第一篇：xx鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量核心制度學(xué)習(xí)總結(jié)（定稿）

醫(yī)療質(zhì)量重點(diǎn)核心制度培訓(xùn)總結(jié)

根據(jù)按照國家衛(wèi)生健康委員會(huì)《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)的通知》國衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2018】8號(hào)的要求，本著加強(qiáng)規(guī)范化管理，改善醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，改進(jìn)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，努力為患者提 供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，全面提升了醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平的要求，2018 年9月17日由我院醫(yī)務(wù)部對(duì)本院醫(yī)、護(hù)、藥、技科室工作人員進(jìn)行 相關(guān)質(zhì)量與安全培訓(xùn)?，F(xiàn)將培訓(xùn)總結(jié)如下:

一、對(duì)核心制度進(jìn)行培訓(xùn)學(xué)習(xí)

1、加強(qiáng)“核心制度”內(nèi)容培訓(xùn)學(xué)習(xí)，促進(jìn)各項(xiàng)制度的落實(shí)。根據(jù)年初制定的計(jì)劃著重從核心制度落實(shí)、病案質(zhì)量管理與科室自身建設(shè) 等方面不斷深入培訓(xùn)學(xué)習(xí)。牢記及落實(shí)首診責(zé)任制、三級(jí)醫(yī)師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會(huì)診、死亡病例討論、交接班等核心 制度，督促檢查護(hù)理人員在崗及崗位職責(zé)履行情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理工 作中存在的偏差，及時(shí)給予糾正處理。堅(jiān)持每月定期召開科室質(zhì)量與 安全小組會(huì)議，分析在核心制度執(zhí)行方面存在的問題，分析原因，提出整改措施，并監(jiān)督措施的執(zhí)行，以確保醫(yī)療質(zhì)量與安全的不斷改善與提高。及時(shí)對(duì)入院患者進(jìn)行病情評(píng)估，根據(jù)病情評(píng)估制定診療方案;及時(shí)進(jìn)行醫(yī)患溝通;-年來未發(fā)生醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故，提高了醫(yī)療質(zhì)量，保證了患者安全。

2、規(guī)范病歷管理、護(hù)理文件的書寫，提高病歷書寫質(zhì)量 規(guī)范培訓(xùn)學(xué)習(xí)落實(shí)《病歷書寫基本規(guī)范》。每周抽查運(yùn)行病歷，在運(yùn)行病病歷萬面重點(diǎn)督查病歷書寫及時(shí)性、三級(jí)查房的書寫質(zhì)量、治療計(jì)劃的合理性、病情告知的有效性等方面，做到及時(shí)，發(fā)現(xiàn)、及時(shí) 反饋、及時(shí)更正;終末病例的抽查中，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)病歷書寫的高質(zhì)量和 完整性，疑難病歷、死亡病歷和危重病歷的書寫質(zhì)量，檢查護(hù)理病歷 書寫質(zhì)量，各種同意書書寫質(zhì)量，大型設(shè)備申請(qǐng)，二線抗菌藥物申請(qǐng)、醫(yī)囑執(zhí)行記錄等。定期分析病歷書寫方面存在的問題，找出原因，制定整改措施。通過嚴(yán)抓病歷質(zhì)量和各項(xiàng)規(guī)章制度落實(shí)病歷甲級(jí)率逐漸提高，未出現(xiàn)丙級(jí)病歷，保障了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

3.加強(qiáng)抗菌藥物的管理深入學(xué)習(xí)貫徹《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》，加強(qiáng)醫(yī)院臨床用 藥管理。認(rèn)真學(xué)習(xí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》并進(jìn)行培訓(xùn)，做到了因病施治、合理檢查、合理用藥，杜絕了濫抗菌藥藥物現(xiàn)象的發(fā)生。

4.加強(qiáng)處方管理，提高處方質(zhì)量。

5.根據(jù)《處方管理辦法》，對(duì)門診醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)，促進(jìn)臨床合理用藥，提高處方合格率，處方書寫工整規(guī)范。通過對(duì)“患者十大安全目標(biāo)”的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，科室人員在日常工作中嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性:做到在實(shí)施任何有創(chuàng)診療活動(dòng)前，實(shí)施者都要主動(dòng)與患者或家屬溝通，完善關(guān)鍵流程識(shí)別措施。嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求，洗手的依從性和正確性均有很大提高。建立了病房藥柜內(nèi)的藥品存放、使用、限額、定期檢查的規(guī)范制度;存放毒、劇、麻醉藥有管理和登記制度，符合法規(guī)要求。組織全科人員對(duì)實(shí)驗(yàn)室急值進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)和考試，提高了醫(yī)務(wù)人員對(duì)危急值的認(rèn)識(shí)，能做到接受危急值后及時(shí)處置，并在在病程中體現(xiàn)，定期檢查危急值報(bào)告執(zhí)行情況，分析原因，持續(xù)改進(jìn)。認(rèn)真實(shí)施跌倒防范制度并建立跌倒報(bào)告與傷情認(rèn)定制度;做好基礎(chǔ)護(hù)理。認(rèn)真實(shí)施有效的壓瘡防范制度與措施;落實(shí)壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范實(shí)施措施。定期檢查并持續(xù)改進(jìn)。主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全不良事件，并對(duì)產(chǎn)生的原因進(jìn)行分析，并提出改進(jìn)措施。主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全管理，藥物治療時(shí)，告知患者用藥目的與可能的不良反應(yīng);告知患者提供真實(shí)病情和真實(shí)信息的重要性;護(hù)士在進(jìn)行護(hù)理和心理服務(wù)時(shí)，告知如何配合及配合治療的重要性。通過培訓(xùn)及學(xué)習(xí)，醫(yī)、護(hù)、藥、技科室工作人員對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全各項(xiàng)規(guī)章制度有了更深入的了解，規(guī)范了日常醫(yī)療工作，提高了科室醫(yī)療質(zhì)量，有效保障了患者的醫(yī)療安全。

第二篇：xx鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量核心制度學(xué)習(xí)方案

2018年醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度實(shí)施方案

為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全管理，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，保障患者安全，按照國家衛(wèi)生健康委員會(huì)《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)的通知》國衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2018】8號(hào)的要求，結(jié)合我院實(shí)際，特制定本方案。

一、工作目標(biāo)

通過組織開展醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度活動(dòng)培訓(xùn)，進(jìn)一步提升全院質(zhì)量安全意識(shí)，健全組織管理體系，落實(shí)監(jiān)督管理責(zé)任，消除醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、安全隱患，規(guī)范服務(wù)行為，有效保障醫(yī)院質(zhì)量及患者安全。

二、組織領(lǐng)導(dǎo)

為使核心制度要點(diǎn)的培訓(xùn)順利進(jìn)展，取得實(shí)效，我院特成立核心制度落實(shí)年活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組，具體負(fù)責(zé)核心制度主題活動(dòng)的組織領(lǐng)導(dǎo)、宣傳、動(dòng)員、考核、評(píng)價(jià)等工作。

組 長:xx（院長）

副組長:xx（副院長）

組 員:xxx......領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在衛(wèi)生院綜合辦公室，xx任辦公室主任。

三、主要活動(dòng)內(nèi)容

(一)梳理、完善十八項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度匯編成冊(cè)以《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》規(guī)定的十八項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度為依據(jù)，對(duì)我院的核心制度進(jìn)行梳理、修訂，并將《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》、十八項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量核心制度及患者十大安全目標(biāo)(2018版)匯編成冊(cè)，下發(fā)至各科室，人手一本。

(二)組織開展培訓(xùn)學(xué)習(xí)、考核

通過院周會(huì)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理辦法、十八項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度、患者十大安全目標(biāo)(2018版)進(jìn)行全院性培訓(xùn)、解讀，管理手冊(cè)下發(fā)后，各臨床科室制定培訓(xùn)計(jì)劃，依據(jù)計(jì)劃定期培訓(xùn)，組織全員性分類、分層考試、考核。

(三)督導(dǎo)檢查，將考核結(jié)果納入綜合目標(biāo)管理

每月對(duì)醫(yī)療質(zhì)量安全及核心制度落實(shí)情況，對(duì)是否遵守臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和臨床路徑等有關(guān)要求開展診療工作，能否做到合理檢查、合理用藥等多方面進(jìn)行考核，將考核結(jié)果并納入綜合目標(biāo)管理，與績效掛鉤。(四)組織開展病歷點(diǎn)評(píng)活動(dòng)

定期組織規(guī)范化(優(yōu)秀)病歷評(píng)選、死亡(疑難)病例集中點(diǎn)評(píng)和核心制度執(zhí)行觀摩活動(dòng)等集中督查點(diǎn)評(píng)活動(dòng)，以此為契機(jī)，以優(yōu)秀科室為榜樣，促進(jìn)大家積極學(xué)習(xí)，在以后的工作中發(fā)現(xiàn)不足、改正缺陷，推進(jìn)核心制度落實(shí)年活動(dòng)有效開展。

(五)進(jìn)一步推進(jìn)質(zhì)量管理工具的培訓(xùn)與使用推進(jìn)品管圈的培訓(xùn)與使用，利用這一管理工具解決醫(yī)療安全核心制度執(zhí)行過程中發(fā)現(xiàn)的問題，提升醫(yī)院品質(zhì)，為患者提供更大安全、更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。

三、實(shí)施步驟

(一)制度修訂、動(dòng)員部署階段(2018年5月一2018年6月)1.根據(jù)國家衛(wèi)計(jì)委2016年版《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》的要求，以及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定, 結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，全面梳理醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，認(rèn)真組織討論，重新修訂、建立完善的我院醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度。

2.召開啟動(dòng)會(huì)議，有效動(dòng)員部署，廣泛宣傳，統(tǒng)一思想，全面部署，明確活動(dòng)的目的、內(nèi)容、意義和要求。(二)培訓(xùn)學(xué)習(xí)、自查整改階段(2018年7月-11月)1.通過全院培訓(xùn)、科室自學(xué)等多種形式組織全體醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)學(xué)習(xí)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》、醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度等內(nèi)容，做到人人知曉、自覺運(yùn)用和嚴(yán)格執(zhí)行。

2.對(duì)醫(yī)療、醫(yī)技人員的醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度掌握情況進(jìn)行全員性考試，做到醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度知識(shí)掌握率 100%。

3.以行政查房、每月質(zhì)控督導(dǎo)、季度領(lǐng)導(dǎo)小組抽查等形式對(duì)依法執(zhí)業(yè)、質(zhì)量安全管理、醫(yī)療技術(shù)管理、院感管理、醫(yī)療質(zhì)量(安全)不良事件報(bào)告處置為重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行督導(dǎo)。醫(yī)師對(duì)“三基三嚴(yán)”內(nèi)容采取自學(xué)形式，每月定期組織三基三嚴(yán)考試，并落實(shí)考核。針對(duì)存在的薄弱環(huán)節(jié)，逐一進(jìn)行分析，查找原因，有針對(duì)性地制定整改措施，形成自查和整改報(bào)告，建立臺(tái)賬，由質(zhì)管辦實(shí)行銷號(hào)管理，并納入綜合目標(biāo)管理。

5.組織規(guī)范化(優(yōu)秀)病歷評(píng)選、死亡(疑難)病例集中點(diǎn)評(píng)、核心制度執(zhí)行觀摩活動(dòng)。

6.推動(dòng)管理工具的有效使用，質(zhì)管辦負(fù)責(zé)對(duì)品管圈培訓(xùn)與使用，為醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度的落實(shí)提供工具支持。

(三)督導(dǎo)提高、總結(jié)評(píng)估階段(2018年12月)督查考核實(shí)行常態(tài)化、標(biāo)準(zhǔn)化管理，對(duì)考核情況定期進(jìn)行總結(jié)，有分析和持續(xù)改進(jìn)措施，實(shí)行PDCA管理（在質(zhì)量管理活動(dòng)中，要求把各項(xiàng)工作按照作出計(jì)劃、計(jì)劃實(shí)施、檢查實(shí)施效果，然后將成功的納入標(biāo)準(zhǔn)，不成功的留待下一循環(huán)去解決的工作方法，這是質(zhì)量管理的基本方法，也是企業(yè)管理各項(xiàng)工作的一般規(guī)律），建立醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度全面落實(shí)的長效機(jī)制。

開展核心制度落實(shí)年活動(dòng)是加強(qiáng)醫(yī)療管理，提升醫(yī)療質(zhì)量，切實(shí)維護(hù)廣大人民群眾健康權(quán)益的一項(xiàng)重要工作，全院，上下要強(qiáng)化基礎(chǔ)，注重實(shí)效，注重查找醫(yī)療隱患和薄弱環(huán)節(jié)，并逐一評(píng)析，落實(shí)整改措施，確保核心制度和落到實(shí)處，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。

第三篇：xx鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量核心計(jì)劃

xx鎮(zhèn)衛(wèi)生院2018醫(yī)療質(zhì)量管理工作計(jì)劃

為了加強(qiáng)我院醫(yī)療安全管理，保障醫(yī)療質(zhì)量，繼續(xù)深入開展“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動(dòng)，結(jié)合我院工作實(shí)際，特制定以下工作計(jì)劃。

指導(dǎo)思想 以鄧小平理論和 “三個(gè)代表” 重要思想為指導(dǎo)，認(rèn)真貫徹落實(shí)“十九大”精神，樹立和落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”，堅(jiān)持把維護(hù)患者利益、構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系放在首位，健全醫(yī)院的“質(zhì)量、安全、服務(wù)、費(fèi)用”等管理制度，建立醫(yī)院長效科學(xué)管理機(jī)制，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平，使醫(yī)療服務(wù)更加人性化，不斷滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療服務(wù)需求。

二、工作內(nèi)容

1、積極組織全體員工集中學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《臨床醫(yī)師診療常規(guī)》及《操作常規(guī)》等，每月集中學(xué)習(xí)不少于4小時(shí)，學(xué)習(xí)人員做好學(xué)習(xí)筆記。每月召開一次科室質(zhì)量安全管理會(huì)議，專題研究提高醫(yī)療質(zhì)量和保證醫(yī)療安全工作，并制定醫(yī)院醫(yī)療缺陷管理措施。

2、健全落實(shí)醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，特別是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度(首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、分級(jí)護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重病人搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查 對(duì)制度、病歷書與基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等)。認(rèn)真執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度，科主任至少每周一次，主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)至少每周一次，主治醫(yī)師至少每周兩次，住院醫(yī)師至少每天一次查房，節(jié)假日查房與平時(shí)相同。

3、認(rèn)真做好臨床醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量管理工作，強(qiáng)化做好“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，開展繼續(xù)教育工作，“三基三嚴(yán)”業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)除科室制定學(xué)習(xí)計(jì)劃并組織實(shí)施外，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部至少每月集中學(xué)習(xí)一次，每次集中學(xué)習(xí)不少于2小時(shí)，同時(shí)每季度舉行一次“三基三嚴(yán)”業(yè)務(wù)閉卷考試及技能操作考試。

4、對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》學(xué)習(xí)，堅(jiān)持抗菌藥物分級(jí)使用，逐步建立藥品用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、藥品群體不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)等超常預(yù)警制度。做到合理檢查、合理用藥、因病施治，杜絕濫用藥、濫檢查等現(xiàn)象發(fā)生。

5、加強(qiáng)檢驗(yàn)科質(zhì)控工作及科學(xué)合理用血，保證血液安全，杜絕非法自采自供血液，加強(qiáng)加強(qiáng)檢驗(yàn)科醫(yī)院感染控制工作，規(guī)范消毒、滅菌、隔離與廢物管理工作，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染。

6、為病人提供清潔、舒適、溫馨的就診環(huán)境和便民服務(wù)措施，如設(shè)置導(dǎo)診咨詢臺(tái)、候診休息椅等，為患者提供私密性良好的診療環(huán)境，自覺維護(hù)病人的權(quán)利，尊重其知情權(quán)和選擇權(quán)，對(duì)患者服務(wù)態(tài)度良好、服務(wù)用語規(guī)范，杜絕“生、冷、頂、硬、推”現(xiàn)象發(fā)生，優(yōu)化流程、簡(jiǎn)化環(huán)節(jié)、布局合理，增加服務(wù)窗口，縮短病人等候時(shí)間?？剖覙?biāo)識(shí)規(guī)范、清楚、醒目。

7、建立完善醫(yī)患溝通制度，主動(dòng)加強(qiáng)與病人的交流，耐心向病人交待或解釋病情，并使用通俗易懂的語言。建立、完善病人投拆處理制度，公布投訴電話號(hào)碼，即時(shí)受理、處理病人投訴。堅(jiān)持職能科室主任輪流值班制度，定期收集病人對(duì)醫(yī)院的各種意見，并及時(shí)反饋、改進(jìn)、解決。

8、加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，保障醫(yī)療安全。院感管理組織負(fù)責(zé)對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行《醫(yī)院感染管理辦法》和相關(guān)技術(shù)規(guī)范培訓(xùn)工作，加強(qiáng)重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)(如:產(chǎn)房、手術(shù)室、門診手術(shù)室、門診輸液室等)的醫(yī)院感染控制工作，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染。

9、藥事管理委員會(huì)繼續(xù)貫徹實(shí)施《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，積極推進(jìn)臨床合理用藥。醫(yī)務(wù)科、藥劑科、院感科聯(lián)合檢查，認(rèn)真落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度,對(duì)處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和超常預(yù)警對(duì)不合理用藥及時(shí)予以干預(yù)。建立健全抗菌藥物分級(jí)管理制度，明確各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限。嚴(yán)格控制I類切口手術(shù)預(yù)防用藥，加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理。

10、認(rèn)真貫徹落實(shí)《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，加強(qiáng)運(yùn)行病歷和終末病歷質(zhì)量控制。

11、加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育和制度教育，樹立忠于職守、愛崗敬業(yè)、樂于奉獻(xiàn)、文明行醫(yī)的衛(wèi)生行業(yè)新風(fēng)尚，并與執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核、護(hù)士執(zhí)業(yè)證書注冊(cè)相結(jié)合。樹立全心全意為人民服務(wù)的宗旨，在工作中堅(jiān)持發(fā)揚(yáng)救死扶傷的人道主義精神。嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員授受、索要病人及其家屬的 “紅包’ 和其他饋贈(zèng);嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員接受醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療器械、藥品、試劑等生產(chǎn)、銷售企業(yè)或個(gè)人各種名義給予的回扣、提成和其他不正當(dāng)利益。嚴(yán)禁對(duì)藥品、儀器檢查、化驗(yàn)報(bào)告及其他特殊檢查等實(shí)行“開單提成”等辦法，嚴(yán)禁醫(yī)院向科室或個(gè)人下達(dá)創(chuàng)收指標(biāo)。嚴(yán)禁醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用回扣、提成及其他不正當(dāng)手段從其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)招攬病人。

三、質(zhì)量安全管理重點(diǎn)

1、嚴(yán)格貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)、措施，認(rèn)真組織學(xué)習(xí)，做到依法執(zhí)業(yè)、行為規(guī)范。

2、嚴(yán)格落實(shí)三級(jí)醫(yī)師查房制度，不定期進(jìn)行自查工作，對(duì)發(fā)現(xiàn)不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度的，要給予責(zé)任醫(yī)師相應(yīng)的處理。

3、做好“三基三嚴(yán)”業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及技能訓(xùn)練，將學(xué)習(xí)考試成績與年終評(píng)優(yōu)、晉級(jí)掛鉤。

4、抗菌藥物使用實(shí)行分級(jí)管理，執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》。杜絕心腦血管病重復(fù)用藥現(xiàn)象，減輕病人負(fù)擔(dān)。對(duì)此要加大查處力度。

5、加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作。特別是對(duì)重點(diǎn)科室感染管理工作進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)督指導(dǎo)。

第四篇：醫(yī)療質(zhì)量核心制度

醫(yī)療質(zhì)量核心制度

一、首診負(fù)責(zé)制度

首診負(fù)責(zé)制度，是強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員職責(zé)、防止推諉病人，貫徹“一切以病人為中心”的具體體現(xiàn)，首次接診的醫(yī)院為首診醫(yī)院；首次接診的科室為首診科室；首先接診的醫(yī)生為首診醫(yī)生。首診負(fù)責(zé)制要求：

一、各級(jí)醫(yī)生應(yīng)對(duì)接診病人認(rèn)真詢問病史，詳盡體格檢查，規(guī)范書寫門診病歷，作出初步診斷及診治處理意見。

二、病人無論轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)診和住院都必須書寫病歷。

三、危重病人轉(zhuǎn)診或收住院須有醫(yī)護(hù)人員護(hù)送，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)途中病情變化。

四、病房值班醫(yī)護(hù)人員如發(fā)現(xiàn)收治病人病情可能屬于其它專科時(shí)，不能推諉病人，應(yīng)先接收，先處理，及時(shí)請(qǐng)相關(guān)?？迫藛T會(huì)診，在他科同意轉(zhuǎn)科后轉(zhuǎn)入相關(guān)科室。有爭(zhēng)議者，提請(qǐng)醫(yī)務(wù)處協(xié)調(diào)或裁決。二、三級(jí)醫(yī)師查房制度

查房是住院診療最基本、最重要的醫(yī)療活動(dòng)。通過查房及時(shí)了解病人的病情變化，進(jìn)一步明確診斷，制定合理治療方案，觀察診療效果；通過查房可以檢查醫(yī)療護(hù)理工作完成的情況和質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正。各科室應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度，要求自上而下逐級(jí)嚴(yán)格執(zhí)行，參加查房人員必須穿戴整潔、嚴(yán)肅認(rèn)真，查房時(shí)不得接私事電話，不得談?wù)撆c查房無關(guān)的話題。

1、住院醫(yī)師查房制度

（1）對(duì)所管的病人每日至少查房二次，上、下午下班前各巡視一次，晚查房一次，危重病人和新入院病人及手術(shù)病人重點(diǎn)查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)新的病情及時(shí)處理。

（2）對(duì)危急、疑難的新入院病例和特別病例及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。

（3）及時(shí)修改實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷和各種醫(yī)療記錄，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和化驗(yàn)報(bào)告單分析檢驗(yàn)結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見。

（4）向?qū)嵙?xí)醫(yī)師講授診斷要點(diǎn)、體檢方法、治療原則、療效判定、診療操作要點(diǎn)、手術(shù)步驟及分析檢查結(jié)果的臨床意義。

（5）加強(qiáng)與病人的溝通，做好病人的思想工作，督促病人配合執(zhí)行醫(yī)囑，按時(shí)服藥、臥床休息、適宜活動(dòng)、飲食要求等等。

（6）做好上級(jí)醫(yī)師查房的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，介紹病情或報(bào)告病例，及時(shí)做好查房記錄。

2、主治醫(yī)師查房制度

（1）每日上午帶領(lǐng)住院醫(yī)師對(duì)所管病人進(jìn)行系統(tǒng)查房一次，接下級(jí)醫(yī)師或護(hù)士報(bào)告應(yīng)隨時(shí)到場(chǎng)重點(diǎn)查房。

（2）對(duì)所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，確定診斷及治療方案、手術(shù)方式、檢查措施、了解病情變化及療效判定。

（3）對(duì)危重病人應(yīng)每日隨時(shí)進(jìn)行巡視檢查和重點(diǎn)查房，如有住院醫(yī)師邀請(qǐng)應(yīng)隨喊隨到，提出有效和切實(shí)可行的處理措施，必要時(shí)進(jìn)行晚查房。

（4）對(duì)新入院、重癥、診斷未明、治療效果不好的病人進(jìn)行重點(diǎn)檢查和討論，必要時(shí)報(bào)告主任（副主任）醫(yī)師或提交病例討論。

（5）對(duì)常見病、多發(fā)病和其他典型病例進(jìn)行每周一次的教學(xué)查房，結(jié)合實(shí)際，系統(tǒng)講解，不斷提高下級(jí)醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。

（6）檢查病歷、各項(xiàng)醫(yī)療記錄、診療進(jìn)度及醫(yī)囑執(zhí)行情況、治療效果，發(fā)現(xiàn)問題，糾正錯(cuò)誤。

（7）檢查住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師醫(yī)囑。避免和杜絕醫(yī)療差錯(cuò)事故的發(fā)生，簽發(fā)會(huì)診、特殊檢查申請(qǐng)單，審查特殊藥品處方及病歷首頁并簽字。

（8）決定病人的出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}。

（9）注意傾聽醫(yī)護(hù)人員和病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活飲食、醫(yī)院管理各方面意見，協(xié)助護(hù)士長搞好病房管理。

3、主任（副主任）醫(yī)師查房制度

（1）每周查房2次以上，應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、護(hù)士長和有關(guān)人員參加。

（2）解決疑難病例、審查新入院及危重病人的診療計(jì)劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查、新的治療方法及參加全科會(huì)診。

（3）抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)缺陷，糾正錯(cuò)誤，指導(dǎo)實(shí)踐，不斷提高醫(yī)療水平。

（4）利用典型、特殊病例，進(jìn)行教學(xué)查房，以提高教學(xué)水平。

（5）聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)醫(yī)療護(hù)理工作及管理方面的意見，提出解決問題的辦法或建議，以提高管理水平。

三、分級(jí)護(hù)理制度

醫(yī)師根據(jù)病情決定護(hù)理級(jí)別以醫(yī)囑形式下達(dá)。級(jí)別分為特級(jí)護(hù)理及一、二、三級(jí)護(hù)理，并作出標(biāo)記。

（一）特別護(hù)理

1、護(hù)理對(duì)象：病情危重，復(fù)雜多變。隨時(shí)可發(fā)生生命危險(xiǎn)，需要搶救或極度虛弱，生活不能自理的病人。

2、護(hù)理內(nèi)容：

（1）安置病人于危重監(jiān)護(hù)室或單人病室，建立特護(hù)單。（2）備有各種搶救儀器和藥品。

（3）嚴(yán)密觀察呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀的運(yùn)轉(zhuǎn)情況。

（4）嚴(yán)密觀察病情，隨時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征及其他觀察指標(biāo)并做好特別記錄。（5）按醫(yī)囑執(zhí)行各種治療操作。

（6）保證各種導(dǎo)管暢通、清潔、消毒，每天可更換引流袋，詳細(xì)記錄引流量及色澤。

（7）保護(hù)呼吸道暢通，氣管切開病人及時(shí)吸痰。消毒方法按醫(yī)院感染規(guī)定。（8）做好心理護(hù)理并進(jìn)行衛(wèi)生健康指導(dǎo)。（9）基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理內(nèi)容。

①洗臉、口腔護(hù)理和頭發(fā)護(hù)理每天2-3次。②床邊擦浴每日1次，包括洗腳及會(huì)陰護(hù)理。③每日更換床單、病人服，有污染隨時(shí)更換。④每2小時(shí)翻身1次，褥瘡護(hù)理每日2次。

（10）特護(hù)合格率要求三級(jí)醫(yī)院達(dá)到95%，二級(jí)醫(yī)院90%。

（二）一級(jí)護(hù)理

1、護(hù)理對(duì)象：

（1）病情危重，需絕對(duì)臥床休息者。

（2）特大手術(shù)7天以內(nèi)，各種大、中手術(shù)后1-3天。（3）昏迷、休克、心衰、腎衰、驚劂、子癇等。（4）腦癱生活不能自理者。

2、護(hù)理內(nèi)容：

（1）嚴(yán)密觀察病情變化，每30分鐘至1小時(shí)巡視病人一次。

（2）按醫(yī)囑執(zhí)行各種治療和護(hù)理技術(shù)操作，并詳細(xì)記錄書寫護(hù)理病歷。（3）晨、晚間護(hù)理每日各一次（濕掃床、洗臉、漱口、刷牙、梳頭、洗腳或擦澡、酌情剃須）。

（4）口腔護(hù)理：昏迷病人及手術(shù)當(dāng)天病人每日2次。

（5）褥瘡護(hù)理：昏迷病人及手術(shù)當(dāng)天病人每日2次，臥床病人每2小時(shí)協(xié)助翻身一次。

（6）保持呼吸道暢通，氣管切開病人及時(shí)吸痰。消毒方法按醫(yī)院感染管理規(guī)定執(zhí)行（吸痰管應(yīng)一次性使用，吸痰無菌盤必須8小時(shí)更換一次，吸痰時(shí)醫(yī)護(hù)均戴一次性無菌手套，實(shí)行嚴(yán)格的無菌操作，呼吸機(jī)管路宜先用高效消毒液浸泡消毒30分鐘，再以無菌水沖洗。氣切內(nèi)套管用滅菌法處理，每8小時(shí)一次，注意保持敷料清潔與干燥）。

（7）保持各種引流管暢通、清潔、消毒，每天更換引流袋并記錄引流量及色澤。

（8）協(xié)助完成喂飯、服藥、功能訓(xùn)練等。

（9）做好心理護(hù)理、心理支持，針對(duì)性做好健康教育和出院指導(dǎo)。（10）一級(jí)護(hù)理合格率要求三級(jí)醫(yī)院≥90%，二級(jí)醫(yī)院≥85%。

（三）二級(jí)護(hù)理

1、護(hù)理對(duì)象：

（1）已脫離危險(xiǎn)期，病情較穩(wěn)定不能完全生活自理者。

（2）年老、體弱、慢性病不宜過多活動(dòng)者。（3）大、中手術(shù)后病情穩(wěn)定者。

2、護(hù)理內(nèi)容

（1）注意觀察病情變化，每1-2小時(shí)巡視一次。每天定時(shí)測(cè)生命體征并做好記錄。

（2）執(zhí)行各種治療，留置導(dǎo)尿病人每天更換引流袋并清洗導(dǎo)尿口。（3）根據(jù)病情協(xié)助病人在床上或床邊輕微活動(dòng)。

（4）生活不能完全自理者協(xié)助個(gè)人衛(wèi)生、進(jìn)食及二便護(hù)理。（5）每周剪指甲、稱體重一次。

（6）做好心理護(hù)理、健康教育、出院指導(dǎo)。（7）執(zhí)行各種?？谱o(hù)理。

（四）三級(jí)護(hù)理

1、護(hù)理對(duì)象

（1）慢性病人、孕婦。

（2）擇期手術(shù)病人或術(shù)后恢復(fù)期。（3）能下床活動(dòng)、生活自理者。

2、護(hù)理內(nèi)容

（1）每班巡視病人二次，掌握病人病情及活動(dòng)情況，注意病人的飲食及休息。

（2）按醫(yī)囑進(jìn)行治療、收集各種標(biāo)本、送藥到病房。（3）每天測(cè)生命體征一次并做好記錄。

（4）協(xié)助做好晨間護(hù)理，剪指甲，督促病人做好個(gè)人衛(wèi)生。（5）每周稱體重、更換床單一次。

（6）督促遵守院規(guī)，做好心理健康教育，出院指導(dǎo)。（7）協(xié)助送水、送飯。

四、疑難病例討論制度

凡新入院病人五日內(nèi)不能明確診斷的病例、或診斷已清楚，但治療效果差的病例、以及罕見病例、估計(jì)在治療或手術(shù)方面難度大的病例，統(tǒng)稱為疑難病例。疑難病例討論的目的是對(duì)疑難病例盡早明確診斷，提出治療方案，臨床科室應(yīng)根據(jù)收治病種的特點(diǎn)，擬定應(yīng)進(jìn)行疑難病例討論的原則標(biāo)準(zhǔn)，以便更好地落實(shí)疑難病例討論制度，對(duì)疑難病例的診療質(zhì)量實(shí)憲集體把關(guān)。

1、凡遇疑難病例，應(yīng)及時(shí)提交科內(nèi)病例討論，1、凡遇疑難病例，應(yīng)及時(shí)提交科內(nèi)病例討論，由主治醫(yī)師或主任（副主任）醫(yī)師提出，科主任決定，確定討論時(shí)間，通知有關(guān)人員參加。

2、疑難病例涉及多科情況，應(yīng)邀請(qǐng)相關(guān)科主任或副高以上醫(yī)師參加。

3、需要作重大診療決策的疑難病例討論，應(yīng)報(bào)告醫(yī)務(wù)科（處）派員參加。

4、疑難病例討論由科主任主持，討論時(shí)，經(jīng)管住院醫(yī)師報(bào)告病情，主治醫(yī)師或主任醫(yī)師分析病例遇到的難點(diǎn)及需要解決的問題，討論的意見由科主任小結(jié)并決策。

5、疑難病例討論的意見應(yīng)另立專頁全部歸入病歷存檔。

五、會(huì)診制度

會(huì)診既是一種對(duì)疑難病例的集體性檢診活動(dòng)，又是一項(xiàng)技術(shù)協(xié)作，有益于醫(yī)師的技術(shù)水平的提高和醫(yī)院技術(shù)建設(shè)的發(fā)展，更重要的是有利于保證診療計(jì)劃的正確性。因此，會(huì)診制度是住院診療質(zhì)量的有效的把關(guān)制度。

會(huì)診形式分科間會(huì)診、院內(nèi)會(huì)診、院外會(huì)診和急診會(huì)診，醫(yī)院應(yīng)根據(jù)病情和會(huì)診目的以及醫(yī)院實(shí)際技術(shù)能力來決定會(huì)診的形式。

（一）科間會(huì)診

住院病人病情伴有他科情況，需要他科協(xié)助診治時(shí)，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)科間會(huì)診。

1、科間會(huì)診由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師同意，填寫會(huì)診單。

2、會(huì)診單由經(jīng)治醫(yī)師填寫，包括病人姓名、性別、年齡、床號(hào)、初步診斷，會(huì)診科室、應(yīng)邀醫(yī)師、會(huì)診時(shí)間和病情摘要及會(huì)診目的。

3、應(yīng)邀會(huì)診醫(yī)師原則上要主治醫(yī)師以上并在24小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診任務(wù)，同時(shí)寫好會(huì)診記錄。應(yīng)邀醫(yī)師如遇自己解決不了的疑難病例，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)本科上級(jí)醫(yī)

師前來會(huì)診。

4、邀請(qǐng)科室原則上應(yīng)執(zhí)行應(yīng)邀會(huì)診醫(yī)師的診療意見，如有不同意見，由科主任決定是否再會(huì)診或討論等事宜。

（二）院內(nèi)會(huì)診

復(fù)雜疑難需要多科協(xié)同診治的病例，應(yīng)及時(shí)組織院內(nèi)會(huì)診。院內(nèi)會(huì)診由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意。

1、會(huì)診前科主任應(yīng)向醫(yī)務(wù)處報(bào)告科內(nèi)會(huì)診情況，提出院內(nèi)會(huì)診的理由和目的，計(jì)劃邀請(qǐng)人員名單和會(huì)診時(shí)間。

2、醫(yī)務(wù)處同意后，應(yīng)向分管業(yè)務(wù)院長報(bào)告，按確定的會(huì)診時(shí)間、地點(diǎn)、通知有關(guān)人員參加。

3、申請(qǐng)科室應(yīng)整理會(huì)診病例的病情摘要，在會(huì)診前一天分送給應(yīng)邀有關(guān)人員，以便會(huì)診人員作好準(zhǔn)備。

4、院內(nèi)會(huì)診由申請(qǐng)科室科主任主持，院長、醫(yī)務(wù)處主任酌情參加，但醫(yī)務(wù)處要有人參加。

5、院內(nèi)會(huì)診應(yīng)由主治醫(yī)師報(bào)告病歷，會(huì)診意見不統(tǒng)一時(shí)，由主持人做出診療決策。

6、申請(qǐng)科應(yīng)設(shè)專人負(fù)責(zé)院內(nèi)會(huì)診記錄，記錄應(yīng)另面專記歸入病歷存檔，包括參加人員名單、時(shí)間、地點(diǎn)、主持人及會(huì)診人員發(fā)表的意見和會(huì)診意見結(jié)論。

（三）院外會(huì)診

院外會(huì)診對(duì)象為本院不能解決的疑難病例。院外會(huì)診必須按照衛(wèi)生部第42號(hào)令《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》實(shí)施。

院外會(huì)診由科主任申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間，應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派科主任或主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師前往會(huì)診。

1、科主任在提出院外會(huì)診申請(qǐng)前，應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行較全面的檢診，審查相關(guān)檢查是否完成，并分析檢查結(jié)果，明確院外會(huì)診的目的。綜合性醫(yī)院一般應(yīng)在科內(nèi)會(huì)診或院內(nèi)會(huì)診的基礎(chǔ)上考慮申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診。會(huì)診申請(qǐng)單由經(jīng)管住院醫(yī)師或主治醫(yī)師填寫，包括一般項(xiàng)目、診斷、床號(hào)、會(huì)診時(shí)間，邀請(qǐng)醫(yī)院科別及醫(yī)師姓名、病情摘要和會(huì)診目的，科主任或主任醫(yī)師應(yīng)在會(huì)診申請(qǐng)單上簽名。

2、會(huì)診由申請(qǐng)科主任主持，經(jīng)管住院醫(yī)師（或主治醫(yī)師）簡(jiǎn)要報(bào)告病歷，提出需要解決的問題，應(yīng)邀醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)對(duì)會(huì)診病例進(jìn)行檢診，提出會(huì)診意見，并在病歷中記錄，必要時(shí)可根據(jù)邀請(qǐng)醫(yī)院要求，向病人家屬反饋會(huì)診意見。

3、會(huì)診醫(yī)師意見如無特殊理由，應(yīng)予執(zhí)行，科主任應(yīng)綜合分析作出診療決策。

4、病情較輕的病人，必要時(shí)可攜帶病歷由經(jīng)治醫(yī)師陪同到院外會(huì)診；也可將病歷資料，寄發(fā)有關(guān)單位，進(jìn)行書面會(huì)診。

（四）急診會(huì)診

急診會(huì)診是指病情發(fā)生緊急變化時(shí)的會(huì)診。急診會(huì)診由經(jīng)管住院醫(yī)師直接申請(qǐng)，并在申請(qǐng)單上注明“急”字，特別緊急時(shí)可用電話邀請(qǐng)，急診會(huì)診應(yīng)突出“急”字，應(yīng)邀醫(yī)師要隨叫隨到，特殊情況不能前往時(shí)，應(yīng)報(bào)告科主任進(jìn)行協(xié)調(diào)，派相應(yīng)醫(yī)師前往。

急診會(huì)診記錄應(yīng)及時(shí)在病程記錄中記載，搶救情況下，可待搶救結(jié)束后及時(shí)整理記錄，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)簽全名以示負(fù)責(zé)。

六、危重患者搶救制度

1、搶救工作應(yīng)由主治以上的醫(yī)師組織，重大搶救應(yīng)由科主任或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織，所有參加搶救人員要聽從指揮，嚴(yán)肅認(rèn)真，分工協(xié)作。

2、搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示，迅速予以解決，一切搶救工作要作好記錄，要求準(zhǔn)確、清晰、扼要、完整，并準(zhǔn)確記錄開醫(yī)囑及護(hù)理執(zhí)行時(shí)間。

3、醫(yī)護(hù)要密切合作，口頭醫(yī)囑護(hù)士須復(fù)述一遍，無誤后方可執(zhí)行，并及時(shí)補(bǔ)開醫(yī)囑。

4、搶救時(shí)使用的藥物安瓿，輸液輸血空瓶等用后要集中放在一起，以便搶救完成后查對(duì)。

5、搶救物品使用后要及時(shí)歸還原處，清理補(bǔ)充，并保持整齊清潔。

6、新入院或突變的危重病人，應(yīng)及時(shí)電話通知醫(yī)務(wù)處或總值班，并填寫病

危通知單一式三份，分別交病人家屬和醫(yī)務(wù)處，另外一份貼在病歷上。

7、危重病人搶救結(jié)果，應(yīng)電話報(bào)告本科科主任及醫(yī)務(wù)處。

七、術(shù)前討論制度

根據(jù)江西省《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》實(shí)施細(xì)則，我院規(guī)定中等以上的手術(shù)（手術(shù)分類中二類以上手術(shù)），再次手術(shù)或新引進(jìn)的、新開展的術(shù)式，要求有術(shù)前討論，術(shù)前討論由科主任或副主任醫(yī)師以上者主持。

討論時(shí)應(yīng)重點(diǎn)記錄術(shù)前診斷及依據(jù)，手術(shù)指征、有無手術(shù)禁忌癥、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)及麻醉方式選擇，術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的意外情況及防范措施等，并將討論的重點(diǎn)內(nèi)容詳盡地與病人及其家屬溝通。

八、死亡病例討論制度

為提高醫(yī)療質(zhì)量、加強(qiáng)死亡病例的管理，按江西省《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》要求，結(jié)合本院實(shí)際情況，特作如下規(guī)定：

1、對(duì)每例死亡病例必須進(jìn)行死亡討論，并在病人死亡后一周內(nèi)完成。

2、病人入院不足24小時(shí)死亡者，應(yīng)書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄和死亡討論記錄。

3、要求科主任或副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)的醫(yī)師主持討論，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科派人參加。

4、討論情況如實(shí)準(zhǔn)確記錄在《死亡病例討論記錄》單中。

5、重點(diǎn)討論：（1）死亡原因；（2）死亡診斷；（3）診療護(hù)理是否符合常規(guī)；（4）應(yīng)該吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)；（5）今后努力的方向。

6、內(nèi)容：包括入院日期、死亡時(shí)間、住院天數(shù)、入院診斷、死亡診斷、討論日期、地點(diǎn)、主持人、記錄者、參加人員、討論意見等。（表格附后）

九、查對(duì)制度

醫(yī)生查對(duì)

1、開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)查對(duì)姓名、性別、年齡、床號(hào)。

2、手術(shù)前與巡回護(hù)士一起查對(duì)姓名、性別、年齡、床號(hào)、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、術(shù)前用藥。

3、應(yīng)查對(duì)各種檢查化驗(yàn)報(bào)告單的姓名、性別、年齡、床號(hào)，有無遺漏丟失等。

護(hù)理查對(duì)

1、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。對(duì)床號(hào)、姓名和服用的藥品、劑量、濃度、時(shí)間、用法。

2、班班查對(duì)，每天總查對(duì)電腦一次。

3、清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。

4、給藥前應(yīng)注意詢問有無過敏史，使用毒、麻、限藥品時(shí)要經(jīng)常反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無變化，瓶口有無松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。

5、輸血前需經(jīng)兩人查對(duì)，無誤后，方可輸入；輸血時(shí)須注意觀察，保證安全。

手術(shù)室：

1、接病員時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。

2、手術(shù)前，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。

3、每天檢查器械包，使用器械包前，查對(duì)名稱、消毒日期。

4、凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。藥房： 四查十對(duì)

1、查處方，對(duì)科別、姓名、年齡；

2、查藥品，對(duì)藥名、規(guī)格、數(shù)量、標(biāo)簽（有效期）；

3、查配伍禁忌，對(duì)藥品性狀、用法用量；

4、查用藥合理性，對(duì)臨床診斷。供應(yīng)室：

1、準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。

2、發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、消毒日期。

3、收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、預(yù)處理情況。

4、發(fā)放一次性輸液器、輸血器、注射器需查對(duì)數(shù)量、失效日期。注射室：

“三查八對(duì)”內(nèi)容：

接注射單、藥品時(shí)查；注射、處置前查；注射、處置后查。對(duì)姓名、年齡、藥名、藥品失效期、劑量、濃度、時(shí)間、用法。

十、病歷書寫基本規(guī)范制度

1、病歷書寫內(nèi)容應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，重點(diǎn)突出，層次分明；格式規(guī)范、語句通順、簡(jiǎn)煉，用詞恰當(dāng)；文字工整、字跡清晰；標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確；文字不超過格線；若出現(xiàn)錯(cuò)別字時(shí)，應(yīng)在錯(cuò)字（句）上用雙橫線劃在錯(cuò)字（句）上，不得采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等方法抹去原來字跡。

2、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱、藥物名稱可以使用外文，但疾病名稱不能中外文混用，如肺Ca簡(jiǎn)化字、外文縮寫字母，一律按國家規(guī)定和國際慣例書寫，不得自行濫造。

3、住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆；門（急）診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色圓珠筆（如出院記錄、麻醉記錄單及某些其他需復(fù)寫的醫(yī)療文書）；過敏藥物、異常的化驗(yàn)報(bào)告單用紅色墨水筆標(biāo)記。

4、上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查、修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任，修改時(shí)，應(yīng)使用紅墨水筆，保持原記錄清晰可辨，并在修改段落的右下方簽名，注明修改日期。

5、疾病診斷、手術(shù)、各種治療操作的名稱書寫和編碼應(yīng)符合《國際疾病分類》（ICD-10）的規(guī)范要求。

6、入院記錄及再次入院記錄均應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)書寫完成，搶救急危重患者未能及時(shí)完成病歷書寫的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。對(duì)住院不足24小時(shí)出院患者，可在出院后24小時(shí)內(nèi)

書寫24小時(shí)內(nèi)入、出院記錄，住院不足24小時(shí)死亡者，可在死亡后24小時(shí)內(nèi)書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。

7、對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需要取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床診療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。

8、入院記錄、首次病程記錄、階段小結(jié)、交（接）班記錄、搶救記錄、出院記錄、死亡記錄及死亡病例討論記錄，必須由住院醫(yī)師或經(jīng)認(rèn)定合格的進(jìn)修醫(yī)師書寫。其中死亡記錄、死亡病例討論記錄必須有上級(jí)醫(yī)師簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)生、試用期住院醫(yī)師、未經(jīng)認(rèn)定合格的進(jìn)修醫(yī)師書寫的各項(xiàng)記錄均須帶教老師審改并簽名。

9、因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄，患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署知情同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署知情同意書。

10、所有住院病人均應(yīng)有“三大常規(guī)”醫(yī)囑，因故未查，應(yīng)在病程記錄中說明原因。住院期間的化驗(yàn)報(bào)告單均應(yīng)貼在化驗(yàn)粘貼單上，以備查詢?；?yàn)報(bào)告單的右上角應(yīng)標(biāo)明檢查項(xiàng)目名稱，正常結(jié)果用藍(lán)墨水筆記錄，異常結(jié)果用紅墨水筆記錄，標(biāo)記時(shí)首字要上下對(duì)齊。對(duì)住院期間開出的各項(xiàng)檢查及化驗(yàn)報(bào)告單，經(jīng)管醫(yī)師應(yīng)及時(shí)檢查回收，不允許缺失。

11、對(duì)各種法定傳染病，診斷一經(jīng)確立，應(yīng)立即填報(bào)傳染病卡片，與其相關(guān)的檢查報(bào)告單應(yīng)及時(shí)收入病歷中。

12、對(duì)各種有創(chuàng)性或費(fèi)用較高的檢查、治療、手術(shù)、輸血和自費(fèi)藥品（指醫(yī)療保險(xiǎn)、省級(jí)公費(fèi)醫(yī)療規(guī)定）等，均要求征得患者或近親屬同意后方可施行。

13、書寫各種記錄每自然段起始行必須空二格，以后則頂格。

14、門（急）診病歷和住院病歷都應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁碼，病程記錄每頁應(yīng)有病人姓名、科別、床號(hào)和住院號(hào)。

15、醫(yī)療文書中的各級(jí)簽名均不得代簽，也不得摹仿他人簽名。

16、住院病歷紙張大小規(guī)格為27cm×21cm，門診病歷為19 cm×13cm為準(zhǔn)，均采用書頁式裝訂。

17、度量衡單位和時(shí)間均用阿拉伯?dāng)?shù)字表示。

18、中醫(yī)病歷按國家中醫(yī)藥管理局印制發(fā)行的《中醫(yī)病歷規(guī)范》要求書寫。

十一、交接班制度

醫(yī)師交接班

1、各科在非辦公時(shí)間及節(jié)假日，須設(shè)有值班醫(yī)師，并建立交班簿。

2、值班醫(yī)師每日在下班前到科室，接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時(shí)，應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。

3、各科醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員病情和處理事項(xiàng)記入交班簿，并做好口頭交班工作。值班醫(yī)師對(duì)危重病員應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。

4、每日晨會(huì)，值班醫(yī)師應(yīng)將病員情況重點(diǎn)向上級(jí)醫(yī)師和病室全體人員報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。

護(hù)理交接班：

1、病房護(hù)理人員實(shí)行三班輪流值班。值班人員必須堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，保證各項(xiàng)治療護(hù)理工作準(zhǔn)確、及時(shí)地進(jìn)行。

2、每班必須按時(shí)交接班，接班者應(yīng)提前15分鐘到科室，閱讀治療交班本及危重病人、新病人、手術(shù)病人記錄。

3、交班者必須在交班前完成本班的各項(xiàng)工作，按要求寫好各項(xiàng)護(hù)理記錄，處理好用過的物品。遇有特殊情況，必須做詳細(xì)交班，必要時(shí)到床頭交接。白班須為晚班做好必需用品的準(zhǔn)備。在接班者未接清楚之前，交班者不得離開崗位。

4、嚴(yán)格執(zhí)行十不交不接，確保護(hù)理工作的嚴(yán)謹(jǐn)、規(guī)范、安全、高效。

十二、技術(shù)準(zhǔn)入制度

為提高醫(yī)療質(zhì)量，加強(qiáng)醫(yī)療安全，防范醫(yī)療事故的發(fā)生，根據(jù)省衛(wèi)生廳的規(guī)定和宜春市衛(wèi)生局[2002]151號(hào)通知要求，對(duì)我院醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理作如下規(guī)定：

1、各級(jí)各類醫(yī)師嚴(yán)格按照《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定執(zhí)業(yè)，不允許跨專業(yè)超范圍執(zhí)業(yè)。

2、各科室對(duì)照“三級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)”作好本專業(yè)技術(shù)申報(bào)工作，以便上級(jí)主管部門審核。

3、各科室開展新技術(shù)項(xiàng)目應(yīng)首先由科主任提出申請(qǐng)，由醫(yī)務(wù)處組織醫(yī)院專家委員會(huì)進(jìn)行可行性論證后，報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)審批。

4、開展填補(bǔ)本市空白的技術(shù)項(xiàng)目，需宜春市衛(wèi)生局審核批準(zhǔn)，填補(bǔ)全省空白的技術(shù)項(xiàng)目，由省衛(wèi)生廳組織專家審核批準(zhǔn)后方可進(jìn)行。

5、建立手術(shù)分類和各級(jí)醫(yī)師手術(shù)審批權(quán)限制度（略）。

6、各手術(shù)科室已經(jīng)審核的技術(shù)（略）。

第五篇：醫(yī)療質(zhì)量核心制度活動(dòng)總結(jié)

醫(yī)療質(zhì)量核心制度活動(dòng)總結(jié)

貫徹“醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度活動(dòng)”工作安排，牢固樹立“以病人為中心”的服務(wù)理念和為人民服務(wù)的宗旨，加強(qiáng)“平安醫(yī)院”建設(shè)，改善服務(wù)態(tài)度，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，重點(diǎn)解決人民群眾反映強(qiáng)烈的熱點(diǎn)和難點(diǎn)問題，我院具體做了以下工作：

一、提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全

1、嚴(yán)格貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理的各項(xiàng)規(guī)章制度和法律法規(guī)，做到依法執(zhí)業(yè)。對(duì)全院職工進(jìn)行了法律法規(guī)專項(xiàng)培訓(xùn)工作，知曉率達(dá)到了100%。

2、健全并落實(shí)醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任，特別是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，包括首診負(fù)責(zé)制度、分級(jí)護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、查對(duì)制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度轉(zhuǎn)診制度等。

3、嚴(yán)格基礎(chǔ)醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量管理，強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練并進(jìn)行考核。

4、合理檢查、合理用藥、因病施治。重點(diǎn)是貫徹落實(shí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，堅(jiān)持抗菌藥物分級(jí)使用，建立了藥品用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警機(jī)制。

5、加強(qiáng)科室能力建設(shè)，做到專業(yè)設(shè)置、人員配備合理，搶救設(shè)備設(shè)施齊備、完好。急診科（室）醫(yī)務(wù)人員相對(duì)固定，值班醫(yī)師勝任急診搶救工作。實(shí)現(xiàn)急診會(huì)診迅速到位，急診科（室）、入院、手術(shù)“綠色通道”暢通，提高急危重癥患者搶救成功率。

6、規(guī)范消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理工作，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染。

7、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)定期召開醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作會(huì)議，積極整改落實(shí)各級(jí)質(zhì)量檢查發(fā)現(xiàn)的問題，做好提高醫(yī)療質(zhì)量和保證醫(yī)療安全工作。

二、改進(jìn)服務(wù)流程，改善就診環(huán)境，方便病人就醫(yī)。

1、我院采取增加服務(wù)窗口，縮短病人等候時(shí)間。對(duì)服務(wù)流程進(jìn)行優(yōu)化，簡(jiǎn)化環(huán)節(jié)，并且對(duì)門診收款及農(nóng)合報(bào)銷室的布局進(jìn)行了調(diào)整，布局更加合理，方便患者就醫(yī)。

2、統(tǒng)一制作了科室標(biāo)識(shí)，使其規(guī)范、清楚、醒目。

3、醫(yī)院為病人提供清潔、舒適、溫馨的就診環(huán)境和便民服務(wù)措施，做到有導(dǎo)診服務(wù)，有咨詢臺(tái)、有便民門診，有候診椅，有飲水設(shè)施、有輪椅、有電話等。

4、采取流程改造等方式縮短各種等候和各項(xiàng)檢查報(bào)告時(shí)間。創(chuàng)造條件，縮短就醫(yī)等候時(shí)間，方便廣大患者就醫(yī)。

5、對(duì)于心電圖、B超室等臨床檢查科室提供私密性良好的診療環(huán)境。

三、提高服務(wù)意識(shí)，改善服務(wù)態(tài)度，增進(jìn)醫(yī)患溝通

1、醫(yī)護(hù)人員自覺維護(hù)病人的權(quán)利，充分尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)。

2、對(duì)全院職工進(jìn)行服務(wù)態(tài)度培訓(xùn)，隨時(shí)檢查服務(wù)用語使用，杜絕生、冷、硬、頂、推現(xiàn)象。

3、臨床科室建立了醫(yī)患溝通制度，主動(dòng)與病人交流，耐心向病人交待或解釋病情，要求使用通俗易懂的語言。

4、設(shè)置了意見箱。

四、嚴(yán)格醫(yī)藥費(fèi)用管理，杜絕不合理收費(fèi)

1、嚴(yán)格執(zhí)行國家藥品價(jià)格政策和醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。禁止在國家規(guī)定之外擅自設(shè)立新的收費(fèi)項(xiàng)目，嚴(yán)禁分解項(xiàng)目、比照項(xiàng)目收費(fèi)和重復(fù)收費(fèi)。

2、向社會(huì)公開收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)。完善價(jià)格公示制、查詢制、費(fèi)用清單制，提高收費(fèi)透明度。向患者提供費(fèi)用查詢服務(wù)，及時(shí)處理患者對(duì)違規(guī)收費(fèi)的投訴。

3、主動(dòng)接受社會(huì)和病人對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)督，減少醫(yī)療收費(fèi)投訴。

五、加強(qiáng)職業(yè)道德和行業(yè)作風(fēng)建設(shè)，樹立良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)

1、我院以多種形式開展醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育和制度教育，讓醫(yī)務(wù)人員樹立忠于職守、愛崗敬業(yè)、樂于奉獻(xiàn)、文明行醫(yī)的新風(fēng)尚，并與執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核、護(hù)士執(zhí)業(yè)證書再次注冊(cè)相結(jié)合。

2、嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員收受、索要病人及其家屬的“紅包”和其他饋贈(zèng)；嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員接受醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療器械、藥品、試劑等生產(chǎn)、銷售企業(yè)或個(gè)人以各種名義給予的回扣、提成和其他不正當(dāng)利益。

3、做好正確的輿論宣傳，不發(fā)布虛假醫(yī)療廣告誤導(dǎo)患者，欺騙群眾。在“醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度”一系列活動(dòng)中，我院把活動(dòng)與保持共產(chǎn)黨員先進(jìn)性教育活動(dòng)緊密結(jié)合起來，充分發(fā)揮共產(chǎn)黨員的先鋒模范作用，堅(jiān)持“先進(jìn)性教育”和“改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量”活動(dòng)兩不誤，兩促進(jìn)。通過此活動(dòng)，解決了短板和瓶頸問題，在很大程度上促進(jìn)了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高，保證了醫(yī)療安全，改進(jìn)和優(yōu)化了醫(yī)療服務(wù)流程，切實(shí)維護(hù)廣大人民群眾的健康權(quán)益。