第一篇：醫(yī)療事故鑒定申請書范例

醫(yī)療事故鑒定申請書范例

申請人：劉________，男，56歲，工人，現(xiàn)住______省______市______區(qū)_____街______號。系死者劉的父親。

死者：劉________，女，22歲，工人，生前住址同申請人。

被申請人：_______省_______市______區(qū)衛(wèi)生院。

法定代表人：孫_______，院長。

請求事項：請______市衛(wèi)生局醫(yī)療事務技術鑒定委員會為死者劉______的死亡原因和______市______區(qū)衛(wèi)生院的搶救情況作出鑒定結論。

事實和理由：我女兒劉_______于______年_______月______日下午2時許服毒自殺，被家人發(fā)現(xiàn)時，雖然神志不清，但呼吸、心跳都正常。我們立即用車把劉_______送到附近的______區(qū)衛(wèi)生院去緊急搶救。劉_______被送到衛(wèi)生院以后，該院搶救室鎖門，醫(yī)護人員不知去向。經過四處打聽才知道，搶救室的張大夫回家給孩子喂奶，護士宋_______去商店了。約半小時后，張大夫和宋護士被找到搶救室，這才開始洗腸等搶救活動。雖然經過半小時的搶救，終因錯過了搶救的良好時機，劉______死在衛(wèi)生院。我們要求區(qū)衛(wèi)生院對此有個正確說法和妥善處理。該院的結論是：劉_______服毒劑量大，即使及時搶救也不會有效果。該院的結論是：劉________的死亡屬正常死亡，不屬醫(yī)療事故。為此，醫(yī)患雙方發(fā)生了爭執(zhí)。

我們認為，醫(yī)療事故分技術事故和責任事故兩種。衛(wèi)生院的搶救室在正常工作時間鎖門，醫(yī)護人員離崗，是不是沒有盡到責任？既然認為劉_______沒有搶救價值，衛(wèi)生院為什么在耽誤了半小時搶救時間之后還進行了半小時的搶救？對一個沒有搶救價值的患者還要搶救，難道衛(wèi)生院就想借機騙我們這筆搶救費嗎?我們向________市衛(wèi)生局醫(yī)療事故技術鑒定委員會提出醫(yī)療事故鑒定申請，請對患者劉______的搶救經過作出鑒定結論。

此致

_______省_______市衛(wèi)生局醫(yī)療事故技術鑒定委員會

附：證據(jù)3份。br>

第二篇：醫(yī)療事故鑒定申請書

醫(yī)療事故鑒定申請書

申請人 ：梁敏，性別：女，民族：漢，住址：湖南省漣源市斗笠山鎮(zhèn)斗笠山煤礦香花臺工區(qū)，聯(lián)系電話：***

被申請人：婁底市中心醫(yī)院，地址：婁底市長青街，聯(lián)系電話：8313848 法定代表人：肖楊，職務：醫(yī)院院長，聯(lián)系電話：8527222

申請事項

申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術鑒定

事實和理由

2015年4月6 日，申請人到被申請人處就診，經耳鼻喉鏡檢查為右聲帶小結與左聲帶息肉，并于當天做了手術化驗，在做手術時清楚地記得當時的情況，張主任醫(yī)生叫旁邊的實習醫(yī)生夾，他自己也不小心用力過猛，導致那根管子彎入過深，刺得我好難受，當時聽到張醫(yī)生在跟她旁邊的醫(yī)生在說話，她說怎么這根橡膠管這么軟啊，怎么傷口有點出血啊。我當時沒怎么在意，只想配合醫(yī)生治療，早點好了就行，不知道后面會有這么嚴重的后果。手術后張醫(yī)生說一個星期不能說話。回家路上要咳無法控制，口干，好燒，好難過，過了一個星期后，發(fā)現(xiàn)不能說話，2014年4月16日找張醫(yī)生反映情況，她要求我做霧化，又是一個星期過去，沒有好轉，于4月23日張醫(yī)生說再給你做個喉鏡檢查，她說又長了一個小結，當天免費做了第二個手術。又開了藥又再加了霧化，一個星期又過去了，還是不能說話，在4月29日張醫(yī)生說開點中藥給你回家吃，結果她把150克開成了一克，婁底市中心醫(yī)院醫(yī)生這種行醫(yī)的態(tài)度讓我開始恐懼。她們完全是把病人當實驗的小白鼠。5月18日我又找張醫(yī)生反映情況，又作了個免費的喉鏡檢查，有個醫(yī)生看了一下說充血嚴重，張醫(yī)生來看了說什么都正常，還說免費給我作霧化，我說臉都腫了，不作了。

于是2015年6月5日到中南大學湘雅醫(yī)院做了鼻咽喉鏡檢查，檢查結論為慢性咽喉炎，聲帶溝，口咽部充血，杓間區(qū)充血，室?guī)С溲晭С溲梢娐晭?。?015年4月6日鼻喉鏡檢查為鼻咽未見異常，杓會厭皺壁正常，杓間區(qū)正常，室?guī)д＃硎艺?，聲門下正常，梨狀窩正常。

根據(jù)上述事實，申請人認為：

一，2015年4月6日，申請人被推進手術臺，接受手術，被申請人因手術不當造成嚴重損傷，而且沒有采取有效補救措施，造成申請人咽喉部粘膜充血，杓會厭皺壁充血，杓間區(qū)充血，室?guī)С溲?，聲帶充血，雙側聲帶可見聲帶溝，慢性咽喉炎等損傷異常。

而被申請人并未及時進行修補手術。被申請人違反醫(yī)療常規(guī)，未對申請人做細致全面的正確診斷而盲目手術，術中發(fā)現(xiàn)問題也未及時調整手術方案，以至造成嚴重損害，毫無客觀依據(jù)，憑借主觀臆斷，盲目蠻干，草率從事。導致申請人咽喉聲帶多處損傷的事實充分說明了是被申請人的過失行為所致。

二，2015年4月6日，申請人開始出現(xiàn)右聲帶小結，左聲帶息肉并無其他異狀的情況下進行了手術，被申請人對申請人進行了聲帶手術，荒唐的是，被申請人不能勝任該手術，卻堅持手術。導致申請人出現(xiàn)重度因手術受損后異常癥狀反映后。在既不請示上級醫(yī)生，又不及時將申請人轉院的情況下，任由申請人獨自承受痛苦，直至病情加重，不得已術后第二次再行手術，霧化等補救治療，這一損害結果，完全是被申請人違反了技術操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的。而被申請人主管醫(yī)生也嚴重違反了《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，沒有盡職盡責為患者服務。

三，術后被申請人未及時進行補救治療，導致申請人損傷部份出現(xiàn)重度充血感染，被申請人未盡到應盡的醫(yī)治和護理義務，是造成申請人人身多重損害的主要原因之一。

四，被申請人未履行告知義務，在明知申請人病情已經很嚴重的情況下，沒有及時告知可能出現(xiàn)的嚴重后果，使申請人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護理，造成申請人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨失聲的邊緣。

綜上所述，被申請人及工作人員嚴重不負責任，違反醫(yī)療及護理常規(guī)，診查失誤，手術錯誤，補救不力，未履行告知義務，造成申請人人身損害，病情惡化，因果關系明顯。鑒于以上事實和理由，為了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行為，特提出醫(yī)療事故鑒定申請，請求貴局給予依法鑒定。

此致

婁底市衛(wèi)生局醫(yī)學會醫(yī)療技術鑒定辦公室

申請人：

****年**月**日 爭議要點及委托鑒定要求：

被申請人認為該損傷后果由患者感冒引發(fā)，申請人認為該損傷后果是由被申請人手術不當和被申請人及工作人員嚴重不負責任，違反醫(yī)療及護理常規(guī)，診查失誤，手術錯誤造成。

委托鑒定要求對損傷原因，及被申請人手術不當和被申請人及工作人員嚴重不負責任，違反醫(yī)療及護理常規(guī)，診查失誤，手術錯誤行為，與過錯行為，因果關系等事項進行鑒定。

第三篇：醫(yī)療事故鑒定申請書如何寫

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醫(yī)療事故鑒定申請書如何寫

核心提示：醫(yī)療事故鑒定申請書格式:

一、寫明申請人的基本情況(包括姓名、出生年月、職業(yè)、住址、電話等);

二、被申請人的基本情況;

三、申請事項;

四、事實和理由;

五、證據(jù)材料。下面法律快車編輯為您詳細介紹。

醫(yī)療事故鑒定申請書格式:

一、寫明申請人的基本情況(包括姓名、出生年月、職業(yè)、住址、電話等);

二、被申請人的基本情況;

三、申請事項;

四、事實和理由;

五、證據(jù)材料。

醫(yī)療鑒定的時間期限：

負責組織技術鑒定工作的醫(yī)學會應當自受理醫(yī)療事故技術鑒定之日起5日內通知醫(yī)療事故爭議雙方當事人提交進行醫(yī)療事故技術鑒定所需的材料。當事人應當自收到醫(yī)學會的通知之日起10日內提交有關醫(yī)療事故技術鑒定的材料、書面陳述及答辯。負責組織醫(yī)療事故技術鑒定工作的醫(yī)學會應當自接到當事人提交的有關醫(yī)療事故技術鑒定的材料、書面陳述及答辯之日起45日內組織鑒定并出具醫(yī)療事故技術鑒定書。也就是說如果是現(xiàn)在申請鑒定，醫(yī)學會正式受理后60日內應該拿到鑒定書。

醫(yī)療事故的鑒定部門：

衛(wèi)生行政部門接到醫(yī)療機構關于重大醫(yī)療過失行為的報告或者醫(yī)療事故爭議當事人要求處理醫(yī)療事故爭議的申請后，對需要進行醫(yī)療事故技術鑒定的，應當交由負責醫(yī)療事故技術鑒定工作的醫(yī)學會組織鑒定;醫(yī)患雙方協(xié)商解決醫(yī)療事故爭議，需要進行醫(yī)療事故技術鑒定的，由雙方當事人共同委托負責醫(yī)療事故技術鑒定工作的醫(yī)學會組織鑒定。

設區(qū)的市級地方醫(yī)學會和省、自治區(qū)、直轄市直接管轄的縣(市)地方醫(yī)學會負責組織首次醫(yī)療事故技術鑒定工作。省、自治區(qū)、直轄市地方醫(yī)學會負責組織再次鑒定工作。

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第四篇：醫(yī)療事故鑒定申請書

醫(yī)療事故鑒定申請書

申請人：****，男，19**年**月***日出生，住址：四川省岳池縣*****。

被申請人：*****中心醫(yī)院，地址：廣東省******，聯(lián)系電話：******。

申請事項

申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術鑒定。事實和理由

20***年**月***日下午,申請人在工作中受到傷害后即到被申請人處就診，并住院治療。診斷為“右股骨近端完全性骨折、左側脛骨平臺粉碎性骨折”等，治療至2011年1月12日出院。診療意見為：“2010.10.16——2011.***在外二科住院，住院期間留陪人一名。出院后門診隨診五月（含休息五月），1年后拆內固定費用約壹萬陸仟元正”。申請人出院一段時間后，感覺受傷部位疼痛不適，于2011年月日再到被申請人醫(yī)院住院治療，診斷意見為：“右股骨上段骨折內固定后對位好，見有少許骨痂生長。內固定無松動。股骨近端第2顆螺絲近端斷裂”。

申請人住院期間右股骨部位安裝了內固定，完全是為了右股骨的愈合。申請人出院后因為受傷部位疼痛不適而不得不第二次住院治療，直接的原因就是“股骨近端第2顆螺絲近端斷裂”。也就是說，被申請人為申請人安裝的內固定不但沒有起到應有的治療作用，而且 1

耽誤了申請人的治療，使申請人在肉體和精神上均遭受巨大的痛苦，同時經濟損失也進一步擴大。

被申請人在申請人檢查出“股骨近端第2顆螺絲近端斷裂”后，其主治醫(yī)生對螺絲斷裂的原因解釋前后不一致，更嚴重的是，針對申請人的現(xiàn)狀，被申請人的醫(yī)生至今仍未能制定出下一步的治療方案。對院方的這一做法，讓人難以理解。顯然，院方在治療過程中存在不當之處。

綜上所述，申請人內固定螺絲斷裂是由于被申請人工作人員在治療過程中存在不當之處而導致的，并造成了申請人病情的進一步惡化，因果關系明顯。鑒于以上事實和理由，現(xiàn)申請作醫(yī)療事故技術鑒定。

此致

*****市衛(wèi)生局

申請人：

二0****年月日

附：《病歷》復印件一份。

第五篇：醫(yī)療事故鑒定申請書

申請人 ：

性別：女 民族：漢 工作單位： 住址： 聯(lián)系電話：

被申請人：

地址： 聯(lián)系電話：

法定代表人： 職務：醫(yī)院院長 聯(lián)系電話：

申請事項

申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術鑒定

事實和理由

2014年10月 日，申請人到被申請人處就診，經B超探察為膽結石，并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術建議。2014年10月日，申請人接受了腹腔鏡取石手術。2014年10月 日，申請人被開腹修補膽總管及左右肝管失敗。2014年10月日，申請人因膽管損傷，腹腔感染，雙側胸腔積液，切口及重復切口感染嚴重及重度貧血，重度營養(yǎng)不良轉至昆明醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經長達60多天的全力搶救和治療后，保住了性命?，F(xiàn)在康復階段，半年后需要再進行膽腸吻合手術。

根據(jù)上述事實，申請人認為：

一，2014年10月日，申請人被推進手術臺，接受腹腔鏡取石手術，術中發(fā)現(xiàn)石頭過大(直徑超過3CM)，被申請人沒有及時改變手術方案，仍然用直徑僅為0.3―1CM的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請人并未及時進行修補就結束了手術。被申請人違反醫(yī)療常規(guī)，未對申請人做細致全面的正確診斷而盲目手術，術中發(fā)現(xiàn)問題也未及時調整手術方案，以直徑0.3―1CM的腹腔鏡頭去取直徑大于3CM以上的結石，毫無客觀依據(jù)，憑借主觀臆斷，盲目蠻干，草率從事。導致申請人膽肝管損傷的事實充分說明了是被申請人的過失行為所致。

二，2014年10月日，申請人開始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀，被申請人對申請人進行了開腹縫補膽管手術，荒唐的是，被申請人不能勝任膽管修補手術，卻堅持開腹。后以未找到膽管為由，沒有進行膽汁引流，又將切口縫合，導致申請人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側胸腔積液。在既不請示上級醫(yī)生，又不及時將申請人轉院的情況下，任由申請人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術后第二天就離開病房前往個舊的被申請人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院，將申請人轉至昆明醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院干療外科，經過全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結果，完全是被申請人違反了技術操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的。而被申請人主管醫(yī)生也嚴重違反了《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，沒有盡職盡責為患者服務。

三，術后被申請人未及時進行切口清創(chuàng)和引流，導致申請人的切口及重復切口出現(xiàn)重度感染，被申請人未盡到應盡的醫(yī)治和護理義務，是造成申請人人身多重損害的主要原因之一。

四，被申請人未履行告知義務，在明知申請人病情已經很嚴重的情況下，沒有及時告知可能出現(xiàn)的嚴重后果，使申請人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護理，造成申請人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。

綜上所述，被申請人及工作人員嚴重不負責任，違反醫(yī)療及護理常規(guī)，診查失誤，手術錯誤，搶救不力，未及時做出轉院處理，未履行告知義務，造成申請人人身損害，病情惡化(雖經搶救脫離危險，但還需要再進行一次膽腸吻合手術。)因果關系明顯。鑒于以上事實和理由，為了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行為，特提出醫(yī)療事故鑒定申請，請求貴局給予依法鑒定。