第一篇：二級(jí)醫(yī)院評(píng)審基本標(biāo)準(zhǔn)

二級(jí)醫(yī)院評(píng)審基本標(biāo)準(zhǔn)

本標(biāo)準(zhǔn)是審定二級(jí)醫(yī)院資格的必備條件，達(dá)到本標(biāo)準(zhǔn)合格線者才能參加等級(jí)評(píng)審。

一、醫(yī)院規(guī)模

應(yīng)具有與二級(jí)醫(yī)院任務(wù)、功能、技術(shù)水平及管理要求相適應(yīng)的醫(yī)院規(guī)模。

1.病床不少于100張。

2.每床單元必備設(shè)施達(dá)到規(guī)定的要求（見(jiàn)附件六）。

3.每床建筑面積不少于45平方米。

4.每床病室凈使用面積不少于5平方米。

5.日平均每門(mén)診人次占門(mén)診建筑面積不少于3平方米。

6.病床與醫(yī)院正式職工人數(shù)之比為1∶1.3-1.5。

7.必須配備具有國(guó)家認(rèn)定資格的衛(wèi)生技術(shù)人員。衛(wèi)生技術(shù)人員占全院職工總數(shù)不少于75%。

二、醫(yī)院功能與任務(wù)

（一）醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)

對(duì)社區(qū)能提供全面、連續(xù)的醫(yī)療護(hù)理、預(yù)防保健和康復(fù)服務(wù)。

1.承擔(dān)地區(qū)（地、市、縣）內(nèi)的常見(jiàn)病、多發(fā)病和較疑難病癥診治任務(wù)；搶救急危重癥；接受一級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診。

2.開(kāi)展日常院前急救；承擔(dān)災(zāi)害事故的現(xiàn)場(chǎng)急救，迅速組織配套的急救隊(duì)伍接收成批病員進(jìn)行院內(nèi)急救。

3.開(kāi)展健康教育，掌握社區(qū)的疾病動(dòng)態(tài)。參與社區(qū)內(nèi)預(yù)防保健和康復(fù)服務(wù)工作。

（二）與醫(yī)療相結(jié)合開(kāi)展教學(xué)、科研工作

1.能承擔(dān)基層醫(yī)療單位中各類(lèi)衛(wèi)生技術(shù)人員的進(jìn)修、培訓(xùn)和本院職工的在職教育。

2.能承擔(dān)中等衛(wèi)生學(xué)校臨床教學(xué)及中等以上醫(yī)學(xué)衛(wèi)生學(xué)校學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)任務(wù)。

3.能承擔(dān)省或市級(jí)科研項(xiàng)目。

（三）指導(dǎo)基層

與有關(guān)部門(mén)協(xié)作指導(dǎo)地區(qū)內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生單位做好社區(qū)治療、預(yù)防保健、康復(fù)和精神衛(wèi)生等工作。與一級(jí)醫(yī)院建立經(jīng)常性的業(yè)務(wù)關(guān)系，開(kāi)展雙向轉(zhuǎn)診，幫助開(kāi)展新技術(shù)，解決疑難問(wèn)題和培訓(xùn)衛(wèi)生技術(shù)及管理人員。

三、醫(yī)院管理

醫(yī)院應(yīng)有健全的管理體系，有相應(yīng)的組織機(jī)構(gòu)、人員、制度、措施、實(shí)施方案及其考核與評(píng)價(jià)辦法。

（一）組織管理

必備的有：

1.行政管理組織

2.醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研管理組織

3.護(hù)理管理組織

4.財(cái)務(wù)管理組織

5.總務(wù)保障組織

6.思想政治工作和職業(yè)道德教育管理組織

7.必備委員會(huì)

（二）制度管理

根據(jù)1982年衛(wèi)生部發(fā)布的《全國(guó)醫(yī)院工作條例、醫(yī)院工作制度與醫(yī)院工作人員職責(zé)》的要求和關(guān)規(guī)定，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，必須認(rèn)真制訂一整套切實(shí)可行的規(guī)章制度，并有相應(yīng)的教育、執(zhí)行、監(jiān)督、檢查、考評(píng)和獎(jiǎng)懲辦法。必備制度應(yīng)包括：

1.醫(yī)院工作制度

2.各級(jí)各類(lèi)人員崗位責(zé)任制

3.各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程

4.職工繼續(xù)教育制度

（三）行政管理

1.有健全的行政管理組織，有一名院領(lǐng)導(dǎo)分管行政工作。

2.有遠(yuǎn)期發(fā)展規(guī)劃、年度工作計(jì)劃，季度安排和完成計(jì)劃的進(jìn)度、指標(biāo)、措施、步 驟、以及檢查總結(jié)。.醫(yī)院有各項(xiàng)行政管理工作制度，并組織實(shí)施。必備的制度有：各項(xiàng)會(huì)議制度、院總值班制度、醫(yī)療行政查房制度、文書(shū)檔案管理制度。

4.有群眾來(lái)信來(lái)房登記、參觀訪問(wèn)、醫(yī)院大事記錄。

5.院領(lǐng)導(dǎo)要經(jīng)常深入科室、社區(qū)了解情況、征求意見(jiàn)，改進(jìn)工作。

（四）醫(yī)療管理

1.有健全的醫(yī)療管理組織，人員配備合理，有相應(yīng)的工作制度，有一

位副院分管醫(yī)療工作。

2.制訂切實(shí)可行的全院醫(yī)療建設(shè)規(guī)劃和工作計(jì)劃并組織實(shí)施。

3.有健全的醫(yī)療工作制度，切實(shí)可行的技術(shù)操作規(guī)程和醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

4.建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織，定期活動(dòng)，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)，并提出改進(jìn)意見(jiàn)。必備的質(zhì)量管理組織有：醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、院內(nèi)感染控制委員會(huì)、病案管理委員會(huì)。

5.加強(qiáng)業(yè)務(wù)人員的技術(shù)培訓(xùn)、考核，建立衛(wèi)生技術(shù)人員業(yè)務(wù)技術(shù)檔案。

6.非國(guó)家認(rèn)定資格的技術(shù)人員，不得直接從事醫(yī)療醫(yī)技和護(hù)理技術(shù)工作。

（五）護(hù)理管理

按《護(hù)理管理標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)審辦法》的有關(guān)要求管理。

（六）教學(xué)、科研管理

教學(xué)：

1.有健全的教學(xué)管理組織，有一名院領(lǐng)導(dǎo)分工負(fù)責(zé)教學(xué)管理工作。

2.有切實(shí)可行的教學(xué)規(guī)劃和工作計(jì)劃，并組織實(shí)施。

3.有健全的教學(xué)工作規(guī)章制度，做到有監(jiān)督、有檢查、有評(píng)價(jià)。

4.有相應(yīng)的教學(xué)設(shè)施與設(shè)備。

5.衛(wèi)生部認(rèn)定的“教學(xué)醫(yī)院”，按衛(wèi)生部《全國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校教學(xué)醫(yī)院工作暫行規(guī)定》（待發(fā)）進(jìn)行管理。

科研：

1.有專(zhuān)（兼）職人員負(fù)責(zé)科研管理并有相應(yīng)的工作制度。

2.建立科技人員、科研成果檔案。

3.有鼓勵(lì)開(kāi)展醫(yī)學(xué)和管理科研辦法。

（七）信息管理

1.有健全的信息管理組織和有關(guān)工作制度。

2.應(yīng)設(shè)立圖書(shū)館（室），并且有足夠數(shù)量的醫(yī)學(xué)圖書(shū)和期刊。

3.有處理醫(yī)療、管理和圖書(shū)情報(bào)信息的專(zhuān)職管理人員。

4.院內(nèi)各部門(mén)提供的信息應(yīng)真實(shí)、完整、準(zhǔn)確，并及時(shí)分析、反饋與利用。

（八）計(jì)量管理

根據(jù)《中華人民共和國(guó)計(jì)量法》，醫(yī)院必須加強(qiáng)計(jì)量工作管理。

1.有負(fù)責(zé)計(jì)量管理工作的部門(mén)或人員。

2.建立有關(guān)計(jì)量管理制度，主要包括：

（1）計(jì)量管理辦法。

(2)計(jì)量人員崗位責(zé)任制。

（3）計(jì)量器具周期檢定制度。

3.采用國(guó)家法定計(jì)量單位。

4.在用強(qiáng)制檢定計(jì)量器具均應(yīng)進(jìn)行周期檢查。

（九）財(cái)務(wù)管理

1.設(shè)有財(cái)務(wù)機(jī)構(gòu)，人員編制合理，職責(zé)范圍明確，并有健全的崗位責(zé)任制度和工作制度。

2.設(shè)有專(zhuān)（兼）職收費(fèi)管理人員，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行明碼

標(biāo)價(jià)，接受群眾監(jiān)督。

3.會(huì)計(jì)憑證、帳簿、報(bào)表符合會(huì)計(jì)制度。

4.建立會(huì)計(jì)檔案和管理制度。

5.有健全的財(cái)會(huì)監(jiān)督制度，對(duì)違反財(cái)經(jīng)、物價(jià)紀(jì)律現(xiàn)象應(yīng)及時(shí)嚴(yán)肅處理。

（十）審計(jì)管理

1.設(shè)有與財(cái)務(wù)機(jī)構(gòu)相平行的審計(jì)機(jī)構(gòu)或者職級(jí)相應(yīng)的審計(jì)人員，人員編制合理，并具有一定的審計(jì)專(zhuān)業(yè)知識(shí)。

2.對(duì)財(cái)務(wù)收支及有關(guān)的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)實(shí)行經(jīng)常性審計(jì)監(jiān)督。

3.對(duì)資金財(cái)產(chǎn)的安全、完整以及各項(xiàng)內(nèi)部控制制度的健全、有效，進(jìn)行監(jiān)督檢查。

4.經(jīng)常檢查、評(píng)估資金、財(cái)產(chǎn)的使用效益并提出改進(jìn)建議。

5.無(wú)重大損失浪費(fèi)、貪污盜竊和嚴(yán)重違反財(cái)經(jīng)法規(guī)事件。

（十一）設(shè)備管理

1.有健全的管理組織，實(shí)行計(jì)劃管理。

2.萬(wàn)元以上大型精密儀器購(gòu)置要有適宜性和可行性論證，進(jìn)貨要驗(yàn)收，使用有專(zhuān)人保管。

3.醫(yī)療設(shè)備有定期的保養(yǎng)、維修與更新制度，保證醫(yī)療工作需要。

（十二）總務(wù)管理

1.有健全的總務(wù)管理機(jī)構(gòu)、崗位職責(zé)和工作制度。

2.一般物資實(shí)行定額管理，有健全的采購(gòu)、驗(yàn)收、入庫(kù)、發(fā)放、報(bào)廢等制度。

3.主動(dòng)、及時(shí)為全國(guó)各科室特別是臨床科室服務(wù)，做到三下（下收、下送、下修），保證三通（水通、電通、氣通），不發(fā)生兩漏（漏水、漏電），做到兩滿(mǎn)意（職工、病人滿(mǎn)意）。

4.有意外情況下的供電措施，確保臨時(shí)照明。

5.救護(hù)車(chē)配有基本設(shè)備、藥品，隨叫隨到，保證醫(yī)療、搶救和轉(zhuǎn)送病人的需要。

（十三）建筑管理

1.醫(yī)院的新建、改建和擴(kuò)建，要經(jīng)過(guò)可行性論證，適應(yīng)總體發(fā)展規(guī)劃，資料保存完整。

2.新醫(yī)院選址、布局、設(shè)計(jì)要合理，符合建筑規(guī)范及衛(wèi)生學(xué)要求。

3.醫(yī)院各部分（門(mén)診部、住院部、醫(yī)技科室、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、急診科（室）的建筑布局、人物流向合理。室內(nèi)采光、色彩設(shè)計(jì)符合衛(wèi)生學(xué)的要求）。

4.醫(yī)院舊建筑有維修計(jì)劃及預(yù)算，并認(rèn)真執(zhí)行。不得在危房中從事醫(yī)療活動(dòng)。

四、質(zhì)量管理

（一）醫(yī)院應(yīng)有切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。

（二）有院、科兩級(jí)質(zhì)量管理組織。

（三）質(zhì)量管理的重點(diǎn)是：醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、教學(xué)、科研和病案質(zhì)量等。

（四）有質(zhì)量教育、監(jiān)督、檢查和評(píng)價(jià)制度及改進(jìn)方案。

（五）院內(nèi)感染控制

1.控制感染組織應(yīng)符合1988年衛(wèi)生部下發(fā)的《建立健全醫(yī)院感染管理組織的暫行辦法》的規(guī)定。

2.有全院性控制感染方案、對(duì)策、措施、效果與評(píng)價(jià)。

3.建立嚴(yán)格的消毒、隔離和傳染病登記報(bào)告制度。傳染病房的設(shè)置應(yīng)符合衛(wèi)生學(xué)要求。

4.有院內(nèi)感染控制的在職教育制度，醫(yī)護(hù)人員必須樹(shù)立無(wú)菌觀念和進(jìn)行正確無(wú)菌技術(shù)操作。

5.有合理使用抗生素的管理辦法。

6.有特殊區(qū)域（如手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、產(chǎn)房、嬰兒室、新生兒病房、治療室等）的保潔監(jiān)控措施。

7.現(xiàn)場(chǎng)檢驗(yàn)要達(dá)到規(guī)定要求。

五、思想政治工作與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)

1.具有強(qiáng)有力的思想政治工作管理體系和相應(yīng)的工作制度。

2.制定有關(guān)思想政治工作和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的計(jì)劃，并組織實(shí)施。

3.貫徹執(zhí)行黨的路線、方針、政策，黨政工團(tuán)齊抓共管，做好全院職工經(jīng)常性思想政治工作，定期組織學(xué)習(xí)，進(jìn)行研究分析總結(jié)。

4.認(rèn)真貫徹執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法》，有醫(yī)德教育措施。嚴(yán)格實(shí)行崗前教育制度。

5.建立有效的群眾監(jiān)督和嚴(yán)格的考核獎(jiǎng)懲制度。

6.患者、社區(qū)或合同單位對(duì)醫(yī)院的滿(mǎn)意度達(dá)到規(guī)定要求。7.有健全的廉潔行醫(yī)措施。

六、醫(yī)院安全

1.有醫(yī)院安全保衛(wèi)管理組織。

2.有健全的醫(yī)院安全保衛(wèi)管理制度、措施及實(shí)施記錄，并定期對(duì)安全管理進(jìn)行的評(píng)價(jià)。

3.對(duì)易發(fā)生危險(xiǎn)的設(shè)備及要害部門(mén)有特殊的管理措施，如高壓氧倉(cāng)、氧氣供應(yīng)室、危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)、同位素室、配電室、手術(shù)室、細(xì)菌室等。

4.消防設(shè)備齊全、標(biāo)志醒目，定期檢查更換，使用方便。

5.緊急狀態(tài)時(shí)有與外界聯(lián)絡(luò)的可靠方式。

6.嚴(yán)格執(zhí)行劇毒、麻醉、精神藥品管理制度。

7.照明系統(tǒng)發(fā)生意外情況時(shí)，有安全可靠的非開(kāi)放替代光源。

七、醫(yī)院環(huán)境

1.院內(nèi)應(yīng)整潔、衛(wèi)生，有健全的衛(wèi)生檢查、評(píng)比制度，并有專(zhuān)人負(fù)責(zé)。2.污水、污物、放射性物質(zhì)、有毒氣體排放及消煙均應(yīng)符合環(huán)保部門(mén)有關(guān)規(guī)定。

3.醫(yī)院環(huán)境幽靜美觀，有與醫(yī)院占地面積相適應(yīng)的綠化地帶。

4.病房秩序良好，做到整潔、安靜、舒適、安全，室內(nèi)細(xì)菌含量符合衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。

5.門(mén)急診、病房等醫(yī)療區(qū)禁止吸煙。

6.室內(nèi)采光、色彩設(shè)計(jì)符合衛(wèi)生學(xué)要求。

7.門(mén)診噪音不高于45分貝，病房、手術(shù)室噪音不高于38分貝。

二級(jí)醫(yī)院分等標(biāo)準(zhǔn)

本標(biāo)準(zhǔn)是二級(jí)醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展的標(biāo)準(zhǔn)，也是其水平和質(zhì)量的評(píng)價(jià)依據(jù)。

一、科室設(shè)置

科室設(shè)置應(yīng)與二級(jí)醫(yī)院的功能、任務(wù)、規(guī)模相適應(yīng)。

（一）職能科室

院辦公室、政工科（含人事、宣教、保衛(wèi)）、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門(mén)診部、預(yù)防保健科、信息科（室）（可含圖書(shū)、病案、統(tǒng)計(jì)）、總務(wù)科、醫(yī)療設(shè)備科（組）、財(cái)務(wù)科。

（二）臨床科室

1.一級(jí)科室

應(yīng)設(shè)急診科、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻喉科、口腔科（以上三科也可合并建科）、皮膚科（可并入內(nèi)科或外科）、傳染科、康復(fù)科、理療科（可根據(jù)情況與康復(fù)科合并，但不能相互替代）、家庭病床科、中醫(yī)科。2.二級(jí)專(zhuān)業(yè)組（室）

（1）內(nèi)科：應(yīng)有3個(gè)以上專(zhuān)業(yè)組（室）。根據(jù)實(shí)際情況從呼吸、消化、心血管、血液、內(nèi)分泌、泌尿和神經(jīng)內(nèi)科室等專(zhuān)業(yè)中選設(shè)。

（2）外科：3個(gè)以上。可從腹、骨、胸、泌尿和神經(jīng)外科等專(zhuān)業(yè)中選設(shè)。

（3）婦產(chǎn)科：婦科、產(chǎn)科專(zhuān)業(yè)必設(shè)。

（4）兒科：兒內(nèi)必設(shè)。有條件的單位可設(shè)小兒外科專(zhuān)業(yè)。

3.重點(diǎn)專(zhuān)科（組）

（1）全院至少應(yīng)有1個(gè)重點(diǎn)專(zhuān)科（組）。

（2）重點(diǎn)專(zhuān)科（組）的發(fā)展，應(yīng)依據(jù)區(qū)域內(nèi)服務(wù)人群的實(shí)際需要，由區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生行政部門(mén)統(tǒng)一規(guī)劃，由醫(yī)院負(fù)責(zé)組建。

（3）重點(diǎn)專(zhuān)科（組）條件：

學(xué)科帶頭人應(yīng)具有副主任醫(yī)師以上職

稱(chēng)，并具有相應(yīng)專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平；專(zhuān)業(yè)人才形成梯隊(duì)； 技術(shù)水平在衛(wèi)生區(qū)域范圍內(nèi)居領(lǐng)先地位；

有一定數(shù)量病床和必要的儀器設(shè)備；

有切實(shí)可行的專(zhuān)業(yè)發(fā)展規(guī)劃。

4.ICU與CCU

（1）ICU：內(nèi)、外科必備

（2）CCU：全院至少有1個(gè)

（三）醫(yī)技及其他業(yè)務(wù)科室

藥劑科（須建制劑室）、放射室、檢驗(yàn)科、功能檢查科（室）、病理室（科）、營(yíng)養(yǎng)室（科）、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、預(yù)防保健科。

二、人員配備

醫(yī)院應(yīng)配備與其功能、任務(wù)相適應(yīng)的技術(shù)力量。各級(jí)技術(shù)人員的資歷、職稱(chēng)獲國(guó)家認(rèn)可。人員構(gòu)成比例符合下列要求：

1.醫(yī)師與護(hù)士之比為1∶2。

2.主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師和醫(yī)師之比為1∶2∶4∶8。護(hù)師以上占護(hù)理人員總數(shù)≥20%。

3.臨床營(yíng)養(yǎng)師至少1人。

4.工程技術(shù)人員（技師以上）適量。

三、管理水平

醫(yī)院應(yīng)強(qiáng)化科學(xué)管理意識(shí)，各級(jí)管理人員應(yīng)具有相應(yīng)管理知識(shí)和技能。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子的結(jié)構(gòu)要合理，職責(zé)要明確、責(zé)權(quán)要相稱(chēng)、工作要協(xié)調(diào)。院長(zhǎng)和副院長(zhǎng)還應(yīng)滿(mǎn)足下列要求：

1.全面了解第二級(jí)醫(yī)院業(yè)務(wù)，具有三年以上二級(jí)醫(yī)院工作和一年以上

科室管理經(jīng)歷。院長(zhǎng)和業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)應(yīng)具有中級(jí)以上衛(wèi)生技術(shù)職稱(chēng)，分管行政和后勤的副院長(zhǎng)應(yīng)具有初級(jí)（師）以上技術(shù)職稱(chēng)。

2.上崗前經(jīng)過(guò)醫(yī)院管理專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，能掌握醫(yī)院管理的一般原理、原則和一些重要方法（規(guī)則、決策、授權(quán)、項(xiàng)目論證、質(zhì)控圖等）。

3.能運(yùn)用上述原理和方法，結(jié)合本院具體情況設(shè)計(jì)并組織制訂醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、實(shí)施方案和審度計(jì)劃。

4.經(jīng)常深入科室了解情況，并能充分利用信息資源作為決策的依據(jù)。

5.注意公共關(guān)系，能爭(zhēng)取地方政府、各界人士、社區(qū)群眾對(duì)醫(yī)院的理解、關(guān)懷及支持。

6.醫(yī)院職工對(duì)院長(zhǎng)和院領(lǐng)導(dǎo)班子的結(jié)構(gòu)、合作和工作效率滿(mǎn)意度≥80%。

四、技術(shù)水平

醫(yī)院的技術(shù)水平應(yīng)與其功能、任務(wù)相適應(yīng)，并符合下列要求。

（一）臨床科室

1.一級(jí)科室主任或?qū)W科帶頭人應(yīng)具有副主任醫(yī)師以上技術(shù)職稱(chēng)，非重點(diǎn)二級(jí)科室主任應(yīng)有主治醫(yī)師以上技術(shù)職稱(chēng)。

2.能成功地開(kāi)展《附件一》所要求的診療技術(shù)。

（二）醫(yī)技科室

1.科室主任應(yīng)具有中級(jí)以上技術(shù)職稱(chēng)和相應(yīng)專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平。

2.能成功地開(kāi)展（附件二）所要求的檢測(cè)項(xiàng)目。

（三）重點(diǎn)專(zhuān)科（組）

1.能熟練地開(kāi)展（附件一）所列之專(zhuān)科診療技術(shù)。

2.能接受其他二級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診，解決較疑難的診療問(wèn)題。

3.科研意識(shí)強(qiáng)，有專(zhuān)業(yè)開(kāi)拓精神，每年都有新進(jìn)展或新成果。

（四）預(yù)防保健和社會(huì)醫(yī)學(xué)服務(wù)

醫(yī)院預(yù)防保健和社會(huì)醫(yī)學(xué)服務(wù)，是現(xiàn)代醫(yī)院的基本功能之一，是全院性工作，應(yīng)搞好這方面的工作，并達(dá)到較好水平。

1.指導(dǎo)基層，取得實(shí)效。

2.能開(kāi)展多種形式健康教育并有效果評(píng)價(jià)。

3.能開(kāi)展心理衛(wèi)生、遺傳咨詢(xún)等門(mén)診服務(wù)。

4.開(kāi)展家庭病床服務(wù)。

5.預(yù)防保健科能指導(dǎo)社區(qū)預(yù)防保健并參與院內(nèi)環(huán)境管理和醫(yī)院感染控制。

五、信息管理

醫(yī)院信息工作必須與醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研和管理工作相適應(yīng)。要做到：

1.及時(shí)、準(zhǔn)確、全面地完成規(guī)定的各種衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)報(bào)表。

2.能開(kāi)展社區(qū)內(nèi)人口動(dòng)態(tài)和就診病人的疾病發(fā)生動(dòng)態(tài)的分析并提出對(duì)策。

3.能根據(jù)需要，開(kāi)展慢性非傳染性疾病的登記監(jiān)測(cè)工作。

4.能開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量和成本效益分析工作。

5.能開(kāi)展有關(guān)醫(yī)院管理、藥物、儀器設(shè)備及臨床醫(yī)學(xué)（含護(hù)理、醫(yī)技等）的中文情報(bào)工作。

6.能開(kāi)展信息資料科學(xué)分類(lèi)、編碼和索引編制工作。

7.能充分發(fā)揮各類(lèi)情報(bào)和統(tǒng)計(jì)資料的效用，做到利用情況有記錄、有評(píng)價(jià)、有改進(jìn)措施。

8.有條件的單位能應(yīng)用計(jì)算機(jī)進(jìn)行信息處理。

9.應(yīng)設(shè)立醫(yī)學(xué)圖書(shū)館（室），具有足夠的醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)圖書(shū)和期刊。

六、教學(xué)、科研

（一）教學(xué)

1.有切實(shí)可行的在職職工在職教育規(guī)劃。

2.能承擔(dān)部分大學(xué)本、專(zhuān)科醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)任務(wù)。

3.有一定比例的中級(jí)以上職稱(chēng)的專(zhuān)、兼職帶教人員。

4.能承擔(dān)基層單位的中級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員的進(jìn)修和培訓(xùn)工作。

5.有備課、評(píng)教評(píng)學(xué)和檢查性聽(tīng)課制度，有基本的教學(xué)設(shè)備，病種和病人數(shù)量能滿(mǎn)足臨床教學(xué)需要。

6.如實(shí)被認(rèn)定教學(xué)醫(yī)院，應(yīng)符合《全國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校教學(xué)醫(yī)院工作暫行規(guī)定》的要求。

（二）科研

有科研意識(shí)，有一定的科研能力，取得相應(yīng)的科研成果，并達(dá)到以下要求：

1.能堅(jiān)持科研與臨床相結(jié)合的正確方向。

2.在評(píng)審前三年內(nèi)，國(guó)家級(jí)雜志發(fā)表論文≥5篇。

3.在評(píng)審前三年內(nèi)獲省級(jí)以上的科技進(jìn)步成果≥1項(xiàng)。

七、醫(yī)療設(shè)備

醫(yī)院應(yīng)具有與其醫(yī)療、護(hù)理、預(yù)防、教學(xué)和科研相適應(yīng)的儀器設(shè)備。

1.常規(guī)設(shè)備齊全。

2.專(zhuān)科設(shè)備適宜。

3.大型設(shè)備有成本效益分析。

八、各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)

1.門(mén)診診斷與出院診斷符合率≥90% 2.入院診斷與出院診斷符合率≥90% 3.手術(shù)前后診斷符合率≥95% 4.臨床與放射線診斷符合率≥90% 5.臨床病理診斷符合率≥90% 6.入院三日確診率≥95% 7.門(mén)診收治待診率≤5% 8.B超檢查陽(yáng)性率≥30% 9.大型X光機(jī)（500MA以上）檢查陽(yáng)性率≥60% 10.臨床化學(xué)室間質(zhì)評(píng)實(shí)驗(yàn)室年平均每次VIS＜150 11.臨床化學(xué)室內(nèi)質(zhì)控各項(xiàng)CV值在允誤差范圍內(nèi)

12.細(xì)菌質(zhì)控，參加

13.尸檢率≥10%

14.單病種治愈好轉(zhuǎn)率≥平均值（與省內(nèi)同級(jí)醫(yī)院相比）（下同）

15.危重病人搶救成功率≥80% 16.病房搶救成功率≥84% 17.無(wú)菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97% 18.單病種病死率≤平均值

19.住院產(chǎn)婦死亡率≤0.02% 20.活產(chǎn)新生兒死亡率≤0.5% 21.單病種術(shù)后十日內(nèi)死亡率≤平均值

22.麻醉死亡率≤0.02% 23.門(mén)診處方合格率≥98% 24.門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)合格率≥90% 25.住院病歷甲級(jí)率≥90% 26.X光攝片甲級(jí)片率≥40% 27.護(hù)理技術(shù)操作合格率≥90% 28.基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90% 29.特護(hù)、一級(jí)護(hù)理合格率≥90% 30.五種表格書(shū)寫(xiě)合格率≥98% 31.常規(guī)器械消毒合格率≥98% 32.責(zé)任制護(hù)理病區(qū)數(shù)≤10% 33.陪護(hù)率≥8%

34.住院病人就餐率≥80% 35.治療飲食就餐率100% 36.病床使用率適宜范圍85～90% 37.平均住院日≤18天

38.病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥20次/年

39.副主任醫(yī)師以上出門(mén)診≥2次/周40.醫(yī)療儀器設(shè)備完好率80%

41.院內(nèi)感染率≤8%

42.無(wú)菌手術(shù)切口感染率≤0.5% 43.昏迷、癱瘓病人褥瘡發(fā)生數(shù)0 44.傳染病登記報(bào)告漏報(bào)數(shù)0

45.年一級(jí)以上責(zé)任醫(yī)療事故發(fā)生數(shù)0

醫(yī)療事故正確處理率100% 46.每百?gòu)埐〈材陣?yán)重差錯(cuò)發(fā)生數(shù)＜1

47.年意外事故發(fā)生次數(shù)0

(含火災(zāi)、爆炸、房屋倒塌、造成工作人員人身傷害者)

48.平均單病種醫(yī)療費(fèi)用≤平均值

49.平均每門(mén)診人次醫(yī)藥費(fèi)用≤平均值

50.衛(wèi)生技術(shù)人員三基考核合格率100% 51.一人一針一管執(zhí)行率100%

第二篇：二級(jí)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)

二級(jí)醫(yī)院是向多個(gè)社區(qū)（其半徑人口一般在10萬(wàn)以上）提供醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)服務(wù)的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，是三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生體系中的中間層次。二級(jí)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)

本標(biāo)準(zhǔn)是審定二級(jí)醫(yī)院資格的必備條件，達(dá)到本標(biāo)準(zhǔn)合格線者才能參加等級(jí)評(píng)審。

一、醫(yī)院規(guī)模

應(yīng)具有與二級(jí)醫(yī)院任務(wù)、功能、技術(shù)水平及管理要求相適應(yīng)的醫(yī)院規(guī)模。1.病床不少于100張。

2.每床單元必備設(shè)施達(dá)到規(guī)定的要求（見(jiàn)附件六）。3.每床建筑面積不少于45平方米。4.每床病室凈使用面積不少于5平方米。

5.日平均每門(mén)診人次占門(mén)診建筑面積不少于3平方米。6.病床與醫(yī)院正式職工人數(shù)之比為1∶1.3-1.5。

7.必須配備具有國(guó)家認(rèn)定資格的衛(wèi)生技術(shù)人員。衛(wèi)生技術(shù)人員占全院職工總數(shù)不少于75%。

二、醫(yī)院功能與任務(wù)

（一）醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)

對(duì)社區(qū)能提供全面、連續(xù)的醫(yī)療護(hù)理、預(yù)防保健和康復(fù)服務(wù)。

1.承擔(dān)地區(qū)（地、市、縣）內(nèi)的常見(jiàn)病、多發(fā)病和較疑難病癥診治任務(wù)；搶救急危重癥；接受一級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診。

2.開(kāi)展日常院前急救；承擔(dān)災(zāi)害事故的現(xiàn)場(chǎng)急救，迅速組織配套的急救隊(duì)伍接收成批病員進(jìn)行院內(nèi)急救。

3.開(kāi)展健康教育，掌握社區(qū)的疾病動(dòng)態(tài)。參與社區(qū)內(nèi)預(yù)防保健和康復(fù)服務(wù)工作。

（二）與醫(yī)療相結(jié)合開(kāi)展教學(xué)、科研工作

1.能承擔(dān)基層醫(yī)療單位中各類(lèi)衛(wèi)生技術(shù)人員的進(jìn)修、培訓(xùn)和本院職工的在職教育。2.能承擔(dān)中等衛(wèi)生學(xué)校臨床教學(xué)及中等以上醫(yī)學(xué)衛(wèi)生學(xué)校學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)任務(wù)。3.能承擔(dān)省或市級(jí)科研項(xiàng)目。

（三）指導(dǎo)基層

與有關(guān)部門(mén)協(xié)作指導(dǎo)地區(qū)內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生單位做好社區(qū)治療、預(yù)防保健、康復(fù)和精神衛(wèi)生等工作。與一級(jí)醫(yī)院建立經(jīng)常性的業(yè)務(wù)關(guān)系，開(kāi)展雙向轉(zhuǎn)診，幫助開(kāi)展新技術(shù)，解決疑難問(wèn)題和培訓(xùn)衛(wèi)生技術(shù)及管理人員。

三、醫(yī)院管理

醫(yī)院應(yīng)有健全的管理體系，有相應(yīng)的組織機(jī)構(gòu)、人員、制度、措施、實(shí)施方案及其考核與評(píng)價(jià)辦法。

（一）組織管理 必備的有： 1.行政管理組織

2.醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研管理組織 3.護(hù)理管理組織 4.財(cái)務(wù)管理組織 5.總務(wù)保障組織

6.思想政治工作和職業(yè)道德教育管理組織 7.必備委員會(huì)

（二）制度管理

根據(jù)1982年衛(wèi)生部發(fā)布的《全國(guó)醫(yī)院工作條例、醫(yī)院工作制度與醫(yī)院工作人員職責(zé)》的要求和關(guān)規(guī)定，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，必須認(rèn)真制訂一整套切實(shí)可行的規(guī)章制度，并有相應(yīng)的教育、執(zhí)行、監(jiān)督、檢查、考評(píng)和獎(jiǎng)懲辦法。必備制度應(yīng)包括： 1.醫(yī)院工作制度 2.各級(jí)各類(lèi)人員崗位責(zé)任制 3.各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程 4.職工繼續(xù)教育制度

（三）行政管理

1.有健全的行政管理組織，有一名院領(lǐng)導(dǎo)分管行政工作。

2.有遠(yuǎn)期發(fā)展規(guī)劃、工作計(jì)劃，季度安排和完成計(jì)劃的進(jìn)度、指標(biāo)、措施、步驟、以及檢查總結(jié)。.醫(yī)院有各項(xiàng)行政管理工作制度，并組織實(shí)施。必備的制度有：各項(xiàng)會(huì)議制度、院總值班制度、醫(yī)療行政查房制度、文書(shū)檔案管理制度。4.有群眾來(lái)信來(lái)房登記、參觀訪問(wèn)、醫(yī)院大事記錄。

5.院領(lǐng)導(dǎo)要經(jīng)常深入科室、社區(qū)了解情況、征求意見(jiàn)，改進(jìn)工作。

（四）醫(yī)療管理

1.有健全的醫(yī)療管理組織，人員配備合理，有相應(yīng)的工作制度，有一位副院分管醫(yī)療工作。2.制訂切實(shí)可行的全院醫(yī)療建設(shè)規(guī)劃和工作計(jì)劃并組織實(shí)施。

3.有健全的醫(yī)療工作制度，切實(shí)可行的技術(shù)操作規(guī)程和醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

4.建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織，定期活動(dòng)，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)，并提出改進(jìn)意見(jiàn)。必備的質(zhì)量管理組織有：醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、院內(nèi)感染控制委員會(huì)、病案管理委員會(huì)。

5.加強(qiáng)業(yè)務(wù)人員的技術(shù)培訓(xùn)、考核，建立衛(wèi)生技術(shù)人員業(yè)務(wù)技術(shù)檔案。6.非國(guó)家認(rèn)定資格的技術(shù)人員，不得直接從事醫(yī)療醫(yī)技和護(hù)理技術(shù)工作。

（五）護(hù)理管理

按《護(hù)理管理標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)審辦法》的有關(guān)要求管理。

（六）教學(xué)、科研管理 教學(xué)： 1.有健全的教學(xué)管理組織，有一名院領(lǐng)導(dǎo)分工負(fù)責(zé)教學(xué)管理工作。2.有切實(shí)可行的教學(xué)規(guī)劃和工作計(jì)劃，并組織實(shí)施。

3.有健全的教學(xué)工作規(guī)章制度，做到有監(jiān)督、有檢查、有評(píng)價(jià)。4.有相應(yīng)的教學(xué)設(shè)施與設(shè)備。

5.衛(wèi)生部認(rèn)定的“教學(xué)醫(yī)院”，按衛(wèi)生部《全國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校教學(xué)醫(yī)院工作暫行規(guī)定》（待發(fā)）進(jìn)行管理。科研：

1.有專(zhuān)（兼）職人員負(fù)責(zé)科研管理并有相應(yīng)的工作制度。2.建立科技人員、科研成果檔案。3.有鼓勵(lì)開(kāi)展醫(yī)學(xué)和管理科研辦法。

（七）信息管理

1.有健全的信息管理組織和有關(guān)工作制度。

2.應(yīng)設(shè)立圖書(shū)館（室），并且有足夠數(shù)量的醫(yī)學(xué)圖書(shū)和期刊。3.有處理醫(yī)療、管理和圖書(shū)情報(bào)信息的專(zhuān)職管理人員。

4.院內(nèi)各部門(mén)提供的信息應(yīng)真實(shí)、完整、準(zhǔn)確，并及時(shí)分析、反饋與利用。

（八）計(jì)量管理

根據(jù)《中華人民共和國(guó)計(jì)量法》，醫(yī)院必須加強(qiáng)計(jì)量工作管理。1.有負(fù)責(zé)計(jì)量管理工作的部門(mén)或人員。2.建立有關(guān)計(jì)量管理制度，主要包括：（1）計(jì)量管理辦法。（2）計(jì)量人員崗位責(zé)任制。（3）計(jì)量器具周期檢定制度。3.采用國(guó)家法定計(jì)量單位。

4.在用強(qiáng)制檢定計(jì)量器具均應(yīng)進(jìn)行周期檢查。

（九）財(cái)務(wù)管理

1.設(shè)有財(cái)務(wù)機(jī)構(gòu)，人員編制合理，職責(zé)范圍明確，并有健全的崗位責(zé)任制度和工作制度。2.設(shè)有專(zhuān)（兼）職收費(fèi)管理人員，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行明碼標(biāo)價(jià)，接受群眾監(jiān)督。3.會(huì)計(jì)憑證、帳簿、報(bào)表符合會(huì)計(jì)制度。4.建立會(huì)計(jì)檔案和管理制度。

5.有健全的財(cái)會(huì)監(jiān)督制度，對(duì)違反財(cái)經(jīng)、物價(jià)紀(jì)律現(xiàn)象應(yīng)及時(shí)嚴(yán)肅處理。

（十）審計(jì)管理

1.設(shè)有與財(cái)務(wù)機(jī)構(gòu)相平行的審計(jì)機(jī)構(gòu)或者職級(jí)相應(yīng)的審計(jì)人員，人員編制合理，并具有一定的審計(jì)專(zhuān)業(yè)知識(shí)。

2.對(duì)財(cái)務(wù)收支及有關(guān)的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)實(shí)行經(jīng)常性審計(jì)監(jiān)督。

3.對(duì)資金財(cái)產(chǎn)的安全、完整以及各項(xiàng)內(nèi)部控制制度的健全、有效，進(jìn)行監(jiān)督檢查。4.經(jīng)常檢查、評(píng)估資金、財(cái)產(chǎn)的使用效益并提出改進(jìn)建議。5.無(wú)重大損失浪費(fèi)、貪污盜竊和嚴(yán)重違反財(cái)經(jīng)法規(guī)事件。

（十一）設(shè)備管理

1.有健全的管理組織，實(shí)行計(jì)劃管理。

2.萬(wàn)元以上大型精密儀器購(gòu)置要有適宜性和可行性論證，進(jìn)貨要驗(yàn)收，使用有專(zhuān)人保管。3.醫(yī)療設(shè)備有定期的保養(yǎng)、維修與更新制度，保證醫(yī)療工作需要。

（十二）總務(wù)管理

1.有健全的總務(wù)管理機(jī)構(gòu)、崗位職責(zé)和工作制度。

2.一般物資實(shí)行定額管理，有健全的采購(gòu)、驗(yàn)收、入庫(kù)、發(fā)放、報(bào)廢等制度。3.主動(dòng)、及時(shí)為全國(guó)各科室特別是臨床科室服務(wù)，做到三下（下收、下送、下修），保證三通（水通、電通、氣通），不發(fā)生兩漏（漏水、漏電），做到兩滿(mǎn)意（職工、病人滿(mǎn)意）。4.有意外情況下的供電措施，確保臨時(shí)照明。

5.救護(hù)車(chē)配有基本設(shè)備、藥品，隨叫隨到，保證醫(yī)療、搶救和轉(zhuǎn)送病人的需要。

（十三）建筑管理

1.醫(yī)院的新建、改建和擴(kuò)建，要經(jīng)過(guò)可行性論證，適應(yīng)總體發(fā)展規(guī)劃，資料保存完整。2.新醫(yī)院選址、布局、設(shè)計(jì)要合理，符合建筑規(guī)范及衛(wèi)生學(xué)要求。

3.醫(yī)院各部分（門(mén)診部、住院部、醫(yī)技科室、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、急診科（室）的建筑布局、人物流向合理。室內(nèi)采光、色彩設(shè)計(jì)符合衛(wèi)生學(xué)的要求）。

4.醫(yī)院舊建筑有維修計(jì)劃及預(yù)算，并認(rèn)真執(zhí)行。不得在危房中從事醫(yī)療活動(dòng)。

四、質(zhì)量管理

（一）醫(yī)院應(yīng)有切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。

（二）有院、科兩級(jí)質(zhì)量管理組織。

（三）質(zhì)量管理的重點(diǎn)是：醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、教學(xué)、科研和病案質(zhì)量等。

（四）有質(zhì)量教育、監(jiān)督、檢查和評(píng)價(jià)制度及改進(jìn)方案。

（五）院內(nèi)感染控制

1.控制感染組織應(yīng)符合1988年衛(wèi)生部下發(fā)的《建立健全醫(yī)院感染管理組織的暫行辦法》的規(guī)定。

2.有全院性控制感染方案、對(duì)策、措施、效果與評(píng)價(jià)。

3.建立嚴(yán)格的消毒、隔離和傳染病登記報(bào)告制度。傳染病房的設(shè)置應(yīng)符合衛(wèi)生學(xué)要求。4.有院內(nèi)感染控制的在職教育制度，醫(yī)護(hù)人員必須樹(shù)立無(wú)菌觀念和進(jìn)行正確無(wú)菌技術(shù)操作。5.有合理使用抗生素的管理辦法。6.有特殊區(qū)域（如手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、產(chǎn)房、嬰兒室、新生兒病房、治療室等）的保潔監(jiān)控措施。

7.現(xiàn)場(chǎng)檢驗(yàn)要達(dá)到規(guī)定要求。

五、思想政治工作與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)

1.具有強(qiáng)有力的思想政治工作管理體系和相應(yīng)的工作制度。2.制定有關(guān)思想政治工作和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的計(jì)劃，并組織實(shí)施。

3.貫徹執(zhí)行黨的路線、方針、政策，黨政工團(tuán)齊抓共管，做好全院職工經(jīng)常性思想政治工作，定期組織學(xué)習(xí)，進(jìn)行研究分析總結(jié)。

4.認(rèn)真貫徹執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法》，有醫(yī)德教育措施。嚴(yán)格實(shí)行崗前教育制度。

5.建立有效的群眾監(jiān)督和嚴(yán)格的考核獎(jiǎng)懲制度。6.患者、社區(qū)或合同單位對(duì)醫(yī)院的滿(mǎn)意度達(dá)到規(guī)定要求。7.有健全的廉潔行醫(yī)措施。

六、醫(yī)院安全

1.有醫(yī)院安全保衛(wèi)管理組織。

2.有健全的醫(yī)院安全保衛(wèi)管理制度、措施及實(shí)施記錄，并定期對(duì)安全管理進(jìn)行的評(píng)價(jià)。3.對(duì)易發(fā)生危險(xiǎn)的設(shè)備及要害部門(mén)有特殊的管理措施，如高壓氧倉(cāng)、氧氣供應(yīng)室、危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)、同位素室、配電室、手術(shù)室、細(xì)菌室等。

4.消防設(shè)備齊全、標(biāo)志醒目，定期檢查更換，使用方便。5.緊急狀態(tài)時(shí)有與外界聯(lián)絡(luò)的可靠方式。6.嚴(yán)格執(zhí)行劇毒、麻醉、精神藥品管理制度。

7.照明系統(tǒng)發(fā)生意外情況時(shí)，有安全可靠的非開(kāi)放替代光源。

七、醫(yī)院環(huán)境 1.院內(nèi)應(yīng)整潔、衛(wèi)生，有健全的衛(wèi)生檢查、評(píng)比制度，并有專(zhuān)人負(fù)責(zé)。2.污水、污物、放射性物質(zhì)、有毒氣體排放及消煙均應(yīng)符合環(huán)保部門(mén)有關(guān)規(guī)定。3.醫(yī)院環(huán)境幽靜美觀，有與醫(yī)院占地面積相適應(yīng)的綠化地帶。

4.病房秩序良好，做到整潔、安靜、舒適、安全，室內(nèi)細(xì)菌含量符合衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。5.門(mén)急診、病房等醫(yī)療區(qū)禁止吸煙。6.室內(nèi)采光、色彩設(shè)計(jì)符合衛(wèi)生學(xué)要求。

7.門(mén)診噪音不高于45分貝，病房、手術(shù)室噪音不高于38分貝。二級(jí)醫(yī)院分等標(biāo)準(zhǔn)

本標(biāo)準(zhǔn)是二級(jí)醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展的標(biāo)準(zhǔn)，也是其水平和質(zhì)量的評(píng)價(jià)依據(jù)。

一、科室設(shè)置

科室設(shè)置應(yīng)與二級(jí)醫(yī)院的功能、任務(wù)、規(guī)模相適應(yīng)。

（一）職能科室

院辦公室、政工科（含人事、宣教、保衛(wèi)）、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門(mén)診部、預(yù)防保健科、信息科（室）（可含圖書(shū)、病案、統(tǒng)計(jì)）、總務(wù)科、醫(yī)療設(shè)備科（組）、財(cái)務(wù)科。

（二）臨床科室 1.一級(jí)科室

應(yīng)設(shè)急診科、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻喉科、口腔科（以上三科也可合并建科）、皮膚科（可并入內(nèi)科或外科）、傳染科、康復(fù)科、理療科（可根據(jù)情況與康復(fù)科合并，但不能相互替代）、家庭病床科、中醫(yī)科。2.二級(jí)專(zhuān)業(yè)組（室）

（1）內(nèi)科：應(yīng)有3個(gè)以上專(zhuān)業(yè)組（室）。根據(jù)實(shí)際情況從呼吸、消化、心血管、血液、內(nèi)分泌、泌尿和神經(jīng)內(nèi)科室等專(zhuān)業(yè)中選設(shè)。

（2）外科：3個(gè)以上?？蓮母埂⒐?、胸、泌尿和神經(jīng)外科等專(zhuān)業(yè)中選設(shè)。（3）婦產(chǎn)科：婦科、產(chǎn)科專(zhuān)業(yè)必設(shè)。

（4）兒科：兒內(nèi)必設(shè)。有條件的單位可設(shè)小兒外科專(zhuān)業(yè)。3.重點(diǎn)專(zhuān)科（組）

（1）全院至少應(yīng)有1個(gè)重點(diǎn)專(zhuān)科（組）。

（2）重點(diǎn)專(zhuān)科（組）的發(fā)展，應(yīng)依據(jù)區(qū)域內(nèi)服務(wù)人群的實(shí)際需要，由區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生行政部門(mén)統(tǒng)一規(guī)劃，由醫(yī)院負(fù)責(zé)組建。（3）重點(diǎn)專(zhuān)科（組）條件：

學(xué)科帶頭人應(yīng)具有副主任醫(yī)師以上職稱(chēng)，并具有相應(yīng)專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平；專(zhuān)業(yè)人才形成梯隊(duì)； 技術(shù)水平在衛(wèi)生區(qū)域范圍內(nèi)居領(lǐng)先地位； 有一定數(shù)量病床和必要的儀器設(shè)備； 有切實(shí)可行的專(zhuān)業(yè)發(fā)展規(guī)劃。4.ICU與CCU（1）ICU：內(nèi)、外科必備（2）CCU：全院至少有1個(gè)

（三）醫(yī)技及其他業(yè)務(wù)科室

藥劑科（須建制劑室）、放射室、檢驗(yàn)科、功能檢查科（室）、病理室（科）、營(yíng)養(yǎng)室（科）、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、預(yù)防保健科。

二、人員配備

醫(yī)院應(yīng)配備與其功能、任務(wù)相適應(yīng)的技術(shù)力量。各級(jí)技術(shù)人員的資歷、職稱(chēng)獲國(guó)家認(rèn)可。人員構(gòu)成比例符合下列要求： 1.醫(yī)師與護(hù)士之比為1∶2。

2.主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師和醫(yī)師之比為1∶2∶4∶8。護(hù)師以上占護(hù)理人員總數(shù)≥20%。

3.臨床營(yíng)養(yǎng)師至少1人。4.工程技術(shù)人員（技師以上）適量。

三、管理水平

醫(yī)院應(yīng)強(qiáng)化科學(xué)管理意識(shí)，各級(jí)管理人員應(yīng)具有相應(yīng)管理知識(shí)和技能。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子的結(jié)構(gòu)要合理，職責(zé)要明確、責(zé)權(quán)要相稱(chēng)、工作要協(xié)調(diào)。院長(zhǎng)和副院長(zhǎng)還應(yīng)滿(mǎn)足下列要求： 1.全面了解第二級(jí)醫(yī)院業(yè)務(wù)，具有三年以上二級(jí)醫(yī)院工作和一年以上科室管理經(jīng)歷。院長(zhǎng)和業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)應(yīng)具有中級(jí)以上衛(wèi)生技術(shù)職稱(chēng)，分管行政和后勤的副院長(zhǎng)應(yīng)具有初級(jí)（師）以上技術(shù)職稱(chēng)。

2.上崗前經(jīng)過(guò)醫(yī)院管理專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，能掌握醫(yī)院管理的一般原理、原則和一些重要方法（規(guī)則、決策、授權(quán)、項(xiàng)目論證、質(zhì)控圖等）。

3.能運(yùn)用上述原理和方法，結(jié)合本院具體情況設(shè)計(jì)并組織制訂醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、實(shí)施方案和審度計(jì)劃。

4.經(jīng)常深入科室了解情況，并能充分利用信息資源作為決策的依據(jù)。

5.注意公共關(guān)系，能爭(zhēng)取地方政府、各界人士、社區(qū)群眾對(duì)醫(yī)院的理解、關(guān)懷及支持。6.醫(yī)院職工對(duì)院長(zhǎng)和院領(lǐng)導(dǎo)班子的結(jié)構(gòu)、合作和工作效率滿(mǎn)意度≥80%。

四、技術(shù)水平

醫(yī)院的技術(shù)水平應(yīng)與其功能、任務(wù)相適應(yīng)，并符合下列要求。

（一）臨床科室

1.一級(jí)科室主任或?qū)W科帶頭人應(yīng)具有副主任醫(yī)師以上技術(shù)職稱(chēng)，非重點(diǎn)二級(jí)科室主任應(yīng)有主治醫(yī)師以上技術(shù)職稱(chēng)。

2.能成功地開(kāi)展《附件一》所要求的診療技術(shù)。

（二）醫(yī)技科室

1.科室主任應(yīng)具有中級(jí)以上技術(shù)職稱(chēng)和相應(yīng)專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平。2.能成功地開(kāi)展（附件二）所要求的檢測(cè)項(xiàng)目。

（三）重點(diǎn)專(zhuān)科（組）1.能熟練地開(kāi)展（附件一）所列之專(zhuān)科診療技術(shù)。2.能接受其他二級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診，解決較疑難的診療問(wèn)題。3.科研意識(shí)強(qiáng)，有專(zhuān)業(yè)開(kāi)拓精神，每年都有新進(jìn)展或新成果。

（四）預(yù)防保健和社會(huì)醫(yī)學(xué)服務(wù)

醫(yī)院預(yù)防保健和社會(huì)醫(yī)學(xué)服務(wù)，是現(xiàn)代醫(yī)院的基本功能之一，是全院性工作，應(yīng)搞好這方面的工作，并達(dá)到較好水平。1.指導(dǎo)基層，取得實(shí)效。

2.能開(kāi)展多種形式健康教育并有效果評(píng)價(jià)。3.能開(kāi)展心理衛(wèi)生、遺傳咨詢(xún)等門(mén)診服務(wù)。4.開(kāi)展家庭病床服務(wù)。

5.預(yù)防保健科能指導(dǎo)社區(qū)預(yù)防保健并參與院內(nèi)環(huán)境管理和醫(yī)院感染控制。

五、信息管理

醫(yī)院信息工作必須與醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研和管理工作相適應(yīng)。要做到： 1.及時(shí)、準(zhǔn)確、全面地完成規(guī)定的各種衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)報(bào)表。

2.能開(kāi)展社區(qū)內(nèi)人口動(dòng)態(tài)和就診病人的疾病發(fā)生動(dòng)態(tài)的分析并提出對(duì)策。3.能根據(jù)需要，開(kāi)展慢性非傳染性疾病的登記監(jiān)測(cè)工作。4.能開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量和成本效益分析工作。

5.能開(kāi)展有關(guān)醫(yī)院管理、藥物、儀器設(shè)備及臨床醫(yī)學(xué)（含護(hù)理、醫(yī)技等）的中文情報(bào)工作。6.能開(kāi)展信息資料科學(xué)分類(lèi)、編碼和索引編制工作。

7.能充分發(fā)揮各類(lèi)情報(bào)和統(tǒng)計(jì)資料的效用，做到利用情況有記錄、有評(píng)價(jià)、有改進(jìn)措施。8.有條件的單位能應(yīng)用計(jì)算機(jī)進(jìn)行信息處理。

9.應(yīng)設(shè)立醫(yī)學(xué)圖書(shū)館（室），具有足夠的醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)圖書(shū)和期刊。

六、教學(xué)、科研

（一）教學(xué)

1.有切實(shí)可行的在職職工在職教育規(guī)劃。

2.能承擔(dān)部分大學(xué)本、專(zhuān)科醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)任務(wù)。3.有一定比例的中級(jí)以上職稱(chēng)的專(zhuān)、兼職帶教人員。4.能承擔(dān)基層單位的中級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員的進(jìn)修和培訓(xùn)工作。

5.有備課、評(píng)教評(píng)學(xué)和檢查性聽(tīng)課制度，有基本的教學(xué)設(shè)備，病種和病人數(shù)量能滿(mǎn)足臨床教學(xué)需要。

6.如實(shí)被認(rèn)定教學(xué)醫(yī)院，應(yīng)符合《全國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校教學(xué)醫(yī)院工作暫行規(guī)定》的要求。

（二）科研

有科研意識(shí)，有一定的科研能力，取得相應(yīng)的科研成果，并達(dá)到以下要求： 1.能堅(jiān)持科研與臨床相結(jié)合的正確方向。2.在評(píng)審前三年內(nèi)，國(guó)家級(jí)雜志發(fā)表論文≥5篇。3.在評(píng)審前三年內(nèi)獲省級(jí)以上的科技進(jìn)步成果≥1項(xiàng)。

七、醫(yī)療設(shè)備

醫(yī)院應(yīng)具有與其醫(yī)療、護(hù)理、預(yù)防、教學(xué)和科研相適應(yīng)的儀器設(shè)備。1.常規(guī)設(shè)備齊全。2.專(zhuān)科設(shè)備適宜。

3.大型設(shè)備有成本效益分析。

八、各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)

1.門(mén)診診斷與出院診斷符合率≥90% 2.入院診斷與出院診斷符合率≥90% 3.手術(shù)前后診斷符合率≥95% 4.臨床與放射線診斷符合率≥90% 5.臨床病理診斷符合率≥90% 6.入院三日確診率≥95% 7.門(mén)診收治待診率≤5% 8.B超檢查陽(yáng)性率≥30%

9.大型X光機(jī)（500MA以上）檢查陽(yáng)性率≥60% 10.臨床化學(xué)室間質(zhì)評(píng)實(shí)驗(yàn)室年平均每次VIS＜150 11.臨床化學(xué)室內(nèi)質(zhì)控各項(xiàng)CV值在允誤差范圍內(nèi) 12.細(xì)菌質(zhì)控，參加 13.尸檢率≥10%

14.單病種治愈好轉(zhuǎn)率≥平均值（與省內(nèi)同級(jí)醫(yī)院相比）（下同）15.危重病人搶救成功率≥80% 16.病房搶救成功率≥84% 17.無(wú)菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97% 18.單病種病死率≤平均值 19.住院產(chǎn)婦死亡率≤0.02% 20.活產(chǎn)新生兒死亡率≤0.5% 21.單病種術(shù)后十日內(nèi)死亡率≤平均值 22.麻醉死亡率≤0.02% 23.門(mén)診處方合格率≥98% 24.門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)合格率≥90% 25.住院病歷甲級(jí)率≥90% 26.X光攝片甲級(jí)片率≥40% 27.護(hù)理技術(shù)操作合格率≥90% 28.基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90% 29.特護(hù)、一級(jí)護(hù)理合格率≥90% 30.五種表格書(shū)寫(xiě)合格率≥98% 31.常規(guī)器械消毒合格率≥98% 32.責(zé)任制護(hù)理病區(qū)數(shù)≤10% 33.陪護(hù)率≥8%

34.住院病人就餐率≥80% 35.治療飲食就餐率100%

36.病床使用率適宜范圍85～90% 37.平均住院日≤18天 38.病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥20次/年 39.副主任醫(yī)師以上出門(mén)診≥2次/周 40.醫(yī)療儀器設(shè)備完好率80% 41.院內(nèi)感染率≤8%

42.無(wú)菌手術(shù)切口感染率≤0.5% 43.昏迷、癱瘓病人褥瘡發(fā)生數(shù)0 44.傳染病登記報(bào)告漏報(bào)數(shù)0 45.年一級(jí)以上責(zé)任醫(yī)療事故發(fā)生數(shù)0

醫(yī)療事故正確處理率100% 46.每百?gòu)埐〈材陣?yán)重差錯(cuò)發(fā)生數(shù)＜1 47.年意外事故發(fā)生次數(shù)0(含火災(zāi)、爆炸、房屋倒塌、造成工作人員人身傷害者)48.平均單病種醫(yī)療費(fèi)用≤平均值 49.平均每門(mén)診人次醫(yī)藥費(fèi)用≤平均值 50.衛(wèi)生技術(shù)人員三基考核合格率100% 51.一人一針一管執(zhí)行率100%

2.有切實(shí)可行的教學(xué)規(guī)劃和工作計(jì)劃，并組織實(shí)施。

3.有健全的教學(xué)工作規(guī)章制度，做到有監(jiān)督、有檢查、有評(píng)價(jià)。4.有相應(yīng)的教學(xué)設(shè)施與設(shè)備。

5.衛(wèi)生部認(rèn)定的“教學(xué)醫(yī)院”，按衛(wèi)生部《全國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校教學(xué)醫(yī)院工作暫行規(guī)定》（待發(fā)）進(jìn)行管理?？蒲校?1.有專(zhuān)（兼）職人員負(fù)責(zé)科研管理并有相應(yīng)的工作制度。2.建立科技人員科研成果檔案。3.有鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)和管理科研的辦法。

（七）信息管理

1.有健全的信息管理組織和有關(guān)工作制度。

2.應(yīng)設(shè)立圖書(shū)館，并且有足夠數(shù)量的中、外文醫(yī)學(xué)圖書(shū)和期刊。3.有處理醫(yī)療，管理和圖書(shū)情報(bào)信息的電子計(jì)算機(jī)技術(shù)及專(zhuān)職管理人員。4.統(tǒng)計(jì)部門(mén)提供的信息真實(shí)、完整、準(zhǔn)確，并及時(shí)分析、反饋與利用。

（八）計(jì)量管理

根據(jù)《中華人民共和國(guó)計(jì)量法》，醫(yī)院必須加強(qiáng)計(jì)量工作的管理。1.有負(fù)責(zé)計(jì)量管理工作的部門(mén)或人員。2.建立有關(guān)計(jì)量管理制度，主要包括：（1）計(jì)量管理辦法（2）計(jì)量人員崗位責(zé)任制（3）計(jì)量器具周期檢定制度 3.采用國(guó)家法定計(jì)量單位。

4.在用強(qiáng)制檢定計(jì)量器具均應(yīng)進(jìn)行周期檢查。

（九）財(cái)務(wù)管理

1.設(shè)有財(cái)務(wù)機(jī)構(gòu)，人員編制合理，職責(zé)范圍明確，并有健全的崗位責(zé)任制和工作制度。2.設(shè)有專(zhuān)（兼）職收費(fèi)管理人員，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行明碼標(biāo)價(jià)，接受群眾監(jiān)督。3.會(huì)計(jì)憑證、帳簿、報(bào)表符合會(huì)計(jì)制度。4.建立會(huì)計(jì)檔案和管理制度。

5.有健全財(cái)會(huì)監(jiān)督制度，對(duì)違反財(cái)經(jīng)、物價(jià)紀(jì)律現(xiàn)象應(yīng)及時(shí)嚴(yán)肅處理。

（十）審計(jì)管理

1.設(shè)有與財(cái)務(wù)機(jī)構(gòu)相平行的審計(jì)機(jī)構(gòu)或者職級(jí)相應(yīng)的審計(jì)人員，人員編制合理，并具有一定的審計(jì)專(zhuān)業(yè)知識(shí)。

2.對(duì)財(cái)務(wù)收支及有關(guān)的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)實(shí)行經(jīng)常性審計(jì)監(jiān)督。

3.對(duì)資金財(cái)產(chǎn)的安全、完整以及各項(xiàng)內(nèi)部控制制度的健全，有效、進(jìn)行監(jiān)督檢查。4.經(jīng)常檢查，評(píng)估資金、財(cái)產(chǎn)的使用效益，提出改進(jìn)建議。5.無(wú)重大損失浪費(fèi)，貪污盜竊和嚴(yán)重違反財(cái)經(jīng)法規(guī)的問(wèn)題。

（十一）設(shè)備管理

1.有健全的管理組織，實(shí)行計(jì)劃管理。

2.萬(wàn)元以上大型精密儀器購(gòu)置要有適宜性和可行性論證，進(jìn)貨要驗(yàn)收，使用有專(zhuān)人保管。3.醫(yī)療設(shè)備有定期的保養(yǎng)、維修與更新制度，保證醫(yī)療工作需要。

（十二）總務(wù)管理

1.有健全的總管理機(jī)構(gòu)、崗位職責(zé)和工作制度。

2.一般物資實(shí)行定額管理，有健全的購(gòu)入驗(yàn)收、入庫(kù)、發(fā)放、報(bào)廢等制度。

3.主動(dòng)、及時(shí)為全院各臨床科室服務(wù)，基本做到三下（下收、下送、下修）、保證三通（水通、電通、氣通），不發(fā)生兩漏（漏水、漏電），做到兩滿(mǎn)意（職工、病人滿(mǎn)意）。4.有意外情況下的供電措施及確保臨時(shí)照明。

5.救護(hù)車(chē)配有基本設(shè)備、藥品、隨叫隨到，保證醫(yī)療、搶救和轉(zhuǎn)送病人的需要。

（十三）建筑管理

1.醫(yī)院的新建、改建和擴(kuò)建要按總體發(fā)展計(jì)劃，并進(jìn)行可行性適宜性論證，資料保存完整。2.新醫(yī)院選址、布局、設(shè)計(jì)要合理，符合建筑規(guī)范及衛(wèi)生學(xué)要求。

3.醫(yī)院各部分（門(mén)診部、住院部、醫(yī)技科室、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、急診科）的建筑布局及人、物流向合理。室內(nèi)采光、色彩設(shè)計(jì)符合衛(wèi)生學(xué)的要求。

4.醫(yī)院舊建筑有維修計(jì)劃及預(yù)算，并認(rèn)真執(zhí)行。不得在危房中從事醫(yī)療活動(dòng)。

四、質(zhì)量管理

（一）醫(yī)院應(yīng)有切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。

（二）應(yīng)有院、科兩級(jí)質(zhì)量管理組織。

（三）質(zhì)量管理的重點(diǎn)是：醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、教學(xué)、科研和病案質(zhì)量管理等。

（四）有質(zhì)量教育、監(jiān)督、檢查和評(píng)價(jià)制度及改進(jìn)方案。

（五）院內(nèi)感染控制

1.控制感染組織應(yīng)符合1988年衛(wèi)生部下發(fā)的《建立健全醫(yī)院感染管理組織的暫行辦法》的規(guī)定。

2.有全院性控制感染方案、對(duì)策、措施、效果與評(píng)價(jià)。

3.建立嚴(yán)格的消毒、隔離和傳染病登記報(bào)告制度。傳染病房的設(shè)置應(yīng)符合衛(wèi)生學(xué)要求。4.有院內(nèi)感染控制的在職教育制度，醫(yī)護(hù)人員必須樹(shù)立無(wú)菌觀念和進(jìn)行正確無(wú)菌技術(shù)操作。5.有合理使用抗生素的管理辦法。

6.有特殊區(qū)域的保潔監(jiān)控措施，如手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、產(chǎn)房、嬰兒室、新生兒病房、治療室等。

7.消毒供應(yīng)室達(dá)到衛(wèi)生部《醫(yī)院消毒供應(yīng)室驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)（試行）》的要求。8.現(xiàn)場(chǎng)檢驗(yàn)要達(dá)到規(guī)定的要求。

五、思想政治工作與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)

1.具有強(qiáng)力的思想政治工作管理體系和相應(yīng)的工作制度。

2.制定有關(guān)思想政治工作學(xué)習(xí)和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的計(jì)劃，并組織實(shí)施。3.貫徹執(zhí)行黨的路線、方針、政策，黨政工團(tuán)齊抓共管，做好全院職工經(jīng)常性思想政治工作，定期組織學(xué)習(xí)，進(jìn)行研究分析總結(jié)。

4.認(rèn)真貫徹執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法》，有醫(yī)德教育措施，嚴(yán)格實(shí)行崗前教育制度。

5.建立有效的群眾監(jiān)督和嚴(yán)格的考核獎(jiǎng)懲制度。6.患者、社區(qū)或合同單位對(duì)醫(yī)院的滿(mǎn)意度達(dá)到規(guī)定要求。7.有健全的廉潔行醫(yī)措施。

六、醫(yī)院安全

1.有醫(yī)院安全保衛(wèi)管理組織。

2.有健全的醫(yī)院安全保衛(wèi)管理制度、措施及實(shí)施記錄，并定期對(duì)安全管理進(jìn)行評(píng)價(jià)。3.對(duì)易發(fā)生危險(xiǎn)的設(shè)備及部門(mén)有特殊的管理措施，如高壓力系統(tǒng)，高壓氧倉(cāng)、氧氣供應(yīng)室等、危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)、同位素室、配電室、手術(shù)室、細(xì)菌室等。4.消防設(shè)備齊全，標(biāo)志醒目，定期檢查更換，使用方便。5.緊急狀態(tài)時(shí)有與外界聯(lián)絡(luò)的可靠方式。6.嚴(yán)格執(zhí)行劇毒、麻醉、精神藥品管理制度。

7.照明系統(tǒng)發(fā)生意外情況時(shí)，有安全可靠的非開(kāi)放替光源。

七、醫(yī)院環(huán)境

1.院內(nèi)整潔、衛(wèi)生，有健全的衛(wèi)生檢查、評(píng)比制度，并有專(zhuān)人負(fù)責(zé)。

2.污水、污物、放射性物質(zhì)、有毒氣體排放及消煙均應(yīng)符合環(huán)保部門(mén)有關(guān)規(guī)定。3.醫(yī)院環(huán)境幽靜美觀，有與醫(yī)院占地面積相適應(yīng)的綠化地帶。

4.病房秩序良好，做到整潔、安靜、舒適、安全，室內(nèi)細(xì)菌含量符合衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。5.門(mén)急診、病房等醫(yī)療區(qū)禁止吸煙。6.室內(nèi)采光、色彩設(shè)計(jì)符合衛(wèi)生學(xué)的要求。7.門(mén)診噪音不高于45分貝，病房、手術(shù)室噪音不高于38分貝。

第三篇：二級(jí)乙等醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）

發(fā)表者：徐江

為全面推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和公立醫(yī)院改革，逐步建立我國(guó)醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)體系，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自身建設(shè)和管理，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，更好地履行社會(huì)職責(zé)和義務(wù)，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務(wù)水平與服務(wù)能力，滿(mǎn)足人民群眾多層次的醫(yī)療服務(wù)需求，在總結(jié)我國(guó)第一周期醫(yī)院評(píng)審和醫(yī)院管理年活動(dòng)等工作經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上制定本標(biāo)準(zhǔn)。用于二級(jí)綜合性醫(yī)院，其他各類(lèi)二級(jí)醫(yī)院參照使用。

設(shè)置7章69節(jié)356條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)。

第一章至第六章共63節(jié)321條標(biāo)準(zhǔn)，用于醫(yī)院自我評(píng)價(jià)與改進(jìn)，并作為對(duì)二級(jí)綜合醫(yī)院實(shí)地評(píng)審。

第七章共6節(jié)35條監(jiān)測(cè)指標(biāo)，用于對(duì)二級(jí)綜合醫(yī)院的日常運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測(cè)與評(píng)審后的追蹤評(píng)價(jià)。

說(shuō)明：

1.二級(jí)醫(yī)院是向含有多個(gè)社區(qū)的地區(qū)(人口一般在數(shù)十萬(wàn)左右)提供醫(yī)療為主，兼顧預(yù)防、保健和康復(fù)醫(yī)療服務(wù)并承擔(dān)一定教學(xué)和科研任務(wù)的綜合或?qū)？频牡貐^(qū)性醫(yī)療機(jī)構(gòu)；本標(biāo)準(zhǔn)中，“縣醫(yī)院”為政府舉辦的縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生中心，應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)丶膊∽V特點(diǎn)，重點(diǎn)加強(qiáng)嚴(yán)重危及當(dāng)?shù)厝嗣袢罕娊】档囊呻y病救治及危急重癥患者搶救能力。同時(shí)，承擔(dān)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和衛(wèi)生人員的進(jìn)修培訓(xùn)。

2.本標(biāo)準(zhǔn)中引用的疾病名稱(chēng)與ICD-10編碼采用《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類(lèi)》，人民衛(wèi)生出版社，第十次修訂本第二版（北京協(xié)和醫(yī)院、世界衛(wèi) 生組織、國(guó)際分類(lèi)家族合作中心編譯）。

3.本標(biāo)準(zhǔn)中引用的手術(shù)名稱(chēng)與ICD-9-CM-3編碼采用《國(guó)際疾病分類(lèi)手術(shù)與操作》，人民軍醫(yī)出版社，第九版臨床修訂本2008版（劉愛(ài)民主編譯）。

第一章 醫(yī)院功能任務(wù)

一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求

（一）醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模。

（二）主要承擔(dān)常見(jiàn)病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作，兼顧預(yù)防、保健、康復(fù)功能，可提供24小時(shí)急危重癥診療服務(wù)。

（三）臨床科室診療科目設(shè)置、人員梯隊(duì)與診療技術(shù)能力達(dá)到省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的二級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。

（四）醫(yī)技科室服務(wù)能滿(mǎn)足臨床科室需要，項(xiàng)目設(shè)置、人員梯隊(duì)與技術(shù)能力達(dá)到省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的二級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。

二、科學(xué)規(guī)范的內(nèi)部管理機(jī)制

（一）堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。

（二）按照省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定，實(shí)施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作。

（三）將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制，作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目。

（四）提高工作績(jī)效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者就醫(yī)等候時(shí)間。

（五）按照《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國(guó)家基本藥物處方集》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏玫絻?yōu)先合理使用。

（六）嚴(yán)格控制公立醫(yī)院開(kāi)展特需服務(wù)。

三、承擔(dān)政府指令性任務(wù)

（一）根據(jù)政府指令承擔(dān)對(duì)口支援基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作，納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專(zhuān)人負(fù)責(zé)。

（二）根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、報(bào)告、救治、預(yù)防等任務(wù)。

（三）開(kāi)展健康教育、健康咨詢(xún)等多種形式的公益性社會(huì)活動(dòng)。

（四）根據(jù)《統(tǒng)計(jì)法》與衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定，完成醫(yī)院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測(cè)信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)送工作，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。

四、應(yīng)急管理

（一）遵守國(guó)家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案。服從指揮調(diào)度，承擔(dān)本縣域內(nèi)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。

（二）建立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，落實(shí)責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理機(jī)制。

（三）醫(yī)院有明確的應(yīng)對(duì)主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類(lèi)應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。

（四）開(kāi)展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類(lèi)人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。

（五）合理進(jìn)行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲(chǔ)備。

五、臨床醫(yī)學(xué)教育及科研

（一）承擔(dān)政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人 才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。

（二）承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)或承擔(dān)本地區(qū)全科醫(yī)師培養(yǎng)任務(wù)。

（三）有制度保障開(kāi)展衛(wèi)生技術(shù)人員的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作。

（四）有制度支持鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與，開(kāi)展與本區(qū)域常見(jiàn)病、多發(fā)病相關(guān)的調(diào)查研究，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施，取得成果。

六、具有承擔(dān)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心功能任務(wù)的能力和資源（可選，縣醫(yī)院為必選）

（一）承擔(dān)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心的功能和任務(wù)。

（二）在主管部門(mén)組織下，承擔(dān)建立與完善以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。

（三）學(xué)科專(zhuān)業(yè)設(shè)置與診療技術(shù)能力在同級(jí)醫(yī)院中具有明顯優(yōu)勢(shì)。

（四）根據(jù)政府指令，接受城市三甲醫(yī)院對(duì)口支援的醫(yī)院，力爭(zhēng)達(dá)到二級(jí)甲等級(jí)別，應(yīng)將“達(dá)標(biāo)工作”任務(wù)作為院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專(zhuān)人負(fù)責(zé)。

第二章 醫(yī)院服務(wù)

一、預(yù)約診療服務(wù)（可選，縣醫(yī)院為必選）

（一）實(shí)施多種形式的預(yù)約診療與分時(shí)段服務(wù)，對(duì)門(mén)診和出院復(fù)診患者實(shí)行中長(zhǎng)期預(yù)約。

（二）有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預(yù)約就診比例。

（三）有改善門(mén)診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績(jī)效考評(píng)和分配政策，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門(mén)診和節(jié)假日門(mén)診。

（四）建立與上級(jí)對(duì)口支援醫(yī)院以及掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。

二、門(mén)診流程管理

（一）優(yōu)化門(mén)診布局結(jié)構(gòu)，完善門(mén)診管理制度，落實(shí)便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)。

（二）公開(kāi)出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診，遇有醫(yī)務(wù)人員出診時(shí)間變更應(yīng)提前告知患者。提供咨詢(xún)服務(wù)，幫助患者有效就診。

（三）根據(jù)門(mén)診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門(mén)診和輔助科室之間協(xié)調(diào)配合。

（四）根據(jù)門(mén)診就診患者流量配套醫(yī)療資源。有改善門(mén)診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績(jī)效考評(píng)和分配政策。支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門(mén)診和節(jié)假日門(mén)診。

三、急診綠色通道管理

（一）合理配置急診資源，配備經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)、勝任急診工作的醫(yī)務(wù)人員，配置急救設(shè)備和藥品，符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。

（二）落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。

（三）加強(qiáng)急診檢診、分診，急危重癥患者與一般急診患者分區(qū)救治，及時(shí)救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。

（四）建立急診住院和手術(shù)的“綠色通道”，建立創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急性心肌梗死、腦卒中、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費(fèi)，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。

（五）開(kāi)展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓(xùn),實(shí)行合格上崗制度。

（六）科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能 用核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)來(lái)加強(qiáng)急診質(zhì)量全程監(jiān)控管理與定期評(píng)價(jià)，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。

四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理

（一）完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者。

（二）為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。危重患者應(yīng)先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)。

（三）在國(guó)家基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，在主管部門(mén)組織下，醫(yī)院應(yīng)建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度。

（四）加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，及時(shí)傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。

（五）加強(qiáng)出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識(shí)水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度。

五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理

（一）有各類(lèi)基本醫(yī)療保障服務(wù)的管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴(yán)格服務(wù)收費(fèi)管理，方便患者就醫(yī)。

（二）公開(kāi)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，公示基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目。

（三）保障各類(lèi)基本醫(yī)療保障制度參加人員的權(quán)益，強(qiáng)化參保患者知情同意。

六、保障患者的合法權(quán)益

（一）醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者及其家屬充分了解其權(quán)利。

（二）主管醫(yī)師應(yīng)采取恰當(dāng)方式、使用易懂語(yǔ)言，向患者、家屬或委托代理人說(shuō)明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說(shuō)明內(nèi)容應(yīng) 有記錄，并履行書(shū)面知情同意手續(xù)。

（三）開(kāi)展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療（臨床人體試驗(yàn)）應(yīng)嚴(yán)格遵守國(guó)家法律、法規(guī)及部門(mén)規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書(shū)面同意。

（四）保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。

（五）醫(yī)院針對(duì)醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展維護(hù)患者合法權(quán)益、醫(yī)患溝通等培訓(xùn)，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員能夠知曉并遵循。

七、投訴管理

（一）貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專(zhuān)門(mén)部門(mén)統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。

（二）公布投訴管理部門(mén)、地點(diǎn)、接待時(shí)間及其聯(lián)系方式，同時(shí)公布上級(jí)部門(mén)投訴電話。建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序。

（三）根據(jù)患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)。

（四）對(duì)全體員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)。

八、就診環(huán)境管理

（一）為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢(xún)服務(wù)。

（二）急診與門(mén)診候診區(qū)、醫(yī)技部門(mén)、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識(shí)。

（三）就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。

（四）有保護(hù)患者的隱私設(shè)施和管理措施。

（五）執(zhí)行《無(wú)煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于2011年起全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。

（六）落實(shí)創(chuàng)建“平安醫(yī)院”有措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí) 業(yè)環(huán)境有成效。

第三章 患者安全目標(biāo)

一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份

（一）對(duì)就診患者施行唯一標(biāo)識(shí)（如醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)、身份證號(hào)碼、病歷號(hào)等）管理。

（二）在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡、床號(hào)等2項(xiàng)核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。

（三）完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識(shí)別措施，建全轉(zhuǎn)科交接登記制度。

（四）使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)，主要針對(duì)ICU、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室等重點(diǎn)科室，以及意識(shí)不清、搶救、輸血、不同語(yǔ)種語(yǔ)言交流障礙、傳染病、藥物過(guò)敏的患者等。

二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟

（一）在住院患者的常規(guī)診療活動(dòng)中，應(yīng)以書(shū)面方式下達(dá)醫(yī)囑。

（二）在實(shí)施緊急搶救的情況下，必要時(shí)可口頭下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑；護(hù)士應(yīng)對(duì)口頭臨時(shí)醫(yī)囑完整重述確認(rèn)，在執(zhí)行時(shí)雙人核查；事后及時(shí)補(bǔ)記。

（三）接獲非書(shū)面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后方可提供醫(yī)師使用。

三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤

（一）擇期手術(shù)的各項(xiàng)術(shù)前檢查與評(píng)估工作全部完成后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。

（二）有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度與工作流程。

（三）有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。

四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求

（一）按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。

（二）醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。

五、加強(qiáng)特殊藥物管理，提高用藥安全

（一）高濃度電解質(zhì)、易混淆（藥品名稱(chēng)相似、藥品外觀相似）藥品有嚴(yán)格的貯存要求，要嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類(lèi)易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度；對(duì)高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽(tīng)似、看似）藥品應(yīng)有嚴(yán)格的貯存要求，高危藥品如在病區(qū)儲(chǔ)存，則必須做到專(zhuān)柜加鎖，有高危藥品的標(biāo)識(shí)。

（二）處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。

六、臨床“危急值”報(bào)告制度

（一）有臨床“危急值”報(bào)告制度與流程，確定“危急值”項(xiàng)目。

（二）建立“危急值”評(píng)價(jià)制度。

七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生

（一）評(píng)估有跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)的高?；颊?，要主動(dòng)告知跌倒、墜床危險(xiǎn)，采取措施防止意外事件的發(fā)生。

（二）有跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處理預(yù)案與的工作流程。

八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生

（一）有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。

（二）實(shí)施預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施。

九、妥善處理報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件

（一）有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分知曉。

（二）有激勵(lì)措施，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員通過(guò)《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)》開(kāi)展網(wǎng)上報(bào)告工作。

（三）對(duì)重大不安全事件要有根本原因分析，將安全信息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)。

十、患者參與醫(yī)療安全

（一）針對(duì)患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關(guān)的健康知識(shí)教育，協(xié)助患方對(duì)診療方案做出正確理解與選擇。

（二）主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)，如身份識(shí)別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用等。

第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織

（一）有醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長(zhǎng)為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，定期專(zhuān)題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)。

（二）醫(yī)院有適當(dāng)?shù)馁|(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理、藥事管理、護(hù)理管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸血管理等組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問(wèn)題，記錄質(zhì)量管理活動(dòng)過(guò)程，為院長(zhǎng)決策提供支持。

（三）醫(yī)療、護(hù)理等職能部門(mén)負(fù)責(zé)組織實(shí)施醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管 理工作，并落實(shí)持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格記錄，定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改，并建立多部門(mén)質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案，并組織實(shí)施。

（二）建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指南。

（三）堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”培訓(xùn)與考核;每二年一次組織衛(wèi)生技術(shù)人員考核。

（四）建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范確?；颊甙踩臋C(jī)制，按規(guī)定報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不瞞報(bào)、緩報(bào)和漏報(bào)。

（五）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子、職能部門(mén)、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過(guò)適宜質(zhì)量管理改進(jìn)的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開(kāi)展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)，并做好質(zhì)量改進(jìn)效果評(píng)價(jià)。

（六）定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的參與能力。

（七）建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫(kù)，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與評(píng)價(jià)改進(jìn)的效果提供依據(jù)。

三、醫(yī)療技術(shù)管理

（一）醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)院診療科目范圍，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。

（二）醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。建立醫(yī)療技術(shù)目錄，并根據(jù)醫(yī)院開(kāi)展醫(yī) 療技術(shù)狀況實(shí)行動(dòng)態(tài)管理、分級(jí)分類(lèi)管理、監(jiān)督評(píng)價(jià)和檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)應(yīng)按規(guī)定報(bào)批。

（三）有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。對(duì)新開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

（四）開(kāi)展科研項(xiàng)目符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則，按規(guī)定審批。在科研過(guò)程中實(shí)行全程質(zhì)量管理，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書(shū)，保護(hù)患者安全。

（五）對(duì)實(shí)施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行“分級(jí)管理”和“準(zhǔn)入制”，定期進(jìn)行技術(shù)能力評(píng)價(jià)與“再授權(quán)”機(jī)制。

四、臨床路徑、單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（可選，縣醫(yī)院為必選）

（一）按照《外科10個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求開(kāi)展臨床路徑、單病種質(zhì)量管理，作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目，規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一；有開(kāi)展工作所必要的組織體系與明確的職責(zé)，建立部門(mén)協(xié)調(diào)工作機(jī)制。

（二）根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療資源情況，以常見(jiàn)多發(fā)病為重點(diǎn)，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑管理文件，遵照循證醫(yī)學(xué)原則，制定醫(yī)院執(zhí)行文件，實(shí)施教育培訓(xùn)。

（三）在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)平臺(tái)，監(jiān)控臨床路徑應(yīng)用與變異情況。

（四）建立臨床路徑統(tǒng)計(jì)工作制度，定期對(duì)進(jìn)入臨床路徑患者進(jìn)行平均住院日、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、出院30天內(nèi)出住院率、非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

（五）醫(yī)院定期進(jìn)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者滿(mǎn)意度調(diào)查?？偨Y(jié)分析影響病種實(shí)施臨床路徑的的因素,不斷完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)。

（六）制定相關(guān)的制度與程序保障衛(wèi)生部文件規(guī)定上報(bào)的單病種質(zhì)量指標(biāo)信息，做到正確、可靠、及時(shí)。

五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）由有法定資質(zhì)的醫(yī)師和護(hù)士按照制度、程序與病情評(píng)估結(jié)果為患者提供規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)。

（二）應(yīng)用疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南，規(guī)范臨床檢查、診斷、治療和使用藥物及植（介）入類(lèi)醫(yī)療器械的行為。

（三）由上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等）計(jì)劃/方案的適宜性，并記入病歷。

（四）規(guī)范院內(nèi)會(huì)診管理，明確院內(nèi)會(huì)診職責(zé)，提高會(huì)診質(zhì)量和效率。

（五）為出院患者提供較詳細(xì)的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見(jiàn)。

（六）科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成科室質(zhì)量與安全管理小組，用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、診療指南與質(zhì)量安全指標(biāo)，對(duì)住院時(shí)間超過(guò)30天的患者，進(jìn)行管理評(píng)價(jià)，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程。

（七）對(duì)開(kāi)展新生兒住院診療活動(dòng)的醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)按照《新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，建立符合規(guī)范的新生兒病室。

（八）應(yīng)按《市、縣級(jí)醫(yī)院常見(jiàn)腫瘤規(guī)范化診療指南（試行）》要求，規(guī)范腫瘤診療活動(dòng)。

六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制和手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理制度，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。

（二）實(shí)行患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范制訂診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)記錄在病歷中。

（三）患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險(xiǎn)、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。

（四）醫(yī)院建立重大手術(shù)報(bào)告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時(shí)與安全。

（五）按照《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》要求指導(dǎo)并規(guī)范外科手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制工作，手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時(shí)機(jī)符合規(guī)范。

（六）手術(shù)的全過(guò)程情況和術(shù)后注意事項(xiàng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)切除組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。

（七）做好患者手術(shù)后治療、觀察與護(hù)理工作,并記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文書(shū)中。

（八）科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，有適用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，保障患者安全，建立“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、改進(jìn)和控制體系。

七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)

第四篇：二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）

第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

一、護(hù)理管理組織體系

（一）院領(lǐng)導(dǎo)履行對(duì)護(hù)理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對(duì)護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理，協(xié)調(diào)與落實(shí)全院各部門(mén)對(duì)護(hù)理工作的支持，具體措施落實(shí)到位。

（二）執(zhí)行二級(jí)（醫(yī)院-科室）護(hù)理管理組織體系，逐步建立護(hù)理垂直管理體系，按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理管理工作。

（三）建立護(hù)士崗位責(zé)任制，推行責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對(duì)患者提供全面、全程、專(zhuān)業(yè)、人性化的護(hù)理服務(wù)。

（四）實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確，落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。

二、護(hù)理人力資源管理

（一）有護(hù)士管理規(guī)定、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)，同工同酬。

（二）護(hù)士人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護(hù)理單元護(hù)士的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案。

（三）以臨床護(hù)理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率對(duì)護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配。

（四）建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿(mǎn)意度并結(jié)合護(hù)理難度、技術(shù)要求等要素的績(jī)效考核制度，并將考核結(jié)果與護(hù)士的評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動(dòng)護(hù)士積極性。

（五）有護(hù)士在職培訓(xùn)計(jì)劃、保障措施到位，并有實(shí)施記錄。

三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)

（一）根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求，有護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制。

（二）依據(jù)《護(hù)士條例》、《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》、《臨床護(hù)理實(shí)踐指南（2011版）》等文件要求，規(guī)范護(hù)理行為，措施落實(shí)到位。

（三）開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)試點(diǎn)工作，（可選，縣醫(yī)院為必選）。

（四）實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理，責(zé)任護(hù)士全面履行專(zhuān)業(yè)照顧、病情觀察、治療處置、康復(fù)指導(dǎo)、健康教育等護(hù)理職責(zé)，為患者提供連續(xù)、全程、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。

（五）有危重患者護(hù)理常規(guī)，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護(hù)理措施到位，患者安全措施有效，記錄規(guī)范。

（六）遵照醫(yī)囑為圍手術(shù)期患者提供符合規(guī)范的術(shù)前和術(shù)后護(hù)理。

（七）遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的治療、用藥等護(hù)理措施，及時(shí)觀察、了解患者用藥和治療服務(wù)的反應(yīng)。

（八）遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)。

（九）保障儀器、設(shè)備和搶救物品的有效使用。

（十）為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。

（十一）有臨床路徑與單病種護(hù)理質(zhì)量控制制度，按流程提供符合規(guī)范的護(hù)理服務(wù)。

（十二）按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》書(shū)寫(xiě)護(hù)理文件。

（十三）建立護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診和護(hù)理病例討論制度。

四、護(hù)理安全管理

（一）有護(hù)理質(zhì)量（安全）管理組織，相關(guān)安全職責(zé)明確，有監(jiān)管措施。

（二）有主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件與隱患信息的制度，改進(jìn)措施到位。

（三）有護(hù)理不良事件的成因分析及改進(jìn)機(jī)制。

（四）有護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施，如跌倒/墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯(cuò)誤等。

（五）臨床護(hù)理技術(shù)操作常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范。

（六）有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，有培訓(xùn)與演練。

五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)

（一）有手術(shù)部（室）護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果的記錄。

（二）有消毒供應(yīng)中心（室）護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果的記錄。

（三）有新生兒室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果的記錄。

（四）護(hù)理部根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)需要，設(shè)置其它特殊護(hù)理單元的護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測(cè)與改進(jìn)效果評(píng)價(jià)的記錄。

第五篇：二級(jí)綜合醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)

二級(jí)綜合醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)

一、床位：住院床位總數(shù)１００至４９９張。

二、科室設(shè)置：

（一）臨床科室：至少設(shè)有急診科、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮膚科、麻醉科、傳染科、預(yù)防保健科，其中眼科、耳鼻喉科、口腔科可合并建科，皮膚科可并入內(nèi)科或外科，附近已有傳染病醫(yī)院的，根據(jù)當(dāng)?shù)亍夺t(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》可不設(shè)傳染科；

（二）醫(yī)技科室：至少設(shè)有藥劑科、檢驗(yàn)科、放射科、手術(shù)室、病理科、血庫(kù)（可與檢驗(yàn)科合設(shè)）、理療科、消毒供應(yīng)室、病案室。

三、人員：

（一）每床至少配備０．８８名衛(wèi)生技術(shù)人員；

（二）每床至少配備０．４名護(hù)士；

（三）至少有３名具有副主任醫(yī)師以上職稱(chēng)的醫(yī)師；

（四）各專(zhuān)業(yè)科室至少有１名具有主治醫(yī)師以上職稱(chēng)的醫(yī)師。

四、房屋：

（一）每床建筑面積不少于４５平方米；

（二）病房每床凈使用面積不少于５平方米；

（三）日平均每診人次占門(mén)診建筑面積不少于３平方米。

五、設(shè)備：

（一）基本設(shè)備：

給氧裝置

呼吸機(jī)

電動(dòng)吸引器

自動(dòng)洗胃機(jī)

心電圖機(jī)

心臟除顫器

心電監(jiān)護(hù)儀

多功能搶救床

萬(wàn)能手術(shù)床

無(wú)影燈

麻醉機(jī)

胃鏡

婦科檢查床

沖洗車(chē)

萬(wàn)能產(chǎn)床

產(chǎn)程監(jiān)護(hù)儀

嬰兒保溫箱

裂隙燈

牙科治療椅

渦輪機(jī)

牙鉆機(jī)

銀汞攪拌機(jī)

顯微鏡

電冰箱

恒溫箱

分析天平

Ｘ光機(jī)

離心機(jī)

鉀鈉氯分析儀

尿分析儀

Ｂ超

冷凍切片機(jī)

石蠟切片機(jī)

敷料柜

洗衣機(jī)

器械柜

紫外線燈

手套烘干上粉機(jī)

蒸餾器

高壓滅菌設(shè)備

下收下送密閉車(chē)

常水、熱水、凈化過(guò)濾系統(tǒng)

沖洗工具

凈物存放、消毒滅菌密閉柜

熱源監(jiān)測(cè)設(shè)備（恒溫箱、凈化臺(tái)、干燥箱）

（二）病房每床單元設(shè)備：除增加床頭信號(hào)燈１臺(tái)外，其他與一級(jí)綜合醫(yī)院相同；

床

１張,床墊?1.２條,被子１.２條,褥子１.２條,被套２條

床單２條,枕芯?２個(gè),枕套４個(gè),床頭柜１個(gè),暖水瓶?１個(gè)

面盆２個(gè),痰盂或痰杯１個(gè),病員服２套;

（三）有與開(kāi)展的診療科目相應(yīng)的其他設(shè)備。

六、制訂各項(xiàng)規(guī)章制度、人員崗位責(zé)任制，有國(guó)家制定或認(rèn)可的醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，并成冊(cè)可用。

七、注冊(cè)資金到位，數(shù)額由各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門(mén)確定。