān)控報(bào)警系統(tǒng)；機(jī)房防盜報(bào)警設(shè)施的安全資質(zhì)材料、安裝測試和驗(yàn)收?qǐng)?bào)告；機(jī)房防盜報(bào)警系統(tǒng)的運(yùn)行記錄、定期檢查和維護(hù)記錄；

7、應(yīng)具有機(jī)房監(jiān)控報(bào)警設(shè)施的安全資質(zhì)材料、安裝測試和驗(yàn)收?qǐng)?bào)告；機(jī)房監(jiān)控報(bào)警系統(tǒng)的運(yùn)行記錄、定期檢查和維護(hù)記錄

8、應(yīng)具有機(jī)房建筑的避雷裝置；通過驗(yàn)收或國家有關(guān)部門的技術(shù)檢測；

9、應(yīng)在電源和信號(hào)線上增加有資質(zhì)的防雷保安器；具有防雷檢測資質(zhì)的檢測部門對(duì)防雷裝置的檢測報(bào)告

10、應(yīng)具有自動(dòng)檢測火情、自動(dòng)報(bào)警、自動(dòng)滅火的自動(dòng)消防系統(tǒng)；自動(dòng)消防系統(tǒng)的運(yùn)行記錄、檢查和定期維護(hù)記錄；消防產(chǎn)品有效期合格；自動(dòng)消防系統(tǒng)是經(jīng)消防檢測部門檢測合格的產(chǎn)品

11、應(yīng)具有除濕裝置；空調(diào)機(jī)和加濕器；溫濕度定期檢查和維護(hù)記錄

12、應(yīng)具有水敏感的檢測儀表或元件；對(duì)機(jī)房進(jìn)行防水檢測和報(bào)警；防水檢測裝置的運(yùn)行記錄、定期檢查和維護(hù)記錄

13、應(yīng)具有溫濕度自動(dòng)調(diào)節(jié)設(shè)施；溫濕度自動(dòng)調(diào)節(jié)設(shè)施的運(yùn)行記錄、定期檢查和維護(hù)記錄

14、應(yīng)具有短期備用電力供應(yīng)設(shè)備（如UPS）；短期備用電力供應(yīng)設(shè)備的運(yùn)行記錄、定期檢查和維護(hù)記錄

15、應(yīng)具有冗余或并行的電力電纜線路（如雙路供電方式）

16、應(yīng)具有備用供電系統(tǒng)（如備用發(fā)電機(jī)）；備用供電系統(tǒng)運(yùn)行記錄、定期檢查和維護(hù)記錄

二、安全管理制度

1、應(yīng)具有對(duì)重要管理操作的操作規(guī)程，如系統(tǒng)維護(hù)手冊(cè)和用戶操作規(guī)程

2、應(yīng)具有安全管理制度的制定程序：

3、應(yīng)具有專門的部門或人員負(fù)責(zé)安全管理制度的制定（發(fā)布制度具有統(tǒng)一的格式，并進(jìn)行版本控制）

4、應(yīng)對(duì)制定的安全管理制度進(jìn)行論證和審定，論證和審定方式如何（如召開評(píng)審會(huì)、函審、內(nèi)部審核等），應(yīng)具有管理制度評(píng)審記錄

5、應(yīng)具有安全管理制度的收發(fā)登記記錄，收發(fā)應(yīng)通過正式、有效的方式（如正式發(fā)文、領(lǐng)導(dǎo)簽署和單位蓋章等）----安全管理制度應(yīng)注明發(fā)布范圍，并對(duì)收發(fā)文進(jìn)行登記。

6、信息安全領(lǐng)導(dǎo)小組定期對(duì)安全管理制度體系的合理性和適用性進(jìn)行審定，審定周期多長。（安全管理制度體系的評(píng)審記錄）

7、系統(tǒng)發(fā)生重大安全事故、出現(xiàn)新的安全漏洞以及技術(shù)基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)和組織結(jié)構(gòu)等發(fā)生變更時(shí)應(yīng)對(duì)安全管理制度進(jìn)行檢查，對(duì)需要改進(jìn)的制度進(jìn)行修訂。（應(yīng)具有安全管理制度修訂記錄）

三、安全管理機(jī)構(gòu)

1、應(yīng)設(shè)立信息安全管理工作的職能部門

2、應(yīng)設(shè)立安全主管、安全管理各個(gè)方面的負(fù)責(zé)人

3、應(yīng)設(shè)立機(jī)房管理員、系統(tǒng)管理員、網(wǎng)絡(luò)管理員、安全管理員等重要崗位（分工明確，各司其職），數(shù)量情況（管理人員名單、崗位與人員對(duì)應(yīng)關(guān)系表）

4、安全管理員應(yīng)是專職人員

5、關(guān)鍵事物需要配備2人或2人以上共同管理，人員具體配備情況如何。

6、應(yīng)設(shè)立指導(dǎo)和管理信息安全工作的委員會(huì)或領(lǐng)導(dǎo)小組（最高領(lǐng)導(dǎo)是否由單位主管領(lǐng)導(dǎo)委任或授權(quán)的人員擔(dān)任）

7、應(yīng)對(duì)重要信息系統(tǒng)活動(dòng)進(jìn)行審批（如系統(tǒng)變更、重要操作、物理訪問和系統(tǒng)接入、重要管理制度的制定和發(fā)布、人員的配備和培訓(xùn)、產(chǎn)品的采購、外部人員的訪問等），審批部門是何部門，審批人是何人。審批程序：

8、應(yīng)與其它部門之間及內(nèi)部各部門管理人員定期進(jìn)行溝通（信息安全領(lǐng)導(dǎo)小組或者安全管理委員會(huì)應(yīng)定期召開會(huì)議）

9、應(yīng)組織內(nèi)部機(jī)構(gòu)之間以及信息安全職能部門內(nèi)部的安全工作會(huì)議文件或會(huì)議記錄，定期：

10、信息安全管理委員會(huì)或領(lǐng)導(dǎo)小組安全管理工作執(zhí)行情況的文件或工作記錄（如會(huì)議記錄/紀(jì)要，信息安全工作決策文檔等）

11、應(yīng)與公安機(jī)關(guān)、電信公司和兄弟單位等的溝通合作（外聯(lián)單位聯(lián)系列表）

12、應(yīng)與供應(yīng)商、業(yè)界專家、專業(yè)的安全公司、安全組織等建立溝通、合作機(jī)制。

13、聘請(qǐng)信息安全專家作為常年的安全顧問（具有安全顧問名單或者聘請(qǐng)安全顧問的證明文件、具有安全顧問參與評(píng)審的文檔或記錄）

14、應(yīng)組織人員定期對(duì)信息系統(tǒng)進(jìn)行安全檢查（查看檢查內(nèi)容是否包括系統(tǒng)日常運(yùn)行、系統(tǒng)漏洞和數(shù)據(jù)備份等情況）

15、應(yīng)定期進(jìn)行全面安全檢查（安全檢查是否包含現(xiàn)行技術(shù)措施有效性和管理制度執(zhí)行情況等方面、具有安全檢查表格，安全檢查報(bào)告，檢查結(jié)果通告記錄）

四、人員安全管理

1、何部門/何人負(fù)責(zé)安全管理和技術(shù)人員的錄用工作（錄用過程）

2、應(yīng)對(duì)被錄用人的身份、背景、專業(yè)資格和資質(zhì)進(jìn)行審查，對(duì)技術(shù)人員的技術(shù)技能進(jìn)行考核，技能考核文檔或記錄

3、應(yīng)與錄用后的技術(shù)人員簽署保密協(xié)議（協(xié)議中有保密范圍、保密責(zé)任、違約責(zé)任、協(xié)議的有效期限和責(zé)任人的簽字等內(nèi)容）

4、應(yīng)設(shè)定關(guān)鍵崗位，對(duì)從事關(guān)鍵崗位的人員是否從內(nèi)部人員中選拔，是否要求其簽署崗位安全協(xié)議。

5、應(yīng)及時(shí)終止離崗人員的所有訪問權(quán)限（離崗人員所有訪問權(quán)限終止的記錄）

6、應(yīng)及時(shí)取回離崗人員的各種身份證件、鑰匙、徽章等以及機(jī)構(gòu)提供的軟硬件設(shè)備等（交還身份證件和設(shè)備等的登記記錄）

7、人員離崗應(yīng)辦理調(diào)離手續(xù)，是否要求關(guān)鍵崗位調(diào)離人員承諾相關(guān)保密義務(wù)后方可離開（具有按照離崗程序辦理調(diào)離手續(xù)的記錄，調(diào)離人員的簽字）

8、對(duì)各個(gè)崗位人員應(yīng)定期進(jìn)行安全技能考核；具有安全技能考核記錄，考核內(nèi)容要求包含安全知識(shí)、安全技能等。

9、對(duì)關(guān)鍵崗位人員的安全審查和考核與一般崗位人員有何不同，審查內(nèi)容是否包括操作行為和社會(huì)關(guān)系等。

10、應(yīng)對(duì)各類人員（普通用戶、運(yùn)維人員、單位領(lǐng)導(dǎo)等）進(jìn)行安全教育、崗位技能和安全技術(shù)培訓(xùn)。

11、應(yīng)針對(duì)不同崗位制定不同的培訓(xùn)計(jì)劃，并按照計(jì)劃對(duì)各個(gè)崗位人員進(jìn)行安全教育和培訓(xùn)（安全教育和培訓(xùn)的結(jié)果記錄，記錄應(yīng)與培訓(xùn)計(jì)劃一致）

12、外部人員進(jìn)入條件（對(duì)哪些重要區(qū)域的訪問須提出書面申請(qǐng)批準(zhǔn)后方可進(jìn)入），外部人員進(jìn)入的訪問控制（由專人全程陪同或監(jiān)督等）

13、應(yīng)具有外部人員訪問重要區(qū)域的書面申請(qǐng)

14、應(yīng)具有外部人員訪問重要區(qū)域的登記記錄（記錄描述了外部人員訪問重要區(qū)域的進(jìn)入時(shí)間、離開時(shí)間、訪問區(qū)域、訪問設(shè)備或信息及陪同人等）

五、系統(tǒng)建設(shè)管理

1、應(yīng)明確信息系統(tǒng)的邊界和安全保護(hù)等級(jí)（具有定級(jí)文檔，明確信息系統(tǒng)安全保護(hù)等級(jí)）

2、應(yīng)具有系統(tǒng)建設(shè)/整改方案

3、應(yīng)授權(quán)專門的部門對(duì)信息系統(tǒng)的安全建設(shè)進(jìn)行總體規(guī)劃，由何部門/何人負(fù)責(zé)

4、應(yīng)具有系統(tǒng)的安全建設(shè)工作計(jì)劃（系統(tǒng)安全建設(shè)工作計(jì)劃中明確了近期和遠(yuǎn)期的安全建設(shè)計(jì)劃）

5、應(yīng)組織相關(guān)部門和有關(guān)安全技術(shù)專家對(duì)總體安全策略、安全技術(shù)框架、安全管理策略等相關(guān)配套文件進(jìn)行論證和審定（配套文件的論證評(píng)審記錄或文檔）

6、應(yīng)對(duì)總體安全策略、安全技術(shù)框架、安全管理策略等相關(guān)配套文件應(yīng)定期進(jìn)行調(diào)整和修訂

7、應(yīng)具有總體安全策略、安全技術(shù)框架、安全管理策略、總體建設(shè)規(guī)劃、詳細(xì)設(shè)計(jì)方案等相關(guān)配套文件的維護(hù)記錄或修訂版本

8、應(yīng)按照國家的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行采購和使用系統(tǒng)信息安全產(chǎn)品

9、安全產(chǎn)品的相關(guān)憑證，如銷售許可等，應(yīng)使用符合國家有關(guān)規(guī)定產(chǎn)品

10、應(yīng)具有專門的部門負(fù)責(zé)產(chǎn)品的采購

11、采購產(chǎn)品前應(yīng)預(yù)先對(duì)產(chǎn)品進(jìn)行選型測試確定產(chǎn)品的候選范圍，形成候選產(chǎn)品清單，是否定期審定和更新候選產(chǎn)品名單

12、應(yīng)具有產(chǎn)品選型測試結(jié)果記錄和候選產(chǎn)品名單及更新記錄（產(chǎn)品選型測試結(jié)果文檔）

13、應(yīng)具有軟件設(shè)計(jì)相關(guān)文檔，專人保管軟件設(shè)計(jì)的相關(guān)文檔，應(yīng)具有軟件使用指南或操作手冊(cè)

14、對(duì)程序資源庫的修改、更新、發(fā)布應(yīng)進(jìn)行授權(quán)和批準(zhǔn)

15、應(yīng)具有程序資源庫的修改、更新、發(fā)布文檔或記錄

16、軟件交付前應(yīng)依據(jù)開發(fā)協(xié)議的技術(shù)指標(biāo)對(duì)軟件功能和性能等進(jìn)行驗(yàn)收檢測

17、軟件安裝之前應(yīng)檢測軟件中的惡意代碼（該軟件包的惡意代碼檢測報(bào)告），檢測工具是否是第三方的商業(yè)產(chǎn)品

18、應(yīng)具有軟件設(shè)計(jì)的相關(guān)文檔和使用指南

19、應(yīng)具有需求分析說明書、軟件設(shè)計(jì)說明書、軟件操作手冊(cè)等開發(fā)文檔

20、應(yīng)指定專門部門或人員按照工程實(shí)施方案的要求對(duì)工程實(shí)施過程進(jìn)行進(jìn)度和質(zhì)量控制

21、應(yīng)具有工程實(shí)施過程應(yīng)按照實(shí)施方案形成各種文檔，如階段性工程進(jìn)程匯報(bào)報(bào)告，工程實(shí)施方案

22、在信息系統(tǒng)正式運(yùn)行前，應(yīng)委托第三方測試機(jī)構(gòu)根據(jù)設(shè)計(jì)方案或合同要求對(duì)信息系統(tǒng)進(jìn)行獨(dú)立的安全性測試（第三方測試機(jī)構(gòu)出示的系統(tǒng)安全性測試驗(yàn)收?qǐng)?bào)告）

23、應(yīng)具有工程測試驗(yàn)收方案（測試驗(yàn)收方案與設(shè)計(jì)方案或合同要求內(nèi)容一致）

24、應(yīng)具有測試驗(yàn)收?qǐng)?bào)告

25、應(yīng)指定專門部門負(fù)責(zé)測試驗(yàn)收工作（具有對(duì)系統(tǒng)測試驗(yàn)收?qǐng)?bào)告進(jìn)行審定的意見）

26、根據(jù)交付清單對(duì)所交接的設(shè)備、文檔、軟件等進(jìn)行清點(diǎn)（系統(tǒng)交付清單）

27、應(yīng)具有系統(tǒng)交付時(shí)的技術(shù)培訓(xùn)記錄

28、應(yīng)具有系統(tǒng)建設(shè)文檔（如系統(tǒng)建設(shè)方案）、指導(dǎo)用戶進(jìn)行系統(tǒng)運(yùn)維的文檔（如服務(wù)器操作規(guī)程書）以及系統(tǒng)培訓(xùn)手冊(cè)等文檔。

29、應(yīng)指定部門負(fù)責(zé)系統(tǒng)交付工作

30、應(yīng)具有與產(chǎn)品供應(yīng)商、軟件開發(fā)商、系統(tǒng)集成商、系統(tǒng)運(yùn)維商和等級(jí)測評(píng)機(jī)構(gòu)等相關(guān)安全服務(wù)商簽訂的協(xié)議（文檔中有保密范圍、安全責(zé)任、違約責(zé)任、協(xié)議的有效期限和責(zé)任人的簽字等內(nèi)容

31、選定的安全服務(wù)商應(yīng)提供一定的技術(shù)培訓(xùn)和服務(wù)

32、應(yīng)與安全服務(wù)商簽訂的服務(wù)合同或安全責(zé)任合同書

11、采購產(chǎn)品前應(yīng)預(yù)先對(duì)產(chǎn)品進(jìn)行選型測試確定產(chǎn)品的候選范圍，形成候選產(chǎn)品清單，是否定期審定和更新候選產(chǎn)品名單

12、應(yīng)具有產(chǎn)品選型測試結(jié)果記錄和候選產(chǎn)品名單及更新記錄（產(chǎn)品選型測試結(jié)果文檔）

13、應(yīng)具有軟件設(shè)計(jì)相關(guān)文檔，專人保管軟件設(shè)計(jì)的相關(guān)文檔，應(yīng)具有軟件使用指南或操作手冊(cè)

14、對(duì)程序資源庫的修改、更新、發(fā)布應(yīng)進(jìn)行授權(quán)和批準(zhǔn)

15、應(yīng)具有程序資源庫的修改、更新、發(fā)布文檔或記錄

16、軟件交付前應(yīng)依據(jù)開發(fā)協(xié)議的技術(shù)指標(biāo)對(duì)軟件功能和性能等進(jìn)行驗(yàn)收檢測

17、軟件安裝之前應(yīng)檢測軟件中的惡意代碼（該軟件包的惡意代碼檢測報(bào)告），檢測工具是否是第三方的商業(yè)產(chǎn)品

18、應(yīng)具有軟件設(shè)計(jì)的相關(guān)文檔和使用指南

19、應(yīng)具有需求分析說明書、軟件設(shè)計(jì)說明書、軟件操作手冊(cè)等開發(fā)文檔

20、應(yīng)指定專門部門或人員按照工程實(shí)施方案的要求對(duì)工程實(shí)施過程進(jìn)行進(jìn)度和質(zhì)量控制

21、應(yīng)具有工程實(shí)施過程應(yīng)按照實(shí)施方案形成各種文檔，如階段性工程進(jìn)程匯報(bào)報(bào)告，工程實(shí)施方案

22、在信息系統(tǒng)正式運(yùn)行前，應(yīng)委托第三方測試機(jī)構(gòu)根據(jù)設(shè)計(jì)方案或合同要求對(duì)信息系統(tǒng)進(jìn)行獨(dú)立的安全性測試（第三方測試機(jī)構(gòu)出示的系統(tǒng)安全性測試驗(yàn)收?qǐng)?bào)告）

23、應(yīng)具有工程測試驗(yàn)收方案（測試驗(yàn)收方案與設(shè)計(jì)方案或合同要求內(nèi)容一致）

24、應(yīng)具有測試驗(yàn)收?qǐng)?bào)告

25、應(yīng)指定專門部門負(fù)責(zé)測試驗(yàn)收工作（具有對(duì)系統(tǒng)測試驗(yàn)收?qǐng)?bào)告進(jìn)行審定的意見）

26、根據(jù)交付清單對(duì)所交接的設(shè)備、文檔、軟件等進(jìn)行清點(diǎn)（系統(tǒng)交付清單）

27、應(yīng)具有系統(tǒng)交付時(shí)的技術(shù)培訓(xùn)記錄

28、應(yīng)具有系統(tǒng)建設(shè)文檔（如系統(tǒng)建設(shè)方案）、指導(dǎo)用戶進(jìn)行系統(tǒng)運(yùn)維的文檔（如服務(wù)器操作規(guī)程書）以及系統(tǒng)培訓(xùn)手冊(cè)等文檔。

29、應(yīng)指定部門負(fù)責(zé)系統(tǒng)交付工作

30、應(yīng)具有與產(chǎn)品供應(yīng)商、軟件開發(fā)商、系統(tǒng)集成商、系統(tǒng)運(yùn)維商和等級(jí)測評(píng)機(jī)構(gòu)等相關(guān)安全服務(wù)商簽訂的協(xié)議（文檔中有保密范圍、安全責(zé)任、違約責(zé)任、協(xié)議的有效期限和責(zé)任人的簽字等內(nèi)容

31、選定的安全服務(wù)商應(yīng)提供一定的技術(shù)培訓(xùn)和服務(wù)

32、應(yīng)與安全服務(wù)商簽訂的服務(wù)合同或安全責(zé)任合同書

六、系統(tǒng)運(yùn)維管理

1、應(yīng)指定專人或部門對(duì)機(jī)房的基本設(shè)施（如空調(diào)、供配電設(shè)備等）進(jìn)行定期維護(hù)，由何部門/何人負(fù)責(zé)。

2、應(yīng)具有機(jī)房基礎(chǔ)設(shè)施的維護(hù)記錄，空調(diào)、溫濕度控制等機(jī)房設(shè)施定期維護(hù)保養(yǎng)的記錄

3、應(yīng)指定部門和人員負(fù)責(zé)機(jī)房安全管理工作

4、應(yīng)對(duì)辦公環(huán)境保密性進(jìn)行管理（工作人員離開座位確保終端計(jì)算機(jī)退出登錄狀態(tài)、桌面上沒有包含敏感信息的紙檔文件）

5、應(yīng)具有資產(chǎn)清單（覆蓋資產(chǎn)責(zé)任人、所屬級(jí)別、所處位置、所處部門等方面）

6、應(yīng)指定資產(chǎn)管理的責(zé)任部門或人員

7、應(yīng)依據(jù)資產(chǎn)的重要程度對(duì)資產(chǎn)進(jìn)行標(biāo)識(shí)

8、介質(zhì)存放于何種環(huán)境中，應(yīng)對(duì)存放環(huán)境實(shí)施專人管理（介質(zhì)存放在安全的環(huán)境（防潮、防盜、防火、防磁，專用存儲(chǔ)空間））

9、應(yīng)具有介質(zhì)使用管理記錄，應(yīng)記錄介質(zhì)歸檔和使用等情況（介質(zhì)存放、使用管理記錄）

10、對(duì)介質(zhì)的物理傳輸過程應(yīng)要求選擇可靠傳輸人員、嚴(yán)格介質(zhì)的打包（如采用防拆包裝置）、選擇安全的物理傳輸途徑、雙方在場交付等環(huán)節(jié)的控制

11、應(yīng)對(duì)介質(zhì)的使用情況進(jìn)行登記管理，并定期盤點(diǎn)（介質(zhì)歸檔和查詢的記錄、存檔介質(zhì)定期盤點(diǎn)的記錄）

12、對(duì)送出維修或銷毀的介質(zhì)如何管理，銷毀前應(yīng)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行凈化處理。（對(duì)帶出工作環(huán)境的存儲(chǔ)介質(zhì)是否進(jìn)行內(nèi)容加密并有領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。對(duì)保密性較高的介質(zhì)銷毀前是否有領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)）（送修記錄、帶出記錄、銷毀記錄）

13、應(yīng)對(duì)某些重要介質(zhì)實(shí)行異地存儲(chǔ)，異地存儲(chǔ)環(huán)境是否與本地環(huán)境相同（防潮、防盜、防火、防磁，專用存儲(chǔ)空間）

14、介質(zhì)上應(yīng)具有分類的標(biāo)識(shí)或標(biāo)簽

15、應(yīng)對(duì)各類設(shè)施、設(shè)備指定專人或?qū)ｉT部門進(jìn)行定期維護(hù)。

16、應(yīng)具有設(shè)備操作手冊(cè)

17、應(yīng)對(duì)帶離機(jī)房的信息處理設(shè)備經(jīng)過審批流程，由何人審批（審批記錄）

18、應(yīng)監(jiān)控主機(jī)、網(wǎng)絡(luò)設(shè)備和應(yīng)用系統(tǒng)的運(yùn)行狀況等

19、應(yīng)有相關(guān)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控系統(tǒng)或技術(shù)措施能夠?qū)νㄐ啪€路、主機(jī)、網(wǎng)絡(luò)設(shè)備和應(yīng)用軟件的運(yùn)行狀況、網(wǎng)絡(luò)流量、用戶行為等進(jìn)行監(jiān)測和報(bào)警

20、應(yīng)具有日常運(yùn)維的監(jiān)控日志記錄和運(yùn)維交接日志記錄

21、應(yīng)定期對(duì)監(jiān)控記錄進(jìn)行分析、評(píng)審

22、應(yīng)具有異常現(xiàn)象的現(xiàn)場處理記錄和事后相關(guān)的分析報(bào)告

23、應(yīng)建立安全管理中心，對(duì)設(shè)備狀態(tài)、惡意代碼、補(bǔ)丁升級(jí)、安全審計(jì)等相關(guān)事項(xiàng)進(jìn)行集中管理

24、應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)維護(hù)網(wǎng)絡(luò)安全管理工作

25、應(yīng)對(duì)網(wǎng)絡(luò)設(shè)備進(jìn)行過升級(jí)，更新前應(yīng)對(duì)現(xiàn)有的重要文件是否進(jìn)行備份（網(wǎng)絡(luò)設(shè)備運(yùn)維維護(hù)工作記錄）

26、應(yīng)對(duì)網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行過漏洞掃描，并對(duì)發(fā)現(xiàn)的漏洞進(jìn)行及時(shí)修補(bǔ)。

27、對(duì)設(shè)備的安全配置應(yīng)遵循最小服務(wù)原則，應(yīng)對(duì)配置文件進(jìn)行備份（具有網(wǎng)絡(luò)設(shè)備配置數(shù)據(jù)的離線備份）

28、系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)的外聯(lián)種類（互聯(lián)網(wǎng)、合作伙伴企業(yè)網(wǎng)、上級(jí)部門網(wǎng)絡(luò)等）應(yīng)都得到授權(quán)與批準(zhǔn)，由何人/何部門批準(zhǔn)。應(yīng)定期檢查違規(guī)聯(lián)網(wǎng)的行為。

29、對(duì)便攜式和移動(dòng)式設(shè)備的網(wǎng)絡(luò)接入應(yīng)進(jìn)行限制管理

30、應(yīng)具有內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)外聯(lián)的授權(quán)批準(zhǔn)書，應(yīng)具有網(wǎng)絡(luò)違規(guī)行為（如撥號(hào)上網(wǎng)等）的檢查手段和工具。

31、在安裝系統(tǒng)補(bǔ)丁程序前應(yīng)經(jīng)過測試，并對(duì)重要文件進(jìn)行備份。

32、應(yīng)有補(bǔ)丁測試記錄和系統(tǒng)補(bǔ)丁安裝操作記錄

33、應(yīng)對(duì)系統(tǒng)管理員用戶進(jìn)行分類（比如：劃分不同的管理角色，系統(tǒng)管理權(quán)限與安全審計(jì)權(quán)限分離等）

34、審計(jì)員應(yīng)定期對(duì)系統(tǒng)審計(jì)日志進(jìn)行分析（有定期對(duì)系統(tǒng)運(yùn)行日志和審計(jì)數(shù)據(jù)的分析報(bào)告）

35、應(yīng)對(duì)員工進(jìn)行基本惡意代碼防范意識(shí)的教育，如告知應(yīng)及時(shí)升級(jí)軟件版本（對(duì)員工的惡意代碼防范教育的相關(guān)培訓(xùn)文檔）

36、應(yīng)指定專人對(duì)惡意代碼進(jìn)行檢測，并保存記錄。

37、應(yīng)具有對(duì)網(wǎng)絡(luò)和主機(jī)進(jìn)行惡意代碼檢測的記錄

38、應(yīng)對(duì)惡意代碼庫的升級(jí)情況進(jìn)行記錄（代碼庫的升級(jí)記錄），對(duì)各類防病毒產(chǎn)品上截獲的惡意代碼是否進(jìn)行分析并匯總上報(bào)。是否出現(xiàn)過大規(guī)模的病毒事件，如何處理

39、應(yīng)具有惡意代碼檢測記錄、惡意代碼庫升級(jí)記錄和分析報(bào)告 40、應(yīng)具有變更方案評(píng)審記錄和變更過程記錄文檔。

41、重要系統(tǒng)的變更申請(qǐng)書，應(yīng)具有主管領(lǐng)導(dǎo)的批準(zhǔn)

42、系統(tǒng)管理員、數(shù)據(jù)庫管理員和網(wǎng)絡(luò)管理員應(yīng)識(shí)別需定期備份的業(yè)務(wù)信息、系統(tǒng)數(shù)據(jù)及軟件系統(tǒng)（備份文件記錄）

43、應(yīng)定期執(zhí)行恢復(fù)程序，檢查和測試備份介質(zhì)的有效性

44、應(yīng)有系統(tǒng)運(yùn)維過程中發(fā)現(xiàn)的安全弱點(diǎn)和可疑事件對(duì)應(yīng)的報(bào)告或相關(guān)文檔

45、應(yīng)對(duì)安全事件記錄分析文檔

46、應(yīng)具有不同事件的應(yīng)急預(yù)案

47、應(yīng)具有應(yīng)急響應(yīng)小組，應(yīng)具備應(yīng)急設(shè)備并能正常工作，應(yīng)急預(yù)案執(zhí)行所需資金應(yīng)做過預(yù)算并能夠落實(shí)。

48、應(yīng)對(duì)系統(tǒng)相關(guān)人員進(jìn)行應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)（應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)記錄）

49、應(yīng)定期對(duì)應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行演練（應(yīng)急預(yù)案演練記錄）50、應(yīng)對(duì)應(yīng)急預(yù)案定期進(jìn)行審查并更新

51、應(yīng)具有更新的應(yīng)急預(yù)案記錄、應(yīng)急預(yù)案審查記錄。