第一篇：醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng)書

關(guān)于進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定有關(guān)情況說明

申請(qǐng)人: 大連甘井子機(jī)場(chǎng)前門診部

地址: 大連市甘井子區(qū)迎客路8號(hào)

法定代表人: 王新攀

電話: 0411-8665238

被申請(qǐng)人:高麗華, 女, 1975年1月31日出生, 漢族

住址: 大連市甘井子區(qū)迎客廣場(chǎng)銀燕東街35-2-1-2

單位: 大連市便民管道服務(wù)社

職業(yè): 個(gè)體戶

電話: 1384084842

3申請(qǐng)事項(xiàng)

申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定:

1.被申請(qǐng)人在接受診治過程中是否有醫(yī)療手術(shù)事實(shí)存在。

2.如有醫(yī)療損害事實(shí)發(fā)生,申請(qǐng)人的醫(yī)療行為與損害事實(shí)是否有直接因果關(guān)系。

3.申請(qǐng)人的醫(yī)療行為是否有醫(yī)療過錯(cuò);如果醫(yī)療行為有過錯(cuò),是否構(gòu)成醫(yī)療事故。

事實(shí)和理由

被申請(qǐng)人于2010年6月25日來到申請(qǐng)人處就診。臨床診斷為:繼發(fā)不孕診;陰道炎;宮頸炎;附件炎。被申請(qǐng)人提出的先對(duì)癥抗炎治療意見無異議，被申請(qǐng)人對(duì)被申請(qǐng)人進(jìn)行了：1.抗炎對(duì)癥治療(鹽酸左氧氟沙星氯化鈉注射液0.3g×100ml,每日靜點(diǎn)一次；甲硝唑氯化鈉注射液0.5g×250ml，每日靜點(diǎn)一次)；2.局部治療（局部沖洗上藥、保留灌腸、臭氧）。3.物理治療（三維微波局部理療）。4.申請(qǐng)人建議被申請(qǐng)人去市婦產(chǎn)科醫(yī)院行宮頸刮片或病理檢查。5.隨診

被申請(qǐng)人于2010年7月1日之后從未來申請(qǐng)人部隨診。被申請(qǐng)人于2010年11月6日才到婦產(chǎn)醫(yī)院做婦科檢查及病理檢查，時(shí)隔申請(qǐng)人囑被申請(qǐng)人去婦產(chǎn)醫(yī)院做檢查97天之久。被申請(qǐng)人現(xiàn)提出申請(qǐng)人的治療導(dǎo)致被申請(qǐng)人病情及病情惡化，縮短了生命年限，加速死亡速度。

申請(qǐng)人認(rèn)為被申請(qǐng)人的觀點(diǎn)沒有科學(xué)依據(jù)，申請(qǐng)人對(duì)被申請(qǐng)人的初始治療符合醫(yī)療規(guī)范，沒有任何醫(yī)療過錯(cuò)行為。

綜上所述，1.申請(qǐng)人對(duì)被申請(qǐng)人提出的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定是否有必要性。2.申請(qǐng)人同意被申請(qǐng)人要求醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。

此致

大連市甘井子區(qū)人民法院

申請(qǐng)人：大連甘井子機(jī)場(chǎng)前門診部

第二篇：醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng)書

醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng)書

申請(qǐng)人：張金強(qiáng)，男，生于1981年9月9日，漢族，初中文化，身份證號(hào)：***270，現(xiàn)年33歲，系湖北省大治市保安鎮(zhèn)黃海村渡口張彎村9號(hào)。

現(xiàn)住安順市開發(fā)區(qū)羅家園南馬學(xué)校邊，電話：***

申請(qǐng)事項(xiàng)及理由：

申請(qǐng)人在2014年6月22日下午3點(diǎn)40分左右不慎從4米多高的腳手架上倒下來，當(dāng)時(shí)被送往安順市人民醫(yī)院拍片，診斷為：左橈骨遠(yuǎn)端骨折，6月23日早上，申請(qǐng)人的妻子（陳盛男）和金鼎廣告公司負(fù)責(zé)人曹聲杰（電話：***）拿著申請(qǐng)人在安順市人民醫(yī)院拍的片子和診斷書到安順市吳啟超骨科醫(yī)院給吳啟超院長(zhǎng)看，吳啟超院長(zhǎng)看完了拍片和診斷書后說：沒有問題，這種骨折情況可以包醫(yī)好，于是當(dāng)天下午2點(diǎn)過鐘我妻子（陳盛男）和曹聲杰、廣告公司的一名男駕駛員及申請(qǐng)人的父親（陳傳舉）等4人把我送往吳啟超骨科醫(yī)院正式進(jìn)行治療，在治療的過程中，輸了七天液，在入院大概一星期左右，吳啟超院長(zhǎng)進(jìn)行了第一次復(fù)位手術(shù)，在復(fù)位手術(shù)的當(dāng)天吳院長(zhǎng)也進(jìn)行X光片的拍射，他說，復(fù)位已經(jīng)復(fù)好了，申請(qǐng)人只聽吳啟超說但也沒有得到拍片的結(jié)果及X光片，然后我又接著住在吳啟超

第三篇：醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng)書

醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng)書

申請(qǐng)人：****，男，19**年**月***日出生，住址：四川省岳池縣*****。

被申請(qǐng)人：*****中心醫(yī)院，地址：廣東省******，聯(lián)系電話：******。

申請(qǐng)事項(xiàng)

申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。事實(shí)和理由

20***年**月***日下午,申請(qǐng)人在工作中受到傷害后即到被申請(qǐng)人處就診，并住院治療。診斷為“右股骨近端完全性骨折、左側(cè)脛骨平臺(tái)粉碎性骨折”等，治療至2011年1月12日出院。診療意見為：“2010.10.16——2011.***在外二科住院，住院期間留陪人一名。出院后門診隨診五月（含休息五月），1年后拆內(nèi)固定費(fèi)用約壹萬陸仟元正”。申請(qǐng)人出院一段時(shí)間后，感覺受傷部位疼痛不適，于2011年月日再到被申請(qǐng)人醫(yī)院住院治療，診斷意見為：“右股骨上段骨折內(nèi)固定后對(duì)位好，見有少許骨痂生長(zhǎng)。內(nèi)固定無松動(dòng)。股骨近端第2顆螺絲近端斷裂”。

申請(qǐng)人住院期間右股骨部位安裝了內(nèi)固定，完全是為了右股骨的愈合。申請(qǐng)人出院后因?yàn)槭軅课惶弁床贿m而不得不第二次住院治療，直接的原因就是“股骨近端第2顆螺絲近端斷裂”。也就是說，被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人安裝的內(nèi)固定不但沒有起到應(yīng)有的治療作用，而且 1

耽誤了申請(qǐng)人的治療，使申請(qǐng)人在肉體和精神上均遭受巨大的痛苦，同時(shí)經(jīng)濟(jì)損失也進(jìn)一步擴(kuò)大。

被申請(qǐng)人在申請(qǐng)人檢查出“股骨近端第2顆螺絲近端斷裂”后，其主治醫(yī)生對(duì)螺絲斷裂的原因解釋前后不一致，更嚴(yán)重的是，針對(duì)申請(qǐng)人的現(xiàn)狀，被申請(qǐng)人的醫(yī)生至今仍未能制定出下一步的治療方案。對(duì)院方的這一做法，讓人難以理解。顯然，院方在治療過程中存在不當(dāng)之處。

綜上所述，申請(qǐng)人內(nèi)固定螺絲斷裂是由于被申請(qǐng)人工作人員在治療過程中存在不當(dāng)之處而導(dǎo)致的，并造成了申請(qǐng)人病情的進(jìn)一步惡化，因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實(shí)和理由，現(xiàn)申請(qǐng)作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。

此致

*****市衛(wèi)生局

申請(qǐng)人：

二0****年月日

附：《病歷》復(fù)印件一份。

第四篇：醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng)書

醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng)書

核心內(nèi)容：醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng)書是怎樣的？下面由法律快車小編為您介紹，希望對(duì)您有幫助。

醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng)書范例

申請(qǐng)人：劉________，男，現(xiàn)住______省______市______區(qū)_____街______號(hào)。系死者劉的父親。

死者：劉________，女，生前住址同申請(qǐng)人。

被申請(qǐng)人：_______省_______市______區(qū)衛(wèi)生院。

法定代表人：孫_______，院長(zhǎng)。

請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)______市衛(wèi)生局醫(yī)療事務(wù)技術(shù)鑒定委員會(huì)為死者劉______的死亡原因和______市______區(qū)衛(wèi)生院的搶救情況作出鑒定結(jié)論。

事實(shí)和理由：我女兒劉_______于______年_______月______日下午2時(shí)許服毒自殺，被家人發(fā)現(xiàn)時(shí)，雖然神志不清，但呼吸、心跳都正常。我們立即用車把劉_______送到附近的______區(qū)衛(wèi)生院去緊急搶救。劉_______被送到衛(wèi)生院以后，該院搶救室鎖門，醫(yī)護(hù)人員不知去向。經(jīng)過四處打聽才知道，搶救室的張大夫回家給孩子喂奶，護(hù)士宋_______去商店了。約半小時(shí)后，張大夫和宋護(hù)士被找到搶救室，這才開始洗腸等搶救活動(dòng)。雖然經(jīng)過半小時(shí)的搶救，終因錯(cuò)過了搶救的良好時(shí)機(jī)，劉______死在衛(wèi)生院。我們要求區(qū)衛(wèi)生院對(duì)此有個(gè)正確說法和妥善處理。該院的結(jié)論是：劉_______服毒劑量大，即使及時(shí)搶救也不會(huì)有效果。該院的結(jié)論是：劉________的死亡屬正常死亡，不屬醫(yī)療事故。為此，醫(yī)患雙方發(fā)生了爭(zhēng)執(zhí)。

我們認(rèn)為，醫(yī)療事故分技術(shù)事故和責(zé)任事故兩種。衛(wèi)生院的搶救室在正常工作時(shí)間鎖門，醫(yī)護(hù)人員離崗，是不是沒有盡到責(zé)任?既然認(rèn)為劉_______沒有搶救價(jià)值，衛(wèi)生院為什么在耽誤了半小時(shí)搶救時(shí)間之后還進(jìn)行了半小時(shí)的搶救?對(duì)一個(gè)沒有搶救價(jià)值的患者還要搶救，難道衛(wèi)生院就想借機(jī)騙我們這筆搶救費(fèi)嗎?我們向________市衛(wèi)生局醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)提出醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng)，請(qǐng)對(duì)患者劉______的搶救經(jīng)過作出鑒定結(jié)論。

此致

_______省_______市衛(wèi)生局醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)

申請(qǐng)人：劉____________

______年_____月_____日

附：證據(jù)3份。

第五篇：醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng)書

申請(qǐng)人 ：

性別：女 民族：漢 工作單位： 住址： 聯(lián)系電話：

被申請(qǐng)人：

地址： 聯(lián)系電話：

法定代表人： 職務(wù)：醫(yī)院院長(zhǎng) 聯(lián)系電話：

申請(qǐng)事項(xiàng)

申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定

事實(shí)和理由

2014年10月 日，申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處就診，經(jīng)B超探察為膽結(jié)石，并住院接受被申請(qǐng)人的腹腔鏡取石手術(shù)建議。2014年10月日，申請(qǐng)人接受了腹腔鏡取石手術(shù)。2014年10月 日，申請(qǐng)人被開腹修補(bǔ)膽總管及左右肝管失敗。2014年10月日，申請(qǐng)人因膽管損傷，腹腔感染，雙側(cè)胸腔積液，切口及重復(fù)切口感染嚴(yán)重及重度貧血，重度營(yíng)養(yǎng)不良轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經(jīng)長(zhǎng)達(dá)60多天的全力搶救和治療后，保住了性命。現(xiàn)在康復(fù)階段，半年后需要再進(jìn)行膽腸吻合手術(shù)。

根據(jù)上述事實(shí)，申請(qǐng)人認(rèn)為：

一，2014年10月日，申請(qǐng)人被推進(jìn)手術(shù)臺(tái)，接受腹腔鏡取石手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)石頭過大(直徑超過3CM)，被申請(qǐng)人沒有及時(shí)改變手術(shù)方案，仍然用直徑僅為0.3―1CM的腹腔鏡野蠻取石，造成申請(qǐng)人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請(qǐng)人并未及時(shí)進(jìn)行修補(bǔ)就結(jié)束了手術(shù)。被申請(qǐng)人違反醫(yī)療常規(guī)，未對(duì)申請(qǐng)人做細(xì)致全面的正確診斷而盲目手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)問題也未及時(shí)調(diào)整手術(shù)方案，以直徑0.3―1CM的腹腔鏡頭去取直徑大于3CM以上的結(jié)石，毫無客觀依據(jù)，憑借主觀臆斷，盲目蠻干，草率從事。導(dǎo)致申請(qǐng)人膽肝管損傷的事實(shí)充分說明了是被申請(qǐng)人的過失行為所致。

二，2014年10月日，申請(qǐng)人開始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀，被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行了開腹縫補(bǔ)膽管手術(shù)，荒唐的是，被申請(qǐng)人不能勝任膽管修補(bǔ)手術(shù)，卻堅(jiān)持開腹。后以未找到膽管為由，沒有進(jìn)行膽汁引流，又將切口縫合，導(dǎo)致申請(qǐng)人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側(cè)胸腔積液。在既不請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生，又不及時(shí)將申請(qǐng)人轉(zhuǎn)院的情況下，任由申請(qǐng)人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術(shù)后第二天就離開病房前往個(gè)舊的被申請(qǐng)人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院，將申請(qǐng)人轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科，經(jīng)過全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結(jié)果，完全是被申請(qǐng)人違反了技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的。而被申請(qǐng)人主管醫(yī)生也嚴(yán)重違反了《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，沒有盡職盡責(zé)為患者服務(wù)。

三，術(shù)后被申請(qǐng)人未及時(shí)進(jìn)行切口清創(chuàng)和引流，導(dǎo)致申請(qǐng)人的切口及重復(fù)切口出現(xiàn)重度感染，被申請(qǐng)人未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù)，是造成申請(qǐng)人人身多重?fù)p害的主要原因之一。

四，被申請(qǐng)人未履行告知義務(wù)，在明知申請(qǐng)人病情已經(jīng)很嚴(yán)重的情況下，沒有及時(shí)告知可能出現(xiàn)的嚴(yán)重后果，使申請(qǐng)人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護(hù)理，造成申請(qǐng)人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。

綜上所述，被申請(qǐng)人及工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，違反醫(yī)療及護(hù)理常規(guī)，診查失誤，手術(shù)錯(cuò)誤，搶救不力，未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理，未履行告知義務(wù)，造成申請(qǐng)人人身損害，病情惡化(雖經(jīng)搶救脫離危險(xiǎn)，但還需要再進(jìn)行一次膽腸吻合手術(shù)。)因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實(shí)和理由，為了更加清晰明確地證實(shí)被申請(qǐng)人的過錯(cuò)行為，特提出醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng)，請(qǐng)求貴局給予依法鑒定。