第一篇：種植牙患者須知及同意書

種植牙患者須知及同意書

一.種植牙適應(yīng)癥為身體健康, 18歲以上的成年人, 本人對種植有迫切要求, 經(jīng)各項(xiàng)臨床檢查合格者。

二.本中心采用的瑞典Straumann種植體是國際上公認(rèn)的優(yōu)秀種植系統(tǒng)之一, 具有三十年臨床經(jīng)驗(yàn), 其種植體手術(shù)創(chuàng)傷小, 安全性高,術(shù)后除輕度疼痛,局部腫脹外, 一般無嚴(yán)重反應(yīng),但有的患者可能發(fā)生感染, 出血, 局部麻木(一時(shí)性或永久性), 牙齒損傷, 頜骨骨折, 延遲愈合, 上頜竇穿孔, 口腔瘺等并發(fā)癥, 感染或排異等原因可導(dǎo)致種植釘松動甚至脫落。

三.種植牙費(fèi)用為

元, 其中材料費(fèi)

元,(不包括掛號費(fèi), 術(shù)前術(shù)后的各項(xiàng)檢查費(fèi)及藥費(fèi)在內(nèi))?？煞謨纱胃顿M(fèi), 第一次手術(shù)前費(fèi)用

,(材料費(fèi)

元);第二次修復(fù)前,費(fèi)用

(材料費(fèi)

元,制作金屬費(fèi)另計(jì))。

如種植手術(shù)后種植體因各種原因脫落，元材料費(fèi)不予退還。如患者要求再次種植, 可免除手術(shù)費(fèi), 其他費(fèi)用照付。

如手術(shù)中發(fā)現(xiàn)骨條件不良無法種植的, 僅收取第一次費(fèi)用

%作為手術(shù)費(fèi), 退回其余費(fèi)用。

如種植病人需植骨或做上頜竇提升等輔助手術(shù), 費(fèi)用另外加收。

修復(fù)完成半年內(nèi), 如上部結(jié)構(gòu)出現(xiàn)問題, 免費(fèi)修理, 半年后按規(guī)定收取材料費(fèi)及治療費(fèi)。

四.本系統(tǒng)種植治療過程需要進(jìn)行第二次手術(shù), 首先植入種植體, 經(jīng)過3-6個(gè)月后達(dá)到骨愈合, 再連接上部修復(fù)體, 必要時(shí)還需對周圍牙齦和骨組織作進(jìn)一步處理。

五.種植術(shù)后局部咬紗布半小時(shí)止血, 手術(shù)當(dāng)天勿進(jìn)熱食, 硬食, 保持口腔清潔, 避免劇烈運(yùn)動, 術(shù)后十天拆線, 原有義齒緩沖, 避免種植區(qū)域直接承受負(fù)荷。3個(gè)月復(fù)診X線片檢查, 6個(gè)月, 一年按時(shí)復(fù)診, 做臨床, X線片檢查, 確?？谇恍l(wèi)生,定期全口潔牙, 一年后仍需每年復(fù)診一次, 如出現(xiàn)異常情況則應(yīng)隨時(shí)就診。

六.治療過程中, 醫(yī)生可以照相, 錄像, 收集有關(guān)資料用于學(xué)術(shù)交流研究, 推動種植學(xué)發(fā)展。七.患者在治療中與

醫(yī)生完全合作, 向醫(yī)生報(bào)告過去病史和健康狀況.不合作或隱瞞病情引起的不良后果由患者自己負(fù)擔(dān)。

患者對上述有關(guān)種植體的情況已充分了解, 自愿接受手術(shù), 并按規(guī)定復(fù)診。

患者簽字:

日期:

種植治療同意書1、2、我理解種植手術(shù)的目的和治療程序，理解在經(jīng)過選擇和比較后采取種植治療的必要性及作為患者應(yīng)配合醫(yī)生完成整個(gè)治療程序。

醫(yī)生已向我介紹了有關(guān)麻醉、守護(hù)及用藥的危險(xiǎn)及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和術(shù)后反應(yīng)，如：腫脹、疼痛、局部麻木（一時(shí)性或永久性）、牙齒損傷、頜骨骨折、目頜竇穿孔、延遲愈合、感染、種植體失敗等。我理解這些治療過程中可能出現(xiàn)的一系列問題，并在此基礎(chǔ)上同意醫(yī)生實(shí)施種植治療。3、4、5、6、7、8、我，經(jīng)醫(yī)生介紹，已經(jīng)了解了種植手術(shù)可能出現(xiàn)的問題，同意由

醫(yī)生為我進(jìn)行

種植手術(shù)。

患者簽名：

醫(yī)生簽名：

日期：

****年**月**日

日期：

****年**月**日

口腔種植病歷 時(shí)間：

種植編號：

病歷號：

X線號：

姓名：

性別：

職業(yè)：

出生月日： 家庭住址：

電話： 通訊地址：

郵編： 當(dāng)種植體在骨內(nèi)愈合不良或失敗時(shí)，醫(yī)生可根據(jù)情況，決定取出種植體及采取必要的治療措施。

我同意醫(yī)生為我選擇的種植體種類及種植方式，亦同意醫(yī)生在術(shù)中由于新發(fā)生的問題而改變原來的種植計(jì)劃。

醫(yī)生已向我詳細(xì)介紹了整個(gè)過程所需的時(shí)間及費(fèi)用，我可以接受。

我同意醫(yī)生在整個(gè)治療過程中照相、錄象以及收集各種資料，醫(yī)生可利用這些資料作為學(xué)術(shù)交流與研究，但不公開患者身份。

我將遵照醫(yī)生的所有醫(yī)囑，保證術(shù)后控制吸煙、忌酒及注意飲食、堅(jiān)持正確刷牙、保持口腔衛(wèi)生、術(shù)后避免外傷等。

我將如實(shí)的向醫(yī)生報(bào)告自己的健康狀況、即往史、家庭史、如隱瞞愿承擔(dān)一切后果。

口腔種植?？撇v

姓名：

性別：

年齡： 工作單位：

聯(lián)系電話： 永久通信地址：

術(shù) 前 記 錄

術(shù)前檢查：

一、全身健康狀況

是否有下列疾病：

心臟病、糖尿病、腎臟病、過敏性疾病、消化系統(tǒng)疾病、血液病、肝臟病、風(fēng)濕病、甲狀腺病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、骨質(zhì)疏松癥、愛滋病等。是否經(jīng)過放療 是否有夜磨牙習(xí)慣

是否吸煙、喝酒、服用鎮(zhèn)靜劑

二、口腔檢查

1、口腔衛(wèi)生

2、缺牙情況

位置

時(shí)間

原因

間隙

咬合義齒修復(fù)情況 牙槽嵴高度

牙槽嵴寬度

3、鄰牙情況

4、軟組織情況

5、頜骨、面部及顳頜關(guān)節(jié)

三、輔助檢查

X線檢查

全景片：骨質(zhì)

骨量

牙

片：

血常規(guī)： 肝功能： 治療計(jì)劃： 修復(fù)方式：

種植體數(shù)量和植入部位： 手術(shù)模板設(shè)計(jì)： 過渡義齒情況：

手 術(shù) 記 錄

I期手術(shù)

手術(shù)日期： 手術(shù)醫(yī)生： 手術(shù)助手：

1、手術(shù)情況

牙齦厚度

牙槽骨吸收程度 骨強(qiáng)度

軟組織瓣

2、種植釘情況

數(shù)目

部位

3、術(shù)后是否粘膜縫合關(guān)閉 術(shù)后過渡義齒處理

4、并發(fā)癥

II期手術(shù)

手術(shù)日期： 手術(shù)醫(yī)生： 手術(shù)助手：

1、口腔檢查

2、X線檢查

種植體勁部骨吸收

3、手術(shù)情況 基臺類型 牙齦厚度 植釘方向

4、術(shù)后過渡義齒

牙槽嵴寬度 植入種植體的扭力

型號

修 復(fù) 記 錄

一、口腔一般情況

1、口腔衛(wèi)生

2、缺牙情況

部位

間隙

咬合情況

3、余牙有無異常

二、修復(fù)設(shè)計(jì)

1、種植釘位置數(shù)目

2、種植釘方向

3、基臺選擇

+ S [

]

E [

]

A [

]

C [

]

4、基臺上鎖

+ S + E

-20N

+ C

--30N + A

5、X線檢查

6、固定方式

固定

可摘

7、修復(fù)類型

冠

合螺

側(cè)螺

粘固

橋

合螺

側(cè)螺

粘固 全口固定支架

合螺

側(cè)螺

粘固

復(fù)蓋義齒

球

桿

磁

雙冠

三、技工制作

個(gè)別基臺 冠橋支架

四、義齒試戴

就位：

顏色： 形態(tài)：

患者滿意度：

五、完成

日期： 其它：

隨 診 記 錄

三月

復(fù)診日期

自覺癥狀 口腔檢查 X線檢查

六月

復(fù)診日期

自覺癥狀 口腔檢查 X線檢查

一年

復(fù)診日期

自覺癥狀 口腔檢查 X線檢查

一年以后

醫(yī)生醫(yī)生醫(yī)生

第二篇：牙種植手術(shù)知情同意書

牙種植手術(shù)知情同意書

病歷號________病人姓名_________性別____年齡____聯(lián)系電話__________

住址______________________________________________________

本次就醫(yī)經(jīng)診斷為。根據(jù)雙方協(xié)商決定采用種植義齒修復(fù)。經(jīng)協(xié)商后，定于年月日時(shí)作牙種植體植入術(shù)。術(shù)中醫(yī)院方將采用符合國家醫(yī)藥及生物制品管理法規(guī)認(rèn)可和批準(zhǔn)進(jìn)入臨床使用的高質(zhì)量的植入體，醫(yī)生以科學(xué)、審慎的態(tài)度認(rèn)真施行手術(shù)。術(shù)前醫(yī)師已向患者本人解釋和說明了有關(guān)手術(shù)前后的各種問題，患者對術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的問題均能理解，同意按醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定處理，并與醫(yī)師合作，接受牙種植手術(shù)。

其他補(bǔ)充說明：

1、費(fèi)用介紹：醫(yī)生已向我講清種植義齒費(fèi)用由兩部分組成：種植外科費(fèi)用（包括手術(shù)、耗材）和修復(fù)費(fèi)用，但不包括藥品、檢驗(yàn)、掛號、術(shù)前檢查及其他在橋西口腔醫(yī)院其他科室發(fā)生的費(fèi)用。修復(fù)費(fèi)用包括：修復(fù)基臺、修復(fù)體制作費(fèi)用，根據(jù)所采用材料和修復(fù)方式價(jià)格

2、種植手術(shù)后相關(guān)事宜及解決方式：一年內(nèi)在我院零費(fèi)用維護(hù)。如患者選用其他材質(zhì)修復(fù)體，價(jià)格高于原協(xié)定修復(fù)體，需補(bǔ)交費(fèi)用差

價(jià)。種植后一年內(nèi)失敗者，如不再選擇種植修復(fù)，我們免費(fèi)給予活動牙修復(fù)。

3、患者需保證已向醫(yī)方如實(shí)提供了自己的病史。醫(yī)方將詳細(xì)解答患者所有問題及可能出現(xiàn)的意外和可能采取的輔助治療措施，患者需同意醫(yī)方安排的治療計(jì)劃。醫(yī)生在術(shù)中可能根據(jù)臨床效果需要而改變種植計(jì)劃，改變治療計(jì)劃需征得患者同意后方可實(shí)施。

4、術(shù)中可能因解剖條件差，傷及神經(jīng)管、上頜竇等結(jié)構(gòu)，將根據(jù)情況改變或中止手術(shù)。種植體周圍牙齦發(fā)炎、增生、甚至有骨吸收，需定期到醫(yī)院復(fù)診治療。

5、我了解因個(gè)體差異問題，種植手術(shù)后少數(shù)病人可能發(fā)生一系列術(shù)后反應(yīng)如腫脹、疼

痛、炎癥、下唇麻木等并發(fā)癥。也可能極少數(shù)出現(xiàn)神經(jīng)損傷、術(shù)后麻木等。術(shù)后如出現(xiàn)上述情況應(yīng)及時(shí)就診，治療并發(fā)癥所需費(fèi)用本院一律不承擔(dān)。

6、醫(yī)生已告知我并知曉目前國際公認(rèn)的種植牙成功率達(dá)85%，十年成功率在85%以上，但對個(gè)人而言無法保證每例種植體永遠(yuǎn)穩(wěn)定，我理解少數(shù)病人在種植術(shù)后不同階段會有種植體脫落、折斷的情況發(fā)

生。

7、同意我的病例資料及照片資料用于非商業(yè)意圖的臨床研究及學(xué)術(shù)交流。

經(jīng)治醫(yī)師簽字__________具同意書人簽字___________

手術(shù)醫(yī)師簽字__________與病人的關(guān)系_____________

年月日

牙種植手術(shù)知情同意書

病歷號

病人姓名性別年齡聯(lián)系電話

住址

本次就醫(yī)經(jīng)診斷為，本人要求采用種植義齒修復(fù)。經(jīng)研究后，定于年月日時(shí)作牙種植體植入術(shù)。術(shù)中醫(yī)院方將采用符合國家醫(yī)藥生物制品管理法規(guī)認(rèn)可和批準(zhǔn)進(jìn)入臨床使用的高質(zhì)量的植入體，并以科學(xué)、審慎的態(tài)度認(rèn)真施行手術(shù)。術(shù)前醫(yī)師已向我及我的家人解釋和說明了有關(guān)手術(shù)前后的各種問題。我們對術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的問題均能理解，同意按醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定處理，與醫(yī)師合作，接受牙種植手術(shù)。其他補(bǔ)充說明：1、2、3、經(jīng)治醫(yī)師簽字具同意書人簽字

手術(shù)醫(yī)師簽字與病人關(guān)系

年月日輔 助 檢 查 單 粘 貼

第三篇：種植牙質(zhì)量保證

美好生活

從頭開始

（打印一式兩份）

種植牙質(zhì)量保證協(xié)議書

甲方：廣漢九龍醫(yī)院 乙方：姓名：

健康檔案號：

甲、方雙方本著平等、自愿、公正的原則，經(jīng)過認(rèn)證協(xié)調(diào)，乙方要求采用種植牙義齒修復(fù)，經(jīng)研究后決定于年月日時(shí)做等部位種植牙植入術(shù)，并簽訂了種植牙治療知情同意書，現(xiàn)就有關(guān)質(zhì)量承諾事宜達(dá)成如下協(xié)議：

一、本協(xié)議所指種植牙質(zhì)量承諾是指：甲乙雙方就植牙治療后有關(guān)質(zhì)量問題的相關(guān)約定。

二、質(zhì)量保證：

從治療之日起5年間時(shí)間以內(nèi)，對植牙治療有任何的不適、疼痛，可到甲方門診免費(fèi)復(fù)診治療或書面申請退還全部種植牙治療費(fèi)用（不承擔(dān)植牙治療收費(fèi)以外的其他損失），同時(shí)取出失敗的種植體交予甲方回收。

三、例外事項(xiàng)：

不按醫(yī)囑要求定期維護(hù)保養(yǎng)而造成的問題不屬質(zhì)保范圍（術(shù)后按醫(yī)囑服藥、術(shù)后一周、一月、三月、六月）

第四篇：患者須知

患者須知

養(yǎng)生療病須做到“飲食有節(jié)，起居有常，不妄作勞”，反之一切藥物徒傷陽壽。

一、斷欲一事，當(dāng)以為治病第一要法 無論內(nèi)癥外癥，病未十分復(fù)原，萬不可沾染房事。一染房事，小病成大，大病或致立死?；虿患此?，決難保其康健?；颊咴诜幒宛B(yǎng)病期間的性生活是嚴(yán)格禁止的，否則服藥無效，反成春藥。對于性生活的要求：冬三月不過性生活，也不要有性行為。三七生先生言：冬季一次都不能有。春夏可以月一，秋季三月一。一年不過十，這樣就不至于損傷過重。禁止房事、房欲和手淫也是一味藥，如果患者沒有將這味藥放入湯劑中一起服用，服藥無效。

二、情志 禍福無門，唯人自召。善惡之報(bào)，如影隨形。一切藥物對治病來說都是治標(biāo),不是治本,.因?yàn)橐磺械牟《际清e(cuò)誤的因產(chǎn)生錯(cuò)誤的果.錯(cuò)誤的因不除,錯(cuò)誤的果就不會絕根.健康的根本在心.《黃帝內(nèi)經(jīng)》“恬淡虛無，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來”一切病從心生.心凈則病愈.所以得病了,不要向外求,要靠自己來修復(fù)疾病。好人不得病，得病沒好人，得病要從自己身上找毛病，不管是修心還是修身。故《周易》“積善之家必有余慶，積不善之家必有余秧”。

三、飲食有節(jié) 以清、淡、簡單的素食為標(biāo)準(zhǔn)。盡可能不碰肉食。早吃好（喝豆?jié){不喝牛奶，聯(lián)合國說“牛奶里含的是乳糖，黃種人中 70% 不吸收，豆?jié){含的是寡糖，它 100% 吸收。而且豆?jié){里還含有鉀、鈣、鎂等，鈣比牛奶含量多。牛奶里沒有抗癌物質(zhì)，而豆?jié){里有 5 種。過量的蛋白質(zhì)會殺人?，F(xiàn)代病如過敏性哮喘、癌癥、高血壓、心臟病、腎虛等，80％以上的罹患，都跟蛋白質(zhì)攝取有關(guān)。你只要超過身體需要三倍，一定得癌癥，牛奶蛋白質(zhì)都是酪蛋白，非常難消化，那就造成消化不良。小孩子消化不良，胃病。蛋白代謝會產(chǎn)生大量酸性物質(zhì)，體質(zhì)酸就會生病，我們身體有一個(gè)機(jī)能，會從骨骼溶出鈣來中和酸，越喝牛奶，鈣就越流失，就會骨質(zhì)疏松。英國布里斯托爾大學(xué)研究1972—74年之間奶粉喂養(yǎng)的嬰兒成年后，他們有兩高，一個(gè)是身高很高，一個(gè)是血壓很高。日本科學(xué)家14年研究發(fā)現(xiàn)，每天吃一個(gè)蛋：女性死亡率高達(dá)22％?！秱鳌吩唬骸八秤?，心愈開，年愈益；所食愈多，心愈塞，年愈損焉”過度地增加食物不僅不會增加血?dú)猓視蔀樯眢w中的垃圾負(fù)擔(dān)，反過來還得靠消耗血?dú)鈦戆阉麄兦謇淼?，所以食物的?shù)量必須得到控制），午吃飽，晚吃少或不吃，每餐七分飽為度，元?dú)鈽O虛的患者更加不能吃肉，故《黃帝內(nèi)經(jīng)》“食肉則復(fù)，多食則遺”即病人患病期間吃肉疾病會復(fù)發(fā)，過飽會留有后遺癥。再者，各種飲料、涼水果吃入體內(nèi)消耗大量陽氣，服藥期間禁止食用。

四、起居有常 生活要有規(guī)律，早起（卯時(shí)5～7點(diǎn)），午睡0.5～1小時(shí)，晚上（亥時(shí)21～23點(diǎn)）一定要睡著（睡

前可用熱水燙腳），要不然元?dú)獾貌坏叫菹?，吃任何藥物都是徒傷元?dú)狻！吧谟谙鄬\(yùn)動”，心要靜，身要動。不要久坐、久睡。體勞的要求：服藥期間不要體育運(yùn)動，可以散步或是快步走，以腳熱、身上不出汗或汗微出為度。冬三月無論是否服藥都要減少汗出的運(yùn)動。停藥后或是體轉(zhuǎn)好，可以選擇適合自已的運(yùn)動方式。體勞是指消耗元?dú)饧ち业捏w育鍛煉（運(yùn)動員少長壽的），不分季節(jié)所謂的堅(jiān)持。關(guān)于早上鍛煉的問題，很多老頭、老太太早上五六點(diǎn)鐘背著寶劍就出來了。到了晚上，都在家里看電視。早上鍛煉很危險(xiǎn)，早上人的體溫高，血壓高，而且腎上腺素比晚上高 4 倍，如果你激烈運(yùn)動，就很容易出問題，容易出現(xiàn)心臟停搏。早上散步、做體操、打太極、練氣功。這是無可非議的。但是如果中老年人早上激烈運(yùn)動，有害，而且死亡率是很高的。你不長跑可能死不了，不爬山可能死了，這叫死于無知，結(jié)果是自己害了自己。

五、慎用西藥西醫(yī)是建立在機(jī)械唯物主義和形而上學(xué)上,西藥毒副作用太大并常超過其治療作用，結(jié)果原發(fā)疾病未

治好，藥物的毒副作用卻又造成更多的疾病，甚至嚴(yán)重性超過原發(fā)病。如：慢性腎炎，再生障礙性貧血等。激素的應(yīng)用原發(fā)病不可能治好，卻導(dǎo)致諸如：骨質(zhì)疏松、男性化、自身免疫力降低、肥胖癥、性功能障礙等。大多數(shù)病人死于藥物而非疾病，故醫(yī)師罷工，死亡率反而降低。更甚者，有些西藥毒副作用潛伏十幾年甚至隔代發(fā)作。如：六十年代四環(huán)素牙事件，造成了那個(gè)時(shí)代的人們，十幾年后承受一輩子黑牙面對世界窘?jīng)r；八十年代的無痛分娩，造成下一代子宮癌發(fā)病率高出常人4-5倍……。西醫(yī)臨床，病人常年反復(fù)治療～住院～出院～住院～死亡。醫(yī)院除了賺取病人的錢財(cái)，能給病人帶來哪些健康呢？大部分病人是入院和出院時(shí)的病情相差無幾，甚至有的病人的病情還要重于入院時(shí)。西醫(yī)發(fā)展到今天，給人一個(gè)似乎很發(fā)達(dá)很現(xiàn)代化的假象，可稍有醫(yī)學(xué)知識的人都知道，諸如：病毒性疾病，免疫性、內(nèi)分泌性、神經(jīng)系統(tǒng)、多臟器疾病等，這些真正的疾病，哪一種西醫(yī)能解決？所以不得不提出，這個(gè)醫(yī)學(xué)理論的科學(xué)性到底有幾分？它已經(jīng)把人類與疾病斗爭的思路引向歧途。臨床用藥缺乏科學(xué)性，用藥象工人對待機(jī)器那樣機(jī)械的、套餐式的、對號入座式的治療，請想，同一種疾病，不分早中晚階段，不分人群體質(zhì)情況，不分春夏秋冬高原平川地理氣候條件等各種具體

情況，只要是同一種疾病，上至教授下至鄉(xiāng)村醫(yī)生，都是同一種治療方案，這能科學(xué)嗎？！

三寶弟子釋弘棟 整理

第五篇：種植釘知情同意書

正畸科微型種植體植入術(shù)知情同意書

為了在正畸過程中取得理想的療效，一些疑難病例需要采取特殊的手段來控制支抗，結(jié)合您的具體情況，醫(yī)生認(rèn)為您的正畸治療需要應(yīng)用種植體加強(qiáng)支抗。在治療開始前您需要閱讀以下內(nèi)容：

1.您需要接受局麻下小手術(shù)分別植入及取出種植體。

2.種植體在植入過程中有可能會損傷鄰近牙齒，導(dǎo)致牙齒咬合疼痛，需要取出種植體重新植入。種植體植入或取出過程中可能發(fā)生折斷，需根據(jù)情況將斷端取出或者遺留在牙槽骨內(nèi)，種植體為生物鈦材料，遺留部分不會對人體產(chǎn)生危害。3.手術(shù)后傷口有可能感染，需要接受抗炎治療。

4.種植體植入后有可能松動脫落，需要重新植入或改用傳統(tǒng)支抗控制方法。種植體脫落的原因有很多，比如承受過大的咬合力，以及因口腔衛(wèi)生欠佳而導(dǎo)致的種植體周圍炎。因此，在治療過程中，要求患者自覺配合醫(yī)生治療，忌食硬物，并要養(yǎng)成良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣。

5.種植體植入后，與口腔黏膜摩擦，可能會形成口腔潰瘍。一般情況下，經(jīng)過一段時(shí)間的適應(yīng)，潰瘍可自行愈合。個(gè)別潰瘍經(jīng)久不愈者需要特殊處理

對于以上各條內(nèi)容，我已詳細(xì)閱讀并理解，同意接受種植體支抗治療。醫(yī)師簽名：

簽名時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 患者姓名：

患者簽名（未成年患者由家長簽名）：

簽名時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分