第一篇：病歷復(fù)印申請書

病歷復(fù)印申請書

患者姓名：

住院號：

出院科別：

出院日期： 復(fù)印原因：①本地報銷

②異地報銷

③保險理賠

④申請慢重癥

⑤查閱病情

⑥糾紛，司法鑒定

⑦醫(yī)學(xué)證明

⑧民政救助 ⑨其他

的需要，特申請復(fù)印病歷

份。

申請人與患者關(guān)系：1配偶，2子，3女，4孫，5父母，6祖父母，7兄弟姐妹，8同事同學(xué)，9其他

申請人簽名及電話：

申請日期：

相關(guān)證明粘貼處

附：醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）部分條例

第十七條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)制或者查閱病歷資料的申請，并依規(guī)定提供病歷復(fù)制或者查閱服務(wù)：

（一）患者本人或者其委托代理人；

（二）死亡患者法定繼承人或者其代理人。

第十八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)指定部門或者專（兼）職人員負(fù)責(zé)受理復(fù)制病歷資料的申請。受理申請時，應(yīng)當(dāng)要求申請人提供有關(guān)證明材料，并對申請材料的形式進(jìn)行審核。

（一）申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明;

（二）申請人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關(guān)系的法定證明材料和授權(quán)委托書；

（三）申請人為死亡患者法定繼承人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料；

（四）申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及授權(quán)委托書。

第十九條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請人復(fù)制門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料。

第二十條 公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門，因辦理案件、依法實施專業(yè)技術(shù)鑒定、醫(yī)療保險審核或仲裁、商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的,經(jīng)辦人員提供以下證明材料后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷:

（一）該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門出具的調(diào)取病歷的法定證明；

（二）經(jīng)辦人本人有效身份證明；

（三）經(jīng)辦人本人有效工作證明（需與該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門一致）。

保險機(jī)構(gòu)因商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的,還應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

第二十一條 按照《病歷書寫基本規(guī)范》和《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成，申請人要求復(fù)制病歷時，可以對已完成病歷先行復(fù)制，在醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部分進(jìn)行復(fù)制。

第二十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)制病歷資料申請后，由指定部門或者專（兼）職人員通知病案管理部門或?qū)＃妫┞毴藛T，在規(guī)定時間內(nèi)將需要復(fù)制的病歷資料送至指定地點，并在申請人在場的情況下復(fù)制；復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方確認(rèn)無誤后，加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明印記。

第二十三條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)制病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費。

委托書

委托書：今委托

身份證號碼

（與本人關(guān)系：）前往

醫(yī)院復(fù)印我父親

身份證號碼

的住院病歷資料。由此導(dǎo)致的所有后果均由我本人負(fù)責(zé)。

委 托 人： 被委托人： 申請日期：（右拇指手印）身份證號碼

身份證號碼

（右拇指手?。?/p>

第二篇：病歷復(fù)印申請書

病歷復(fù)印申請書

武漢同人源中醫(yī)醫(yī)院

患者姓名: 出院日期: 住院病歷號: 復(fù)印病歷內(nèi)容： 復(fù)印份數(shù)（）

□首頁 □出院記錄 □入院記錄 □手術(shù)知情同意書 □手術(shù)及麻醉記錄單 □病理報告 □醫(yī)學(xué)影像檢查資料 □化驗單 □醫(yī)囑單 □特殊檢查/治療知情同意書 □護(hù)理記錄 □體溫單

□麻醉知情同意書 □書寫治療知情同意書 □其他輔助檢查報告

申請人簽名: 申請人與患者關(guān)系: 聯(lián)系電話: 年 月 日 時 分 【必備有效證明粘貼處】

(注:申請復(fù)印項目請在項目前方框中打√)

第三篇：復(fù)印病歷申請書

復(fù)印病歷申請書

醫(yī)療機(jī)構(gòu)（全稱）：

患者于年月在貴院住院治療，住院病歷號?，F(xiàn)根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，申請復(fù)印此次的有關(guān)病歷資料，具體復(fù)印內(nèi)容如下：

□出院記錄 □住院志（即入院記錄）

□特殊檢查（治療）知情同意書 □手術(shù)知情同意書

□手術(shù)及麻醉記錄單 □病理報告

□醫(yī)學(xué)影像檢查資料 □化驗單（檢驗報告）□醫(yī)囑單 □護(hù)理記錄 □體溫單

申請人簽名： 患者身份證號：

日 期： 年 月 日

［必備有效證件粘貼處］：

第四篇：復(fù)印病歷申請書

復(fù) 印 病 歷 申 請 單

阿勒泰市中醫(yī)醫(yī)院：

我因需要，特申請復(fù)印患者病歷有關(guān)資料。請給予批準(zhǔn)及辦理。患者一般資料：性別，年齡，住院號（門急診號），入院科室，入院時間，出院時間。

申請人簽名及身份證號申請人與患者關(guān)系申請時間

一、按照有關(guān)規(guī)定申請人可以復(fù)印以下表格中病歷有關(guān)內(nèi)容；

二、申請復(fù)印須交納一定的費用（單張0.5元）；

三、申請人按照下列要求提供有關(guān)證明材料：

1、申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供有效身份證明材料；

2、申請人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料；

3、申請人為死亡患者近患屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料；

4、申請人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬和代理人的有效身份證明、死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料；申請人和死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料；

5、申請人為保險機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本土或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

6、公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱，復(fù)印或復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。

四、可復(fù)印或復(fù)制內(nèi)容如下：

住院記錄、出院記錄（即入院記錄）、手術(shù)記錄、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、醫(yī)囑單、特殊檢查同意書、化驗單資料、特殊檢查資料、病理報告、護(hù)理記錄、體溫單、門（急）診病歷、24小時內(nèi)死亡記錄、24小時內(nèi)出院記錄、再次或多次入院記錄、醫(yī)學(xué)影像檢查單。

1、主管醫(yī)師意見及所需復(fù)印項目（由主管醫(yī)師填寫）：

主管醫(yī)師簽名：

年月日

2、復(fù)印張數(shù)（由病案室填寫）：共張，共計元。

病案室簽名：

年月日 注：有關(guān)證明材料復(fù)印件附后，此單由病案室保存。

第五篇：復(fù)印病歷申請書

復(fù)印病歷申請書

長治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院：

患者李春英于2006年10月9日在你院住院治療，住院號455088，現(xiàn)申請復(fù)印該患者的檢查單、冠脈造影檢查資料、出院證。

申請人：

2015年5月15日