第一篇：住院患者外出請假同意書

住院患者外出請假同意書

患者，因＿＿＿＿＿＿＿＿（說明具體請假原因）需請假外出，保證年月日時(shí)返回病房。并同意：

1、外出期間不做影響疾病恢復(fù)和有損身體健康的其它行為，如飲酒、吸毒等；外出期間服藥不得間斷；

2、外出期間病情加重或發(fā)生其它意外傷害事件（故）責(zé)任自負(fù)；

3、外出期間不做違法亂紀(jì)之事；

4、外出期間影響疾病診療，責(zé)任自負(fù)；如有身體不適必須及時(shí)回醫(yī)院治療；

5、因離院所造成的各種醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)、農(nóng)村合作醫(yī)療等被拒絕報(bào)銷的后果自負(fù)；

6、請假必須征得主管醫(yī)師或值班醫(yī)師的同意；

7、超時(shí)未歸，或發(fā)生違反約定的行為，科室有權(quán)按出院辦理。醫(yī)師已告知以上事宜，同意上述約定，并簽字： 有效聯(lián)系電話：請假時(shí)間年月日時(shí)分 醫(yī)師簽字： 護(hù)士簽名：

本人因需請假外出，保證年＿月＿日時(shí)返回病房。簽名：請假時(shí)間年月日

準(zhǔn)假醫(yī)師簽字： 護(hù)士簽名：

本人因需請假外出，保證年＿月＿日時(shí)返回病房。簽名：請假時(shí)間年月日

準(zhǔn)假醫(yī)師簽字： 護(hù)士簽名：

本人因需請假外出，保證年＿月＿日時(shí)返回病房。簽名：請假時(shí)間年月日

準(zhǔn)假醫(yī)師簽字： 護(hù)士簽名：

第二篇：住院患者請假外出知情同意書

住院患者請假外出知情同意書

患者

性別

年齡

科別

床號

住院號

請假外出事由：

；外出去向：

外出時(shí)間

****年**月**日

時(shí)

分

預(yù)計(jì)回院時(shí)間

****年**月**日

時(shí)

分

可聯(lián)系電話：

實(shí)際回院時(shí)間

****年**月**日

時(shí)

分

醫(yī)院規(guī)定：患者住院期間，原則上不應(yīng)離院外出，否則醫(yī)院將無法保證在此期間因疾病本身或其他意外情況發(fā)生時(shí)得到及時(shí)處理和救治，甚至?xí)霈F(xiàn)導(dǎo)致生命危險(xiǎn)的不良后果。

因特殊原因必須請假的，須按約定時(shí)間預(yù)期歸院，否則醫(yī)院將按自動離院辦理出院手續(xù)。

本人被告知以上規(guī)定情況和要求，也被告知外出期間如有緊急情況發(fā)生時(shí)，應(yīng)立即與我院聯(lián)系，24小時(shí)急救電話

，或者可以獲取當(dāng)場須采取得緊急措施。

本人自愿承擔(dān)外出期間以及因外出而引發(fā)的一切風(fēng)險(xiǎn)和后果，在此免除醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一切責(zé)任，并簽字負(fù)責(zé)。

患者（親屬、代理人）簽名：

與患者關(guān)系

聯(lián)系電話

值班醫(yī)師：

護(hù)士簽名：

時(shí)間：

年 月 日

時(shí)

分

以下是本人的請假記錄

溫馨提示：請患者回院后立即告知科室醫(yī)護(hù)人員，患者的健康是我們共同的心愿，謝謝您的合作！

第三篇：住院患者請假外出制度

住院患者請假外出制度

一、對醫(yī)務(wù)人員的要求

（一）住院患者原則上不得同意請假外出。

（二）住院患者因特殊情況確需離院外出時(shí)，當(dāng)班主管醫(yī)生（工作日白天為主治醫(yī)師及以上醫(yī)師；夜間、雙休日及節(jié)假日為三喚及以上醫(yī)師）須評估其病情并作出是否準(zhǔn)予請假的決定。對病情許可請假離院的患者，當(dāng)班醫(yī)生應(yīng)向患者及其委托代理人詳細(xì)告知患者目前狀況、離院后可能出現(xiàn)的病情變化及注意事項(xiàng)，留下患者有效的聯(lián)系方式，履行簽字手續(xù)。

（三）患者履行請假手續(xù)離院時(shí)，當(dāng)班醫(yī)生應(yīng)認(rèn)真做好病程記錄，并將《住院患者外出請假單》保留于病史內(nèi)。

（四）患者逾期不歸，當(dāng)班醫(yī)生須主動聯(lián)系患者或其委托代理人，督促患者及時(shí)返回醫(yī)院。

（五）若遇特殊情況科內(nèi)無法解決，當(dāng)班主管醫(yī)生應(yīng)及時(shí)向醫(yī)務(wù)科或總值班報(bào)告。

二、對住院患者的要求

（一）患者住院期間未經(jīng)醫(yī)院同意不應(yīng)隨意離院。

（二）住院患者因特殊情況確需離院外出時(shí)，須向當(dāng)班主管醫(yī)生（工作日白天為主治醫(yī)師及以上醫(yī)師；夜間、雙休日及節(jié)假日為三喚及以上醫(yī)師）請假，征得同意后，填寫《住院患者外出請假單》，留下有效的聯(lián)系方式，由患者及其委托代理人共同簽名后方可離院。

（三）請假外出患者應(yīng)嚴(yán)格遵守請假時(shí)間，按期返回醫(yī)院。

（四）患者在離院期間應(yīng)注意安全，如果出現(xiàn)病情變化應(yīng)及時(shí)返院診治。

（五）患者在離院期間出現(xiàn)病情變化，或發(fā)生意外情況，醫(yī)院對此不承擔(dān)責(zé)任。

第四篇：住院患者知情同意書

遵化市第二醫(yī)院

住院患者知情同意書

尊敬的科床患者：

歡迎你來我院住院治療，為了醫(yī)患更好的合作，按照有關(guān)法律、法規(guī)和醫(yī)療規(guī)范，特將住院有關(guān)事項(xiàng)告訴您，請認(rèn)真閱讀和理解。

一、患者權(quán)利

您享有患病后得到及時(shí)診斷和治療的權(quán)利，您對醫(yī)生的不同治療方案有選擇權(quán)，有權(quán)力從醫(yī)生處獲知有關(guān)自己的病情、醫(yī)生的診斷、病情的發(fā)展、為您制定的治療計(jì)劃以及預(yù)后情形，包括治療中的常見問題及其他可行的治療方法的權(quán)利。您對我們的工作有監(jiān)督權(quán)。您出院后需要時(shí)有復(fù)印您的客觀病歷的權(quán)利（需攜帶復(fù)印人身份證、患者身份證和患者授予復(fù)印人的授權(quán)委托書）。

二、患者義務(wù)

遵守國家法律、法規(guī)、醫(yī)院規(guī)定和制度；尊重醫(yī)務(wù)人員的勞動；繳納醫(yī)療費(fèi)用；配合醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行必要的檢查和治療；應(yīng)當(dāng)向醫(yī)務(wù)人員如實(shí)告知與診療活動有關(guān)的病情、病史等情況，患者未盡到該項(xiàng)義務(wù)，造成誤診、誤治或病情變化等損害時(shí)，將由患者承擔(dān)責(zé)任。

三、醫(yī)療服務(wù)

我們將遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)，履行醫(yī)師職責(zé)，如實(shí)報(bào)告病情，按照醫(yī)療操作規(guī)范和常規(guī)，進(jìn)行積極治療和搶救；不出虛假醫(yī)療證明；發(fā)現(xiàn)傳染疫情和涉嫌刑事傷害或非正常死亡，依法向有關(guān)部門報(bào)告；因病情需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查或特殊治療以及實(shí)施實(shí)驗(yàn)性臨床檢查和治療時(shí)，會征得患者本人同意，必要時(shí)需要家屬簽字。

四、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)

■疾病風(fēng)險(xiǎn)；疾病是千變?nèi)f化的，病情惡化、治療無效、合并癥加重，并發(fā)癥出現(xiàn)，醫(yī)療意外等風(fēng)險(xiǎn)可隨時(shí)發(fā)生，有的是可以預(yù)見的，有的是不能遇見，有的是難以預(yù)見也難以預(yù)防，這是患有疾病本身可產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)。1

■醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)：由于醫(yī)務(wù)人員沒有按照醫(yī)療規(guī)范和常規(guī)操作，發(fā)生過錯(cuò)導(dǎo)致疾病的不良后果或者損害，醫(yī)院要承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。

五、短暫離院

住院期間請您不要離開醫(yī)院，以免發(fā)生意外和不安全事件。您需要外出離院，應(yīng)征得醫(yī)務(wù)人員同意，并簽署《短暫離院聲明書》。如擅自外出，我們將第一時(shí)間聯(lián)系你，并立即通知你的家屬，如果都聯(lián)系不上我們將立即報(bào)警，后果按自動出院處理。外出期間發(fā)生的一切事情將由患者及家屬承擔(dān)。

六、生活護(hù)理責(zé)任

您屬于一、二、三級護(hù)理級別的疾病，請您留下家屬姓名，負(fù)責(zé)您住院期間的生活護(hù)理，24小時(shí)陪伴負(fù)責(zé)您的起居，他（她）要密切監(jiān)護(hù)您防止滑倒、跌倒、噎食、外傷、墜床、外出等，并注意心理變化，防止意外事件的發(fā)生，這些責(zé)任是由家屬承擔(dān)。按照現(xiàn)有法律和醫(yī)療規(guī)范，醫(yī)院責(zé)任負(fù)責(zé)的是醫(yī)療照護(hù)，生活照護(hù)和人身監(jiān)護(hù)由您的家人負(fù)責(zé)。

七、請您監(jiān)督

我們的醫(yī)療服務(wù)工作接受您的監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員有違反法律法規(guī)和規(guī)范制度的事情，請您向醫(yī)院舉報(bào)。電話：66239576612165

八、關(guān)于醫(yī)療異議的解決

限于目前醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展現(xiàn)狀，雖然醫(yī)生盡了最大努力，還有許多疾病不能治愈，許多醫(yī)療問題不能解決。因此，不論治療結(jié)果如何，請相信和理解醫(yī)院的善意治療，如有異議應(yīng)按正常途徑協(xié)商解決或者通過法律手段解決，不得聚眾鬧事、圍攻醫(yī)務(wù)人員或妨礙醫(yī)院的正常秩序，否則，將承擔(dān)法律后果。

本知情同意書（協(xié)議）一式兩份，雙方簽字后具有法律效力。

患方：對上述協(xié)議內(nèi)容，我已詳細(xì)閱讀，對該告知同意并遵守，如果違背，自己愿意承擔(dān)由此帶來的不利后果。

患者及家屬簽字：年月日

醫(yī)方：責(zé)任醫(yī)師簽字：年月日2

第五篇：住院患者請假外出協(xié)議書

住院患者請假外出協(xié)議書

病區(qū)：患者：床號：家庭地址：聯(lián)系電話：

由于患者住院期間是醫(yī)療服務(wù)合同履行期間，原則上按規(guī)定患者是不能離開醫(yī)院的，如確因有特殊情況需要離院的，應(yīng)理解離開醫(yī)院后將無法及時(shí)觀察病情變化及根據(jù)具體病情變化進(jìn)行診療活動，無法實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)合同的最終目的。

醫(yī)院現(xiàn)收到患者的請假要求，已再次向患者告知病情及風(fēng)險(xiǎn)，并強(qiáng)調(diào)按醫(yī)療常規(guī)應(yīng)住院觀察?；颊咭亚宄斫忉t(yī)生的建議，但仍堅(jiān)持離院，且知道自己離院應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任及后果。

鑒此，本著自愿、合法原則，醫(yī)患雙方達(dá)成如下協(xié)議：

1、患者離開醫(yī)院時(shí)間從月分至返回醫(yī)院或辦理出院時(shí)止。離院期間醫(yī)療服務(wù)合同履行中止。在患者返回醫(yī)院向值班人員報(bào)告并簽字之時(shí)起，醫(yī)療服務(wù)合同自動恢復(fù)履行。未按時(shí)返院的，視為患者辦理自動出院。

2、離院期間如發(fā)生病情變化，患者應(yīng)按就近搶救原則向120求救或到就近醫(yī)療機(jī)構(gòu)求救，同時(shí)向醫(yī)院報(bào)告。

3、患者保證離院期間都有家屬或監(jiān)護(hù)人進(jìn)行陪同。

4、醫(yī)院根據(jù)患者離院前的醫(yī)囑發(fā)放相應(yīng)的藥物或診療建議，患者保證遵醫(yī)院醫(yī)囑和按時(shí)服藥。

5、患者因離開醫(yī)院后出現(xiàn)病情變化導(dǎo)致的不良后果和意外事故等法律責(zé)任由患者及其家屬（或監(jiān)護(hù)人)承擔(dān)。

6、患者因離開醫(yī)院而無法享受公費(fèi)或醫(yī)保 相關(guān)待遇的，由患者及其家屬（或監(jiān)護(hù)人）承擔(dān)。

7、此協(xié)議自雙方簽字后發(fā)生法律效力。以上內(nèi)容患者或家屬已充分知曉。

值班醫(yī)生或護(hù)士簽名：年月日時(shí)分 患者或監(jiān)護(hù)人意見簽名：

日時(shí)分

……………………………………………………………………………………………… 患者返院時(shí)間：年月日分

值班醫(yī)生或護(hù)士簽名：年月日時(shí)分 患者或監(jiān)護(hù)人簽名年月日時(shí)分