第一篇：關(guān)于設(shè)置綜合性二級甲等醫(yī)院的申請報告

關(guān)于設(shè)置一所綜合性二級甲等醫(yī)院的申請報告

**市衛(wèi)生局：

為了弘揚胡錦濤主席關(guān)于構(gòu)建“和諧社會”的偉大號召，為了弘揚“三個代表”的偉大精神，為了促進和保障人民群眾的健康，根據(jù)國家鼓勵民間資本參與醫(yī)療機構(gòu)投資建設(shè)的最新政策，我們擬投資設(shè)置一所綜合性二級甲等醫(yī)院，特申請如下：

1、醫(yī)院名稱：***醫(yī)院

2、醫(yī)院地址:***

3、所有制形式：私立

4、醫(yī)療機構(gòu)類別：綜合性醫(yī)院

5、診療科目：

5.1臨床一級科室：急診科、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、中醫(yī)科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮膚性病科、麻醉科、理療科、康復(fù)科、老年病科、腫瘤癌癥科、家庭病床科、介入性放射科。

擬設(shè)3個重點?？疲ǜ闻K癌癥、骨傷、婦科）。

5.2醫(yī)療技術(shù)科：藥劑科、檢驗科、病理科、醫(yī)學(xué)影像科、物理診斷科、營養(yǎng)科、供應(yīng)科。

6、經(jīng)營性質(zhì)：營利性

7、服務(wù)對象：社會

8、床位：500張

9、注冊資金：三千萬元

10、法定代表人：***

醫(yī)院將分為二期建設(shè)，一期200張床位，二期位。

以上申請，如無不當(dāng)，請予審批！

申請人：廈門***有限公司

法人代表：***

2012年7月17日300張床

第二篇：設(shè)立綜合性二級甲等醫(yī)院的可行性報告

在福建省***市設(shè)立綜合性二級甲等醫(yī)院的可行性報告

關(guān)于在福建省***市設(shè)立一所 綜合性二級甲等醫(yī)院的可行性報告

（2012．07．07）

申 請 人：廈門***有限公司

常住地址：福建省***市***路***幢***號 電

話：*** 傳

真：***

一、申請人的主要經(jīng)營范圍

1、研究開發(fā)利用生物技術(shù)，民間祖?zhèn)麽t(yī)術(shù)治療肝臟各種癌癥、腰腿風(fēng)痛；

2、研究開發(fā)利用祖?zhèn)麽t(yī)術(shù)方法治療跌打骨傷。皮膚病，婦幼雜??；

3．研究開發(fā)利用民間草藥偏方綜合治療各種疑難雜癥。

二、擬設(shè)醫(yī)院所在地區(qū)的人口，經(jīng)濟和社會發(fā)展概況

擬設(shè)醫(yī)院位于福建省三明市大田縣（服務(wù)半徑以溫鎮(zhèn)為中心，向周邊輻射）。經(jīng)過改革開放多年的創(chuàng)業(yè)歷程，大田縣在精神文明建設(shè)和物質(zhì)建設(shè)兩方面都取得了巨大成果。目前，隨著大田縣新一輪跨越式的步伐建設(shè)在加快，大田將成為閩中經(jīng)濟騰飛與發(fā)展的新的增長

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點。三泉高速大田出口至過境路沿申京口工業(yè)開發(fā)區(qū)、途徑新長途汽車營運中心中高檔星級酒店、中高檔住宅區(qū)和政府保障性住房建設(shè)的形成，不僅許多著名的大企業(yè)將搬遷入駐，包括外省市和境外人員在內(nèi)的大量居民也將向溫鎮(zhèn)華興片區(qū)遷移。預(yù)計到2017年大田城區(qū)常住人口將達到15萬人以上，外來人口也將達到6萬人左右，醫(yī)療需求大，現(xiàn)有的醫(yī)療機構(gòu)難以滿足需求。擬設(shè)醫(yī)院將作為社會民間力量辦醫(yī)的一種新形式，也是國家推行鼓勵的新舉措，在開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、防病治病、老年性疾病康復(fù)中能起到積極性的補充作用。在大田舉辦一所綜合性二級甲等醫(yī)院，既順應(yīng)大田的發(fā)展潮流，也有利于衛(wèi)生資源的合理配置。

大田縣的經(jīng)濟發(fā)展水平目前正處于人均GDP10,000美元左右的階段，是人口、資源、環(huán)境、效率與公平等社會矛盾較為嚴重的時期，社會危機事件容易發(fā)生；人口流動量增大、環(huán)境因素大、社會因素多，新發(fā)和重現(xiàn)傳染病越來越成為人類健康的主要威脅。在這種形勢下，醫(yī)院不但要處理醫(yī)療保健問題，還要面對突發(fā)公共衛(wèi)生事件。

突發(fā)公共衛(wèi)生事件不但造成巨大的經(jīng)濟損失，而且嚴重危及人民群眾的生命和健康。2003年我國發(fā)生突發(fā)公共衛(wèi)生事件損失6500億元，相當(dāng)于我國GDP的6%。2004年全國發(fā)生各類突發(fā)公共衛(wèi)生事件561萬起，造成21萬人死亡，175萬人受傷。

因此，突發(fā)公共衛(wèi)生事件不僅關(guān)系到人民群眾的生命和健康，而且關(guān)系到經(jīng)濟的發(fā)展、關(guān)系到構(gòu)建以人為本的和諧社會。醫(yī)院在應(yīng)付突發(fā)公共衛(wèi)生事件中的作用和能力大大超過一般的醫(yī)療機構(gòu)。擬設(shè)醫(yī)

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院將責(zé)無旁貸地擔(dān)負起應(yīng)付和處理突發(fā)公共衛(wèi)生事件的責(zé)任，為政府分憂盡力。

三、大田縣人群健康狀況和疾病流行以及有關(guān)疾病發(fā)病情況分析

建國近60年來，隨著經(jīng)濟的發(fā)展、人民生活水平和社會保障能力的提高，大田縣城鄉(xiāng)居民健康水平有了質(zhì)的飛躍，以往嚴重危害人群健康的多種傳染病已被消滅，居民期望壽命已經(jīng)達到中等發(fā)達國家和地區(qū)的水平。隨著生活水平的改善，人們對健康保健有著更高的需求。伴隨著人口老年化和工業(yè)化進程的加快和生活節(jié)奏的加快，使得腫瘤發(fā)病率，疑難雜病，心腦血管疾病發(fā)病率逐漸上升，因精神緊張或者營養(yǎng)過剩等因素誘發(fā)的各種心理疾患和糖尿病、高血壓病亦呈上升趨勢；再因南方潮濕的氣候特點以及外來人口的頻繁流動，部分傳染病抬頭； 經(jīng)濟的發(fā)展，經(jīng)濟活動的頻繁，也使交通事故、意外事故、工傷事故增加。因此，堅持預(yù)防為主方針，開展全民衛(wèi)生保健工作，加強健康教育活動，保障城鎮(zhèn)居民享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，有病早治、無病早防，就顯得尤為重要。

四、大田縣醫(yī)療資源分布情況以及醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求分析

大田縣城區(qū)目前只有民營協(xié)和醫(yī)院，以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站及數(shù)家單科診所。不能滿足居民的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求；與縣醫(yī)院，縣中醫(yī)院，都相距在4公里以上，溫鎮(zhèn)，華興片區(qū)尚無二級甲等及三級醫(yī)院，因此在溫鎮(zhèn)附近興辦一家綜合性二級甲等醫(yī)院，開展社區(qū)衛(wèi)生保健與醫(yī)

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療服務(wù)，合理分流周邊病人，方便居民就近就醫(yī)，實屬必要。它不是無序的競爭，而是對醫(yī)療機構(gòu)的一種補充；是從當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療供需實際出發(fā)，一草堂醫(yī)院能解決重病，大病，疑難雜病等方便群眾就醫(yī)不出縣，互補互利，完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源。

五、擬設(shè)醫(yī)院名稱、選址、功能、任務(wù)、服務(wù)半徑

1、設(shè)醫(yī)院名稱：擬定為“大田***醫(yī)院”。

2、擬設(shè)醫(yī)院的選址：***、***、***

3、擬設(shè)醫(yī)院的功能和任務(wù)：

①貫徹預(yù)防為主方針，為社區(qū)居民健康服務(wù)； ②常見病多發(fā)病的門診和住院治療； ③急診與搶救（院前急救、院內(nèi)急診）。

④老年疾病、慢性消耗性疾病的醫(yī)療保健與康復(fù)；

⑤完成政府下達的指令性醫(yī)療衛(wèi)生任務(wù)，應(yīng)付突發(fā)公共衛(wèi)生事件。

⑥進行臨床醫(yī)學(xué)科研與開發(fā)，重點研究開發(fā)利用生物，民間祖?zhèn)鞑菟幤郊夹g(shù)治療肝病等各種癌癥、腰腿痛；重點研究骨傷和婦科，兒科常見病的中西醫(yī)結(jié)合治療。

4、擬設(shè)醫(yī)院的服務(wù)半徑：以擬設(shè)醫(yī)院為圓心，服務(wù)半徑約80公里左右，即西至永安、南至永春、北至沙縣尤溪，東至德化。服務(wù)半徑隨著三泉高速，鐵路動車的開通可以輻射到廈門，泉州，福州，龍巖，漳州，南平，寧德乃至省外。

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六、擬設(shè)醫(yī)院的服務(wù)方式、時間、診療項目和床位編制

（一）服務(wù)方式以門診、急診服務(wù)和住院治療、保健康復(fù)相結(jié)合；同時開展家庭病床、巡回醫(yī)療服務(wù)以及健康體檢服務(wù)。

（二）門診、急診時間以方便病人就醫(yī)為原則，全年24小時全天開放（包括節(jié)假日）。

（三）診療項目：醫(yī)院科室設(shè)置以二級甲等綜合性醫(yī)院功能、任務(wù)、規(guī)模相適應(yīng)。職能科室的設(shè)置符合精簡、高效的原則，適應(yīng)管理工作的需要。業(yè)務(wù)科室在區(qū)域性衛(wèi)生規(guī)劃的指導(dǎo)和綜合性發(fā)展的基礎(chǔ)上，加強?？平ㄔO(shè)，實行二級分科，突出?？苾?yōu)勢。

1、臨床一級專業(yè)科室

急診科、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、中醫(yī)科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮膚性病科、麻醉科、理療科、康復(fù)科、老年病科、腫瘤癌癥科、家庭病床科、介入性放射科、預(yù)防保健科。

2、臨床二級專業(yè)科室

（1）內(nèi)科 ：設(shè)消化、循環(huán)、呼吸、神經(jīng)、血液、泌尿、內(nèi)分泌、腎病、CCU病室等科室；

（2）外科：設(shè)普外、胸外、神經(jīng)外科、泌尿外科、骨科、燒傷、整形外科等科室；

（3）婦產(chǎn)科：設(shè)婦科、產(chǎn)科、計劃生育等科室；（4）兒科：設(shè)新生兒、兒內(nèi)、兒外等科室；

（5）麻醉科：麻醉誘導(dǎo)、急救復(fù)蘇、重癥監(jiān)護、麻醉后恢復(fù)、慢

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性疼痛治療等科室；

（6）口腔科：口腔內(nèi)科、口腔頜面外科、口腔矯形科等科室；（7）中醫(yī)科：設(shè)內(nèi)科、婦科、肛腸科、正骨科、肝病科、針刺針灸科、腫瘤癰疽科，皮膚科，及推拿理療科等；

（8）其他：設(shè)ICU病室、高壓氧艙。

3、重點?？?/p>

設(shè)3個重點?？疲ǜ闻K癌癥、骨傷、婦科）。

4、醫(yī)技科室

藥劑科：中西藥調(diào)劑室、制劑室、藥庫、藥品檢驗室； 供應(yīng)科：消毒、醫(yī)療用品、其他材料； 營養(yǎng)科：營養(yǎng)治療組、烹調(diào)組、配膳組等；

檢驗科：常規(guī)檢驗室、生化檢驗室、微生物檢驗室、免疫血清學(xué)檢驗室、細胞檢驗室、血庫；

病理科：標(biāo)本取材室、組織制片室、診斷室、資料室、標(biāo)本陳列室、尸體解剖室；

物理診斷科：心功能檢查室、肺功能檢查室、內(nèi)窺鏡檢查室、超聲檢查室、電生理學(xué)檢查室；

放射科：放射診斷室、放射治療室；

核醫(yī)學(xué)科：甲狀腺吸131I率測定、放射免疫分析組、心腎功能組、臟器顯像組、治療組、實驗研究組、資料組；

理療科：療養(yǎng)、理療、體療等科室；

康復(fù)科：功能測定、運動療法、作業(yè)療法、言語療法、心理療法、6|14

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中醫(yī)（針刺，針灸推拿）和其他療法室；

手術(shù)科：巡回組、刷手組、器械組、敷料組、衛(wèi)生員組； 預(yù)防保健科：院內(nèi)保健室、院外保健室。

（四）床位編制：設(shè)置病床500張，保健康復(fù)床位300張。

七、擬設(shè)醫(yī)院的組織結(jié)構(gòu)、人員配備

（一）組織結(jié)構(gòu)：

（1）醫(yī)院管理職能部門：辦公室、醫(yī)務(wù)部、護理部、總務(wù)部、財務(wù)部；

（2）職能部門下屬科室：

辦公室：行政事務(wù)科、人力資源科、黨團政工科、安全保衛(wèi)科； 醫(yī)務(wù)部：醫(yī)療保險科、醫(yī)學(xué)信息科（病案室、統(tǒng)計室、圖書室）、臨床營養(yǎng)科、醫(yī)療器材科、經(jīng)濟管理科；

護理部：醫(yī)院感染科、消毒供應(yīng)室、病房保潔隊、護工隊； 總務(wù)部：后勤保障科（保潔、洗滌、護工、員工食堂、病員食堂、煎藥、鍋爐、車隊）、物業(yè)管理科（室內(nèi)外綠化、電梯養(yǎng)護、消防養(yǎng)護、水電工、技工、木工）、供應(yīng)科、維修科（報修中心）；

財務(wù)部：會計室、出納室、審計室、收費處、資產(chǎn)科（招標(biāo)辦公室）、采購科；

（3）醫(yī)療專業(yè)科室管理分工：

門診部：急診科（含院前急救隊、急診搶救室、急診觀察室）、7|14

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臨床各科診室、預(yù)防保健科、門診手術(shù)室、門診觀察室、門診治療室、門診輸液室；

住院一部：內(nèi)科、婦科、兒科、中醫(yī)科；

住院二部：外科、產(chǎn)科、腫瘤科、口腔頜面外科、口腔矯形科、眼科、耳鼻咽喉科、介入性放射科、麻醉科、手術(shù)室；

保健康復(fù)部：保健康復(fù)科、理療科、體檢科；

醫(yī)技部：檢驗科、病理科、放射科、核醫(yī)學(xué)科、物理診斷科。

（二）人員配備：

按照醫(yī)療床位與員工1：1的比例配備，康復(fù)床位與員工1：0.5的比例配備，需要配備員工1000人。

其中衛(wèi)生技術(shù)人員占600人，衛(wèi)生技術(shù)人員的配備比例為：

1、醫(yī)師與護士比為1∶0.5，主任醫(yī)師：副主任醫(yī)師：主治醫(yī)師：醫(yī)師比為1∶1∶3∶5；護師以上占護理人員總數(shù)≥25%。

2、其他專業(yè)人員：藥劑人員40人，放射人員20人，檢驗人員30人，臨床營養(yǎng)師以上職稱人員2人，其他人員50人。

3、工程技術(shù)人員（技師、助理工程師及以上人員）占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)0.8%。

八、擬設(shè)醫(yī)院的儀器、設(shè)備配備

在與二級甲等綜合性醫(yī)院的國家標(biāo)準(zhǔn)相符合的基礎(chǔ)上，按照實用、先進、超前的原則配套基本醫(yī)療儀器、設(shè)備。

1、搶救急救儀器設(shè)備：心肺復(fù)蘇儀、呼吸機、除顫器、吸引器、8|14

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洗胃機、心電監(jiān)護儀、心電圖機、成套靜脈切開包、成套氣管切開包、供氧器、急救箱等；

2、物理診斷儀器設(shè)備：PET-CT、16排螺旋CT、1.5T超導(dǎo)磁共振、500-1200毫安放射線診斷儀、床頭X線照像機、數(shù)字血管造影機、自動洗片機、心電圖機、動態(tài)心電圖分析系統(tǒng)、腦電圖機、腦血流圖檢測儀、腦電地形圖檢測儀、B超、彩色多普勒、血管內(nèi)超聲儀、DR檢查儀、動脈硬化測定儀、骨密度測定儀、人體成分分析儀、幽門螺旋桿菌測定儀、電子胃鏡、電子氣管鏡、電子結(jié)腸鏡、心血管檢測儀.計算機圖文管理系統(tǒng)等；

3、化驗病理儀器設(shè)備：血液細胞分析儀、自動血球計數(shù)器、尿液化學(xué)分析儀、自動生化分析儀、血凝分析儀、血氣分析儀、酶標(biāo)分析儀、血液粘度儀、電解質(zhì)分析儀、分光光度計、高精密分析天平、凈化工作臺、顯微鏡、電冰箱、培養(yǎng)箱、干燥箱、水浴箱、恒溫箱、離心機、石蠟切片機、自動脫水機、冰凍切片機、烤片機、磨刀機等；

4、手術(shù)治療儀器設(shè)備：直線加速器、鈷-60治療機、高壓氧艙、萬能手術(shù)床、綜合產(chǎn)床、成套手術(shù)器械、麻醉機、高頻電刀、激光治療機、無影燈、腹腔鏡等；

5、康復(fù)理療儀器設(shè)備：微波治療機、短波治療機、激光理療機、紅外線治療機、遠紅外治療機等；

6、其他醫(yī)用儀器設(shè)備：集中供氧系統(tǒng)、病房呼叫系統(tǒng)、醫(yī)療物品管道傳遞系統(tǒng)、計算機圖文管理系統(tǒng)、計算機網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)、高壓蒸汽滅菌器、醫(yī)用蒸餾水器、中藥煎藥機等。

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九、擬設(shè)醫(yī)院與服務(wù)半徑內(nèi)其他醫(yī)療機構(gòu)的關(guān)系和影響

擬設(shè)醫(yī)院與服務(wù)半徑內(nèi)其他醫(yī)療機構(gòu)不存在隸屬關(guān)系，應(yīng)該共同為社區(qū)居民的保健和醫(yī)療服務(wù)。服務(wù)半徑內(nèi)其他醫(yī)療機構(gòu)與擬設(shè)醫(yī)院不是一個級別，不構(gòu)成影響。

擬設(shè)醫(yī)院將協(xié)調(diào)好與服務(wù)半徑內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、其他醫(yī)療機構(gòu)的利益關(guān)系。擬設(shè)醫(yī)院與他們之間不是競爭關(guān)系，而是互補關(guān)系。按照三明市衛(wèi)生局的規(guī)劃和要求，通過完善分級醫(yī)療服務(wù)制度，擬設(shè)醫(yī)院與服務(wù)半徑內(nèi)其他醫(yī)療機構(gòu)將努力構(gòu)建戰(zhàn)略伙伴關(guān)系。

擬設(shè)醫(yī)院將采取開放式的服務(wù)方式，與服務(wù)半徑內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和其他醫(yī)療機構(gòu)建立長期協(xié)作關(guān)系，以‘社區(qū)為中心、以健康為中心’，促進以醫(yī)療、預(yù)防、保健等服務(wù)內(nèi)容為一體的衛(wèi)生服務(wù)模式的變革，滿足居民不同層次的衛(wèi)生服務(wù)需求。

十、擬設(shè)醫(yī)院的污水、污物、糞便處理方案

按照國家規(guī)定和福建省衛(wèi)生廳、省環(huán)保局的文件精神，集中對污水、污物、糞便實行無害化處理，其具體措施如下：

1、建立健全醫(yī)療污水污物和廢棄物管理責(zé)任制，由院長為第一責(zé)任人，依據(jù)國家法律、法規(guī)和相關(guān)規(guī)章以及規(guī)范性文件的規(guī)定，切實履行職責(zé)，防止因醫(yī)療廢物導(dǎo)致傳染病傳播和環(huán)境污染事故。

2、加強對醫(yī)療廢棄物分類收集及暫時貯存的管理，防止醫(yī)療廢物流失、擴散。并制定落實醫(yī)療廢棄物管理的規(guī)章制度、工作流程、10|14

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工作要求和意外事故應(yīng)急方案。

3、醫(yī)療廢棄物擬與大田縣醫(yī)療廢物處置單位簽訂處置合同，由該單位回收處置。

使用后的一次性醫(yī)療器械經(jīng)消毒毀形后，集中回收處置。

4、按照大田縣衛(wèi)生局、環(huán)保局文件要求，建立符合標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療棄廢物暫時貯存間，并對暫時貯存的醫(yī)療廢棄物做到日產(chǎn)日清。

5、杜絕醫(yī)療廢棄物與生活垃圾相混合。

6、對醫(yī)療污水集中匯合后，作無害化處理，達標(biāo)后排入市政污水管道系統(tǒng)。

7、糞便將按照國家規(guī)定排放標(biāo)準(zhǔn)，進行無害化處理后排放至市政污水管道系統(tǒng)。

十一、擬設(shè)醫(yī)院的通訊、供電、上下水道、消防設(shè)施情況

溫鎮(zhèn)片區(qū)的通訊（包括互聯(lián)網(wǎng)、有線電視）、供電（包括煤氣）、上下水道、消防等公共設(shè)施已經(jīng)完善，擬設(shè)醫(yī)院只要接入市政管網(wǎng)就可以應(yīng)用。

十二、資金來源、投資方式、投資總額、注冊資金（資本）

1、資金來源：采取股份制形式募集。

主要股東：廈門***有限公司，中華***發(fā)展中心、廈門***有限公司公司

2、投資方式：貨幣投資、實物投資、知識產(chǎn)權(quán)投資。

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3、投資總額：人民幣叁億元。

4、注冊資金：人民幣叁仟萬元。

十三、擬設(shè)醫(yī)院的投資預(yù)算

1、使用土地：12,000萬元(按照用地面積100,000平方米計算)；

2、建筑裝飾：12,000萬元(按照建筑面積60,000平方米計算)；

3、設(shè)備購置：4000萬元；

4、流動資金：1,000萬元；

5、不可預(yù)見：500萬元；

6、開辦費用：500萬元；

7、合計：30,000萬元。

十四、擬設(shè)醫(yī)院五年內(nèi)的成本效益預(yù)測分析

擬設(shè)醫(yī)院將嚴格執(zhí)行福建省衛(wèi)生部門、物價部門制定的醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)、執(zhí)行藥品統(tǒng)一招標(biāo)價格，讓利群眾，逐步辦成帶公益性質(zhì)的醫(yī)院。

擬設(shè)醫(yī)院的建設(shè)周期需要4年左右的時間。計劃分二期建設(shè)，一期用2年時間完成，二期再用2年時間完成。

一期完成門診急診樓、醫(yī)技樓、住院（一部）樓、專家公寓和員工公寓樓的建設(shè)；二期完成住院（二部）樓、康復(fù)樓的建設(shè)。

一期建設(shè)完成并投入使用后，預(yù)計每天平均門診量600人次，按每人次收費160元，門診部年收入3504萬元；預(yù)計每年住院2800人

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在福建省***市設(shè)立綜合性二級甲等醫(yī)院的可行性報告

次，每個住院患者平均收費2800元，住院部年收入1200萬元；預(yù)計每年醫(yī)院收入約6304萬元。擬設(shè)醫(yī)院從籌建起5年內(nèi)，預(yù)算收入31520萬元；

擬設(shè)醫(yī)院成本支出主要有固定資產(chǎn)折舊費用、人力資源費用（工資薪金、福利費、教育培訓(xùn)費、勞動保護費、社會保險費）、藥品及耗材采購費用、維修費用（建筑及設(shè)施、儀器設(shè)備、車輛）、管理費用（包括辦公費、水電費、應(yīng)繳稅費、醫(yī)療污水和糞便處理費、醫(yī)療廢棄物處置費、生活垃圾處理費、綠化養(yǎng)護費等）。成本支出按照收入的85%計算每年約為5358萬元，擬設(shè)醫(yī)院從籌建起五年內(nèi)預(yù)算結(jié)余約4730萬元，平均每年預(yù)算結(jié)余約946萬元。

擬設(shè)醫(yī)院全部建成后，從第5年開始，再用5年的時間達到年門急診量36萬人次，住院1.46萬人次，保健康復(fù)6000人次。

擬設(shè)醫(yī)院到第10年達到上述目標(biāo)后，每天平均門診量1000人次，按每人次收費200元，門診部年收入7300萬元；每個住院患者平均收費3600元，住院部年收入達到5256萬元；保健康復(fù)每人次平均收費3500元，康復(fù)部年收入2100萬元；

擬設(shè)醫(yī)院到第10年，預(yù)計醫(yī)院年收入約14656萬元。

擬設(shè)醫(yī)院成本支出主要有固定資產(chǎn)折舊、人員工資、藥品及耗材、維修費用（房屋及設(shè)施、儀器設(shè)備、車輛）、管理費用（包括辦公費、水電費、醫(yī)療污水、糞便、醫(yī)療廢棄物處置費），成本支出按照收入的85%計算約為12458萬元。

擬設(shè)醫(yī)院到第10年預(yù)算年結(jié)余約2198萬元。

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在福建省***市設(shè)立綜合性二級甲等醫(yī)院的可行性報告

以上收入與成本支出的測算，按照2010年物價水平計算。未考慮以后4—8年的物價上漲因素。

未來五年，大田縣將進入新一輪跨越式發(fā)展的歷史階段，經(jīng)濟與社會事業(yè)的飛躍發(fā)展，擬設(shè)醫(yī)院將面臨著發(fā)展機遇與挑戰(zhàn)。初步規(guī)劃，努力用4-8年的時間，使擬設(shè)醫(yī)院達到科室設(shè)置齊全，技術(shù)力量配置齊全、醫(yī)療設(shè)備購置齊全，住院醫(yī)療床位展開500張，保健康復(fù)床位300張。屆時，擬設(shè)醫(yī)院的人員配備、床位設(shè)置、醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)院建設(shè)等將與二級甲等綜合性醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)相一致；技術(shù)水平、管理水平、醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量等將與二級甲等綜合性醫(yī)院水平相符合。

申請人：廈門***有限公司

法定代表人：***

2012-07-07

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第三篇：二級甲等醫(yī)院復(fù)評材料

二級甲等醫(yī)院復(fù)評材料

**縣人民醫(yī)院始建于1949年，系政府舉辦的公益性福利性二級綜合醫(yī)院。2009年被評為二級乙等醫(yī)院，2010年5月由**市中心醫(yī)院實行定點幫扶。醫(yī)院歷經(jīng)幾代醫(yī)務(wù)工作者的艱苦努力，現(xiàn)已成為本縣及鄰近轄區(qū)的醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防保健技術(shù)指導(dǎo)中心，愛嬰醫(yī)院，**縣醫(yī)療保險、商業(yè)保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和交通事故救治定點醫(yī)院，市級文明單位，山西醫(yī)科大、長治醫(yī)學(xué)院、**醫(yī)專及**衛(wèi)校教學(xué)實習(xí)基地，肩負著全縣及鄰近轄區(qū)23余萬人口的醫(yī)療救治重任和基層醫(yī)院的轉(zhuǎn)診任務(wù)。醫(yī)院占地醫(yī)院總用地面積為11649㎡，房屋建筑面積 7907平方米，其中業(yè)務(wù)用房建筑面積7513平方米，輔助用房332平方米。醫(yī)院編制床位150張，開放床位200張。

醫(yī)院現(xiàn)有在職職工303名，其中在編職工198人，臨時人員105 人。衛(wèi)生技術(shù)人員 246 人，占職工總數(shù)的 81%，高、中級專業(yè)技術(shù)人員 80人，行政后勤人員占職工總數(shù)的 19 %。具有大學(xué)本科、專科以上學(xué)歷 204人、高級職稱人員占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的6.5 %，中級職稱人員占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的 26 %，初級職稱人員占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的58.3 %，醫(yī)師與護理人員之比為 23:18，病房床位與護士數(shù)比 50:27。

醫(yī)院擁有固定資產(chǎn)1800 萬元；醫(yī)院開設(shè)有內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、眼耳鼻咽喉科、急診醫(yī)學(xué)科、皮膚性病科（門診）、口腔科（門診）、感染科、麻醉科、中醫(yī)科、醫(yī)學(xué)檢驗科、醫(yī)學(xué)影像科、功能檢查科、病理科、藥劑科、手術(shù)室、病案統(tǒng)計室、供應(yīng)室等20個一級臨床和醫(yī)技科室，下設(shè)普外、呼吸、婦科、新生兒等20余個二級專業(yè)組。年門診量8.5萬人次左右，年收治住院病人5218 人。

此次等級醫(yī)院評審工作啟動以后，我們珍惜機會，搶抓機遇，緊密結(jié)合“三好一滿意”活動、創(chuàng)先爭優(yōu)活動、抗菌藥物專項治理活動和2011年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動，認真對照《**省二級醫(yī)院評審評價標(biāo)準(zhǔn)2010版》，尋找差距和不足，繼續(xù)以人民群眾滿意為目標(biāo)，著力提升醫(yī)療服務(wù)水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，改善服務(wù)態(tài)度，優(yōu)化服務(wù)環(huán)境，規(guī)范服務(wù)行為，保障醫(yī)療安全，改進醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務(wù)。現(xiàn)將我們的工作簡要匯報如下：

一、提高認識，統(tǒng)一思想，領(lǐng)導(dǎo)重視，全院動員，穩(wěn)步推進

2009年至2011年，醫(yī)院一直遵循 “醫(yī)院管理年活動”中省、市專家組指導(dǎo)意見，堅持以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為核心，強化監(jiān)管，重視環(huán)節(jié)管理；外樹形象，美化就醫(yī)環(huán)境；便民利民，優(yōu)化服務(wù)流程；注重人才培養(yǎng)，推進學(xué)科建設(shè)；更新設(shè)備，提升服務(wù)能力。醫(yī)院管理水平有了長足發(fā)展，專業(yè)技術(shù)水平得到整體推進；醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量得到了持續(xù)改進；精神文明建設(shè)得到了進一步加強。

2010年5月，**市中心醫(yī)院定點幫扶縣人民醫(yī)院時，縣政府就將縣人民醫(yī)院創(chuàng)建國家二級甲等醫(yī)院列入了定點幫扶主要協(xié)議內(nèi)容。市衛(wèi)生局、縣委、縣府、縣衛(wèi)生局主要領(lǐng)導(dǎo)、分管領(lǐng)導(dǎo)親自來院視察，就我院創(chuàng)建“二甲”工作作了重要指示和強調(diào)，并將我院申報“二甲”評審工作列入縣人民政府、縣衛(wèi)生局目標(biāo)考核的主要內(nèi)容。

為確保我院申報評審工作順利進行，醫(yī)院成立了以楊小平院長牽頭的申報“二甲”評審工作領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)以業(yè)務(wù)副院長具體負責(zé)的申報評審辦公室。為了使申報 “二甲”評審工作做到有計劃、有步驟、有檢查、有落實地進行，我們將全院申報評審工作分為行政、醫(yī)療、護理、醫(yī)技、感染、財務(wù)后勤五個專業(yè)管理小組，各專業(yè)組均在申報“二甲”評審領(lǐng)導(dǎo)小組及其辦公室的統(tǒng)一指揮下，專人負責(zé)，全員行動，層層落實，分步實施。整個申報評審工作確定為四個階段分步推進，即：成立組織機構(gòu)，召開全院動員大會，統(tǒng)一思想，提高認識；學(xué)習(xí)、討論、分解標(biāo)準(zhǔn)，明確責(zé)任科室和具體責(zé)任人；對照標(biāo)準(zhǔn)組織自查，找準(zhǔn)差距，提出整改措施，限期完成整改；收集可靠性資料，申報“二甲”評審工作。在軟件上我們建立和完善了醫(yī)院管理的規(guī)章制度、職責(zé)，修訂了醫(yī)院管理和持續(xù)改進實施辦法、管理工作流程、各項操作規(guī)程及保證措施，醫(yī)院在管理方面做到了規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、制度化、科學(xué)化。

二、重視投入 提供保證

根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》和《山西省綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，設(shè)置了不同層次的病房，護士站實行開放式辦公,門診大樓購置了電梯；二是新建重癥監(jiān)護室；三是新購置DR；四是修建了院內(nèi)花園，加強了綠化管理；五是新購置了彩超、電子胃鏡、全自動生化分析儀、心電圖等較高檔次的醫(yī)療設(shè)備，為臨床醫(yī)務(wù)工作者提供了權(quán)威可靠的診療手段。既完善了功能、美化了就醫(yī)環(huán)境，又優(yōu)化了便民利民服務(wù)流程。

三、?？平ㄔO(shè) 專業(yè)打造

為確保醫(yī)院向?qū)６氐姆较虬l(fā)展，醫(yī)院高度重視專科建設(shè)、專業(yè)投入，各專業(yè)組定期到**市中心醫(yī)院進行輪訓(xùn)和省人民醫(yī)院等醫(yī)院進修。人才培植力度加大，?？迫瞬盘蓐犘纬?，高級專業(yè)技術(shù)人員形成優(yōu)勢。學(xué)科建設(shè)不斷深化，各專業(yè)組設(shè)置較為齊全，這是醫(yī)療服務(wù)向?qū)？品较蛏罨摹l(fā)展的標(biāo)志。醫(yī)院整體水平有了顯著的提升，具有與二級綜合醫(yī)院任務(wù)、功能、管理、技術(shù)水平要求完全相適應(yīng)的規(guī)模。為進一步提升醫(yī)院業(yè)務(wù)水平，醫(yī)院聘請了市中心醫(yī)院專家作為指導(dǎo)專家，為質(zhì)量關(guān)鍵過程管理、重要環(huán)節(jié)的管理和醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展提供了技術(shù)支持后盾。

四、關(guān)注質(zhì)量 確保安全

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展的核心內(nèi)容，多年來，醫(yī)院緊扣質(zhì)量這一主題，優(yōu)化服務(wù)流程，瞄準(zhǔn)重點部門，把關(guān)重要環(huán)節(jié)，立足質(zhì)量考核與監(jiān)督，注重獎懲結(jié)合，把“防范”作為保證質(zhì)量的第一要務(wù)，有力提升了全院醫(yī)務(wù)工作者的質(zhì)量意識。醫(yī)院成立了醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、藥事管理委員會、輸血管理委員會、感染管理委員會、護理質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會，建立健全了質(zhì)量管理規(guī)章制度，職責(zé)清楚，工作有記錄。設(shè)立了醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控部門，職責(zé)任務(wù)清楚，組織運轉(zhuǎn)協(xié)調(diào)。各科室成立了醫(yī)療質(zhì)量控制小組。院長辦公會議堅持了每季度研究一次醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作；院長對醫(yī)療質(zhì)量的管理有思路、有計劃、有實施，并及時更新，切實保障醫(yī)療質(zhì)量和病人安全。

長期以來，醫(yī)院堅持院長是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人，科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組有效實行科室質(zhì)量管理工作，實行院科兩級“三基三嚴” 培訓(xùn)及考核，核心制度落實，有評估檢查、終末質(zhì)量考核等，做到了有計劃、有實施、有評估、有整改。

醫(yī)務(wù)科配備有專職工作人員6名，負責(zé)醫(yī)療質(zhì)量控制、醫(yī)療質(zhì)量考核、醫(yī)療爭議處理、病案質(zhì)量評審和病歷檔案管理。每月定期進行醫(yī)療業(yè)務(wù)查房，分析存在問題、制定整改措施，并負責(zé)監(jiān)督落實改進。制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案，監(jiān)控醫(yī)療質(zhì)量，實施技術(shù)管理，防范醫(yī)療風(fēng)險，處置醫(yī)療損害，協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系。

醫(yī)院每年定期開展全員質(zhì)量教育，牢固樹立質(zhì)量意識，提高質(zhì)量管理與改進能力。對醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)（危重病人管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物不良反應(yīng)、有創(chuàng)診療操作、新開展的業(yè)務(wù)技術(shù)管理等）、重點部門和重要崗位（急診、手術(shù)室、重癥病房、內(nèi)鏡室、產(chǎn)房、新生兒病室、供應(yīng)室等）制定了安全管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。

醫(yī)務(wù)人員嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)，強化“三基三嚴”培訓(xùn)，“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”合格率達100%。醫(yī)療文書書寫及時、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范，甲級病案率≥90%。無丙級病歷。2009年至2010年共發(fā)生醫(yī)療糾紛 3件，經(jīng)濟賠償3.08萬元。未發(fā)生一級醫(yī)療事故。醫(yī)療質(zhì)量管理推行責(zé)任追究制，對發(fā)生的醫(yī)療糾紛案例醫(yī)療主管職能部門積極組織院學(xué)術(shù)委員會成員和醫(yī)院專家召開討論會議：分析原因、確定糾紛性質(zhì)、對存在缺陷的個人和科室作出處理意見、提出整改措施等，對有責(zé)任的科室和責(zé)任人追究相關(guān)責(zé)任，并給予一定經(jīng)濟處罰，取消當(dāng)年評先選優(yōu)資格。

我們認真執(zhí)行了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患，提高診斷、治療和護理質(zhì)量。按照市局要求，各臨床科室都逐步開展了臨床路徑工作，積極加強單病種質(zhì)量控制，推進合理檢查、合理診療，有效減輕群眾看病就醫(yī)負擔(dān)。

2、門診方面

醫(yī)院設(shè)有患者就診服務(wù)流程，標(biāo)示醒目，為患者提供了導(dǎo)醫(yī)咨詢、健康教育材料、飲水、停車、公用電話等便民措施?？剖覙?biāo)識規(guī)范、清楚、醒目，導(dǎo)向易懂。醫(yī)院工作人員佩戴易于病人識別的標(biāo)識。門診各醫(yī)技科室能做到“一人一室”，能提供私密性良好的診療環(huán)境。醫(yī)院有針對服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改進的措施，定期與不定期對保持通暢的連貫服務(wù)程度進行檢查與評估，對存在的問題及時整改。簡化服務(wù)流程，方便病人就醫(yī)，縮短患者等候時間。工作人員根據(jù)病人流量進行彈性值班。掛號、劃價、收費、取藥等服務(wù)窗口平均等候時間<１０分鐘；大型設(shè)備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢查結(jié)果時間<24小時；超聲檢查自檢查開始到出具結(jié)果時間<３０分鐘；急診檢驗結(jié)果<３０分鐘；急診x光檢查結(jié)果<３０分鐘；急診CT檢查結(jié)果<6０分鐘。醫(yī)院制定了規(guī)范的會診制度，嚴格執(zhí)行《醫(yī)師外出會診管理規(guī)定》，院內(nèi)急會診到位時間<10分鐘。門診醫(yī)生能按規(guī)定書寫門診日志，未使用門診病歷。

3、急診管理方面

醫(yī)院急診科為獨立設(shè)置的一級臨床科室，設(shè)有預(yù)檢分診、搶救室、觀察室。人員結(jié)構(gòu)基本合理，75℅以上人員相對固定，獨立執(zhí)業(yè)的醫(yī)生護士均具有執(zhí)業(yè)資格，醫(yī)務(wù)人員均能正確使用搶救設(shè)備，對危急重癥搶救專業(yè)知識均能熟練掌握，承擔(dān)了院內(nèi)急診、急救及院前急救工作。全天候開放急診檢驗、醫(yī)學(xué)影像（放射、心超）、血庫、藥房服務(wù)。急診報告出具時間小于30分鐘，急診手術(shù)、急診入院、轉(zhuǎn)診流程合理，任何一流程過程不超過20分鐘；急診會診不超過10分鐘，平均留觀時間不超過72小時。“120”院前急救醫(yī)師、護士能在5分鐘內(nèi)隨救護車及攜帶車載急救設(shè)備、器材出車，快速到達現(xiàn)場并開始實施搶救。

嚴格執(zhí)行急診工作制度和工作規(guī)范，包括首診負責(zé)制度、崗位責(zé)任制度、交接班制度、危重病人搶救工作制度等。根據(jù)病情程度采用不同的診治流程。急救設(shè)備器材包括有球囊面罩、血壓計、電除顫器、氣管插管、心電圖機、氧氣瓶、負壓吸引器、搶救車、心電監(jiān)護儀、呼吸機、頸托和鏟式擔(dān)架等緊急設(shè)備等，各種出診箱及搶救車內(nèi)急救藥品、急救器材品種齊全、符合有效期管理要求。醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用急救設(shè)備和器材、藥物。急救設(shè)備完好率100℅.急診及觀察病歷和處置記錄準(zhǔn)確，能按照規(guī)范要求書寫。各種救治和搶救記錄符合要求。醫(yī)院每年不定期開展一次以上“120”院前救治演練，取得良好效果。

4、住院方面

醫(yī)院設(shè)有內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、外科、骨科、婦產(chǎn)科、兒科、ICU、眼耳鼻喉科等住院臨床科室。住院病人得到及時處理，診療計劃切實可行，治療和檢查適宜，用藥較合理。各科室建立了不良事件登記報告制度和程序，對醫(yī)療缺陷進行登記報告、原因分析，制定有相應(yīng)的改進措施。醫(yī)院將單病種費用及平均住院日控制納入醫(yī)院管理工作中，定期進行單病種評審，合理控制單病種費用。醫(yī)院安裝了電子顯示屏，適時發(fā)布醫(yī)療服務(wù)信息的制度，包括單病種平均住院日、單病種費用、藥品及耗材價格等。

醫(yī)院建立有手術(shù)科室手術(shù)分級管理制度及手術(shù)準(zhǔn)入管理制度，重大手術(shù)報告、審批制度并有效實施。有相應(yīng)的科室主任對擇期手術(shù)和二線對急診手術(shù)管理措施，科主任和二線負責(zé)對術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前診斷（鑒別診斷）、手術(shù)適應(yīng)證（指征）、術(shù)式、麻醉、輸血及抗菌素選擇等進行審核，對大型和復(fù)雜手術(shù)均進行了術(shù)前討論，確保了手術(shù)安全。

醫(yī)院將擇期手術(shù)的術(shù)前平均住院日的指標(biāo)納入院、科兩級質(zhì)量的監(jiān)控指標(biāo)體系，制定了考核措施，全院擇期手術(shù)術(shù)前平均住院日小于3天。為出院病人提供較詳細的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)。包括：診斷名稱、扼要的住院診治經(jīng)過、治療效果、出院帶藥（藥名、劑量、用法、天數(shù)）出院注意事項及康復(fù)指導(dǎo)等

5、重癥監(jiān)護室（ICU）質(zhì)量管理方面 我院重癥監(jiān)護室設(shè)置床位6張，有經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的專職醫(yī)、護人員，配備有呼吸機、監(jiān)護儀、微量注射泵、除顫儀等，能滿足臨床工作需要。轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出ICU的標(biāo)準(zhǔn)及各級人員崗位職責(zé)明確。對重癥患者病情有連續(xù)的監(jiān)測記錄并能有效實施救治。

6、麻醉管理方面

我院麻醉科設(shè)置、人員結(jié)構(gòu)基本合理，沒有建立有建立麻醉恢復(fù)室，認真執(zhí)行了《山西省綜合醫(yī)院麻醉科臨床麻醉管理規(guī)范》，制定了適合本院的麻醉工作標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范，麻醉科醫(yī)生進行了術(shù)前訪視，正確評估病情，制定麻醉方案，參與疑難危重病人的術(shù)前討論，對麻醉后24小時內(nèi)死亡病人進行分析，是否與麻醉相關(guān)。麻醉死亡率為0。

7、傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件管理方面

醫(yī)院嚴格執(zhí)行《傳染病防治法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和技術(shù)操作規(guī)范。建立了傳染病管理領(lǐng)導(dǎo)小組，成立了醫(yī)院感染管理委員會，設(shè)置了感染科。醫(yī)院制定了《突發(fā)公衛(wèi)應(yīng)急預(yù)案》，成立了突發(fā)公衛(wèi)事件領(lǐng)導(dǎo)小組和突發(fā)公衛(wèi)事件應(yīng)急救援隊，對縣內(nèi)出現(xiàn)的突發(fā)公衛(wèi)事件進行了快速有效的處置。

醫(yī)院建立并認真執(zhí)行預(yù)檢分診制度、傳染病登記報告制度、傳染病病人轉(zhuǎn)診制度、醫(yī)院感染管理制度、預(yù)防性生物制品管理制度、醫(yī)療廢物處理管理制度、實驗室生物安全管理制度和不明原因肺炎病例發(fā)現(xiàn)、會診、報告和防控制度。

感染科區(qū)域劃分基本合理，隔離標(biāo)識醒目。有效落實了消毒隔離制度及防護措施。醫(yī)務(wù)人員能準(zhǔn)確掌握傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)，依法正確處理疫情，對密切接觸者建立了有效的預(yù)防控制措施。

醫(yī)院有專職人員負責(zé)傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告工作，并及時進行網(wǎng)絡(luò)直報。無傳染病漏報、瞞報或遲報現(xiàn)象。法定傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告率為100％。醫(yī)院定期開展全員培訓(xùn)，舉行了應(yīng)急演練，并配合相關(guān)部門開展流行病學(xué)調(diào)查、檢測樣本采集和癥狀監(jiān)測工作。

8檢驗質(zhì)量管理方面

醫(yī)院檢驗科設(shè)置及人員結(jié)構(gòu)基本合理，專業(yè)設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)登記的醫(yī)學(xué)檢驗科下設(shè)專業(yè)診療科目。醫(yī)院臨床實驗室建立了各項規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，包括各級人員的崗位職責(zé)、傳染病疫情報告、急診檢驗、標(biāo)本接收及處理管理、醫(yī)院感染制度、檢驗質(zhì)量管理、儀器使用、校準(zhǔn)及維護保養(yǎng)制度、試劑管理、差錯事故登記處理、教育培訓(xùn)、信息反饋、檢驗報告審核、復(fù)檢與發(fā)放、實驗室記錄、投訴處理、危、急診處理和記錄等制度，成立了生物安全小組，制定了生物安全手冊，生物安全管理符合《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等有關(guān)要求，有臨床檢驗項目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和檢驗儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作、維護規(guī)程和組織實施臨床檢驗分析前質(zhì)量保證措施。未開展衛(wèi)生部規(guī)定淘汰的項目和超范圍檢驗。臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供24小時急診檢驗服務(wù)，常規(guī)項目24小時內(nèi)出報告。全面落實了質(zhì)量管理與改進制度，科室制定了質(zhì)量管理方案，建立質(zhì)量控制管理小組，并有效實施了質(zhì)量管理與改進制度。參加省級室間質(zhì)評。檢驗報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度，實驗室儀器設(shè)備運行良好。

9、醫(yī)學(xué)影像方面

醫(yī)學(xué)影像科設(shè)置及人員結(jié)構(gòu)基本合理，建立有影像質(zhì)量管理組織，制定有質(zhì)量管理制度、操作規(guī)程及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)?？剖页闪⒘速|(zhì)量控制小組，定期開展質(zhì)量評價、業(yè)務(wù)查房存在問題反饋工作，分析存在問題原因，并有整改措施。認真執(zhí)行了《放射診療管理規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定，實行規(guī)范化的技術(shù)操作和科學(xué)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。專業(yè)設(shè)置及其設(shè)備、設(shè)施基本滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查服務(wù)。無乳腺攝影儀，無法作血管放射介入，無MRI，不能開展核醫(yī)學(xué)放射性核素檢查和治療項目。檢查報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度，對錯誤的診斷報告有上級醫(yī)師的更正重新報告及簽字的制度并有效執(zhí)行。急診影像檢查報告30分鐘，常規(guī)影像檢查結(jié)果報告時間2小時，大型影像設(shè)備（CT）各種造影檢查結(jié)果報告時間48小時。醫(yī)學(xué)影像科有主管部門簽發(fā)放射治療許可證，定期進行劑量、基準(zhǔn)的監(jiān)測與校正，并有記錄。為患者提供了必要的放射防護條件，做到一室一患，保護患者隱私。環(huán)境保護與個人防護達到標(biāo)準(zhǔn)。

10、病理質(zhì)量管理方面

病理科設(shè)置和人員結(jié)構(gòu)基本合理，有相應(yīng)的儀器設(shè)施，能夠滿足醫(yī)院及轄區(qū)內(nèi)臨床工作需要。建立了科室醫(yī)療工作管理制度，成立了病理質(zhì)量控制小組，有標(biāo)本接收和登記、取材和組織處理、制片和診斷，以及病理診斷報告發(fā)出時間等環(huán)節(jié)的相關(guān)流程、制度和管理規(guī)定。

普通組織病理診斷報告三個工作日內(nèi)發(fā)出；細胞病理（液基細胞學(xué)）診斷報告在24小時內(nèi)發(fā)出。病理切片均能按規(guī)定時間保存。

11、臨床藥事方面

醫(yī)院貫徹落實了《藥品管理法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《藥品不良反應(yīng)監(jiān)測管理辦法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》和《處方管理辦法》等有關(guān)規(guī)定。醫(yī)院成立了藥事管理委員會，有明確的職責(zé)和制度，定期召開了藥事委員會會議并有工作記錄。藥劑科和全院臨床用藥遵守相關(guān)法律法規(guī)，定期進行處方點評、臨床合理用藥檢查、病案合理用藥評分，對存在的問題進行分析，制度了嚴格的獎懲及改進措施。藥劑科主要負責(zé)人為藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員，藥房工作人員具有執(zhí)業(yè)資格。執(zhí)業(yè)醫(yī)師在藥房均備有處方權(quán)簽字留樣。

建立了“以病人為中心”的藥學(xué)管理工作模式，部分開展了以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。制定、落實了藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并有持續(xù)改進。制定了藥劑科管理、崗位及人員職責(zé)、藥品質(zhì)量管理等方面的相關(guān)制度、規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。有落實合理用藥管理制度的具體措施，建立了由醫(yī)療質(zhì)量管理部門和藥學(xué)部門共同負責(zé)的藥品用量動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警制度，定期考核，公示結(jié)果，指導(dǎo)醫(yī)師用藥，有藥品效期、淘汰、變質(zhì)的管理制度與程序和發(fā)（用）藥差錯登記、報告、處理制度。開展了藥物不良反應(yīng)監(jiān)測工作。普通藥品和特殊藥品管理符合國家相關(guān)要求，麻醉、精神藥品管理有專門機構(gòu)，并指定了專職人員負責(zé)麻醉藥品、第一類精神藥品日常管理工作，建立和執(zhí)行了相關(guān)管理制度，定期組織檢查并做好檢查記錄，及時糾正存在的問題及隱患。麻醉藥品和第一類精神藥品的管理嚴格執(zhí)行庫區(qū)雙人雙鎖保險柜存放、發(fā)藥部門專人負責(zé)專柜加鎖。建立了專用帳冊進行逐筆記錄。按照規(guī)定對本機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進行了麻醉藥品和精神藥品使用知識和規(guī)范化管理的培訓(xùn)，考試合格后方給予其處方權(quán)。醫(yī)院門（急）診癌癥疼痛和中、重度慢性疼痛患者長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品時有符合法規(guī)要求的相關(guān)措施，有門診病歷記錄和簽署了《知情同意書》。麻醉藥品、精神藥品的使用、空安瓿回收銷毀、處方銷毀、剩余藥品回收、過期或損壞藥品銷毀及交接班等均相關(guān)記錄。建立了投訴處理程序，并有效實施。患者、醫(yī)師與護理人員對藥學(xué)部門服務(wù)滿意度接近90%。

醫(yī)院制訂并執(zhí)行了藥品采購管理、新藥引入遴選原則和審批程序、臨時購藥審批管理等相關(guān)制度，醫(yī)院用藥全部通過省級的招標(biāo)平臺采購，建立了藥品供應(yīng)單位資質(zhì)檔案，認真執(zhí)行入庫環(huán)節(jié)的驗收和登記，對規(guī)定查驗批號、檢驗報告的血液制品等有相關(guān)資料備案，未發(fā)現(xiàn)使用無批號、過期、變質(zhì)、失效藥品。藥品存放符合規(guī)范，有藥品貯存、養(yǎng)護管理制度，嚴格按照規(guī)定條件貯存藥品。制定并執(zhí)行定期檢查中西藥庫、門診與病房藥房、病房治療室小藥柜、病房搶救車、麻醉科、手術(shù)室等存放和使用藥品的制度。

12、輸血方面

醫(yī)院嚴格執(zhí)行《獻血法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等法律法規(guī)。按規(guī)定設(shè)立中心血庫，有專人負責(zé)血庫管理工作，在崗人員經(jīng)省級以上衛(wèi)生行政部門培訓(xùn)并考核合格。醫(yī)院成立了以分管院長為主任的輸血管理委員會，血庫在管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下開展工作并有記錄。醫(yī)院建立了《臨床用血報批制度》、《血液出入庫驗收制度》、《緊急用血管理制度》、《血液儲存管理制度》、《血液發(fā)放管理制度》、《輸血后血袋回收登記制度》、《報廢血液管理制度》等。血液來源于市中心血站，無非法采供血情況，定期向市中心血站申報臨床用血計劃，血庫有適當(dāng)?shù)难簝洌邆?4小時供血能力，有切實可行的血液應(yīng)急預(yù)案，能保證突發(fā)事件的血液供應(yīng)。制定并嚴格執(zhí)行標(biāo)本管理制度和臨床檢驗操作規(guī)程。儲血設(shè)施管理符合相關(guān)要求，血液入庫、儲存、發(fā)放、報廢、血袋回收等記錄完整。

醫(yī)院有臨床用血申請及審批制度，輸血申請單填寫規(guī)范，主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字。一次用血量≥2000ml的，經(jīng)科主任批準(zhǔn)，醫(yī)務(wù)科備案。受血者在輸血前簽訂《輸血治療同意書》。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，報醫(yī)務(wù)部和主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷。有受血者輸血前檢查制度，輸血前進行輸血相關(guān)指標(biāo)及經(jīng)血傳播疾病檢查。有輸血前核查制度，輸血操作規(guī)范，輸血過程實施監(jiān)測并記錄。有輸血不良反應(yīng)報告及處理登記制度、差錯處理登記制度及相應(yīng)記錄。成份輸血率達99℅以上。

13、醫(yī)院感染方面 醫(yī)院按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，制定并落實醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作標(biāo)準(zhǔn)，嚴格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范和工作流程，成立了醫(yī)院感染管理委員會，設(shè)立了院感科，有2名專職人員負責(zé)醫(yī)院感染管理，管理人員每年至少參加了一次省市級以上培訓(xùn)。醫(yī)院制定和實施了全院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染教育與培訓(xùn)計劃和方案，定期對醫(yī)務(wù)人員進行感染知識培訓(xùn)。落實了醫(yī)院感染的監(jiān)測、診斷和報告。制定切實可行的醫(yī)院感染監(jiān)測及季度計劃。開展了細菌耐藥性監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測和消毒滅菌效果檢測，未開展目標(biāo)性監(jiān)測。醫(yī)院感染率＜8％，漏報率＜20％，無菌切口感染率＜0.5％，醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達到了100％。醫(yī)院的改建、擴建與新建方案通過了醫(yī)院感染管理委員會審核、審查。胃鏡室、病原微生物實驗室、供應(yīng)室等部分科室建筑布局、人流、物流不符合感染控制原則。醫(yī)院制定有醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的防護措施、報告及處理制度和應(yīng)急預(yù)案，建立了標(biāo)準(zhǔn)的無菌技術(shù)操作規(guī)程，醫(yī)護人員嚴格按照規(guī)程進行診療活動。醫(yī)院建立了隔離和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防制度，有隔離各類感染性疾病病人的具體措施，隔離標(biāo)識清楚，隔離的防護用品配備齊全。建立了手衛(wèi)生制度，部分手衛(wèi)生設(shè)施合格。有手衛(wèi)生監(jiān)測檢查記錄。各重點部門的布局與流程合理，制度及措施建全，符合《醫(yī)院感染管理辦法》及相關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)要求，工作人員能正確掌握控制醫(yī)院感染的相關(guān)知識、基本措施、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離技術(shù)操作。醫(yī)院設(shè)立了消毒供應(yīng)室，未達到《山西 省醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)消毒供應(yīng)室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》要求，在評審周期內(nèi)未通過市級質(zhì)量考核。有消毒藥械與一次性無菌醫(yī)療用品管理制度與重點監(jiān)管措施。醫(yī)院建立了醫(yī)療廢物、污水處理的管理制度與操作流程。有醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散的應(yīng)急處理預(yù)案。無污水處理裝置。醫(yī)療廢物處理有記錄，專職人員防護措施到位，每年有體檢記錄。醫(yī)院制定了合理使用抗菌素的制度并有貫徹實施的相關(guān)措施。嚴格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》預(yù)防性使用抗菌藥物。定期開展了住院病歷抗感染藥物使用的調(diào)查分析，并以此指導(dǎo)臨床抗菌藥物的合理使用。藥敏實驗送檢率未達到50%，檢驗科可提供臨床藥敏試驗的抗菌素品種所占比重≧50%。14.護理管理方面

建立了健全的護理管理組織體系，實行院長領(lǐng)導(dǎo)下的護理部主任與病房護士長兩級管理，責(zé)任明確，護理部實行目標(biāo)責(zé)任制管理，各級護理人員有明確的崗位職責(zé)，設(shè)置有護理質(zhì)量管理委員會，并能按計劃定期開展工作。護理部制定了健全的護理工作制度、崗位職責(zé)、護理常規(guī)、操作規(guī)程等文件或手冊并及時修訂，做到了護理人員人手一冊，以提高護理人員對制度、職責(zé)、常規(guī)、規(guī)程的知曉率，特別注重核心制度的落實。為確保醫(yī)囑制度及查對制度的落實，科室建立有醫(yī)囑查對登記本；建立有制度執(zhí)行的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制，建立并落實了護理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，護理部定期按質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對各護理單元的護理工作進行檢查，評價，對存在的問題進行原因分析并提出整改措施，限期整改；每年定期不定期對護理質(zhì)量準(zhǔn)標(biāo)進行了效果評價，對陳舊的、不適應(yīng)現(xiàn)代護理工作的條款進行了刪減及修訂，體現(xiàn)持續(xù)改進的過程中提高了護理質(zhì)量。對個別護理人員對護理工作制度、崗位職責(zé)、護理常規(guī)、操作規(guī)程不熟悉；個別護理人員對核心制度未完全掌握，落實不到位的情況加強了培訓(xùn)規(guī)定了期限整改。臨床護理工作嚴格按照優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)扎實開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，在神經(jīng)內(nèi)科和外科設(shè)立了示范崗。深化以病人為中心的服務(wù)理念，改革臨床護理模式，實施責(zé)任制整體護理，護士全面落實護理職責(zé)。醫(yī)院完善了臨床護理告知程序，落實了病人權(quán)利和義務(wù)，體現(xiàn)了患者知情同意與隱私保護，有保護病人隱私的具體方法和設(shè)施；有責(zé)任護士分管病人，責(zé)任護士掌握患者姓名、診斷、病情、心理、社會、飲食、治療護理；基礎(chǔ)護理按要求落實，對圍手術(shù)期患者實行了術(shù)前訪視和術(shù)后支持服務(wù)。臨床護士對圍手術(shù)期病人進行了術(shù)前健康指導(dǎo)和術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，特殊檢查患者的護理措施到位。按《省護理文件書規(guī)范（試》書寫護理文書，制定有危重患者護理常規(guī)，危重患者護理記錄客觀、真實、及時、完整、準(zhǔn)確，內(nèi)容涵蓋所有項目；護理部對急診科、重癥監(jiān)護室、手術(shù)室、血液靜化室、等部門進行重點管理，定期檢查，對存在的問題提出改進措施，制定了包括輸血反應(yīng)、用藥錯誤、輸液反應(yīng)、藥物不良反應(yīng)、誤吸、跌到、導(dǎo)管脫落、壓瘡等重點護理環(huán)節(jié)的應(yīng)急預(yù)案與處理程序；重癥監(jiān)護室、急診科能保證監(jiān)護儀使用的有效性，護理人員人人掌握監(jiān)護儀操作規(guī)程；危重病人護理操作正確、迅速、有效，各病區(qū)搶救車中的藥品器材、吸痰器、呼吸器、氧氣等處于可隨時啟用狀態(tài)，危重病人實行床旁交接班，對有墜床危險的病人給予了約束帶，加床欄等防止墜床的措施；用后的呼吸機管道按規(guī)范消毒，干燥保存?zhèn)溆?，并有管路消毒與滅菌記錄；建立健全了護理查房、護理會診、護理病例討論制度并實施，有相關(guān)記錄，建立與實施了護理差錯報告、評價、處理管理制度，制定有護理差錯事故應(yīng)急預(yù)案，建有不良事件登記本。對個別責(zé)任護士對所管病人的病情、主要治療、護理要點不熟悉和責(zé)任護士分管病人數(shù)量不夠合理、個別護理人員對護理常規(guī)不熟悉、特殊檢查病人偶有檢查前護理準(zhǔn)備不到位、護理記錄內(nèi)涵質(zhì)量不到位、危重病人基礎(chǔ)護理欠佳、個別未剪指、趾甲、床單位不夠平整、緊扎以及有些需要按時翻身的病員未建翻身卡等情況有查處，整改措施。

五、制度管人 創(chuàng)新理念

針對醫(yī)院與其他縣級醫(yī)院有較大差距的現(xiàn)狀，我們采取了“請進來，走出去”的學(xué)習(xí)方法，擬定了中長遠發(fā)展規(guī)劃。以申報“二甲”評審工作為契機，進一步補充和修訂了醫(yī)院的各項工作制度及技術(shù)操作規(guī)程和質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，強力推行院科兩級管理工作制度，為“制度管人的自我約束機制”找到了制度支撐。建立和完善了實現(xiàn)目標(biāo)考核、獎懲、內(nèi)外監(jiān)督管理辦法、運作流程，強化了院科兩級負責(zé)制，由院長負總責(zé)，副院長向院長負責(zé)，重大問題由院辦公會討論、院務(wù)委員會與職工代表大會決定；中層干部、科護士長實行聘任制。各職能科室根據(jù)工作職責(zé)定期不定期地到相關(guān)科室進行檢查，認真落實各項規(guī)章制度、職責(zé)。醫(yī)院基礎(chǔ)管理工作得到了進一步強化，形成了人員有職責(zé)、工作有考核、考核有標(biāo)準(zhǔn)、獎懲有措施的管理體系，各項工作進入了良性循環(huán)的慣性運轉(zhuǎn)狀態(tài)，工作效率大大提高。醫(yī)院嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)及規(guī)章，嚴格按照《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》中規(guī)定的科目從事診療活動，診療科目按規(guī)定注冊到二級科目，無超范圍行醫(yī)的行為，無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動，執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護士均已按規(guī)定注冊，無超范圍執(zhí)業(yè)。醫(yī)院無對外出租、承包科室，無虛假、違法醫(yī)療廣告。

醫(yī)院建立健全了規(guī)章制度和各級各類員工崗位職責(zé)及醫(yī)療核心制度，大多數(shù)人員熟知其工作職責(zé)與相關(guān)規(guī)章制度。十五項醫(yī)療核心制度建立健全。醫(yī)院已將醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章匯編成冊，下發(fā)到各科室，并定期或不定期組織學(xué)習(xí)，全員培訓(xùn)至少一次/年。醫(yī)務(wù)人員在臨床的診療活動中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動相關(guān)的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)。醫(yī)院開展了科室學(xué)習(xí)法律、法規(guī)和執(zhí)行情況檢查工作，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。

根據(jù)醫(yī)院的等級、功能和任務(wù)，制定了醫(yī)院5年發(fā)展規(guī)劃、計劃，并有效組織實施，工作總結(jié)能準(zhǔn)確反映計劃的完成情況。

醫(yī)院實行院長負責(zé)制和院科兩級管理，院長及副院長分工職責(zé)明確，各職能部門職責(zé)清楚，有完善的管理制度和程序。組織機構(gòu)圖能反應(yīng)院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門及臨床科室的管理層次，建立了各職能部門的統(tǒng)一協(xié)調(diào)機制，有協(xié)調(diào)記錄，管理組織機構(gòu)設(shè)置合理、運行高效，能滿足醫(yī)院各項工作需要。

醫(yī)院建立和完善了院務(wù)公開制度，完善了職工代表大會制度，重大事項均經(jīng)職代會討論通過，并按照衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳關(guān)于建立院務(wù)公開制度的要求推行院務(wù)公開、科務(wù)公開制度。職工對管理組織機構(gòu)和院領(lǐng)導(dǎo)滿意度調(diào)查均≥80％。

醫(yī)院建立和完善了醫(yī)院管理信息系統(tǒng)，實現(xiàn)了院內(nèi)信息管理。醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠及時、準(zhǔn)確、系統(tǒng)地搜集、整理、分析和反饋有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)、費用和績效信息，能滿足醫(yī)院管理、臨床工作和各級衛(wèi)生行政管理部門對醫(yī)院法定統(tǒng)計信息的需要。醫(yī)院信息系統(tǒng)運行基本穩(wěn)**全，不能完全保證與局域網(wǎng)連接的工作站達到“避免直接與互聯(lián)網(wǎng)聯(lián)結(jié)”的要求。建立了防病毒措施，安裝了防病毒和防火墻軟件，硬件，定期升級防毒軟件，有異地備份。醫(yī)院開展了計算機應(yīng)用能力培訓(xùn)，未開展LIS和PACS。未參加區(qū)域協(xié)同醫(yī)療信息系統(tǒng)，未建立遠程醫(yī)療與上級醫(yī)院的技術(shù)咨詢途徑。

醫(yī)院財務(wù)堅持“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、集中管理”的原則，一切財務(wù)收支活動均納入財務(wù)部門統(tǒng)一管理，嚴格執(zhí)行衛(wèi)規(guī)財發(fā)【2004】410號文件規(guī)定的14項工作職能，部分制度欠完善規(guī)范，落實欠佳。醫(yī)院的內(nèi)部部門、科室均未設(shè)立賬外賬、“小金庫”。醫(yī)院審計部門定期和不定期對“小金庫”進行檢查，在崗財務(wù)人員有任職資格，有財會人員崗位責(zé)任制。按照財務(wù)規(guī)定開設(shè)和使用銀行賬戶。建立了醫(yī)院財務(wù)會計管理信息系統(tǒng)。出納因年齡原因未做到定期輪崗。

重大項目集體討論后按規(guī)定程序報批。實行重大經(jīng)濟事項領(lǐng)導(dǎo)負責(zé)制和責(zé)任追究制，責(zé)任到人。建立健全了有效的財務(wù)會計內(nèi)控制度。預(yù)算管理制度不健全，預(yù)算和編制程序不完善，預(yù)算執(zhí)行情況分析和評估簡單。固定資產(chǎn)賬目不完善，出院待結(jié)病人費用因程序問題無法直接核對。

實行醫(yī)院內(nèi)部成本核算，加強藥品、材料、設(shè)備等物資管理，逐步規(guī)范醫(yī)院內(nèi)部成本核算制度，努力降低醫(yī)療服務(wù)成本和藥品、材料消耗。有藥品、設(shè)備、試劑、耗材等采購管理制度。建立了以院級領(lǐng)導(dǎo)牽頭的成本核算領(lǐng)導(dǎo)小組，為單獨設(shè)置成本會計，HIS系統(tǒng)不能滿足成本核算要求，藥品、衛(wèi)生材料、低值易耗品等材料消耗能遵循權(quán)責(zé)發(fā)生制原則，基本能按當(dāng)月實際發(fā)生額計算。能夠清晰界定核算主體、成本中心及其經(jīng)濟活動所對應(yīng)的業(yè)務(wù)收入和成本費用。未定期開展大中型醫(yī)療設(shè)備合理使用情況和成本效益分析。

醫(yī)院制定了《績效分配方案》，完善了績效考核，突出了服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量和職業(yè)道德，建立了較為科學(xué)的激勵約束機制，完善了收入分配辦法，建立了按崗取酬、按工作量取酬、按服務(wù)質(zhì)量和工作績效取酬的分配機制，無科室承包，醫(yī)務(wù)人員收入分配與醫(yī)療服務(wù)收入不直接掛鉤，未向科室下達創(chuàng)收指標(biāo)，無 “開單提成”行為.醫(yī)院實行設(shè)備科學(xué)管理，大型設(shè)備購置經(jīng)過嚴格的可行性論證。屬于《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》規(guī)定的甲、乙類品目的大型醫(yī)用設(shè)備，按照規(guī)定申請配置許可。醫(yī)院制定了《醫(yī)療設(shè)備管理辦法》，嚴格按規(guī)定進行設(shè)備（包括耗材）的采購、出入庫、保養(yǎng)、維修、更新及報廢。搶救設(shè)備（急診科、ICU、手術(shù)室、產(chǎn)房）完好率為100%，定期與不定期向臨床科室征求設(shè)備管理意見，并及時改進。后勤保障滿足臨床工作需要，能主動、及時為全院提供水、電、氣、被服的供應(yīng)和相關(guān)設(shè)施及時維修。生活用水符合國家標(biāo)準(zhǔn)，無二次用水。能提供營養(yǎng)膳食指導(dǎo)?；窘ㄔO(shè)項目按照國家規(guī)定立項報批，招投標(biāo)和組織實施。全院工作用房無危房。

醫(yī)院有教學(xué)管理組織機構(gòu)，有兼職人員從事醫(yī)學(xué)教學(xué)和醫(yī)學(xué)科研管理工作。承擔(dān)了山西醫(yī)科大、長治醫(yī)學(xué)院、**醫(yī)專等大中專院校的臨床教學(xué)實習(xí)工作，與實習(xí)單位簽訂了協(xié)議書，制訂了實習(xí)生管理制度，成績評定標(biāo)準(zhǔn)欠完善，對實習(xí)生統(tǒng)一管理。承擔(dān)了全縣及相鄰地區(qū)基層衛(wèi)生人員的進修培訓(xùn)工作及鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)”工作。教學(xué)條件基本能滿足教學(xué)工作需要。未單獨設(shè)置實習(xí)生辦公室和值班室。

繼續(xù)教育組織機構(gòu)健全，分別有醫(yī)務(wù)科和護理部負責(zé)全院專業(yè)技術(shù)人員的繼續(xù)教育管理工作。專業(yè)技術(shù)人員參加繼教的覆蓋率達100%，學(xué)分達標(biāo)率達85%以上。制定了普通專科送培計劃，積極開展送培工作。

醫(yī)院制定了科研工作的目標(biāo)、方向、思路和計劃，有倫理委員會保護受試者（患者）權(quán)益，倫理委員會有記錄、管理制度和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范、以及倫理委員會審批意見。2009年至2011年引進應(yīng)用推廣新技術(shù)13項。2009年至2011年發(fā)表論文35篇。

六、服務(wù)基層 便民利民

為響應(yīng)中央落實惠民政策，推行新型農(nóng)村合醫(yī)療，針對我縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院分散經(jīng)營無法承擔(dān)起這一重任的現(xiàn)況，根據(jù)縣衛(wèi)生局的安排，我們先后與王茅中心衛(wèi)生院、華峰衛(wèi)生院、英言衛(wèi)生院建立了技術(shù)協(xié)作單位，定期安排了有執(zhí)業(yè)資格、臨床經(jīng)驗豐富的專業(yè)技術(shù)人員到協(xié)作醫(yī)院和定點醫(yī)院作業(yè)務(wù)把脈和指導(dǎo)，確保了醫(yī)療業(yè)務(wù)質(zhì)量，實現(xiàn)了醫(yī)院執(zhí)業(yè)的幅射和延伸，方便了當(dāng)?shù)乩习傩盏木歪t(yī)，受到了當(dāng)?shù)乩习傩盏姆Q贊。

七、財務(wù)管理

醫(yī)院財務(wù)堅持“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、集中管理”的原則，一切財務(wù)收支活動均納入財務(wù)部門統(tǒng)一管理，嚴格執(zhí)行衛(wèi)規(guī)財發(fā)【2004】410號文件規(guī)定的14項工作職能，部分制度欠完善規(guī)范，落實欠佳。醫(yī)院的內(nèi)部部門、科室均未設(shè)立賬外賬、“小金庫”。醫(yī)院審計部門定期和不定期對“小金庫”進行檢查，在崗財務(wù)人員有任職資格，有財會人員崗位責(zé)任制。按照財務(wù)規(guī)定開設(shè)和使用銀行賬戶。建立了醫(yī)院財務(wù)會計管理信息系統(tǒng)。出納因年齡原因未做到定期輪崗。

重大項目集體討論后按規(guī)定程序報批。實行重大經(jīng)濟事項領(lǐng)導(dǎo)負責(zé)制和責(zé)任追究制，責(zé)任到人。建立健全了有效的財務(wù)會計內(nèi)控制度。預(yù)算管理制度不健全，預(yù)算和編制程序不完善，預(yù)算執(zhí)行情況分析和評估簡單。固定資產(chǎn)賬目不完善，出院待結(jié)病人費用因程序問題無法直接核對。

實行醫(yī)院內(nèi)部成本核算，加強藥品、材料、設(shè)備等物資管理，逐步規(guī)范醫(yī)院內(nèi)部成本核算制度，努力降低醫(yī)療服務(wù)成本和藥品、材料消耗。有藥品、設(shè)備、試劑、耗材等采購管理制度。建立了以院級領(lǐng)導(dǎo)牽頭的成本核算領(lǐng)導(dǎo)小組，為單獨設(shè)置成本會計，HIS系統(tǒng)不能滿足成本核算要求，藥品、衛(wèi)生材料、低值易耗品等材料消耗能遵循權(quán)責(zé)發(fā)生制原則，基本能按當(dāng)月實際發(fā)生額計算。能夠清晰界定核算主體、成本中心及其經(jīng)濟活動所對應(yīng)的業(yè)務(wù)收入和成本費用。無成本核算效益分析報告，成本控制具體實施方案不完善。未定期對醫(yī)院經(jīng)營狀況進行分析。

醫(yī)院制定了《績效分配方案》，完善了績效考核，突出了服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量和職業(yè)道德，建立了較為科學(xué)的激勵約束機制，完善了收入分配辦法，建立了按崗取酬、按工作量取酬、按服務(wù)質(zhì)量和工作績效取酬的分配機制，無科室承包，醫(yī)務(wù)人員收入分配與醫(yī)療服務(wù)收入不直接掛鉤，未向科室下達創(chuàng)收指標(biāo)，無“開單提成”行為。

八 以精神文明建設(shè)為載體 狠抓行業(yè)作風(fēng)建設(shè)

根據(jù)山西省衛(wèi)生廳《關(guān)于建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評制度的實施意見（試行）》，醫(yī)院狠抓了以職業(yè)道德建設(shè)為主要內(nèi)容的精神文明建設(shè)，在原將“醫(yī)德考評與醫(yī)務(wù)人員的考核、定期考核、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)等工作相結(jié)合”的基礎(chǔ)上，進一步強化了醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)及職業(yè)道德建設(shè)，在職工的思想上牢固樹立起了“以病員為中心”的服務(wù)理念，強化了行風(fēng)建設(shè)；建立和完善了“行風(fēng)”監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)，充分發(fā)揮院內(nèi)外“行風(fēng)”監(jiān)督員的監(jiān)督作用，嚴格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員“五不準(zhǔn)”，醫(yī)院制定了病員投訴處理流程，病區(qū)設(shè)有投訴箱，行風(fēng)建設(shè)收到顯著成效，民主評議行風(fēng)工作成效顯著。醫(yī)院建立了醫(yī)務(wù)人員與窗口服務(wù)人員的崗位職責(zé)與行為規(guī)范。尊重和維護患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)等權(quán)利，認真履行醫(yī)務(wù)人員告知義務(wù)，增進醫(yī)患溝通，有尊重患者的服務(wù)規(guī)范。醫(yī)學(xué)影像檢查為患者提供更衣服務(wù)設(shè)施和必要的放射防護條件，做到了一室一患。在門急診診斷室、住院部病房、超聲、心電理療、針灸進行診療活動時有遮擋設(shè)施，保護患者隱私；男性醫(yī)務(wù)人員為女性患者進行檢查時有女性護士或家屬在場；有維護病人知情同意權(quán)、隱私權(quán)的制度及執(zhí)行記錄。將醫(yī)務(wù)人員與窗口服務(wù)人員的崗位職責(zé)與行為規(guī)范教育列入員工教育規(guī)劃之中，有專門的部門負責(zé)和落實。有定期和系統(tǒng)的針對醫(yī)療服務(wù)的病人滿意度調(diào)查，收集和聽取病人的意見和建議，持續(xù)改進。醫(yī)院建立了負責(zé)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理的組織體系及相關(guān)的制度，聘請了院外醫(yī)德醫(yī)風(fēng)監(jiān)督員，定期對全院職工進行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和遵紀(jì)守法教育。有收集院內(nèi)、外對醫(yī)院服務(wù)意見的渠道與制度，并有專門部門（專人）負責(zé)管理與實施。制定有醫(yī)德查房措施，定期開展了醫(yī)師、護士醫(yī)德考核考評工作，對存在的問題能采取措施切實加以改進，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)得到根本好轉(zhuǎn)。醫(yī)院有廉潔行醫(yī)的規(guī)定和制度，對員工進行經(jīng)常性的廉潔行醫(yī)教育。嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部“八不準(zhǔn)”、省衛(wèi)生廳“十不準(zhǔn)”等廉潔行醫(yī)規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員無索要收受“紅包”、“回扣”的現(xiàn)象，醫(yī)院無開單提成。有定期與不定期檢查制度，有專門的部門（專人）負責(zé)。醫(yī)院制定了轉(zhuǎn)外院檢查與治療，外購藥品、醫(yī)療器械的批準(zhǔn)程序。未發(fā)現(xiàn)違反規(guī)定行為。醫(yī)院嚴格執(zhí)行首診負責(zé)制和轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院制度，無推諉、拒收患者和社會對醫(yī)療服務(wù)的滿意度>90%。

醫(yī)院成立了醫(yī)療服務(wù)價格領(lǐng)導(dǎo)小組，制定了重大經(jīng)濟事項領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任制和追究制，嚴格執(zhí)行嚴格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)，無自定收費項目、超標(biāo)收費、重復(fù)收費、分解收費和比照項目收費等不合理收費，按規(guī)定對一次性醫(yī)用耗材差價率作價，為出院患者提供住院總費用明細清單。醫(yī)院用電子顯示屏向社會公示醫(yī)療服務(wù)價格、常用藥品和主要醫(yī)用耗材的價格，將藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)名稱、數(shù)量、單價、金額等告知患者。醫(yī)院制定了接待投訴服務(wù)制度，專人負責(zé)服務(wù)價格、收費投訴和退費管理。嚴格執(zhí)行國家有關(guān)藥品和醫(yī)用耗材掛網(wǎng)采購和物價政策。病人對服務(wù)價格、收費規(guī)范及收費透明度的滿意度>90%。醫(yī)院建立了警醫(yī)聯(lián)動機制，加強安全保衛(wèi)，防范醫(yī)鬧事件，維護正常醫(yī)療秩序，確保了醫(yī)務(wù)人員和廣大就醫(yī)患者的合法權(quán)益的具體措施。醫(yī)院建立健全了醫(yī)療安全管理制度、醫(yī)患糾紛防范及處置預(yù)案和質(zhì)量與服務(wù)信息收集及處理渠道，制定了及時收集、及時分析與報告制度，開展全院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)安全知識的教育和培訓(xùn)能確保1次/年以上。堅持進行院內(nèi)、科間醫(yī)療服務(wù)安全分析、比較、評價，并加以改進。

醫(yī)院制定了重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案與報告制度。建立了重大醫(yī)療糾紛預(yù)警機制，制定了突發(fā)糾紛事件等的應(yīng)急處置預(yù)案；能及時報告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故，無重大醫(yī)療過失行為發(fā)生，醫(yī)療事故（糾紛）報告率１００％。醫(yī)院制定了防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的制度及應(yīng)急預(yù)案以及保護醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的制度，進行了突發(fā)事件（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故等）應(yīng)急預(yù)案的演練，承擔(dān)了突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)。消防預(yù)警及供電系統(tǒng)安全有效。

醫(yī)院氧氣供應(yīng)室、配電室、壓力容器及電梯等重要部門的安全管理規(guī)范有序，有安全管理制度、相關(guān)管理部門的認可，并取得合格證，有專人管理，人員分工與職責(zé)明確，職能部門及相關(guān)管理部門定期或不定期進行檢查，并針對問題提出整改意見。

九、重視醫(yī)院文化建設(shè) 增強醫(yī)院活力 醫(yī)院文化是醫(yī)院使命、醫(yī)院精神等凝聚的載體。醫(yī)院文化的核心是醫(yī)院理念，共同的醫(yī)院理念能使不同經(jīng)歷、不同背景、不同性格的員工達成共識，產(chǎn)生榮譽感、責(zé)任感、使命感，形成合力。為增強職工的責(zé)任感、使命感，營造勤奮、敬業(yè)、奉獻、求實、創(chuàng)新的良好氛圍，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視醫(yī)院文化建設(shè)。2009年、2010年先后多次成功舉辦晚會，卡拉OK比賽、拔河賽，得到了社會各界的一致好評。融入了我院醫(yī)務(wù)工作者的“愛心、耐心、細心、責(zé)任心”和追求向上的精神風(fēng)范，激勵、鞭策著我們的醫(yī)務(wù)工作者愛崗敬業(yè)、無私奉獻，找到了醫(yī)院聯(lián)系、團結(jié)職工的紐帶，是外塑醫(yī)院形象、倡導(dǎo)醫(yī)院文化、弘揚主旋律的輿論工具，加強了溝通，融洽了氣氛，凝聚了人心，展示了衛(wèi)生人的風(fēng)彩。

二甲評審對我們來說，是一個認識學(xué)習(xí)的過程，是一個整改完善的過程，是一個規(guī)范提高的過程，是一個直接升華的過程，我們?nèi)汗ぷ鞑皇菫樵u審而工作，通過醫(yī)院等級評審，通過各位專家的檢查指導(dǎo)，**縣人民醫(yī)院的明天會更美好。

第四篇：二級甲等醫(yī)院評審資料

ⅩⅩ縣人民醫(yī)院

二級甲等醫(yī)院評審資料

第二章 醫(yī)院服務(wù)

八、就診環(huán)境管理

評審標(biāo)準(zhǔn)編號：2.8.4.1

評審標(biāo)準(zhǔn)編號：2.8.4.1 2.8.4 有保護患者的隱私設(shè)施和管理措施。2.8.4.1 【C】

有私密性良好的診療環(huán)境，在患者進行暴露軀體檢查時提供保護隱私的措施。

【B】符合“C”，并

1.多人病室各病床之間有間隔設(shè)施。

2.有私密性良好的醫(yī)患溝通及知情告知場所。

3.職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。

【A】符合“B”，并 持續(xù)改進有成效。

評審標(biāo)準(zhǔn)編號：2.8.4.1 2.8.4 有保護患者的隱私設(shè)施和管理措施。2.8.4.1 【C】

有私密性良好的診療環(huán)境，在患者進行暴露軀體檢查時提供保護隱私的措施。

注：各診室都設(shè)有布簾，私密性良好的診療環(huán)境，在患者進行暴露軀體檢查時提供保護隱私的措施。附：診室照片。

【B】符合“C”，并

1.多人病室各病床之間有間隔設(shè)施。

注：多人病室若是需要的話給予移動性屏封使床與床之間相隔開、各科室ICU病房均有床簾相隔開。附：相應(yīng)圖片。

2.有私密性良好的醫(yī)患溝通及知情告知場所。

注：我院各科室的醫(yī)患溝通及知情告知場所一般情況均設(shè)在醫(yī)生辦公室或者各科室主任辦公室可以給患者足夠的私密空間。

附：我院醫(yī)生與患者正在溝通的照片。

3.職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。

注：我院職能部門會定期對各科室醫(yī)務(wù)人員對患者的隱私保護情況進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，且有改進措施。附：昌江縣人民醫(yī)院職能部門督導(dǎo)檢查情況表。

【A】符合“B”，并 持續(xù)改進有成效。

注：對上述工作進行持續(xù)改進后有明顯成效。（詳見昌江縣人民醫(yī)院職能部門督導(dǎo)檢查情況表。）

2.8.4.1 【C】

有私密性良好的診療環(huán)境，在患者進行暴露軀體檢查時提供保護隱私的措施。

保護患者隱私管理措施

1、醫(yī)護人員在診療過程中要富有同情心，要掌握患者的心理活動狀況，對患者提出的各種問題要客觀、耐心地解釋，語言和藹，通俗易懂，避免使患者產(chǎn)生誤解，疑慮等不良反應(yīng)。

2、尊重患者的隱私權(quán)，醫(yī)護人員不得向任何人泄露患者所陳述的隱私。在診療過程中，涉及患者隱私部分檢查操作應(yīng)采取保護措施。

3、需要對患者或其家屬做病情交待時，應(yīng)由經(jīng)管的住院醫(yī)師、主治醫(yī)師或科主任進行解釋，且解釋內(nèi)容應(yīng)一致。不允許進修醫(yī)生，實習(xí)醫(yī)生，護理人員進行解釋。

4、醫(yī)生在給患者實施查房、會診、手術(shù)等診療過程中，不許攜帶手機，不要談笑，不要談?wù)摬∏?，對診療中出現(xiàn)的問題不要抱怨，應(yīng)冷靜處理。

5、在平時查房，給學(xué)生示教，病例討論或會診時，不許在患者床邊或其親友在場的情況下進行討論、講解。在患者或家屬詢問病情時，可由負責(zé)的醫(yī)師說明，其它不了解病情者不要隨便解釋。

6、對病情危重或不治之癥的患者，要做好對患者的保密工作及家屬的思想工作，對此類患者在護理上應(yīng)格外注意，醫(yī)護人員和家屬均應(yīng)提高警惕，以防發(fā)生自殺等意外情況。

7、醫(yī)護人員之間有團結(jié)協(xié)作精神，不許互相拆臺，打擊對方，嚴禁在患者面前議論其它醫(yī)護人員的診療過失或缺陷。雙方治療意見

產(chǎn)生分歧時，不要在患者面前討論，也不要談?wù)撫t(yī)療糾紛事故問題。

8、醫(yī)技科室在為患者檢查時，發(fā)現(xiàn)預(yù)后不良疾病時，不得隨意告訴患者，也不許隨意在患者面前做任何解釋工作（包括患者還應(yīng)該做哪些檢查等），如患者提出診療問題應(yīng)和藹地指示其找負責(zé)醫(yī)師進行解答。

9、醫(yī)護人員應(yīng)注意保護好病人住院期間的各種醫(yī)療文件，嚴禁丟失、損壞。沒有醫(yī)療行政管理部門的認可，任何人不得私自查看、復(fù)印住院病歷及其它醫(yī)療文件（包括本院工作人員），需要詢問病人的診療情況由負責(zé)醫(yī)師接待。

10、醫(yī)護人員在工作中要著裝整潔，舉止文雅，在崗位上禁止談?wù)摵蛷氖屡c醫(yī)療無關(guān)的內(nèi)容和活動，更不允許酒后上崗，以免給患者的治療帶來不良影響及增加不信任感。

昌江縣人民醫(yī)院 保護病人隱私制度與措施

為貫徹落實國家法律、法規(guī)和規(guī)章的有關(guān)規(guī)定，切實尊重和維護人的合法權(quán)益，保護病人的隱私權(quán)，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，特制定保護病人隱私制度與措施如下：

一、制度

醫(yī)務(wù)工作人員在為病人提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時應(yīng)遵守以下制度規(guī)定：

1、救死扶傷，實行人道主義，時刻為病人著想，耐心細致地為患者提供科學(xué)的醫(yī)療及護理服務(wù)。

2、為病人保守醫(yī)療秘密，實行保護性醫(yī)療，不泄露病人的隱私醫(yī)務(wù)人員既是病人隱私權(quán)的義務(wù)實施者，同時也是病人隱私的保護者。

3、尊重病人的人格與權(quán)利，對待病人不分民族、性別、職業(yè)、地位、財產(chǎn)狀況，應(yīng)一視同仁。

4、嚴格執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第22條規(guī)定：醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中要關(guān)心、愛護、尊重患者，保護患者隱私；《護士管

理辦法》第24條規(guī)定：護士在執(zhí)業(yè)中得悉就醫(yī)者的隱私，不得泄露。

二、措施

為使患者的隱私得到切實保護，醫(yī)務(wù)工作人員應(yīng)當(dāng)做到以下幾點：

⑴了解患者的民族、信仰、風(fēng)俗、習(xí)慣、忌語，使其在不違反醫(yī)療、護理規(guī)定的原則下得到尊重。

⑵醫(yī)護人員未經(jīng)患者本人或家屬同意，不得私自向他人公開患者個人資料、病史、病程及診療過程資料。

⑶工作人員要注意言談中不得擅自議論患者及家屬的隱私。

⑷對特殊疾病的病人，醫(yī)護人員床頭交接時不應(yīng)交接醫(yī)療診斷，應(yīng)為患者保守醫(yī)密。

⑸對異性患者實施隱私處處置時，應(yīng)有異性醫(yī)護人員或家屬陪伴。

⑹危重癥病人在更換被服、衣物、翻身時，應(yīng)盡量減少暴露。

⑺為患者處置時要拉簾或關(guān)閉治療室的門或掛“處置或檢查中，請稍候”的提醒標(biāo)牌。

⑻住院病室要男、女患者分開，各病室床間安裝拉簾。⑼醫(yī)護人員進行暴露性治療、護理、處置等操作時，應(yīng)加以遮擋或避免無關(guān)人員探視。

⑽對于院內(nèi)或科室內(nèi)安排的涉及患者隱私的參觀、學(xué)習(xí)活動，應(yīng)征得患者本人同意，并告之學(xué)習(xí)內(nèi)容。

⑾除實施醫(yī)療活動外，不得擅自查閱患者的病歷，如因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，閱后應(yīng)立即歸還，不得泄露患者隱私。

2012年5月20日

昌江縣人民醫(yī)院

維護患者合法權(quán)益的管理規(guī)定

為貫徹落實科學(xué)發(fā)展觀，堅持以人為本，提高醫(yī)院自律行為，更好地維護患者的合法權(quán)益，增進醫(yī)患間的信任和理解，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，推進文明行業(yè)創(chuàng)建工作。特制定本規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員要認真學(xué)習(xí)，嚴格遵照執(zhí)行。

1.制定維護與尊重患者權(quán)益的相關(guān)制度和服務(wù)規(guī)范。如：醫(yī)患溝通制度、遵守保護患者的隱私規(guī)定、尊重民族的風(fēng)俗習(xí)慣和宗教信仰規(guī)定、患者的權(quán)利及義務(wù)告知書、平陽縣人民醫(yī)院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理辦法。告知患者，患者有醫(yī)療權(quán)、知情權(quán)、決定權(quán)、隱私權(quán)、申訴權(quán)。

2.患者對病情、預(yù)后、醫(yī)療有知情權(quán)，患者有選擇和同意治療計劃的權(quán)利。在入院72小時、手術(shù)前、有創(chuàng)檢查、化療、輸血、病情變化及采用新方法治療等情況時，充分與患者及家屬溝通談話并簽署意見。制定需要簽署知情同意的診療操作項目名錄，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審定。

3.履行告知義務(wù)必須由患者的主管醫(yī)師或進行相關(guān)診療施術(shù)者負責(zé)，必要時由上級醫(yī)師負責(zé)，并在病歷中記錄。

4.在手術(shù)、麻醉及高危診療操作等特殊診療前，由施術(shù)者或第一助手負責(zé)履行書面知情同意手續(xù)，大中型手術(shù)或全麻等高危麻醉應(yīng)由主治醫(yī)師及以上人員負責(zé)。

5.特殊診療必須在履行知情同意手續(xù)后進行，緊急搶救又無法簽署知情同意的按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。根據(jù)2010年版病歷書寫基本規(guī)范第十條：對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者授權(quán)的負責(zé)人簽字。

因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。

6.明確告知患者在危及生命安全時緊急處置的必要性和規(guī)定，緊急處置應(yīng)及時記錄并由處置主持人確認。

7.為了監(jiān)督、保障告知義務(wù)的落實，將維護患者和家屬權(quán)益的情況列為患者滿意度調(diào)查的重要內(nèi)容。

8.定期對醫(yī)護人員進行知情同意和告知相關(guān)能力與技巧的培訓(xùn)。通過院長查房、運行和歸檔病歷檢查，評價職工對尊重與維護患者權(quán)益認識的知曉程度和落實情況。

二〇一一年五月二十日

【B】符合“C”，并

1.多人病室各病床之間有間隔設(shè)施。

昌江縣人民醫(yī)院

采取多種措施充分保障患者的隱私權(quán)

針對目前我國對醫(yī)患關(guān)系中患者隱私權(quán)的保護不力的現(xiàn)狀，昌江縣人民醫(yī)院從多方面采取措施以充分保障患者隱私權(quán)不受非法的侵害。

隱私權(quán)是一項重要的人格權(quán)，是法律對個人隱私的保護，是自然人絕對的、排他的、終生的權(quán)利，是人類尊嚴的最后一道防線，隱私權(quán)是在市場經(jīng)濟條件下產(chǎn)生和發(fā)展起來的，并且逐漸的量化、細化。善待隱私，是市場經(jīng)濟發(fā)展的客觀方面的要求，也就意味著一種真正文明的人性化的生存方式的形成，而由于醫(yī)患關(guān)系中醫(yī)生職業(yè)的特殊性及目前我國醫(yī)患關(guān)系的現(xiàn)狀決定了切實保護患者的醫(yī)療隱私權(quán)顯得更加迫切和重要。這就需要我們從多方面來對患者的醫(yī)療隱私進行保護：

1、首先，我院對現(xiàn)有的醫(yī)療設(shè)施加以改進，在現(xiàn)有條

件下在多張病床的病室設(shè)有移動性屏風(fēng)，不方便上廁所的患者可以借助屏風(fēng)在床邊方便，醫(yī)生在辦公室與患者家屬或患者進行溝通等，總之，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在硬件設(shè)施上最大限度的保障患者的隱私權(quán)，在現(xiàn)有條件下努力為患者爭取到一定的私密空間。

2、醫(yī)院就對患者診療的主體、程序和方式制定詳盡的內(nèi)部工作規(guī)則，由醫(yī)院對工作人員進行內(nèi)部的管理和約束；同時我院加強對醫(yī)生的職業(yè)道德教育，使其在醫(yī)療的過程中自覺的維護患者的隱私權(quán)，對自已在工作中所知曉的患者的隱私自覺的加以保密。

3、對醫(yī)院的現(xiàn)有的行政管理體制進行改革，加強國家衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院診療行為的管理和監(jiān)督，特別是對醫(yī)院侵犯患者醫(yī)療隱私的行為加大行政處罰的力度，從而在行政上保障患者隱私權(quán)得到有效的保護。

4、我國立法機關(guān)應(yīng)對患者的隱私權(quán)在法律上進行明確的規(guī)定，明確規(guī)定醫(yī)患關(guān)系中隱私權(quán)的內(nèi)涵、外延及侵權(quán)的責(zé)任形式，這樣保護隱私權(quán)才在法律上有了明確的依據(jù)。將目前我國司法實踐中普遍的把侵害隱私權(quán)的侵權(quán)行為歸入侵害名譽權(quán)行為范疇的間接保護變?yōu)閷㈦[私權(quán)規(guī)定為一項獨立的民事權(quán)利的直接保護。針對醫(yī)患關(guān)系的特殊性盡快的制定與醫(yī)患關(guān)系中患者隱私權(quán)相關(guān)的法律法規(guī)，如在我國現(xiàn)行的執(zhí)業(yè)醫(yī)師法中增加一項內(nèi)容，將不得泄露病人的隱私作

為醫(yī)護人員的一項法定的義務(wù)。如制定《患者權(quán)益保護法》或在現(xiàn)有的《消費者權(quán)益保護法》中作出補充性規(guī)定，使患者的隱私權(quán)通過單行法的形式再次得以確認。

5、保護醫(yī)患關(guān)系中患者的隱私權(quán)不應(yīng)僅僅是某個人的權(quán)利請求，而應(yīng)是整個社會和全民族共同的意識和責(zé)任，在中國特殊的文化背景下，我們每個公民都應(yīng)有意識的通過法律的途徑及其他的合法手段來保護自已的醫(yī)療隱私不受非法侵害，對于在診療過程中隱私權(quán)被侵犯的行為，都要勇敢的站起來用法律的武器來維護自已的權(quán)利，追究侵權(quán)人的法律責(zé)任，從而做到患者隱私權(quán)的保護問題有法可依、有法必依，通過全社會的共同努力，進而實現(xiàn)保護和尊重患者醫(yī)療隱私權(quán)從道德的法律化向法律的道德化的轉(zhuǎn)變。

各科室均有移動性屏風(fēng)，在患者需要的時候可將病床隔開（缺屏風(fēng)圖）2.有私密性良好的醫(yī)患溝通及知情告知場所。

（缺）醫(yī)生辦公室

3.職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。

（附表）

【A】符合“B”，并 持續(xù)改進有成效。

保護患者隱私權(quán)持續(xù)改進有成效

通過組織學(xué)習(xí)保護患者隱私的規(guī)章制度，加大了對我院職工的督導(dǎo)、檢查的力度，我院醫(yī)護人員在工作中對保護患者隱私十分重視，較過去有了明顯的改進，得到了患者好評。

1、醫(yī)護人員在診療過程中以病人為中心富有同情心，掌握患者的心理活動狀況，對患者提出的各種問題客觀、耐心地解釋，語言和藹，通俗易懂，避免使患者產(chǎn)生誤解，疑慮等不良反應(yīng)。

2、尊重患者的隱私權(quán)，醫(yī)護人員不得向任何人泄露患者所陳述的隱私。在診療過程中，涉及患者隱私部分檢查操作應(yīng)采取保護措施。

3、對患者或其家屬做病情交待時，應(yīng)由經(jīng)管的住院醫(yī)師、主治醫(yī)師或科主任進行解釋，且解釋內(nèi)容應(yīng)一致。不允許進修醫(yī)生，實習(xí)醫(yī)生，護理人員進行解釋。

4、醫(yī)生在給患者實施查房、會診、手術(shù)等診療過程中，不許攜帶手機，不談笑，不談?wù)摬∏?，對診療中出現(xiàn)的問題不抱怨，應(yīng)冷靜處理。

5、在平時查房，給學(xué)生示教，病例討論或會診時，不許在患者床邊或其親友在場的情況下進行討論、講解。在患者或家屬詢問病情時，可由負責(zé)的醫(yī)師說明，其它不了解病情者不要隨便解釋。

6、對病情危重或不治之癥的患者，要做好對患者的保密工作及家屬的思想工作，對此類患者在護理上應(yīng)格外注意，醫(yī)護人員和家屬均應(yīng)提高警惕，以防發(fā)生自殺等意外情況。

7、醫(yī)護人員之間有團結(jié)協(xié)作精神，不許互相拆臺，打擊對方，嚴禁在患者面前議論其他醫(yī)護人員的診療過失或缺陷。雙方治療意見產(chǎn)生分歧時，不要在患者面前討論，也不要談?wù)撫t(yī)療糾紛事故問題。

8、醫(yī)技科室在為患者檢查時，發(fā)現(xiàn)預(yù)后不良疾病時，不得隨意告訴患者，也不許隨意在患者面前做任何解釋工作（包括患者還應(yīng)該做哪些檢查等），如患者提出診療問題應(yīng)和藹地指示其找負責(zé)醫(yī)師進行解答。

9、醫(yī)護人員應(yīng)注意保護好病人住院期間的各種醫(yī)療文件，嚴禁丟失、損壞。沒有醫(yī)療行政管理部門的認可，任何人不得私自查看、復(fù)印住院病歷及其它醫(yī)療文件（包括本院工作人員），需要詢問病人的診療情況由負責(zé)醫(yī)師接待。

10、醫(yī)護人員在工作中要著裝整潔，舉止文雅，在崗位上禁止談?wù)摵蛷氖屡c醫(yī)療無關(guān)的內(nèi)容和活動，更不允許酒后上崗，以免給患者的治療帶來不良影響及增加不信任感。

11、醫(yī)護人員在工作中應(yīng)尊重少數(shù)民族及宗教人士的民族習(xí)慣及宗教信仰。

昌江縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科 2012年10月20日

病區(qū)環(huán)境管理檢查反饋

昌江縣人民醫(yī)院護理部

檢查存在問題：

2011年11月在進行護理質(zhì)控檢查時，經(jīng)常遇到的問題和病人提出的問題就是隱私的保護及防跌倒的設(shè)施沒有得到解決。

經(jīng)過多次護理質(zhì)控檢查和病人滿意度調(diào)差，發(fā)現(xiàn)每個病區(qū)只有一到三個屏風(fēng)，衛(wèi)生間沒有扶手，病人隱私和防跌倒得不到保證，也給病人帶來不便，延誤 了病情。此問題有待解決。護士長倒會上反饋。

整改措施：

針對1月護理檢查中存在的問題（保護病人隱私，防跌倒）以及各科護士長反應(yīng)的實際情況，護理部向分管院領(lǐng)導(dǎo)提出如下建議：

1、為了改善診療環(huán)境，保護患者隱私，滿足患者需求，對多病人病室，各病床之間設(shè)隔離設(shè)施，如床與床之間用布簾隔開：門診注射區(qū)，各診室應(yīng)有屏風(fēng);病房的各個衛(wèi)生間設(shè)扶手等安全設(shè)施。

2、各科護士長根據(jù)本科具體情況和需求，計劃出各自所需。并將整改的建議上報分管院長審批定做。要求近期盡快落實。

2012年1月5日

追蹤檢查：

在分管領(lǐng)導(dǎo)的支持下，護理部經(jīng)常下科室進行監(jiān)督指導(dǎo)，現(xiàn)各科 診室，注射區(qū)已有足夠的屏風(fēng)；病房床與床之間有布拉簾；每個病房衛(wèi)生間有扶手，病人隱私得到了保證，病人跌倒風(fēng)險也大大減少。

2012年3月25日

檢查存在問題：

2012年8月在進行護理質(zhì)控檢查時，患者家屬提出的問題就是醫(yī)生問病史的時候其他患者及其他患者的家屬都可以聽到隱私的保護還是有待解決。

經(jīng)過多次護理質(zhì)控檢查和病人滿意度調(diào)差，發(fā)現(xiàn)每個新入院的患者都是在床邊被問病史的，也給病人帶來不便，有些病人因為關(guān)于隱私的問題而不說實話，有的說成沒的，延誤了病情。此問題有待解決。護士長倒會上反饋。

整改措施：

針對8月護理檢查中存在的問題（保護病人隱私）以及各科護士長反應(yīng)的實際情況，護理部向分管院領(lǐng)導(dǎo)提出如下建議：

1、為了改善診療環(huán)境，保護患者隱私，滿足患者需求，醫(yī)生在對多病人病室問病史的時候盡量不問一些關(guān)于患者較隱私的問題，問道隱私問題應(yīng)該在獨立的空間或醫(yī)生辦公室進行。

2、各科護士長根據(jù)本科具體情況和需求，計劃出各自所需。并將整改的建議上報分管院長審批定做。要求近期盡快落實。

2013年1月4日

追蹤檢查：

在分管領(lǐng)導(dǎo)的支持下，護理部經(jīng)常下科室進行監(jiān)督指導(dǎo)，現(xiàn)各科醫(yī)生在問病人一些關(guān)于較隱私的問題時都會考慮到保護患者隱私的情況，會在沒有其他患者在場的情況下問，或者把患者叫到醫(yī)生辦公室后才問，病人隱私得到了保證。

2013年4月20日

第五篇：二級甲等醫(yī)院復(fù)審工作匯報

二級甲等醫(yī)院復(fù)審工作匯報

各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家：

首先，我代表醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和全體職工對復(fù)審組各位領(lǐng)導(dǎo)和專家來我院檢查指導(dǎo)工作表示最熱烈的歡迎，同時也對各位專家長期以來對我院工作的指導(dǎo)與幫助表示最衷心的感謝！

根據(jù)××市《關(guān)于開展全省縣級以上醫(yī)院等級評審和復(fù)審工作的通知》精神，我院按照《××省醫(yī)院管理評價指南實施細則》的標(biāo)準(zhǔn)要求，結(jié)合《二級甲等醫(yī)院評審細則》和《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》，認真對各項工作進行了自測自評?，F(xiàn)就醫(yī)院被評審為“二級甲等”醫(yī)院以來特別是近三年來的工作做一簡要匯報。

一、加強醫(yī)院管理，提高運行績效。

㈠強化法制教育，提高法律意識。院領(lǐng)導(dǎo)帶頭并組織全院職工認真學(xué)習(xí)、掌握國家相關(guān)法律法規(guī)，健全完善了醫(yī)院有關(guān)各項規(guī)章制度，并要求嚴格執(zhí)行，依法辦院，依法執(zhí)業(yè)，保障醫(yī)院的正常執(zhí)業(yè)活動，確保醫(yī)療質(zhì)量安全。醫(yī)院嚴格按照規(guī)定范圍內(nèi)的診療科目執(zhí)業(yè)，如：對新增科目嚴格執(zhí)行報批手續(xù)，對醫(yī)務(wù)人員嚴格實行持“三證”方可上崗制，對新分配、新調(diào)入人員實行崗前培訓(xùn)學(xué)習(xí)、輪轉(zhuǎn)考核制等。

㈡院領(lǐng)導(dǎo)即分工又合作，本著團結(jié)、協(xié)作、務(wù)實、高效、廉潔的原則，加強領(lǐng)導(dǎo)，嚴格管理，從嚴治院，不斷更新醫(yī) 院管理知識，提高管理水平?？陀^分析、審視工作中存在的不足和問題，把握關(guān)鍵點，找準(zhǔn)切入點，解決發(fā)展中的不和諧問題，使醫(yī)院工作走向可持續(xù)發(fā)展道路。院領(lǐng)導(dǎo)把主要精力用于醫(yī)院管理，加強自身管理知識學(xué)習(xí)，以適應(yīng)新時期對醫(yī)院干部的多元化要求，在自學(xué)的同時赴省內(nèi)外參加相關(guān)管理知識學(xué)習(xí)班或短期培訓(xùn)班，不斷吸納新思維、新理念、新方法，以提高醫(yī)院管理水平。

㈢不斷建立健全院、科兩級管理責(zé)任制及目標(biāo)責(zé)任考核制，院長與各科主任簽訂目標(biāo)責(zé)任書，以服務(wù)效率和服務(wù)質(zhì)量等綜合指標(biāo)考核科室，指標(biāo)量化細化，責(zé)任到人，獎懲分明。

㈣加強財務(wù)管理，依法規(guī)范經(jīng)濟活動。完善經(jīng)濟核算辦法，提高經(jīng)濟管理水平，控制醫(yī)療成本，降低醫(yī)藥費用，努力減輕病人負擔(dān)，增強服務(wù)透明度，自覺接受患者監(jiān)督。完善收入辦法，所有醫(yī)療費用均嚴格參照《×市非營利醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項目基準(zhǔn)價格》所規(guī)定的項目和標(biāo)準(zhǔn)進行收費，新開展的檢查項目收費標(biāo)準(zhǔn)均由物價部門批準(zhǔn)。同時設(shè)立一名專職物價審核人員，每天對各科室醫(yī)療服務(wù)收費情況進行審核檢查，及時糾正出現(xiàn)的錯誤收費。

㈤自XX年起，我院積極響應(yīng)上級號召，嚴格執(zhí)行藥品集中招標(biāo)采購管理制度，取得明顯效果。目前，招標(biāo)藥品占藥品總數(shù)的80%以上，連年來為患者讓利60余萬元，得到了 病人的好評。自XX年起，實行微機藥品數(shù)量加金額管理，定期對藥庫房和各藥房進行盤點，對各點之間藥價不符、基數(shù)不符的及時調(diào)整，做到帳帳相符、帳物相符；每月對前十位抗菌素類、消化類、心血管類、營養(yǎng)類和抗腫瘤類藥品進行監(jiān)控評價，定期監(jiān)控、定期預(yù)警，安全合理用藥，保護患者的權(quán)益。

㈥堅持院務(wù)公開，對人事任免、藥品采購、大型設(shè)備購置、大額度資金使用等熱點和敏感問題實行集體研究、集體決定制度，并在院務(wù)公開欄或有關(guān)會議上公示。XX年縣財政投資50萬元、醫(yī)院自籌439萬元購置全身螺旋CT機、C型臂、連體式牙科治療機等設(shè)備時，首先由主管院長、使用儀器科室主任、使用人員等認真考察設(shè)備的型號、性能、價格后提交院藥事委員會，最后由藥事委員、考察人員參加與廠商代表集體商議決定，杜絕了暗箱操作和收受“回扣”等違紀(jì)現(xiàn)象的發(fā)生，增加了工作透明度。XX年，市廠務(wù)公開領(lǐng)導(dǎo)小組授予我院“廠務(wù)公開先進單位”稱號。

二、加強醫(yī)療質(zhì)量管理，持續(xù)改進各項工作。

㈠把醫(yī)療質(zhì)量管理放在首位，建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理各級組織，明確職責(zé)及規(guī)章并加以認真落實。完善第一、二、三級醫(yī)療質(zhì)控組織，充分發(fā)揮三級質(zhì)控網(wǎng)的作用。落實醫(yī)療質(zhì)量定期檢查考評制度，三級質(zhì)控組織對醫(yī)療質(zhì)量進行檢查完成率100％，并針對查出的問題及時做了整改。

㈡堅持強化首診負責(zé)制、疑難病例、死亡病例討論制、三查七對制度等醫(yī)療核心制度。各科建立了疑難、危重、大手術(shù)病人會診和術(shù)前討論登記本等，月考核時嚴格檢查三級醫(yī)師查房記錄，疑難、死亡病例討論記錄等，有遺漏或不認真執(zhí)行者，在月考核時給予扣分；落實大手術(shù)病人報告審批制度；各臨床科室設(shè)立了醫(yī)患談話室，建立了與病人及其家屬的談話制度；制定了診療告知制度等。

㈢強化三級查房制度。堅持院長行政、業(yè)務(wù)查房制，每月不定期、有重點、有計劃地檢查各科醫(yī)療質(zhì)量管理工作。堅持每周三組織內(nèi)、外科專家督導(dǎo)查房，科主任、副主任醫(yī)師每周查房1至2次，主治醫(yī)師每天查房1次，住院醫(yī)師每天至少查房2次。制定完善總值班制度，由各業(yè)務(wù)科室正副主任輪流值班，協(xié)助院長加大對全院夜間、節(jié)假日等盲點時間、定點部位、危重病人醫(yī)療安全的監(jiān)管力度。

㈣加強對病歷質(zhì)量管理，嚴格執(zhí)行《×省病歷書寫規(guī)范》?？浦魅螌θ瞥鲈翰v做終末質(zhì)量檢查，做到不合格病歷不出科。同時邀請省、市專家來院進行病歷質(zhì)量評比、講座等，不斷提高病歷書寫的質(zhì)量和水平。

㈤加強抗生素的使用管理，醫(yī)院制定下發(fā)了《抗菌藥物合理應(yīng)用管理實施細則》、《一線、二線、三線抗菌藥物進行分級管理的通知》等文件，明確規(guī)定了抗生素的使用原則、適應(yīng)癥及使用時間等，要求在使用高檔抗生素時做到患者知 情同意、科主任簽字同意和主管院長審批同意等，切實解決好濫用抗生素等問題。

㈥加強檢驗科質(zhì)量控制工作，規(guī)范實驗室制度，做好室內(nèi)質(zhì)控十五項，并繪制了各項質(zhì)控圖，能將室內(nèi)質(zhì)控控制在要求條件之內(nèi)。室間質(zhì)控能達到省臨檢中心的要求。

㈦制定整體護理實施方案并明確職責(zé)；對每日新入、危重、搶救、手術(shù)病人等實行嚴格的護理床頭交接班制度，加強晨晚間護理工作；加大護理查房和督導(dǎo)、檢查的力度，堅持每月召開護士長及各科護士例會，對督導(dǎo)、檢查出的問題及時提出并加以整改；實行護士長日值班制，達到與科室、護士間相互學(xué)習(xí)、相互交流、相互監(jiān)督、相互促進的作用。

㈧嚴格執(zhí)行控制院內(nèi)感染的各項規(guī)章制度，每月由專人對重點科室、部門和各科醫(yī)療器械進行細菌監(jiān)測，終末消毒、毀形、回收工作均有專人負責(zé)。定期組織院內(nèi)院感知識講座，對全體醫(yī)務(wù)人員進行院感知識培訓(xùn)及崗前培訓(xùn)，有效地防止了醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生。

㈨不定期進行“三基”考試訓(xùn)練，所有醫(yī)、技、藥、護人員參加，并將考試成績與效益工資掛鉤；不定期舉辦院內(nèi)各類知識講座、護理專題講座、技術(shù)練兵活動等；積極參加省、市有關(guān)部門組織的學(xué)術(shù)活動、培訓(xùn)班、技術(shù)能手比賽等，強化素質(zhì)，提高業(yè)務(wù)能力。

㈩加強對重點學(xué)科的建設(shè)，醫(yī)院根據(jù)實際，確定了外科、骨科、急診科、婦產(chǎn)科等為院重點科室，并在人員、醫(yī)療器械配備等方面給予支持，以促使、保證這些科室在原有基礎(chǔ)上取得更大的發(fā)展。

三、加大對人才培訓(xùn)力度，積極開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)、新方法，逐漸加快科技興院的步伐。

㈠采用請進來、送出去的辦法，積極培訓(xùn)人才。近幾年連續(xù)每年投資5-10萬元，先后派出60余名技術(shù)骨干分赴××、××醫(yī)院以及省內(nèi)上級醫(yī)院等進修深造，帶回了泌尿外科、普外、胸外、骨科、婦產(chǎn)科、內(nèi)、兒科等專業(yè)的新技術(shù)和新知識，使醫(yī)院的業(yè)務(wù)水平、科研水平都有了很大的提高。

㈡積極開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)、新方法。五年來，共開展“三新”項目115項，其中17項新技術(shù)，經(jīng)省衛(wèi)生廳認定均達到省內(nèi)先進水平，并被評為開展“三新”工作先進單位。

四、加強精神文明建設(shè)，開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)活動，為醫(yī)院發(fā)展保駕護航。

㈠創(chuàng)建百姓放心醫(yī)院和誠信醫(yī)院，確?；颊叻判木歪t(yī)。

XX、XX年我院按照上級主管部門的安排，扎實有效開展了創(chuàng)建百姓放心醫(yī)院和誠信醫(yī)院活動。在醫(yī)生、護士及患者中大力宣傳“五個明白、五個知道”，讓醫(yī)生、護士明確其職責(zé)，讓患者明白其權(quán)利和義務(wù)。同時倡導(dǎo)“人性化”服務(wù)，使全院職工樹立了尊重患者、以人為本，為病人提供親情溫馨的住院服務(wù)、便捷優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)的工作理念，提高了服 務(wù)水平。XX年，我院被省衛(wèi)生廳評定為“百姓放心醫(yī)院”；XX年被市衛(wèi)生局、市政府糾風(fēng)辦、市總工會評為“誠信醫(yī)院”。

㈡狠抓醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和行風(fēng)建設(shè)，塑造醫(yī)院良好形象。

醫(yī)院通過定期召開行風(fēng)建設(shè)座談會、聘請2名長年行風(fēng)評議代表，設(shè)立意見箱、批評表揚意見欄、發(fā)放征求意見表、調(diào)查問卷等形式廣泛征求意見、建議并及時整改。嚴格執(zhí)行省衛(wèi)生廳、×市委“三條禁令”、“六不準(zhǔn)”規(guī)定，并上墻公示，全方位接受病人及其家屬的監(jiān)督；醫(yī)院與業(yè)務(wù)單位、與各科室主任、科主任與各級醫(yī)師分別簽訂了廉政責(zé)任書，主管醫(yī)生與病人簽訂了醫(yī)德醫(yī)風(fēng)雙向建設(shè)責(zé)任書，建立了科室和個人醫(yī)德醫(yī)風(fēng)檔案，輔以正面的思想教育，堅決抵制和糾正行業(yè)不正之風(fēng)。同時，醫(yī)院還通過簡化就醫(yī)流程、增加配套設(shè)施，對藥品費、手術(shù)費、大型檢查費大幅度降價和治理不合理檢查、不合理用藥現(xiàn)象等來讓利于民，取信于民。從XX年開始，全院實行“雙處方”制，醫(yī)療收費、藥品價格明碼標(biāo)價并上墻公布，讓患者明明白白看病，從而贏得了社會各界的充分信賴和好評。5年來，共收到感謝信110封、錦旗60面。XX年，被市衛(wèi)生局評為“全市衛(wèi)生系統(tǒng)行風(fēng)評議先進集體”；被市發(fā)展計劃委員會、質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局評為“價格、計量信得過”單位；XX年，被市衛(wèi)生局授予“服務(wù)和藥品明碼標(biāo)價示范醫(yī)院”稱號。

以上是我們的工作匯報，雖然經(jīng)過這些年的努力取得了 一些收獲，但這些收獲與上級部門領(lǐng)導(dǎo)和各位專家的大力指導(dǎo)支持以及全院職工的辛勤工作是分不開的。同時我們也深深感到在工作中還有很多不足，困難也很多，但我們認為機遇和挑戰(zhàn)并存，只有迎難而上、克服困難、腳踏實地地去努力去奮斗就會有我院各項事業(yè)快速發(fā)展的一天。我們深信通過這次醫(yī)院等級復(fù)審，經(jīng)過專家們的認真指導(dǎo)，必將對我院今后的工作起到積極的推動作用，我們將以此為今后工作的新起點和新動力，珍惜這次學(xué)習(xí)機會，不斷持續(xù)改進，完善自己，更好地為人民群眾服務(wù)，讓廣大患者信任而來，滿意而歸。

最后，祝各位領(lǐng)導(dǎo)和專家身體健康，并對我院的復(fù)審檢查所付出的辛勤勞動表示最誠摯的謝意！