第一篇：尸體解剖檢查患者家屬知情同意書

尸體解剖檢查患者家屬知情同意書

病理尸體解剖簡稱尸檢，是研究疾病發(fā)生發(fā)展過程的重要技術方法，是對尸體進行剖驗，以查明死因、明確診斷的一種醫(yī)學科學手段。尸檢診斷報告是從客觀、中立的立場做出的科學結論，是醫(yī)療事故爭議中的重要科學依據(jù)之一。因尸檢只限于形態(tài)學究，以下事宜，須向家屬告知，并于以理解：

1.由于物理、化學和生物因素的作用，死后尸體組織會產生自溶和腐敗現(xiàn)象，死后時間越長越嚴重。因自溶和腐敗可能會使病理醫(yī)生得不出確切的病理診斷和死因結論。所以尸檢應在死后24-48小時內進行（冷凍的尸體可酌情延長到7日內）。2.尸檢過程中，須對尸體進行全面檢查、剖驗。按要求，須打開胸腔、腹腔及顱腔，提取部分或全部臟器進行檢驗。在尸檢過程中醫(yī)生會尊重死者的尊嚴，并考慮死者家屬的意愿，盡量減少對尸體表面的破壞，保持尸體整潔。但為作出科學、準確的病理診斷，在必要時可能會提取皮膚、眼球等體表組織或器官。所有取出來做病理檢驗的臟器組織不再返還。病理醫(yī)生有權根據(jù)病情和病理診斷的需要決定對尸體進行全面解剖或局部的解剖，如只允許病理醫(yī)生進行局部解剖或部分器官的解剖，則有可能得不出確切的病理診斷和死因結論。

3.大部分尸檢病例，經過解剖能確定主要病變及死因。但由于科學技術發(fā)展水平所限或其它原因，少數(shù)情況下，也可能無陽性

所見?；螂m有病變，但不能明確死因或解釋其疾病，這種情況是無法預見的。

4.有關各方如有合法、正當?shù)睦碛烧J為執(zhí)行尸檢的單位及個人有必要回避者，應在尸檢開始前向委托單位提出申請。5.有關各方必須按要求，真實提供死者生前的現(xiàn)病史、既往史、生活史，死者住院病歷復印件或門診診療手冊及其他與診療相關的資料復印件。請在尸檢前一并交與尸檢執(zhí)行人。

以上事宜死者家屬完全理解。是否同意尸檢：

簽名:

與死者的關系：

聯(lián)系電話： 年

月

日

第二篇：住院患者知情同意書

遵化市第二醫(yī)院

住院患者知情同意書

尊敬的科床患者：

歡迎你來我院住院治療，為了醫(yī)患更好的合作，按照有關法律、法規(guī)和醫(yī)療規(guī)范，特將住院有關事項告訴您，請認真閱讀和理解。

一、患者權利

您享有患病后得到及時診斷和治療的權利，您對醫(yī)生的不同治療方案有選擇權，有權力從醫(yī)生處獲知有關自己的病情、醫(yī)生的診斷、病情的發(fā)展、為您制定的治療計劃以及預后情形，包括治療中的常見問題及其他可行的治療方法的權利。您對我們的工作有監(jiān)督權。您出院后需要時有復印您的客觀病歷的權利（需攜帶復印人身份證、患者身份證和患者授予復印人的授權委托書）。

二、患者義務

遵守國家法律、法規(guī)、醫(yī)院規(guī)定和制度；尊重醫(yī)務人員的勞動；繳納醫(yī)療費用；配合醫(yī)務人員進行必要的檢查和治療；應當向醫(yī)務人員如實告知與診療活動有關的病情、病史等情況，患者未盡到該項義務，造成誤診、誤治或病情變化等損害時，將由患者承擔責任。

三、醫(yī)療服務

我們將遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)，履行醫(yī)師職責，如實報告病情，按照醫(yī)療操作規(guī)范和常規(guī)，進行積極治療和搶救；不出虛假醫(yī)療證明；發(fā)現(xiàn)傳染疫情和涉嫌刑事傷害或非正常死亡，依法向有關部門報告；因病情需要實施手術、特殊檢查或特殊治療以及實施實驗性臨床檢查和治療時，會征得患者本人同意，必要時需要家屬簽字。

四、風險共擔

■疾病風險；疾病是千變萬化的，病情惡化、治療無效、合并癥加重，并發(fā)癥出現(xiàn)，醫(yī)療意外等風險可隨時發(fā)生，有的是可以預見的，有的是不能遇見，有的是難以預見也難以預防，這是患有疾病本身可產生的風險。1

■醫(yī)療風險：由于醫(yī)務人員沒有按照醫(yī)療規(guī)范和常規(guī)操作，發(fā)生過錯導致疾病的不良后果或者損害，醫(yī)院要承擔風險。

五、短暫離院

住院期間請您不要離開醫(yī)院，以免發(fā)生意外和不安全事件。您需要外出離院，應征得醫(yī)務人員同意，并簽署《短暫離院聲明書》。如擅自外出，我們將第一時間聯(lián)系你，并立即通知你的家屬，如果都聯(lián)系不上我們將立即報警，后果按自動出院處理。外出期間發(fā)生的一切事情將由患者及家屬承擔。

六、生活護理責任

您屬于一、二、三級護理級別的疾病，請您留下家屬姓名，負責您住院期間的生活護理，24小時陪伴負責您的起居，他（她）要密切監(jiān)護您防止滑倒、跌倒、噎食、外傷、墜床、外出等，并注意心理變化，防止意外事件的發(fā)生，這些責任是由家屬承擔。按照現(xiàn)有法律和醫(yī)療規(guī)范，醫(yī)院責任負責的是醫(yī)療照護，生活照護和人身監(jiān)護由您的家人負責。

七、請您監(jiān)督

我們的醫(yī)療服務工作接受您的監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)醫(yī)務人員有違反法律法規(guī)和規(guī)范制度的事情，請您向醫(yī)院舉報。電話：66239576612165

八、關于醫(yī)療異議的解決

限于目前醫(yī)療技術的發(fā)展現(xiàn)狀，雖然醫(yī)生盡了最大努力，還有許多疾病不能治愈，許多醫(yī)療問題不能解決。因此，不論治療結果如何，請相信和理解醫(yī)院的善意治療，如有異議應按正常途徑協(xié)商解決或者通過法律手段解決，不得聚眾鬧事、圍攻醫(yī)務人員或妨礙醫(yī)院的正常秩序，否則，將承擔法律后果。

本知情同意書（協(xié)議）一式兩份，雙方簽字后具有法律效力。

患方：對上述協(xié)議內容，我已詳細閱讀，對該告知同意并遵守，如果違背，自己愿意承擔由此帶來的不利后果。

患者及家屬簽字：年月日

醫(yī)方：責任醫(yī)師簽字：年月日2

第三篇：患者病情知情同意書

患者病情知情同意書

姓名：

性別：

科別：

床號：

住院號：

尊敬的患者：

患者住院治療的過程就是醫(yī)護人員與患者共同合作，一起與疾病斗爭的過程，為使您及家屬對疾病有個初步的認識和了解，以便更好地理解和配合醫(yī)護人員為治愈疾病所采取的診斷和治療措施，同時也充分尊重您的知情決定權，主管醫(yī)生就以下幾個問題與您或您的家屬談話。

一、診斷：

二、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和合并癥：

三、治療方案及可能出現(xiàn)的不良后果：

四、必須的檢查項目（主要指大金額及特殊檢查）：

五、病情可能的轉歸：

治愈、好轉、無變化、惡化、死亡

六、需患者及家屬配合的內容： 1.積極配合醫(yī)生治療；

2.住院期間不準外出，外出如發(fā)生意外，后果自負。

經治醫(yī)生簽字：

簽字時間：

****年**月**日

患者或委托代理人陳述：

醫(yī)師已詳細告知我病情、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、治療方案及可能出現(xiàn)的不良后果、必須檢查項目及其目的、病情可能轉歸、需患者及家屬配合的內容等，對我的病情我已完全了解，對可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、不良后果、疾病轉歸等均理解?；颊吆炞郑?/p>

簽字時間：

****年**月**日 特殊情況下，患者的監(jiān)護人、近親屬、授權委托人請在此處簽字：

簽字：

簽字時間：

****年**月**日 與患者關系：

第四篇：開放病房住院患者及家屬知情同意書

六安市第二人民醫(yī)院開放病房住院患者及家屬知情同意書

六安市第二人民醫(yī)院開放病房只接收自愿住院治療患者，實施開放式管理。病房盡可能為患者提供現(xiàn)有條件下較為寬松的生活和治療環(huán)境，患者將享有現(xiàn)有條件下最少限制的個人行動自由，同時也必須承擔相應的責任和義務。

為了合理實行病房管理，維護醫(yī)患雙方的合法權益，在患者已經簽署自愿住院治療知情同意書的前提下，醫(yī)院還特別要求患者及其監(jiān)護人簽署本知情同意書，以強調有關重要事項：

1.根據(jù)《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》第四十四條第一款的規(guī)定：“自愿住院治療的精神障礙患者可以隨時要求出院，醫(yī)療機構應當同意。”所以，當患者本人與其監(jiān)護人在出院問題上不能達成一致意見時，醫(yī)院將尊重患者的意見。

2、根據(jù)《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》第四十四條第三款的規(guī)定，醫(yī)療機構認為患者不宜出院的，應當告知不宜出院的理由；患者或者其監(jiān)護人仍要求出院的，執(zhí)業(yè)醫(yī)師應當在病歷資料中詳細記錄告知的過程，同時提出出院后的醫(yī)學建議，患者或者其監(jiān)護人應當簽字確認。

3、住院患者可于每日早 7:00--晚 7:00 的非就餐和診療時間，在本院范圍內活動，院內不安排醫(yī)護人員陪護和巡視，但患者應遵守病房作息時間和限定的活動范圍。

4、患者如因特殊情況需要到院外活動，應遵守請假制度，填寫請假申請表，并取得其監(jiān)護人的同意。患者在請假外出期間，與醫(yī)院的醫(yī)療服務合同關系暫時中止，患者的人身安全和行為，由患者本人及其監(jiān)護人負責。不請假而私自外出者，與醫(yī)院的醫(yī)療服務合同關系自動解除。

5．患者對醫(yī)師提出的治療方案享有選擇權和決定權。如果醫(yī)師認為患者的選擇從醫(yī)學的角度對患者不利時，醫(yī)師將與患者進行解釋和協(xié)商，幫助患者選擇最適當?shù)闹委煛?/p>

6、下列情況下，應終止住院治療關系：

（1）患者與醫(yī)師在治療問題上不能達成基本一致的意見；

（2）患者與醫(yī)師在治療問題上達成一致，但隨后拒不執(zhí)行或經常違背約定；

（3）屢次違反醫(yī)院或病房的規(guī)章制度，并不能改正；

（4）出現(xiàn)欠費而拒絕補交；

（5）沒有正當理由拒絕出院（醫(yī)院對此將保留訴訟權利）；

（6）罹患傳染病或者嚴重軀體疾病不再適合在精神疾病?？漆t(yī)院住院治療而拒不轉院的；

（7）出現(xiàn)觸犯《刑法》或《治安管理處罰法》的行為；

（8）其他應當終止住院治療關系的情況。

7、醫(yī)護人員根據(jù)患者的病情變化，有權要求患者家屬 24 小時陪住或雇護工陪護。陪住人對患者的個人安全負有責任。因陪住問題不能達成一致意見、且患者可能出現(xiàn)精神衛(wèi)生法規(guī)定的“傷害自身”或“傷害他人安全”情形時，醫(yī)院出于患者安全性的考慮，有權將患者轉入封閉病房，或終止住院治療關系。

8、如患者病情明顯變化，醫(yī)護人員評估患者不再適合住開放式病房，醫(yī)院將及時與患者監(jiān)護人聯(lián)系，協(xié)商轉入門診治療、轉入封閉式病房、或轉入非自愿住院治療。在緊急情況下，醫(yī)院可在家屬到來之前暫時將患者轉入封閉式病房。

9、住院期間，患者可攜帶病房規(guī)定之內的私人物品，建議不要攜帶貴重物品。患者自行帶入的私人貴重物品應由患者自己妥善保管，如有遺失，本院不承擔賠償責任。

10、患者在住院期間，如出現(xiàn)不屬于醫(yī)院應當防范的或不可抗拒力原因的事件，醫(yī)院不承擔責任。

11、患者在住院期間如與其他患者發(fā)生口角或肢體沖突，應自行與相關患者和家屬協(xié)商解決，或自行報警由警方處理。

12、醫(yī)院遵照《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》第四十條的規(guī)定：“精神障礙患者在醫(yī)療機構內

發(fā)生或者將要發(fā)生傷害自身、危害他人安全、擾亂醫(yī)療秩序的行為，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在沒有其他可替代措施的情況下，可以實施約束、隔離等保護性醫(yī)療措施。實施保護性醫(yī)療措施應當遵循診斷標準和治療規(guī)范，并在實施后告知患者的監(jiān)護人?！?上述情況表明患者不再適合住開放式病房，醫(yī)院將及時與家屬聯(lián)系，協(xié)商轉入門診治療、或轉入非自愿住院治療。在緊急情況下，醫(yī)院可在家屬到來之前暫時將患者轉入封閉式病房。

13、患者在醫(yī)院內出現(xiàn)觸犯《刑法》或《治安管理處罰法》的行為（如與其它患者或家屬斗毆、致傷其他患者或家屬），醫(yī)院有權采取措施立即制止并報警，與患者終止治療關系，由人民警察按照相關法律進行處理。

14、特別申明：開放病房旨在為所有患者提供最少限制的治療環(huán)境，但是精神疾病的特點使得患者的病情經常變化，患者本人發(fā)生意外以及受到其他患者傷害的風險不能完全、徹底地防范，因此，建議患者慎重考慮是否選擇入住開放病房，并對自己的選擇負責。

您對以上信息如有不明之處，請向您的主管醫(yī)師詢問。

您以下的簽字表明：

（1）您的主管醫(yī)師已向您作了充分解釋；

（2）您已經理解并同意上述內容；

（3）您和家屬已充分了解住開放病房可能的風險，仍自愿選擇入住開放病房，并同意 承擔相關的責任。

（4）您對自己的行為負責，您的監(jiān)護人也負有相關責任，但醫(yī)院不承擔對您的監(jiān)護責 任，因為醫(yī)院不是您的監(jiān)護人。

患者簽名：日期：年月日

患者監(jiān)護人簽名：日期：年月日

監(jiān)護人與患者的關系：____________

監(jiān)護人授權的代理人簽名：日期：年月日

醫(yī)師簽名： _________日期：年月日

第五篇：患者入院知情同意書[模版]

甘肅省武威腫瘤醫(yī)院

住院病人知情同意書

尊敬的病員及親屬：

感謝您對我院的信任。您所住的科室是，主任是，護士長是，主管醫(yī)師是，主管護士是。

為了使您得到安全、優(yōu)質的醫(yī)療服務，醫(yī)患雙方以相互尊重為前提，各自承擔一定的責任和義務。為此，特制定住院病人知情同意書，以便雙方遵照執(zhí)行。

一、您（患者）和親屬的權利和義務：

1、您和親屬有對病情和醫(yī)護人員采取的治療方案知情同意的權利和對醫(yī)療服務提出意見和得到答復的權利；請您以委托書形式委托親屬作為您住院期間的合法代理人。

2、您和親屬有要求醫(yī)護人員保守個人隱私的權利；當病情不宜告知患者本人時，親屬應當提前告知醫(yī)護人員。

3、您和親屬有要求醫(yī)院解釋所付醫(yī)療費的權利；當您屬于醫(yī)保、農村合作醫(yī)療、商業(yè)保險等非自費醫(yī)療時，請按“醫(yī)保（參合）須知”執(zhí)行。

4、您享有醫(yī)務人員按照診療護理常規(guī)進行醫(yī)療、護理的權利；有中止治療、轉院治療或請求外院專家會診的權利，但應當提前告知醫(yī)護人員并簽字確認；當您（或合法代理人）拒絕簽字時，醫(yī)護人員有權通知出院。

5、您和親屬有服從治療，遵從醫(yī)囑的義務；禁止服用自帶藥物，否則不良后果自負。

6、請您和親屬尊重醫(yī)務人員的權利，維護醫(yī)院正常醫(yī)療秩序；不得要求醫(yī)師開具假病歷、假證明和加開與您的病情無關的藥物。

7、醫(yī)院實行預付費制度，請您和親屬按時交納醫(yī)藥費用，按期結賬出院。當您的醫(yī)療費用不足時，醫(yī)院信息系統(tǒng)將無法記賬取藥。為避免耽誤治療，請注意查詢您的住院押金余額。除搶救以外，拒絕交納住院費者，醫(yī)務人員有權通知出院。

8、請您和親屬不要進入診治場所（護士站、治療室等）；不得擅自翻閱、涂改、竊取病歷。

9、在您住院期間不得擅自離開醫(yī)院，如有特殊情況須經主管醫(yī)師批準，并簽署請假條，并于當晚9點之前返回病房銷假；禁止在外留宿；否則一切后果自負。

10、請您保管好您的物品和錢財，防止失竊，一旦丟失，后果自負；請愛護公物，不要使用電爐、電熱杯（被）、酒精爐等，以免發(fā)生火災或電擊，否則一切后果自負；請服從科室管理，病區(qū)內嚴禁吸煙，不要亂堆物品，生活垃圾請倒入垃圾桶內，保持病房的整潔衛(wèi)生；禁止向窗外探出身體，以免意外；陪屬應預防患者墜床、滑倒等危險。

二、醫(yī)務人員的權利與義務

1、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《護士管理條例》規(guī)定，醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中享有在注冊的執(zhí)業(yè)范圍內，進行醫(yī)學診查、疾病調查、醫(yī)學處置、出具相應的醫(yī)學證明文件，選擇合理的醫(yī)療、預防、保健方案；醫(yī)務人員在執(zhí)業(yè)活動中，人格尊嚴、人身安全不受侵犯；護士依法履行職責，受法律保護，全社會應當尊重護士。

2、醫(yī)務人員在執(zhí)業(yè)活動中履行下列義務：遵守法律、法規(guī)，遵守技術操作規(guī)范；樹立敬業(yè)精神，遵守職業(yè)道德，履行職責，盡職盡責為患者服務；關心、愛護、尊重患者，保護患者的隱私；宣傳衛(wèi)生保健知識，對患者進行健康教育。

三、醫(yī)患雙方應嚴格行使各自的權利與義務，如有分歧，可按以下原則解決：

1、如您對本院醫(yī)療服務中有不滿意之處，應當及時與所在科室主管醫(yī)護人員或科主

任溝通，他們有義務對您反映的問題做出答復；如果您對答復不滿意，可以到醫(yī)院職能部門如醫(yī)務科、護理部、行風辦公室等反映，我們將重視您的投訴并盡早予以答復。

2、當您和親屬有違背承諾的行為，醫(yī)院或有關部門將根據(jù)國家法律、法規(guī)以及醫(yī)院管理制度采取措施處理。

3、根據(jù)國家法律規(guī)定，如發(fā)生醫(yī)患糾紛，您可以采取與醫(yī)院協(xié)商、醫(yī)療事故鑒定或者司法訴訟等途徑解決。任何傷害醫(yī)務人員人身安全以及影響醫(yī)院正常醫(yī)療秩序的違法行為，醫(yī)院都將通過法律手段予以解決。

四、醫(yī)保（參合）須知：

1、醫(yī)保（參合）患者在應在入院48小時內，持真實有效的身份證明和《醫(yī)療保險證》（合作醫(yī)療證）到本院的醫(yī)保辦辦理住院登記手續(xù)，登記后妥善保管。逾期未按規(guī)定辦理登記手續(xù)的，自登記之日起按新入院對待，之前發(fā)生的住院費用作出院結算處理，不予補償。

2、醫(yī)保（參合）患者出院后，應在辦理出院結算手續(xù)后的當日（節(jié)假日除外）及時持原始住院發(fā)票、費用明細單、醫(yī)療保險證（合作醫(yī)療證）、有效身份證明及復印件到本院醫(yī)保辦辦理費用補償手續(xù)。屬住院分娩的還需要提交有效的準生證明和出生醫(yī)學證明及復印件。

3、如醫(yī)保（參合）患者已經參加了商業(yè)保險，無法提交原始住院發(fā)票，可持住院發(fā)票復印件辦理補償，但需要收存原始票據(jù)的保險公司在原始票據(jù)復印件背面加蓋專用章，注明“原件留存于××保險公司”字樣，并由辦理人員負責簽字、留取聯(lián)系電話。

4、醫(yī)保（參合）患者享有醫(yī)保（合作醫(yī)療）范圍外費用的簽字知情權。醫(yī)師因病人病情需要使用超過規(guī)定范圍的藥品及診療項目時，應事先征得醫(yī)保（參合）患者或合法代理人同意并簽字。否則醫(yī)保（參合）患者有權拒付相關費用。

5、醫(yī)保（參合）患者如因病情特殊需要轉診治療，具體手續(xù)請咨詢本院醫(yī)保辦。

五、復印病歷：

1、患者出院7天后，可到本院病案室申請復印病歷資料，復印病歷時除提供患者相關住院證明（門診病歷、住院發(fā)票）外，必須出具以下原始證件：

①復印本人病歷資料，須出具本人的有效身份證明（如身份證、軍官證等）； ②復印他人病歷資料，須出具患者的身份證和委托書，受委托人身份證；

③家長復印其小于18歲子女的病歷資料，須出具家長身份證和戶口??；

④死亡患者近親屬復印病歷資料，須出具患者死亡證明及其近親屬的身份證、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料（如戶口薄、結婚證等）；

⑤患者住院期間需要復印病歷資料的，應請示醫(yī)務科批準，由本院醫(yī)護人員攜帶病案，到病案室按照有關規(guī)定復印。

2、查閱、咨詢、復印病案按規(guī)定收取病案資料查詢費和復印工本費。復印的病案資料加蓋“煙臺市煙臺山醫(yī)院病歷復印專用章”。

謝謝您的合作，祝您早日康復！

咨詢電話：醫(yī)保辦—2268204病案室—2267941醫(yī)務科—2268222

患者簽字：委托人（或親屬）簽字：

主管醫(yī)師簽字：護士長簽字：

年月