第一篇：解放軍301醫(yī)院病歷郵寄、復(fù)印授權(quán)委托書

病歷郵寄、復(fù)印授權(quán)委托書

因患者無法前往醫(yī)院辦理郵寄、復(fù)印病歷資料手續(xù)，特委托代理人前往貴院辦理。

委托人(患者)姓名：__________ 委托人代理人姓名：__________ 患者與代理人關(guān)系：__________ 辦理日期：

****年**月**日

第二篇：病歷復(fù)印授權(quán)委托書

復(fù)印病歷授權(quán)委托書

委托人姓名： 身份證號碼：

受委托人姓名 與委托人關(guān)系： 身份證號碼：

委托代辦事項(xiàng)權(quán)限：

代理復(fù)印自（年 月 日至 年 月 日）在北京仁和醫(yī)院醫(yī)院 科住院治療的病歷。復(fù)印用途：

□傷殘鑒定 □醫(yī)療保險報銷 □再治療 □司法用途 □其他：

本項(xiàng)委托授權(quán)的有限期為：自簽署日至 年 月 日。

委托人簽署該授權(quán)書真實(shí)有效，如有不實(shí)，本人承擔(dān)全部法律責(zé)任。

委托人簽名： 受委托人簽名：

年 月 日

第三篇：復(fù)印病歷授權(quán)委托書

復(fù) 印 病 歷

授權(quán)委托書

委托人姓名：

性別：

身份證號碼：

受委托人姓名：

與委托人關(guān)系：

身份證號碼：

委托事項(xiàng)：代為到潮州市中心醫(yī)院復(fù)印住院病歷 代理權(quán)限：代理復(fù)印病本人□/本人近親屬□

（）自 年 月 日至 年 月 日在潮州市中心醫(yī)院 科住院治療的病歷。

委托人簽名：

受委托人簽名：

年 月 日

第四篇：病歷復(fù)印授權(quán)委托書

附件1

復(fù)印病歷授權(quán)委托書

委托人姓名： 身份證號碼：

受委托人姓名 與委托人關(guān)系： 身份證號碼：

委托代辦事項(xiàng)權(quán)限：

代理復(fù)印自（年 月 日至 年 月 日）在北侖區(qū)人民醫(yī)院 科住院治療的病歷。復(fù)印用途：

□傷殘鑒定 □醫(yī)療保險報銷 □再治療 □司法用途 □其他：

本項(xiàng)委托授權(quán)的有限期為：自簽署日至 年 月 日。

委托人簽署該授權(quán)書真實(shí)有效，如有不實(shí)，本人承擔(dān)全部法律責(zé)任。

委托人簽名：（簽字手?。┦芪腥撕灻海ê炞质钟。?/p>

年 月 日

（附 雙方身份證及關(guān)系證明復(fù)印件）

第五篇：醫(yī)院病歷復(fù)印制度

醫(yī)院病歷復(fù)印制度

一、醫(yī)院應(yīng)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或復(fù)制病歷資料的申請：

（一）患者本人或其代理人；

（二）死者近親屬或其代理人；

（三）保險機(jī)構(gòu)；

（四）公安、司法機(jī)關(guān)；

二、受理復(fù)印或復(fù)制病歷資料申請時，申請人應(yīng)按如下要求提供有關(guān)證明材料：

（一）申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明；

（二）申請人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料；

（三）申請人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親的法定證明材料；

（四）申請人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理的有效身份證明，死亡患者與近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料。

（五）申請人為保險機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或其代理人同意的法定證明材料；患者死亡，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

（六）公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。

（七）以上證明材料由醫(yī)務(wù)科進(jìn)行審核。

三、現(xiàn)病歷如按規(guī)定需要復(fù)印或復(fù)制的，由該病區(qū)醫(yī)務(wù)人員通知病案室人員到病房調(diào)取病歷。

四、病歷復(fù)印、復(fù)制統(tǒng)一由病案人員按規(guī)定予以辦理并收取工本費(fèi)，任何人未經(jīng)許可不得擅自復(fù)印、復(fù)制，復(fù)印、復(fù)制時病案室工作人員應(yīng)在場監(jiān)督。復(fù)印、復(fù)制完畢由病案人員將介紹信及復(fù)印件交醫(yī)教科，醫(yī)教科對復(fù)印材料進(jìn)行審核并蓋章。

五、復(fù)印或復(fù)制病歷，醫(yī)務(wù)科、病案室均需登記備案。