第一篇：醫(yī)保協(xié)議學(xué)習(xí)2014

臨汾市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn) 2014年度定點(diǎn)醫(yī)院服務(wù)協(xié)議學(xué)習(xí)

第二部分 醫(yī)療服務(wù)管理

第十一條 乙方應(yīng)堅(jiān)持“以病人為中心”的服務(wù)準(zhǔn)則，嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)，采取有效措施控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，努力減輕參?；颊邆€(gè)人負(fù)擔(dān)，切實(shí)維護(hù)參保人員的利益。

第十二條 參保人員在乙方就醫(yī)時(shí)，乙方首診醫(yī)生應(yīng)主動(dòng)提醒、詢問(wèn)患者是否為參保人員，應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行身份和證件識(shí)別，發(fā)現(xiàn)人、證不符時(shí)應(yīng)及時(shí)告知甲方，將門診處方姓名、性別、年齡等填寫正確清楚，不一致的應(yīng)拒絕刷卡結(jié)算，扣留醫(yī)療保險(xiǎn)證、卡，并及時(shí)通知甲方。

第十三條 乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行出、入院和重癥監(jiān)護(hù)病房收治標(biāo)準(zhǔn)，不得推諉符合住院條件的參保人員住院，也不得將不符合住院條件的參保人員收住入院。乙方應(yīng)及時(shí)為符合出院條件的參保人員辦理出院手續(xù)。乙方不得以甲方指標(biāo)控制為由，將未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)病人催趕出院或自費(fèi)住院。

在出院15個(gè)工作日內(nèi)（除特殊情況外）給參保人員辦理再次入院，視為分解住院。

乙方因拒收危重病人所造成的病情加重、死亡等嚴(yán)重后果的，由乙方承擔(dān)全部責(zé)任。

參保人員拒絕出院的，乙方應(yīng)自通知其出院之日起，停止醫(yī)保待遇，按自費(fèi)病人處理。

乙方對(duì)參保人員的住院治療期最長(zhǎng)不得超過(guò)三個(gè)月，住院期滿三個(gè)月時(shí)，乙方要為其辦理出院結(jié)算手續(xù)。如確需繼續(xù)住院治療的重新辦理住院手續(xù)。

第十四條 乙方在收治住院服務(wù)對(duì)象時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)住院管理保證住院服務(wù)對(duì)象24小時(shí)在院率，杜絕掛床住院，除以下時(shí)間段（11：30-14：00，17：30-19：30）參保人員不在院的,按掛床處理。

第十五條 乙方應(yīng)為參保人員就診建立門診及住院病歷, 嚴(yán)格按照衛(wèi)生部頒發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》，就診記錄及住院病歷書寫應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，并妥善保存?zhèn)洳?；化?yàn)檢查、用藥和治療應(yīng)在病程記錄中說(shuō)明，并有結(jié)果分析，使用理由、目的。乙方應(yīng)做到票據(jù)、費(fèi)用清單、住院醫(yī)囑、治療單（記錄）和病程記錄等“五吻合”。

第十六條 乙方應(yīng)保證參保人員知情同意權(quán)，及時(shí)向參?；颊咛峁╅T診、住院費(fèi)用結(jié)算清單和住院日費(fèi)用清單,建立自費(fèi)項(xiàng)目參?；颊咧榇_認(rèn)制度。確因病情需要使用部分自費(fèi)或全自費(fèi)的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目時(shí)，須逐項(xiàng)填寫《醫(yī)療保險(xiǎn)病人自費(fèi)自付項(xiàng)目同意書》，在執(zhí)行前向病人或家屬解釋清楚，簽字確認(rèn)后方能使用(搶救及術(shù)中用藥可事后補(bǔ)簽)。凡事前未簽字或填寫內(nèi)容不全不準(zhǔn)的費(fèi)用，甲方和參保

人員均有權(quán)拒付。

乙方不得要求住院患者到門診繳費(fèi)或藥店購(gòu)藥。第十七條 參保人員住院時(shí)乙方收取住院押金不得超過(guò)預(yù)計(jì)醫(yī)療費(fèi)總額的30%。出院實(shí)行即時(shí)結(jié)算，參保人員向乙方支付按政策應(yīng)由個(gè)人支付的部分，乙方應(yīng)開具專用收據(jù)。

第十八條 乙方因技術(shù)和設(shè)備條件不能診治的疾病，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定及時(shí)為參保人員辦理轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院手續(xù)。禁止在參保人員尚未痊愈時(shí)，乙方為病人辦理多次出院、住院手續(xù)；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)禁因?yàn)榻?jīng)濟(jì)原因，而非本身病情需要而推諉、拒收醫(yī)保病人（特別是危重病人）住院及頻繁轉(zhuǎn)院的現(xiàn)象。否則造成參保人員權(quán)益受到損害的，乙方應(yīng)承擔(dān)相關(guān)責(zé)任。

第十九條 乙方應(yīng)對(duì)參保人員在甲方確定的其他同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做的檢查化驗(yàn)結(jié)果，實(shí)行互認(rèn)，充分予以利用，避免不必要的重復(fù)檢查。

第二十條 乙方應(yīng)執(zhí)行門診處方外配制度，參保病人門診就醫(yī)時(shí)，應(yīng)允許參保人員持乙方執(zhí)業(yè)醫(yī)生開具的醫(yī)保處方（外配處方）到醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店外購(gòu)藥品，并不得干涉參保人員的購(gòu)藥行為。其中，手寫的外配處方應(yīng)書寫規(guī)范，字跡工整，并應(yīng)加蓋相應(yīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有效印章；采用電子處方的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)主動(dòng)為參保人員打印紙質(zhì)處方，并應(yīng)加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有效印章。

第二十一條 乙方應(yīng)加強(qiáng)異地就醫(yī)管理服務(wù)工作，明確異地就醫(yī)管理流程，為異地就醫(yī)參保人員提供醫(yī)療服務(wù)。異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算人員按相關(guān)政策結(jié)算，納入甲方監(jiān)管和考核范圍。異地就醫(yī)非聯(lián)網(wǎng)結(jié)算人員應(yīng)按本地參保人員管理要求，為其提供合理醫(yī)療服務(wù)。出院時(shí)需提供住院費(fèi)用發(fā)票、費(fèi)用結(jié)算總清單、疾病診斷證明書和出院小結(jié)（加蓋醫(yī)院公章，注明聯(lián)系方式）。乙方應(yīng)配合異地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核實(shí)有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用情況。

乙方不得無(wú)故拒收異地參?；颊?，不得拒用異地社會(huì)保障卡結(jié)算費(fèi)用。

第二十二條 甲方與乙方具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)務(wù)人員簽訂醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)師服務(wù)協(xié)議。沒(méi)有與甲方簽訂協(xié)議的醫(yī)務(wù)人員與參保人員發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的，甲方拒付相關(guān)費(fèi)用。

第二十三條 乙方應(yīng)定期對(duì)醫(yī)保醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)培訓(xùn)、學(xué)習(xí)，確保醫(yī)保醫(yī)師熟悉醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，熟練掌握醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和標(biāo)準(zhǔn)，自覺(jué)履行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議的各項(xiàng)規(guī)定。

第二十四條 乙方負(fù)責(zé)對(duì)本院意外傷害參保住院病人的受傷原因進(jìn)行調(diào)查認(rèn)定，如實(shí)記錄意外傷害病人門診和住院病歷致傷原因，對(duì)因工傷、交通事故、刑事犯罪、打架斗毆、酗酒、自殺自殘、蓄意違反法律規(guī)定造成身體傷害等不符合醫(yī)保報(bào)銷范圍的意外傷害參保人員，不得納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。其它

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定后，符合醫(yī)保報(bào)銷范圍的意外傷害人員住院、結(jié)算手續(xù)仍通過(guò)網(wǎng)絡(luò)辦理。辦理住院手續(xù)后三個(gè)工作日內(nèi)應(yīng)上報(bào)甲方。乙方?jīng)]有按照上述條款執(zhí)行或在此過(guò)程中如有弄虛作假、開虛假證明等行為的，甲方拒付相關(guān)費(fèi)用，情節(jié)嚴(yán)重者處2-5倍違約金。

第二十五條 乙方為生育保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)者，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，不具備臨床剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，產(chǎn)婦或家屬要求剖宮產(chǎn)的，按順產(chǎn)結(jié)算。

第二十六條 乙方不能出租、承包科室為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，不得擅自將協(xié)作醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)范圍。

第三部分 目錄管理

第二十七條 乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、省、市制定的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)。第二十八條 參保人員入院檢查應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門規(guī)定的常規(guī)檢查項(xiàng)目，檢查應(yīng)根據(jù)需要進(jìn)行，不允許進(jìn)行“套餐式”或無(wú)目的的“拉網(wǎng)式”檢查，以及不必要的重復(fù)檢查，確因診療所需增加其它檢驗(yàn)項(xiàng)目或在診療過(guò)程中因病情必須進(jìn)行檢查、檢驗(yàn)項(xiàng)目的，應(yīng)在病歷中記錄檢查、檢驗(yàn)的原因和目的，并在檢查后對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行分析。

第二十九條 醫(yī)生為參保人員進(jìn)行檢查治療的收入不得與醫(yī)生及醫(yī)生所在科室收入掛鉤。

第三十條 乙方應(yīng)準(zhǔn)確做好藥品和診療服務(wù)項(xiàng)目的對(duì)照

工作，不得將目錄外藥品串換成目錄內(nèi)藥品； 對(duì)藥品目錄中限定使用范圍的藥品，乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行，并提供相關(guān)證據(jù)便于甲方核查。嚴(yán)格掌握藥品適應(yīng)癥和用藥原則，不得用于超出藥品說(shuō)明書以外的病癥。

第三十一條 乙方應(yīng)要求醫(yī)保醫(yī)師在治療過(guò)程中使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄內(nèi)藥品，并且按照逐級(jí)用藥原則，先甲類后乙類、先口服制劑后注射制劑，先常釋劑型后緩（控）釋劑型等選擇藥品。盡量不用或少用自費(fèi)藥品，禁止開與疾病無(wú)關(guān)藥品，并將用藥情況告知參保病人。同類藥品（通用名相同，商用名不同）有若干選擇時(shí)，在質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)相同（如符合GMP標(biāo)準(zhǔn)）的情況下，乙方應(yīng)選擇療效好、價(jià)格較低的品種，所售藥品價(jià)格不能高于國(guó)家或省級(jí)物價(jià)部門定價(jià)，對(duì)高出部分甲方不予支付。

第三十二條 乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者抗菌藥物使用率不得超過(guò)50%；清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物百分率不超過(guò)30%，外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物應(yīng)在術(shù)前三十分鐘至兩小時(shí)內(nèi)給藥，清潔手術(shù)用藥時(shí)間不應(yīng)超過(guò)24小時(shí)。門診抗菌藥物處方比例不得超過(guò)15%。對(duì)接受抗菌藥物治療的患者中，微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不得低于30%，落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度。

第三十三條 參保人員出院時(shí)，乙方只能提供與疾病治療有關(guān)的藥品（限口服藥），急性病不得超過(guò)7天量，慢性病不

得超過(guò)15天量，品種數(shù)不得超過(guò)4個(gè)。不得帶檢查和治療項(xiàng)目出院。

第三十四條 門診處方一般不得超過(guò)7日用量；急診處方一般不得超過(guò)3日用量；對(duì)于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長(zhǎng)，但醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。行動(dòng)不便的不超過(guò)2周量的規(guī)定執(zhí)行。高血壓等門診大額慢性病患者，可放寬到一個(gè)月量。不得開人情方、大處方，不允許搭車開藥。乙方應(yīng)當(dāng)對(duì)出現(xiàn)超常處方3次以上且無(wú)正當(dāng)理由的醫(yī)保醫(yī)師提出警告，限制其處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)2次以上出現(xiàn)超常處方且無(wú)正當(dāng)理由的，取消其處方權(quán)，并向甲方備案。

第四十條 乙方在診療過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生部門規(guī)定的有關(guān)規(guī)范指標(biāo)控制。

行業(yè)主要規(guī)范指標(biāo)：參保住院病人使用抗生素進(jìn)行耐藥菌株及藥敏試驗(yàn)檢查率≥30%、藥品費(fèi)用占醫(yī)療費(fèi)用比例≤48%(中醫(yī)院≤58%，精神病醫(yī)院≤56%，傳染病醫(yī)院≤59%)、大型設(shè)備檢查陽(yáng)性率≥70%、病人自費(fèi)藥品占藥品費(fèi)用比例(三級(jí)醫(yī)院≤15%，二級(jí)以下醫(yī)院≤10%)、入出院診斷符合率≥95%；術(shù)前診斷和術(shù)后（病理）診斷符合率≥90%。

第四十一條 禁止為了控制藥品費(fèi)用占醫(yī)療費(fèi)用比例而讓參保人員外購(gòu)藥品，否則由此引起的費(fèi)用及其它糾紛由乙方負(fù)責(zé)。甲方不予支付相關(guān)費(fèi)用。

第四十四條 乙方應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確上傳參保病人住院信息（包

括科室、病區(qū)、床號(hào)、疾病名稱、處方醫(yī)生信息等）及費(fèi)用明細(xì)。并按照衛(wèi)生行政部門規(guī)定，將入院診斷與出院診斷符合率控制在98%以上。由乙方責(zé)任造成入院診斷與出院診斷不符合的，甲方拒付所涉及參保病人的應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц兜娜酷t(yī)療費(fèi)用。

第七部分 違約責(zé)任

第五十七條 乙方在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中有下列情形之一的，甲方對(duì)其下達(dá)《違約整改通知書》并通報(bào)批評(píng):

1、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療費(fèi)用控制沒(méi)有達(dá)到甲方要求的；

2、未按規(guī)定驗(yàn)證患者身份導(dǎo)致他人冒名就診的；

3、不配合醫(yī)保工作，不及時(shí)、準(zhǔn)確、完整提供甲方檢查中要求其提相關(guān)資料的。相關(guān)資料包括完整的病歷、處方，費(fèi)用明細(xì)清單，藥品、檢查治療、醫(yī)用材料價(jià)格單等。

4、不保障參保人員知情權(quán)，不為參保人員提供費(fèi)用明細(xì)清單、出院病情證明等結(jié)算資料的；

5、敷衍參保人員投訴和社會(huì)監(jiān)督的。

第五十八條 乙方在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中有下列情形之一的，甲方對(duì)其下達(dá)《違約整改通知書》，所涉及的違規(guī)費(fèi)用不予結(jié)算，并核減2—5倍的費(fèi)用。

1、違反衛(wèi)生行政部門管理要求，過(guò)度檢查、過(guò)度治療；違反用藥管理規(guī)定、超適應(yīng)癥用藥；違反物價(jià)政策、分解收費(fèi)等情況；

2、要求參保人員在住院期間到門診或另設(shè)自付帳號(hào)交費(fèi)；為了控制藥品費(fèi)用占醫(yī)療費(fèi)用比例而讓參保人員外購(gòu)藥品的。

3、診療時(shí)出現(xiàn)“五不統(tǒng)一”現(xiàn)象（票據(jù)、住院醫(yī)囑、病程記錄和、費(fèi)用清單治療記錄）。

4、應(yīng)用乙（丙）類藥品或醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目時(shí)未履行告知義務(wù)、未讓參保人或家屬簽訂《醫(yī)療保險(xiǎn)病人自費(fèi)自付項(xiàng)目同意書》的；

5、向享受門診大額疾病補(bǔ)助的參保人員超量售藥或不合理售藥的（注：每次售藥量不得超過(guò)1個(gè)月，月累計(jì)售藥量不得超過(guò)參保人員月用藥量，年累計(jì)不超過(guò)年度用藥量）

6、納入醫(yī)保支付的高額醫(yī)用耗材相關(guān)信息存在虛報(bào)瞞報(bào)的；

7、床位重疊使用的。

8、其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的。

第五十九條 乙方有下列情形之一的，甲方對(duì)其下達(dá)《違約整改通知書》，根據(jù)違規(guī)情節(jié)中止協(xié)議關(guān)系1-3個(gè)月。主要責(zé)任在科室或醫(yī)護(hù)人員的，將暫?？剖一蜥t(yī)護(hù)人員的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)資格。所涉及的違規(guī)費(fèi)用不予結(jié)算，并核減3-5倍的費(fèi)用（涉及大額基金結(jié)算的，甲方全額拒付）

1、發(fā)生上述第五十七條、第五十八條情況，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金嚴(yán)重?fù)p失或造成嚴(yán)重社會(huì)影響的；

2、乙方不配合甲方對(duì)其監(jiān)督檢查的；

3、無(wú)指證應(yīng)用化學(xué)藥物治療或違反禁忌癥實(shí)施化學(xué)藥物治療 的；

4、將基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍之外的醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保支付的,串換醫(yī)保目錄內(nèi)外項(xiàng)目，虛假申報(bào)、申報(bào)與實(shí)際使用不符的；

5、違反衛(wèi)生行政部門有關(guān)執(zhí)業(yè)、診療規(guī)定超范圍經(jīng)營(yíng)，造成醫(yī)?；饟p失的；

6、無(wú)腫瘤治療資質(zhì)擅自開展惡性腫瘤治療的；

7、超出《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》準(zhǔn)許范圍或執(zhí)業(yè)地址提供醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，并發(fā)生醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的；

第六十條 乙方有下列情形之一的，甲方對(duì)其下達(dá)《違約整改通知書》，根據(jù)違規(guī)情節(jié)中止協(xié)議關(guān)系4-6個(gè)月，主要責(zé)任在科室或醫(yī)護(hù)人員的，將暫?？剖一蜥t(yī)護(hù)人員的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)資格。所涉及的違規(guī)費(fèi)用不予結(jié)算，并核減4-5倍的費(fèi)用（涉及大額基金結(jié)算的，甲方全額拒付）。違規(guī)情節(jié)極其嚴(yán)重、在社會(huì)造成極壞影響的，終止協(xié)議并上報(bào)人力資源和社會(huì)保障行政部門取消其醫(yī)保定點(diǎn)資格，同時(shí)取消相關(guān)責(zé)任人員的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)資格，并上報(bào)衛(wèi)生行政部門建議取消其執(zhí)業(yè)資格：

1、存在冒名頂替住院、掛床住院、分解住院，將不符合入院指征的參保人員收治入院的；

2、存在冒名頂替享受門診規(guī)定病種待遇或住院冒名頂替造成基金損失的；

3、偽造住院病歷或醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)及影像學(xué)資料、偽造醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)、涂改或銷毀原始醫(yī)療資料，惡意套取醫(yī)保統(tǒng)籌基金的；

4、替非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或零售藥店代刷醫(yī)保IC卡結(jié)算的；

5、為未取得醫(yī)保定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)保結(jié)算服務(wù)的；

6、、偽造虛假醫(yī)療文書或憑證等，騙取醫(yī)?；鸬模凰阶月?lián)網(wǎng)并申請(qǐng)結(jié)算有關(guān)醫(yī)保費(fèi)用的。

7、將科室或房屋承包、出租給非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員或其他機(jī)構(gòu)出租給個(gè)人或其他機(jī)構(gòu)，并以本醫(yī)療機(jī)構(gòu)名義開展診療活動(dòng)，且發(fā)生醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的；

8、違反《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)藥師法》《中華人民共和國(guó)護(hù)士管理辦法》等國(guó)家相關(guān)法律、法規(guī)，聘用無(wú)證人員從事醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)行為的；

9、被衛(wèi)生、醫(yī)藥監(jiān)督、物價(jià)、工商等行政部門通報(bào)處理的；

10、未經(jīng)批準(zhǔn)擅自聯(lián)網(wǎng)進(jìn)入醫(yī)保結(jié)算程序的

11、推諉參?；颊咴斐善洳荒芗皶r(shí)救治而死亡的；

12、偽造參保人售藥信息及費(fèi)用單據(jù)套取現(xiàn)金或騙取基金的。

13、新開展的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目未經(jīng)衛(wèi)生行政部門、物價(jià) 部門、人力資源和社會(huì)保障行政部門審批，擅自納入醫(yī)保結(jié)算的；

第六十一條 乙方的執(zhí)業(yè)醫(yī)師或工作人員在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中違反醫(yī)保規(guī)定的，可處以警告；對(duì)情節(jié)嚴(yán)重或有下列行為之一的，除處以警告處理外，可取消其醫(yī)保醫(yī)師的資格，對(duì)其提供醫(yī)療服務(wù)中所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不納入醫(yī)保結(jié)算。

1、外傷患者病史記錄不清楚的；

2、濫用藥物、無(wú)指征或重復(fù)檢查、濫作輔助性治療等造成醫(yī)

保基金損失的；

3、協(xié)助非參保人員冒充參保人員就醫(yī)，并結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用的；

4、串通參保人員偽造或篡改處方或醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)等，騙取醫(yī)保基金的；

5、其他嚴(yán)重違反醫(yī)保規(guī)定的行為。

第六十二條 甲方在醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管中如發(fā)現(xiàn)乙方或乙方工作人員違反社會(huì)保險(xiǎn)管理等法律法規(guī)，可向有關(guān)行政部門提出行政處罰建議，涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法處理。

第二篇：2013醫(yī)保協(xié)議釋義

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》重點(diǎn)釋義

1、認(rèn)真執(zhí)行《農(nóng)八師石河子市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施辦法》等各項(xiàng)配套文件、《農(nóng)八師石河子市生育保險(xiǎn)實(shí)施辦法》、《農(nóng)八師石河子市離休干部和建國(guó)前參加革命工作退休工人醫(yī)療待遇管理辦法》等后續(xù)文件的規(guī)定。

2、依據(jù)國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)及本協(xié)議，為參保人員提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，加強(qiáng)內(nèi)部管理，制定執(zhí)行“醫(yī)?！惫芾磙k法的相應(yīng)措施，為參保人員的就醫(yī)提供方便；

3、應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、自治區(qū)、石河子市物價(jià)部門規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

4、對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和執(zhí)行情況進(jìn)行自查自糾，有責(zé)任積極主動(dòng)配合有關(guān)部門進(jìn)行檢查和考核。

5、有權(quán)對(duì)執(zhí)行相關(guān)規(guī)定和本協(xié)議情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)的內(nèi)容進(jìn)行記錄、錄音、錄像、照像和復(fù)制等。乙方有責(zé)任積極配合，及時(shí)提供甲方要求的醫(yī)療資料、費(fèi)用憑據(jù)、被投訴違規(guī)部門或醫(yī)生的有關(guān)材料等。

6、醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，違反師市“醫(yī)?！惫芾淼挠嘘P(guān)規(guī)定；或不履行本協(xié)議有關(guān)條款或服務(wù)質(zhì)量差；或以不正當(dāng)?shù)氖侄蚊邦I(lǐng)、騙取“醫(yī)?！苯y(tǒng)籌基金；或超出國(guó)家、自治區(qū)、石河子市物價(jià)部門規(guī)定的服務(wù)項(xiàng)目及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等行為，情節(jié)嚴(yán)重的要通報(bào)批評(píng)，同時(shí)追究協(xié)議約定的違約責(zé)任，并向有關(guān)部門提出進(jìn)一步的處理意見。

7、自覺(jué)遵守“醫(yī)?！惫芾淼母黜?xiàng)規(guī)定；有權(quán)提出合理化建議；有權(quán)檢舉和投訴違規(guī)行為。

就 診

1、做到因病施治，合理檢查，合理用藥，嚴(yán)格控制“醫(yī)?！辟M(fèi)用不合理開支。

2、為參保人員辦理住院登記手續(xù)時(shí)，應(yīng)讓住院病人提供身份證復(fù)印件，并將其張貼在醫(yī)保證件中。要求核對(duì)其相關(guān)證件，做到人、證、冊(cè)相符。

3、不得拒絕參保人使用醫(yī)療保險(xiǎn)卡結(jié)算基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，不得使用醫(yī)療保險(xiǎn)卡結(jié)算基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍外的任何費(fèi)用。

4、為參保人員建立門診和住院病歷，門診處方和住院病歷應(yīng)按衛(wèi)生行政部門的規(guī)定保存；住院時(shí)為參保人提供每日治療清單。

本院核定人均住院費(fèi)的１％，乘以當(dāng)月結(jié)算人數(shù)，于次月雙方統(tǒng)籌結(jié)算時(shí)予以罰獎(jiǎng)兌現(xiàn)。一級(jí)醫(yī)院目錄內(nèi)自付率如超過(guò)核定標(biāo)準(zhǔn)，按上述辦法加倍處罰。

3、藥品及檢查檢驗(yàn)管理考核指標(biāo)

以新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》為下述考核指標(biāo)的參照基準(zhǔn)。

目錄內(nèi)藥品占全部藥品備藥品種≥95％。目錄內(nèi)藥品使用率≥45％。

藥品費(fèi)占住院醫(yī)療總費(fèi)用的比例：職工、居民醫(yī)保藥品費(fèi)比例≤60％，離休人員藥品費(fèi)比例≤60％。

檢查檢驗(yàn)費(fèi)占住院醫(yī)療總費(fèi)用的比率：亞二級(jí)醫(yī)院≤35％。

4、大型檢查項(xiàng)目陽(yáng)性率

納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍內(nèi)的大型診療項(xiàng)目的檢查陽(yáng)性率應(yīng)≥65％。

二、離休人員住院醫(yī)療費(fèi)、大額救助醫(yī)療費(fèi)，實(shí)行“二步”結(jié)算方式。當(dāng)期按據(jù)實(shí)結(jié)算總額的90%結(jié)算，剩余10%納入?yún)f(xié)議管理保證金，年底根據(jù)考核結(jié)果確定返還。

“醫(yī)?！辟M(fèi)用給付

1、應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《農(nóng)八師石河子市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)結(jié)算辦法》及后續(xù)配套文件的有關(guān)規(guī)定。醫(yī)保統(tǒng)籌基金結(jié)算實(shí)行考核控制指標(biāo)下的按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)方式結(jié)算。

如乙方住院費(fèi)用不足本次住院起付線時(shí)，不視為一次住院，應(yīng)撤消聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

大額醫(yī)療保險(xiǎn)及離休人員醫(yī)療費(fèi)實(shí)行據(jù)實(shí)結(jié)算；在工傷、生育保險(xiǎn)未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算前，暫時(shí)不直接結(jié)算。

2、收取應(yīng)由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，并必須使用統(tǒng)籌區(qū)財(cái)政部門規(guī)定使用的新疆維吾爾自治區(qū)醫(yī)院門診結(jié)算統(tǒng)一票據(jù)（簡(jiǎn)稱“門診票據(jù)”，下同）和新疆維吾爾自治區(qū)住院費(fèi)用結(jié)算統(tǒng)一票據(jù)（簡(jiǎn)稱“住院票據(jù)”，下同）。票據(jù)必須使用微機(jī)打印，不得手工書寫。

財(cái)政部門規(guī)定之外的住院票據(jù)和門診票據(jù)、或者票據(jù)非機(jī)打的禁止使用。

2、違反本協(xié)議規(guī)定，虛報(bào)騙取“醫(yī)?！被鸬?，加倍扣除違約金額并報(bào)有關(guān)行政部門處理，觸犯刑律的，由司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。

金的；

9、將符合轉(zhuǎn)院指征、應(yīng)當(dāng)按轉(zhuǎn)院處理的參保人按非轉(zhuǎn)院方式結(jié)算，致使參保人承擔(dān)２次起付線的費(fèi)用的；

10、將正常出院的參保人按照轉(zhuǎn)院方式結(jié)算，以變相不收參保人起付線的方式拉攏參保人，提高參保人住院“回頭率”，造成基金不當(dāng)支出、且以非法方式排擠競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手的；

11、同一住院參保人在出院結(jié)算時(shí)，內(nèi)部住院費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)與醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)不符的視為違約。內(nèi)部住院費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)大于醫(yī)保結(jié)算總住院費(fèi)用的，其差額部分視同 “結(jié)算不當(dāng)讓利”，內(nèi)部數(shù)據(jù)小于醫(yī)保數(shù)據(jù)的，其差額部分視為“套取基金”；

12、以參保人費(fèi)用“超支”、科室“虧損”為名，使在院參保人在本次住院過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)?shù)玫街委煹囊环N或者幾種疾病，在未達(dá)到出院指征的情況下而勸告參保人出院，每發(fā)生一次，扣除保證金1000元，并予通報(bào)批評(píng)；

13、辦理住院聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療費(fèi)用錄入時(shí)，將參保人住院期間伙食費(fèi)等目錄外費(fèi)用變相以目錄內(nèi)費(fèi)用錄入，或者在介入類手術(shù)時(shí)，不做分類將手術(shù)中所用的數(shù)種醫(yī)用材料籠統(tǒng)冠以１種目錄內(nèi)材料名稱（如“統(tǒng)籌內(nèi)材料”）混入報(bào)銷范圍，造成基金不當(dāng)支出、以非法方式排擠競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手的；

14、提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)提供每日治療清單而未提供；或者由于上述背景，當(dāng)醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容、醫(yī)療服務(wù)數(shù)量嚴(yán)重背離常規(guī)而又不能為參保人給出合理解釋的；

15、單獨(dú)或者串通參保人，虛造醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容、夸大醫(yī)療服務(wù)數(shù)量，單獨(dú)或者共同騙取基金的；

16、對(duì)參保人員就診應(yīng)認(rèn)真識(shí)別其身份和證件。應(yīng)在參保人員門診就醫(yī)、辦理住院登記手續(xù)和住院后巡查等環(huán)節(jié)，認(rèn)真審查醫(yī)療保險(xiǎn)證卡。發(fā)現(xiàn)就診參保人員所持醫(yī)療保險(xiǎn)卡身份不符或者存在疑點(diǎn)，應(yīng)拒絕記賬并扣留醫(yī)療保險(xiǎn)證卡，并及時(shí)通知社保所共同核實(shí)。未能按規(guī)定程序?qū)⒈Ｈ松矸葸M(jìn)行有效甄別，致使非參保人冒充參保人住院，騙取基金;或者未能按規(guī)定程序?qū)⒈Ｈ说娜朐涸\斷加以鑒別，將酗酒、自殺自殘、打架斗毆、交通肇事、醫(yī)療事故等不應(yīng)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付范圍內(nèi)但卻納入造成基金不當(dāng)支出的，給予通報(bào)批評(píng)，于次月從統(tǒng)籌結(jié)算金中加倍扣除；

17、當(dāng)參保人對(duì)治療效果不滿意、又被要求出院時(shí)，未能向參保人提供

28、因限于技術(shù)和設(shè)備條件不能診治的疾病，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定及時(shí)為參保人員辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，對(duì)符合轉(zhuǎn)診條件，未及時(shí)轉(zhuǎn)診造成參保人員損害的；二級(jí)以下（含二級(jí)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得辦理統(tǒng)籌區(qū)外的轉(zhuǎn)診手續(xù)，且承擔(dān)告知參保人應(yīng)到統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)三級(jí)醫(yī)院辦理統(tǒng)籌區(qū)外轉(zhuǎn)診手續(xù)的義務(wù)，未履行告知義務(wù)、致使參保人因轉(zhuǎn)診手續(xù)不全，在統(tǒng)籌區(qū)外發(fā)生住院費(fèi)用不能報(bào)銷的；

29、經(jīng)同意，參保人在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)轉(zhuǎn)院的，醫(yī)保部門或者出院結(jié)算處必須書面告知轉(zhuǎn)入醫(yī)院的名稱，并要求參保人或直系親屬簽字，未履行書面告知義務(wù)、未簽字的，致使參保人在其他定點(diǎn)醫(yī)院住院、不能網(wǎng)絡(luò)結(jié)算的；

30、為參保人提供住院醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，未履行使用貴重（單次或單項(xiàng)費(fèi)用在200元以上）乙類費(fèi)用和自費(fèi)類藥品、貴重檢查書面告知參保人手續(xù)，未征得簽字同意就實(shí)施，并由此引發(fā)的費(fèi)用償付爭(zhēng)議，參保人可以拒付此部分費(fèi)用；

31、在外傷參保人住院的3個(gè)工作日內(nèi)未向社保所報(bào)告，致使對(duì)外傷能否享受醫(yī)保待遇的資格不能進(jìn)行核實(shí)認(rèn)定的；提供參保人外傷病史不詳或者偽造外傷病史、病歷，致使不應(yīng)當(dāng)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的參保人進(jìn)入醫(yī)保結(jié)算、冒領(lǐng)基金的；一經(jīng)認(rèn)定事實(shí)，參保人基金和已支付的統(tǒng)籌基金必須追回，并按總住院費(fèi)用從醫(yī)保協(xié)議保證金中扣除；

32、在本協(xié)議簽訂后，新開展超出協(xié)議規(guī)定的診療項(xiàng)目，如該項(xiàng)目在勞動(dòng)保障行政部門規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)診療項(xiàng)目?jī)?nèi)，應(yīng)提出診療項(xiàng)目的申請(qǐng)，并提供審查所需材料。

33、有責(zé)任提供與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、離休人員醫(yī)療管理有關(guān)的材料和數(shù)據(jù)；

34、相關(guān)文件界定的其他違約行為。

（二）生育保險(xiǎn)方面

１、不具備生育、計(jì)劃生育保險(xiǎn)定點(diǎn)資質(zhì)，非法提供或者超范圍提供生育、計(jì)劃生育服務(wù)，造成生育保險(xiǎn)參保人(簡(jiǎn)稱“參保人”，本節(jié)內(nèi)同)生育保險(xiǎn)待遇不能支付；

２、為參保人提供生育、計(jì)劃生育服務(wù)，未使用門診專用微機(jī)打印票據(jù)和未使用師市統(tǒng)一使用的住院結(jié)算收據(jù)；或者乙方未做門診病歷記錄等造成參保人門診醫(yī)療費(fèi)不能報(bào)銷；

3、單獨(dú)、或者與參保人串連，弄虛作假，偽造生育、計(jì)劃生育手術(shù)治療病史資料和票據(jù)，套取生育保險(xiǎn)基金；

第三篇：學(xué)習(xí)醫(yī)保

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[轉(zhuǎn)] 醫(yī)?？ǖ恼_使用 2013-11-9 13:54 閱讀(1)轉(zhuǎn)載自風(fēng)花雪月天上人間

醫(yī)?？ǖ恼_使用

醫(yī)?？ǖ恼_使用，沒(méi)幾個(gè)人知道！注意：牽扯到報(bào)銷！相信很多人手上都有一張醫(yī)事情是要特別留意的，否則就會(huì)吃啞巴虧！本篇文字，非常重要！敬請(qǐng)閱后分享！如好辦，只要把卡交給醫(yī)院，就可以安心治療了?？ɡ锩嬉环皱X沒(méi)有也沒(méi)關(guān)系。出院時(shí)醫(yī)人只需負(fù)擔(dān)三分之一的費(fèi)用。如果看門診呢？那就要用卡內(nèi)余額支付門診費(fèi)用，倘若卡自掏腰包唄，不錯(cuò)?？墒钱?dāng)我們自費(fèi)金額超過(guò)1200元后，超出部分是可以享受報(bào)銷的個(gè)例子：如果你看門診花了2000元，則超出的800元可以報(bào)銷480元，個(gè)人只承擔(dān)3接結(jié)算，這個(gè)你不用操心。可是請(qǐng)注意：在去醫(yī)院看病之前一定要到社區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)一下否則的話即便你花了萬(wàn)兒八千的，對(duì)不起，一分錢的報(bào)銷也沒(méi)有，全部自費(fèi)！去?？漆t(yī)院、胸科醫(yī)院、腫瘤醫(yī)院、口腔醫(yī)院等等，因?yàn)檫@些醫(yī)院具有不可替代性。自費(fèi)部分達(dá)到1200元，超過(guò)部分就可按比例報(bào)銷。有許多政策往往我們是不清楚的，而相關(guān)政知道，個(gè)中緣由大家自己去揣測(cè)吧。不信問(wèn)問(wèn)你身邊的人，有幾個(gè)人知道這條規(guī)定的？保障電話：12333。在使用醫(yī)?？〞r(shí)，有任何疑問(wèn)，均可致電。請(qǐng)轉(zhuǎn)發(fā)，讓更多的朋友醫(yī)療糾紛一點(diǎn)通

一、醫(yī)療事故及其分級(jí)：

醫(yī)療事故是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政范、護(hù)理規(guī)范，過(guò)失造成患者人身?yè)p害的事故。

醫(yī)療事故分四級(jí)：一級(jí)醫(yī)療事故是指造成患者死亡、重度殘疾；二級(jí)醫(yī)療事故是指組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙的；三級(jí)醫(yī)療事故是指造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)醫(yī)療事故是指造成患者明顯人身?yè)p害的其他后果。

二、患者的權(quán)利

患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制自己的門診病歷、住院志、體溫單、遺囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄。

三、發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)需要封存的病歷資料

死亡病歷討論記錄、疑難病歷討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見、病程記錄

四、什么是誤診 誤診是錯(cuò)誤的診斷，表現(xiàn)為未能診斷、錯(cuò)誤診斷、漏診。誤診并不一定都是醫(yī)療事

五、手術(shù)中常見的醫(yī)療過(guò)失

1、手術(shù)前對(duì)手術(shù)治療準(zhǔn)備工作不足，未做必要的化驗(yàn)和檢查，盲目開刀手術(shù)；

2、手術(shù)前對(duì)手術(shù)區(qū)的備皮不嚴(yán)格，造成手術(shù)后傷口的化膿感染；

3、手術(shù)前考慮不充分，未做輸血準(zhǔn)備工作，造成手術(shù)中急需輸血時(shí)措手不及而造

4、手術(shù)時(shí)劃錯(cuò)手術(shù)部位開錯(cuò)刀；

5、手術(shù)前麻醉失敗；

6、手術(shù)前未對(duì)患者做詳細(xì)的內(nèi)科檢查，未排除手術(shù)禁忌癥。

六、什么是醫(yī)療過(guò)失責(zé)任程度？它與賠償金額的關(guān)系。

醫(yī)療過(guò)失責(zé)任程度，是指醫(yī)療過(guò)失行為在醫(yī)療事故損害后果中的責(zé)任比重，是醫(yī)療之一。《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》規(guī)定醫(yī)療過(guò)失責(zé)任程度分為完全責(zé)任、主要責(zé)任司法實(shí)踐中通常借鑒法醫(yī)學(xué)的“損傷參與度”的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)確定過(guò)錯(cuò)方的責(zé)任程度。

損傷參與度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)是：第一等級(jí)，死亡、后遺障礙完全是損傷所致，損傷參與度后遺障礙是損傷和既往疾病共同作用的結(jié)果，但損傷是主要因素，損傷參與度75%；第是損傷和疾病共同作用的結(jié)果，兩者作用程度等同，損傷參與度50%；第四等級(jí)，死亡共同所致的結(jié)果，但疾病是主要因素，損傷參與度25%；第五等級(jí)，死亡、后遺障礙完全損傷作用可以排除，損傷參與度是0%。

七、什么是行政調(diào)解、行政調(diào)解能否反悔？醫(yī)患雙方達(dá)成的醫(yī)療損害賠償協(xié)議是否醫(yī)療事故行政調(diào)解是指醫(yī)療事故爭(zhēng)議發(fā)生后，在衛(wèi)生行政部門的主持下，根據(jù)自愿患者友好協(xié)商達(dá)成對(duì)醫(yī)療事故賠償?shù)暮徒鈪f(xié)議。

行政調(diào)解不具有強(qiáng)制執(zhí)行的效力，一方可以反悔。

醫(yī)患雙方達(dá)成的賠償協(xié)議屬于合同的一種，其效力適用合同法有關(guān)規(guī)定。

八、醫(yī)療糾紛訴訟的時(shí)效

醫(yī)療糾紛的訴訟時(shí)效是一年，從患者（患者死亡的，為患者近親屬）知道或應(yīng)當(dāng)知道這里的應(yīng)當(dāng)知道權(quán)利被侵害是指客觀上存在著知道的條件和可能，不管當(dāng)事人是否權(quán)利受到侵害。

人身?yè)p害賠償?shù)脑V訟時(shí)效期間，傷害明顯的，從受傷之日起計(jì)算，傷害當(dāng)時(shí)未曾發(fā)明是由侵害引起的，從傷勢(shì)確診之日起算。

九、患方在起訴前的準(zhǔn)備工作

1、委托律師代理訴訟的，簽訂聘請(qǐng)律師合同和授權(quán)委托書，并交納律師費(fèi)；

2、向律師或法院提交以下材料：

（1）患方身份及親屬關(guān)系證明，包括身份證復(fù)印件，若患方死亡或不具有完全行人或法定代理人（配偶、父母、子女、兄弟姐妹等）身份證及戶口本；

（2）病歷資料復(fù)印件，含患者門診病歷、住院志或入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)意見書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資亡）小結(jié)等；

（3）患者或患者家屬的誤工證明，有工作單位的由單位出具工資及缺勤證明，無(wú)委會(huì)出具無(wú)業(yè)證明；

（4）相關(guān)費(fèi)用單據(jù)、清單。如醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)、傷殘等級(jí)證明傷殘或死亡的要提供患者實(shí)際撫養(yǎng)或贍養(yǎng)的無(wú)其他生活來(lái)源者的戶籍證明。

（5）其他如有關(guān)專家意見、證人證言、鑒定結(jié)論等。

十、醫(yī)療事故中患方要注意收集的證據(jù)材料

1、盡早復(fù)制客觀病歷材料，封存主觀性病歷材料；

2、及時(shí)要求進(jìn)行尸檢，以查明患者的死因。根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定，患確定死因或?qū)λ酪蛴挟愖h的應(yīng)當(dāng)在患者死亡后48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行尸檢；具備尸體凍存條件患者家屬應(yīng)當(dāng)擯棄封建迷信思想，及時(shí)要求尸檢，一旦因患者家屬拖延尸檢而影響死因不利后果。

3、注意收集證人證言。

4、注意封存醫(yī)療事故有關(guān)的實(shí)物，如藥品、器具、血液等。

第四篇：履行醫(yī)保協(xié)議具體措施

履行醫(yī)保協(xié)議具體措施

根據(jù)社保局醫(yī)療保險(xiǎn)管理和醫(yī)療管理文件精神,結(jié)合醫(yī)院實(shí)際,特制定醫(yī)院履行醫(yī)保協(xié)議的具體措施,內(nèi)容如下:

一、認(rèn)真核對(duì)病人身份。參保人員就診時(shí),應(yīng)核對(duì)社?？āＳ鼍驮\患者與社?？ㄉ矸莶环麜r(shí),告知患者不能以社保卡的身份辦理住院登記,嚴(yán)禁弄虛作假。

二、履行告知義務(wù)。對(duì)住院病人告知其在規(guī)定時(shí)間(24小時(shí))內(nèi)提供社?？ê拖嚓P(guān)證件交由醫(yī)保處審核。

三、嚴(yán)格執(zhí)行《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》和《醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》。不能超醫(yī)療保險(xiǎn)限定支付范圍用藥、診療,對(duì)提供自費(fèi)的藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施須事先征得參保人員同意,并簽字確認(rèn)。否則,由此造成病人的投訴等,由相關(guān)責(zé)任人負(fù)責(zé)自行處理。

四、嚴(yán)格按照《病歷管理制度》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。病歷書寫須規(guī)范、客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整記錄參保病人的門診及住院病歷。

五、合理用藥、合理治療、合理檢查,維護(hù)參保病人利益。嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門規(guī)定的各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范,合理檢查、合理治療、合理用藥,防止服務(wù)過(guò)度或者服務(wù)不足。

六、嚴(yán)格掌握醫(yī)療保險(xiǎn)病人的入、出院標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)禁分解門診處方開藥、人為分解住院人次;禁止掛床住院或把門診治療、檢查的病人作住院處理,住院病歷內(nèi)容必須規(guī)范完整。

七、嚴(yán)格按照規(guī)定收費(fèi)、計(jì)費(fèi),杜絕亂收費(fèi)、多收費(fèi)等現(xiàn)象。各科主任、護(hù)士長(zhǎng)高度重視,做到及時(shí)計(jì)費(fèi),杜絕重復(fù)收費(fèi)和出院當(dāng)天補(bǔ)記材料費(fèi)或出院一次匯總計(jì)費(fèi)、累計(jì)計(jì)費(fèi),各種費(fèi)用記帳必須與病歷醫(yī)囑相符合。

第五篇：有關(guān)醫(yī)保協(xié)議的重點(diǎn)內(nèi)容

第一項(xiàng)：醫(yī)保協(xié)議書重點(diǎn)解讀

一、醫(yī)院必須按照人力社保行政部門和衛(wèi)生行政部門確定的醫(yī)療服務(wù)范圍為參保人員提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，也就是說(shuō)必須遵照經(jīng)營(yíng)許可證的許可范圍經(jīng)營(yíng)。（見醫(yī)保協(xié)議第一條）

二、醫(yī)院應(yīng)根據(jù)會(huì)計(jì)制度的規(guī)定建立健全財(cái)務(wù)管理制度，規(guī)范會(huì)計(jì)核算和現(xiàn)金管理。不得偽造票據(jù)，虛構(gòu)交易。（第七條）

三、醫(yī)院應(yīng)做好醫(yī)保問(wèn)題的首問(wèn)崗位工作。（第九條）

四、醫(yī)院應(yīng)將醫(yī)療文書、藥品和耗材進(jìn)出庫(kù)單及收據(jù)存根以及計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)等檔案資料保存至少3年以上。（第十一條）

五、醫(yī)院?jiǎn)挝恢黧w信息變更后應(yīng)按照有關(guān)規(guī)定在30個(gè)工作日內(nèi)到醫(yī)保中心辦理相關(guān)手續(xù)。例：醫(yī)保聯(lián)系人的手機(jī)號(hào)碼、接收醫(yī)療費(fèi)用的銀行賬號(hào)、單位的基本信息變更登記等。（第十二條）

六、醫(yī)院在為參保病人提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，應(yīng)認(rèn)真校驗(yàn)其本人的醫(yī)?？ê汀蹲C歷本》。（第十四條）

七、醫(yī)生要按規(guī)定在《證歷本》記載就診服務(wù)情況?！兜谑鍡l》

八、醫(yī)院應(yīng)按照就醫(yī)流程為參保人員提供診療服務(wù)?！兜谑鶙l》

九、為參保人員提供代配藥的服務(wù)：

1、僅限為一人代配，單人單次。

2、認(rèn)真校對(duì)雙方身份證件（能夠證明代配人身份的證件即可，并非一定要身份證）。

3、認(rèn)真填寫好代配藥本上的內(nèi)容。（第十八條）

十、為參保人員提供醫(yī)學(xué)康復(fù)診療的服務(wù)：

1、病人是否適合康復(fù)治療

2、病人適合什么康復(fù)治療

3、康復(fù)治療的療程（第二十三條）

十一、關(guān)于外配處方：

1、醫(yī)院不得推諉參保病人合理的處方外配需求。

2、外配處方應(yīng)加蓋單位的外配處方專用章，并做好登記。

3、醫(yī)院若暫停醫(yī)保，醫(yī)院無(wú)外配處方的權(quán)利。（第二十四條）

十二、醫(yī)院提供的藥品和醫(yī)療服務(wù)，其價(jià)格不得超過(guò)醫(yī)保支付規(guī)定。（第二十五條）

十三、乙方不得向參保人員實(shí)行各種單方讓利或優(yōu)惠措施（第二十六條）

十四、醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《藥品目錄》、《醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》及我區(qū)關(guān)于醫(yī)保用藥管理、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的有關(guān)規(guī)定。（第二十八條）

十五、醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格掌握藥品適應(yīng)癥和用藥原則，為參保人員提供與疾病治療有關(guān)的藥品，不符合藥品說(shuō)明書適應(yīng)癥、用法、用量的費(fèi)用，醫(yī)保不予以支付。（第三十條）

十六、醫(yī)院應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定做好電子臺(tái)賬的管理，并留存購(gòu)進(jìn)記錄和銷售憑證。醫(yī)院有違反電子臺(tái)賬有關(guān)規(guī)定的，醫(yī)?？砂聪嚓P(guān)管理規(guī)定處理。（第三十二條）

十七、醫(yī)院的信息系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)符合審核結(jié)算等相關(guān)要求。（第三十五條）

十八、醫(yī)院下屬的分支機(jī)構(gòu)必須單獨(dú)申請(qǐng)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議資格。（第三十八條）

十九、參保人員在醫(yī)院發(fā)生的所有醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)均應(yīng)如實(shí)錄入醫(yī)保信息系統(tǒng)并即時(shí)上傳。（第三十九條）

二十、執(zhí)業(yè)地未登記備案在本院而在本院執(zhí)業(yè)的醫(yī)師提供醫(yī)療服務(wù)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不納入醫(yī)保結(jié)算。（第四十五條）二

十一、醫(yī)院和醫(yī)保應(yīng)按照《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié)議》的規(guī)定做好醫(yī)保醫(yī)師管理工作。醫(yī)院的醫(yī)保醫(yī)師因違規(guī)被暫停或取消為參保人員服務(wù)資格的，其提供醫(yī)療服務(wù)所發(fā)生的的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保不予支付。（第四十九條）

二十二、醫(yī)院不得有各類串換藥品及醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的行為，若查實(shí)，醫(yī)保在拒付違規(guī)費(fèi)用的同時(shí)，終止與醫(yī)院的服務(wù)協(xié)議。（第五十二條）

第二項(xiàng)：醫(yī)保違規(guī)行為查處情況分析

一、向參保人員實(shí)施各種單讓利及優(yōu)惠政策

第二十六條：醫(yī)院不得向參保人員實(shí)行各種單方面讓利或優(yōu)惠政策措施。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，醫(yī)?？蓵和７?wù)協(xié)議3個(gè)月。

二、默許冒名就醫(yī)行為

第十四條：醫(yī)保查實(shí)醫(yī)院默許冒名就醫(yī)的，在扣除相關(guān)費(fèi)用的同時(shí)暫停服務(wù)協(xié)議3-6個(gè)月。

三、未按要求在《證歷本》記載就診服務(wù)情況行為 第十五條：醫(yī)院在為參保人員提供診療服務(wù)時(shí)，首先應(yīng)審閱參保人員的病例記載，并按衛(wèi)生行政部門對(duì)醫(yī)療文書書寫的要求在《證歷本》中規(guī)范、完整、清楚、準(zhǔn)確地記載就診服務(wù)情況，即時(shí)辦理費(fèi)用結(jié)算手續(xù)并出具統(tǒng)一票據(jù)。醫(yī)院應(yīng)做到票據(jù)、費(fèi)用清單、住院醫(yī)囑、治療單（記錄）或病程記錄等相符。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)未按規(guī)定辦理的，甲方可拒付相關(guān)費(fèi)用并暫停服務(wù)協(xié)議1個(gè)月。

四、違反就醫(yī)流程的行為

第十六條：醫(yī)院在為參保人員進(jìn)行診治時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按衛(wèi)生行政部門規(guī)定的就醫(yī)流程執(zhí)行，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)違反就醫(yī)流程的，醫(yī)保可拒付相關(guān)費(fèi)用，并暫停服務(wù)1個(gè)月。

五、藥品使用不符合說(shuō)明書適應(yīng)癥、用法

第三十條：醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格掌握藥品適應(yīng)癥和用藥原則，為參保人員提供與疾病治療有關(guān)的藥品，不符合藥品說(shuō)明書適應(yīng)癥、用法、用量的費(fèi)用，醫(yī)保不予以支付。

六、違反電子臺(tái)賬的管理行為

第三十二條：醫(yī)院應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定做好電子臺(tái)賬的管理，并留存購(gòu)進(jìn)記錄和銷售憑證。醫(yī)院有違反電子臺(tái)賬有關(guān)規(guī)定的，醫(yī)保可按相關(guān)管理規(guī)定處理。（詳見蕭社險(xiǎn)【2014】18號(hào)文件）

七、私自將非協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)接入醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)，騙取醫(yī)?；鹬С龅男袨?/p>

第三十八條：未經(jīng)許可，醫(yī)院不得將任何分支機(jī)構(gòu)或其他機(jī)構(gòu)以任何方式聯(lián)網(wǎng)接入醫(yī)保計(jì)算機(jī)系統(tǒng)。一經(jīng)查實(shí)，醫(yī)保應(yīng)扣回違規(guī)費(fèi)用并解除服務(wù)協(xié)議。

八、遮擋、移動(dòng)、損壞監(jiān)控設(shè)備行為

第四十八條：醫(yī)院必須按照醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，安裝視頻監(jiān)控設(shè)備，確保正常使用。由于醫(yī)院原因造成監(jiān)控設(shè)備無(wú)法正常工作的，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)不納入醫(yī)保結(jié)算，醫(yī)保可暫停服務(wù)協(xié)議直至恢復(fù)正常。

九、提供虛假醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算報(bào)表、憑據(jù)，騙取醫(yī)?；鹬幍男袨?/p>

十、上傳了醫(yī)保結(jié)算信息但未進(jìn)行相關(guān)治療、檢查

醫(yī)保辦

2016-03-07