第一篇：2007年醫(yī)院管理年活動實施方案
2007年醫(yī)院管理年活動實施方案
各設(shè)區(qū)市衛(wèi)生局、省直醫(yī)療機構(gòu)：
為深入推進(jìn)“醫(yī)院管理年”活動的開展，根據(jù)衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《 2007 年“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動方案》，在認(rèn)真總結(jié)前三年活動經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，我廳制定了《江西省 2007 年“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”，以“群眾滿意醫(yī)院”建設(shè)活動為載體的醫(yī)院管理年活動實施方案》（見附件），現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真組織實施。
二 00 七年四月十日
附件：
江西省 2007 年“以病人為中心、以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”以“群眾滿意醫(yī)院”建設(shè)活動為載體的醫(yī)院管理年活動實施方案
為認(rèn)真貫徹全國和全省衛(wèi)生工作會議精神，進(jìn)一步加強醫(yī)院管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，強化醫(yī)療安全，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，努力控制醫(yī)藥費用增長，降低患者疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，按照衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局的統(tǒng)一部署，2007 年繼續(xù)在全省深入開展“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”，以“群眾滿意醫(yī)院”建設(shè)活動為載體的醫(yī)院管理年活動。根據(jù)衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《 2007 年“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動方案》，結(jié)合我省實際，特制定本實施方案。
一、指導(dǎo)思想
堅持以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題，把維護(hù)群眾利益，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，優(yōu)化執(zhí)業(yè)環(huán)境 為主要內(nèi)容。針對醫(yī)院管理和發(fā)展中存在的問題，落實院長責(zé)任，提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)藥費用，改進(jìn)服務(wù)作風(fēng)。通過深入開展醫(yī)院管理年活動，逐步建立科學(xué)、規(guī)范的公立醫(yī)院管理制度，促進(jìn)社會主義和諧社會建設(shè)。
二、活動范圍
2007 年“醫(yī)院管理年”活動范圍為全省各級各類醫(yī)院（包括民營醫(yī)院），重點是公立醫(yī)院。
三、工作目標(biāo)和重點要求
（一）提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，鞏固基礎(chǔ)醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量，保證醫(yī)療服務(wù)的安全性和有效性。重點要求：、嚴(yán)格貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，做到依法執(zhí)業(yè)，行為規(guī)范。依法查處違反《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》的行為并予以公示。、加大醫(yī)院院長管理責(zé)任，明確院長是醫(yī)院質(zhì)量管理第一責(zé)任人，醫(yī)院院長要堅持科學(xué)發(fā)展觀和正確的政績觀，減少臨床專業(yè)技術(shù)服務(wù)，以主要精力加強和改善醫(yī)院管理、維護(hù)公益性質(zhì)。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)定期專題研究提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全的工作，確立質(zhì)量與安全工作的重點目標(biāo)，組織開展經(jīng)常性監(jiān)督檢查，針對存在問題落實持續(xù)改進(jìn)措施。、全面推行醫(yī)院院務(wù)公開制度，向社會公開相關(guān)信息，接受群眾監(jiān)督，聽取群眾意見；結(jié)合醫(yī)師定期考核，建立醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)人員違法違規(guī)行為公示制度。、健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，嚴(yán)格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，做到人人知曉，落實到位。其中，對病歷管理重點是加強運行病歷的實時監(jiān)控與管理。、根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，合理配備醫(yī)務(wù)人員。加強醫(yī)院管理人員法律法規(guī)和管理知識培訓(xùn)，對醫(yī)師按照《醫(yī)師定期考核管理辦法》嚴(yán)格考核。
﹡ 6、強化醫(yī)務(wù)人員“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，按照《江西省醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)護(hù)人員“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)方案》要求，認(rèn)真做好“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)工作，開展臨床技能大比武、病歷書寫評比活動。、堅持公立醫(yī)院公益性質(zhì)，堅持合理檢查、合理用藥、因病施治。嚴(yán)格控制、規(guī)范使用高值耗材和貴重藥品。認(rèn)真落實衛(wèi)生廳《單病種限價管理的指導(dǎo)意見》、《醫(yī)療機構(gòu)互認(rèn)檢查結(jié)果的指導(dǎo)意見》，繼續(xù)實行三級醫(yī)院同類醫(yī)學(xué)檢驗、醫(yī)學(xué)影像檢查結(jié)果互認(rèn)。、執(zhí)行《處方管理辦法》，加強處方規(guī)范化管理，逐步實行按藥品通用名處方，開展處方評價工作，登記并通報不合理處方。
嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，開展抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平。
培養(yǎng)臨床藥師，開展臨床用藥監(jiān)控，對過度使用抗菌藥物的行為及時予以干預(yù)。落實藥品不良反應(yīng)與藥害事故的監(jiān)測與報告制度。、認(rèn)真落實《江西省實施 < 中國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2005-2010 年）> 辦法》，在臨床護(hù)理工作中貫穿“以病人為中心”的服務(wù)理念，正確實施治療和護(hù)理措施，密切觀察患者病情變化，為患者提供基本生活護(hù)理服務(wù)，提供康復(fù)和健康指導(dǎo)，保障患者安全和護(hù)理工作質(zhì)量。
﹡全省三級醫(yī)院病房護(hù)士與床位比的配備必須達(dá)到 0.4 ： 1 的標(biāo)準(zhǔn)，重癥監(jiān)護(hù)病房必須達(dá)到 2-2.5 ： 1 的標(biāo)準(zhǔn)。、嚴(yán)格執(zhí)行《江西省重大醫(yī)療技術(shù)管理辦法》，加強醫(yī)療技術(shù)和人員資格準(zhǔn)入管理，維護(hù)患者安全。嚴(yán)格對大型醫(yī)用設(shè)備、器官移植技術(shù)、介入技術(shù)、人工關(guān)節(jié)等高新技術(shù)的準(zhǔn)入和臨床應(yīng)用管理。、加強對急危重癥患者的管理，提高急危重癥患者搶救成功率。落實首診負(fù)責(zé)制，提高急診科（室）能力，做到專業(yè)設(shè)置、人員配備合理，搶救設(shè)備設(shè)施齊備、完好；醫(yī)務(wù)人員相對固定，值班醫(yī)師勝任急診搶救工作；急診會診迅速到位；急診科（室）、入院、手術(shù)“綠色通道”暢通，對急救綠色通道搶救病人做到“三先一后”，既先檢查、先診斷、先搶救治療，后辦入院手續(xù)及交費。加強對重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）的管理，人員、設(shè)備、設(shè)施配備與其功能、任務(wù)相適應(yīng)，科學(xué)、合理、規(guī)范救治。
﹡ 12、認(rèn)真落實《江西省臨床實驗室管理辦法實施細(xì)則》，開展臨床實驗室考核登記工作。、加強醫(yī)學(xué)影像、病理和臨床用血管理，提高質(zhì)量。、規(guī)范消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度，重點加強手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）、血液透析室、感染性疾病科、新生兒室等部門的醫(yī)院感染管理工作，提高醫(yī)院感染診斷水平，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染。
﹡ 15、認(rèn)真落實我廳《關(guān)于進(jìn)一步提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的若干意見》，醫(yī)院要以提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全為重點，組織開展經(jīng)常性專項檢查，針對存在問題落實持續(xù)改進(jìn)措施。充分發(fā)揮醫(yī)院三級醫(yī)療質(zhì)控網(wǎng)的作用，落實醫(yī)療質(zhì)量定期檢查考評制度。
﹡ 16、全面履行醫(yī)院的傳染病防治工作的法定職責(zé)，認(rèn)真做好各項公共衛(wèi)生工作 ；按規(guī)定做好傳染病報告工作。
﹡ 17、嚴(yán)格執(zhí)行《江西省醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)及有創(chuàng)操作分級準(zhǔn)入管理暫行辦法》，落實手術(shù)及有創(chuàng)操作分級準(zhǔn)入制度。加強手術(shù)室管理，開展手術(shù)室規(guī)范化建設(shè)，進(jìn)一步提高手術(shù)質(zhì)量，保證手術(shù)安全。
（二）改進(jìn)服務(wù)流程，改善就診環(huán)境，方便病人就醫(yī)。重點要求：
18、優(yōu)化流程，簡化環(huán)節(jié)，合理科室布局；加強掛號管理，創(chuàng)新掛號便民方式，提倡預(yù)約掛號；采取有效措施，縮短病人各種等候時間。、科室、服務(wù)標(biāo)識規(guī)范、清楚、醒目、易懂。、為患者提供清潔、舒適、溫馨、私密性良好的診療環(huán)境和便民服務(wù)措施。門診提供導(dǎo)診咨詢服務(wù)。大中型醫(yī)院要有候診椅、飲水、輪椅、電話等設(shè)施。
﹡ 21、加強醫(yī)院后勤管理，提高膳食質(zhì)量，提供各項治療飲食的供應(yīng)服務(wù)，保證患者正常用餐。保證患者就診室內(nèi)外、衛(wèi)生間的清潔、衛(wèi)生。
﹡ 22、建立以需求為導(dǎo)向的人性化診療模式。在保證疾病診療需要的同時，堅持以人為本，建立能夠滿足不同服務(wù)對象需求的多層次醫(yī)療服務(wù)，提供特需服務(wù)、一般服務(wù)、惠民服務(wù)，改變見病不見人的單一服務(wù)模式，提高診療服務(wù)滿意度。
（三）提高服務(wù)意識，改善服務(wù)態(tài)度，轉(zhuǎn)變服務(wù)作風(fēng)，注重誠信服務(wù)，增進(jìn)醫(yī)患溝通，優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。重點要求：、維護(hù)患者合法權(quán)益，充分尊重患者知情同意權(quán)、選擇權(quán)、人格尊嚴(yán)及隱私。
﹡ 24、建立院長接待日制度，實行投訴接待值班制，向社會公布投訴處理承諾制度、投訴電話、信箱，及時受理、處置患者投訴。
﹡ 25、二級以上公立醫(yī)院實行無節(jié)假日服務(wù)，實行全天候采血和各類急診檢查，保證病人隨到隨檢。
﹡ 26、對出院病人實行電話隨訪服務(wù)，定期或經(jīng)常性開展?jié)M意度調(diào)查。、嚴(yán)格執(zhí)行《江西省醫(yī)療機構(gòu)各類工作人員服務(wù)規(guī)范》、《江西省醫(yī)療機構(gòu)十大窗口服務(wù)規(guī)范》，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)各類工作人員和窗口單位的服務(wù)行為，服務(wù)態(tài)度良好，語言文明禮貌，杜絕生、冷、硬、頂、推現(xiàn)象。、完善和落實醫(yī)患溝通制度，增強醫(yī)患感情交流。規(guī)范醫(yī)患溝通內(nèi)容、形式，交流用語通俗易懂，增強溝通效果。、創(chuàng)建平安醫(yī)院，優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境。
﹡ 30、全面落實“
（四）加強財務(wù)管理，規(guī)范收支管理，完善分配辦法，控制醫(yī)藥費用。重點要求：
31、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院財務(wù)管理制度，堅持“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、集中管理”的財務(wù)管理原則，嚴(yán)禁醫(yī)院、部門、科室設(shè)立賬外賬和“小金庫”。
32、建立科學(xué)決策機制，提高醫(yī)院經(jīng)濟管理水平，加強財務(wù)監(jiān)督分析，實行重大經(jīng)濟事項領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制，重大項目立項必須經(jīng)集體討論并按規(guī)定程序報批。實行分級負(fù)責(zé)，責(zé)任到人。
﹡ 33、建立與醫(yī)療行業(yè)特點相適應(yīng)的醫(yī)院內(nèi)部核算分配新機制。堅決糾正醫(yī)院以業(yè)務(wù)創(chuàng)收為目標(biāo)，向科室和個人下達(dá)經(jīng)濟指標(biāo)的管理手段經(jīng)濟化現(xiàn)象，結(jié)合行業(yè)特點，建立以醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效率、服務(wù)效果、醫(yī)療成本控制和患者滿意度為主要考核指標(biāo)的醫(yī)院內(nèi)部核算分配新機制。
34、建設(shè)節(jié)約型醫(yī)院，加強藥品、材料、設(shè)備等物資的管理，嚴(yán)格實行醫(yī)院成本核算制度。加強管理、堵塞漏洞，降低醫(yī)療服務(wù)成本和藥品、材料消耗。嚴(yán)格執(zhí)行國家和我省有關(guān)藥品集中招標(biāo)采購的制度和規(guī)定，將應(yīng)招標(biāo)藥品全部納入集中招標(biāo)采購，做到公開、透明、公正。嚴(yán)禁擅自采購應(yīng)招標(biāo)采購的藥品。
﹡ 35、落實各項惠民措施，努力減輕病人就醫(yī)經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。對城鄉(xiāng)特困人群、參加新農(nóng)合的農(nóng)民、70 歲以上老人等自費患者實行“三免四減半”惠民措施；參加新農(nóng)合農(nóng)民在定點醫(yī)院使用基本藥目錄外藥品費控制在藥品總費用的 15% 以內(nèi)，使用特殊材料、特殊治療、自費檢查項目實行事先告知和審批制。
（五）嚴(yán)格醫(yī)藥費用管理，杜絕不合理收費。重點要求：
36、嚴(yán)格執(zhí)行國家藥品價格政策和江西省醫(yī)療服務(wù)項目價格標(biāo)準(zhǔn)。禁止在規(guī)定之外擅自設(shè)立收費項目，嚴(yán)禁分解項目、比照項目收費和重復(fù)收費。
37、向社會公開收費項目和標(biāo)準(zhǔn)。在顯著位置通過多種方式，如電子觸摸屏、電子顯示屏、公示欄、價目表等，公示醫(yī)療服務(wù)價格、常用藥品和主要醫(yī)用耗材的價格。
接受患者價格咨詢和費用查詢，如實提供價格或費用信息，及時處理患者對違規(guī)收費的投訴。
38、完善醫(yī)療服務(wù)項目的病歷記錄和費用核查制度，嚴(yán)格執(zhí)行住院患者費用一日清制度，將藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)名稱、數(shù)量、單價、金額等通過適當(dāng)方式告知患者?；颊叱鲈簳r，提供詳細(xì)的總費用清單。
﹡ 39、開展抗菌素類、消化類、心血管類、營養(yǎng)類、抗腫瘤類、生物制劑類等藥品前十位用藥監(jiān)測制，定期公示、適時預(yù)警，有效控制藥品占業(yè)務(wù)收入比例。
﹡ 40、嚴(yán)格控制醫(yī)藥費用增長幅度，醫(yī)院門診病人平均費用、出院病人平均費用增幅低于城鄉(xiāng)居民可支配收入增長幅度。
﹡ 41、控制藥品收入占業(yè)務(wù)收入比例： 三級綜合醫(yī)院≤ 45%，二級綜合醫(yī)院、中醫(yī)院≤ 55%，腫瘤、傳染、肺科等?？漆t(yī)院≤ 60%?？咕幬镎妓幤酚昧勘壤喝壘C合醫(yī)院≤ 25%，二級綜合醫(yī)院≤ 30%。
﹡ 42、嚴(yán)格掌握各種大型設(shè)備檢查適應(yīng)癥，提高陽性檢查率，避免不必要的重復(fù)檢查，CT、MRI、大型 X 光機陽性檢查率≥ 70%。二級以上醫(yī)院住院患者施行 CT、MRI、介入及內(nèi)窺鏡等高額檢查項目，二級、三級醫(yī)院使用最小包裝單價分別在 70 元、100 元以上的高價藥須經(jīng)患者同意并簽字后方可實施。加強高值醫(yī)用耗材（進(jìn)口人工關(guān)節(jié)、血管內(nèi)支架、進(jìn)口心臟起博裝置、醫(yī)用介入導(dǎo)管等）使用的管理，實行高值醫(yī)用耗材使用審批制度。
（六）加強思想道德教育，樹立社會主義榮辱觀，加強醫(yī)院文化建設(shè)，推進(jìn)精神文明建設(shè)，糾正損害群眾利益的不正之風(fēng)。重點要求：
43、認(rèn)真落實我廳《關(guān)于加強醫(yī)院文化建設(shè)的指導(dǎo)意見》，加強醫(yī)院文化建設(shè)，強調(diào)忠誠的服務(wù)精神和人道的服務(wù)文化，努力構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。
44、認(rèn)真組織開展以“八榮八恥”為主要內(nèi)容的社會主義榮辱觀教育和精神文明創(chuàng)建活動，宣傳先進(jìn)典型事跡，弘揚正氣，樹立新風(fēng)。
45、繼續(xù)認(rèn)真扎實做好自查自糾、查辦案件和建立治理醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂的長效機制等各項工作。
46、執(zhí)行醫(yī)德考評制度，加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育、紀(jì)律教育和法制教育；認(rèn)真處理群眾投訴、舉報，嚴(yán)肅查處損害群眾利益的行為。
47、嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員索要患者及其家屬的財物；嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員接受醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療器械、藥品、試劑等生產(chǎn)、銷售企業(yè)或個人給予的回扣、提成和其他不正當(dāng)利益。嚴(yán)禁藥品處方、檢驗檢查等“開單提成”。
48、嚴(yán)禁醫(yī)院利用回扣、提成等不正當(dāng)手段從其他醫(yī)療機構(gòu)招攬患者。
49、嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療廣告管理辦法》，嚴(yán)禁發(fā)布違法醫(yī)療廣告誤導(dǎo)患者，欺騙群眾。
50、加強糾風(fēng)工作，落實糾風(fēng)工作責(zé)任制，強化醫(yī)院院長管理責(zé)任。
（帶﹡ 者，為我省增加內(nèi)容，方案中提到的部分文件將在近期頒布實施）。
四、實施步驟
（一）準(zhǔn)備和部署（2007 年 3 月— 4 月）、印發(fā)本實施方案，對 2007 年醫(yī)院管理年活動進(jìn)行全面部署。、召開全省醫(yī)院工作會議，明確 2007 年醫(yī)院管理年活動的工作目標(biāo)和任務(wù)。、根據(jù)本方案要求，各地安排部署本轄區(qū)醫(yī)院管理年活動。
（二）組織實施（2007 年 5 月— 11 月）、貫徹落實。各級各類醫(yī)院要根據(jù) 2007 年醫(yī)院管理年活動工作目標(biāo)和重點要求，針對 2006 年自查和督導(dǎo)中發(fā)現(xiàn)的問題認(rèn)真整改，結(jié)合醫(yī)院實際，制訂實施方案和工作措施，自查自糾，狠抓落實。、加強督導(dǎo)。各級衛(wèi)生行政部門要按照職能，進(jìn)行督查、評價、檢查和指導(dǎo)，確保實施效果。發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為，依法嚴(yán)肅處理。、重點抽查。衛(wèi)生廳將圍繞醫(yī)院管理年活動目標(biāo)及重點任務(wù)對各地開展活動情況進(jìn)行抽查，督促“醫(yī)院管理年”活動有效開展并通報抽查結(jié)果。
（三）總結(jié)交流（2007 年 12 月）
全面總結(jié)四年來各地開展以“群眾滿意醫(yī)院”建設(shè)活動為載體的醫(yī)院管理年工作經(jīng)驗及成效，交流各地加強醫(yī)院管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的有效措施。評選、表彰一批“醫(yī)院管理年活動先進(jìn)單位”和“優(yōu)秀院長”，宣傳管理好、服務(wù)好、社會反映好的先進(jìn)典型，研究制定加強醫(yī)院管理與評價的長效機制。
五、工作要求
（一）克服松懈心理，切實加強領(lǐng)導(dǎo)。連續(xù)四年開展的以“群眾滿意醫(yī)院”建設(shè)活動為載體的醫(yī)院管理年活動，是醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)堅持以人為本，貫徹科學(xué)發(fā)展觀，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展，解決群眾反映的突出問題，構(gòu)建和諧社會的一項重大舉措。全面實現(xiàn)醫(yī)院管理年活動的目標(biāo)和要求需要不懈努力，各級衛(wèi)生行政部門和各級各類醫(yī)院要 按照衛(wèi)生廳的統(tǒng)一部署，高度重視，統(tǒng)籌安排，精心組織，做到思想不松懈、精力不分散、力量不減弱、標(biāo)準(zhǔn)不降低，不 斷總結(jié)經(jīng)驗，克服松懈和厭倦情緒，切實提高對醫(yī)院管理年活動的領(lǐng)導(dǎo)，做好再宣傳、再發(fā)動，采取有效措施，確保醫(yī)院管理年活動各項目標(biāo)的實現(xiàn)。
（二）突出管理重點，帶動整體工作。2007 年的醫(yī)院管理年活動以落實院長責(zé)任、加強醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和臨床用藥管理為重點。各級衛(wèi)生行政部門和各級各類醫(yī)院要圍繞工作重點制訂具體措施，確保重點工作目標(biāo)實現(xiàn)。同時也要以點帶面，全面改進(jìn)醫(yī)院管理。各級醫(yī)院以“關(guān)鍵是要取得實效”為標(biāo)準(zhǔn)，緊密結(jié)合本地、本單位實際，在成績面前找差距，在目標(biāo)面前找差距，在總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)中找差距，面對新形勢、新任務(wù)找差距，創(chuàng)造性地開展工作，真正把醫(yī)院管理年活動引向深入。
（三）加強督促檢查，強化整改責(zé)任。各級衛(wèi)生行政部門要進(jìn)一步加大對醫(yī)院管理年督查工作力度，改進(jìn)督查方法，從被動督查向主動督查轉(zhuǎn)變，從全面督查向重點突破轉(zhuǎn)變，從突擊督查向跟蹤督查轉(zhuǎn)變，提高督查效果。要針對督查中發(fā)現(xiàn)的問題，實行跟蹤問效，督促醫(yī)療機構(gòu)整改，以“六個落實”來衡量整改工作的時效和質(zhì)效，即落實整改事項、落實整改措施、落實整改時限、落實承辦部門、落實責(zé)任人員，以扎實的整改工作確保醫(yī)院管理年活動取得實效。
（四）做好總結(jié)交流，表彰宣傳先進(jìn)。連續(xù)四年的以“群眾滿意醫(yī)院”建設(shè)活動為載體的醫(yī)院管理年活動，很多地方和醫(yī)院創(chuàng)造了很多好做法、好經(jīng)驗。各級衛(wèi)生行政部門要及時總結(jié)經(jīng)驗，采取多種方式推廣交流。對于扎實工作，成效顯著的要予以表彰。
（五）建立長效機制，逐步轉(zhuǎn)入常態(tài)。加強和改善醫(yī)院管理，是一項長期任務(wù)。醫(yī)院管理年活動結(jié)束后，各地要對照目標(biāo)、任務(wù)和要求，探索建立醫(yī)院管理評價制度和長效機制，逐步轉(zhuǎn)入醫(yī)院的常態(tài)管理，不斷提高醫(yī)療服務(wù)的水平和質(zhì)量。
附：有關(guān)指標(biāo)
2007 年醫(yī)院管理年活動結(jié)束后，各地、各單位要總結(jié) 2004 — 2007 連續(xù)四年的下列數(shù)據(jù)：、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率（100%）、年內(nèi)醫(yī)療事故發(fā)生件數(shù)（<1 件）、等級（<2 級甲等）、責(zé)任程度（次要責(zé)任程度以下）、臨床檢驗室內(nèi)質(zhì)量控制、室間質(zhì)量評價結(jié)果（A 級）、院內(nèi)急會診到位時間（<10 分鐘）、急診留觀時間（<48 小時）、急救物品完好率（100%）
7、急危重癥搶救成功率（＞ 80%）、成份輸血率（三級醫(yī)院≥ 85%，二級醫(yī)院≥ 70%）、合理用血率（100%）、掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務(wù)窗口等候時間（<10 分鐘）
10、檢驗、心電圖、超聲、影像常規(guī)檢驗等 輔助檢查自預(yù)約到出具檢查結(jié)果時間（一般檢驗和檢查：門診 <2 小時、住院部 <6 小時、急診 <30 分鐘）、大型設(shè)備檢查項目出結(jié)果時間（<48 小時）、術(shù)中冰凍病理檢查自送檢到出具結(jié)果時間（<30 分鐘，疑難者例外）、平均住院日（三級醫(yī)院≤ 13 天，二級醫(yī)院≤ 10 天）、危重癥病人護(hù)理合格率（≥ 95%）、醫(yī)院門診病人平均費用、出院病人平均費用增（降）幅度
16、藥品收入占業(yè)務(wù)收入比例（三級綜合醫(yī)院≤ 45%，二級綜合醫(yī)院、中醫(yī)院≤ 55%，腫瘤、傳染、肺科等?？漆t(yī)院≤ 60% ； 藥品集中招標(biāo)采購金額占藥品總金額的 90% 以上）、每 100 張?zhí)幏绞褂每咕幬锏谋壤ㄈ夅t(yī)院 ≤ 25%，二級醫(yī)院 ≤ 30%）、CT、MRI、大型 X 光機陽性檢查率（≥ 70%）、醫(yī)療器械消毒滅菌合格率（100%）
20、患者和社會對醫(yī)療服務(wù)滿意度（＞ 95 ％）
﹡ 21、門診、住院費用（門診人均費用較上年下降 2%，住院人均費用較上年下降 5%）、門診病人人均醫(yī)療費用中藥費所占比例（三級醫(yī)院 <45%，二級醫(yī)院 <50%）、出院病人人均醫(yī)療費用中藥費所占比例（三級醫(yī)院 <45%，二級醫(yī)院 <50%）、年門診、出院和手術(shù)人次數(shù)、急性心肌梗塞介入治療、原發(fā)肝癌（未轉(zhuǎn)移）根治術(shù)、胃大部切除術(shù)等的平均住院日和平均診療費用
﹡ 26、醫(yī)院感染率（100 張病床以下醫(yī)院 <7%，100-500 張病床以下醫(yī)院 <8%，500 張病床以上醫(yī)院 <10%）
﹡ 27、醫(yī)院醫(yī)、護(hù)、技人員“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)率 100%，考核合格率 100%
﹡ 28、醫(yī)院不給科室下達(dá)經(jīng)濟指標(biāo)，醫(yī)療服務(wù)收入不與個人收入直接掛鉤
﹡ 29、誠信發(fā)布醫(yī)療廣告
﹡ 30、規(guī)范醫(yī)療行為，無出租、承包科室的行為；無以合資合作等形式引進(jìn)大型醫(yī)療設(shè)備的行為
﹡ 31、手術(shù)室建設(shè)達(dá)標(biāo)，手術(shù)室等級與醫(yī)療機構(gòu)所開展手術(shù)等級相一致
﹡ 32、各級醫(yī)院向下級醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）轉(zhuǎn)診較輕病人和康復(fù)期病人，占住院病人總數(shù)≥ 5%
﹡ 33、傳染病報告率 100%
（帶﹡ 者，為我省增加內(nèi)容）
第二篇：醫(yī)院管理年活動實施方案
2009年醫(yī)院管理年活動實施方案
為認(rèn)真貫徹落實衛(wèi)生部2009年“以病人為中心，以提高醫(yī)療質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動方案，在結(jié)合省衛(wèi)生廳具體意見和總結(jié)我院2005年-2008年醫(yī)院管理年活動的基礎(chǔ)上，特制定我院本醫(yī)院管理年活動實施方案和工作措施，請各科室遵照執(zhí)行。
一、指導(dǎo)思想
“以病人為中心，以提高醫(yī)療質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動自2005年在我院開展以來，對規(guī)范醫(yī)療行為，改善服務(wù)態(tài)度，提高醫(yī)療質(zhì)量，建立科學(xué)、規(guī)范的醫(yī)院管理長效機制發(fā)揮了重要作用。通過繼續(xù)深入開展醫(yī)院管理年活動，進(jìn)一步完善和落實醫(yī)院管理年活動的內(nèi)容和措施，查漏補缺，持續(xù)改進(jìn)和提高醫(yī)療質(zhì)量，將長效機制轉(zhuǎn)入常態(tài)管理，以不斷提高醫(yī)療服務(wù)的水平和質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)院全面發(fā)展.二、目標(biāo)原則
（一）基本目標(biāo)原則是嚴(yán)格按照衛(wèi)生部醫(yī)院管理年活動工作目標(biāo)和重點要求在全員范圍內(nèi)繼續(xù)深入開展醫(yī)院管理年活動。
（二）堅持以病人為中心、以質(zhì)量為核心，把維護(hù)群眾利益，保證醫(yī)療質(zhì)量和安全，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，優(yōu)化執(zhí)業(yè)環(huán)境作為主要內(nèi)容。
（三）以完善管理措施，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為，強化因病施治、合理用藥、合理檢查、合理用血、預(yù)防和控制醫(yī)院感染、推行院務(wù)公開等為內(nèi)容對醫(yī)院管理年活動進(jìn)行自查評價。
（四）結(jié)合《四川省醫(yī)院復(fù)查及管理評價標(biāo)準(zhǔn)》，加強醫(yī)院管理，促進(jìn)內(nèi)涵建設(shè)。
（五）認(rèn)真貫徹落實衛(wèi)生部2007年5月1日起施行的《處方管理辦法》、《醫(yī)師定期考核管理辦法》。
三、工作措施
（一）分解并下發(fā)2009年衛(wèi)生部醫(yī)院管理年活動工作目標(biāo)和重點要求，明確任務(wù)，責(zé)任到人。
（二）繼續(xù)執(zhí)行《四川省醫(yī)院復(fù)查及管理評價標(biāo)準(zhǔn)》，并對照檢查 執(zhí)行情況。
（三）進(jìn)一步完善已建立的長效機制，促進(jìn)在全院規(guī)范運行。
（四）建立院長、職能科室、臨床科室質(zhì)量管理三級查房制度，采取隨機抽查方式對科室進(jìn)行檢查和考核，并與獎懲掛鉤。
（五）每月不定期抽查門診、住院病歷書寫質(zhì)量及十三項醫(yī)療質(zhì)量核心制度的執(zhí)行情況，分析、監(jiān)控醫(yī)療主要指標(biāo)完成及醫(yī)療環(huán)節(jié)、服務(wù)流程等運行情況。
（六）醫(yī)院管理年活動領(lǐng)導(dǎo)小組將定期和不定期督促檢查，實施監(jiān)控。
四、工作要求
（一）克服松懈和厭倦情緒，層層做好再宣傳、再發(fā)動工作，采取有效措施確保醫(yī)院管理年活動各項目標(biāo)的實現(xiàn)。
（二）突出工作重點，帶動整體工作。2009年醫(yī)院管理年活動以強化醫(yī)療業(yè)務(wù)管理、落實醫(yī)院感染管理、加強手術(shù)和麻醉醫(yī)療安全管理、優(yōu)化服務(wù)環(huán)境和流程、深入開展“以病人為中心”醫(yī)療安全專項活動、單病種質(zhì)量管理改進(jìn)、合理使用抗菌藥物和加強臨床檢驗的質(zhì)量控制為重點。各科室要圍繞工作重點制定具體措施，確保完成各項指標(biāo)，同時以點帶面全面改進(jìn)醫(yī)院管理。
（三）要求各職能科室、各臨床科室針對存在的問題，制定整改措施；同時對照醫(yī)院復(fù)查標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)真查漏補缺，完善資料。
（四）加強處方、病歷的規(guī)范化管理。醫(yī)院將開展處方點評工作，登記并通報不合理處方；
（五）做好總結(jié)交流、表彰先進(jìn)工作。各科室要不斷總結(jié)四年來醫(yī)院管理年活動的經(jīng)驗與不足，醫(yī)院將對扎實工作，成效顯著的科室和個人予以表彰。
五、工作重點
（一）強化醫(yī)療業(yè)務(wù)管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，控制醫(yī)藥費用。
1、嚴(yán)格貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章以及診療護(hù)理規(guī) 范、常規(guī)，做到依法執(zhí)業(yè)，行為規(guī)范。
2、堅持首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護(hù)理制度、交接班制度、術(shù)前討論制度、手術(shù)分級制度、查對制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、死亡病例討論制度、病歷書寫規(guī)范及管理制度、手術(shù)安全核查制度、處方管理等制度，貫徹落實《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》，嚴(yán)格實施醫(yī)療技術(shù)分級管理。
3、規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械行為，優(yōu)先使用基本藥物和適宜技術(shù)。
4、進(jìn)一步細(xì)化醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評和醫(yī)師定期考核的標(biāo)準(zhǔn)和措施，認(rèn)真落實醫(yī)德考評和醫(yī)師定期考核制度，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德素質(zhì)和醫(yī)療服務(wù)水平。
5、執(zhí)行我院基礎(chǔ)質(zhì)量管理方案，將“三基三嚴(yán)”貫徹于醫(yī)療全過程。
6、合理檢查、合理用藥、因病施治。重點是貫徹落實《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，堅持抗菌藥物分級使用，逐步建立藥品用量動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警制度。
7、護(hù)理質(zhì)量管理。完善和改進(jìn)包括護(hù)理質(zhì)量管理責(zé)任護(hù)理質(zhì)量目標(biāo)及措施管理辦法、護(hù)理質(zhì)量查房及管理措施、整體護(hù)理管理辦法、護(hù)理文書質(zhì)量管理、護(hù)理缺陷監(jiān)控辦法等。
8、加強醫(yī)技與臨床專業(yè)技術(shù)質(zhì)控。制定和完善專業(yè)質(zhì)控技術(shù)實施方案，包括臨床各科、中西藥房、麻醉科、檢驗科、病理科、放射科、CT室、B超室、胃鏡室等科室必須開展醫(yī)療質(zhì)控工作。
（二）著力落實醫(yī)院感染管理各項措施。
嚴(yán)格貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》。組織和開展院內(nèi)感染控制工作，制定活動計劃、主要對策措施、重點科室的監(jiān)控措施、院內(nèi)消毒隔離措施、院內(nèi)感染病例報告、病原菌檢測、漏報率控制、感染控制及無菌技術(shù)在職人員培訓(xùn)、抗生素使用監(jiān)控等。加強醫(yī)院感染監(jiān)測工作，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染隱患并采取有效的防控措施，最大限度地降低發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險。
（三）加強手術(shù)和麻醉醫(yī)療安全管理。
1、實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范，制定診療計劃，并定期進(jìn)行評估，根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療方案。
2、實行手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級管理制度，重大手術(shù)報告、審批制度，手術(shù)安全核查與風(fēng)險評估制度。加強圍手術(shù)期質(zhì)量管理，重點是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、風(fēng)險評估、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實。
3、建立麻醉操作主治醫(yī)師負(fù)責(zé)制，麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分；加強對麻醉術(shù)中和術(shù)后患者的監(jiān)護(hù)，實施規(guī)范的麻醉復(fù)蘇全程觀察，麻醉意外處理及時。
（四）優(yōu)化服務(wù)環(huán)境和流程，提高服務(wù)效率。
1、門診有就診咨詢及其他便民服務(wù)。服務(wù)環(huán)境和設(shè)施清潔、溫馨，服務(wù)標(biāo)識規(guī)范、醒目。掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務(wù)窗口的數(shù)量、布局合理，逐步實行電話、網(wǎng)上預(yù)約掛號，積極推行復(fù)診病人預(yù)約診療服務(wù)，縮短患者等候時間。
2、門急診與住院、入院與出院、診斷與治療、轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院等服務(wù)流程合理、便捷、連貫。
3、采取有效措施，提高醫(yī)技科室工作效率，縮短出具檢驗、檢查報告時間。
4、以確保醫(yī)療質(zhì)量與患者安全為前提，合理有效的縮短平均住院日與手術(shù)前平均住院日。
（五）繼續(xù)深入開展“以病人為中心”醫(yī)療安全專項活動，落實患者安全目標(biāo)。
嚴(yán)格按照醫(yī)療安全管理的相關(guān)法律法規(guī)的要求，著重抓好醫(yī)療安全教育和安全防范，完善制度，明確責(zé)任，采取有效措施，確保2009年各項病人安全目標(biāo)（見附件1）落到實處。
（六）單病種質(zhì)量管理改進(jìn)。
進(jìn)一步開展對六項單病種即：急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎（住院）、腦梗死、髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動脈旁路移植術(shù)的質(zhì)量管理改 進(jìn)。六項單病種質(zhì)量管理改進(jìn)評價指標(biāo)見附件2。
（七）合理使用抗菌藥物。
1、認(rèn)真執(zhí)行《衛(wèi)生部關(guān)于施行<抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則>的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)?2004?285號）、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)?2009?38號）的制度。
2、認(rèn)真落實處方點評制度，通過處方點評，促進(jìn)醫(yī)師臨床合理應(yīng)用抗菌藥物。
3、以Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點，加強圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理。
（八）加強臨床檢驗的質(zhì)量控制。
1、貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》等有關(guān)規(guī)定
2、制定并嚴(yán)格執(zhí)行臨床檢驗項目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和檢驗儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作、維護(hù)規(guī)程，并能有效保證檢測系統(tǒng)的完整性和有效性。
3、提供24小時急診檢驗服務(wù)，臨床檢驗項目及時間滿足臨床需要。
4、對開展的臨床檢驗項目進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)量控制和室間質(zhì)量控制。
六、實施步驟
（一）準(zhǔn)備和部署（2009年5月）
1、召開科主任會議傳達(dá)和動員。
2、下發(fā)實施方案，對2009年醫(yī)院管理年活動進(jìn)行全面部署。
3、分解工作目標(biāo)和重點要求，明確責(zé)任。
4、召開醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作會議，總結(jié)前四年醫(yī)院管理年活動效果，查找存在的問題，研討實施細(xì)則，安排具體工作任務(wù)。
（二）組織實施（2009年5月至20010年4月）
1、對照衛(wèi)生部2009年醫(yī)院管理年工作目標(biāo)和重點要求，按照制定的實施方案和工作措施，自查自糾，狠抓落實。
2、監(jiān)督、檢查、考核、評估，確保實施效果。
（三）總結(jié)表彰（2010年4月-5月）認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗及成效，表彰先進(jìn)典型，研究加強醫(yī)院管理與評價的長效機制。同時，不斷改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的有效措施，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量與管理水平。
2009年4月23日
附件1：
病人安全目標(biāo)（2009版）
一、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性。
二、嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。
三、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤。
四、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求。
五、提高用藥安全。
六、建立臨床實驗室“危急值”報告制度。
七、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生。
八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生。
九、主動報告醫(yī)療安全（不良）事件。
十、鼓勵患者參與醫(yī)療安全。
附件2：
六項單病種質(zhì)量管理改進(jìn)評價指標(biāo)
一、急性心肌梗死
（一）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者應(yīng)給予氯吡格雷)。
（二）實施左心室功能評價。
（三）再灌注治療（僅適用于STEMI）。
1．到院30分鐘內(nèi)實施溶栓治療；
2．到院90分鐘內(nèi)實施PCI治療；
3．需要急診PCI患者，但本院無條件實施時，須轉(zhuǎn)院。
（四）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用β-受體阻滯劑（有適應(yīng)癥，無禁忌癥者）。
（五）住院期間使用阿司匹林、β-受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物有明示
（有適應(yīng)癥，無禁忌癥者）。
（六）出院時繼續(xù)使用阿司匹林、β-受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物有明示（有適應(yīng)癥，無禁忌癥者）。
（七）血脂評價與管理。
（八）為患者提供急性心肌梗死的健康教育。
（九）患者住院天數(shù)與住院費用。
二、心力衰竭
（一）實施左心室功能評價。
（二）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用利尿劑+鉀劑（有適應(yīng)癥，無禁忌癥者）。
（三）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）。
（四）到達(dá)醫(yī)院后使用β-受體阻滯劑（有適應(yīng)癥，無禁忌癥者）。
（五）重度心衰使用醛固酮受體拮抗劑。
（六）住院期間維持使用利尿劑、鉀劑、ACEI/ARBs、β-受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑（有適應(yīng)癥，無禁忌癥者）有明示。
（七）出院時繼續(xù)使用利尿劑、ACEI/ARBs、β-受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑（有適應(yīng)癥，無禁忌癥者）有明示。
（八）非藥物治療臨床應(yīng)用符合適應(yīng)癥。
（九）為患者提供心力衰竭的健康教育。
（十）患者住院天數(shù)與住院費用。
三、肺炎（住院）
（一）符合住院治療標(biāo)準(zhǔn)，實施病情嚴(yán)重程度評估。
（二）氧合評估。
（三）病原學(xué)診斷。
1．在首次抗菌藥物治療前，采集血、痰培養(yǎng)； 2．住院24小時以內(nèi)，采集血、痰培養(yǎng)。
（四）抗菌藥物時機。
1．入院4小時內(nèi)接受抗菌藥物治療；
2．入院6小時內(nèi)接受抗菌藥物治療；
3．入院8小時內(nèi)接受抗菌藥物治療。
（五）起始抗菌藥物選擇。
1．重癥患者起始抗菌藥物選擇；
2．非重癥患者起始抗菌藥物選擇；
3．目標(biāo)抗感染藥物的治療選擇。
（六）初始治療后評價與處理。
（七）抗菌藥物療程（用藥天數(shù)）。
（八）為患者提供戒煙咨詢與肺炎的健康輔導(dǎo)。
（九）符合出院標(biāo)準(zhǔn)及時出院。
（十）患者住院天數(shù)與住院費用。
四、腦梗死
（一）接診流程。
1．按照卒中接診流程；
2．神經(jīng)功能缺損評估；
3．完成頭顱影像學(xué)檢查（CT/MRI）、實驗室檢查（血常規(guī)、急診 生化、凝血功能檢查）、心電圖（ECG）等項檢查。
（二）靜脈應(yīng)用組織纖溶酶原激活劑（t-PA）或尿激酶應(yīng)用的評估。
1．實施靜脈t-PA或尿激酶應(yīng)用評估；
2．應(yīng)用靜脈t-PA或尿激酶治療。
（三）到院48小時內(nèi)抗血小板治療。
（四）吞咽困難評價。
（五）血脂評價與管理。
1．住院期間進(jìn)行血脂評價；
2．住院期間使用他汀類藥物治療。
（六）住院1周內(nèi)接受血管功能評價。
（七）預(yù)防深靜脈血栓。
（八）康復(fù)評價與實施。
（九）為患者提供戒煙咨詢與腦梗死的健康教育。
（十）出院時使用阿司匹林或氯吡格雷。
（十一）出院時伴有房顫的腦梗死患者口服抗凝劑（華法林）的治療。
（十二）患者住院天數(shù)與住院費用。
五、髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)
（一）實施手術(shù)前的評估與術(shù)前準(zhǔn)備。
（二）預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時機。
（三）預(yù)防手術(shù)后深靜脈血栓形成。
（四）手術(shù)輸血量小于400毫升（單側(cè)）。
（五）術(shù)后康復(fù)治療。
（六）內(nèi)科原有疾病治療。
（七）手術(shù)后并發(fā)癥治療。
（八）為患者提供髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的健康教育。
（九）切口Ⅰ/甲愈合。
（十）住院21天內(nèi)出院。
（十一）患者住院天數(shù)與住院費用。
六、冠狀動脈旁路移植術(shù)
（一）實施手術(shù)前的評估與術(shù)前準(zhǔn)備。
（二）手術(shù)適應(yīng)癥與急癥手術(shù)指征。
（三）使用乳房內(nèi)動脈。
（四）預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時機。
（五）術(shù)后活動性出血或血腫的再手術(shù)。
（六）手術(shù)后并發(fā)癥治療。
（七）為患者提供冠狀動脈旁路移植術(shù)的健康教育。
（八）切口Ⅰ/甲愈合。
（九）住院21天內(nèi)出院。
（十）患者住院天數(shù)與住院費用。
第三篇：醫(yī)院管理年活動實施方案
醫(yī)院管理年活動實施方案
為繼續(xù)深入開展醫(yī)院管理年活動，結(jié)合我院工作實際，制定本方案。
一、指導(dǎo)思想
堅持以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為宗旨，把追求社會效益，維護(hù)群眾利益，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，優(yōu)化執(zhí)業(yè)環(huán)境，惠民利民，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧作為主要內(nèi)容；以落實院長、科主任負(fù)責(zé)制，建立醫(yī)院規(guī)范化管理和醫(yī)院績效評價長效機制為主要措施，進(jìn)一步提高服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)藥費用，使群眾親身感受到加強醫(yī)院管理活動帶來的實際效果。
二、具體措施
（一）、醫(yī)院文化建設(shè)組 負(fù)責(zé)人：胡海峰，張加興
1、開展“三好一滿意”創(chuàng)建活動，改善服務(wù)態(tài)度，優(yōu)化服務(wù)環(huán)境，規(guī)范服務(wù)行為，努力實現(xiàn)服務(wù)好、質(zhì)量好、群眾滿意的創(chuàng)建目標(biāo)。
2、根據(jù)市衛(wèi)生局《關(guān)于加強衛(wèi)生文化建設(shè)的意見》，結(jié)合本院實際情況，制定切實可行的醫(yī)院文化建設(shè)內(nèi)容和要求，開展創(chuàng)建學(xué)習(xí)型醫(yī)院活動，不斷提高廣大干部職工的文化素養(yǎng)和道德修養(yǎng)。
3、堅持培訓(xùn)制度，提高全體員工的綜合素質(zhì)。醫(yī)院統(tǒng)一制定印發(fā)《員工培訓(xùn)手冊》及《員工手冊》，完善《職工違規(guī)違紀(jì)處罰辦法》，規(guī)范員工行為。
4、維護(hù)患者合法權(quán)益，充分尊重患者知情同意權(quán)和選擇權(quán)。為患者提供安全、溫馨、私密性良好的診區(qū)和便民服務(wù)措施，建造良好就診秩序；推行首診、首問負(fù)責(zé)制，公示醫(yī)患雙方的權(quán)利和義務(wù)，醫(yī)務(wù)人員掛牌上崗，為病人就診提供便利條件。
5、優(yōu)化就醫(yī)流程，簡化就醫(yī)環(huán)節(jié)，方便病人就醫(yī)。咨詢服務(wù)。加強窗口科室規(guī)范化管理，落實每周考核反饋制度，提高窗口科室工作效率，縮短患者等候時間。
6、服務(wù)標(biāo)識規(guī)范、清楚、醒目、簡單易懂，科室樓層布局合理，就診流程指示明確，開設(shè)便民惠民門診，公布專家座診時間，提供信用卡結(jié)算服務(wù)，各項檢查結(jié)果報告單有便捷通道派專人管理，節(jié)假日正常辦理出、入院手續(xù)。
7、嚴(yán)格執(zhí)行《湖南省各級各類醫(yī)療機構(gòu)工作人員行為規(guī)范》、《湖南省各級各類醫(yī)療機構(gòu)十大窗口服務(wù)規(guī)范》，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)各類工作人員和窗口科室的服務(wù)行為，增強溝通能力，提高服務(wù)質(zhì)量，提倡使用普通話、文明用語，開展“多講一句話”，“每月明星”、“優(yōu)質(zhì)服務(wù)窗口”及“優(yōu)秀服務(wù)明星”評比活動。
8、堅持醫(yī)患溝通制度，增強醫(yī)患交流，規(guī)范醫(yī)患溝通內(nèi)容、形式，定期召開病陪人座談會，暢通投訴渠道，及時處理化解矛盾和糾紛。認(rèn)真落實患者有獎投訴舉報制度，投訴電話、意見箱每周開啟一次。
9、按時召開醫(yī)德醫(yī)風(fēng)社會監(jiān)督員座談會，開展民主評議行風(fēng)活動，設(shè)立院長接待日、院長信箱，全方位接受社會各界的意見和建議。
10、嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。以規(guī)范處方、用藥、檢查為重點，進(jìn)一步完善行業(yè)監(jiān)管制度，嚴(yán)格醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)督，促進(jìn)因病施治、合理用藥、合理檢查。堅持處方公示制度、處方點評制度，堅持每月一次門診處方書寫與質(zhì)量考評，定期公示處方，杜絕“大處方”、違規(guī)處方的出現(xiàn)。
11、加強廉潔行醫(yī)教育，自覺抵制醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務(wù)中的不正之風(fēng)，不斷增強遵紀(jì)守法意識。加強對重點科室和重點崗位人員的民主監(jiān)督與管理，與藥品、器械經(jīng)銷商簽訂拒收紅包回扣服務(wù)承諾協(xié)議書，院內(nèi)建立廉政帳戶。規(guī)范醫(yī)務(wù)人員收入分配制度，對開單提成、收受“紅包”、收受商業(yè)賄賂等違規(guī)、違紀(jì)行為嚴(yán)肅查處。
12、落實糾風(fēng)工作責(zé)任制，堅持“誰主管、誰負(fù)責(zé)”的原則，把政風(fēng)行風(fēng)建設(shè)納入行政業(yè)務(wù)工作，同部署、同落實、同檢查、同考核。
13、積極做好“平安醫(yī)院”創(chuàng)建活動，優(yōu)化醫(yī)療環(huán)境。加強與綜治委、公安機關(guān)的聯(lián)系、匯報，與院科室負(fù)責(zé)人簽定社會治安綜合治理責(zé)任書，把綜合治理工作納入科室正常管理之中，保證各項安全防范措施落實到位。
14、建立健全各項安全規(guī)章制度，制訂滅火搶險預(yù)案、易燃易爆危險物品管理規(guī)定、處理突發(fā)事件的一般程序等相關(guān)規(guī)定，加強門診、財務(wù)、藥品、劇毒品、倉庫等重點部門的監(jiān)督管理.15、積極做好醫(yī)院的安全防范工作，提高全院員工的防范意識，加大“人防、物防、技防”治安防范力度，達(dá)到“以防為主、群防群治、確保安全”的目的，保證各項工作順利進(jìn)行。
16、加強對防火器材的管理，保證防火器材時刻處于備用狀態(tài)，安裝電子監(jiān)控，消防自動報警系統(tǒng)，提高安全防范能力。
17、加強醫(yī)院安保人員和兼職護(hù)院隊員的管理，確保醫(yī)院正常的工作環(huán)境，確保醫(yī)務(wù)人員人身安全。
18、積極配合有關(guān)部門做好法制宣傳教育工作，與公安機關(guān)密切聯(lián)系，積極配合公安部門治理醫(yī)院周邊環(huán)境,加大對治安、盜竊、刑事案件進(jìn)行偵破和查處力度，防止和及時處置“職業(yè)醫(yī)鬧”的尋釁滋事，優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境。
（二）、財務(wù)管理組 負(fù)責(zé)人：肖國會，劉曉芬
1、加強財務(wù)管理，規(guī)范收支活動。制訂《醫(yī)院財務(wù)管理辦法》，嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)院各項收支活動，制訂現(xiàn)金收付、銀行帳戶及結(jié)算管理條例，指導(dǎo)醫(yī)院日常經(jīng)營與管理，完善對部門定期稽核制度，杜絕私收費和小金庫等違紀(jì)現(xiàn)象的滋生。票據(jù)的領(lǐng)用由專人保管、專人發(fā)放、專人復(fù)核。實行會計監(jiān)督、章證分管、各司其責(zé)。
2、完善醫(yī)院決策機制。充分發(fā)揮醫(yī)院管理委員會、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)集體決策機構(gòu)（班子辦公會議）、醫(yī)院藥事管理委員會、醫(yī)院器械管理委員會、醫(yī)院采購管理小組、醫(yī)院各類保險管理小組職能，保證醫(yī)院重大項目集體討論、集體決策，減少決策失誤，推行重大經(jīng)濟事項領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制。
3、推行醫(yī)院績效管理，實施院科兩級成本核算。建立成本核算與考核相結(jié)合的績效管理分配領(lǐng)導(dǎo)小組，指導(dǎo)科室合理收費、建立收費監(jiān)控措施，在核算與考核中，加大床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、藥品收入可控比值、病人治愈率、好轉(zhuǎn)率等質(zhì)量指標(biāo)的核算比例，杜絕藥品提成、檢查提成。
4、執(zhí)行經(jīng)濟分析制度。每月由財務(wù)、績效部門根據(jù)醫(yī)院經(jīng)濟運行和分配執(zhí)行情況，寫出醫(yī)院經(jīng)濟運行報告，分析運行質(zhì)量，控制運行成本，降低運行風(fēng)險。
5、實行住院病人費用每日清單制度。計劃財務(wù)部是醫(yī)院收費唯一管理部門，住院處、收款室、掛號處依據(jù)物價部門核定的收費標(biāo)準(zhǔn)實施收費，并在社會工作部、各收費科室物價收費員、監(jiān)督員的配合下，利用病人費用一日清單、發(fā)票明細(xì)，以及價格公示欄、電子顯示屏等設(shè)施，實施日常的收費價格公示，并確保及時更新告知患者。
6、設(shè)置投訴箱、公布投訴電話。指定紀(jì)檢監(jiān)察室、門診部、醫(yī)務(wù)部為受理投訴部門，及時處理各類醫(yī)療質(zhì)量、價格收費的投訴。
7、成立醫(yī)院采購領(lǐng)導(dǎo)小組。對醫(yī)院藥品、器材、重大物資采購歸口管理，并嚴(yán)格按照市紀(jì)委、衛(wèi)生主管局的要求，實行委托招標(biāo)、聯(lián)合招標(biāo)、比價采購、議價采購等多種方式，陽光操作，避免不正當(dāng)商業(yè)行為的發(fā)生。
（三）、醫(yī)療質(zhì)量組 負(fù)責(zé)人： 歐金偉。周云
1、嚴(yán)格貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，做到依法執(zhí)業(yè)，行為規(guī)范。健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，嚴(yán)格落實各項醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全制度，尤其是十二項核心制度的落實，做到人人知曉，落實到位。實行科主任負(fù)責(zé)制，強調(diào)科室負(fù)責(zé)人的管理職能，做好人員梯隊培養(yǎng)，加強科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷提高診療水平。
2、強化醫(yī)護(hù)人員“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熟練掌握基本臨床技能，根據(jù)專業(yè)特點開展全員崗位練兵活動，不斷提高專業(yè)技術(shù)人員的綜合素質(zhì)和臨床思辨能力。將“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練與績效考核相結(jié)合，整頓學(xué)風(fēng)，掀起臨床業(yè)務(wù)人員的學(xué)習(xí)熱潮。
3、認(rèn)真落實病歷文書管理的有關(guān)規(guī)定，加強運行病歷的實時監(jiān)控管理，切實提高病歷的內(nèi)涵質(zhì)量和學(xué)術(shù)水平。嚴(yán)格按照病歷文書書寫要求書寫病歷，提高甲級病歷率，杜絕丙級及丁級病歷。提高病歷三日歸檔率和病歷質(zhì)量。
4、結(jié)合醫(yī)院“醫(yī)療安全百日競賽”活動，建立長效監(jiān)管機制，認(rèn)真落實不良記錄制度。建立健全疑難危重病例的管理，科學(xué)設(shè)計搶救工作流程，加強科室間的協(xié)作，確保疑難危重癥診治工作的順利有序進(jìn)行，提高搶救成功率。
5、進(jìn)一步加強醫(yī)患糾紛處置力度，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的診療行為，從源頭上預(yù)防醫(yī)療事故的發(fā)生，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療事故報告制度和醫(yī)療糾紛登記制度。加強醫(yī)患溝通，完善醫(yī)療糾紛處理流程，化解醫(yī)患矛盾。對已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)患糾紛，認(rèn)真組織人員討論分析，認(rèn)定責(zé)任，對負(fù)有責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員依照相關(guān)規(guī)定給予相應(yīng)處罰。
6、認(rèn)真做好傳染病的防治工作，加大傳染病防治宣傳力度，細(xì)化傳染病診治流程，減少院內(nèi)感染的發(fā)生率，切實做好門診分診、預(yù)檢、網(wǎng)絡(luò)上報以及有關(guān)人員的培訓(xùn)工作，做好傳染病暴發(fā)流行的處置工作。
7、加強護(hù)理管理、提高護(hù)理服務(wù)水平和專業(yè)技術(shù)能力。增強科室護(hù)士長的管理職責(zé)，加強護(hù)理人員執(zhí)業(yè)管理，合理配備護(hù)理人員，規(guī)范護(hù)理行為，營造關(guān)愛患者的氛圍。樹立“以病人為中心”的服務(wù)理念，認(rèn)真落實衛(wèi)生局要求的“四個一點”精神；強化分級管理，切實落實基礎(chǔ)護(hù)理和危重癥病人的護(hù)理，提高急危重癥患者搶救成功率。正確實施各項治療和護(hù)理措施，密切觀察病人病情變化并及時規(guī)范記錄，為患者提供康復(fù)和健康指導(dǎo)，確保護(hù)理工作安全。
8、認(rèn)真貫徹《醫(yī)院感染管理辦法》，重視醫(yī)院感染管理工作。健全醫(yī)院感染三級組織管理體系，加強院內(nèi)感染監(jiān)測。針對導(dǎo)致醫(yī)院感染的危險因素，實施預(yù)防與控制措施；切實做好醫(yī)療廢棄物集中處置工作；重點加強手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒監(jiān)護(hù)室、母嬰室、感染性疾病科、口腔科等部門的醫(yī)院感染管理工作，提高醫(yī)院感染診斷水平，加強重點科室、重點人員、重點環(huán)節(jié)的“手衛(wèi)生”意識，并制訂相應(yīng)的培訓(xùn)計劃，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染；加強醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露的防護(hù)措施。
9、認(rèn)真執(zhí)行《湖南省醫(yī)院急診科基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，健全急診急救制度，積極開展院前救護(hù)?？茖W(xué)配置急救人員及急救設(shè)備，提高急診急救水平，確保合理、規(guī)范救治。
10、加強臨床檢驗、醫(yī)學(xué)影像（放射、超聲）管理，實行限時報告制度。落實臨床檢驗結(jié)果“一單通”認(rèn)可制度，減少重復(fù)檢查，減輕病人負(fù)擔(dān)。認(rèn)真做好輔助檢查質(zhì)量控制，不斷提高業(yè)務(wù)質(zhì)量和診斷水平，及時準(zhǔn)確書寫診斷報告。杜絕非醫(yī)學(xué)胎兒性別鑒定。
11、嚴(yán)格執(zhí)行輸血流程，成分輸血達(dá)到要求，科學(xué)合理用血，把好輸血各關(guān)口，杜絕非法自采自供血液。
（四）、藥品管理 負(fù)責(zé)人：王秀會。彭小鳳
1、按照《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》開展工作，嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)法律法規(guī)，落實和完善各項規(guī)章制度。
2、嚴(yán)格執(zhí)行藥品、器械招標(biāo)采購流程，陽光操作，在保證臨床用藥的前提下，按照《處方管理辦法》規(guī)定，實行“一品雙規(guī)”。
3、加強對麻醉藥品、精神藥品、易制毒化學(xué)品和類固醇類興奮劑等特殊藥品的管理和規(guī)范使用。
4、加強對抗菌藥物、貴重藥品的使用監(jiān)測，按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，定期、不定期對臨床抗菌藥物應(yīng)用進(jìn)行督查，公布抗菌藥物使用金額和數(shù)量前10位品種。采取靈活方式開展對醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物合理使用培訓(xùn)，提高臨床醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用水平。
5、加強處方管理，實行通用名開具處方，開展處方點評工作，登記并通報不合格處方。
6、加強藥師培養(yǎng)，積極開展臨床藥學(xué)工作，鼓勵藥師下臨床，配合臨床醫(yī)師做好臨床醫(yī)療工作。
7、實施臨床用藥監(jiān)控，做好藥品不良反應(yīng)收集上報工作。
8、配合有關(guān)部門，做好對臨床科室的藥品管理、使用的考核與指導(dǎo)工作。
9、定期召開藥事管理委員會例會，分析臨床用藥特點、現(xiàn)狀，找出不足，指導(dǎo)臨床科學(xué)、合理、規(guī)范用藥。
10、保證醫(yī)療設(shè)備合法、合理、安全使用，避免發(fā)生差錯事故。
三、實施步驟
（一）準(zhǔn)備和部署（2009年7月）
1、認(rèn)真學(xué)習(xí)領(lǐng)會《懷化市2009年醫(yī)院管理年活動實施方案》，制訂我院方案。對2009年醫(yī)院管理年活動進(jìn)行宣傳發(fā)動、全面部署和安排。
2、召開醫(yī)院管理年工作會議，明確2009年工作目標(biāo)和任務(wù)。
（二）組織實施（2009年7月－2009年12月）
1、各科室、部門認(rèn)真組織學(xué)習(xí)實施方案，狠抓落實。
2、各科室做好自查自糾工作，各職能科室加強督查力度，對存在的問題及時進(jìn)行整改，不斷完善管理年活動工作。迎接市局的督導(dǎo)檢查。
（三）總結(jié)交流（2012年2月）
1、召開總結(jié)大會，認(rèn)真總結(jié)開展管理年活動的經(jīng)驗及成效，對活動中表現(xiàn)突出的科室及人員進(jìn)行表彰。
2、分析存在的問題，研究部署下一開展醫(yī)院管理年活動的有關(guān)工作。
四、領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)
醫(yī)院成立“醫(yī)院管理年活動”領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)辦公室。組長：賀澤賢
副組長：胡海峰，歐金偉。
組員：張加興。張海山。周云。趙培菊，熊開福。向宇成 辦公室主任 ：劉曉芬
附：“四個一點”
為病人多做一點：多巡視、多觀察、多關(guān)心、多照顧、多為病人解決實際問題；
為病人多講一點：多指導(dǎo)、多宣教（包括入院、出院、飲食、用藥、檢查前后、手術(shù)前后、治療前后及康復(fù)訓(xùn)練等健康宣教），多溝通、多解釋病人疑問；
讓病人少等一點：門診預(yù)檢等候時間少一點，門診靜脈輸液等候時間少一點、門診換藥等候時間少一點；
讓病人滿意一點：護(hù)士服務(wù)態(tài)度讓病人滿意一點，護(hù)士技術(shù)操作讓病人滿意一點，病室環(huán)境讓病人滿意一點。
江口中心衛(wèi)生院
2009-01-03
第四篇：醫(yī)院管理年”活動實施方案
醫(yī)院管理年”活動實施方案
檢查督導(dǎo)全縣“醫(yī)院管理年”活動工作情況，確?！搬t(yī)院管理年”活動取得實效，根據(jù)《**縣“》的內(nèi)容，制定本方案。
一、督查對象
全縣各級各類醫(yī)療機構(gòu)。
二、督查內(nèi)容
組織領(lǐng)導(dǎo)
．成立“醫(yī)院管理年”活動領(lǐng)導(dǎo)小組和工作專班。
2．制定“。
3．召開會議對“醫(yī)院管理年”活動進(jìn)行動員、安排和部署。
4．及時匯總上報工作開展情況。
宣傳教育
5．通過橫幅、板報、電子屏等形式對“醫(yī)院管理年”活動進(jìn)行院內(nèi)宣傳。
6．通過報紙、電視、電臺、網(wǎng)絡(luò)等媒體對“醫(yī)院管理年”活動進(jìn)行社會宣傳。
依法執(zhí)業(yè)
7．組織醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《傳染病防治法》、《獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《護(hù)士管理辦法》等法律法規(guī)和相關(guān)政策，做好學(xué)習(xí)記錄。
8．嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療機構(gòu)準(zhǔn)入制度。醫(yī)療機構(gòu)持有《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，嚴(yán)格按核準(zhǔn)的診療科目執(zhí)業(yè)，未經(jīng)批準(zhǔn)不得設(shè)立各類診療中心，不得隨意更改和加掛機構(gòu)名稱。無“承包科室”和“出租科室”。無非法性病診療活動。
9．嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)入制度。醫(yī)師持有《醫(yī)師資格證書》和《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，護(hù)士持有《護(hù)士執(zhí)業(yè)證書》。醫(yī)療機構(gòu)及其從業(yè)人員在法定時限內(nèi)辦理變更、注銷等執(zhí)業(yè)手續(xù)。無非法聘用人員現(xiàn)象。
0．嚴(yán)格執(zhí)行崗位責(zé)任制和診療護(hù)理技術(shù)規(guī)范、常規(guī)，做到
醫(yī)務(wù)人員人人知曉，執(zhí)業(yè)行為規(guī)范。
醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全
1．有院質(zhì)量管理委員會和科室質(zhì)量管理組織，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)定期（至少每季度一次）召開會議專題研究提高醫(yī)療質(zhì)量和保障醫(yī)療安全工作。明確院長是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人。
2．健全并落實醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，特別是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，包括首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病本文于知音網(wǎng)站例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度、住院醫(yī)師培養(yǎng)考核制度等。
3．急診科專業(yè)設(shè)置、人員配備合理，搶救藥品、器械齊全，處于備用狀態(tài)。急診科醫(yī)務(wù)人員相對固定，值班醫(yī)師能勝任急診搶救工作。急診會診要迅速到位，做到急診室、入院、手術(shù)“綠色通道”暢通，提高急危重癥患者搶救成功率。
4．認(rèn)真執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理條例》和《醫(yī)院感染管理規(guī)范》，配備醫(yī)院感染管理專兼職人員，并持證上崗。有院感管理制度、計劃和總結(jié)。重點加強對感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗部門和消毒供應(yīng)室等部門的消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理，控制醫(yī)院感染率。
5．按照《傳染病防治法》的規(guī)定，有負(fù)責(zé)傳染病疫情報告管理的部門和人員，有傳染病疫情報告制度；鄉(xiāng)鎮(zhèn)以上單位實現(xiàn)傳染病疫情網(wǎng)絡(luò)直報；疫情報告內(nèi)容、方式、時限、程序符合規(guī)定。
6．合理檢查、合理用藥、因病施治，重落實《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，堅持抗菌藥物分級使用，開展耐藥菌株監(jiān)測。
7．加強臨床重點?？平ㄔO(shè)，制定醫(yī)院臨床重點?？瓢l(fā)展規(guī)劃，給予相應(yīng)的人、財、物投入，促進(jìn)臨床重點?？频陌l(fā)展。
8．建立健全并落實分級護(hù)理制度，做好基礎(chǔ)護(hù)理、一級護(hù)理和專科護(hù)理，正確施行護(hù)理程序，提高基礎(chǔ)護(hù)理合格率和危重患者護(hù)理合格率。
9．加強臨床實驗室室內(nèi)質(zhì)量控制工作，開展臨床檢驗室間質(zhì)量評價活動。
20．按照輸血管理規(guī)定，積極推行成份輸血，保證血液安全，杜絕非法采供血液。
21．制定防范、處理醫(yī)療事故預(yù)案，防范措施到位，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生。如出現(xiàn)醫(yī)療事故，能及時、認(rèn)真、妥善處理。及時上報重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故。
22．建立、完善醫(yī)患溝通制度，主動加強與病人的交流，耐心向病人交待或解釋病情，并要求語言通俗易懂。進(jìn)行手術(shù)、麻醉、輸血、特殊檢查、特殊治療前，要得到患者的書面簽字知情同意。
醫(yī)院服務(wù)
23．根據(jù)病人流量，增加掛號、劃價、收費、取藥、采血、診斷等服務(wù)窗口數(shù)量，縮短病人等侯時間。掛號、劃價、收費等服務(wù)窗口做到收費標(biāo)準(zhǔn)明碼標(biāo)價?？s短檢驗、心電圖、超聲、影像、常規(guī)檢驗檢查項目的預(yù)約和報告時間。
24．提供清潔、舒適、溫馨的就診環(huán)境和便民措施，門急診做到有醫(yī)院就診指南，有導(dǎo)診咨詢臺、候診椅，大中型醫(yī)院有飲水設(shè)施、輪椅、電話等。注射室、輸液室、換藥室、檢查室做好隔離工作，合理安排男女病人的檢查治療。
25．醫(yī)院大門口、門急診、病房、醫(yī)技科室等處服務(wù)標(biāo)識規(guī)范、清楚、醒目。
26．建立、完善病人投訴處理制度，公布投訴電話號碼，及時受理、處理病人投訴。定期收集病人對醫(yī)院服務(wù)中的意見，并及時改進(jìn)。
費用管理和經(jīng)濟管理
27．嚴(yán)格執(zhí)行物價政策，嚴(yán)禁擅自設(shè)立新的收費項目，嚴(yán)禁分解收費、比照收費和重復(fù)收費。
28．在收費處、結(jié)賬處、門診和住院各科室等顯著位置通過電子觸摸屏、電子顯示屏、公示欄、價目表等方式進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)價格公示。
29．及時向患者提供費用查詢服務(wù)，認(rèn)真執(zhí)行“住院患者費用一日清單”制度。
30．公布投訴電話，及時處理患者對違規(guī)收費的投訴，主動接受社會和病人對醫(yī)療收費的監(jiān)督。
31．做好單病種費用、單病種平均住院日的統(tǒng)計分析，并通過媒體定期向社會公示。
32．醫(yī)院財務(wù)堅持“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、集中管理”的原則，一切財務(wù)收支活動必須納入財務(wù)部門統(tǒng)一管理。嚴(yán)禁醫(yī)院的部門和科室設(shè)立賬外賬、“小金庫”。
33．貫徹落實醫(yī)療機構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購管理制度，認(rèn)真開展藥品集中招標(biāo)采購工作，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)的藥品采購行為，降低藥品的虛高定價，確保臨床用藥安全有效。
醫(yī)德醫(yī)風(fēng)
34．認(rèn)真學(xué)習(xí)張應(yīng)天同志、桂希恩同志和郭春園同志的先進(jìn)事跡，并在醫(yī)務(wù)人員中開展評優(yōu)、學(xué)習(xí)活動。
35．有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的制度和獎懲措施。加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，樹立忠于職守、愛崗敬業(yè)、樂于奉獻(xiàn)、文明行醫(yī)的衛(wèi)生行業(yè)新風(fēng)尚，并與執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核、護(hù)士執(zhí)業(yè)證書再次注冊相結(jié)合。定期收集患者對醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的意見并及時改進(jìn)。
36．嚴(yán)厲打擊收受、索要患者紅包、回扣、“開單提成”等違規(guī)行為。
37．嚴(yán)禁發(fā)布虛假醫(yī)療廣告和信息，誤導(dǎo)患者，欺騙群眾。
三、督查時間
XX年6月至12月。
四、督查方式
采取綜合督查與專項督查相結(jié)合、有因督查與重點督查相結(jié)合、定期督查與不定期督查相結(jié)合、面上督查與暗訪檢查相結(jié)合的方式，衛(wèi)生局根據(jù)“醫(yī)院管年”活動開展情況隨時運用有因督查、重點督查和暗訪檢查的方式開展檢查，活動期間對轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)療機構(gòu)普遍開展一次綜合檢查評估。對檢查評估進(jìn)行通報，并上報宜昌市“醫(yī)院管理年”活動領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室。
五、工作要求
各單位領(lǐng)導(dǎo)要高度重視“醫(yī)院管理年”活動督導(dǎo)檢查工作，衛(wèi)生局將對督查結(jié)果納入“醫(yī)院管理年”活動總結(jié)評估范疇，作為活動結(jié)束后總結(jié)表彰的重要依據(jù)。衛(wèi)生局將以“醫(yī)院管理年”活動督導(dǎo)檢查工作為基礎(chǔ)，逐步過渡到明年的醫(yī)院管理綜合評價工作。各醫(yī)療機構(gòu)要對照督查方案、督導(dǎo)檢查主要統(tǒng)計指標(biāo)和督導(dǎo)檢查評分表認(rèn)真做好自查改進(jìn)工作。
督查人員要嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)肅認(rèn)真，依法督查，發(fā)現(xiàn)的問題要及時向被查地方和單位反饋。督查人員的生活接待等一切從簡。
各醫(yī)療機構(gòu)對發(fā)現(xiàn)的問題要及時整改。各醫(yī)療機構(gòu)的整改落實情況務(wù)必于督查結(jié)束之日起30日內(nèi)以書面形式上報衛(wèi)生局。
第五篇：2009醫(yī)院管理年活動實施方案
皇城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2009年
“醫(yī)院管理年”活動實施方案
根據(jù)省市區(qū)關(guān)于衛(wèi)生廳《2009年湖北省“醫(yī)院管理年”活動實施方案》和《2009年荊門市“醫(yī)院管理年”活動實施方案》文件精神，結(jié)合工作實際，制定本方案。
一、指導(dǎo)思想
以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，堅持以人為本、落實科學(xué)發(fā)展觀和構(gòu)建和諧社會為指導(dǎo)，以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題，不斷加強醫(yī)院管理，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范服務(wù)行為，改進(jìn)服務(wù)作風(fēng)，保障醫(yī)療安全，降低醫(yī)藥費用，通過深入持久地開展“醫(yī)院管理年”活動，建立、健全以“三項制度”為主的醫(yī)院管理長效制度，完善醫(yī)院管理評審制度和評價體系，促進(jìn)泉口醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)不斷發(fā)展，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，不斷滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。
二、活動原則
按照鞏固成果、深化管理、持續(xù)改進(jìn)、不斷創(chuàng)新、提高水平的總體原則，將醫(yī)院管理年活動與重點工作相結(jié)合，全面深入地開展2009年“醫(yī)院管理年”活動。
三、主要內(nèi)容
（一）加強醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理
1．中心及所轄各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站要堅持首診負(fù)責(zé)制、院長查房制度、三級醫(yī)師查房制度、交接班制度、術(shù)前討論制度、疑難病例會診制度、死亡病例討論制度、病歷管理、處方管理等制度，貫徹落實《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》。
2．規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、藥物使用，優(yōu)先使用基本藥物和適宜技術(shù)。
3．堅持以病人為中心，優(yōu)化服務(wù)流程，改善服務(wù)環(huán)境，加強醫(yī)患溝通，提高病人滿意度。
4．開展醫(yī)護(hù)人員“三基”考核，采取集中理論考試與抽考相結(jié)合，促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員提高醫(yī)療服務(wù)水平。
5．加強醫(yī)療質(zhì)量管理。通過督促檢查、交叉檢查和請市級醫(yī)院技術(shù)骨干進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)、培訓(xùn)等方式，提高醫(yī)療質(zhì)量水平。
（二）落實院內(nèi)感染管理措施。一是針對院感工作中重點部門、重點環(huán)節(jié)開展培訓(xùn)、督查活動，推動醫(yī)院感染控制措施的落實。二是把醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物的處理、消毒供應(yīng)中心等重點部門重點環(huán)節(jié)作為今年院感工作重點，完善并落實預(yù)防和控制醫(yī)院感染的工作措施，加強醫(yī)院感染監(jiān)測工作，最大限度地降低發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險。三是規(guī)范院內(nèi)感染事件信息管理，及時、依法、規(guī)范處理院內(nèi)感染事件。
（三）規(guī)范醫(yī)療安全管理
1．制定重大醫(yī)療過失行為與醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序，及時、主動、逐級報告醫(yī)療安全（不良）事件，認(rèn)真分析、處理重大醫(yī)療過失行為或醫(yī)療事故。
2．建立和完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通
及醫(yī)患溝通制度。
3．強化病歷書寫質(zhì)量管理。一是嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《處方管理辦法》，并按照《湖北省醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范（2008年版）》，完成病歷書寫培訓(xùn)工作。二是組織醫(yī)院病歷書寫評比活動，提高病歷質(zhì)量。
4．加強手術(shù)和麻醉醫(yī)師資格管理。一是實行患者病情評估制度、遵循診療規(guī)范，制定診療計劃，并定期進(jìn)行評估，根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療方案。二是實行手術(shù)資格準(zhǔn)人、分級管理制度，加強圍手術(shù)期質(zhì)量管理，重點室術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、風(fēng)險評估、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實。三是嚴(yán)格麻醉醫(yī)師資格準(zhǔn)入，麻醉醫(yī)師原則上必須有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的人員擔(dān)任，手術(shù)麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分，加強監(jiān)護(hù)，麻醉意外及時處理。
（四）實施單病種質(zhì)量控制
闌尾切除術(shù)；
剖宮產(chǎn)術(shù)；
單胎順產(chǎn)；
肺炎
（五）規(guī)范藥事管理，合理使用抗菌藥物
加強藥事管理。繼續(xù)貫徹落實《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《處方管理辦法》和抗生素使用管理規(guī)范，落實合理用藥原則。開展臨床合理用藥知識培訓(xùn)。嚴(yán)格執(zhí)行藥物不
良反應(yīng)監(jiān)測等制度。繼續(xù)控制藥占比。全面實施處方點評制度，完善醫(yī)院單品種用藥總量，臨床醫(yī)師用藥情況和醫(yī)師合理用藥評價公示制度。加強麻醉藥品和第一類精神藥品管理，建立和落實麻醉藥品、第一類精神藥品管理制度和措施，保障麻醉藥品使用的安全性、合理性。
四、實施步驟
（一）動員部署階段（2009年7月～8月上旬）
根據(jù)區(qū)衛(wèi)生局下發(fā)《東寶區(qū) 2009 年“醫(yī)院管理年”活動實施方案》，安排部署 2009年“醫(yī)院管理年”活動。
（二）組織實施階段（2009年8月中旬～2010年2月）
1．中心按照2009年“醫(yī)院管理年”活動工作重點，制定實施方案，結(jié)合實際，有計劃、有步驟地進(jìn)行自查自糾，針對醫(yī)院管理中存在的薄弱環(huán)節(jié)，認(rèn)真實施整改并接受上級部門的驗收。
（三）總結(jié)階段（2010年3月）
認(rèn)真總結(jié)開展“醫(yī)院管理年”活動的經(jīng)驗及成效，加強醫(yī)院管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的有效措施。研究完善中心管理與評價的長效機制，部署下一階段的工作。
五、工作要求
（一）統(tǒng)一思想，加強領(lǐng)導(dǎo)，落實責(zé)任
加強組織領(lǐng)導(dǎo)，繼續(xù)圍繞“形象、管理、質(zhì)量、安全、服務(wù)、費用”這六個方面的中心內(nèi)容，做到“四個延伸”，即在“醫(yī)院
管理年”活動內(nèi)容上要延伸，在時間上要延伸，在范圍上要延伸，最后達(dá)到在效果上延伸。
中心要圍繞“醫(yī)院管理年”活動工作重點，落實中心主任責(zé)任，制定具體措施，要在形象建設(shè)上、落實制度規(guī)范上、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管上、病歷和處方質(zhì)量管理上、“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練與考核上、改善醫(yī)療服務(wù)上、護(hù)理人員配置上、控制醫(yī)藥費用上、反腐倡廉及糾正行業(yè)作風(fēng)上、醫(yī)療管理和服務(wù)隊伍建設(shè)上取得新的突破。
（二）突出重點，強化措施，力求實效
在開展醫(yī)院管理年活動的過程中，要堅持“四抓”，即抓真創(chuàng)、抓整改、抓督導(dǎo)、抓落實；在活動范圍上，要堅持“四全”，即全行業(yè)、全方位、全覆蓋、全面抓；在活動方式上，要堅持“四統(tǒng)一”，即統(tǒng)一部署、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一時間、統(tǒng)一行動。要在全社會特別是在衛(wèi)生系統(tǒng)進(jìn)一步掀起“醫(yī)院管理年”活動高潮，全面提高醫(yī)療服務(wù)水平。
（三）加強宣傳，總結(jié)經(jīng)驗，營造良好工作氛圍
要大力宣傳先進(jìn)典型，充分運用各種新聞媒體宣傳醫(yī)院和廣大衛(wèi)生工作者的正面形象，積極引導(dǎo)社會輿論導(dǎo)向，深入唱響“醫(yī)院為社會服務(wù)、醫(yī)生替患者著想、醫(yī)療讓群眾滿意”的活動口號，在轄區(qū)內(nèi)樹立泉口衛(wèi)生品牌的良好的行業(yè)形象。
（四）鞏固成果，建立工作長效機制
中心要針對過去“醫(yī)院管理年”活動中存在的問題，強化整改，不斷持續(xù)改進(jìn)，做到“五個落實”，即整改事項落實、整改
措施落實、整改責(zé)任落實、整改時限落實、整改效果落實。要在實踐中不斷完善醫(yī)院管理評價體系，探索建立醫(yī)院管理評價制度和醫(yī)院管理長效機制，將醫(yī)院管理從階段性活動逐步轉(zhuǎn)入制度化、規(guī)范化、法制化的常態(tài)管理軌道，不斷提高醫(yī)院管理和醫(yī)療服務(wù)水平。
二OO九年七月六日
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