第一篇：三級和二級婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則(2016年版)

三級和二級婦幼保健院

評審標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則（2016年版）

中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會

一、為什么要制定婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則？

各級婦幼保健機(jī)構(gòu)是為婦女兒童提供健康服務(wù)的專業(yè)機(jī)構(gòu)，在減少孕產(chǎn)婦死亡和兒童死亡、提高出生人口素質(zhì)、促進(jìn)婦女兒童健康方面發(fā)揮了不可替代的重要作用。60多年來，婦幼保健機(jī)構(gòu)從“一張嘴，兩條腿”的工作方式逐漸發(fā)展為功能齊全、服務(wù)規(guī)范、防治結(jié)合的專業(yè)機(jī)構(gòu)；從實(shí)踐中探索并確立了以保健為中心，保健與臨床相結(jié)合的發(fā)展方向，為婦女兒童提供全生命周期的婦幼健康服務(wù)。至2015年底，全國共有3078家婦幼保健機(jī)構(gòu)，婦幼保健機(jī)構(gòu)工作人員35.1萬人，床位數(shù)19.5萬張，年診療2億多人次，成為維護(hù)我國婦女兒童健康的重要力量。

1996年以來，全國已有20多個?。▍^(qū)、市）開展了婦幼保健機(jī)構(gòu)評審工作，婦幼保健機(jī)構(gòu)評審作為一項(xiàng)基本工作制度，在加強(qiáng)醫(yī)療保健服務(wù)監(jiān)管，提高服務(wù)質(zhì)量，保障患者安全方面發(fā)揮了重要作用，已成為衛(wèi)生計生行政部門實(shí)施有效監(jiān)管的重要手段。但是原衛(wèi)生部印發(fā)的《婦幼保健機(jī)構(gòu)評審標(biāo)準(zhǔn)》和《三級婦幼保健機(jī)構(gòu)等級評審細(xì)則》已不符合婦幼保健機(jī)構(gòu)發(fā)展需求，亟需修訂。2015年，我委印發(fā)了《關(guān)于婦幼健康服務(wù)機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)與規(guī)范化管理的指導(dǎo)意見》（國衛(wèi)婦幼發(fā)〔2015〕54號），明確了新形勢下婦幼健康服務(wù)機(jī)構(gòu)的功能定位，落實(shí)功能任務(wù)，優(yōu)化服務(wù)模式，加強(qiáng)工作保障，強(qiáng)化制度建設(shè)，指導(dǎo)婦幼健康服務(wù)機(jī)構(gòu)改革與發(fā)展，對于及時更新評價體系提出了更高的要求。

為加快建成功能健全、服務(wù)完善、管理規(guī)范、運(yùn)行高效的婦幼健康服務(wù)體系，完善婦幼保健機(jī)構(gòu)評審評價體系，促進(jìn)婦幼保健機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自身建設(shè)和管理，我委組織制定了三級、二級婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則（2016年版）。評審標(biāo)準(zhǔn)是各地開展婦幼保健院評審工作的主要依據(jù)，實(shí)施細(xì)則是評審標(biāo)準(zhǔn)的配套文件，也是婦幼保健機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)部管理的重要參考工具。

二、婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則有什么特點(diǎn)？

三級和二級婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)及其實(shí)施細(xì)則是在總結(jié)以往婦幼保健機(jī)構(gòu)評審和日常管理經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，借鑒美國、日本等國家和地區(qū)醫(yī)院評價經(jīng)驗(yàn)，參考已頒布的醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合婦幼保健機(jī)構(gòu)自身特點(diǎn)后組織制定的。和其他醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)相比，具有以下特點(diǎn)。

（一）強(qiáng)調(diào)落實(shí)婦幼保健機(jī)構(gòu)功能定位。實(shí)踐證明，保健與臨床相結(jié)合的服務(wù)模式是我國婦幼保健機(jī)構(gòu)在長期實(shí)踐中形成的防治結(jié)合的有效模式。堅持婦幼衛(wèi)生工作方針，強(qiáng)調(diào)婦幼保健機(jī)構(gòu)是由政府舉辦、不以營利為目的、具有公共衛(wèi)生性質(zhì)的公益性事業(yè)單位，其建設(shè)規(guī)模、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，并承擔(dān)政府指令性任務(wù)。

（二）全面評價婦幼保健機(jī)構(gòu)的職能任務(wù)。根據(jù)婦幼衛(wèi)生工作方針，婦幼保健機(jī)構(gòu)一方面提供醫(yī)療保健服務(wù)滿足婦女兒童健康需求，另一方面受衛(wèi)生計生行政部門委托履行轄區(qū)業(yè)務(wù)管理職責(zé)。兩方面職能的履行和評價是婦幼衛(wèi)生工作方針的完整體現(xiàn)，缺一不可。在制訂過程中，將轄區(qū)婦幼健康業(yè)務(wù)管理質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)、醫(yī)療保健質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)作為重點(diǎn)章節(jié)，根據(jù)對婦幼保健機(jī)構(gòu)職能任務(wù)的要求，對其兩方面職能的評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了全面闡述。

（三）突出體現(xiàn)婦幼保健機(jī)構(gòu)人性化服務(wù)理念和特色。婦幼保健機(jī)構(gòu)按照全生命周期和三級預(yù)防的理念，以一級和二級預(yù)防為重點(diǎn)，為婦女兒童提供從出生到老年、內(nèi)容涵蓋生理和心理的主動、連續(xù)的保健服務(wù)與健康管理。突出以婦女兒童健康為中心，從管理制度、服務(wù)流程、服務(wù)提供、操作規(guī)范、環(huán)境布局、設(shè)備設(shè)施等各方面體現(xiàn)婦幼保健機(jī)構(gòu)人性化服務(wù)理念和特色，為婦女兒童提供安全、便捷、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保健服務(wù)。

（四）強(qiáng)調(diào)婦幼健康優(yōu)質(zhì)服務(wù)，提高婦幼保健機(jī)構(gòu)管理水平。對轄區(qū)業(yè)務(wù)管理和婦幼保健服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行細(xì)化和評價，以醫(yī)療保健服務(wù)質(zhì)量安全和服務(wù)績效作為評審重點(diǎn)，強(qiáng)化婦幼保健機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。引導(dǎo)婦幼保健機(jī)構(gòu)以“大保健”的思維，以“婦女兒童健康為中心”的理念，通過推進(jìn)內(nèi)部業(yè)務(wù)部門改革重組，改變以往保健部和臨床部分別設(shè)置的模式，規(guī)范設(shè)置孕產(chǎn)保健部、兒童保健部、婦女保健部和計劃生育技術(shù)服務(wù)部四大業(yè)務(wù)部門，以真正實(shí)現(xiàn)保健和臨床實(shí)質(zhì)融合、群體保健和個體保健有機(jī)融合、公共衛(wèi)生和臨床醫(yī)療人才交流融合，體現(xiàn)婦幼健康服務(wù)的特色和亮點(diǎn)，優(yōu)化服務(wù)流程，為婦女兒童提供全生命周期的連續(xù)、系統(tǒng)保健服務(wù)。引導(dǎo)婦幼保健機(jī)構(gòu)改進(jìn)管理模式，通過運(yùn)用有效的質(zhì)量管理工具，及時發(fā)現(xiàn)問題并持續(xù)改進(jìn)，不斷提高婦幼保健機(jī)構(gòu)管理和服務(wù)水平，加快建成功能健全、服務(wù)完善、管理規(guī)范、運(yùn)行高效的婦幼健康服務(wù)體系。

三、評審標(biāo)準(zhǔn)包括哪些主要內(nèi)容？

二級和三級評審標(biāo)準(zhǔn)均為6章，其中三級婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)68節(jié)，設(shè)置320條標(biāo)準(zhǔn)與檢測指標(biāo)；二級婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)66節(jié)，設(shè)置304條標(biāo)準(zhǔn)與檢測指標(biāo)。標(biāo)準(zhǔn)分別從婦幼保健院發(fā)展方向、轄區(qū)業(yè)務(wù)管理、服務(wù)流程、服務(wù)質(zhì)量與安全、社會評價等多角度對婦幼保健院實(shí)施考評；充分體現(xiàn)以婦女兒童為中心，為婦女兒童提供安全、便捷、優(yōu)質(zhì)的婦幼健康服務(wù)，保障婦女兒童健康。

第一章 保證婦幼保健院正確的發(fā)展方向。強(qiáng)調(diào)婦幼保健院必須堅持婦幼衛(wèi)生工作方針，明確功能定位，堅持正確的發(fā)展方向，建設(shè)規(guī)模、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，承擔(dān)政府指令性任務(wù)。

第二章 轄區(qū)婦幼健康業(yè)務(wù)管理質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)。重點(diǎn)考核婦幼保健院對轄區(qū)業(yè)務(wù)的管理工作，包括婦幼健康服務(wù)網(wǎng)絡(luò)管理、婦幼健康信息管理、婦幼健康教育與健康促進(jìn)、婦幼公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目管理、群體篩查服務(wù)質(zhì)量管理、母子健康手冊使用與管理、托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健管理。

第三章 婦幼保健質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)。以醫(yī)療保健質(zhì)量與安全為核心，全面構(gòu)建醫(yī)療保健質(zhì)量與安全管理框架，梳理婦幼保健院內(nèi)部管理職責(zé)，加強(qiáng)醫(yī)療保健技術(shù)管理，規(guī)范住院診療管理，落實(shí)患者十大安全目標(biāo)，對重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人員、重點(diǎn)流程提出明確要求，確保醫(yī)療保健質(zhì)量與安全。重點(diǎn)落實(shí)婦幼保健相關(guān)規(guī)范，著力加強(qiáng)孕前保健管理、孕期保健管理、產(chǎn)前診斷技術(shù)管理、人類輔助生殖技術(shù)管理、高危孕產(chǎn)婦管理、分娩管理、促進(jìn)自然分娩、促進(jìn)母乳喂養(yǎng)、新生兒病房和新生兒重癥監(jiān)護(hù)室管理、兒童保健管理、高危兒管理、婦女保健管理、計劃生育技術(shù)服務(wù)管理、婦女兒童營養(yǎng)保健管理、婦女兒童心理保健管理、婦女兒童康復(fù)治療管理、婦女兒童中醫(yī)服務(wù)管理、手術(shù)治療管理、麻醉管理、醫(yī)院感染管理、感染性疾病掛歷、醫(yī)技質(zhì)量安全管理、病歷（案）管理、護(hù)理管理。

第四章 服務(wù)流程管理。堅持以人為本，體現(xiàn)婦幼特色，突出服務(wù)理念的貫徹與服務(wù)流程的優(yōu)化設(shè)計。對預(yù)約診療，門診服務(wù)，急診綠色通道，住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)介流程管理，基本醫(yī)療保障服務(wù)管理，維護(hù)服務(wù)對象合法權(quán)益，投訴管理和就診環(huán)境管理等提出要求。

第五章 機(jī)構(gòu)管理。多維度覆蓋婦幼保健院內(nèi)部管理，加強(qiáng)自我管理及持續(xù)改進(jìn)。

第六章 日常統(tǒng)計學(xué)評價指標(biāo)。用于對轄區(qū)保健管理、機(jī)構(gòu)運(yùn)行、醫(yī)療保健質(zhì)量與安全的監(jiān)測與追蹤評價。

第二篇：三級婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)解讀

手術(shù)室9月份業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)

林桂梅

2013-9-14 三級婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)解讀

三級醫(yī)院評審特殊護(hù)理單元標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則 ?

一、本標(biāo)準(zhǔn)的適用范圍

?本標(biāo)準(zhǔn)共設(shè)置8章71節(jié)452條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)。第一章至第六章共70節(jié)407條677款細(xì)則，用于對三級醫(yī)院實(shí)地評審，并作為醫(yī)院自我評價與改進(jìn)之用；在本說明的各章節(jié)中帶“★”為“核心條目”共30條。

?第七章共6節(jié)46條監(jiān)測指標(biāo)，用于對醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測與追蹤評價

二、標(biāo)準(zhǔn)的項(xiàng)目分類

?

（一）基本標(biāo)準(zhǔn)：適用于所有三級婦產(chǎn)醫(yī)院。

?

（二）核心條目：為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必需作好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達(dá)到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療質(zhì)量與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，例為“核心條目”，帶有“★”標(biāo)志。

?

（三）可選項(xiàng)目：主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限制?；蚴怯捎谡貏e控制，需要審批，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項(xiàng)目。

三、評審結(jié)果表達(dá)的方式

?

（一）評審結(jié)果采用A、B、C、D、E五檔表達(dá)方式。A-優(yōu)秀。B-良好。C-合格。D-不合格。E-不適用。是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項(xiàng)目。?判定原則是要達(dá)到“B-良好”檔者，必需先符合“C-合格”檔的要求，要達(dá)到“A-良好”檔者，必需先符合“B-合格”檔的要求。

三、評審結(jié)果表達(dá)的方式

?

（二）標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果：評分說明的制定遵循PDCA循環(huán)原理P即plan，D即do，C即check，A即action，?通過質(zhì)量管理計劃的制訂及組織實(shí)現(xiàn)的過程實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)。標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果

（三）標(biāo)準(zhǔn)條款的通過要求 5

.5

.1

.1

?手術(shù)室建筑布局合理，分區(qū)明確，標(biāo)示清楚、符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本原則。

三級專科醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn) ?【Ｃ】

?1．手術(shù)室布局合理，分區(qū)明確，標(biāo)識清楚，潔污區(qū)域分開。?2．各工作區(qū)域功能與實(shí)際工作內(nèi)容保持一致。

?3．醫(yī)務(wù)人員知曉各工作區(qū)域功能及要求并有效執(zhí)行。

手術(shù)室院感管理

三級?？漆t(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

?主管部門定期進(jìn)行檢查，對存在的問題，及時反饋，并提整改意見

?【Ａ】符合“Ｂ”，并

?持續(xù)改進(jìn)有效，手術(shù)室建筑布局合理、分區(qū)明確，標(biāo)識清楚、符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本原則。

三級?？漆t(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn) ?5．5．1．2 ?建立手術(shù)室各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)及操作常規(guī)，有考核及記錄。工作人員配備合理。

手術(shù)室管理

5.5.1.2【C】

?1．有手術(shù)室管理制度、工作制度、崗位職責(zé)和操作常規(guī)。?2．有手術(shù)室各級各類人員的相關(guān)培訓(xùn)。

?3．根據(jù)手術(shù)量及工作需要，配備護(hù)理人員、輔助工作人員和設(shè)備技術(shù)人員。手術(shù)室手術(shù)間與護(hù)理人員比≥1∶3。

?4．明確各級人員的資質(zhì)及崗位技術(shù)能力要求。5.5.1.2【C】 ?5．手術(shù)室工作經(jīng)歷2年以內(nèi)護(hù)理人員數(shù)占總數(shù)≤20%。手術(shù)室護(hù)士長具備主管護(hù)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和5年及以上手術(shù)室工作經(jīng)驗(yàn)。?6．相關(guān)護(hù)理人員知曉手術(shù)室工作制度和崗位職責(zé)。

?7．按照《?？谱o(hù)理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)大綱》等要求，有手術(shù)室護(hù)理人員培訓(xùn)方案和培養(yǎng)計劃。人力資源管理

根據(jù)手術(shù)分級管理制度，安排手術(shù)及工作人員 ?手術(shù)安排原則

?工作人員按能級培訓(xùn)及使用 ??？谱o(hù)士培訓(xùn) 【Ｂ】

?符合“Ｃ”，并

?1．保證手術(shù)室護(hù)理隊(duì)伍的穩(wěn)定性，手術(shù)室工作經(jīng)歷2年以內(nèi)護(hù)理人員數(shù)占總數(shù)≤10%。

?2．對新入職手術(shù)室護(hù)理人員有考核；手術(shù)室護(hù)理人員培訓(xùn)能體現(xiàn)內(nèi)容與資質(zhì)要求相符合。

?3．有培訓(xùn)效果的追蹤和評價機(jī)制。

【Ａ】

?符合“Ｂ”，并

?1．手術(shù)室護(hù)士長具備副主任護(hù)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和15年及以上手術(shù)室工作經(jīng)驗(yàn)。

?2．有省級以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的手術(shù)室護(hù)理人員培訓(xùn)基地。?3．根據(jù)評價結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)工作，效果良好。

三級專科醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)

5．5．1．3手術(shù)室執(zhí)行《手術(shù)安全核查》制度，有患者交接核查、安全用藥、手術(shù)物品清點(diǎn)、標(biāo)本管理等安全制度，遵醫(yī)囑正確用藥，有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案。

建立手術(shù)安全核查制度

?確保手術(shù)患者、部位、術(shù)式和用物的正確

難點(diǎn)：三方同時核查

植入物物質(zhì)確認(rèn)

臨時變更手術(shù)方案

手術(shù)部位標(biāo)記 5．5．1．3 【C】

?1．有手術(shù)患者交接制度并執(zhí)行。手術(shù)室安全管理 重點(diǎn)：

?患者運(yùn)送

?患者交接：手術(shù)室—病區(qū)

手術(shù)室—ICU

手術(shù)室—復(fù)蘇室 ?管道護(hù)理等

5．5．1．3 【C】

?2．執(zhí)行《手術(shù)安全核查》制度，有醫(yī)生、麻醉師、護(hù)理人員對手術(shù)患者、部位、術(shù)式和用物等相關(guān)信息核查制度及相關(guān)落實(shí)情況記錄。

建立手術(shù)器械清點(diǎn)制度

?建立并實(shí)施手術(shù)物品清點(diǎn)制度有效防止術(shù)中意外傷害

重點(diǎn)：縫針管理

器械零配件管理

正確使用及管理儀器設(shè)備 5．5．1．3 【C】

?

3、有術(shù)中安全用藥制度和麻醉及精神藥品、高危藥品等特殊藥品管理管理制度，有實(shí)施記錄。

5．5．1．3 【C】

?4．有手術(shù)患者標(biāo)本管理制度，規(guī)范標(biāo)本的保存、登記、送檢等流程，有實(shí)施記錄。

建立手術(shù)室標(biāo)本管理制度

?規(guī)范標(biāo)本的保存、登記、送檢流程，有效防止標(biāo)本差錯。

環(huán)節(jié)：醫(yī)護(hù)之間

手術(shù)臺上下

標(biāo)本保管

標(biāo)本運(yùn)送

手術(shù)室與病理科

實(shí)現(xiàn)手術(shù)室與病理科之間標(biāo)本無縫對接。

?5．遵醫(yī)囑正確為手術(shù)患者實(shí)施術(shù)前與術(shù)中用藥（包含使用預(yù)防性抗菌藥）和治療服務(wù)。

5．5．1．3 【C】

?6．有手術(shù)物品清點(diǎn)制度，有實(shí)施記錄。5．5．1．3 【C】

?7．有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案、有演練記錄。5．5．1．3 【C】

?8．護(hù)理人員知曉手術(shù)室安全管理方面的主要內(nèi)容與履職要求。5．5．1．3 【Ｂ】 ?【Ｂ】符合“Ｃ”，并

?1．有手術(shù)室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案的培訓(xùn)和演練。?2．有保證醫(yī)護(hù)相互監(jiān)督的相關(guān)制度落實(shí)的措施。

?3．主管部門對手術(shù)安全核查執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查，有分析，有反饋，有整改意見。

5．5．1．3 【Ａ】 ?【Ａ】符合“Ｂ”，并

?1．對科室落實(shí)“手術(shù)患者交接、手術(shù)安全核查制度”的成效有評價與持續(xù)改進(jìn)的具體措施。

?2．擇期手術(shù)《手術(shù)安全核查》實(shí)際執(zhí)行率100%。5

.5.1.4 ?根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行）》、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》等要求，建立手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，并有培訓(xùn)、考核及監(jiān)督。

手術(shù)室院感管理 手術(shù)室院感管理 手術(shù)室院感管理

?工作人員按要求著裝進(jìn)入手術(shù)室，嚴(yán)格限制非手術(shù)室人員進(jìn)入

5．5．1．4 【Ｃ】

1．有手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，并對工作人員進(jìn)行培訓(xùn)、考核及監(jiān)督，有記錄。5．5．1．4 【Ｃ】

?2．定期對感染、空氣質(zhì)量、環(huán)境等進(jìn)行監(jiān)測，有記錄。5．5．1．4 【Ｃ】

?3．有醫(yī)療設(shè)備、手術(shù)器械及物品的清潔、消毒、滅菌及存放規(guī)定。5．5．1．4 【Ｃ】

4．手術(shù)室自行消毒的手術(shù)器械及物品應(yīng)有標(biāo)識及有效日期，使用者知其含義。5．5．1．4 【Ｃ】

5．手術(shù)室工作區(qū)域，每24小時清潔消毒一次。連臺手術(shù)之間、當(dāng)天手術(shù)全部完畢后，對手術(shù)間及時進(jìn)行清潔、消毒處理。5．5．1．4 【Ｃ】

6．有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范和醫(yī)療廢棄物管理制度?！荆谩?/p>

7．有醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)制度及必要防護(hù)用品。5．5．1．4 【Ｃ】

8．護(hù)理人員知曉手術(shù)室感染預(yù)防管理方面的主要內(nèi)容與履職要求。

5．5．1．4 【Ｃ】

?9．對感染控制制度的執(zhí)行有監(jiān)管，手衛(wèi)生的執(zhí)行率達(dá)100%∥≥85%，記錄存在問題與缺陷。5.5.1.4 【Ｂ】 ?符合“Ｃ”，并

?1．醫(yī)療廢棄物處理符合規(guī)范，有交接記錄。

?2．認(rèn)真執(zhí)行職業(yè)防護(hù)制度，處理相關(guān)物品及器械時，應(yīng)穿戴適宜的防護(hù)用具，防護(hù)措施落實(shí)到位。

?3．定期對消毒及感控工作開展監(jiān)測評價。.5.1.4

[A] ?利用評價結(jié)果持續(xù)改進(jìn)消毒及感控工作，效果良好?！?/p>

.1.2

.1 ?在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡2項(xiàng)等項(xiàng)目核對患者身份，確保對正確的患者實(shí)施正確的操作。3.1.2.1【c】

?

有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、實(shí)施儀器檢查等各類診療活動時患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對程序。核對時應(yīng)讓患者或其近親屬、陪護(hù)人員陳述患者姓名。

?

至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、性別、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。?

相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)。3.1.2.1【 B】

?

各科室、部門皆嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。

?

職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。

3.1.2.1【A】

?查對方法正確，診療活動中查對制度落實(shí)，有持續(xù)改進(jìn)有成效?！?/p>

3.3.3.1 ?有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。.3.3.1【C】

?

1、有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程，并明確由術(shù)者、麻醉、護(hù)士三方共同核查。

?

2、實(shí)施“三步安全核查”，并正確記錄

?

3、手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險評估”制度規(guī)定的流程，實(shí)施再次核對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級等內(nèi)容，并正確記錄。?

4、手術(shù)安全核查項(xiàng)目填寫完整。

3.3.3.1.【B】

?

1、職能部門監(jiān)管活動，體現(xiàn)已將“手術(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險評估”作為醫(yī)療安全管理與監(jiān)督的基礎(chǔ)工作，對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。?

2、定期（至少每季一次）對存在問題及缺陷及時通報至科室與當(dāng)事人，并提出改進(jìn)要求。

3.3.3.1.【A】

?

1、手術(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險評估執(zhí)行率100%。?

2、由手術(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險評估執(zhí)行“不規(guī)范”原因所致“缺陷與安全”事件持續(xù)降低，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效。三級專科醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)

?5．4．6．1有重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度，有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案及演練。? 【Ｃ】

?1．有重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度。

?2．對重點(diǎn)環(huán)節(jié):包括患者用藥、輸血、治療、標(biāo)本采集、圍術(shù)期管理、安全管理等有應(yīng)急預(yù)案。

?3．相關(guān)崗位護(hù)理人員均知曉。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

?1．應(yīng)急預(yù)案有培訓(xùn)或演練。

?2．護(hù)理人員配制化療藥、銳器處理、為隔離患者實(shí)施治療及護(hù)理時防護(hù)措施到位。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

?重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理措施落實(shí)到位，緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案及演練成效明顯，并持續(xù)改進(jìn)。

加強(qiáng)風(fēng)險管理

?制定并完善各類突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案和處置流程，快速有效應(yīng)對意外事件，提高防范風(fēng)險的能力。?安全保障應(yīng)急預(yù)案

?手術(shù)室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案 ?緊急風(fēng)險處置預(yù)案 ?銳器傷防護(hù)及處理流程

建立醫(yī)療安全（不良）事件報告制度 ?有激勵措施，鼓勵不良事件呈報

1．建立有醫(yī)務(wù)人員主動報告的激勵機(jī)制。2．對不良事件呈報實(shí)行非懲罰制度。

3．嚴(yán)格執(zhí)行《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度》的規(guī)定。

手衛(wèi)生規(guī)范

?

四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求

?3．4．1按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與監(jiān)管措施。

手衛(wèi)生規(guī)范 【Ｃ】

1．有手部衛(wèi)生管理相關(guān)制度和實(shí)施規(guī)范。

2．手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配置有效、齊全、使用便捷。

【Ｂ】符合?°Ｃ?±，并

?職能部門有對手衛(wèi)生設(shè)備和手衛(wèi)生依從性進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。

【Ａ】符合?°Ｂ?±，并 ?手衛(wèi)生依從性≥95%。

?【Ａ】符合“Ｂ”，并

?1．利用評價結(jié)果持續(xù)改進(jìn)消毒及感控工作，效果良好。?2．手衛(wèi)生的執(zhí)行率≥95%。

手衛(wèi)生規(guī)范 ?3．4．2．1 ?醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生?°六步法?±程序洗手相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。

手衛(wèi)生規(guī)范 ?【Ｃ】

?1．對員工提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。

?2．有手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。?3．洗手正確率≥85%。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

?1．職能部門有對規(guī)范洗手進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。?2．洗手正確率≥90%。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

?1．不斷提高洗手正確率，洗手正確率≥95%。

?4．21．4．1

?執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實(shí)施依從性監(jiān)管。?【C】

?1．定期開展手衛(wèi)生知識與技能的培訓(xùn)，并有記錄。

?2．手衛(wèi)生設(shè)施種類、數(shù)量、安置的位置、手衛(wèi)生用品等符合《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》要求。

?3．醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識知曉率100%。

【B】符合“Ｃ”，并

?有院科兩級對手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，有整改措施。

【A】符合“Ｂ”，并

?醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性不斷提高，洗手方法正確率≥95%，參加人員：

四級護(hù)士：

三級護(hù)士：

二級護(hù)士：

一級護(hù)士：

應(yīng)參加人數(shù)

人，實(shí)際參加人數(shù)

人，參學(xué)率

％

第三篇：三級婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)(2016年版)

附件1

三級婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)（2016年版）

為落實(shí)《國家衛(wèi)生計生委關(guān)于婦幼健康服務(wù)機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)與規(guī)范化管理的指導(dǎo)意見》（國衛(wèi)婦幼發(fā)〔2015〕54號）精神，加快建成功能健全、服務(wù)完善、管理規(guī)范、運(yùn)行高效的婦幼健康服務(wù)體系，建立完善婦幼保健機(jī)構(gòu)評審評價體系，促進(jìn)婦幼保健機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自身建設(shè)和管理，更好地履行婦幼公共衛(wèi)生職能，不斷提高醫(yī)療保健服務(wù)質(zhì)量，保證醫(yī)療保健服務(wù)安全，提高婦幼保健機(jī)構(gòu)整體服務(wù)水平與服務(wù)能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療保健服務(wù)需求，在總結(jié)以往婦幼保健機(jī)構(gòu)評審和日常管理經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，制定本標(biāo)準(zhǔn)。

本標(biāo)準(zhǔn)從婦幼保健院發(fā)展方向、轄區(qū)業(yè)務(wù)管理、服務(wù)流程、服務(wù)質(zhì)量與安全、社會評價等多角度對婦幼保健院實(shí)施考評；充分體現(xiàn)以婦女兒童健康為中心，為婦女兒童提供安全、便捷、優(yōu)質(zhì)的婦幼健康服務(wù)，保障婦女兒童健康。

本標(biāo)準(zhǔn)共6章68節(jié)，設(shè)置320條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)。第一章至第五章共61節(jié)277條標(biāo)準(zhǔn)，用于對三級婦幼保健院實(shí)地評審，并作為婦幼保健院自我評價與改進(jìn)之用。

第六章共7節(jié)43條監(jiān)測指標(biāo)，用于對三級婦幼保健院的運(yùn)行、服務(wù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測與追蹤評價。

本標(biāo)準(zhǔn)適用于三級婦幼保健院，其他婦幼保健機(jī)構(gòu)可參

第一章

保證婦幼保健院正確的發(fā)展方向

一、堅持婦幼衛(wèi)生工作方針，保證正確的發(fā)展方向

（一）堅持“以保健為中心、以保障生殖健康為目的，保健與臨床相結(jié)合，面向群體、面向基層和預(yù)防為主”的婦幼衛(wèi)生工作方針。

（二）是由政府舉辦、不以營利為目的、具有公共衛(wèi)生性質(zhì)的公益性事業(yè)單位。

（三）以婦女兒童為中心提供婦幼健康服務(wù)，強(qiáng)化公共衛(wèi)生服務(wù)責(zé)任，突出群體保健功能。

（四）按照全生命周期和三級預(yù)防的理念，以一級和二級預(yù)防為重點(diǎn)，為婦女兒童提供從出生到老年，內(nèi)容涵蓋生理和心理的主動、連續(xù)的服務(wù)與管理。

二、建設(shè)規(guī)模、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃

（一）功能任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模。

（二）依據(jù)功能任務(wù)，確定本院發(fā)展目標(biāo)和中長期發(fā)展規(guī)劃。有科學(xué)的總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃并經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)。

（三）本院建設(shè)和內(nèi)部設(shè)置體現(xiàn)保健和臨床相結(jié)合的發(fā)展模式。圍繞孕產(chǎn)保健、兒童保健、婦女保健、計劃生育技術(shù)服務(wù)優(yōu)化配置內(nèi)部資源，服務(wù)流程合理，科室設(shè)置規(guī)范。

（四）產(chǎn)科、新生兒科等重點(diǎn)科室專業(yè)技術(shù)水平在本省、全國同行業(yè)優(yōu)勢明顯；服務(wù)能力和質(zhì)量處于本省或全國前

第二章

轄區(qū)婦幼健康業(yè)務(wù)管理質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)

一、管理組織

（一）有院內(nèi)負(fù)責(zé)轄區(qū)婦幼健康業(yè)務(wù)質(zhì)量管理的組織，院長為第一責(zé)任人。

（二）職能部門履行指導(dǎo)、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。

（三）孕產(chǎn)保健部、兒童保健部、婦女保健部和計劃生育技術(shù)服務(wù)部負(fù)責(zé)人是本部門轄區(qū)業(yè)務(wù)管理質(zhì)量的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)落實(shí)相關(guān)任務(wù)。

二、管理質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)

（一）貫徹落實(shí)各級衛(wèi)生計生行政部門有關(guān)轄區(qū)業(yè)務(wù)管理相關(guān)規(guī)定。

（二）協(xié)助衛(wèi)生計生行政部門制訂轄區(qū)婦幼健康工作相關(guān)政策、技術(shù)規(guī)范、規(guī)章制度、評估標(biāo)準(zhǔn)和工作方案等。

（三）制訂轄區(qū)婦幼健康服務(wù)質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案并組織實(shí)施。

（四）開展婦幼健康政策和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，適宜技術(shù)推廣。

（五）受衛(wèi)生計生行政部門委托，依法對《出生醫(yī)學(xué)證明》進(jìn)行業(yè)務(wù)管理。

三、婦幼健康服務(wù)網(wǎng)絡(luò)管理

（一）協(xié)助衛(wèi)生計生行政部門健全轄區(qū)內(nèi)婦幼健康服務(wù)

（五）建立婦幼健康教育評價機(jī)制，對健康教育效果進(jìn)行評估并持續(xù)改進(jìn)。

六、婦幼公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目管理

（一）落實(shí)國家項(xiàng)目管理方案，協(xié)助衛(wèi)生計生行政部門制訂項(xiàng)目實(shí)施方案。

（二）協(xié)助衛(wèi)生計生行政部門對婦幼公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行培訓(xùn)、督導(dǎo)及實(shí)施效果評估，持續(xù)改進(jìn)項(xiàng)目工作。

（三）推廣應(yīng)用婦幼公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目成果。

七、群體篩查服務(wù)質(zhì)量管理

（一）建立轄區(qū)婦女兒童主要健康問題、高危孕產(chǎn)婦和高危兒篩查網(wǎng)絡(luò)和管理機(jī)制。

（二）對從事篩查工作的人員進(jìn)行技術(shù)培訓(xùn)，對篩查工作進(jìn)行管理。

（三）對群體篩查工作進(jìn)行質(zhì)量控制，持續(xù)改進(jìn)篩查質(zhì)量。

八、母子健康手冊制訂、使用與管理

（一）協(xié)助衛(wèi)生計生行政部門制訂轄區(qū)內(nèi)統(tǒng)一的母子健康手冊相關(guān)內(nèi)容、管理制度及規(guī)范。

（二）對母子健康手冊的使用進(jìn)行培訓(xùn)、監(jiān)督、指導(dǎo)，持續(xù)改進(jìn)工作質(zhì)量。

（三）收集母子健康手冊使用與管理相關(guān)信息，進(jìn)行分析利用。

監(jiān)控措施。

（二）根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際，制訂完善的覆蓋醫(yī)療保健全過程的質(zhì)量管理規(guī)章制度，并及時更新，切實(shí)保證服務(wù)質(zhì)量。

（三）強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓(xùn)與考核，把“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”落實(shí)到各項(xiàng)工作中。

（四）建立醫(yī)療保健風(fēng)險防范確保就診者安全的機(jī)制，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定》，按規(guī)定報告質(zhì)量安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報。

（五）建立醫(yī)療保健質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與評價改進(jìn)的效果提供依據(jù)。

三、醫(yī)療保健技術(shù)管理

（一）提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療保健技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章、規(guī)范性文件和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目范圍要求，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。

（二）醫(yī)療保健技術(shù)管理符合《中華人民共和**嬰保健法》及其實(shí)施辦法、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等相關(guān)規(guī)定，建立分級分類管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度。

（三）有醫(yī)療保健技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療保健技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。對新開展醫(yī)療保健技術(shù)的安全、1 療（檢查、藥物治療、手術(shù)治療等）計劃/方案執(zhí)行的因素，對手術(shù)非計劃重返病例、住院時間超過30天的患者，進(jìn)行管理與評價，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程。

五、患者安全管理

（一）確立查對制度，識別就診者身份。新生兒、嬰幼兒必須佩帶腕帶。對入院患者采用唯一編碼管理。

（二）確定在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟。

（三）建立并實(shí)施患者風(fēng)險評估及手術(shù)安全核查制度。確保手術(shù)安全，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤。

（四）執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范、落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求。

（五）加強(qiáng)藥品管理，提高用藥安全。

（六）臨床“危急值”報告制度。

（七）防范與減少患者跌倒、墜床、燙傷、嘔吐物吸入窒息等意外事件發(fā)生。

（八）防范與減少患者壓瘡發(fā)生。

（九）建立質(zhì)量安全（不良）事件報告制度；妥善處理質(zhì)量安全（不良）事件，并對質(zhì)量安全（不良）事件進(jìn)行質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

（十）患者參與醫(yī)療保健安全活動。

六、孕前保健管理

（一）按《孕前保健服務(wù)工作規(guī)范（試行）》要求開展

診斷的資料和標(biāo)本有專人保管。

（三）加強(qiáng)產(chǎn)前診斷質(zhì)量全程監(jiān)控管理，科室質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，定期評價質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。

九、人類輔助生殖技術(shù)管理（可選）

（一）開展人類輔助生殖技術(shù)的機(jī)構(gòu)和人員要符合《人類輔助生殖技術(shù)管理辦法》等文件的相關(guān)規(guī)定。

（二）實(shí)施人類輔助生殖技術(shù)應(yīng)當(dāng)遵循知情同意原則，并簽署知情同意書。涉及倫理問題的，應(yīng)當(dāng)提交醫(yī)學(xué)倫理委員會討論。

（三）建立健全技術(shù)檔案管理制度，有專人定期進(jìn)行隨訪。

十、高危孕產(chǎn)婦管理

（一）根據(jù)相關(guān)工作要求和技術(shù)規(guī)范，建立高危孕產(chǎn)婦管理制度和工作流程，明確人員職責(zé)。

（二）開設(shè)高危孕產(chǎn)婦門診，制訂主要病種診療常規(guī)，對高危孕產(chǎn)婦實(shí)行專案管理。

（三）有高危孕產(chǎn)婦識別與救治技術(shù)的培訓(xùn)方案和計劃，定期開展孕產(chǎn)婦危重癥評審。

十一、分娩管理

（一）機(jī)構(gòu)和相關(guān)人員按照《中華人民共和**嬰保健法》及其實(shí)施辦法以及衛(wèi)生計生行政部門有關(guān)規(guī)定取得相應(yīng)

（二）按規(guī)定配備助產(chǎn)士，對助產(chǎn)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)，提高助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)水平。

（三）開展促進(jìn)自然分娩知識技能培訓(xùn)與健康教育，將促進(jìn)自然分娩納入孕婦學(xué)校常規(guī)教學(xué)內(nèi)容。

十三、促進(jìn)母乳喂養(yǎng)

（一）全面落實(shí)愛嬰醫(yī)院相關(guān)管理規(guī)定。有促進(jìn)母乳喂養(yǎng)的管理制度和質(zhì)量評價體系并組織實(shí)施，有獨(dú)立哺乳區(qū)。

（二）開展母乳喂養(yǎng)知識技能培訓(xùn)與健康教育，將促進(jìn)母乳喂養(yǎng)納入孕婦學(xué)校常規(guī)教學(xué)內(nèi)容。

（三）有預(yù)防和處理嬰兒嗆奶、窒息的措施并落實(shí)。

（四）設(shè)有配奶間，為無法實(shí)行母嬰同室的新生兒獲得母乳提供方便。

十四、新生兒病房和新生兒重癥監(jiān)護(hù)室管理

（一）新生兒病房和新生兒重癥監(jiān)護(hù)室布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員設(shè)置及醫(yī)院感染控制符合衛(wèi)生計生行政部門相關(guān)要求。

（二）新生兒重癥監(jiān)護(hù)室的患者入住、出科符合指征。實(shí)行“危重程度評分”，定期評價收住患兒的適宜性及診療質(zhì)量。

（三）按照新生兒診療規(guī)范及指南進(jìn)行各項(xiàng)診斷、治療及新生兒疾病篩查。有多學(xué)科聯(lián)合查房和會診的工作制度和流程。

職責(zé)。

（二）按本院執(zhí)業(yè)范圍和業(yè)務(wù)部門設(shè)置要求開展婦女保健服務(wù)。建立婦女保健服務(wù)常規(guī)及主要疾病的診療常規(guī)和操作規(guī)程。能解決婦女保健疑難問題，并給予規(guī)范的治療和指導(dǎo)。

（三）按照衛(wèi)生計生行政部門要求，有婦女保健各種工作登記，定期總結(jié)分析，提出對婦女保健服務(wù)工作的意見和建議。

十八、計劃生育技術(shù)服務(wù)管理

（一）執(zhí)行衛(wèi)生計生行政部門有關(guān)計劃生育技術(shù)服務(wù)規(guī)范。有計劃生育技術(shù)服務(wù)質(zhì)量與安全管理制度并落實(shí)。

（二）禁止非醫(yī)學(xué)需要的胎兒性別鑒定和選擇性別的人工終止妊娠。

（三）有計劃生育技術(shù)服務(wù)診療常規(guī)和操作規(guī)程，有計劃生育并發(fā)癥處理常規(guī)，定期對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)。

（四）有計劃生育技術(shù)服務(wù)相關(guān)信息登記、統(tǒng)計和上報工作制度，并有專人負(fù)責(zé)。

十九、婦女兒童營養(yǎng)保健管理

（一）按照有關(guān)工作規(guī)范、技術(shù)規(guī)范開展婦女兒童營養(yǎng)保健工作。建立婦女兒童營養(yǎng)保健服務(wù)的轉(zhuǎn)介機(jī)制和流程。

（二）提供營養(yǎng)評價、膳食營養(yǎng)咨詢指導(dǎo)服務(wù)。有“住院患者各類膳食的適應(yīng)證和膳食應(yīng)用原則”，能提供滿足治療需

療健康教育。

二十二、婦女兒童中醫(yī)服務(wù)管理

（一）按照有關(guān)工作規(guī)范、技術(shù)規(guī)范，設(shè)置中醫(yī)診療科室，開展婦女兒童中醫(yī)醫(yī)療保健服務(wù)。

（二）有中醫(yī)診療規(guī)范，為婦女兒童提供具有中醫(yī)特色的診療服務(wù)、特色護(hù)理、康復(fù)和健康指導(dǎo)等服務(wù)。

（三）將中醫(yī)藥服務(wù)的理念和方法融入到婦女兒童醫(yī)療保健服務(wù)中，建立婦女兒童中醫(yī)醫(yī)療保健服務(wù)的轉(zhuǎn)介機(jī)制和流程。

（四）中藥房設(shè)置符合《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》；設(shè)置中藥煎藥室的，符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》等要求。

二十三、手術(shù)治療管理

（一）實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度和手術(shù)分級授權(quán)管理制度，建立定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評價與再授權(quán)的機(jī)制，建立醫(yī)師技術(shù)操作及手術(shù)檔案，為定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評價與再授權(quán)提供依據(jù)。

（二）有患者病情評估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范制訂診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)記錄在病歷中。

（三）患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險、手術(shù)方式、是否輸血、抗菌藥物的使用、高值耗材

施到位。

（六）建立分娩鎮(zhèn)痛、術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)范與程序，能有效執(zhí)行。

（七）建立麻醉科與輸血科的有效溝通，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)證，合理、安全輸血。

（八）科室質(zhì)量與安全管理小組能用麻醉工作質(zhì)量和安全管理規(guī)章、崗位職責(zé)、各類麻醉技術(shù)操作規(guī)程、質(zhì)量與安全指標(biāo)來確?；颊呗樽戆踩ㄆ谠u價服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)，確保患者麻醉安全。

二十五、醫(yī)院感染管理

（一）有醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與本院功能任務(wù)及醫(yī)療保健服務(wù)相匹配。

（二）按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》監(jiān)測重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、高危險因素及手術(shù)室、產(chǎn)房、母嬰同室病房、新生兒病房等，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險。

（三）執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實(shí)施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動。

（四）有多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)活動。

（五）有細(xì)菌耐藥監(jiān)測及預(yù)警機(jī)制，各重點(diǎn)部門應(yīng)了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率。

（六）消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消

（五）定期對全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)與傳染病處置演練，做好院內(nèi)及責(zé)任區(qū)域內(nèi)的預(yù)防傳染病的健康教育工作。

二十七、醫(yī)技質(zhì)量安全管理

（一）藥事管理工作和藥學(xué)部門設(shè)置以及人員配備符合國家相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章制度的要求；建立與完善本院藥事管理組織和藥學(xué)部門。

（二）加強(qiáng)藥劑管理，規(guī)范藥品采購、儲存、調(diào)劑、制劑，保障藥品供應(yīng)和基本藥物優(yōu)先使用。

（三）麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等“特殊管理藥品”以及終止妊娠藥品、促排卵藥品、抗菌藥物使用合理，管理規(guī)范。

（四）醫(yī)師按照《處方管理辦法》要求開具處方，護(hù)士抄（轉(zhuǎn)）錄用藥醫(yī)囑及執(zhí)行給藥醫(yī)囑遵守操作規(guī)程，開展處方點(diǎn)評和藥物安全性監(jiān)測工作，促進(jìn)合理用藥。

（五）配備臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢服務(wù)，加強(qiáng)質(zhì)量控制，促進(jìn)合理用藥。

（六）臨床檢驗(yàn)部門符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室管理辦法》等相關(guān)管理要求，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，能提供24小時急診檢驗(yàn)服務(wù)。制訂相應(yīng)的制度、流程和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，并遵照實(shí)施。開展室內(nèi)質(zhì)控和參加室間質(zhì)評，保證檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)

關(guān)法規(guī)、規(guī)范。

（二）門診、急診、搶救、留觀、住院病歷書寫符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求，按現(xiàn)行規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。有病歷書寫質(zhì)量評估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評估報告。保護(hù)病案及信息安全，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱、使用和患者隱私的泄露。

（三）采用國家衛(wèi)生計生行政部門發(fā)布的疾病分類ICD-10與手術(shù)操作分類ICD-9-CM-3對出院病案進(jìn)行分類編碼，建立科學(xué)的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。加強(qiáng)電子病歷建設(shè)。

二十九、護(hù)理管理

（一）建立三級（院-科室-病區(qū)）護(hù)理管理組織體系，實(shí)施護(hù)理垂直管理，按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理管理工作。

（二）從事護(hù)理工作的護(hù)士均應(yīng)取得相應(yīng)資質(zhì)。有護(hù)士管理規(guī)定、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求。

（三）護(hù)士資源配備與機(jī)構(gòu)的功能和任務(wù)一致，有護(hù)理單元護(hù)士的配置原則。以護(hù)理工作量為基礎(chǔ)，對護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配，有緊急狀態(tài)下調(diào)配預(yù)案。

（四）建立績效考核制度，將考核結(jié)果與護(hù)士的評優(yōu)、評先、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)同工同酬，優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護(hù)士積極性。

（一）實(shí)施多種形式的預(yù)約診療服務(wù)與分時段服務(wù)，對門診就診者和出院復(fù)診者實(shí)行中長期預(yù)約。

（二）有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高預(yù)約就診比例。

（三）運(yùn)用大數(shù)據(jù)、云計算、可穿戴設(shè)備等技術(shù)，推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+婦幼健康”，改善就診體驗(yàn)，促進(jìn)群眾健康管理。

二、門診服務(wù)管理

（一）根據(jù)婦女兒童特點(diǎn)，優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實(shí)便民措施，減少等待時間，改善服務(wù)體驗(yàn)，實(shí)現(xiàn)保健人群和疾病人群相對分流。有相關(guān)措施支持門診服務(wù)的持續(xù)改進(jìn)。

（二）公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時出診，遇有醫(yī)務(wù)人員出診時間變更應(yīng)提前告知就診者或其家屬。提供咨詢服務(wù)，幫助就診者有效就診，開設(shè)周末和節(jié)假日門診。

（三）根據(jù)門診流量調(diào)配醫(yī)療保健資源，做好門診和輔助科室之間的協(xié)調(diào)配合。有門診突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。

三、急診綠色通道管理

（一）獨(dú)立設(shè)置急診科，合理配置急診人力資源，配備經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)、勝任急診工作的醫(yī)務(wù)人員，配置急救設(shè)備和藥品，符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求，并提供婦產(chǎn)科、兒科“24小時×7天”連貫不間斷的急診服務(wù)。

嚴(yán)格收費(fèi)管理，減少就診者醫(yī)藥費(fèi)用預(yù)付。

（二）公開醫(yī)療保健服務(wù)項(xiàng)目和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，公示基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目。

（三）保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權(quán)益，強(qiáng)化參保者知情同意。

六、維護(hù)服務(wù)對象合法權(quán)益

（一）有相關(guān)制度保證服務(wù)對象及其家屬充分了解其合法權(quán)益。

（二）應(yīng)向服務(wù)對象或其家屬說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，相關(guān)內(nèi)容有記錄。

（三）醫(yī)護(hù)人員應(yīng)接受過知情同意和告知方面的培訓(xùn)，能夠使用服務(wù)對象及其家屬易懂的方式、語言與其溝通，并履行書面同意手續(xù)。

（四）開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療應(yīng)嚴(yán)格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得服務(wù)對象書面同意。

（五）有保護(hù)服務(wù)對象隱私的設(shè)施和安全措施，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。

七、投訴管理

（一）貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立專門部門統(tǒng)一接受投訴，及時處理并反饋。

（二）公布投訴管理部門、地點(diǎn)、接待時間及其聯(lián)系方式，同時公布上級部門投訴電話。建立健全投訴檔案，規(guī)范

（四）按照規(guī)定申請醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)、發(fā)布醫(yī)療保健信息、廣告真實(shí)可靠，符合法規(guī)要求。

（五）有完整的院內(nèi)管理的規(guī)章制度和崗位職責(zé)，并能及時修訂完善，職工熟悉本崗位職責(zé)及相關(guān)規(guī)章制度。

二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問責(zé)制

（一）建立院內(nèi)決策機(jī)制，實(shí)行院長負(fù)責(zé)制，重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)須經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體討論，并按管理權(quán)限和規(guī)定程序報批、執(zhí)行。決策過程應(yīng)科學(xué)有依據(jù)。

（二）管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置清晰合理，建立決策、控制、執(zhí)行機(jī)制。各部門、科室及各級管理人員職責(zé)明確，實(shí)行管理問責(zé)制。院長定期召開聯(lián)席會議，履行協(xié)調(diào)職能。

（三）管理人員了解和掌握有關(guān)法律法規(guī)和部門規(guī)章，參加管理知識教育與技能的培訓(xùn)。

三、人力資源與教育管理

（一）建立健全以聘用制度和崗位管理制度為主要內(nèi)容的人事管理制度，人力資源配置符合功能任務(wù)和管理的需要。

（二）有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)的認(rèn)定、聘用、考核、評價管理體系，建立專業(yè)技術(shù)檔案。

（三）有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、繼續(xù)教育和梯隊(duì)建設(shè)制度并組織實(shí)施。

保證業(yè)務(wù)的連續(xù)性。

（四）圖書館基本設(shè)置和藏書數(shù)量能滿足管理、業(yè)務(wù)、教學(xué)和科研的需要，提供網(wǎng)絡(luò)版醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫檢索服務(wù)。

五、財務(wù)與價格管理

（一）執(zhí)行《中華人民共和國會計法》、《中華人民共和國預(yù)算法》、《中華人民共和國審計法》、《醫(yī)院會計制度》和《醫(yī)院財務(wù)制度》等相關(guān)法規(guī)制度，財務(wù)部門設(shè)置合理、人員配置到位，財務(wù)管理體制、經(jīng)濟(jì)核算規(guī)范，財務(wù)制度健全，財務(wù)管理部門集中統(tǒng)一管理經(jīng)濟(jì)活動。

（二）有規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動決策機(jī)制和程序，實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)集體決策制度和責(zé)任追究制度。

（三）實(shí)行成本核算，降低運(yùn)行成本?？刂苽鶆?wù)規(guī)模，降低財務(wù)風(fēng)險，加強(qiáng)資產(chǎn)管理，提高資產(chǎn)使用效益。

（四）全面落實(shí)價格公示制度，提高收費(fèi)透明度；完善醫(yī)藥收費(fèi)復(fù)核制度；確保醫(yī)藥價格計算機(jī)管理系統(tǒng)信息準(zhǔn)確。

（五）建立與完善內(nèi)部控制，實(shí)施內(nèi)部和外部審計制度，有工作制度與計劃，對本院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行進(jìn)行定期評價與監(jiān)控，審計結(jié)果對院長負(fù)責(zé)。

（六）按照《中華人民共和國預(yù)算法》和財政部門、主管部門關(guān)于預(yù)算管理的有關(guān)規(guī)定，科學(xué)合理編制預(yù)算，嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算，加強(qiáng)預(yù)算管理、監(jiān)督和績效考評。

（五）安全保衛(wèi)組織機(jī)構(gòu)健全，制度完善，人員、設(shè)備、設(shè)施要求符合規(guī)范。

（六）安全保衛(wèi)設(shè)備設(shè)施完好，重點(diǎn)環(huán)境、重點(diǎn)部位安裝視頻監(jiān)控設(shè)施，監(jiān)控室符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

（七）消防系統(tǒng)管理符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，定期開展演練；滅火器材、壓力容器、電梯等設(shè)備按期年檢。

（八）后勤相關(guān)技術(shù)人員持證上崗，按技術(shù)操作規(guī)程工作。

（九）環(huán)境衛(wèi)生符合愛國衛(wèi)生運(yùn)動和無煙醫(yī)院的相關(guān)要求，美化、硬化、綠化達(dá)到環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)要求，為服務(wù)對象提供溫馨、舒適的服務(wù)環(huán)境。

（十）對全院各類外包服務(wù)質(zhì)量與安全實(shí)施監(jiān)督管理。

八、醫(yī)學(xué)裝備管理

（一）醫(yī)學(xué)裝備管理符合相關(guān)要求，有設(shè)備論證、采購、使用、保養(yǎng)、維修、更新和資產(chǎn)處置制度與措施。

（二）按照《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》，加強(qiáng)大型醫(yī)用設(shè)備配置管理，優(yōu)先配置功能適用、技術(shù)適宜的醫(yī)療設(shè)備。有社會效益、臨床使用效果、應(yīng)用質(zhì)量、功能開發(fā)等分析。

（三）對醫(yī)療儀器設(shè)備使用人員進(jìn)行操作培訓(xùn)，開展醫(yī)療器械臨床使用安全控制與風(fēng)險管理工作，定期對醫(yī)療器械使用安全情況進(jìn)行考核和評估。

部門。有科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)的管理制度、審批程序。規(guī)范的科研項(xiàng)目、科研經(jīng)費(fèi)、科研成果管理，有配套經(jīng)費(fèi)支持。

十一、院務(wù)公開

（一）按照有關(guān)規(guī)定，向社會及服務(wù)對象公開信息。

（二）動員職工充分行使民主權(quán)利，積極參與院務(wù)公開。

十二、社會評價

（一）定期收集院內(nèi)、外對服務(wù)的意見和建議，設(shè)計與確定社會滿意度測評指標(biāo)體系，實(shí)施社會評價活動。

（二）建立社會評價的質(zhì)量控制體系與數(shù)據(jù)庫，確保社會評價結(jié)果的客觀公正。

第六章

日常統(tǒng)計學(xué)評價指標(biāo)

一、轄區(qū)保健管理指標(biāo)

（一）轄區(qū)業(yè)務(wù)管理工作指標(biāo)。1.婚前醫(yī)學(xué)檢查率。2.產(chǎn)婦建卡率。3.產(chǎn)前篩查率。4.孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率。5.高危產(chǎn)婦管理率。

6.孕產(chǎn)婦艾滋病病毒檢測率。

7.出生缺陷發(fā)生率。8.低出生體重兒百分比。9.5歲以下兒童生長遲緩率。10.5歲以下兒童低體重患病率。11.5歲以下兒童中重度貧血患病率。12.5歲以下兒童肥胖率。13.婦女常見病患病率。

二、機(jī)構(gòu)運(yùn)行基本監(jiān)測指標(biāo)

（一）資源配置。

1.實(shí)際開放床位、重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）實(shí)際開放床位、急診留觀實(shí)際開放床位、待產(chǎn)與產(chǎn)床數(shù)量。

2.員工總數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)（醫(yī)師數(shù)、護(hù)理人員數(shù)、助產(chǎn)士數(shù)、醫(yī)技人員數(shù)、藥劑人員數(shù)、工程技術(shù)人員數(shù)）。

3.醫(yī)療保健業(yè)務(wù)用房建筑面積。4.醫(yī)療保健?？圃O(shè)置比例。

（二）工作數(shù)量。

1.年門診人次、年急診人次、留觀人次。

2.年住院患者入院、出院人次，出院患者實(shí)際占用總床日。

3.年住院手術(shù)例數(shù)、年門診手術(shù)例數(shù)、年計劃生育手術(shù)例數(shù)。

4.年分娩產(chǎn)婦數(shù)、活產(chǎn)數(shù)。

出院例數(shù)。

11.中醫(yī)婦科、兒科門診日均中藥飲片處方數(shù)占本科室日均門診處方總數(shù)的比例。

12.西醫(yī)婦、兒科室平均每月分別申請中醫(yī)會診次數(shù)。13.中醫(yī)病房中醫(yī)治療率。

（四）工作效率（數(shù)據(jù)引自醫(yī)院財務(wù)報表）。1.出院患者平均住院日。2.平均每張床位工作日。3.床位使用率。4.床位周轉(zhuǎn)次數(shù)。

（五）就診者負(fù)擔(dān)（數(shù)據(jù)引自醫(yī)院財務(wù)報表）。1.每門診人次費(fèi)用（元），其中藥費(fèi)（元）。2.每住院人次費(fèi)用（元），其中藥費(fèi)（元）。

（六）資產(chǎn)運(yùn)營（數(shù)據(jù)引自醫(yī)院財務(wù)報表）。1.流動比率、速動比率。2.醫(yī)療保健收入/百元固定資產(chǎn)。3.業(yè)務(wù)支出/百元業(yè)務(wù)收入。4.人員經(jīng)費(fèi)支出/百元業(yè)務(wù)收入。5.資產(chǎn)負(fù)債率。6.固定資產(chǎn)總值。

7.醫(yī)療保健收入中藥品收入、醫(yī)用材料收入比率。

（七）科研成果（評審前五年）。

13.前置胎盤ICD-10:O44。14.胎盤早剝ICD-10:O45。15.新生兒窒息ICD-10:P21。16.新生兒呼吸窘迫ICD10:P22。17.支氣管肺炎ICD10:J18.003。18.小兒腹瀉病ICD10:K52.9。19.低出生體重兒ICD10:P05.0-P05.1。20.新生兒高膽紅素血癥ICD10:P59.901。

（二）住院重點(diǎn)手術(shù)：總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用。

有以下十三類手術(shù)及ICD-9-CM-3編碼： 1.子宮切除術(shù)ICD-9-CM-3：68.4-68.7。

2.宮腔鏡下宮腔粘連切除術(shù)ICD-9-CM-3：68.21。3.盆底重建術(shù)ICD-9-CM-3：70.79。

4.剖宮產(chǎn)ICD-9-CM-3：74.0，74.1，74.2，74.4，74.99。5.產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)ICD-9-CM-3：72.0-72.3。6.子宮頸根治性切除術(shù)ICD-9-CM-3：67.4X05。7.腹腔鏡下子宮次全切除術(shù)ICD-9-CM-3：68.31。8.腹腔鏡下子宮全切除術(shù)ICD-9-CM-3：68.41。9.腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)ICD-9-CM-3：68.2902。10.宮腔鏡電切術(shù)ICD-9-CM-3：68.2909。11.陰式子宮肌瘤切除術(shù)ICD-9-CM-3：68.2903。

7.因用藥錯誤導(dǎo)致患者死亡發(fā)生率。8.輸血/輸液反應(yīng)發(fā)生率。9.手術(shù)過程中異物遺留發(fā)生率。10.醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生率。11.重度卵巢過度刺激綜合癥例數(shù)。12.多胎妊娠（非自然）例數(shù)。

四、特定（單）病種質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)

（一）剖宮產(chǎn)ICD-9-CM-3:74.1。1.剖宮產(chǎn)術(shù)前風(fēng)險評估。2.剖宮產(chǎn)指征與手術(shù)方式選擇。3.預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時機(jī)。4.新生兒Apgar評分。5.再次手術(shù)率。6.評估產(chǎn)后出血量。

7.手術(shù)后并發(fā)癥（包括新生兒）。8.為患者提供剖宮產(chǎn)術(shù)的健康教育。9.切口愈合：Ⅱ/甲。10.術(shù)后7天內(nèi)出院。11.住院費(fèi)用。

12.患者對服務(wù)滿意程度評價。

（二）異位妊娠ICD10：O00。1.患者病情評估。

10.患者對服務(wù)滿意程度評價結(jié)果。11.術(shù)后隨訪。

（四）子宮肌瘤ICD10：D25。

1.實(shí)施病情評估，有適應(yīng)證，合理的術(shù)式選擇。2.術(shù)前住院時間。

3.預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時機(jī)。4.手術(shù)并發(fā)癥。

5.術(shù)后有關(guān)子宮肌瘤的健康教育。6.患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。7.患者對服務(wù)滿意程度評價結(jié)果。

（五）預(yù)防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播。1.預(yù)防艾滋病母嬰傳播。2.預(yù)防梅毒母嬰傳播。3.預(yù)防乙肝的母嬰傳播。

（六）社區(qū)獲得性肺炎--住院、兒童（ICD-10：J13-J15，J18），不含新生兒及1-12個月嬰兒肺炎。

1.病情嚴(yán)重程度評估。2.氧合評估。3.病原學(xué)檢測。

4.入院后患兒4小時內(nèi)接受首劑抗菌藥物治療。5.起始抗菌藥物選擇符合規(guī)范：免疫功能正常患兒開始 24 小時抗菌藥物選擇要符合指南要求。

6.患兒親屬對服務(wù)滿意程度評價結(jié)果。

五、重癥醫(yī)學(xué)（ICU）質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)

（一）非預(yù)期的24/48小時重返ICU率。

（二）呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）的預(yù)防率。

（三）呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）發(fā)病率。

（四）中心靜脈置管相關(guān)性血行性感染發(fā)病率。

（五）留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率。

（六）重癥患者死亡率。

（七）重癥患者壓瘡發(fā)生率。

（八）人工氣道脫出例數(shù)。

（九）各類導(dǎo)管管路滑脫與再插率。

六、合理用藥監(jiān)測指標(biāo)

（一）抗菌藥物處方數(shù)/每百張門診處方。

（二）注射劑處方數(shù)/每百張門診處方。

（三）藥費(fèi)收入占醫(yī)療總收入比重。

（四）抗菌藥物占西藥出庫總金額比重。

（五）接受抗菌藥物治療的住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率。

（六）抗菌藥物品種原則上不超過40種。

（七）住院患者抗菌藥物使用率。

（八）門（急）診患者抗菌藥物處方比例。

（九）抗菌藥物使用強(qiáng)度。

第四篇：二級婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)(2016年版)（小編推薦）

附件2

二級婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)（2016年版）

為落實(shí)《國家衛(wèi)生計生委關(guān)于婦幼健康服務(wù)機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)與規(guī)范化管理的指導(dǎo)意見》（國衛(wèi)婦幼發(fā)〔2015〕54號）精神，加快建成功能健全、服務(wù)完善、管理規(guī)范、運(yùn)行高效的婦幼健康服務(wù)體系，建立完善婦幼保健機(jī)構(gòu)評審評價體系，促進(jìn)婦幼保健機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自身建設(shè)和管理，更好地履行婦幼公共衛(wèi)生職能，不斷提高醫(yī)療保健服務(wù)質(zhì)量，保證醫(yī)療保健服務(wù)安全，提高婦幼保健機(jī)構(gòu)整體服務(wù)水平與服務(wù)能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療保健服務(wù)需求，在總結(jié)以往婦幼保健機(jī)構(gòu)評審和日常管理經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，制定本標(biāo)準(zhǔn)。

本標(biāo)準(zhǔn)從婦幼保健院發(fā)展方向、轄區(qū)業(yè)務(wù)管理、服務(wù)流程、服務(wù)質(zhì)量與安全、社會評價等多角度對婦幼保健院實(shí)施考核；充分體現(xiàn)以婦女兒童健康為中心，為婦女兒童提供安全、便捷、優(yōu)質(zhì)的婦幼健康服務(wù)，保障婦女兒童健康。

本標(biāo)準(zhǔn)共6章66節(jié)，設(shè)置304條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)。第一章至第五章共60節(jié)274條標(biāo)準(zhǔn)，用于對二級婦幼保健院實(shí)地評審，并作為婦幼保健院自我評價與改進(jìn)之用。

第六章共6節(jié)30條監(jiān)測指標(biāo)，用于對二級婦幼保健院的運(yùn)行、服務(wù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測與追蹤評價。

本標(biāo)準(zhǔn)適用于二級婦幼保健院，其他婦幼保健機(jī)構(gòu)可參

第一章

保證婦幼保健院正確的發(fā)展方向

一、堅持婦幼衛(wèi)生工作方針，保證正確的發(fā)展方向

（一）堅持“以保健為中心、以保障生殖健康為目的，保健和臨床相結(jié)合，面向群體、面向基層和預(yù)防為主”的婦幼衛(wèi)生工作方針。

（二）是由政府舉辦、不以營利為目的、具有公共衛(wèi)生性質(zhì)的公益性事業(yè)單位。

（三）以婦女兒童為中心提供婦幼健康服務(wù)，強(qiáng)化公共衛(wèi)生服務(wù)責(zé)任，突出群體保健功能。

（四）按照全生命周期和三級預(yù)防的理念，以一級和二級預(yù)防為重點(diǎn)，為婦女兒童提供從出生到老年，內(nèi)容涵蓋生理和心理的主動、連續(xù)的服務(wù)與管理。

二、建設(shè)規(guī)模、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃

（一）功能任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模。

（二）依據(jù)功能任務(wù)，確定本院發(fā)展目標(biāo)和中長期發(fā)展規(guī)劃。有科學(xué)的總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃并經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)。

（三）本院建設(shè)和內(nèi)部設(shè)置體現(xiàn)保健和臨床相結(jié)合的發(fā)展模式。圍繞孕產(chǎn)保健、兒童保健、婦女保健、計劃生育技術(shù)服務(wù)優(yōu)化配置內(nèi)部資源，服務(wù)流程合理，科室設(shè)置規(guī)范。

（四）產(chǎn)科、新生兒科等重點(diǎn)科室專業(yè)技術(shù)水平在本轄區(qū)同行業(yè)優(yōu)勢明顯；服務(wù)能力和質(zhì)量處于本轄區(qū)前列。

0 院長為第一責(zé)任人。

（二）職能部門履行指導(dǎo)、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。

（三）孕產(chǎn)保健部、兒童保健部、婦女保健部和計劃生育技術(shù)服務(wù)部負(fù)責(zé)人是本部門轄區(qū)業(yè)務(wù)管理質(zhì)量的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)落實(shí)相關(guān)任務(wù)。

二、管理質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)

（一）貫徹落實(shí)各級衛(wèi)生計生行政部門有關(guān)轄區(qū)業(yè)務(wù)管理相關(guān)規(guī)定。

（二）協(xié)助衛(wèi)生計生行政部門制訂轄區(qū)婦幼健康工作相關(guān)政策、規(guī)章制度、評估標(biāo)準(zhǔn)和工作方案等。

（三）制訂轄區(qū)婦幼健康服務(wù)質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案并組織實(shí)施。

（四）開展婦幼健康政策和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，適宜技術(shù)推廣。

（五）受衛(wèi)生計生行政部門委托，依法對《出生醫(yī)學(xué)證明》進(jìn)行業(yè)務(wù)管理。

三、婦幼健康服務(wù)網(wǎng)絡(luò)管理

（一）協(xié)助衛(wèi)生計生行政部門健全轄區(qū)內(nèi)婦幼健康服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，收集分析網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行信息。

（二）協(xié)助衛(wèi)生計生行政部門建立轄區(qū)內(nèi)提供婦幼健康服務(wù)的各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制，并對其開展的服務(wù)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和質(zhì)量控制。

（二）協(xié)助衛(wèi)生計生行政部門對婦幼公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行培訓(xùn)、督導(dǎo)及實(shí)施效果評估，持續(xù)改進(jìn)項(xiàng)目工作。

（三）推廣應(yīng)用婦幼公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目成果。

七、群體篩查服務(wù)質(zhì)量管理

（一）建立轄區(qū)婦女兒童主要健康問題、高危孕產(chǎn)婦和高危兒篩查網(wǎng)絡(luò)和管理機(jī)制。

（二）對從事篩查工作的人員進(jìn)行技術(shù)培訓(xùn)，對篩查工作進(jìn)行管理。

（三）對群體篩查工作進(jìn)行質(zhì)量控制，持續(xù)改進(jìn)篩查質(zhì)量。

八、母子健康手冊使用與管理

（一）有轄區(qū)內(nèi)統(tǒng)一的母子健康手冊管理制度及規(guī)范。

（二）對母子健康手冊的管理制度及使用進(jìn)行培訓(xùn)、督導(dǎo)，持續(xù)改進(jìn)工作質(zhì)量。

（三）收集母子健康手冊使用與管理相關(guān)信息，進(jìn)行分析利用。

九、托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健管理

（一）落實(shí)《托兒所幼兒園衛(wèi)生保健管理辦法》等要求。

（二）受衛(wèi)生計生行政部門委托，對轄區(qū)托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健工作進(jìn)行衛(wèi)生評價（縣級必選）。

（三）對轄區(qū)托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健工作進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)與業(yè)務(wù)培訓(xùn)，持續(xù)改進(jìn)工作質(zhì)量。

（三）強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓(xùn)與考核，把“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”落實(shí)到各項(xiàng)工作中。

（四）建立醫(yī)療保健風(fēng)險防范確保就診者安全的機(jī)制，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定》，按規(guī)定報告質(zhì)量安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報。

（五）建立醫(yī)療保健質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與評價改進(jìn)的效果提供依據(jù)。

三、醫(yī)療保健技術(shù)管理

（一）提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療保健技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章、規(guī)范性文件和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目范圍要求，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。

（二）醫(yī)療保健技術(shù)管理符合《中華人民共和**嬰保健法》及其實(shí)施辦法、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等相關(guān)規(guī)定，建立分級分類管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度。

（三）有醫(yī)療保健技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療保健技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。對新開展醫(yī)療保健技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療保健技術(shù)風(fēng)險。

（四）開展的科研項(xiàng)目符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則，按規(guī)定審批。在科研過程中實(shí)行全程質(zhì)量管理，充分尊重受

（一）確立查對制度，識別就診者身份。新生兒、嬰幼兒必須佩帶腕帶。對入院患者采用唯一編碼管理。

（二）確定在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟。

（三）建立并實(shí)施患者風(fēng)險評估及手術(shù)安全核查制度。確保手術(shù)安全，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤。

（四）執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范、落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求。

（五）加強(qiáng)藥品管理，提高用藥安全。

（六）臨床“危急值”報告制度。

（七）防范與減少患者跌倒、墜床、燙傷、嘔吐物吸入窒息等意外事件發(fā)生。

（八）防范與減少患者壓瘡發(fā)生。

（九）建立質(zhì)量安全（不良）事件報告制度；妥善處理質(zhì)量安全（不良）事件，并對質(zhì)量安全（不良）事件進(jìn)行質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

（十）患者參與醫(yī)療保健安全活動。

六、婚前保健管理

（一）按《婚前保健服務(wù)工作規(guī)范（修訂）》要求開展婚前保健工作。有婚前保健工作制度、人員職責(zé)、工作常規(guī)。

（二）婚前保健的工作人員、設(shè)施設(shè)備、技術(shù)服務(wù)符合《婚前保健服務(wù)工作規(guī)范（修訂）》的要求。

（三）建立婚前保健服務(wù)各種工作登記，及時準(zhǔn)確收集、8 計生行政部門的管理要求。

（二）開展產(chǎn)前篩查項(xiàng)目，尊重孕婦知情選擇權(quán)利。對產(chǎn)前篩查的資料和標(biāo)本有專人保管。

（三）無產(chǎn)前診斷技術(shù)資質(zhì)的機(jī)構(gòu)要與經(jīng)許可開展產(chǎn)前診斷技術(shù)的機(jī)構(gòu)建立合作關(guān)系，并簽訂技術(shù)合作協(xié)議，保證篩查發(fā)現(xiàn)的高危可疑病例能得到后續(xù)診斷。

（四）開展產(chǎn)前診斷技術(shù)的機(jī)構(gòu)和人員要符合《產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法》等相關(guān)規(guī)定，產(chǎn)前診斷技術(shù)的覆蓋面符合衛(wèi)生計生行政部門規(guī)劃要求（可選）。

（五）開展產(chǎn)前診斷技術(shù)的機(jī)構(gòu)設(shè)有產(chǎn)前咨詢及遺傳咨詢門診。尊重孕婦知情選擇權(quán)利。有專人定期進(jìn)行產(chǎn)前診斷術(shù)后及產(chǎn)后隨訪。對產(chǎn)前診斷的資料和標(biāo)本有專人保管（可選）。

（六）加強(qiáng)產(chǎn)前篩查與產(chǎn)前診斷質(zhì)量全程監(jiān)控管理，科室質(zhì)量與安全管理小組能用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，定期評價質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。

十、高危孕產(chǎn)婦管理

（一）根據(jù)相關(guān)工作要求和技術(shù)規(guī)范，建立高危孕產(chǎn)婦管理制度和工作流程，明確人員職責(zé)。

（二）開設(shè)高危孕產(chǎn)婦門診，制訂主要病種診療常規(guī)，對高危孕產(chǎn)婦實(shí)行專案管理。

0 管理和簽發(fā)流程、工作制度、填寫規(guī)范并落實(shí)。

十二、促進(jìn)自然分娩

（一）有促進(jìn)自然分娩、降低非醫(yī)學(xué)需要剖宮產(chǎn)的相關(guān)制度和工作機(jī)制并落實(shí)，明確人員職責(zé)，開展定期評估，控制剖宮產(chǎn)率。

（二）按規(guī)定配備助產(chǎn)士，對助產(chǎn)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)，提高助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)水平。

（三）開展促進(jìn)自然分娩知識技能培訓(xùn)與健康教育，將促進(jìn)自然分娩納入孕婦學(xué)校常規(guī)教學(xué)內(nèi)容。

十三、促進(jìn)母乳喂養(yǎng)

（一）有促進(jìn)母乳喂養(yǎng)的管理制度和質(zhì)量評價體系并組織實(shí)施，有獨(dú)立哺乳區(qū)。

（二）開展母乳喂養(yǎng)知識技能培訓(xùn)與健康教育，將促進(jìn)母乳喂養(yǎng)納入孕婦學(xué)校常規(guī)教學(xué)內(nèi)容。

（三）有預(yù)防和處理嬰兒嗆奶、窒息的措施并落實(shí)。

（四）設(shè)有配奶間，為無法實(shí)行母嬰同室的新生兒獲得母乳提供方便。

十四、新生兒病房和新生兒重癥監(jiān)護(hù)室管理

（一）設(shè)置新生兒病房，其布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員配置符合衛(wèi)生計生行政部門相關(guān)要求。

（二）設(shè)置新生兒重癥監(jiān)護(hù)室，符合機(jī)構(gòu)功能任務(wù)和實(shí)際收治患者需要。（可選）

干預(yù)及轉(zhuǎn)診服務(wù)工作，制訂主要病種診療常規(guī)，具備相應(yīng)的設(shè)備設(shè)施，對高危兒實(shí)行專案管理。

（三）有高危兒識別技術(shù)的培訓(xùn)方案和計劃，并組織實(shí)施。

十七、婦女保健管理

（一）按衛(wèi)生計生行政部門相關(guān)規(guī)范等要求開展婦女保健工作，有婦女保健管理制度、工作規(guī)范、工作計劃、人員職責(zé)。

（二）按本院執(zhí)業(yè)范圍和業(yè)務(wù)部門設(shè)置要求開展婦女保健服務(wù)。建立婦女保健服務(wù)常規(guī)及常見病、多發(fā)病的診療常規(guī)和操作規(guī)程。能解決婦女保健部分疑難問題，并給予規(guī)范的治療和指導(dǎo)。

（三）按照衛(wèi)生計生行政部門要求，有婦女保健各種工作登記，定期總結(jié)分析，提出對婦女保健服務(wù)工作的意見和建議。

十八、計劃生育技術(shù)服務(wù)管理

（一）執(zhí)行衛(wèi)生計生行政部門有關(guān)計劃生育技術(shù)服務(wù)規(guī)范。有計劃生育技術(shù)服務(wù)質(zhì)量與安全管理制度并落實(shí)。

（二）禁止非醫(yī)學(xué)需要的胎兒性別鑒定和選擇性別的人工終止妊娠。

（三）有計劃生育技術(shù)服務(wù)診療常規(guī)和操作規(guī)程，有計劃生育并發(fā)癥處理常規(guī)，定期對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)。

（二）對婦女產(chǎn)后、盆底功能障礙和發(fā)育異常兒童等提供康復(fù)治療前評估、康復(fù)治療方案、康復(fù)治療和指導(dǎo)、治療效果評估。

（三）對婦女產(chǎn)后、盆底功能障礙和兒童腦癱等重點(diǎn)人群建立專案，進(jìn)行管理和追蹤隨訪，并提供個性化的康復(fù)治療健康教育。

二十二、婦女兒童中醫(yī)服務(wù)管理

（一）按照有關(guān)工作規(guī)范、技術(shù)規(guī)范，開展婦女兒童中醫(yī)醫(yī)療保健服務(wù)。

（二）有中醫(yī)診療規(guī)范，將中醫(yī)藥服務(wù)的理念和方法融入到婦女兒童醫(yī)療保健服務(wù)中。

二十三、手術(shù)治療管理

（一）實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度和手術(shù)分級授權(quán)管理制度，建立定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評價與再授權(quán)的機(jī)制，建立醫(yī)師技術(shù)操作及手術(shù)檔案，為定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評價與再授權(quán)提供依據(jù)。

（二）有患者病情評估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范制訂診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)記錄在病歷中。

（三）患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險、手術(shù)方式、是否輸血、抗菌藥物的使用、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。

（六）建立分娩鎮(zhèn)痛和術(shù)后患者的鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)范與程序，能有效執(zhí)行。

（七）建立麻醉科與輸血科/血庫（或輸血管理組織）的有效溝通，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)證，合理、安全輸血。

（八）科室質(zhì)量與安全管理小組能用麻醉工作質(zhì)量和安全管理規(guī)章、崗位職責(zé)、各類麻醉技術(shù)操作規(guī)程、質(zhì)量與安全指標(biāo)來確保患者麻醉安全，定期評價服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)，確保患者麻醉安全。

二十五、醫(yī)院感染管理

（一）有醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與本院功能任務(wù)及醫(yī)療保健服務(wù)相匹配。

（二）按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》監(jiān)測重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、高危險因素及手術(shù)室、產(chǎn)房、母嬰同室病房、新生兒病房等，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險。

（三）執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實(shí)施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動。

（四）有多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)活動。

（五）有細(xì)菌耐藥監(jiān)測及預(yù)警機(jī)制，各重點(diǎn)部門應(yīng)了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率。

（六）消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供

的培訓(xùn)與傳染病處置演練，做好院內(nèi)預(yù)防傳染病的健康教育工作。

二十七、醫(yī)技質(zhì)量安全管理

（一）藥事管理工作和藥學(xué)部門設(shè)置以及人員配備符合國家相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章制度的要求；建立與完善本院藥事管理組織和藥學(xué)部門。

（二）加強(qiáng)藥劑管理，規(guī)范藥品采購、儲存、調(diào)劑、制劑，保障藥品供應(yīng)和基本藥物優(yōu)先使用。

（三）麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等“特殊管理藥品”以及終止妊娠藥品、促排卵藥品、抗菌藥物使用合理，管理規(guī)范。

（四）醫(yī)師按照《處方管理辦法》要求開具處方，護(hù)士抄（轉(zhuǎn)）錄用藥醫(yī)囑及執(zhí)行給藥醫(yī)囑遵守操作規(guī)程，開展處方點(diǎn)評和藥物安全性監(jiān)測工作，促進(jìn)合理用藥。

（五）配備臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢服務(wù)，加強(qiáng)質(zhì)量控制，促進(jìn)合理用藥。

（六）臨床檢驗(yàn)部門符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》等相關(guān)管理要求，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，能提供24小時急診檢驗(yàn)服務(wù)。制訂相應(yīng)的制度、流程和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，并遵照實(shí)施。開展室內(nèi)質(zhì)控和參加室間質(zhì)評，保證檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。

（七）病理科服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要。制訂相應(yīng)的0

（三）采用國家衛(wèi)生計生行政部門發(fā)布的疾病分類ICD-10與手術(shù)操作分類ICD-9-CM-3對出院病案進(jìn)行分類編碼，建立科學(xué)的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。推進(jìn)電子病歷的建設(shè)。

二十九、護(hù)理管理

（一）建立二級（院-科室）護(hù)理管理組織體系，實(shí)施護(hù)理垂直管理，按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理管理工作。

（二）從事護(hù)理工作的護(hù)士均應(yīng)取得相應(yīng)資質(zhì)。有護(hù)士管理規(guī)定、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求。

（三）護(hù)士資源配備與機(jī)構(gòu)的功能和任務(wù)一致，有護(hù)理單元護(hù)士的配置原則。以護(hù)理工作量為基礎(chǔ)，對護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配，有緊急狀態(tài)下調(diào)配預(yù)案。

（四）建立績效考核制度，將考核結(jié)果與護(hù)士的評優(yōu)、評先、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)同工同酬，優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護(hù)士積極性。

（五）有護(hù)士在職繼續(xù)教育計劃、保障措施到位，并有實(shí)施記錄。

（六）實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制，崗位職責(zé)明確，落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。

（七）根據(jù)分級護(hù)理的原則和要求，實(shí)施護(hù)理措施，有護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制。

（八）實(shí)施“以服務(wù)對象為中心”的整體護(hù)理工作模式，2

（一）根據(jù)婦女兒童特點(diǎn)，優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實(shí)便民措施，減少等待時間，改善服務(wù)體驗(yàn)，實(shí)現(xiàn)保健人群和疾病人群相對分流。有相關(guān)措施支持門診服務(wù)的持續(xù)改進(jìn)。

（二）公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時出診，遇有醫(yī)務(wù)人員出診時間變更應(yīng)提前告知就診者或其家屬。提供咨詢服務(wù)，幫助就診者有效就診。

（三）根據(jù)門診流量調(diào)配醫(yī)療保健資源，做好門診和輔助科室之間的協(xié)調(diào)配合。有門診突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。

三、急診綠色通道管理

（一）設(shè)置急診室，提供婦產(chǎn)科、兒科“24小時×7天”連貫不間斷的急診服務(wù)，合理配置產(chǎn)兒科急診人力資源，配備經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)、勝任急診工作的醫(yī)務(wù)人員，配置急救設(shè)備和藥品。

（二）落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，與合作的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。

（三）有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序，落實(shí)急會診制度，先搶救后付費(fèi)，及時救治急危重癥患者。建立婦產(chǎn)科、兒科急危重癥等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范。

四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)介流程管理

（一）改善入院、出院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)介服務(wù)流程，4 履行書面同意手續(xù)。

（四）開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療應(yīng)嚴(yán)格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得服務(wù)對象書面同意。

（五）有保護(hù)服務(wù)對象隱私的設(shè)施和安全措施，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。

七、投訴管理

（一）貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立專門部門統(tǒng)一接受投訴，及時處理并反饋。

（二）公布投訴管理部門、地點(diǎn)、接待時間及其聯(lián)系方式，同時公布上級部門投訴電話。建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序。

（三）對全體員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)。

（四）定期分析投訴意見，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療保健服務(wù)。

八、就診環(huán)境管理

（一）為就診者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)。

（二）急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有統(tǒng)一、明顯、易懂的標(biāo)識。

（三）就診環(huán)境清潔、溫馨、舒適、安全。根據(jù)婦女兒童特點(diǎn)配備適宜的設(shè)施和兒童活動空間，設(shè)立無障礙通道和哺乳區(qū)。

（四）執(zhí)行《無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》。

（三）管理人員了解和掌握有關(guān)法律法規(guī)和部門規(guī)章，參加管理知識教育與技能的培訓(xùn)。

三、人力資源與科教管理

（一）建立健全以聘用制度和崗位管理制度為主要內(nèi)容的人事管理制度，人力資源配置符合功能任務(wù)和管理的需要。

（二）有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)的認(rèn)定、聘用、考核、評價管理體系，建立專業(yè)技術(shù)檔案。

（三）有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)、繼續(xù)教育和梯隊(duì)建設(shè)制度并組織實(shí)施。

（四）實(shí)行業(yè)務(wù)人員輪崗制度，在孕產(chǎn)保健部、兒童保健部、婦女保健部和計劃生育技術(shù)服務(wù)部內(nèi)，設(shè)置相應(yīng)崗位專職負(fù)責(zé)轄區(qū)管理工作，建立轄區(qū)管理人員和婦幼保健、計劃生育技術(shù)服務(wù)人員定期輪崗機(jī)制，并納入績效考核。

（五）加強(qiáng)專科建設(shè)和人才培養(yǎng)，培養(yǎng)復(fù)合型人才，有學(xué)科帶頭人選拔與激勵機(jī)制。

（六）有制度支持鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與、開展與本區(qū)域常見病、多發(fā)病相關(guān)的調(diào)查研究，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施。

（七）有保障與鼓勵群體保健人員從事群體保健工作的措施。

（八）貫徹與執(zhí)行《中華人民共和國勞動法》等國家法

（三）實(shí)行成本核算，降低運(yùn)行成本?？刂苽鶆?wù)規(guī)模，降低財務(wù)風(fēng)險，加強(qiáng)資產(chǎn)管理，提高資產(chǎn)使用效益。

（四）全面落實(shí)價格公示制度，提高收費(fèi)透明度；完善醫(yī)藥收費(fèi)復(fù)核制度；確保醫(yī)藥價格計算機(jī)管理系統(tǒng)信息準(zhǔn)確。

（五）建立與完善內(nèi)部控制，實(shí)施內(nèi)部和外部審計制度，有工作制度與計劃，對本院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行進(jìn)行定期評價與監(jiān)控，審計結(jié)果對院長負(fù)責(zé)。

（六）按照《中華人民共和國預(yù)算法》和財政部門、主管部門關(guān)于預(yù)算管理的有關(guān)規(guī)定，科學(xué)合理編制預(yù)算，嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算，加強(qiáng)預(yù)算管理、監(jiān)督和績效考評。

（七）建立以公共衛(wèi)生職能履行、服務(wù)質(zhì)量與安全、服務(wù)數(shù)量和群眾滿意度為核心的院內(nèi)部門和人員績效考核制度。

六、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理

（一）執(zhí)行《關(guān)于建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評制度的指導(dǎo)意見（試行）》，尊重、關(guān)愛服務(wù)對象，主動、熱情、周到、文明服務(wù)。

（二）有制度與相關(guān)措施對本院及其工作人員不得通過職務(wù)便利謀取不正當(dāng)利益的情況進(jìn)行監(jiān)控與約束。

（三）開展本院文化建設(shè)。逐步建立起以婦女兒童為中心導(dǎo)向的、根植于本院理念的特色價值趨向、行為標(biāo)準(zhǔn)。

0

（十）對全院各類外包服務(wù)質(zhì)量與安全實(shí)施監(jiān)督管理。

八、醫(yī)學(xué)裝備管理

（一）醫(yī)學(xué)裝備管理符合相關(guān)要求，有設(shè)備論證、采購、使用、保養(yǎng)、維修、更新和資產(chǎn)處置制度與措施。

（二）按照《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》，加強(qiáng)大型醫(yī)用設(shè)備配置管理，優(yōu)先配置功能適用、技術(shù)適宜的醫(yī)療設(shè)備。有社會效益、臨床使用效果、應(yīng)用質(zhì)量、功能開發(fā)等分析。

（三）對醫(yī)療儀器設(shè)備使用人員進(jìn)行操作培訓(xùn)，開展醫(yī)療器械臨床使用安全控制與風(fēng)險管理工作，定期對醫(yī)療器械使用安全情況進(jìn)行考核和評估。

（四）用于急救、生命支持的儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)，建立全院應(yīng)急調(diào)配機(jī)制。

（五）加強(qiáng)醫(yī)用耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械管理。

九、應(yīng)急管理

（一）遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級政府與衛(wèi)生計生行政部門制定的應(yīng)急預(yù)案。服從指揮，承擔(dān)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。

（二）建立健全本院應(yīng)急管理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)，負(fù)責(zé)全院應(yīng)急管理工作。

（三）開展災(zāi)害脆弱性分析，明確本院需要應(yīng)對的主要

5.高危產(chǎn)婦管理率。

6.孕產(chǎn)婦艾滋病病毒檢測率。7.孕產(chǎn)婦梅毒檢測率。

8.孕產(chǎn)婦乙肝表面抗原檢測率。9.住院分娩率。10.剖宮產(chǎn)率。

11.《出生醫(yī)學(xué)證明》首次簽發(fā)率。12.新生兒疾病篩查率：

（1）新生兒苯丙酮尿癥篩查率。（2）新生兒甲狀腺功能減低癥篩查率。13.新生兒聽力篩查率。14.新生兒訪視率。

15.6個月內(nèi)嬰兒純母乳喂養(yǎng)率。16.3歲以下兒童系統(tǒng)管理率。17.婦女常見病篩查率。

18.某項(xiàng)計劃生育手術(shù)服務(wù)百分比。19.計劃生育手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。

（二）轄區(qū)婦幼健康指標(biāo)。1.孕產(chǎn)期中重度貧血患病率。2.高危產(chǎn)婦占總產(chǎn)婦數(shù)的百分比。3.孕產(chǎn)婦死亡率。4.新生兒死亡率。

4.年分娩產(chǎn)婦數(shù)、活產(chǎn)數(shù)。5.科室間轉(zhuǎn)介人次。

6.年對轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場業(yè)務(wù)指導(dǎo)、督導(dǎo)的次數(shù)。

7.年舉辦轄區(qū)婦幼保健專業(yè)培訓(xùn)班期數(shù)。8.年培訓(xùn)轄區(qū)婦幼保健人員總?cè)舜螖?shù)。

9.年接受下級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員進(jìn)修總?cè)嗽聰?shù)。10.年舉辦群眾性健康教育活動次數(shù)（講座、面向大眾的咨詢活動）。

11.年制作并發(fā)放宣傳品種數(shù)。

12.年通過公眾媒體（報紙、電臺、電視、互聯(lián)網(wǎng)）進(jìn)行宣傳的次數(shù)。

（三）醫(yī)療質(zhì)量。

1.住院患者死亡與自動出院例數(shù)。2.住院手術(shù)例數(shù)、死亡例數(shù)。3.住院危重?fù)尵壤龜?shù)、死亡例數(shù)。4.新生兒患者住院死亡率。

5.孕產(chǎn)婦危重?fù)尵壤龜?shù)、死亡例數(shù)。6.新生兒窒息人數(shù)及復(fù)蘇成功例數(shù)。

7.各類別早產(chǎn)兒/低體重兒搶救成功率、死亡率、自動出院例數(shù)。

8.中醫(yī)婦科、兒科門診日均中藥飲片處方數(shù)占本科室日

有以下十五種重點(diǎn)疾病及ICD-10編碼： 1.產(chǎn)后出血ICD-10:O72。

2.盆腔炎性疾病ICD-10:N71-N74。3.異位妊娠ICD-10:O00。4.重度子癇前期ICD-10:O14.101。5.早產(chǎn)ICD-10:O60.1。6.多胎妊娠ICD-10:O30。7.胎膜早破ICD-10:O42。8.前置胎盤ICD-10:O44。9.胎盤早剝ICD-10:O45。10.新生兒窒息ICD-10:P21。11.新生兒呼吸窘迫ICD10:P22。12.支氣管肺炎ICD10:J18.003。13.小兒腹瀉病ICD10:K52.9。14.低出生體重兒ICD10:P05.0-P05.1。15.新生兒高膽紅素血癥ICD10:P59.901。

（二）住院重點(diǎn)手術(shù)：總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用。

有以下四類手術(shù)及ICD-9-CM-3編碼： 1.子宮切除術(shù)ICD-9-CM-3：68.4-68.7。

2.剖宮產(chǎn)ICD-9-CM-3：74.0，74.1，74.2，74.4，74.99。3.產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)ICD-9-CM-3：72.0-72.3。

10.醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生率。11.重度卵巢過度刺激綜合癥例數(shù)。12.多胎妊娠（非自然）例數(shù)（可選）。

四、特定（單）病種質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)

（一）剖宮產(chǎn)ICD-9-CM-3:74.1。1.剖宮產(chǎn)術(shù)前風(fēng)險評估。2.剖宮產(chǎn)指征與手術(shù)方式選擇。3.預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時機(jī)。4.新生兒Apgar評分。5.再次手術(shù)率。6.評估產(chǎn)后出血量。

7.手術(shù)后并發(fā)癥（包括新生兒）。8.為患者提供剖宮產(chǎn)術(shù)的健康教育。9.切口愈合：Ⅱ/甲。10.術(shù)后7天內(nèi)出院。11.住院費(fèi)用。

12.患者對服務(wù)滿意程度評價。

（二）異位妊娠ICD10：O00。1.患者病情評估。

2.患者首次血常規(guī)、尿hCG和/或血βhCG及超聲檢查完成的時間。

3.藥物保守治療規(guī)范（有適應(yīng)證、無禁忌證者）。

0 1.病情嚴(yán)重程度評估。2.氧合評估。3.病原學(xué)檢測。

4.入院后患兒4小時內(nèi)接受首劑抗菌藥物治療。5.起始抗菌藥物選擇符合規(guī)范：免疫功能正?；純洪_始24小時抗菌藥物選擇要符合指南要求。

6.初始治療72小時后無效者，重復(fù)病原學(xué)檢查。7.抗菌藥物療程（天數(shù)）。8.符合出院標(biāo)準(zhǔn)及時出院。9.住院天數(shù)與住院費(fèi)用。

10.患兒親屬對服務(wù)滿意程度評價結(jié)果。

（六）新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）ICD-10：P22.002。1.病情嚴(yán)重程度評估，符合入住NICU標(biāo)準(zhǔn)。

2.主要合并癥的監(jiān)測（氣漏綜合征：動脈導(dǎo)管開放（PDA）：感染：慢性肺部疾病等）。

3.治療方案選擇符合指征（表面活性物質(zhì)替代治療；經(jīng)鼻CPAP：機(jī)械通氣等）。

4.為患兒親屬提供新生兒呼吸窘迫綜合征的健康教育內(nèi)容與時機(jī)。

5.符合出院標(biāo)準(zhǔn)。6.住院天數(shù)與住院費(fèi)用。

7.患兒親屬對服務(wù)滿意程度評價結(jié)果。

第五篇：二級婦幼保健院執(zhí)業(yè)評審細(xì)則(定稿)

鄭州市二級婦幼保健院執(zhí)業(yè)評審細(xì)則（試行）鄭州市衛(wèi)生局 二〇一三年十一月十四日

鄭州市二級婦幼保健院執(zhí)業(yè)評審細(xì)則（試行）

評審項(xiàng)目 評審內(nèi)容

及權(quán)重 評審要點(diǎn)及方法 現(xiàn)場檢查情況 現(xiàn)場查看床位數(shù)與申報床位數(shù)是否一致。

★1.醫(yī)院床位數(shù)20-49張 床位<20張單項(xiàng)否決 2.在保健業(yè)務(wù)用房面積不少于500平方米的基礎(chǔ)上，按每床建筑面

一、床位規(guī)模 積不少于45平方米、母嬰同室每床不少于50平方米增加總面積；病查看房產(chǎn)證或租約；看房屋現(xiàn)場；看資

房每床凈使用面積不少于5平方米、母嬰同室每床不少于6平方米、料 分娩室面積不少于30平方米?！?.臨床科室：至少設(shè)有婦女保健科、婚姻保健科、圍產(chǎn)保健科、核查醫(yī)院科室設(shè)置、人員注冊等情況，優(yōu)生咨詢科、乳腺保健科、兒童保健科、兒童生長發(fā)育科、婦兒營養(yǎng)

科室設(shè)置不全或設(shè)置不符合規(guī)定者單項(xiàng)科、兒童五官保健科、生殖健康科、計劃生育科、婦產(chǎn)科、兒科、健否決?？到逃?、培訓(xùn)指導(dǎo)科、信息資料科。臨床科室是否有相關(guān)獨(dú)立設(shè)置的病區(qū)，2.臨床科室獨(dú)立設(shè)置。重癥監(jiān)護(hù)科和急診科必查?，F(xiàn)場查看醫(yī)技科室設(shè)置、人員情況?？啤?.醫(yī)技科室：至少設(shè)有藥劑科、檢驗(yàn)科、影像診斷科、功能檢查 室不全或不能滿足臨床需要單項(xiàng)否決。科、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室。

二、科室設(shè)置 核查實(shí)際開設(shè)的診療科目或診療活動是

否與核準(zhǔn)登記的診療科目相一致。★4.按照衛(wèi)生行政部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)。不符合要求單項(xiàng)否決。查看科室標(biāo)牌及資料。5.按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》規(guī)定命名科室名稱。6.按手術(shù)科室病床計算，設(shè)置滿足臨床需要的手術(shù)間及重癥監(jiān)護(hù)實(shí)地核查病房手術(shù)間數(shù)及ICU床位。室（NICU）1

★1.專業(yè)技術(shù)人員不少于

40人的基礎(chǔ)上，按床位數(shù)1:14增加編制。查閱人員花名冊，統(tǒng)計衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)衛(wèi)技人員占職工總數(shù)80%以上 和職工人數(shù)。床位與職工人數(shù)比≥1:1.3 達(dá)不到比例單項(xiàng)否決。

★2.病房護(hù)士與病房床位之比≥0.4：1，ICU、CCU、RICU護(hù)士與監(jiān)查閱人員花名冊，統(tǒng)計護(hù)士人數(shù)。護(hù)床之比達(dá)到2.5～3：1，NICU、PICU護(hù)士與監(jiān)護(hù)床之比達(dá)到1.5～達(dá)不到比例單項(xiàng)否決。1.8:1醫(yī)院護(hù)士總數(shù)占衛(wèi)生技術(shù)人員比例≥50％ 3.臨床必設(shè)科室學(xué)科帶頭人具有主治醫(yī)師以上職稱，科室三級醫(yī)查看科室學(xué)科帶頭人專業(yè)資質(zhì)。

三、人員配備 師構(gòu)成合理，專業(yè)人才形成梯隊(duì)，醫(yī)師配置數(shù)量與科室床位數(shù)相適應(yīng)。核查科室三級醫(yī)師配置情況。抽查醫(yī)護(hù)人員《醫(yī)師資格證》、《醫(yī)師執(zhí)4.使用與申請科目相適應(yīng)的技術(shù)人員從事診療活動。業(yè)證》和《護(hù)士執(zhí)業(yè)證》等。檢查相關(guān)人員資質(zhì)及證書 5.特殊崗位人員須取得相應(yīng)的崗位培訓(xùn)合格證書，如：大型醫(yī)療 設(shè)備、急診急救、消毒供應(yīng)、HIV初篩實(shí)驗(yàn)室等。

★1.基本設(shè)備：婦科檢查床產(chǎn)床婦科治療儀電動吸引器 節(jié)育手術(shù)器械綜合手術(shù)臺乳腺透照儀B超心電圖雙目顯微鏡現(xiàn)場查看設(shè)備，抽查設(shè)備清單、購置票多普勒胎心診斷儀新生兒搶救臺兒童體格測量用具200mAX光據(jù)或設(shè)備卡片、設(shè)備檔案等。使用先進(jìn)設(shè)備機(jī)同視機(jī)新生兒保溫箱兒童口腔保健椅高壓滅菌設(shè)備兒童智應(yīng)包含基本功能。力測查工具洗衣機(jī)電冰箱血紅蛋白測定儀分光光度計離心機(jī)基本設(shè)備（功能）殘缺單項(xiàng)否決。水浴箱電視機(jī)錄、放像機(jī)救護(hù)車

四、設(shè)備配置 查看《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》和《大型醫(yī)用設(shè)備上崗人員合格證》。新建醫(yī)院可不2.大型醫(yī)用設(shè)備和操作人員手續(xù)完備 查不得分?，F(xiàn)場查看。3.具備與申請設(shè)置科目相適應(yīng)的?？漆t(yī)療器械、設(shè)備。2

4.病房每床單元設(shè)施符合二級婦幼保健院標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)場查看。

現(xiàn)場查看網(wǎng)絡(luò)直報相關(guān)建設(shè)情況。不符★5.能夠開展傳染病網(wǎng)絡(luò)直報工作。合單項(xiàng)否決。查看能否運(yùn)行HIS、LIS、PACS、EMR等6.具備良好的信息化管理系統(tǒng)。信息化系統(tǒng)。查有否定期開展活動，對醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、輸血、藥品、病案等部門進(jìn)行質(zhì)量教育，監(jiān)督、檢查、提出持續(xù)改進(jìn)意見。查相1.建立有醫(yī)院質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第關(guān)文件及記錄。一責(zé)任人，制定有醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)規(guī)劃或方案，明確查臨床用血、醫(yī)院感染管理、藥事與藥院、科各級質(zhì)量管理崗位職責(zé)。物治療學(xué)、護(hù)理等管理委員會組織。查醫(yī)療安全管理持續(xù)改進(jìn)方案。查醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會組織文件

2.建立有質(zhì)量管理組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量與安全管理問題，為及院長查房記錄、會議記錄、活動記錄。

（一）醫(yī)院決策提供支持。

醫(yī)療

五、醫(yī)質(zhì)量3.醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控科、醫(yī)院感染管理科（辦公室）、門診

療管管理 辦公室等職能部門組織實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方查閱實(shí)施意見，實(shí)施記錄、督導(dǎo)報告、理 組織案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評價工作，如實(shí)記錄，定期分析，及時分析報告等。體系 反饋，落實(shí)整改。查醫(yī)務(wù)人員“三基”培訓(xùn)計劃； 4.強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓(xùn)，落實(shí)診療技術(shù)組織實(shí)施情況和記錄，實(shí)施效果評價等操作規(guī)范、診療常規(guī)和指南。（新建醫(yī)院可不查）； 抽查臨床醫(yī)師對醫(yī)療核心制度的掌握情

況；隨機(jī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師不少于5人（新建醫(yī)院不5.認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和安全管理核心制度，實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追少于10人），考查核心制度掌握、落實(shí)情況。究制。檢查運(yùn)行病歷不少于5份（新建醫(yī)院不查）3

6.建有病案質(zhì)量管理體系，組織健全；落實(shí)衛(wèi)生部《病歷書寫基檢查病案質(zhì)量管理委員會名單、醫(yī)療文本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范》規(guī)定。書檢查、獎懲制度。至少抽查手術(shù)、非手術(shù)科室各1個病區(qū)。查閱制度及落實(shí)情況。查閱運(yùn)行病歷，查看診療計劃、療效評1.實(shí)行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計劃，并定期估及診療方案，是否進(jìn)行定期評估并根據(jù)患進(jìn)行評估改進(jìn)。者病情變化及評估結(jié)果及時調(diào)整診療方案（新建醫(yī)院可不查）。

（二）檢查診療質(zhì)量和治療的安全性、及時性、臨床有效性、合理性；是否有診斷延遲、重復(fù)檢2.加強(qiáng)運(yùn)行病歷監(jiān)控與醫(yī)療質(zhì)量管理，落實(shí)核心制度，提高診療科室查、不合理檢查。檢查疑難病例、死亡病例、質(zhì)量。質(zhì)量術(shù)前討論、交接班紀(jì)錄。檢查治療方案是否管理 科學(xué)、高值耗材和貴重藥品使用是否合理?，F(xiàn)場查閱運(yùn)行病歷，核查三級醫(yī)師查房3.落實(shí)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理。記錄（新建醫(yī)院可不查）檢查抗菌藥物管理制度。4.按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理隨機(jī)抽查運(yùn)行病歷，核查抗菌藥物臨床辦法》，正確、合理使用抗菌藥物。應(yīng)用的合理性（新建醫(yī)院不查）查閱手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級管理、重大手 5.按照衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級管理辦法（試行）》與臨床流程術(shù)報告審批制度及落實(shí)情況； 要求，手術(shù)科室實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理、重大手術(shù)報告審批查閱運(yùn)行病歷，核查相關(guān)制度的執(zhí)行情制度。況（新建醫(yī)院不查）。

檢查運(yùn)行病歷中圍手術(shù)期質(zhì)量控制和醫(yī) 患溝通制度的落實(shí)情況，重點(diǎn)核查術(shù)前討論6.加強(qiáng)圍手術(shù)期質(zhì)量控制，尤其是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)和術(shù)后記錄的內(nèi)容。檢查運(yùn)行病歷中術(shù)前、風(fēng)險評估、手術(shù)安全核查、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處術(shù)中、術(shù)后各項(xiàng)質(zhì)量控制情況，重點(diǎn)核查術(shù)理、醫(yī)患溝通制度的落實(shí)等。前診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)前查對、術(shù)式改變及時告知、術(shù)后監(jiān)護(hù)等執(zhí)行情況。4

7.按照衛(wèi)生部及省衛(wèi)生廳有關(guān)麻醉與鎮(zhèn)痛治療管理及質(zhì)量控制標(biāo)現(xiàn)場查看，醫(yī)院實(shí)行麻醉與鎮(zhèn)痛醫(yī)師資

準(zhǔn)，麻醉工作程序規(guī)范，麻醉前、中、后管理措施到位，實(shí)施規(guī)范的格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范，及主治醫(yī)師以麻醉復(fù)蘇全程觀察措施。上職務(wù)者，職責(zé)落實(shí)情況。8.按照《藥品管理法》、《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》等要求，查看調(diào)劑室藥品管理，麻、精、毒性及

規(guī)范特殊藥品管理 高危藥品的管理等情況。抽查至少10份處方，查看處方書寫（新

9.按照《處方管理辦法》等要求，規(guī)范處方管理。建醫(yī)院可不查）。10.每病區(qū)均應(yīng)設(shè)置搶救室。搶救室應(yīng)配備監(jiān)護(hù)儀、負(fù)壓吸引裝置、現(xiàn)場查看。吸氧裝置等設(shè)備設(shè)施?，F(xiàn)場抽查考核、查看有關(guān)記錄及培訓(xùn)合 19.醫(yī)護(hù)人員應(yīng)經(jīng)過嚴(yán)格的專業(yè)崗位培訓(xùn)并考核合格。格證?，F(xiàn)場查閱運(yùn)行病歷，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì) 20.加強(qiáng)運(yùn)行病歷監(jiān)控與醫(yī)療質(zhì)量管理，落實(shí)核心制度。量和患者安全相關(guān)制度及救治措施落實(shí)情 況?，F(xiàn)場查閱臨床路徑病種病例入組率、變 21開展臨床路徑工作 異率、出徑率等資料及相關(guān)管理制度。查閱病歷。未經(jīng)批準(zhǔn)擅自開展相應(yīng)技術(shù)

（三）單項(xiàng)否決 ★1.醫(yī)院開展二類以上醫(yī)療技術(shù)應(yīng)經(jīng)過省衛(wèi)生廳審批 醫(yī)療 技術(shù) 查閱病歷、資料、診療科目，現(xiàn)場考核。2.達(dá)到二級婦幼保健院醫(yī)療技術(shù)水平。查閱護(hù)理管理體系架構(gòu)圖、單位任命文1.根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，建立了完善的護(hù)理管理組織體系 件、護(hù)理管理人員崗位職責(zé)。按照標(biāo)準(zhǔn)配置各層次護(hù)理管理人員，崗位職責(zé)明確。2.按照《護(hù)士條例》和《臨床護(hù)理實(shí)踐指南》等實(shí)施護(hù)理管理工

（一）六、抽查護(hù)理部、病區(qū)相關(guān)文件或手冊 作。制定符合醫(yī)院實(shí)際的護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、疾病護(hù)理常規(guī)、護(hù)理 護(hù)理管理護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程等。組織 管理 查閱護(hù)理部護(hù)理工作長期規(guī)劃、護(hù)

3.醫(yī)院有護(hù)理工作長期規(guī)劃、計劃；護(hù)理管理部門實(shí)行目標(biāo)理工作計劃。病區(qū)護(hù)理工作計劃、目標(biāo)管理責(zé)任制。管理責(zé)任書。5

查閱護(hù)理部、病區(qū)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)實(shí)

1.有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)實(shí)施方案及目標(biāo)，知曉率≥100%。醫(yī)院有施方案、保障制度及措施。推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度及措施。訪談主管院長、護(hù)理部主任、護(hù)士長、（二）不同層級護(hù)理人員，知曉率≥80%。優(yōu)質(zhì)護(hù)理實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病區(qū)名錄、數(shù)量，未 2.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病區(qū)覆蓋率不低于80%。措施 達(dá)標(biāo)不得分。3.依據(jù)《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則》，制定符合醫(yī)院實(shí)際的分查閱醫(yī)院分級護(hù)理制度，訪談護(hù)理人員 掌握及落實(shí)情況。級護(hù)理制度，護(hù)理人員掌握分級護(hù)理內(nèi)容。查閱護(hù)理部、病區(qū)文字資料。1.有適合醫(yī)院實(shí)際情況的護(hù)理人員管理規(guī)定和績效考核制度。

2.有護(hù)理人員相應(yīng)崗位職業(yè)防護(hù)制度及醫(yī)療保健服務(wù)的相關(guān)規(guī) 查閱護(hù)理部、病區(qū)文字資料及落實(shí)情況。

（三）定。護(hù)理查閱護(hù)理部全院護(hù)士名冊；現(xiàn)場查看病人力 3.按照醫(yī)院的功能、規(guī)模、任務(wù)合理配置護(hù)理人員。區(qū)護(hù)理人員配置情況。資源查閱護(hù)理部、病區(qū)相關(guān)資料及落實(shí)情況。4.有護(hù)理人員在職教育培訓(xùn)計劃與考核制度。管理 查閱護(hù)理部全院護(hù)理人員檔案及相關(guān)內(nèi)

5.建立全院護(hù)理人員業(yè)務(wù)技術(shù)檔案。容。1.認(rèn)真貫徹落實(shí)《河南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理核心制度》，實(shí)行護(hù)理質(zhì)量 現(xiàn)場檢查護(hù)理核心制度落實(shí)情況。追蹤及持續(xù)改進(jìn)?，F(xiàn)場查看病區(qū)護(hù)理人員排班和危重患者2.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病區(qū)實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理模式，執(zhí)行“護(hù)士包病 分級護(hù)理落實(shí)情況。人”的排班方式。

（四）現(xiàn)場訪談責(zé)任護(hù)士對危重患者病情掌握

3.護(hù)理人員具備危重患者護(hù)理的相關(guān)知識與操作技能。情況，隨機(jī)抽考護(hù)理技術(shù)操作。臨床4.制定符合醫(yī)院實(shí)際的疾病護(hù)理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范、工作流程護(hù)理 查閱護(hù)理部、病區(qū)相關(guān)資料。及應(yīng)急預(yù)案。質(zhì)量查閱護(hù)理部、病區(qū)相關(guān)資料。5.制定醫(yī)囑核對及處理流程。管理 查閱護(hù)理部、病區(qū)相關(guān)資料。6.制定患者圍手術(shù)期評估制度。查閱護(hù)理部、病區(qū)相關(guān)資料。7.制定護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。查閱護(hù)理部、病區(qū)相關(guān)資料。8.建立非懲罰性護(hù)理不良事件報告制度。6

1．制定并實(shí)施了手術(shù)室管理制度、工作制度、崗位職責(zé)、操作常

（五）查閱護(hù)理部、手術(shù)室相關(guān)資料。規(guī)。手術(shù)查閱護(hù)理部、手術(shù)室相關(guān)資料及落實(shí)情 2．有手術(shù)安全核查制度、手術(shù)患者交接制度，并能夠有效執(zhí)行。室護(hù)況。理 質(zhì)量查閱護(hù)理部、手術(shù)室相關(guān)資料。3．建立與醫(yī)師、患者的良好溝通機(jī)制，滿足臨床工作和患者需要。管理 1.按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》規(guī)定，設(shè)置臨床實(shí)驗(yàn)室，能開展臨床血液學(xué)、體液學(xué)、臨床化學(xué)、免疫學(xué)和臨床微生物學(xué)檢驗(yàn)查看相關(guān)資料，提供檢驗(yàn)項(xiàng)目目錄。等。暫不能獨(dú)立開展的病理科、輸血科相關(guān)檢驗(yàn)項(xiàng)目可與合格實(shí)驗(yàn)室或醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂相關(guān)服務(wù)合同，由其提供服務(wù)。2.按照集中、統(tǒng)一的原則，建立臨床實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)規(guī)章制度和標(biāo)準(zhǔn)。查看規(guī)章制度和標(biāo)準(zhǔn)及執(zhí)行情況。3.有臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和檢驗(yàn)儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作、維護(hù)規(guī) 查看相關(guān)SOP文件及維護(hù)記錄。程。4.開展檢驗(yàn)項(xiàng)目符合衛(wèi)生行政部門公布的目錄和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，不開 現(xiàn)場查看。展淘汰和未經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目。特殊實(shí)驗(yàn)室取得審批許可。5.臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置，資源共享，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，（一）現(xiàn)場抽查。

七、保證質(zhì)量。臨床6.臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室制度健全，布局與流程安全、合理，符合醫(yī)院實(shí)驗(yàn)醫(yī)技

感染管理和生物安全要求，建立實(shí)驗(yàn)室生物安全管理小組，依照《病現(xiàn)場查看布局和流程，安全操作及廢棄室管管理 原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》制定相關(guān)制度及安全操作規(guī)程，物標(biāo)本管理不達(dá)標(biāo)不得分，相關(guān)制度不健全、理 并組織實(shí)施有相關(guān)生物安全標(biāo)志；配置有安全設(shè)備（二級生物安全柜無生物安全標(biāo)志、設(shè)備和無職業(yè)暴露處置預(yù)等）及個人防護(hù)用品；對生物安全防護(hù)工作有記錄，并執(zhí)行醫(yī)院感染案。管理制度和消毒隔離制度，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，避免了職業(yè)暴露。7.臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要，提供24小時急診檢驗(yàn)服務(wù)?，F(xiàn)場查看急診檢驗(yàn)記錄。

8.落實(shí)了質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)制度，開展了室內(nèi)質(zhì)控、參加了室 查看有質(zhì)量管理小組、方案和全面質(zhì)量間質(zhì)評。未開展質(zhì)控的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目或科研項(xiàng)目，不得向臨床出具過管理與改進(jìn)記錄。檢驗(yàn)報告?，F(xiàn)場檢查實(shí)驗(yàn)室質(zhì)內(nèi)控制、質(zhì)間控制、9.室間質(zhì)評、室內(nèi)質(zhì)控符合要求，檢驗(yàn)報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，報告單及有關(guān)記錄。有審核制度。7

查看儀器設(shè)備是否合格，是否有保養(yǎng)操

10.遵守設(shè)備操作規(guī)程，定期校準(zhǔn)并及時淘汰不合格的設(shè)備 作規(guī)程、校準(zhǔn)、保養(yǎng)記錄。試劑。11.有傳染病疫情上報制度及流程、有危急值報告制度與流程，報 查看制度及報告記錄。告記錄及時、規(guī)范、完整。★12.建有HIV快速檢測點(diǎn)。未建或未通過驗(yàn)收單項(xiàng)否決 １.執(zhí)行《獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》、《河南省醫(yī)療 機(jī)構(gòu)血庫基本標(biāo)準(zhǔn)》的規(guī)定和要求。有合格專業(yè)技術(shù)人員滿足業(yè)務(wù)工現(xiàn)場查看。作需要。輸血科布局、流程合理，獨(dú)立設(shè)置，有配血室、實(shí)驗(yàn)室、儲血室等功能區(qū),業(yè)務(wù)用房面積≥80㎡。

（二）現(xiàn)場查看 臨床對于血庫、微生物檢驗(yàn)暫不能提供服務(wù)２.輸血科血液管理規(guī)范，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。輸血的，可與有合格醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂相關(guān)委托協(xié)議并由其提供及時服務(wù)，可視為符合 管理 查看組織文件、制度及活動記錄 ３.成立生物安全小組，建立相關(guān)制度并組織實(shí)施 ４.落實(shí)輸血相容性檢測的全面質(zhì)量管理與改進(jìn)，參加省級以上室

查相關(guān)資料。間質(zhì)評 現(xiàn)場查驗(yàn)《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》，★1.貫徹落實(shí)《放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)條例》、《放射《放射診療許可證》和《輻射安全許可證》診療管理規(guī)定》等相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章，依法取得《放射診療許可等證件等。

（三）證》、《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》等。未取得許可單項(xiàng)否決。醫(yī)學(xué)現(xiàn)場查驗(yàn)醫(yī)學(xué)影像科設(shè)置，相關(guān)醫(yī)師資

2.專業(yè)設(shè)置、人員配備及設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿影像格、崗位培訓(xùn)記錄和影像設(shè)備24小時規(guī)范急足臨床需要，能提供24小時急診檢查服務(wù)。管理 診檢查服務(wù)。3.實(shí)施醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量控制，影像學(xué)檢查合理，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，現(xiàn)場查看有關(guān)資料。開展臨床隨訪，定期進(jìn)行質(zhì)量評價。4.保證醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量，診斷報告及時、規(guī)范、準(zhǔn)確，建立上現(xiàn)場查看醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理、相關(guān)制度

級醫(yī)師審核、臨床隨訪、定期質(zhì)量評價制度。及落實(shí)資料和診斷報告單。5.環(huán)境保護(hù)、操作人員與患者個人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求，防護(hù)措施 符合規(guī)范，射線有害標(biāo)識明顯，患者影像檢查過程中有放射防護(hù)，提現(xiàn)場查看。供有保護(hù)患者隱私的措施。8

現(xiàn)場查看患者檢查流程和隨訪患者。

6.B超室管理規(guī)范，服務(wù)到位。

1.成立醫(yī)院感染管理委員會，由院長（或主管醫(yī)療的副院長）擔(dān)查閱醫(yī)院文件、資料，符合要求得本項(xiàng)

（一）任主任委員，醫(yī)院感染管理委員會成員符合要求。相應(yīng)分值。

八、醫(yī)院2.醫(yī)院感染管理委員會建立會議制度，主任委員參加會議。定期 醫(yī)院感染 查閱醫(yī)院文件、資料，符合要求得本項(xiàng)研究、協(xié)調(diào)和解決本院有關(guān)醫(yī)院感染管理工作的具體問題（＞2次/季管理相應(yīng)分值。感染度）。組織3.健全醫(yī)院、醫(yī)院感染管理科和臨床科室三級醫(yī)院感染管理組織查閱醫(yī)院文件、資料，符合要求得本項(xiàng)管理 建設(shè) 體系和醫(yī)院感染管理責(zé)任制。相應(yīng)分值。4.設(shè)立由醫(yī)院院長（或主管醫(yī)療工作的副院長）直接領(lǐng)導(dǎo)的醫(yī)院查閱醫(yī)院文件、資料，符合要求得本項(xiàng) 感染管理科。醫(yī)院感染管理科獨(dú)立設(shè)置、定位明確。相應(yīng)分值。

（二）專職醫(yī)院感染管理專職人員應(yīng)持有省級以上衛(wèi)生行政部門醫(yī)院感染管核查專業(yè)崗位培訓(xùn)證。人員理專業(yè)崗位培訓(xùn)合格證。繼續(xù)教育 1.依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法釋義及使用指南》要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)

（三）查看各項(xiàng)規(guī)章制度和工作計劃。際及時修訂完善醫(yī)院感染管理、消毒隔離等各項(xiàng)規(guī)章制度。規(guī)章 制度

2、醫(yī)院感染管理科有工作計劃，并依據(jù)計劃開展各項(xiàng)工作，及工查看各項(xiàng)規(guī)章制度和工作計劃。有實(shí)施、有評價、有總結(jié)、有分析、有反饋。作計劃 1.開展有效的前瞻性全面綜合性監(jiān)測；有監(jiān)測、分析、總結(jié)及反

查相關(guān)科室資料。饋。

（四）2.每年至少進(jìn)行一次患病率調(diào)查；有計劃、實(shí)施、總結(jié)、反饋。查相關(guān)科室資料，每一項(xiàng)不合格扣1分。日常3.開展目標(biāo)性監(jiān)測；定期進(jìn)行分析、反饋、效果評價，有階段總查相關(guān)科室資料，符合要求得本項(xiàng)相應(yīng)監(jiān)測 結(jié)和終結(jié)報告。分值。工作 4.醫(yī)院感染病例上報及醫(yī)院感染暴發(fā)報告。查相關(guān)科室制度及上報資料。9

5.按要求開展各項(xiàng)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測。查相關(guān)科室制度及檢測資料。

（五）1.醫(yī)院感染管理科須對購入的消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械和查醫(yī)院感染管理科參與消毒藥械、一次

器具的相關(guān)證件進(jìn)行審核。一次性使用醫(yī)療器械、器具、物品等須具性使用醫(yī)療器械、器具、物品等管理活動的消毒備衛(wèi)生許可批件、注冊證、衛(wèi)生許可證、經(jīng)營許可證。相關(guān)記錄。藥械、一次

性使用醫(yī)療器查醫(yī)院感染管理科參與消毒藥械、一次2.醫(yī)院使用的消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械和器具等應(yīng)符合國械、器性使用醫(yī)療器械、器具、物品等管理活動的家有關(guān)規(guī)定.一次性物品嚴(yán)禁重復(fù)使用。相關(guān)記錄，未參與管理不得分。具、物品等的管理

（六）執(zhí)行1.按照衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》要求配備有效、齊全、使手衛(wèi)用便捷的手衛(wèi)生設(shè)施及用品（包括非手觸式流動水洗手、干手設(shè)施、現(xiàn)場查看。生規(guī)醫(yī)用洗手液、手消毒劑等）。范 現(xiàn)場提問醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識知曉、操

2.醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生要求，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生正確率≥95%。作情況。

（七）依據(jù)衛(wèi)生部《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與主要控制技術(shù)指南（試行）》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕有對下呼吸道、胃管、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管、尿路、血管、引流管部位 187號）等文件要求檢查 等主要部位醫(yī)院感染預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施。院感 控制

（八）查看培訓(xùn)計劃； 1.有預(yù)防多重耐藥菌感染措施培訓(xùn)，制定培訓(xùn)計劃并落實(shí)。多重2.針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的各個環(huán)節(jié)，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管查閱管理文件； 耐藥理的規(guī)章制度。菌 3.有對多重耐藥菌控制、落實(shí)的有效措施，包括手衛(wèi)生、隔離、現(xiàn)場查看防控措施。醫(yī)院無菌操作、保潔與環(huán)境消毒等。10

感染4.有多部門（臨床科室、微生物實(shí)驗(yàn)室、醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)現(xiàn)場查看。務(wù)部門、護(hù)理部等）共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制，并有具體控制 落實(shí)方案。查醫(yī)務(wù)人員防護(hù)制度及防護(hù)措施 1．有根據(jù)醫(yī)務(wù)人員在工作時的危險性程度采取分級防護(hù)的規(guī)定，（九）防護(hù)措施適宜。醫(yī)務(wù)2．醫(yī)務(wù)人員使用的消毒與防護(hù)用品符合國家醫(yī)用級別標(biāo)準(zhǔn)，配置核查防護(hù)用品配備情況。人員 完整、充足，便于醫(yī)務(wù)人員獲取和使用。職業(yè)查應(yīng)急預(yù)案、演練記錄及照片 3．有職業(yè)暴露的應(yīng)急預(yù)案，處置流程明確，并組織了演練。安全 管理 4．有職業(yè)暴露的完整登記、處置、隨訪等資料，并根據(jù)案例或階查相關(guān)資料。段分析改進(jìn)職業(yè)防護(hù)工作。1.手術(shù)室（22分）： 現(xiàn)場考查

（1）建筑布局合理，區(qū)域劃分明確；區(qū)域內(nèi)房間設(shè)置，人、物和每一項(xiàng)不符合要求扣1分 潔、污流向符合要求。（2）應(yīng)分設(shè)無菌、一般、隔離手術(shù)間。至少有一間百級凈化手術(shù) 現(xiàn)場考查。室。每一手術(shù)間僅限一張手術(shù)床。

（十）（3）根據(jù)不同手術(shù)室空氣凈化要求，配置空氣消毒或凈化設(shè)施?，F(xiàn)場考查。重點(diǎn)（4）外科刷手及手消毒符合要求。現(xiàn)場考查。部門（5）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理和消毒隔離制度、無菌技術(shù)操作規(guī)程 建設(shè)g和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施；須對擇期手術(shù)患者進(jìn)行抗-HIV、抗-HCV、HBsA等查看有關(guān)資料。與管檢測；陽性或特殊感染患者安排在隔離手術(shù)間手術(shù)。理（6）麻醉用具定期清潔、消毒。查看有關(guān)記錄。（7）一次性使用醫(yī)療用品和消毒藥械管理符合要求?，F(xiàn)場查看。（8）無菌物品管理符合要求?，F(xiàn)場查看。

（9）定期對滅菌器進(jìn)行物理、化學(xué)、生物學(xué)及消毒、滅菌效果和 查看相關(guān)資料。必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。

2.人流手術(shù)室（5分）：（1）應(yīng)分設(shè)沖洗室、人流手術(shù)間、觀察室、處置室等及患者和工逐項(xiàng)檢查。作人員通道；手術(shù)間面積符合要求（一張截石位手術(shù)床面積≥16m2）；設(shè)置非手觸式流動水洗手、干手設(shè)施；醫(yī)用洗手液、外科手消毒設(shè)施配置符合要求。逐項(xiàng)檢查。（2）手術(shù)前接受抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等檢測。3.產(chǎn)房：（1）建筑布局合理，區(qū)域劃分明確；區(qū)域內(nèi)房間設(shè)置，人、物和逐項(xiàng)檢查。潔、污流向符合要求；須分設(shè)生理、隔離待產(chǎn)室，生理、隔離分娩室。分娩室面積符合要求，每間使用面積≥22。㎡現(xiàn)場查看。（2）外科刷手及手消毒符合要求。

現(xiàn)場查看。（3）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理和消毒隔離制度。（4）嚴(yán)格執(zhí)行本科室醫(yī)院感染管理和消毒隔離制度、無菌技術(shù)操 現(xiàn)場查看。作規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施；產(chǎn)房產(chǎn)前須進(jìn)行抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等檢測；陽性或特殊感染孕婦須安排在隔離待產(chǎn)室、隔離分娩室。4.消毒供應(yīng)中心： 現(xiàn)場查看（1）建筑布局合理，區(qū)域劃分明確，潔、污物品流向符合要求。（2）根據(jù)醫(yī)院規(guī)模與工作量，配置必須的設(shè)備、設(shè)施及符合要求

現(xiàn)場查看 的耗材。（3）建立健全規(guī)章制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)程等，管理規(guī)范、科

現(xiàn)場查看 學(xué)。（4）可循環(huán)使用器械、器具和物品清洗、消毒、滅菌操作流程規(guī) 現(xiàn)場查看 范。（5）消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一回收處理所有可循環(huán)使用診療器械、器具 現(xiàn)場查看 和物品，科室不得在不具備條件下自行處理。現(xiàn)場查看（6）各項(xiàng)質(zhì)量監(jiān)測，項(xiàng)目齊全、記錄詳實(shí)。（7）供應(yīng)各科室包裝規(guī)范、標(biāo)識齊全、有效期內(nèi)的非一次性消毒、現(xiàn)場查看 滅菌器械、器具和物品。消毒、滅菌合格率100％。12

（8）壓力蒸汽滅菌、低溫滅菌的手術(shù)器械包、敷料包及消毒的器 現(xiàn)場查看 具、物品須分類、分室、分柜存放，有效期內(nèi)使用。（9）使用醫(yī)院統(tǒng)一采購的一次性使用醫(yī)療用品和消毒藥械。一次 現(xiàn)場查看 性使用醫(yī)療用品無重復(fù)使用。（10）定期進(jìn)行了滅菌器物理、化學(xué)、生物監(jiān)測消毒、滅菌效果

現(xiàn)場查看 及必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測?！锵竟?yīng)中心應(yīng)經(jīng)過省衛(wèi)生廳或省轄市衛(wèi)生局驗(yàn)收合格。未經(jīng)驗(yàn)收單項(xiàng)否決。5.重癥醫(yī)學(xué)科（NICU）：（1）整體建筑布局合理，區(qū)域相對獨(dú)立，輔助用房充足，區(qū)域內(nèi)

房間設(shè)置、人、物和潔、污流向符合要求；設(shè)施設(shè)備配置齊全，每床現(xiàn)場查看。建筑面積符合相應(yīng)要求；具備有良好的通風(fēng)、采光條件；醫(yī)療區(qū)域內(nèi)溫度維持在24±1.5℃，相對濕度50%～60%。（2）實(shí)施手衛(wèi)生規(guī)范及對特殊感染患者的隔離。預(yù)防和控制呼吸

機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致感染；加現(xiàn)場查看、查看有關(guān)資料 強(qiáng)對耐藥菌感染的管理，對感染和高危因素實(shí)行監(jiān)控。對感染患者依

其傳染途徑實(shí)施相應(yīng)的隔離措施，對經(jīng)空氣感染的患者安置在負(fù)壓病房進(jìn)行隔離治療。6.感染性疾病科： 規(guī)范設(shè)置預(yù)檢分診點(diǎn)及感染性疾病科門診；落實(shí)了醫(yī)院感染管理現(xiàn)場查看 和消毒隔離制度。7.內(nèi)鏡室：（1）從事內(nèi)鏡診療和內(nèi)鏡清洗、消毒、滅菌工作的醫(yī)務(wù)人員，接逐項(xiàng)檢查。受過醫(yī)院感染管理相關(guān)知識培訓(xùn)，遵守相關(guān)規(guī)章制度；診療操作、清洗和消毒人員防護(hù)用品配備齊全、使用規(guī)范。

逐項(xiàng)檢查。（2）患者接受診療前進(jìn)行了抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等檢測。（3）內(nèi)鏡數(shù)量及附件（活檢鉗等）配置與醫(yī)院規(guī)模和診療患者人 逐項(xiàng)檢查。數(shù)相匹配。（4）設(shè)有單獨(dú)的清洗、消毒室；專用的流動水清洗槽（5槽或6 逐項(xiàng)檢查。槽），保持清洗槽清潔；清洗、消毒、滅菌流程及操作方法、消毒劑使用規(guī)范；清洗、消毒、滅菌登記項(xiàng)目齊全。13

查圖紙或固定資產(chǎn)帳。計算范圍包括醫(yī)、★1.在保健業(yè)務(wù)用房面積不少于500平方米的基礎(chǔ)上，按每床建教、研、防、后勤用房。抽樣測量核實(shí) 筑面積不少于45平方米、母嬰同室每床不少于50平方米增加總面積； 不符合要求單項(xiàng)否決

計算公式：凈使用面積＝建筑面積× ★2.病房每床凈使用面積不少于5平方米、母嬰同室每床不少于75%。6平方米、分娩室面積不少于30平方米。不符合要求單項(xiàng)否決

九、查圖紙或固定資產(chǎn)帳 ★3.日平均每診人次占門診建筑面積≧3平方米。醫(yī)院建筑管理 不符合要求單項(xiàng)否決 ★4.建筑經(jīng)消防管理部門驗(yàn)收合格 未通過消防驗(yàn)收單項(xiàng)否決 現(xiàn)場查看。5.醫(yī)院基本建設(shè)符合《綜合醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》要求。查看圖紙、現(xiàn)場；查看房屋建筑、改造

6.有方便病人就診需要的停車場。審批文件?，F(xiàn)場查看。7.醫(yī)療用房應(yīng)滿足安全使用要求。

1.有后勤保障管理組織、規(guī)章制度與人員崗位職責(zé)。后勤保障服現(xiàn)場查看后勤保障管理組織是否健全，規(guī)章制度崗位職責(zé)服務(wù)流程 務(wù)能夠滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。2.水、電、氣、物資供應(yīng)等后勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)行需要，有相關(guān) 現(xiàn)場逐項(xiàng)查看。措施并達(dá)到相應(yīng)指標(biāo)。3.嚴(yán)格執(zhí)行國務(wù)院《醫(yī)療廢物管理規(guī)定》和衛(wèi)生部《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)現(xiàn)場查看醫(yī)療廢物暫存處及科室醫(yī)療廢 構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，有健全的醫(yī)療廢物管理制度。醫(yī)物管理情況，查看醫(yī)療廢物收集、交接臺帳，十、后勤保障 考核工作人員對醫(yī)療廢物管理制度、職責(zé)及療廢物的收集、運(yùn)送、暫存、轉(zhuǎn)移、登記造冊和操作人員職業(yè)防護(hù)等應(yīng)急預(yù)案的知曉情況。符合規(guī)范。4.醫(yī)院供電系統(tǒng)應(yīng)滿足《綜合醫(yī)院建筑設(shè)計規(guī)范》要求，鍋爐、現(xiàn)場查看。壓力容器、電梯、發(fā)電機(jī)等重要設(shè)備應(yīng)建立專項(xiàng)設(shè)備檔案，管理和維修人員職責(zé)明確，必須做到持證上崗。按照技術(shù)操作規(guī)程工作。14 查看院容、衛(wèi)生、綠化、休息椅配置、車 5.醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生符合愛國衛(wèi)生運(yùn)動和無煙醫(yī)院的相關(guān)要求，美化、輛管理、保潔；診療場所采光、照明、通風(fēng)、硬化、綠化達(dá)到醫(yī)院環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)要求，院區(qū)道路平整、通暢、人車分流防寒、降溫、給排水等是否符合要求；衛(wèi)生清晰。為患者提供溫馨、舒適的就醫(yī)環(huán)境。嚴(yán)格控制與降低能源消耗，間衛(wèi)生、無味、防滑及專供行動不便患者使有具體可行的措施與控制指標(biāo)。用的設(shè)施等 6.為員工提供餐飲服務(wù)，為患者提供營養(yǎng)膳食指導(dǎo)，提供營養(yǎng)配

餐和治療飲食，滿足患者治療需要，營養(yǎng)食堂建筑符合操作流程和衛(wèi)查看相關(guān)要求、制度、規(guī)定和實(shí)施記錄；生學(xué)要求；有衛(wèi)生許可證和健康證；保障食品原料、制作和儲存的安現(xiàn)場查看操作情況，服務(wù)措施及狀況 全、可靠。保證飲食衛(wèi)生安全。醫(yī)院應(yīng)具有方便患者的飲水設(shè)施，飲 用水必須滿足國家飲水衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)要求。查污水處理工作記錄，上一污水監(jiān)

7.污水管理和處置符合規(guī)定。有專（兼）職人員管理，職責(zé)履行測報告 到位，操作記錄完善，環(huán)保部門檢測達(dá)標(biāo)。每處不規(guī)范扣1分。8.安全保衛(wèi)組織機(jī)構(gòu)健全，制度完善，人員、設(shè)備、設(shè)施滿足要 現(xiàn)場查看。求。9.重點(diǎn)環(huán)境、重點(diǎn)部位安裝視頻監(jiān)控設(shè)施，監(jiān)控室符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)場查看。

10.醫(yī)院消防系統(tǒng)和消防設(shè)施管理符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，定期培訓(xùn)和 查驗(yàn)設(shè)備配備情況和消防部門驗(yàn)收合格演練；醫(yī)院有高層建筑或消防控制室時，值班人員持證上崗，并能做證明原件和電梯效驗(yàn)證明原件.到“雙崗雙配”。查看有資質(zhì)單位出具的資產(chǎn)評估報告或 1.注冊資金符合要求，保證醫(yī)院正常運(yùn)營。財務(wù)審計報告。不符合要求不得分。

十一、財務(wù)管理 ★2.非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入盈余用于自身發(fā)展和公益事業(yè)，不得查看近三年賬目及財務(wù)審計報告 用于投資、分紅等用途。不符合要求單項(xiàng)否決。3.執(zhí)行規(guī)范的財務(wù)管理制度。醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)符合國家規(guī)定并公示。現(xiàn)場查看。

1.建立健全醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度、工作制度、各級各類和診療護(hù)理 現(xiàn)場查看。常規(guī)、規(guī)范、指南及技術(shù)操作規(guī)程。

十二、法制建設(shè) 2.履行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)?，F(xiàn)場查看了解。15

按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)師外出會診

3.聘請醫(yī)師來院、醫(yī)師外出會診管理規(guī)范。暫行規(guī)定》的要求，查看醫(yī)師外出會診有關(guān)制度、手續(xù)等資料（新建醫(yī)院可不查）?，F(xiàn)場核查所發(fā)布的廣告及《醫(yī)療廣告審 4.按照《醫(yī)療廣告管理辦法》的規(guī)定發(fā)布醫(yī)療廣告。查證明》等情況（新建醫(yī)院可不查）★5.不得對外出租、承包科室 發(fā)現(xiàn)有出租、承包科室單項(xiàng)否決 發(fā)現(xiàn)有非衛(wèi)生技術(shù)人員參與診療活動單 ★6.不得使用非衛(wèi)生技術(shù)人員參與診療活動 項(xiàng)否決?！?.依法執(zhí)業(yè)，不得出現(xiàn)醫(yī)療欺詐行為 發(fā)現(xiàn)醫(yī)療欺詐行為單項(xiàng)否決。

★8.無其他違法違規(guī)等不良行為。發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為單項(xiàng)否決。備注（本評審細(xì)則中其他未盡事宜）： 請貴院按照專家提出的整改建議進(jìn)行徹底整改，并將整改報告于

年

月 日前上交至市衛(wèi)生局醫(yī)政處。

評審醫(yī)院名稱： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人（簽字）： 專家（簽字）： 年 月 日 16