第一篇：傷殘等級鑒定申請書

傷殘等級鑒定申請書

篇一：傷殘等級鑒定申請書范文

xxx，男，1989年3月20生，漢族，漢

現(xiàn)住：

請求事項：

請求對申請人內(nèi)踝骨骨折構(gòu)成的殘疾等級進(jìn)行鑒定。

事實與理由：

XX年10月9日10時30分.申請人駕駛電動車由東向西進(jìn)入東加油站.右轉(zhuǎn)道行駛的出租車車速過快.發(fā)生碰撞后.致使申請人腿部內(nèi)踝骨骨折。其損害程度已經(jīng)達(dá)到傷殘狀況，現(xiàn)申請對申請人的傷殘等級進(jìn)行司法鑒定。

此致

xxxx人民法院

申請人：xxxx

篇二：傷殘鑒定申請書范文

申請人：，女，1969年2月13日生，漢族，身份證號碼：……。住江蘇省縣鄉(xiāng)村二組130號。

手機(jī)：***

申請事項

請求對申請人進(jìn)行傷殘等級及三期鑒定。

事實和理由

XX年7月20日、雇傭申請人到其家做鐘點工，在陽臺上擦玻璃時摔下，導(dǎo)致腰椎骨折?，F(xiàn)申請人已就此向貴院起訴，貴院已受理。因具體賠償項目無法確定，特申請法院委托相關(guān)鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行傷殘等級及三期鑒定。

此致

篇三：傷殘鑒定申請書

xx交警支(大、中)隊：

我叫xxx,男、xx歲,住：xxxxxxxxx。

今年x月x日x時x分許,我在xx街xx處被一輛xx車碰撞受傷(敘述事故發(fā)生的經(jīng)過,可摘抄事故認(rèn)定書),經(jīng)xx市人民醫(yī)院診斷為：

1、xxxx；

2、xxxx(按醫(yī)院診斷書書寫),通過xx天治療,現(xiàn)在xx處仍然xx(所留下的殘疾),該殘疾將在xx年內(nèi)無法恢復(fù),特向xx交警支(大、中)隊提起傷殘鑒定申請。

申請內(nèi)容：

1、xxx傷殘等級(如有兩處以上傷,應(yīng)考濾相加計算)。

2、護(hù)理依賴程度(如傷殘等級高,調(diào)解或訴訟時,要求護(hù)理費的依據(jù))。

申請人：xxx(本人親筆簽名)

xxxx年x月x日

篇四：醫(yī)療事故鑒定申請書

申請人：

被申請人：

法定代表人：

申請事項

申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。

事實和理由

申請人于xx年年10月4日入住被申請人婦產(chǎn)科分娩，于6日0時55分接受被申請人施行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，1時03分順利產(chǎn)下一男嬰，并安全返回病房，嬰兒于１時08分轉(zhuǎn)被申請人兒科治療，轉(zhuǎn)科診斷：１、早產(chǎn)極低體重兒，２、新生兒肺透明膜病。鑒于嬰兒肺透明膜病，需要使用機(jī)械通氣機(jī)(呼吸機(jī))進(jìn)行機(jī)械通氣治療，在醫(yī)護(hù)人員告知后，申請人當(dāng)即簽字同意被申請人采取該措施治療。但因被申請人缺乏充足的治療設(shè)備(其呼吸機(jī)正在使用)，致使被申請人束手無策，一直沒有對嬰兒進(jìn)行呼吸機(jī)輔助通氣治療。更甚的是，直至3時05分,被申請人才遲遲告知申請人建議轉(zhuǎn)茂xx市人民醫(yī)院呼吸機(jī)輔助通氣治療。申請人為搶救孩子，使其能及時得到治療，二話沒說，亦當(dāng)即簽字同意轉(zhuǎn)院?？墒?，直至4時，被申請人才遲遲辦理轉(zhuǎn)至xx市人民醫(yī)院。市人民醫(yī)院收治嬰兒后，由于被申請人沒有出具轉(zhuǎn)院記錄，需要重新化驗、診斷，確診病情，至5時，才使用呼吸機(jī)治療。

被申請人在嬰兒病歷中記錄使用固爾蘇治療，有諸多疑點：一是固爾蘇價格昂貴，被申請人使用固爾蘇沒有記錄使用時間，其記錄順序反而出現(xiàn)在出院以后；二是被申請人醫(yī)囑與處方為不同醫(yī)生書寫，偽造假處方的可能性很大，因被申請人在要求申請人購買固爾蘇時并未開具處方，只是書寫一便條，申請人憑該便條到收款處交款，憑收款單到藥房取藥，整個過程從來沒有過處方的出現(xiàn)；三是申請人領(lǐng)取的藥品性狀與固爾蘇不符，固爾蘇為低溫保存的水劑，申請人所領(lǐng)的藥品為常溫狀態(tài)下的粉劑；四是固爾蘇的使用需要與呼吸機(jī)配合，沒有呼吸機(jī)顯然不能使用固爾蘇，即是說，在病房沒有呼吸機(jī)情況下使用固爾蘇是違規(guī)的；五是如果使用了固爾蘇，在８小時內(nèi)不能吸痰，被申請人在轉(zhuǎn)院前沒有出具轉(zhuǎn)院記錄，實為掩蓋其沒有使用固爾蘇的結(jié)果。

嬰兒到xx市人民醫(yī)院后，經(jīng)人民醫(yī)院的全力搶救，因嬰兒出生后需要及時使用呼吸機(jī)輔助治療，而被申請人沒有該設(shè)備，使嬰兒未能得到及時、有效的治療，長期處于低氧狀態(tài)，最終導(dǎo)致肺出血死亡。這一損害結(jié)果，完全是被申請人的過失行為所致。

為了更加清晰、明確的證實被申請人的過錯，特向貴局提出醫(yī)療鑒定申請，請求貴局依法給予鑒定。

此致

xx市衛(wèi)生局

申請人：

第二篇：傷殘等級鑒定申請書

傷殘等級鑒定申請書

申請人：杜希元男 1950年4月3日生 住址：遼寧省綏中縣萬家鎮(zhèn)金絲村

請求事項：請求人民法院依法指定司法鑒定機(jī)構(gòu)對申請人左腿平臺骨折構(gòu)成的殘

疾等級進(jìn)行鑒定。

事實與理由：申請人訴張文賓等交通肇事傷害一案，已經(jīng)由人民法院立案審理，為準(zhǔn)確計算殘疾賠償金的數(shù)額，特申請人民法院委托相關(guān)部門對申

請人的傷情進(jìn)行鑒定。

此致

山海關(guān)區(qū)人民法院

申請人：杜希元

2012年11月23

第三篇：傷殘等級鑒定申請書

：xxx，男，1989 年3 月20生，漢族，漢

現(xiàn)住：

請求事項：

請求對申請人 內(nèi) 踝 骨 骨折構(gòu)成的殘疾等級進(jìn)行鑒定。

事實與理由：

2011年10月9日10時30分.申請人駕駛電動車由東向西進(jìn)入東加油站.右轉(zhuǎn)道行駛的出租車車速過快.發(fā)生碰撞后.致使申請人腿部內(nèi)踝骨骨折。其損害程度已經(jīng)達(dá)到傷殘狀況，現(xiàn)申請對申請人的傷殘等級進(jìn)行司法鑒定。

此致

xxxx人民法院

申請人：xxxx

第四篇：傷殘等級鑒定申請書 - 副本

傷殘等級鑒定申請書

申請人：性別：男出生年月： 年 月 日 民族：漢族 住址：

身份證號碼：

請求事項：

請求對申請人 的下肢截肢所構(gòu)成的傷殘等級進(jìn)行鑒定。

事實與理由：

2013年 月 日 時 分.申請人騎電動車由東向西在 被機(jī)動車駕駛?cè)?貨車撞成重傷住進(jìn) 醫(yī)院治療；致使申請人腿部膝蓋以下下肢撞掉。其損害程度已經(jīng)達(dá)到傷殘狀況，現(xiàn)申請對申請人的傷殘等級進(jìn)行司法鑒定。

申請人 發(fā)生交通事故一案，已經(jīng)由人民法院立案，為準(zhǔn)確計算殘疾賠償金的數(shù)額，特申請交警大隊委托鑒定部門對申請人的傷殘進(jìn)行鑒定。

此致

申請人：

2013年 月 日

第五篇：傷殘等級鑒定申請書

傷殘等級鑒定申請書

申請人：張三，男，19XX年X月X日出生，漢族，X公司職員，住北京市豐臺區(qū)X路X號樓3單元X號，傷殘等級鑒定申請書。

電話：159XXXXXXXX

申請事項：

請求人民法院依法委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人的傷情進(jìn)行傷殘等級鑒定。

事實與理由：

申請人訴北京XX市場有限公司生命權(quán)、健康權(quán)、身體權(quán)糾紛一案，業(yè)經(jīng)你院受理，該案正在審理中。鑒于申請人傷情嚴(yán)重(XX骨折、急性頸部扭傷、脊神經(jīng)根炎、頭外傷后神經(jīng)反應(yīng)-----)，但未確定傷殘等級等，無法核定具體的傷殘賠償金等賠償費用。

現(xiàn)根據(jù)相關(guān)法律規(guī)定，申請人依法申請人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人進(jìn)行相關(guān)鑒定。

此致

北京市豐臺區(qū)人民法院

申請人：張三

傷殘等級鑒定申請書范本

申請人：姓名，性別，出生年月，民族，住址，身份證號，聯(lián)系方式，傷殘鑒定《傷殘等級鑒定申請書》。

請求事項：

請求對...構(gòu)成的殘疾等級進(jìn)行鑒定。

(此處應(yīng)寫明對身體哪個部位進(jìn)行傷殘，如有多處受傷，應(yīng)一一例明)

事實與理由：

1、__________________________________________________

2、__________________________________________________

(此處應(yīng)當(dāng)客觀簡要的闡明申請傷殘鑒定的事實和理由，一般第一段載明事實，第二段載明理由。)

申請人訴 xx等因....一案，已經(jīng)由人民法院立案審理，為準(zhǔn)確計算殘疾賠償金的數(shù)額，特申請人民法院委托相關(guān)部門對申請人的傷情進(jìn)行鑒定。

此致

xx市xx人民法院

申請人：xx-x

xx 年 x 月 x 日

：xx-x，男，1989 年3 月20生，漢族，漢

現(xiàn)住：

請求事項：

請求對申請人 內(nèi) 踝 骨 骨折構(gòu)成的殘疾等級進(jìn)行鑒定。

事實與理由：

2011年10月9日10時30分.申請(駕駛電動車由東向西進(jìn)入東加油站.右轉(zhuǎn)道行駛的出租車車速過快.發(fā)生碰撞后.致使申請人腿部內(nèi)踝骨骨折。其損害程度已經(jīng)達(dá)到傷殘狀況，現(xiàn)申請對申請人的傷殘等級進(jìn)行司法鑒定。

此致

xx-xx人民法院

申請人：xx-x 性別：xx 出生年月：x 年 x 月 x 日 民族：xx-x 住址：xx-x

請求事項：

請求對右手骨折構(gòu)成的殘疾等級進(jìn)行鑒定。

事實與理由：

1、__________________________________________________

2、__________________________________________________

申請人訴 xx等因故意傷害一案，已經(jīng)由人民法院立案審理，為準(zhǔn)確計算殘疾賠償金的數(shù)額，特申請人民法院委托相關(guān)部門對申請人的傷情進(jìn)行鑒定。

此致

xx市xx人民法院

申請人：xx-x

xx 年 x 月 x 日