第一篇：醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié)議

巴音郭楞蒙古自治州基本 醫(yī)療保險醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)

協(xié)

議

書

二○一五年度

附件2 巴州基本醫(yī)療保險醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié)議

甲方：焉耆回族自治縣社會保險管理局 乙方（定點醫(yī)療機構(gòu)）： 醫(yī)保醫(yī)師：

第一章 總則

第一條 為加強對醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)的管理，規(guī)范臨床醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)行為,根據(jù)勞動和社會保障部《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法的通知》（勞社部發(fā)[1999]14號）、自治區(qū)人社廳《關(guān)于加強基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保醫(yī)生服務(wù)協(xié)議管理工作的通知》文件精神，結(jié)合我州實際情況,制定本協(xié)議。

第二條 基本醫(yī)療保險醫(yī)保醫(yī)師（以下簡稱醫(yī)保醫(yī)師）是指經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)登記備案，在定點醫(yī)療機構(gòu)中為醫(yī)療保險參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師（或具有醫(yī)療處方權(quán)的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）。實施醫(yī)保醫(yī)師管理，目的是規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)臨床醫(yī)師的醫(yī)療行為，促進合理檢查、合理用藥、合理治療，實現(xiàn)用比較經(jīng)濟的費用提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，切實維護參保人員的合法權(quán)益，建立和諧的醫(yī)、保、患關(guān)系。

第二章 登記備案

第三條 實行醫(yī)保醫(yī)師登記備案制度。申請醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)當(dāng)符合下列基本條件：

（一）取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，且在衛(wèi)生行政部門注冊；

（二）在基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)，并具有醫(yī)療處方權(quán)；

（三）自覺遵守基本醫(yī)療保險制度和政策規(guī)定，接受醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)督檢查；

（四）熟練掌握醫(yī)療保險政策和藥品、診療項目及服務(wù)設(shè)施三個“目錄”標(biāo)準(zhǔn)，堅持因病施治、合理用藥的原則；

（五）未發(fā)生過醫(yī)療事故；

（六）無為了個人經(jīng)濟利益濫開大型檢查、濫用自費藥品的行為；

（七）無為廠家推銷藥品、醫(yī)療器械產(chǎn)品并收取“回扣”、病人“紅包”的行為；

（八）無違反基本醫(yī)療保險制度和規(guī)定的其他行為。第四條 醫(yī)保醫(yī)師申請程序：

（一）取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格并按規(guī)定具有處方權(quán)，愿意承擔(dān)為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師，均可向所在定點醫(yī)療機構(gòu)提出申請。

（二）由定點醫(yī)療機構(gòu)按照第三條前三款對申請者進行資格初審。通過資格初審者，填寫《巴州基本醫(yī)療保險醫(yī)保

醫(yī)師申請登記表》（附件一，以下簡稱《醫(yī)保醫(yī)師登記申請表》），并提供相關(guān)證件和材料，參加巴州社會保險管理局統(tǒng)一組織的醫(yī)療保險政策法規(guī)、業(yè)務(wù)及相關(guān)知識考試。年齡在50周歲以下的采取閉卷形式考試，年齡在50周歲以上（含50周歲）的采取開卷形式考試。

（三）考試合格者，巴州社會保險管理局審核和網(wǎng)上公示后，予以登記備案，并以書面形式通知縣（市）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。醫(yī)療機構(gòu)與登記備案后的醫(yī)師簽訂《巴州基本醫(yī)療保險醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié)議》（以下簡稱《醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié)議》），并發(fā)放《巴州基本醫(yī)療保險醫(yī)保醫(yī)師資格證》。

第五條 醫(yī)療保險醫(yī)保醫(yī)師確定后，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)制定具體可行的培訓(xùn)方案，在定點醫(yī)療機構(gòu)配合下定期對醫(yī)保醫(yī)師進行醫(yī)療保險政策培訓(xùn)。

第六條 醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)要求：

（一）熟悉基本醫(yī)療保險政策、業(yè)務(wù)，熟練掌握基本醫(yī)療保險藥品、診療項目、服務(wù)設(shè)施范圍規(guī)定，自覺履行定點服務(wù)協(xié)議；

（二）施診時應(yīng)核對參保人員的醫(yī)療保險證和社會保障卡（或醫(yī)療保險卡），做到人、證相符，認真書寫門診、住院病歷、處方等醫(yī)療記錄，確保醫(yī)療記錄清晰、準(zhǔn)確、完整；

（三）堅持因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥。不開大處方，不濫檢查，不誘導(dǎo)過度消費，不降低

服務(wù)質(zhì)量；

（四）堅持首診負責(zé)制和逐級轉(zhuǎn)診制，不得推諉拒收危、重病人；不得將達不到住院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員誘導(dǎo)、變通住院；不得以各種借口使參保人員人為性提前或延遲出院；

（五）嚴(yán)格按照國際疾病分類的疾病名稱填寫疾病診斷，不提供虛假病程記錄，不人為“診斷升級”；

（六）嚴(yán)格遵守醫(yī)療保險藥品、診療項目和服務(wù)設(shè)施目錄等政策規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行病人（或家屬）告知制度、簽字同意制度和門診特殊慢性病病種用藥及住院病人出院帶藥等規(guī)定；

（七）嚴(yán)格遵守基本醫(yī)療保險的其他政策規(guī)定。第七條 非醫(yī)保醫(yī)師為參保人員開具處方和發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險基金不予支付。

第八條 建立全州統(tǒng)一的醫(yī)保醫(yī)師管理數(shù)據(jù)庫。巴州社會保險管理局將醫(yī)保醫(yī)師按照全州統(tǒng)一的編碼規(guī)則（附件三）編碼后，將醫(yī)保醫(yī)師編碼導(dǎo)入醫(yī)療保險信息系統(tǒng)和所在定點醫(yī)療機構(gòu)HIS系統(tǒng)，并由巴州社會保險管理局將編碼結(jié)果以匯總表形式報省級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)（定點醫(yī)療機構(gòu)編碼見附件四），以形成全省統(tǒng)一的醫(yī)保醫(yī)師管理數(shù)據(jù)庫。醫(yī)保醫(yī)師在為參保人員提供服務(wù)時，將所開處方和本人姓名（或編碼）一并輸入計算機，參保人員發(fā)生的醫(yī)療費用，實行計算機確認管理、審核與結(jié)算。

第三章 積分管理

第九條 對醫(yī)保醫(yī)師的醫(yī)療服務(wù)行為實行積分制管理，協(xié)議期內(nèi)初始積分為10分。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)通過醫(yī)療保險信息系統(tǒng)實行全州醫(yī)保醫(yī)師積分互認。

第十條 出現(xiàn)下列情形一次扣計10分：

（一）通過編造醫(yī)療文書、出具虛假醫(yī)療證明、辦理虛假住院、冒名住院等方式，騙取醫(yī)療保險基金的；

（二）為參保人員提供虛假證明材料，串通他人虛開門診、住院票據(jù)套取醫(yī)療保險基金的；

（三）為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)過程中，出現(xiàn)明顯醫(yī)療事故的；

（四）故意曲解醫(yī)療保險政策和業(yè)務(wù)管理規(guī)定，挑動參保人員上訪，造成惡劣影響的；

（五）以醫(yī)謀私，獲取非法利益，嚴(yán)重侵害參保人員權(quán)益的；

（六）其他嚴(yán)重違反醫(yī)療保險管理規(guī)定的。第十一條 出現(xiàn)下列情形一次扣計5分：

（一）不執(zhí)行醫(yī)療保險藥品、診療項目和服務(wù)設(shè)施目錄及醫(yī)療保險其他規(guī)定，將目錄或政策規(guī)定外藥品、診療項目和服務(wù)設(shè)施列入醫(yī)療保險基金支付范圍的；

（二）將基本醫(yī)療保險范圍外病種，如將應(yīng)由工傷保險基金支付、第三人負擔(dān)、公共衛(wèi)生負擔(dān)和在境外就醫(yī)的費用，未經(jīng)批準(zhǔn)納入醫(yī)療保險支付范圍的；

（三）掛床住院或?qū)⒚黠@達不到住院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員誘導(dǎo)、變通住院的；

（四）拒收或推諉本定點醫(yī)療機構(gòu)收治范圍內(nèi)參保病人的；以各種借口使參保人員人為性提前或延遲出院的；

（五）經(jīng)分析查實人為分解住院的；

（六）病歷記載與發(fā)生的醫(yī)療費不符合，或發(fā)生的醫(yī)療費與病情不符的；

（七）違反本辦法規(guī)定，為非醫(yī)保醫(yī)師簽名開具醫(yī)療保險處方的；

（八）其他違反醫(yī)療保險管理規(guī)定的 第十二條 出現(xiàn)下列情形一次扣計3分：(一)不因病施治，開虛假處方、大處方的；(二)超規(guī)定劑量配藥、帶藥的；

(三)醫(yī)囑及處方有分解收費、變通收費的；

(四)濫檢查、重復(fù)檢查，加重參保人員個人負擔(dān)的；(五)門(急)診、入出院記錄不真實、不完整、不規(guī)范的；(六)就診配藥時病歷無記錄或書寫不規(guī)范，無法辨認的；

(七)其他違反醫(yī)療保險規(guī)定的。第十三條 出現(xiàn)下列情形一次扣計2分：

(一)不核驗參保人員醫(yī)療保險卡(證)和社會保障卡等

資料的；

(二)核驗參保人員信息有出入不及時糾正、上傳的；(三)不按照國際疾病分類的疾病名稱填寫疾病診斷的；(四)經(jīng)查實將住院病種人為“診斷升級”的；(五)拒絕參加醫(yī)療保險政策培訓(xùn)，對醫(yī)療保險政策亂解釋甚至故意曲解，在參保人員中造成一定不良影響的；

(六)因服務(wù)態(tài)度等原因形成不良社會后果被參保人員投訴的；

(七)其他違反醫(yī)療保險規(guī)定的。第十四條 出現(xiàn)下列情形一次扣計1分：

(一)拒絕給參保人員加蓋外配處方章到定點零售藥店購藥的；

(二)對不列入基本醫(yī)療保險支付范圍屬個人自費的醫(yī)療費用，不履行告知義務(wù)的；

(三)病歷書寫不嚴(yán)謹出現(xiàn)前后不一致的；

(四)住院病歷首次病程記錄及查房記錄未及時打印并簽字；

(五)病歷中缺少醫(yī)?？ɑ蛏矸葑C復(fù)印件；(六)門診處方有涂改現(xiàn)象的；(七)其他違反醫(yī)療保險規(guī)定的。

第十五條 對醫(yī)保醫(yī)師發(fā)生的違規(guī)情況，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)牽頭組織負責(zé)調(diào)查核實，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)積極協(xié)助配

合。違規(guī)扣分情況經(jīng)確認后，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)以書面形式告知其所在定點醫(yī)療機構(gòu)，再由定點醫(yī)療機構(gòu)在3個工作日內(nèi)告知違規(guī)醫(yī)師本人。

第四章 考核獎懲

第十六條 建立與醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議管理相配套的管理制度，強化醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié)議的管理、考核與獎懲。

第十七條 在協(xié)議期內(nèi)違規(guī)累計扣分達6分的，按《醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié)議》約定暫停醫(yī)療保險服務(wù)3個月；協(xié)議期內(nèi)累計扣分達8分的，按《醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié)議》約定暫停醫(yī)療保險服務(wù)6個月；協(xié)議期內(nèi)累計扣分達10分以上的，按《醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié)議》約定終止協(xié)議，取消醫(yī)保醫(yī)師資格。

造成醫(yī)療保險基金損失的，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)追回經(jīng)濟損失；對于違規(guī)情節(jié)嚴(yán)重的，巴州社會保險管理局可予以公開曝光，并按規(guī)定追究責(zé)任。

第十八條 凡被取消醫(yī)保醫(yī)師資格的醫(yī)師，須在一年后經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)并考核合格，方可再次獲得醫(yī)保醫(yī)師資格；兩次被取消醫(yī)保醫(yī)師資格者，將永久性的被取消醫(yī)保醫(yī)師資格。

第十九條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)定期對醫(yī)療保險醫(yī)保醫(yī)師進行考核，加強對醫(yī)保醫(yī)師的管理，并建立將考核結(jié)果與定點醫(yī)療機構(gòu)年度考核掛鉤機制，切實使醫(yī)保醫(yī)師較好地履行自己的職責(zé)，更好地為參保人員服務(wù)，并在每個協(xié)議期按一

定的比例推薦上報誠信醫(yī)保醫(yī)師。巴州社會保險管理局對審核后的誠信醫(yī)保醫(yī)師給予通報表彰。

第二十條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)建立醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)誠信檔案。對醫(yī)保醫(yī)師履行《醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié)議》，遵規(guī)守信的情況，以及違規(guī)情況、扣分項目及累計扣分情況，及時記入醫(yī)療保險信息系統(tǒng)并實現(xiàn)全省積分互認，作為告知警示、暫?；蚪K止《醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié)議》、續(xù)簽協(xié)議、評選誠信醫(yī)保醫(yī)師的重要依據(jù)。

第二十一條 充分發(fā)揮社會監(jiān)督作用。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)通過設(shè)立意見箱、監(jiān)督投訴電話或網(wǎng)站、發(fā)放調(diào)查問卷等監(jiān)督措施，及時掌握醫(yī)保醫(yī)師為參保人員的服務(wù)情況；定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)將本機構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師的個人信息和服務(wù)規(guī)范在門診、住院等顯要位臵上墻公布，向社會公開監(jiān)督電話，接受參保人員和社會各界的監(jiān)督。

第二十二條 把醫(yī)保醫(yī)師管理納入定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理和分級管理中，明確定點醫(yī)療機構(gòu)在管理醫(yī)保醫(yī)師中的責(zé)任，并將考核結(jié)果與考核預(yù)留金和定點醫(yī)療機構(gòu)分級評定掛鉤。一個協(xié)議期內(nèi)，當(dāng)定點醫(yī)療機構(gòu)被取消資格的醫(yī)保醫(yī)師達到核定醫(yī)師總數(shù)的2%時，不得參與本年度A級定點醫(yī)療機構(gòu)的評定，并相應(yīng)扣減20%比例的應(yīng)付考核預(yù)留金；當(dāng)定點醫(yī)療機構(gòu)被取消資格的醫(yī)保醫(yī)師達到核定醫(yī)師總數(shù)的5%時（定點醫(yī)療機構(gòu)核定醫(yī)師不足20人的，有2人出現(xiàn)取消

資格；核定醫(yī)師不足10人的，有1人出現(xiàn)取消資格），醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)終止與其的醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，并相應(yīng)扣減50%比例的應(yīng)付考核預(yù)留金。待醫(yī)療機構(gòu)完成整改，并經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)驗收合格后，方可在重新簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議后恢復(fù)定點服務(wù)。

第五章 附 則

第二十三條 本協(xié)議期限為兩年，《巴州基本醫(yī)療保險醫(yī)保醫(yī)師資格證》每二年效驗一次。協(xié)議期滿后如無扣分記錄的則自動續(xù)簽協(xié)議，如有扣分記錄的則重新考核登記后續(xù)簽協(xié)議。

第二十四條 本協(xié)議未盡事宜，經(jīng)甲乙雙方同意，以換文形式進行補充，效力與本協(xié)議相同。

第二十五條 本協(xié)議一式叁份，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)、甲方、乙方、醫(yī)保醫(yī)師各執(zhí)一份，具有同等效力。

甲 方：焉耆縣社保局 乙 方：(簽章)(簽章)

法定代表人： 醫(yī)保醫(yī)師：(簽名)(簽名)聯(lián)系電話：0996-6029063 聯(lián)系電話：

簽訂日期：2015年 月 日 簽訂日期：2015年 月 日

第二篇：醫(yī)保醫(yī)師

一、單項選擇

數(shù)字 2014，城鄉(xiāng)居民在簽約醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合政策規(guī)定的普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用，二次補償比例不低于（C）。

2015年，城鄉(xiāng)居民大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)為（）元。（B）

2015年，城鄉(xiāng)居民大病保險個人負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用1.2萬元以上（含1.2萬元）、10萬元以下部分給予（）的補償。（C）

2015年城鎮(zhèn)職工一個內(nèi)發(fā)生的符合政策范圍內(nèi)的住院（含門診慢性?。┽t(yī)療費用，經(jīng)職工基本醫(yī)療保險基金和大額醫(yī)療救助基金報銷后，個人負擔(dān)累計超過（）元的，由城鎮(zhèn)職工大病補助資金予以補助 B

2015個人籌資標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整如下：規(guī)定繳費期內(nèi)個人繳費標(biāo)準(zhǔn)，成年居民一類標(biāo)準(zhǔn)由每人每年200元調(diào)整為 B 2015年職工大額醫(yī)療救助基金最高支付限額以上至65萬元以下（含65萬元）由城鎮(zhèn)職工大病補助比例為（C）2015年職工大額醫(yī)療救助基金最高支付限額以下（含最高支付限額）個人累計負擔(dān)超過4萬元的部分由城鎮(zhèn)職工大病補助比例為（C）

B 不屬于山東省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)名單的是：（B）

不屬于我市省外轉(zhuǎn)診協(xié)議醫(yī)院的為（C）

C 參保人門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用實行二次補償報銷辦法。初次報銷比例為（B）

參保人員在使用目錄內(nèi)的高值醫(yī)用材料時，如實際使用價格高于或等于最高支付限額，按目錄內(nèi)最高支付限額個人自負20％后，再進入統(tǒng)籌報銷，超過最高支付限額以上費用。D

參保人在市內(nèi)聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)院發(fā)生的符合大病醫(yī)療保險救助范圍的費用，報銷地點為 C

城鄉(xiāng)居民大病保險個人負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用1.2萬元以上（含1.2萬元）、10萬元以下部分給予（）的補償（B）城鄉(xiāng)居民經(jīng)未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，先由個人負擔(dān)符合政策規(guī)定醫(yī)療費用的（），個人負擔(dān)后符合政策規(guī)定的余額部分，按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定報銷。C 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險之間轉(zhuǎn)換參保的，自轉(zhuǎn)換()起改按新的險種享受相應(yīng)的基本醫(yī)療保險待遇。

當(dāng)月

D 單位新招用的距法定退休年齡不足5年的個體勞動者，其醫(yī)療保險實際繳費年限滿（）年以上的，退休后可享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。C

定點單位《醫(yī)療機構(gòu)許可證》《藥品經(jīng)營許可證》《營業(yè)執(zhí)照》中內(nèi)容變更后，符合《辦法》規(guī)定的定點資格條件的，準(zhǔn)予變更，具有下列情形之一的，不予變更 D 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)根據(jù)參保人員的病情和經(jīng)濟承受能力，在保證醫(yī)療安全和質(zhì)量的前提下，選擇使用（）的醫(yī)用材料。(A)

E 二級及以上綜合醫(yī)院康復(fù)治療室面積不少于（）㎡。(A)G 各區(qū)縣應(yīng)于每季度終末之日起（）日內(nèi)，將該季度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金調(diào)劑金足額上解，第四季度調(diào)劑金應(yīng)于季末上解，便于年末統(tǒng)一清算。(A)

個體勞動者首次參加醫(yī)療保險實行（）個月的過渡期，自首次繳費開始計算。C

根據(jù)一、二、三級醫(yī)院的不同，在職職工個人發(fā)生住院醫(yī)療費用在0-10000元（含10000元）部分，自負比例分別為（A）

根據(jù)一、二、三級醫(yī)院的不同，在職職工個人發(fā)生住院醫(yī)療費用在10000元以上至50000元（含50000元）部分，自負比例分別為 A 冠狀動脈擴張球囊最高限額是（）B

J 基本醫(yī)療保險基金不予支付費用的診療項目目錄有（A）

建立定點醫(yī)療機構(gòu)分級管理衛(wèi)生信用檔案所要實現(xiàn)的工作目標(biāo)是（A）

K 可用于腎移植輔助藥品的是（A）

M 門診慢性病參保人需要變更下一協(xié)議服務(wù)單位的，應(yīng)予當(dāng)年()向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提出書面申請后予以變更。D 門診慢性病參保人()內(nèi)不得更換簽約協(xié)議服務(wù)單位。（A）門診慢性病協(xié)議服務(wù)單位實行（）管理。

A 門診慢性病協(xié)議服務(wù)單位未按照相關(guān)要求進行聯(lián)網(wǎng)的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)將（）與協(xié)議服務(wù)單位的醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。C Q 取得門診慢性病資格的參保人連續(xù)3年內(nèi)慢性病醫(yī)療費用未達到起付標(biāo)準(zhǔn)的，應(yīng)到所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理慢性病資格復(fù)核，但有些病種不設(shè)資格復(fù)核期限，下列哪項是不設(shè)資格復(fù)核期限的病種C

取得門診慢性病資格的參保人連續(xù)（）年內(nèi)慢性病醫(yī)療費用未達到起付標(biāo)準(zhǔn)的，應(yīng)到所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理慢性病資格復(fù)核。B

R 人工晶體的最高限額是（）。C 人工全髖關(guān)節(jié)的最高限額是（）20000

人工心臟瓣膜的最高限額是（C）

人工椎體的最高限額是(A）

S 《山東省基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險執(zhí)業(yè)醫(yī)師違規(guī)記錄考核細則》中屬于一票否決的項共有 B W 我市腎移植抗排異藥品銷售特約單位共有（）家。（C）X 下列哪項不是申請協(xié)議康復(fù)醫(yī)療機構(gòu)需提供的材料（C）

下列哪項不是職工基本醫(yī)療保險門診慢性病病種（A）下列哪項是職工基本醫(yī)療保險門診慢性病病種而非城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診慢性病病種 D 協(xié)議康復(fù)醫(yī)療機構(gòu)要做好參保人員的康復(fù)備案工作，將未審核備案參保人的康復(fù)診療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，或者支付時限期滿未及時終止康復(fù)項目結(jié)算的，醫(yī)療康復(fù)費用由（）承擔(dān)。A

心臟起搏器的最高限額是（D）

學(xué)生和兒童住院醫(yī)療費用起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為（）元。B

Y 異地定居的，需向所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理備案手續(xù)，可從居住地選擇定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）和一級、二級、三級醫(yī)療保險定點醫(yī)院作為就診定點醫(yī)療機構(gòu)。住院治療的，應(yīng)在入院后（）工作日內(nèi)向所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理相關(guān)手續(xù)，節(jié)假日順延。（C）

一個內(nèi)，參保居民門診慢性病起付標(biāo)準(zhǔn)為（500）元。

C 一個醫(yī)療內(nèi)，城鄉(xiāng)居民大病保險每人最高給予()元的補償。（C）一個醫(yī)療內(nèi)，城鎮(zhèn)職工大額救助金最高支付限額為（）萬元。D

因病情需要再次延長醫(yī)療康復(fù)期的，應(yīng)上報市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，經(jīng)市醫(yī)療康復(fù)專家確認組確認，需延長的，最長不超過（）天。D

因病情需要轉(zhuǎn)往市外協(xié)議醫(yī)院住院治療時，城鎮(zhèn)職工先由個人負擔(dān)醫(yī)療費的（），余額部分再按基本醫(yī)療保險的規(guī)定比例報銷。A

與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂門診慢性病醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、門診衛(wèi)生所、室、保健站等、零售藥店、醫(yī)院，應(yīng)按照要求安裝視頻監(jiān)控和（門診慢性病聯(lián)網(wǎng)相關(guān)軟件）A Z 在一個內(nèi)，城鄉(xiāng)居民門診慢性病醫(yī)療費用起付標(biāo)準(zhǔn)為（），與住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別計算。D 職工大病醫(yī)療費補助標(biāo)準(zhǔn)為：一個自然內(nèi)，發(fā)生符合醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)的住院（含門診慢性

?。┽t(yī)療費用，經(jīng)統(tǒng)籌基金（0-9萬元）及大額醫(yī)療費救助基金報銷（9-42萬元）后，個人負擔(dān)累計超過（4）萬元的進行補助。

C.4萬

職工大額醫(yī)療費救助基金最高支付限額以下（含最高支付限額）個人累計負擔(dān)超過4萬元的部分補助A住院定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費用實行實時上傳，每日（早8時）前應(yīng)自動上傳前一天醫(yī)療費用。B

二、多項選擇

B 本市行政區(qū)域內(nèi)，職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍外的下列城鄉(xiāng)居民，可以參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的是 ABCD

C 參保人下列哪些購藥費用，不得納入慢性病補助范圍 ABD

參保人因急癥到定點醫(yī)院急診科搶救治療，經(jīng)急診搶救無效死亡的，提供以下材料報銷急診費用ABCD 參保人因急癥到定點醫(yī)院急診科搶救治療并住院的，出院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算后提供以下材料報銷急診費用ABCD 參保人員在臨床診療過程中，符合下列條件，使用規(guī)定“血液制品”中規(guī)定品種，所發(fā)生相關(guān)醫(yī)療費用，按特類藥品處理 ABCD 城鄉(xiāng)居民大病保險堅持的原則有 ABCDE 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金的來源 ABCD 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診慢性病參保人應(yīng)在門診慢性病協(xié)議服務(wù)單位中的哪些機構(gòu)中各選一家，與其簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，作為本人就診的簽約協(xié)議服務(wù)單位 ABD 城鄉(xiāng)居民在本首次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)分別為 ABCD 城鎮(zhèn)職工門診慢性病的補助待遇是怎樣的ABCD：

城鎮(zhèn)職工異地安置人員因病在所選擇的異地定點醫(yī)院住院的，報銷需提供ABCD 城鎮(zhèn)職工在本首次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)分別為 ABCD

D 定點單位《醫(yī)療機構(gòu)許可證》《藥品經(jīng)營許可證》《營業(yè)執(zhí)照》中內(nèi)容變更后，符合《辦法》規(guī)定的定點資格條件的，準(zhǔn)予變更，具有下列情形之一的，不予變更 ABDE

定點單位具有下列情形之一的，不予變更 ABCD 定點醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)保刷卡時發(fā)生下列情況的，將一次性扣除醫(yī)保刷卡費用，不再兌付 ABCD 定點醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)保刷卡時，發(fā)生的以下（）費用列為考核金 ABC 定崗醫(yī)師的申請條件 ABCD 定崗醫(yī)師應(yīng)履行的職責(zé) ABCD

G 根據(jù)《2015年淄博市住院定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議書》對診療項目、服務(wù)設(shè)施與藥品管理的規(guī)定，以下說法正確的是ABCD 根據(jù)《關(guān)于將部分醫(yī)療康復(fù)項目納入基本醫(yī)療保障范圍的通知》（衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2010〕80號）和《關(guān)于加強住院醫(yī)療康復(fù)項目支付管理有關(guān)問題的通知》（淄人社發(fā)〔2014〕49號）規(guī)定，協(xié)議康復(fù) 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)具備的條件有 ABCDE

根據(jù)《淄博市人民政府辦公廳關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)市人力資源社會保障局等部門淄博市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險住院定點醫(yī)療機構(gòu)門診定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店管理辦法的通知》（淄政辦發(fā)〔2012〕69號）要求，提出定點資格變更申請，須提交以下材料

ABCDE：

J 基本醫(yī)療保險基金不予支付費用的非疾病診療項目包括 ABCD

基本醫(yī)療保險基金不予支付費用的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目范圍 ABCD ABC 基本醫(yī)療保險基金不予支付費用的診療項目目錄有 ACD 基本醫(yī)療保險基金不予支付費用的診療項目包括 ABCD 基本醫(yī)療保險基金支付部分費用的診療項目范圍有 AB 基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)重點監(jiān)管定點醫(yī)療機構(gòu)的主要指標(biāo)有 ABCDE 鑒定慢性病時，糖尿病須具備下列哪些癥狀之一者可以鑒定通過 ABCDE 據(jù)實結(jié)算病種有 ABCD

M 慢性病城鎮(zhèn)職工參加慢性病鑒定須提供哪些材料？ ABCD 門診醫(yī)療費用由所在學(xué)?；蚣彝{()等材料到所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理報銷手續(xù)ABCD： N 農(nóng)民工在本首次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)分別為

ABCD：

R 人力資源和社會保障部門根據(jù)考核結(jié)果，按下列標(biāo)準(zhǔn)兌付考核金 ABCD

人力資源和社會保障部門根據(jù)考核結(jié)果，按標(biāo)準(zhǔn)兌付醫(yī)保考核金，以下說法正確的是 ABD S 《山東省基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險執(zhí)業(yè)醫(yī)師違規(guī)記錄考核細則》中屬于一票否決的項的是

ABCD 屬于山東省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)名單的是 ABCD

W 我市納入醫(yī)保的抗排異藥品包括 ABD

我市納入醫(yī)保的醫(yī)療康復(fù)疾病包括 ABCD 我市省外轉(zhuǎn)診協(xié)議醫(yī)院有 ABCD

X 下列關(guān)于門診慢性病報銷的說法正確的是 ABC

下列行為均屬舉報范圍

ABCD 下列哪幾項慢性病種不設(shè)資格復(fù)核期限 ABD 下列哪些病種是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診慢性病病種 ABDE 下列哪些不是職工基本醫(yī)療保險門診慢性病病種 AC 下列哪些既是職工基本醫(yī)療保險門診慢性病病種又是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診慢性病病種ABCDE 下列哪些內(nèi)容是醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)重點檢查的違規(guī)項目 ACDE 下列哪些是申請協(xié)議康復(fù)醫(yī)療機構(gòu)需提供的材料 ABCDE 下列哪些是職工基本醫(yī)療保險門診慢性病病種 BDE 下列說法正確的是 BCDE

“血液制品”指以下血液及血液成分 ABCD Y 醫(yī)保醫(yī)師的申請條件 ABC

醫(yī)保醫(yī)師信息需變更的，定點醫(yī)療機構(gòu)攜帶（）到所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更手續(xù) AB 醫(yī)保醫(yī)師信息需變更的，定點醫(yī)療機構(gòu)攜帶下列哪些證書原件和復(fù)印件到所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更手續(xù) BD

因公出差、學(xué)習(xí)和探親等原因在濟南居住6個月以內(nèi)人員住院治療的，應(yīng)在3日內(nèi)提供本人 ABCD 因慢性貧血出現(xiàn)（）所發(fā)生相關(guān)醫(yī)療費用，按特類藥品處理 AB細胞壓積≤0.20

A.血紅蛋白≤60g/L或紅

B.血小板計數(shù)≤20×109/L，伴有出血表現(xiàn)

與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂門診慢性病醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、門診（衛(wèi)生所、室、保健站等）、零售藥店、醫(yī)院，應(yīng)按照要求安裝

AB視頻監(jiān)控、門診慢性病聯(lián)網(wǎng)相關(guān)軟件

Z 職工醫(yī)保門診慢性病參保人應(yīng)在門診慢性病協(xié)議服務(wù)單位中的哪些機構(gòu)中各選一家，與其簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，作為本人就診的簽約協(xié)議服務(wù)單位 ABCD

三、判斷

數(shù)字 2008年1月1日后參加醫(yī)療保險的個體勞動者，因原單位欠費造成醫(yī)療保險關(guān)系中斷的，應(yīng)按原政策規(guī)定補繳。（A√）

2009年1月1日后參加醫(yī)療保險的個體勞動者，受10年醫(yī)療保險實際繳費年限的限制（A√）2015年城鄉(xiāng)居民個人繳費標(biāo)準(zhǔn)為:一類標(biāo)準(zhǔn)為每人每年220元；二類標(biāo)準(zhǔn)為每人每年150元（A√）2015年，城鄉(xiāng)居民大病保險參保個人須繳納32元費用(B×)

2015年，城鄉(xiāng)居民大病保險個人負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用10萬元以上（含10萬元）、20萬元以下

部分給予50%的補償(B×)2015年，城鄉(xiāng)居民大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)為1.2萬元，個人負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用1.2萬元以下的部分不予補償。（A√）B 辦理城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保手續(xù)的，當(dāng)不享受城鄉(xiāng)居民大病保險待遇(B×)

補足繳費年限醫(yī)療保險費后，恢復(fù)享受醫(yī)療保險待遇，期間發(fā)生的醫(yī)療費用不予報銷（A√）C 參保人出院結(jié)算時，必須持本人社保卡（醫(yī)?？ǎ┻M行結(jié)算，實現(xiàn)個人賬戶支付住院起付線和統(tǒng)籌內(nèi)自負部分的功能（A√）

參保人確因病情需要轉(zhuǎn)往市外醫(yī)院診治時，需提供具有轉(zhuǎn)診資質(zhì)醫(yī)院出具的轉(zhuǎn)診證明及身份證復(fù)印件到醫(yī)保關(guān)系所屬醫(yī)保處辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)(B×)

參保人在省定點醫(yī)院辦理住院時，需持《備案表》（異地安置人員無需提供《備案表》）、本人社?？ǎㄗC）、身份證，經(jīng)定點醫(yī)院經(jīng)辦人員核對無誤后辦理住院手續(xù)（A√）

參保人在選擇門診慢性病簽約協(xié)議服務(wù)單位時選擇的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)應(yīng)與門診統(tǒng)籌簽約社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)一致 √ 長期居住在外地的，辦理異地登記手續(xù)后，在所選異地定點醫(yī)院住院的，需要負擔(dān)轉(zhuǎn)診費用。(B×)長期居住在外地的，辦理異地登記手續(xù)后，在所選異地定點醫(yī)院住院的，無需負擔(dān)轉(zhuǎn)診費用（A√）城鄉(xiāng)最低生活保障居民、農(nóng)村五保供養(yǎng)對象和重度殘疾人，個人不繳費，由政府按規(guī)定予以代繳（A√）城鎮(zhèn)職工辦理退休手續(xù)時，未按規(guī)定補繳繳費年限醫(yī)療保險費的，停止享受醫(yī)療保險待遇（A√）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診慢性病病種與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診慢性病病種一致(B×)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險以一個自然為一個醫(yī)療保險（A√）

城鎮(zhèn)職工統(tǒng)籌范圍內(nèi)的醫(yī)療保險費以及離休人員醫(yī)療統(tǒng)籌費、公務(wù)員醫(yī)療補助費，統(tǒng)一實行一票征繳√ 城鎮(zhèn)職工應(yīng)自首次參保繳費之月起連續(xù)繳納大額醫(yī)療救助費(B×)

D 單位新招用的距法定退休年齡不足5年的個體勞動者，其醫(yī)療保險實際繳費年限滿10年以上的，退休后可享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。（A√）

定點單位《醫(yī)療機構(gòu)許可證》《藥品經(jīng)營許可證》《營業(yè)執(zhí)照》中內(nèi)容變更的，應(yīng)于批準(zhǔn)機關(guān)準(zhǔn)予變更后15日內(nèi)向直接監(jiān)管的人力資源和社會保障行政部門提出定點資格變更申請。（A√）

定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)根據(jù)參保人員的病情和經(jīng)濟承受能力，在保證醫(yī)療安全和質(zhì)量的前提下，選擇使用價格適中的醫(yī)用材料（A√）

定點醫(yī)療機構(gòu)被取消定崗醫(yī)師資格的醫(yī)師達到該單位核定醫(yī)師總數(shù)的5％，勞動保障部門將暫停定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險服務(wù)。（A√）

對參保人員的住院醫(yī)療費用設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)，在一個中首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為700元(B×)對定點醫(yī)療機構(gòu)的考核，采取定期檢查與日常檢查相結(jié)合的辦法，定期檢查原則上每半年一次，日常檢查根據(jù)參保人員投訴、舉報以及結(jié)算中發(fā)現(xiàn)的問題隨時進行。(A√)

對舉報人的姓名、單位、住址及舉報內(nèi)容等相關(guān)情況應(yīng)嚴(yán)格保密，舉報材料應(yīng)專人保管(A√)F 負責(zé)受理、辦理舉報案件的工作人員必須嚴(yán)格執(zhí)行國家有關(guān)舉報工作管理的有關(guān)規(guī)定，忠于職守、廉潔奉公、保守機密(A√)

G 肝硬化是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險慢性病病種之一(B×)

個體勞動者首次參加醫(yī)療保險實行6個月的過渡期，自首次繳費開始計算(A√)

根據(jù)《關(guān)于印發(fā)《淄博市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)考核評價標(biāo)準(zhǔn)》的通知》考核總評達不到60分的，扣除當(dāng)年全部服務(wù)質(zhì)量考核金，并取消其定點資格。(A√)根據(jù)衛(wèi)生信用檔案的使用，達到“衛(wèi)生信用檔案優(yōu)秀”的定點醫(yī)療機構(gòu)具備評審定點醫(yī)療機構(gòu)AAA級資格√

J 基本醫(yī)療保險費由市及區(qū)縣、高新區(qū)勞動保障部門負責(zé)征收(A√)

舉報人對定點零售藥店、定點門診和社區(qū)服務(wù)站的違規(guī)舉報，須另外提供POS機劃卡小票和違規(guī)物品 √ 舉報人或單位可通過來訪、來電或來信等多種形式進行舉報(A√)

居民大病保險的保障對象為當(dāng)已參加我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員(A√)

居民大病保險的醫(yī)療為1月1日至12月31日(A√)K 可以辦理異地安置的人員包括在異地居住、工作或?qū)W習(xí)等原因長期生活6個月以上的參保人(A√)可以辦理異地安置的人員包括在異地居住、工作或?qū)W習(xí)等原因長期生活12個月以上的參保人(B×)L 離休人員應(yīng)在本人定點醫(yī)院就醫(yī)，因病情需要到其他醫(yī)院治療的，不須經(jīng)定點醫(yī)院轉(zhuǎn)診(B×)M 門診慢性病協(xié)議服務(wù)單位實行聯(lián)網(wǎng)管理(A√)

門診慢性病協(xié)議服務(wù)單位未按照相關(guān)要求進行聯(lián)網(wǎng)的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)將終止與協(xié)議服務(wù)單位的醫(yī)療服務(wù)協(xié)議(A√)

S 《山東省基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險執(zhí)業(yè)醫(yī)師違規(guī)記錄考核細則》中屬于一票否決的項共有5項（A√）

《山東省基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險執(zhí)業(yè)醫(yī)師違規(guī)記錄考核細則》的醫(yī)保政策考核違規(guī)積分制是千分制。(B×)《山東省基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險執(zhí)業(yè)醫(yī)師違規(guī)記錄考核細則》的醫(yī)保政策考核違規(guī)積分制是百分制（A√）

腎移植參保人不在抗排異特約單位就醫(yī)購藥的，其發(fā)生的抗排異醫(yī)療費用不享受其他門診慢性病待遇，不實行限額管理(B×)

腎移植參保人一年內(nèi)不得更換本人抗排異特約單位，一年后需更換的，應(yīng)向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提出申請后予以變更(A√)

腎移植參保人在本人抗排異特約單位進行門診治療及用藥的，經(jīng)醫(yī)療專家組確認的抗排異藥品、輔助用藥及檢查項目發(fā)生的醫(yī)療費用，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)審核后，按二級醫(yī)院住院醫(yī)療費用報銷比例予以統(tǒng)一補助(B×)

W 外地調(diào)入本市的參保人員，轉(zhuǎn)入前與轉(zhuǎn)入后的醫(yī)療保險實際繳費年限合并計算(A√)

衛(wèi)生、人力資源社會保障部門按規(guī)定編制城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金預(yù)決算(B×)衛(wèi)生信用檔案評價結(jié)果有效期為3年，到期應(yīng)進行復(fù)審(A√)

X 新生兒辦理城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保手續(xù)的，當(dāng)不享受城鄉(xiāng)居民大病保險待遇(B×)

新生兒父母參加本市基本醫(yī)療保險的，新生兒出生當(dāng)年不繳費，享受當(dāng)年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇 √ 學(xué)生和兒童因意外傷害發(fā)生的符合政策規(guī)定支付的門診醫(yī)療費用，按照門診統(tǒng)籌規(guī)定支付，最高支付限額相應(yīng)提高(A√)

Y 要充分尊重參保人知情權(quán)，充分告知高值醫(yī)用材料的價格、性能及其他事項，使用高值醫(yī)用材料必須經(jīng)參保人本人、監(jiān)護人或親屬知情同意后方可使用，否則費用將由醫(yī)院承擔(dān)(A√)

醫(yī)保醫(yī)師信息與相關(guān)醫(yī)療費用須一并上傳(A√)

“醫(yī)療服務(wù)態(tài)度差，對醫(yī)保政策解釋不準(zhǔn)確，導(dǎo)致參保人員投訴”屬于《山東省基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險執(zhí)業(yè)醫(yī)師違規(guī)記錄考核細則》中一票否決的項。(B×)申請門診慢性病資格必須提供住院病歷復(fù)印件(B×)

用人單位和個人應(yīng)按規(guī)定參加醫(yī)療保險，足額連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險費，按規(guī)定繳納退休人員一次性風(fēng)險儲備金和補足醫(yī)療保險最低繳費年限的費用（A√）

與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂門診慢性病醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、門診（衛(wèi)生所、室、保健站等）、零售藥店、醫(yī)院，應(yīng)按照要求安裝視頻監(jiān)控和門診慢性病聯(lián)網(wǎng)相關(guān)軟件（A√）

Z 在一個內(nèi)，城鄉(xiāng)居民門診慢性病醫(yī)療費用起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，與住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別計算(A√

職工基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)和比例。用人單位以上單位職工工資總額為繳費基數(shù)，按7%的比例繳納 √

轉(zhuǎn)往山東省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院住院，參保人持《山東省異地就醫(yī)備案表》，到選擇的定點醫(yī)院進行聯(lián)網(wǎng)登記備案。出院時，將相關(guān)材料拿回所屬醫(yī)保處手工報銷(B×)

轉(zhuǎn)往山東省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院住院，參保人持《山東省異地就醫(yī)備案表》，到選擇的定點醫(yī)院進行聯(lián)網(wǎng)登記備案。出院時，實行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算直接報銷（A√）

轉(zhuǎn)診或異地安置到濟南的人員在濟南聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費用報銷，按照魯人社發(fā)〔2011〕147號文件規(guī)定執(zhí)行，不得再行手工報銷。（A√）

1、市級統(tǒng)籌項目包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶資金及城鎮(zhèn)職工和農(nóng)民工統(tǒng)籌基金、大額醫(yī)療費救助基金。

2、個體勞動者以上在崗職工平均工資為繳費基數(shù)，按5%的比例繳納。

3、淄博市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)考核評價標(biāo)準(zhǔn)：制定醫(yī)院醫(yī)保管理配套規(guī)章及履行協(xié)議的具體措施、顯要位置懸掛定點醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)牌、按要求參加經(jīng)辦機構(gòu)組織的會議、配備醫(yī)保日常維護人員，經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)合格后上崗。

4、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金、大額醫(yī)療救助基金報銷比例在一、二、三級醫(yī)院分別提高到75%、70%、55%。

5、延長醫(yī)療康復(fù)期的，僅限在二級以下協(xié)議康復(fù)醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療康復(fù)。醫(yī)療康復(fù)費用藥占比不超過30%，超出部分由協(xié)議康復(fù)醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)。

6、對定點單位定點資格變更超出申請時限的，按照《辦法》中規(guī)定的相應(yīng)條款，暫停醫(yī)保服務(wù)。

7、私下辦理醫(yī)保POS機移交手續(xù)等嚴(yán)重醫(yī)療保險政策規(guī)定情形的，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，取消定點資格并追加相關(guān)刷卡費用。觸犯法律的，移交司法機關(guān)處理。

8、醫(yī)保醫(yī)師增減或變更信息，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)通過醫(yī)保接口將信息及時上傳到醫(yī)保信息管理系統(tǒng)。

9、無醫(yī)保醫(yī)師上傳的電子處方，發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)不予結(jié)算。

10、離休人員在本人定點醫(yī)院住院時，定點醫(yī)院應(yīng)要求其提供：身份證和社會保障（醫(yī)?？ǎ?。

11、申請門診慢性病資格，無住院病歷的需提供：近期二級以上醫(yī)院診斷證明書、兩年內(nèi)連續(xù)的門診病歷復(fù)印件、近期化驗單或檢查報告復(fù)印件。

12、惡性腫瘤（包括白血?。┓弦韵聴l件之一通過門診慢性病鑒定標(biāo)準(zhǔn)：有病理診斷或骨髓涂片細胞學(xué)檢查結(jié)果、有影像學(xué)檢查結(jié)果、有手術(shù)病史診斷為惡性腫瘤的。13、14、協(xié)議服務(wù)單位應(yīng)為門診慢性病人建立個人檔案。使用門診慢性病專用大病歷。慢性病用藥一次處方量不超過15日，最多延長到30日。

15、在外地突發(fā)急病僅在急診科搶救治療的費用或異地人員未在定點就醫(yī)的門診費用可以到所屬醫(yī)保處沖減個人賬戶資金。16參保人退休回原籍長期居住或參保在職人員因工作需要在市外工作一年以上的，參保人應(yīng)辦異地安置手續(xù)。

16、參保人轉(zhuǎn)診到省內(nèi)協(xié)議醫(yī)院住院的，需首先個人負擔(dān)住院費用的10%，轉(zhuǎn)診到非協(xié)議醫(yī)院的，需首先個人負擔(dān)住院旨用的20%，未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，先由個人負擔(dān)30%。

17、在醫(yī)保刷卡時，發(fā)生的以下費用列為考核金：醫(yī)保刷卡結(jié)算金額的5%、一天內(nèi)在同一家定點單位個人賬戶結(jié)算金額合計超500元，金額超過部分的50%、未據(jù)實結(jié)算醫(yī)保刷卡費用，經(jīng)核實情況正常的，分解結(jié)算醫(yī)保刷卡費用的50% 20協(xié)議書：乙方收費應(yīng)公開、透明，各病區(qū)護士站應(yīng)配備微機收費系統(tǒng)，乙方每日向參保人員提供住院費用日清單，治療旨、材料旨、可單獨收取的手術(shù)相關(guān)費用等必須明細具體，不明細的費用甲方拒付。心電監(jiān)護、吸氧、康復(fù)治療等項目應(yīng)按相關(guān)文件及物價收費標(biāo)準(zhǔn)收取費用，相關(guān)記錄留存不少于2年。

18、乙方提供給參保人住院期間所用藥品各類、數(shù)量必須與病情、醫(yī)囑、診斷、病程記錄相符?？诜幬飸?yīng)實現(xiàn)中心擺藥、不能實現(xiàn)的按照最小包裝劑量發(fā)藥，不得超量開藥。嚴(yán)格控制出院帶藥量，急性病不超過3天量，慢性病不超過7天量，出院帶藥應(yīng)與參保人員此次病情相符，不得攜帶靜脈注射用藥及與本次疾病治療無關(guān)的藥品。19、20、門診、零售藥店發(fā)生符合政策規(guī)定醫(yī)療費用限額設(shè)定為每人4000元。門診、零售藥店和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)限額實行累加沖減計算。

21、一個內(nèi)，參保職工辯論慢性病起付標(biāo)準(zhǔn)與住院起付標(biāo)準(zhǔn)合并計算，確定1000元，參保人在門診慢性病實行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的協(xié)議服務(wù)單位就醫(yī)時發(fā)生的符合規(guī)定病種的門診醫(yī)療費用，參保職工先由個人賬戶余額支付，個人賬戶不足支付的，納入慢性病支付范圍，統(tǒng)籌基金按30%的比例直接補助，年底實行二次補助，在職職工二交補助比例上限為40%，退休人員上限為50%，建國前參加工作在退休人員補助比例上提高6個百分點。2015年一類標(biāo)準(zhǔn)繳費參保居民按30%的比例直接補助，二類標(biāo)準(zhǔn)繳費參保居民按25%的比例直接補助，年底按照20%的比例實行二次補助。

第三篇：醫(yī)保醫(yī)師

城鄉(xiāng)居民經(jīng)未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，先由個人負擔(dān)符合政策規(guī)定醫(yī)療費用的（），個人負擔(dān)后符合政策規(guī)定的余額部分，按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定報銷。

? A、15% ? B、30% ? C、40% ? D、50% 第(2)題 2014，城鄉(xiāng)居民在簽約醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合政策規(guī)定的普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用，二次補償比例不低于（）。

? A、10％ ? B、25％ ? C、20％ ? D、30％

第(3)題

二級及以上綜合醫(yī)院康復(fù)治療室面積不少于（）㎡。

? A、120㎡

? B、110㎡ ? C、125㎡ ? D、130㎡

第(4)題

《山東省基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險執(zhí)業(yè)醫(yī)師違規(guī)記錄考核細則》中屬于一票否決的項共有：（）

? A、10項

? B、5項 ? C、20項

?

D、100項

第(5)題

2015年，城鄉(xiāng)居民大病保險個人負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用10萬元以上（含10萬元）、20萬元以下部分給予()的補償。

? A、30% ? B、40% ? C、50% ?

D、60%

第(6)題

一個醫(yī)療內(nèi)，城鄉(xiāng)居民大病保險每人最高給予()元的補償。

? A、10萬 ? B、20萬 ?

C、30萬 ?

D、40萬

第(7)題

《山東省基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險執(zhí)業(yè)醫(yī)師違規(guī)記錄考核細則》中以下不屬于一票否決的項的是：（）

?

A、未按規(guī)定審核參保人員人證是否相符，導(dǎo)致冒名頂替就醫(yī)住院的。

?

B、為參保人員提供虛假證明材料，串通他人虛開門診、住院票據(jù)套取醫(yī)?；?。

?

C、將非參保人員及非醫(yī)療保險的病種故意列入醫(yī)療保險支付范圍。

?

D、屬個人自費的醫(yī)療費用，不履行告知義務(wù)，被參保人員投訴。

第(8)題

2015年職工大額醫(yī)療救助基金最高支付限額以下（含最高支付限額）個人累計負擔(dān)超過4萬元的部分由城鎮(zhèn)職工大病補助比例為（）

? A、50% ? B、60% ? C、70% ?

D、80%

第(9)題

不屬于山東省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)名單的是：（）

? A、省立醫(yī)院（含東院）? B、供電公司醫(yī)院 ? C、省千佛山醫(yī)院 ?

D、濟南軍區(qū)總醫(yī)院

第(10)題

延長醫(yī)療康復(fù)期的，僅限在二級以下協(xié)議康復(fù)醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療康復(fù)。醫(yī)療康復(fù)費用藥占比不超過（），超出部分由協(xié)議康復(fù)醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)。

? A、25％ ? B、20％ ?

C、30％ ? D、35％

第(11)題

定崗醫(yī)師應(yīng)履行的職責(zé)

? A.熟練掌握基本醫(yī)療保險政策規(guī)定 ? B.認真核對參保人員身份 ? C.堅持“首診”負責(zé)制 ? D.堅持“因病施治”的原則

第(12)題

定崗醫(yī)師的申請條件

? A.取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格

? B.具有醫(yī)療處方權(quán) ? C.未發(fā)生過醫(yī)療事故

? D.無為個人經(jīng)濟利益濫開大型檢查、濫用自費藥品的行為

第(13)題

離休人員在本人定點醫(yī)院住院時，定點醫(yī)院應(yīng)要求其提供

? A、離休證 ? B、身份證

? C、社會保障卡（醫(yī)保卡）? D、單位證明 ? E、診斷證明

第(14)題

門診醫(yī)療費用由所在學(xué)?；蚣彝{()等材料到所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理報銷手續(xù)

? A、門（急）診病歷 ? B、診斷證明

? C、門診醫(yī)療費用發(fā)票 ?

D、相關(guān)情況說明

第(15)題

下列說法正確的是

?

A、2015年，城鄉(xiāng)居民大病保險參保個人須繳納32元費用

?

B、2015年，城鄉(xiāng)居民大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)為1.2萬元，個人負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用1.2萬元以下的部分不予補償

?

C、2015年，城鄉(xiāng)居民大病保險個人負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用1.2萬元以上（含1.2萬元）、10萬元以下部分給予50%的補償

?

D、2015年職工個人負擔(dān)累計超過4萬元的，由城鎮(zhèn)職工大病補助資金進行補助

?

E、2015年職工大額醫(yī)療救助基金最高支付限額以下（含最高支付限額）個人累計負擔(dān)超過4萬元的部分職工大病補助比例為70%

第(16)題

我市納入醫(yī)保的醫(yī)療康復(fù)疾病包括

? A、神經(jīng)系統(tǒng)損傷

? B、運動系統(tǒng)損傷 ?

C、風(fēng)濕

? D、心臟術(shù)后

第(17)題

根據(jù)《2015年淄博市住院定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議書》對診療項目、服務(wù)設(shè)施與藥品管理的規(guī)定，以下說法正確的是

?

A、乙方提供給參保人住院期間所用藥品種類、數(shù)量必須與病情、醫(yī)囑、診斷、病程記錄相符 ?

B、口服藥物應(yīng)實現(xiàn)中心擺藥、不能實現(xiàn)的按照最小包裝劑量發(fā)藥，不得超量開藥

?

C、嚴(yán)格控制出院帶藥量，急性病不超過3天量，慢性病不超過7天量

?

D、出院帶藥應(yīng)與參保人員此次病情相符，不得攜帶靜脈注射用藥及與本次疾病治療無關(guān)的藥品

第(18)題

定點醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)保刷卡時發(fā)生下列情況的，將一次性扣除醫(yī)保刷卡費用，不再兌付

? A、用個人賬戶基金支付保健品發(fā)生的結(jié)算費用 ?

B、為其他機構(gòu)提供醫(yī)保刷卡服務(wù)發(fā)生的結(jié)算費用

?

C、變動醫(yī)保刷卡設(shè)備使用地點發(fā)生的結(jié)算費用 ?

D、因通報處罰扣除的結(jié)算費用

第(19)題

醫(yī)保定點單位申請定點資格變更，須提交以下材料

?

A、《淄博市基本醫(yī)療保險定點單位變更申請表》 ?

B、衛(wèi)生或藥監(jiān)、工商管理行政部門有關(guān)批準(zhǔn)變更文件

?

C、《醫(yī)療機構(gòu)許可證》《藥品經(jīng)營許可證》《營業(yè)執(zhí)照》副本 ? D、與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂的醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議

第(20)題

基本醫(yī)療保險基金不予支付費用的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目范圍

? A.急救車費 ? B.微波爐費 ? C.電冰箱費 ? D.以上都不對

第(21)題

醫(yī)保醫(yī)師信息與相關(guān)醫(yī)療費用須一并上傳。（）

? A正確 ? B錯誤

第(22)題

新生兒辦理城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保手續(xù)的，當(dāng)不享受城鄉(xiāng)居民大病保險待遇。（）

? A正確 ? B錯誤

第(23)題

轉(zhuǎn)往山東省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院住院，參保人持《山東省異地就醫(yī)備案表》，到選擇的定點醫(yī)院進行聯(lián)網(wǎng)登記備案。出院時，將相關(guān)材料拿回所屬醫(yī)保處手工報銷。()? A正確 ? B錯誤

第(24)題

轉(zhuǎn)診或異地安置到濟南的人員在濟南聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費用報銷，按照魯人社發(fā)〔2011〕147號文件規(guī)定執(zhí)行，不得再行手工報銷。()

? A正確

?

B錯誤

第(25)題

在外地突發(fā)急病僅在急診科搶救治療的費用或異地人員未在定點就醫(yī)的門診費用可以到所屬醫(yī)保處沖減個人帳戶資金。(√)

? A正確 ?

B錯誤

第(26)題

肝硬化是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險慢性病病種之一。（）

? A正確

?

B錯誤

第(27)題

腎移植參保人一年內(nèi)不得更換本人抗排異特約單位，一年后需更換的，應(yīng)向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提出申請后予以變更。（）

? A正確 ?

B錯誤

第(28)題

對參保人員的住院醫(yī)療費用設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)，在一個中首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為700元。（）

? A正確 ?

B錯誤

第(29)題

門診慢性病和普通門診統(tǒng)籌簽約醫(yī)療機構(gòu)在進行結(jié)算時，不需錄入醫(yī)保醫(yī)師編碼。（）

?

A正確 ?

B錯誤

第(30)題 2015年，城鄉(xiāng)居民大病保險個人負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用1.2萬元以上（含1.2萬元）、10萬元以下部分給予50%的補償。（）

? A正確 ?

B錯誤

第(1)題

不屬于山東省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)名單的是：（）

?

A、省立醫(yī)院（含東院）?

B、供電公司醫(yī)院 ? C、省千佛山醫(yī)院 ?

D、濟南軍區(qū)總醫(yī)院

第(2)題

定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)根據(jù)參保人員的病情和經(jīng)濟承受能力，在保證醫(yī)療安全和質(zhì)量的前提下，選擇使用（）的醫(yī)用材料。

? A.價格適中 ? B.價格較高 ?

C.價格較低 ? D.最貴的 第(3)題

一個醫(yī)療內(nèi)，城鄉(xiāng)居民大病保險每人最高給予（）萬元的補償。

? A、20 ? B、30 ? C、40 ? D、50 第(4)題

定點單位《醫(yī)療機構(gòu)許可證》《藥品經(jīng)營許可證》《營業(yè)執(zhí)照》中內(nèi)容變更的，應(yīng)于批準(zhǔn)機關(guān)準(zhǔn)予變更后（）日內(nèi)向直接監(jiān)管的人力資源和社會保障行政部門提出定點資格變更申請。

? A、13 ? B、14 ? C、15 ? D、16 第(5)題

城鄉(xiāng)居民大病保險個人負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用20萬元（含20萬元）以上部分給予（）的補償。一個醫(yī)療內(nèi)，城鄉(xiāng)居民大病保險每人最高給予30萬元的補償。

? A、70% ? B、50% ? C、65%

?

D、60% 第(6)題

參保人員在使用目錄內(nèi)的高值醫(yī)用材料時，如實際使用價格高于或等于最高支付限額，按目錄內(nèi)最高支付限額個人自負20％后，再進入統(tǒng)籌報銷，超過最高支付限額以上費用（）?

A.按50%報銷 ?

B.按60%報銷 ?

C.按80%報銷 ?

D.病人自付

第(7)題

個體勞動者以上在崗職工平均工資為繳費基數(shù)，按（）的比例繳納醫(yī)保費。

? A.5%

? B.10%

? C.12%

?

D.20%

第(8)題

根據(jù)一、二、三級醫(yī)院的不同，在職職工個人發(fā)生住院醫(yī)療費用在0-10000元（含10000元）部分，自負比例分別為（）。?

A.18%、22%、26% ?

B.18%、22%、28% ?

C.15%、22%、26%

?

D.18%、20%、26%

第(9)題

2015年職工大額醫(yī)療救助基金最高支付限額以下（含最高支付限額）個人累計負擔(dān)超過4萬元的部分由城鎮(zhèn)職工大病補助比例為（）

? A、50% ? B、60% ? C、70% ?

D、80%

第(10)題

2015年，城鄉(xiāng)居民大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)為（）萬元

?

A、10萬 ?

B、1.2萬 ?

C、1.5萬 ?

D、1.8萬

第(11)題

申請門診慢性病資格無住院病歷的需提供

? A、近期一級以上醫(yī)院診斷證明書 ? B、近期二級以上醫(yī)院診斷證明書 ? C、近期任一醫(yī)院診斷證明書 ?

D、兩年內(nèi)連續(xù)治療的門診病歷復(fù)印件

? E、近期化驗單或檢查報告復(fù)印件 第(12)題

據(jù)實結(jié)算病種有 ? A、重度及特重度燒傷 ? B、冠心病 ? C、肝炎

? D、冠狀動脈支架手術(shù)

第(13)題

下列關(guān)于門診慢性病協(xié)議服務(wù)單位實行聯(lián)網(wǎng)管理說法正確的是

? A、應(yīng)按照要求安裝視頻監(jiān)控和門診慢性病聯(lián)網(wǎng)相關(guān)軟件

? B、協(xié)議服務(wù)單位應(yīng)為門診慢性病人建立個人檔案，使用門診慢性病專用大病歷

? C、慢性病用藥一次處方量不超過15日

? D、以上都是

第(14)題

下列哪幾項慢性病種不設(shè)資格復(fù)核期限

? A、惡性腫瘤（包括白血?。? B、尿毒癥 ? C、糖尿病 ? D、臟器官移植

?

E、腎病綜合征 第(15)題

基本醫(yī)療保險基金不予支付費用的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目范圍

? A.空調(diào)費

? B.電視費

? C.取暖費

?

D.電話費

第(16)題

下列行為均屬舉報范圍

?

A.將非參保對象的醫(yī)療費用列入醫(yī)療保險基金支付范圍

?

B.有擅自提高收費標(biāo)準(zhǔn)，隨意增加、分解收費項目及串換藥品、物品等行為

?

C.替非醫(yī)療保險定點服務(wù)單位刷卡結(jié)算的 ?

D.違反基本醫(yī)療保險規(guī)定的其他行為

第(17)題

醫(yī)保醫(yī)師信息需變更的，定點醫(yī)療機構(gòu)攜帶下列哪些證書原件和復(fù)印件到所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更手續(xù)

? A、醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證 ? B、執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書 ? C、畢業(yè)證

?

D、執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書

?

E、學(xué)位證

第(18)題

門診醫(yī)療費用由所在學(xué)校或家庭憑()等材料到所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理報銷手續(xù)

?

A、門（急）診病歷 ?

B、診斷證明 ?

C、門診醫(yī)療費用發(fā)票 ?

D、相關(guān)情況說明

第(19)題

淄博市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)考核評價標(biāo)準(zhǔn)》內(nèi)容包括

?

A、制定醫(yī)院醫(yī)保管理配套規(guī)章及履行協(xié)議的具體措施

? B、顯要位置懸掛定點醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)牌 ? C、按要求參加經(jīng)辦機構(gòu)組織的會議

?

D、配備醫(yī)保日常維護人員，經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)合格后上崗

第(20)題

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診慢性病參保人應(yīng)在門診慢性病協(xié)議服務(wù)單位中的哪些機構(gòu)中各選一家，與其簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，作為本人就診的簽約協(xié)議服務(wù)單位

? A、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu) ? B、門診 ?

C、零售藥店 ? D、醫(yī)院 ? E、養(yǎng)老院

第(21)題

職工基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)和比例。用人單位以上單位職工工資總額為繳費基數(shù)，按7%的比例繳納。（）

? A正確 ? B錯誤

第(22)題

2015年，城鄉(xiāng)居民大病保險個人負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用10萬元以上（含10萬元）、20萬元以下部分給予50%的補償。（）

? A正確 ? B錯誤

第(23)題

可以辦理異地安置的人員包括在異地居住、工作或?qū)W習(xí)等原因長期生活12個月以上的參保人。()? A正確 ? B錯誤

第(24)題

對參保人員的住院醫(yī)療費用設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)，在一個中首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為700元。（）

? A正確 ? B錯誤

第(25)題

可以辦理異地安置的人員包括在異地居住、工作或?qū)W習(xí)等原因長期生活6個月以上的參保人。()

?

A正確 ?

B錯誤

第(26)題

肝硬化是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險慢性病病種之一。（）

? A正確 ?

B錯誤

第(27)題

定點醫(yī)療機構(gòu)被取消定崗醫(yī)師資格的醫(yī)師達到該單位核定醫(yī)師總數(shù)的5％，勞動保障部門將暫停定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險服務(wù)。（）

?

A正確 ?

B錯誤

第(28)題

居民大病保險的醫(yī)療為1月1日至12月31日。()

? A正確 ?

B錯誤

第(29)題

參保人在省定點醫(yī)院辦理住院時，需持《備案表》（異地安置人員無需提供《備案表》）、本人社?？ǎㄗC）、身份證，經(jīng)定點醫(yī)院經(jīng)辦人員核對無誤后辦理住院手續(xù)。()

? A正確 ?

B錯誤

第(30)題

學(xué)生和兒童因意外傷害發(fā)生的符合政策規(guī)定支付的門診醫(yī)療費用，按照門診統(tǒng)籌規(guī)定支付，最高支付限額相應(yīng)提高。（）

? A正確 ?

B錯誤

第(1)題

以下屬于據(jù)實結(jié)算的病種的是：（）

? A、急性支氣管炎 ? B、狂犬病 ? C、冠狀動脈搭橋術(shù) ?

D、丹毒

第(2)題

參保人門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用實行二次補償報銷辦法。初次報銷比例為（）

? A、20% ?

B、30% ?

C、40% ? D、50% 第(3)題

與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂門診慢性病醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、門診（衛(wèi)生所、室、保健站等）、零售藥店、醫(yī)院，應(yīng)按照要求安裝（）和門診慢性病聯(lián)網(wǎng)相關(guān)軟件。

? A視頻監(jiān)控

? B控制軟件

? C加密卡

? D讀卡器

第(4)題

被取消定崗醫(yī)師資格的醫(yī)師，須經(jīng)過專門的培訓(xùn)、學(xué)習(xí)和考核，（）后可再次獲得定崗醫(yī)師資格。

? A.半年 ? B.一年 ? C.兩年 ? D.三年

第(5)題

住院定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費用實行實時上傳，每日（）前應(yīng)自動上傳前一天醫(yī)療費用 ? A、中午12時 ? B、早8時

? C、晚8時

?

D、凌晨0時 第(6)題

門診慢性病參保人需要變更下一協(xié)議服務(wù)單位的，應(yīng)予當(dāng)年()向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提出書面申請后予以變更。

?

A、第一季度 ?

B、第二季度 ?

C、第三季度 ?

D、第四季度

第(7)題

取得門診慢性病資格的參保人連續(xù)（）年內(nèi)慢性病醫(yī)療費用未達到起付標(biāo)準(zhǔn)的，應(yīng)到所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理慢性病資格復(fù)核。

? A、2年 ? B、3年 ? C、4年 ?

D、5年

第(8)題

《山東省基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險執(zhí)業(yè)醫(yī)師違規(guī)記錄考核細則》中屬于一票否決的項的是：()

?

A、以患者治療為名開具藥品、診療項目，串通兌換現(xiàn)金和其他物品謀取私利，獲取非法利益。

?

B、不因病施治，開虛假處方、大處方、人情方。?

C、門（急）診、入出院記錄不真實、不完整，導(dǎo)致將非醫(yī)療保險支付范圍列入醫(yī)療保險支付范圍的。

?

D、分解處方，分解收費，重復(fù)檢查、濫檢查。

第(9)題

與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂門診慢性病醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、門診（衛(wèi)生所、室、保健站等）、零售藥店、醫(yī)院，應(yīng)按照要求安裝視頻監(jiān)控和（）。

? A門診慢性病聯(lián)網(wǎng)相關(guān)軟件 ? B控制軟件 ?

C加密卡 ?

D讀卡器

第(10)題

定點單位《醫(yī)療機構(gòu)許可證》《藥品經(jīng)營許可證》《營業(yè)執(zhí)照》中內(nèi)容變更后，符合《辦法》規(guī)定的定點資格條件的，準(zhǔn)予變更，具有下列情形之一的，不予變更

? A、地址由城區(qū)向近郊、偏遠鎮(zhèn)變更的 ? B、零售藥店和零售藥店之間進行變更的 ?

C、高于原定點招標(biāo)條件的 ?

D、跨區(qū)縣城區(qū)內(nèi)變更的

第(11)題

定崗醫(yī)師應(yīng)履行的職責(zé)

? A.熟練掌握基本醫(yī)療保險政策規(guī)定

? B.認真核對參保人員身份 ? C.堅持“首診”負責(zé)制 ? D.堅持“因病施治”的原則

第(12)題

我市納入醫(yī)保的醫(yī)療康復(fù)疾病包括

? A、神經(jīng)系統(tǒng)損傷 ? B、運動系統(tǒng)損傷 ? C、風(fēng)濕 ? D、心臟術(shù)后

第(13)題

下列哪些不是職工基本醫(yī)療保險門診慢性病病種

? A、股骨頭壞死 ? B、類風(fēng)濕病（活動期)? C、腰椎間盤突出 ? D、慢性病毒性肝炎 ? E、慢性腎功能衰竭

第(14)題

下列說法正確的是

? A、2015年，城鄉(xiāng)居民大病保險參保個人須繳納32元費用

?

B、2015年，城鄉(xiāng)居民大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)為1.2萬元，個人負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用1.2萬元以下的部分不予補償

?

C、2015年，城鄉(xiāng)居民大病保險個人負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用1.2萬元以上（含1.2萬元）、10萬元以下部分給予50%的補償

?

D、2015年職工個人負擔(dān)累計超過4萬元的，由城鎮(zhèn)職工大病補助資金進行補助

?

E、2015年職工大額醫(yī)療救助基金最高支付限額以下（含最高支付限額）個人累計負擔(dān)超過4萬元的部分職工大病補助比例為70%

第(15)題

基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)重點監(jiān)管定點醫(yī)療機構(gòu)的主要指標(biāo)有

? A、參保人員就診人數(shù)

? B、醫(yī)療總費用和增長率

? C、藥品、醫(yī)用耗材和檢查占醫(yī)療費用比例

? D、參保人員疾病種類

?

E、藥品、醫(yī)用耗材和檢查總費用及增長率

第(16)題

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金的來源

? A、個人繳納的基本醫(yī)療保險費 ? B、各級財政補助資金

? C、基金的利息收入

?

D、其他收入

第(17)題

參保人下列哪些購藥費用，不得納入慢性病補助范圍

?

A、參保人核定慢性病病種的費用不在《門診慢性病病種費用支付項目范圍》

?

B、將社?？ā⒙圆∽C轉(zhuǎn)借他人使用發(fā)生的費用

?

C、由個人賬戶資金支付的普通門診費用、享受普通門診統(tǒng)籌待遇門診費用

?

D、門診慢性病專用大病歷記錄就診時間與收費票據(jù)時間明顯不符的費用

第(18)題

下列哪幾項慢性病種不設(shè)資格復(fù)核期限

?

A、惡性腫瘤（包括白血?。?

B、尿毒癥 ?

C、糖尿病 ?

D、臟器官移植 ?

E、腎病綜合征

第(19)題

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診慢性病參保人應(yīng)在門診慢性病協(xié)議服務(wù)單位中的哪些機構(gòu)中各選一家，與其簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，作為本人就診的簽約協(xié)議服務(wù)單位

?

A、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu) ?

B、門診 ? C、零售藥店 ? D、醫(yī)院 ? E、養(yǎng)老院

第(20)題

基本醫(yī)療保險基金支付部分費用的診療項目范圍有 ? A、治療項目 ? B、彩色多普勒儀 ? C、病歷工本費 ? D、院外會診費

第(21)題

城鄉(xiāng)最低生活保障居民、農(nóng)村五保供養(yǎng)對象和重度殘疾人，個人不繳費，由政府按規(guī)定予以代繳。（）

? A正確 ? B錯誤

第(22)題

醫(yī)保醫(yī)師增減或變更信息，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)通過醫(yī)保接口將信息及時上傳到醫(yī)保信息管理系統(tǒng)。()? A正確 ? B錯誤

第(23)題

定點單位定點資格變更超出申請時限的，暫停醫(yī)保服務(wù)。（）

? A正確 ?

B錯誤

第(24)題

肝硬化是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險慢性病病種之一。（）

? A正確 ?

B錯誤

第(25)題

職工基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)和比例。用人單位以上單位職工工資總額為繳費基數(shù)，按7%的比例繳納。（）

? A正確 ?

B錯誤

第(26)題

2015年，城鄉(xiāng)居民大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)為1.2萬元，個人負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用1.2萬元以下的部分不予補償。（）

? A正確 ?

B錯誤

第(27)題

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險以一個自然為一個醫(yī)療保險。

（）

? A正確 ?

B錯誤

第(28)題

定點單位《醫(yī)療機構(gòu)許可證》《藥品經(jīng)營許可證》《營業(yè)執(zhí)照》中內(nèi)容變更的，應(yīng)于批準(zhǔn)機關(guān)準(zhǔn)予變更后15日內(nèi)向直接監(jiān)管的人力資源和社會保障行政部門提出定點資格變更申請。（）

? A正確 ?

B錯誤

第(29)題

城鎮(zhèn)職工辦理退休手續(xù)時，未按規(guī)定補繳繳費年限醫(yī)療保險費的，停止享受醫(yī)療保險待遇。（）

?

A正確 ?

B錯誤

第(30)題

新生兒辦理城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保手續(xù)的，當(dāng)不享受城鄉(xiāng)居民大病保險待遇。（）

?

A正確 ?

B錯誤

第(1)題

根據(jù)一、二、三級醫(yī)院的不同，在職職工個人發(fā)生住院醫(yī)療費用在0-10000元（含10000元）部分，自負比例分別為（）。

?

A.18%、22%、26% ? B.18%、22%、28% ? C.15%、22%、26% ?

D.18%、20%、26%

第(2)題 2015年城鎮(zhèn)職工一個內(nèi)發(fā)生的符合政策范圍內(nèi)的住院（含門診慢性?。┽t(yī)療費用，經(jīng)職工基本醫(yī)療保險基金和大額醫(yī)療救助基金報銷后，個人負擔(dān)累計超過（）元的，由城鎮(zhèn)職工大病補助資金予以補助。

? A、3萬

? B、4萬

? C、5萬

? D、6萬

第(3)題

2014，城鄉(xiāng)居民在簽約醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合政策規(guī)定的普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用，二次補償比例不低于（）。

? A、10％

? B、25％

? C、20％ ? D、30％

第(4)題

參保人在市內(nèi)聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)院發(fā)生的符合大病醫(yī)療保險救助范圍的費用，報銷地點為（）

? A、醫(yī)院住院處 ? B、醫(yī)保處 ? C、商業(yè)保險公司 ? D、病房

第(5)題

人工晶體的最高限額是（）。? A.300元 ?

B.500元 ?

C.1000元 ?

D.2000元

第(6)題

個體勞動者首次參加醫(yī)療保險實行（）個月的過渡期，自首次繳費開始計算。

? A.3

?

B.5

?

C.6

?

D.12

第(7)題

下列哪項不是職工基本醫(yī)療保險門診慢性病病種（）

?

A、股骨頭壞死 ? B、慢性心力衰竭 ? C、肝硬化 ?

D、結(jié)核

第(8)題

與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂門診慢性病醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、門診（衛(wèi)生所、室、保健站等）、零售藥店、醫(yī)院，應(yīng)按照要求安裝（）和門診慢性病聯(lián)網(wǎng)相關(guān)軟件。

? A視頻監(jiān)控 ? B控制軟件 ? C加密卡 ?

D讀卡器

第(9)題

2015年職工大額醫(yī)療救助基金最高支付限額以下（含最高支付限額）個人累計負擔(dān)超過4萬元的部分由城鎮(zhèn)職工大病補助比例為（）

?

A、50% ?

B、60% ?

C、70% ?

D、80%

第(10)題

一個醫(yī)療內(nèi)，城鎮(zhèn)職工大額救助金最高支付限額為（）萬元。

? A、20 ? B、32 ? C、42 ?

D、65

第(11)題

我市納入醫(yī)保的醫(yī)療康復(fù)疾病包括

? A、神經(jīng)系統(tǒng)損傷 ? B、運動系統(tǒng)損傷 ? C、風(fēng)濕 ? D、心臟術(shù)后

第(12)題

基本醫(yī)療保險基金不予支付費用的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目范圍

? A.陪護費 ? B.護工費 ? C.洗理費 ? D.門診煎藥費

第(13)題

參保人員在臨床診療過程中，符合下列條件，使用規(guī)定“血液制品”中規(guī)定品種，所發(fā)生相關(guān)醫(yī)療費用，按特類藥品處理

? A.急性大量血液丟失出現(xiàn)低血容量性休克

? B.持續(xù)活動性出血

? C.失血量超過自身血容量的30％ ? D.以上都對

第(14)題

城鎮(zhèn)職工在本首次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)分別為

? A.一級醫(yī)院300元

? B.二級醫(yī)院500元

? C.三級醫(yī)院700元

?

D.以上都對 第(15)題

城鄉(xiāng)居民在本首次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)分別為 ? A.一級醫(yī)院100元 ? B.二級醫(yī)院300元 ? C.三級醫(yī)院700元 ?

D.以上都對

第(16)題

基本醫(yī)療保險基金不予支付費用的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目范圍

? A.空調(diào)費

? B.電視費

?

C.取暖費

?

D.電話費

第(17)題

定點醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)保刷卡時發(fā)生下列情況的，將一次性扣除醫(yī)保刷卡費用，不再兌付

? A、用個人賬戶基金支付保健品發(fā)生的結(jié)算費用 ?

B、為其他機構(gòu)提供醫(yī)保刷卡服務(wù)發(fā)生的結(jié)算費

用

?

C、變動醫(yī)保刷卡設(shè)備使用地點發(fā)生的結(jié)算費用

?

D、因通報處罰扣除的結(jié)算費用

第(18)題 據(jù)實結(jié)算病種有

? A、重度及特重度燒傷 ? B、冠心病 ? C、肝炎

?

D、冠狀動脈支架手術(shù)

第(19)題

與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂門診慢性病醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的（），應(yīng)按照要求安裝視頻監(jiān)控和門診慢性病聯(lián)網(wǎng)相關(guān)軟件

?

A社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)

?

B門診（衛(wèi)生所、室、保健站等）?

C零售藥店 ?

D醫(yī)院

第(20)題

下列哪些病種是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診慢性病病種

? A、腦出血（包括腦梗塞）恢復(fù)期 ? B、再生障礙性貧血 ? C、腎病綜合征 ?

D、偏執(zhí)性精神病 ?

E、類風(fēng)濕?。ɑ顒悠冢?/p>

第(21)題 醫(yī)保醫(yī)師增減或變更信息，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)通過醫(yī)保接口將信息及時上傳到醫(yī)保信息管理系統(tǒng)。()? A正確 ? B錯誤

第(22)題

2015年職工個人負擔(dān)累計超過4萬元的，由城鎮(zhèn)職工大病補助資金進行補助。（）

? A正確 ? B錯誤

第(23)題

2015年，城鄉(xiāng)居民大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)為1.2萬元，個人負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用1.2萬元以下的部分不予補償。（）

? A正確 ? B錯誤

第(24)題

衛(wèi)生、人力資源社會保障部門按規(guī)定編制城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金預(yù)決算。（）

? A正確 ? B錯誤

第(25)題

肝硬化是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險慢性病病種之一。（）

? A正確

?

B錯誤

第(26)題

《山東省基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險執(zhí)業(yè)醫(yī)師違規(guī)記錄考核細則》的醫(yī)保政策考核違規(guī)積分制是千分制。()

? A正確

?

B錯誤

第(27)題

門診慢性病協(xié)議服務(wù)單位未按照相關(guān)要求進行聯(lián)網(wǎng)的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)將終止與協(xié)議服務(wù)單位的醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。（）

? A正確 ?

B錯誤

第(28)題

用人單位和個人應(yīng)按規(guī)定參加醫(yī)療保險，足額連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險費，按規(guī)定繳納退休人員一次性風(fēng)險儲備金和補足醫(yī)療保險最低繳費年限的費用。（）

?

A正確

?

B錯誤

第(29)題

參保人出院結(jié)算時，必須持本人社?？ǎㄡt(yī)?？ǎ┻M行結(jié)算，實現(xiàn)個人賬戶支付住院起付線和統(tǒng)籌內(nèi)自負部分的功能。（）?

A正確 ?

B錯誤

第(30)題

轉(zhuǎn)往山東省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院住院，參保人持《山東省異地就醫(yī)備案表》，到選擇的定點醫(yī)院進行聯(lián)網(wǎng)登記備案。出院時，實行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算直接報銷。()

? A正確 ?

B錯誤

第(1)題

2015年城鄉(xiāng)居民個人繳費標(biāo)準(zhǔn)為()

? A、一類標(biāo)準(zhǔn)為每人每年100元 ? B、二類標(biāo)準(zhǔn)為每人每年150元 ? C、學(xué)生每人每年90元 ?

D、以上都不對

第(2)題

參保人在市內(nèi)聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)院發(fā)生的符合大病醫(yī)療保險救助范圍的費用，報銷地點為（）

?

A、醫(yī)院住院處 ?

B、醫(yī)保處 ?

C、商業(yè)保險公司 ?

D、病房

第(3)題

職工大病醫(yī)療費補助標(biāo)準(zhǔn)為：一個自然內(nèi)，發(fā)生符合醫(yī)療

保險政策范圍內(nèi)的住院（含門診慢性?。┽t(yī)療費用，經(jīng)統(tǒng)籌基金（0-9萬元）及大額醫(yī)療費救助基金報銷（9-42萬元）后，個人負擔(dān)累計超過（）萬元的進行補助。

? A、1.2 ? B、2 ? C、4 ? D、6 第(4)題

因病情需要再次延長醫(yī)療康復(fù)期的，應(yīng)上報市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，經(jīng)市醫(yī)療康復(fù)專家確認組確認，需延長的，最長不超過（）天。

? A、15天 ? B、10天 ? C、20天 ? D、30天

第(5)題

職工大額醫(yī)療費救助基金最高支付限額以下（含最高支付限額）個人累計負擔(dān)超過4萬元的部分補助（）

? A、70% ? B、50% ? C、65% ? D、55% 第(6)題

職工大額醫(yī)療費救助基金最高支付限額以上至65萬元以下（含65萬元）補助（）

? A、70% ? B、50% ? C、65% ?

D、55%

第(7)題

人工心臟瓣膜的最高限額是（）。? A.3000元 ? B.5000元 ? C.10000元 ?

D.20000元

第(8)題

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險之間轉(zhuǎn)換參保的，自轉(zhuǎn)換（）起改按新的險種享受相應(yīng)的基本醫(yī)療保險待遇。

?

A.當(dāng)月 ?

B.6個月 ?

C.3個月 ?

D.12個月

第(9)題

門診慢性病協(xié)議服務(wù)單位實行（）管理。

? A聯(lián)網(wǎng) ? B轉(zhuǎn)人 ? C手工 ?

D定點

第(10)題

學(xué)生和兒童住院醫(yī)療費用起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為（）元。

? A、80元 ? B、100元 ? C、200元 ?

D、150元

第(11)題

職工醫(yī)保門診慢性病參保人應(yīng)在門診慢性病協(xié)議服務(wù)單位中的哪些機構(gòu)中各選一家，與其簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，作為本人就診的簽約協(xié)議服務(wù)單位

? A、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu) ? B、門診 ? C、零售藥店 ? D、醫(yī)院 ?

E、養(yǎng)老院

第(12)題

據(jù)實結(jié)算病種有

? A、重度及特重度燒傷 ? B、冠心病 ? C、肝炎

? D、冠狀動脈支架手術(shù)

第(13)題

與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂門診慢性病醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、門診（衛(wèi)生所、室、保健站等）、零售藥店、醫(yī)院，應(yīng)按照要求安裝

? A視頻監(jiān)控

? B門診慢性病聯(lián)網(wǎng)相關(guān)軟件 ? C加密卡 ? D讀卡器

第(14)題

下列哪些是職工基本醫(yī)療保險門診慢性病病種

? A、潰瘍性結(jié)腸炎 ? B、骨髓增生異常綜合征 ? C、股骨頭壞死 ? D、慢性心力衰竭

? E、腎病綜合征

第(15)題

下列說法正確的是

? A、2015年，城鄉(xiāng)居民大病保險參保個人須繳納32元費用

?

B、2015年，城鄉(xiāng)居民大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)為1.2萬元，個人負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用1.2萬元以下的部分不予補償

?

C、2015年，城鄉(xiāng)居民大病保險個人負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用1.2萬元以上（含1.2萬元）、10萬元以下部分給予50%的補償

?

D、2015年職工個人負擔(dān)累計超過4萬元的，由城鎮(zhèn)職工大病補助資金進行補助

?

E、2015年職工大額醫(yī)療救助基金最高支付限額以下（含最高支付限額）個人累計負擔(dān)超過4萬元的部分職工大病補助比例為70%

第(16)題

下列關(guān)于門診慢性病管理的說法正確的是

?

A、門診慢性病參保人在簽約協(xié)議服務(wù)單位中的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、門診和零售藥店就醫(yī)，發(fā)生的醫(yī)療費用實行限額管理

?

B、門診、零售藥店發(fā)生符合政策規(guī)定醫(yī)療費用限額設(shè)定為每人6000元

?

C、門診、零售藥店和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)限額實行累加沖減計算

?

D、在簽約協(xié)議服務(wù)單位中的醫(yī)院就醫(yī)，發(fā)生的醫(yī)療費用不受限額限制

第(17)題

基本醫(yī)療保險基金不予支付費用的診療項目目錄有

?

A、掛號費 ?

B、彩超費 ?

C、病歷工本費

?

D、院外會診費

第(18)題

申請門診慢性病資格無住院病歷的需提供

? A、近期一級以上醫(yī)院診斷證明書 ? B、近期二級以上醫(yī)院診斷證明書 ? C、近期任一醫(yī)院診斷證明書 ? D、兩年內(nèi)連續(xù)治療的門診病歷復(fù)印件 ?

E、近期化驗單或檢查報告復(fù)印件

第(19)題

基本醫(yī)療保險基金不予支付費用的診療項目包括

? A.治療粉刺 ? B.雀斑 ?

C.口吃 ?

D.打鼾

第(20)題

參保人員在臨床診療過程中，符合下列條件，使用規(guī)定“血液制品”中規(guī)定品種，所發(fā)生相關(guān)醫(yī)療費用，按特類藥品處理

? A.急性大量血液丟失出現(xiàn)低血容量性休克 ? B.持續(xù)活動性出血

? C.失血量超過自身血容量的30％ ?

D.以上都對 第(21)題

醫(yī)保醫(yī)師信息與相關(guān)醫(yī)療費用須一并上傳。（）

? A正確 ? B錯誤

第(22)題

城鎮(zhèn)職工統(tǒng)籌范圍內(nèi)的醫(yī)療保險費以及離休人員醫(yī)療統(tǒng)籌費、公務(wù)員醫(yī)療補助費，統(tǒng)一實行一票征繳。（）

? A正確 ? B錯誤

第(23)題

肝硬化是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險慢性病病種之一。（）

? A正確 ? B錯誤

第(24)題

門診慢性病協(xié)議服務(wù)單位實行聯(lián)網(wǎng)管理。（）

? A正確

? B錯誤

第(25)題

根據(jù)衛(wèi)生信用檔案的使用，達到“衛(wèi)生信用檔案優(yōu)秀”的定點醫(yī)療機構(gòu)具備評審定點醫(yī)療機構(gòu)AAA級資格。()? A正確

?

B錯誤

第(26)題

2009年1月1日后參加醫(yī)療保險的個體勞動者，受10年醫(yī)療保險實際繳費年限的限制。（）

? A正確 ?

B錯誤

第(27)題

個體勞動者首次參加醫(yī)療保險實行6個月的過渡期，自首次繳費開始計算。（）

? A正確 ?

B錯誤

第(28)題

轉(zhuǎn)診或異地安置到濟南的人員在濟南聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費用報銷，按照魯人社發(fā)〔2011〕147號文件規(guī)定執(zhí)行，不得再行手工報銷。()

?

A正確 ?

B錯誤

第(29)題

2008年1月1日后參加醫(yī)療保險的個體勞動者，因原單位欠費造成醫(yī)療保險關(guān)系中斷的，應(yīng)按原政策規(guī)定補繳。（）

? A正確

?

B錯誤

第(30)題

腎移植參保人一年內(nèi)不得更換本人抗排異特約單位，一年后需更換的，應(yīng)向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提出申請后予以變更。（）

?

A正確 ?

B錯誤

第(1)題

一個醫(yī)療內(nèi)，城鎮(zhèn)職工大額救助金最高支付限額為（）萬元。

?

A、20 ? B、32 ? C、42 ?

D、65

第(2)題

因病情需要再次延長醫(yī)療康復(fù)期的，應(yīng)上報市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，經(jīng)市醫(yī)療康復(fù)專家確認組確認，需延長的，最長不超過（）天。

? A、15天 ? B、10天 ? C、20天 ?

D、30天

第(3)題

門診慢性病協(xié)議服務(wù)單位實行（）管理。

? A聯(lián)網(wǎng) ? B轉(zhuǎn)人 ? C手工 ? D定點

第(4)題

一個內(nèi)，參保居民門診慢性病起付標(biāo)準(zhǔn)為（）元。

? A、100 ? B、200 ? C、500 ? D、1000 第(5)題

延長醫(yī)療康復(fù)期的，僅限在二級以下協(xié)議康復(fù)醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療康復(fù)。醫(yī)療康復(fù)費用藥占比不超過（），超出部分由協(xié)議康復(fù)醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)。

? A、25％ ? B、20％ ? C、30％ ? D、35％

第(6)題

一個醫(yī)療內(nèi)，城鄉(xiāng)居民大病保險每人最高給予()元的補償。

? A、10萬

? B、20萬

? C、30萬 ?

D、40萬

第(7)題

根據(jù)一、二、三級醫(yī)院的不同，在職職工個人發(fā)生住院醫(yī)療費用在10000元以上至50000元（含50000元）部分，自負比例分別為（）。

? A.10%、15%、20%

? B.10%、16%、22%

? C.10%、15%、24%

?

D.10%、15%、22%

第(8)題

定點單位《醫(yī)療機構(gòu)許可證》《藥品經(jīng)營許可證》《營業(yè)執(zhí)照》中內(nèi)容變更的，應(yīng)于批準(zhǔn)機關(guān)準(zhǔn)予變更后（）日內(nèi)向直接監(jiān)管的人力資源和社會保障行政部門提出定點資格變更申請。

? A、13

? B、14

? C、15

?

D、16

第(9)題

不屬于我市省外轉(zhuǎn)診協(xié)議醫(yī)院的為（）

?

A、中國人民解放軍總醫(yī)院 ?

B、北京阜外醫(yī)院

? C、濟南軍區(qū)總醫(yī)院 ?

D、天津血液病醫(yī)院

第(10)題

職工大額醫(yī)療費救助基金最高支付限額以上至65萬元以下（含65萬元）補助（）

?

A、70% ?

B、50% ?

C、65% ?

D、55%

第(11)題

市級統(tǒng)籌項目包括

? A.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶資金 ?

B.城鎮(zhèn)職工和農(nóng)民工統(tǒng)籌基金 ?

C.大額醫(yī)療費救助基金 ?

D.以上都對

第(12)題

醫(yī)保醫(yī)師信息需變更的，定點醫(yī)療機構(gòu)攜帶下列哪些證書原件和復(fù)印件到所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更手續(xù)

? A、醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證 ? B、執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書 ?

C、畢業(yè)證 ? D、執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書 ? E、學(xué)位證

第(13)題

我市納入醫(yī)保的抗排異藥品包括

? A、嗎替麥考酚酯 ? B、環(huán)孢素 ? C、金水寶 ? D、他克莫司

第(14)題

根據(jù)《2015年淄博市住院定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議書》對診療項目、服務(wù)設(shè)施與藥品管理的規(guī)定，以下說法正確的是

? A、乙方提供給參保人住院期間所用藥品種類、數(shù)量必須與病情、醫(yī)囑、診斷、病程記錄相符 ? B、口服藥物應(yīng)實現(xiàn)中心擺藥、不能實現(xiàn)的按照最小包裝劑量發(fā)藥，不得超量開藥

? C、嚴(yán)格控制出院帶藥量，急性病不超過3天量，慢性病不超過7天量

? D、出院帶藥應(yīng)與參保人員此次病情相符，不得攜帶靜脈注射用藥及與本次疾病治療無關(guān)的藥品

第(15)題

醫(yī)保定點單位申請定點資格變更，須提交以下材料

? A、《淄博市基本醫(yī)療保險定點單位變更申請表》?

B、衛(wèi)生或藥監(jiān)、工商管理行政部門有關(guān)批準(zhǔn)變更文件

?

C、《醫(yī)療機構(gòu)許可證》《藥品經(jīng)營許可證》《營業(yè)執(zhí)照》副本

?

D、與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂的醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議

第(16)題

城鎮(zhèn)職工門診慢性病的補助待遇是怎樣的

?

A、補助費按“以收定支，收支平衡”的原則，設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元

?

B、慢性病相關(guān)醫(yī)療費用也按照“三個目錄”標(biāo)準(zhǔn)進行審核，審核后費用方可納入補助程序 ?

C、在職人員補助的比例的上限為70％，退休人員補助的比例上限為80％

?

D、補助費只對患者所核定病種的門診發(fā)生費用和藥店購藥費用給予補助，其他疾病的門診費用由本人承擔(dān)

第(17)題

城鄉(xiāng)居民在本首次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)分別為

? A.一級醫(yī)院100元 ? B.二級醫(yī)院300元 ? C.三級醫(yī)院700元 ?

D.以上都對

第(18)題

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金的來源

?

A、個人繳納的基本醫(yī)療保險費 ? B、各級財政補助資金 ? C、基金的利息收入 ?

D、其他收入

第(19)題

定點單位具有下列情形之一的，不予變更

? A、跨區(qū)縣城區(qū)內(nèi)變更的

? B、地址由近郊、偏遠鎮(zhèn)向城區(qū)變更的 ? C、醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店之間進行變更的 ?

D、低于原定點招標(biāo)條件的

第(20)題

下列關(guān)于門診慢性病協(xié)議服務(wù)單位實行聯(lián)網(wǎng)管理說法正確的是

?

A、應(yīng)按照要求安裝視頻監(jiān)控和門診慢性病聯(lián)網(wǎng)相關(guān)軟件

?

B、協(xié)議服務(wù)單位應(yīng)為門診慢性病人建立個人檔案，使用門診慢性病專用大病歷

? C、慢性病用藥一次處方量不超過15日 ?

D、以上都是

第(21)題

轉(zhuǎn)診或異地安置到濟南的人員在濟南聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費用報銷，按照魯人社發(fā)〔2011〕147號文件規(guī)定執(zhí)行，不得再行手工報銷。()? A正確 ? B錯誤

第(22)題

取消定崗醫(yī)師資格的醫(yī)師，須經(jīng)過專門的培訓(xùn)、學(xué)習(xí)和考核，一年后可再次獲得定崗醫(yī)師資格。（）

? A正確 ? B錯誤

第(23)題

居民大病保險的保障對象為當(dāng)已參加我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員。（）

? A正確 ? B錯誤

第(24)題

肝硬化是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險慢性病病種之一。（）

? A正確 ? B錯誤

第(25)題

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診慢性病病種與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診慢性病病種一致。（）

? A正確

?

B錯誤

第(26)題

城鎮(zhèn)職工統(tǒng)籌范圍內(nèi)的醫(yī)療保險費以及離休人員醫(yī)療統(tǒng)籌費、公務(wù)員醫(yī)療補助費，統(tǒng)一實行一票征繳。（）

? A正確 ?

B錯誤

第(27)題

2015年，城鄉(xiāng)居民大病保險參保個人須繳納32元費用。（）

? A正確 ?

B錯誤

第(28)題

對參保人員的住院醫(yī)療費用設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)，在一個中首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為700元。（）

? A正確

?

B錯誤

第(29)題

基本醫(yī)療保險費由市及區(qū)縣、高新區(qū)勞動保障部門負責(zé)征收。（）

? A正確 ?

B錯誤

第(30)題

《山東省基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險執(zhí)業(yè)醫(yī)師違規(guī)記錄考核細則》的醫(yī)保政策考核違規(guī)積分制是百分制。()

?

A正確 ?

B錯誤

第(1)題

單位新招用的距法定退休年齡不足5年的個體勞動者，其醫(yī)療保險實際繳費年限滿（）年以上的，退休后可享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。

? A.3 ? B.5 ? C.10 ?

D.20

第(2)題

人工椎體的最高限額是（）

?

A.30000元 ?

B.50000元 ?

C.100000元 ?

D.20000元

第(3)題

冠狀動脈擴張球囊最高限額是（）

? A.5000元 ?

B.10000元 ? C.15000元 ? D.20000元

第(4)題

城鄉(xiāng)居民大病保險個人負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用1.2萬元以上（含1.2萬元）、10萬元以下部分給予（）的補償

? A、70% ? B、50% C、65% ? D、55% 第(5)題

在一個內(nèi)，城鄉(xiāng)居民門診慢性病醫(yī)療費用起付標(biāo)準(zhǔn)為（），與住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別計算。

? A、550元 ? B、200元 ? C、100元 ? D、500元

第(6)題

定點單位《醫(yī)療機構(gòu)許可證》《藥品經(jīng)營許可證》《營業(yè)執(zhí)照》中內(nèi)容變更的，應(yīng)于批準(zhǔn)機關(guān)準(zhǔn)予變更后（）日內(nèi)向直接監(jiān)管的人力資源和社會保障行政部門提出定點資格變更申請。

? A、13 ? B、14 ? C、15

?

D、16 第(7)題

我市腎移植抗排異藥品銷售特約單位共有（）家。

? A、7 ?

B、8 ?

C、9 ?

D、10

第(8)題

對個體勞動者醫(yī)療保險最低實際繳費年限設(shè)置1年過渡期。自2009年1月1日起，個體勞動者醫(yī)療保險最低實際繳費年限全市統(tǒng)一為（）年。

? A.5 ? B.10 ? C.15 ?

D.30

第(9)題

門診慢性病參保人()內(nèi)不得更換簽約協(xié)議服務(wù)單位。

? A、1年 ? B、2年 ? C、3年 ?

D、4年

第(10)題

異地定居的，需向所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理備案手續(xù)，可從居住地選擇定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）和一級、二級、三級醫(yī)療保險定點醫(yī)院作為就診定點醫(yī)療機構(gòu)。住院治療的，應(yīng)在入院后（）工作日內(nèi)向所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理相關(guān)手續(xù)，節(jié)假日順延。

? A、10個 ? B、7個 ? C、3個 ?

D、5個

第(11)題

下列關(guān)于門診慢性病管理的說法正確的是

?

A、門診慢性病參保人在簽約協(xié)議服務(wù)單位中的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、門診和零售藥店就醫(yī)，發(fā)生的醫(yī)療費用實行限額管理

?

B、門診、零售藥店發(fā)生符合政策規(guī)定醫(yī)療費用限額設(shè)定為每人6000元

?

C、門診、零售藥店和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)限額實行累加沖減計算

?

D、在簽約協(xié)議服務(wù)單位中的醫(yī)院就醫(yī)，發(fā)生的醫(yī)療費用不受限額限制

第(12)題

醫(yī)保醫(yī)師信息需變更的，定點醫(yī)療機構(gòu)攜帶（）到所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更手續(xù)

? A、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》原件和復(fù)印件 ?

B、執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書》原件和復(fù)印件 ? C、《醫(yī)保醫(yī)師信息登記表》 ? D、大學(xué)本科畢業(yè)證

第(13)題

城鎮(zhèn)職工在本首次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)分別為

? A.一級醫(yī)院300元

? B.二級醫(yī)院500元

? C.三級醫(yī)院700元

? D.以上都對

第(14)題

基本醫(yī)療保險基金不予支付費用的診療項目

? A.掛號費 ? B.院外會診費

? C.會診醫(yī)務(wù)人員的差旅費 ? D.病歷工本費

第(15)題

下列哪幾項慢性病種不設(shè)資格復(fù)核期限

? A、惡性腫瘤（包括白血?。? B、尿毒癥 ? C、糖尿病 ? D、臟器官移植

?

E、腎病綜合征 第(16)題

淄博市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)考核評價標(biāo)準(zhǔn)》內(nèi)容包括

?

A、制定醫(yī)院醫(yī)保管理配套規(guī)章及履行協(xié)議的具體措施

?

B、顯要位置懸掛定點醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)牌 ?

C、按要求參加經(jīng)辦機構(gòu)組織的會議

?

D、配備醫(yī)保日常維護人員，經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)合格后上崗

第(17)題

因慢性貧血出現(xiàn)（）所發(fā)生相關(guān)醫(yī)療費用，按特類藥品處理。? A.血紅蛋白≤60g/L或紅細胞壓積≤0.20 ? B.血小板計數(shù)≤20×109/L，伴有出血表現(xiàn) ? C.血紅蛋白≤70g/L或紅細胞壓積≤0.22 ?

D.中性粒細胞≤0.5×109/L

第(18)題

城鎮(zhèn)職工門診慢性病的補助待遇是怎樣的

?

A、補助費按“以收定支，收支平衡”的原則，設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元

?

B、慢性病相關(guān)醫(yī)療費用也按照“三個目錄”標(biāo)準(zhǔn)進行審核，審核后費用方可納入補助程序

?

C、在職人員補助的比例的上限為70％，退休人員補助的比例上限為80％

?

D、補助費只對患者所核定病種的門診發(fā)生費用和藥店購藥費用給予補助，其他疾病的門診費用由本人承擔(dān)

第(19)題

《山東省基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險執(zhí)業(yè)醫(yī)師違規(guī)記錄考核細則》中屬于一票否決的項的是

?

A、未按規(guī)定審核參保人員人證是否相符，導(dǎo)致冒名頂替就醫(yī)住院的

?

B、為參保人員提供虛假證明材料，串通他人虛開門診、住院票據(jù)套取醫(yī)?；?/p>

?

C、違反醫(yī)療保險藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)等規(guī)定，將應(yīng)當(dāng)由個人自費的醫(yī)療費用列入醫(yī)療保險基金支付

?

D、將非參保人員及非醫(yī)療保險的病種故意列入醫(yī)療保險支付范圍

第(20)題

基本醫(yī)療保險基金不予支付費用的非疾病診療項目包括

? A．義齒 ? B.修復(fù)種植牙 ? C.色斑牙治療 ?

D.鑲牙

第(21)題

城鎮(zhèn)職工統(tǒng)籌范圍內(nèi)的醫(yī)療保險費以及離休人員醫(yī)療統(tǒng)籌費、公務(wù)員醫(yī)療補助費，統(tǒng)一實行一票征繳。（）

? A正確 ? B錯誤

第(22)題

對參保人員的住院醫(yī)療費用設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)，在一個中首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為700元。（）

? A正確 ? B錯誤

第(23)題

2015年，城鄉(xiāng)居民大病保險個人負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用10萬元以上（含10萬元）、20萬元以下部分給予50%的補償。（）

? A正確 ? B錯誤

第(24)題

定點單位定點資格變更超出申請時限的，暫停醫(yī)保服務(wù)。（）

? A正確 ? B錯誤

第(25)題

2015年，城鄉(xiāng)居民大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)為1.2萬元，個人負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用1.2萬元以下的部分不予補償。（）

? A正確 ? B錯誤

第(26)題

學(xué)生和兒童因意外傷害發(fā)生的符合政策規(guī)定支付的門診醫(yī)療? A正確 費用，按照門診統(tǒng)籌規(guī)定支付，最高支付限額相應(yīng)提高。（）

?

B錯誤

? A正確

?

B錯誤

第(27)題

單位新招用的距法定退休年齡不足5年的個體勞動者，其醫(yī)療保險實際繳費年限滿10年以上的，退休后可享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。（）

? A正確 ?

B錯誤

第(28)題

2015年職工個人負擔(dān)累計超過4萬元的，由城鎮(zhèn)職工大病補助資金進行補助。（）

? A正確 ?

B錯誤

第(29)題

外地調(diào)入本市的參保人員，轉(zhuǎn)入前與轉(zhuǎn)入后的醫(yī)療保險實際繳

費年限合并計算。（）

?

A正確 ?

B錯誤

第(30)題

新生兒父母參加本市基本醫(yī)療保險的，新生兒出生當(dāng)年不繳費，享受當(dāng)年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇。（）

第四篇：醫(yī)院醫(yī)保協(xié)議協(xié)議醫(yī)師考核獎懲制度

醫(yī)院醫(yī)保協(xié)議協(xié)議醫(yī)師考核獎懲制度

一、通過編造醫(yī)療文書、辦理虛假住院、冒名住院或采取其他手段獲取非法利益、騙取醫(yī)療保險基金的；為參保人員提供虛假證明材料，串通他人虛開醫(yī)藥費用票據(jù)，套取醫(yī)療保險基金的；故意隱瞞或與參保人員合謀將非醫(yī)療保險支付疾病按醫(yī)保診治的；每次扣10分，罰款200元。

二、隱匿、惡意涂改醫(yī)療文書、受檢資料的；不配合農(nóng)合醫(yī)保管理科審核檢查的；允許參保人員掛床住院或?qū)⒚黠@達不到住院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員收治住院的；為非醫(yī)保醫(yī)師簽名開具醫(yī)保處方、或允許非醫(yī)保醫(yī)師使用本人醫(yī)保醫(yī)師名義診治醫(yī)保患者的；拒收或推諉收治范圍內(nèi)參保病人的；人為造成參?；颊叻纸庾≡旱?；未經(jīng)嚴(yán)格核實就診緣由，將不屬于醫(yī)療保險基金支付范圍納入支付范圍的；每例扣3分，罰款20元。

三、開大處方，或超規(guī)定劑量開藥的；醫(yī)療收費有變通收費、分解收費、濫收費的；不按實際病情診斷和治療的；違反診療常規(guī)或用藥規(guī)范治療的；對個人自費的項目和藥品不履行告知義務(wù)，導(dǎo)致參保人員投訴的；入出院記錄不真實、不完整、不規(guī)范，用藥及輔助檢查無記錄；未核實參保人員身份，導(dǎo)致冒名診治未出現(xiàn)后果的；每例扣1分，罰款20元。

四、特殊檢查項目如彩超、CT、MRI等應(yīng)履行內(nèi)部審批制度，未審批者，每個檢查項目扣1分，罰款20元。

五、手術(shù)科室目錄外應(yīng)<9%，非手術(shù)科室目錄外<7%，每超1個百分點罰款50元.六、科室次均費用比去年同期增加500元以上者，罰款50元。

七、科室全年目錄外<7者，每下降1個百分點獎勵50元；全年未扣分、控費表現(xiàn)突出的醫(yī)生每人獎勵50元。

八、上級主管單位的檢查或考核處罰由責(zé)任人或責(zé)任科室單獨承擔(dān)。

第五篇：二級醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)協(xié)議

第五條甲方權(quán)利和義務(wù)

（一）甲方應(yīng)加強醫(yī)療保險基金收支和運營的管理，健全 內(nèi)部各項管理制度，提高工作效率和服務(wù)質(zhì)量，保證基金的收 支平衡。

（二）甲方應(yīng)遵照總量控制、定額管理、項目審核、超額 分擔(dān)的結(jié)算辦法，按規(guī)定的結(jié)算時間和標(biāo)準(zhǔn)同乙方結(jié)算醫(yī)療費 用。

（三）甲方應(yīng)負責(zé)對乙方網(wǎng)絡(luò)資源的初步分配工作，及時 在內(nèi)部網(wǎng)頁上發(fā)布相關(guān)醫(yī)保政策和通知，及時完成各項相關(guān)數(shù) 據(jù)信息的維護和更新。

（四）甲方可對乙方執(zhí)行醫(yī)保政策的情況進行監(jiān)督檢查，對發(fā)生的醫(yī)療費用進行審核，并在一定范圍內(nèi)將檢查結(jié)果及費 用支出情況予以公示。

（五）甲方可對參保人員舉報或投訴乙方在執(zhí)行醫(yī)療保險 政策過程中出現(xiàn)的問題進行調(diào)查、核實和處理。

（六）甲方根據(jù)《沈陽市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)信用等級 評定暫行辦法》（沈勞社發(fā)[2008]50號）及考核結(jié)果，對乙 方進行信用等級評定，實施分級管理。考核評定結(jié)果與年周轉(zhuǎn) 金（甲方預(yù)撥一定費用作為乙方的周轉(zhuǎn)金）、月結(jié)算預(yù)留保證金 掛鉤。

（七）甲方對乙方報送的住院費用補償病歷進行審核，對 合理的超支費用，年終視統(tǒng)籌基金結(jié)余情況予以一定的補償。

對于非常規(guī)診治的統(tǒng)籌超支病例，將不參與所屬超支補償。

（八）甲方對乙方進行檢查時，至少兩名工作人員，并出

示有效證件。檢查過程中要秉公辦事，嚴(yán)禁徇私舞弊、謀取私 利，自覺接受乙方的監(jiān)督。對乙方提供的資料，甲方有保密義 務(wù)。

（九）甲方應(yīng)負責(zé)將雙方審核合格的醫(yī)保醫(yī)師納入信息庫，并依據(jù)《沈陽市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師管理暫行辦法》 進行管理。

（十）甲方應(yīng)及時受理乙方網(wǎng)上申報登記的相關(guān)業(yè)務(wù),甲方

對乙方網(wǎng)上申報登記的事項組織專人進行抽查、實地復(fù)核。

第六條乙方權(quán)利和義務(wù)

（一）乙方應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)療保險法律法規(guī)及相關(guān)政策規(guī)定

及《評分標(biāo)準(zhǔn)》進行管理。

（二）乙方應(yīng)定期采取各種形式宣傳醫(yī)保政策。

（三）乙方應(yīng)在本單位顯著位置按要求懸掛《城鎮(zhèn)基本醫(yī)

療保險定點醫(yī)療機構(gòu)》牌匾；設(shè)置“沈陽市基本醫(yī)療保險政策

宣傳欄”、“沈陽市基本醫(yī)療保險投訴箱”和就醫(yī)服務(wù)“咨詢臺”； 按照甲方要求規(guī)范公示內(nèi)容，公布基本醫(yī)療保險咨詢電話

（62161771）、投訴電話（62161176）和醫(yī)保自助語音服務(wù)電話（96856）；公布主要醫(yī)療服務(wù)項目、藥品名稱及價格。在住院 處每間病室內(nèi)（精神類疾病在住院處醫(yī)生辦公室內(nèi)）顯著位置 懸掛《沈陽市醫(yī)療保險住院患者舉報投訴事項公示板》。