第一篇：二級甲等醫(yī)院藥劑科的規(guī)范化服務

二級甲等醫(yī)院藥劑科的規(guī)范化服務

有嚴格執(zhí)行的制度

藥事委員會工作制度，崗位責任制度，查對制度，領發(fā)制度，特殊藥品和貴重藥品的管理制度，效期藥品的管理制度，藥品的分裝、處方管理制度，不良反應報告制度，報銷制度，差錯登記，交接班管理，調劑制度，保管和養(yǎng)護制度，進貨檢查驗收制度，抗菌藥物的合理使用管理制度等。工作中強調制度執(zhí)行力和責任心。制度的制定依據藥品管理法、醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定、麻醉和精神藥品管理條例、抗菌藥物臨床應用指導原則等有關法律法規(guī)。日常工作安排

打掃衛(wèi)生，早晨門診及住院藥房處方的審核、裝訂、蓋章、登記、歸位；測量并登記溫濕度；短缺藥品的羅列、請領、拉回、歸位、擺放整齊、干凈；毒麻藥品的整理、登記、交接；藥品的保養(yǎng)等雜事在每日9∶30以前應該完成，10∶00以后全科室的主要精力應放在門診調劑，病區(qū)擺藥，并及時將短缺藥品登記。這樣可以解決患者取藥高峰的擁擠及退藥、出院帶藥的著急。門診調劑、住院藥品調劑作為一線工作崗位，調劑人員對處方形式和處方用藥適宜性進行審核

對規(guī)定做皮試的藥物，處方醫(yī)師是否注明皮試及結果的判定，處方用藥與臨床診斷的相符性，劑量、用法，劑型與給藥途徑，是否有重復給藥現象，是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌。處方經審核存在安全用藥問題，應告知處方醫(yī)師，請其確認或重新開具處方，并做記錄，不得擅自更改。調劑處方要四查十對。發(fā)藥時要交代用藥情況。處方當日有效。保證用藥的安全、合理、有效。在完成以上工作的基礎上還要優(yōu)質服務：（1）著裝整潔、以禮相稱、舉止文明、熱情待人；（2）維護顧客的人格、情感和隱私；（3）理解溝通與主動盡責。更重要的是加強業(yè)務學習，提高科室藥劑人員素質，加強藥學服務的能力，用我們的藥學服務樹立良好的藥劑人員形象，做好藥物咨詢工作，耐心解答，展現醫(yī)院優(yōu)質服務的窗口形象。住院藥房24 h要提供夜間門診取藥、住院病人的隨時取藥窗口，以保證用藥的方便、及時。藥品的采購擺放管理

根據《基本藥品目錄》和《藥品集中招標中標目錄》，結合臨床用藥情況與庫存情況制定藥品采購計劃，由藥械采供科主任審核后報分管院領導批準后執(zhí)行與醫(yī)藥公司簽訂供貨合同。醫(yī)院所有的藥品完全按照招標進行采購，實際工作中遇到中標藥品買不到的情況，而工作中又急需沒有替代藥品，就將此藥品單獨列出，上報藥事委員會研究另行采購。計劃數量依據上月底庫存加上月消耗和各科主任依據特殊病人預約計劃而成，由于庫存資金積壓少、周轉快，適應季節(jié)變化，依據疾病流行情況盡量做到滿足臨床供應和門診病人的需要。進入醫(yī)院的藥品要嚴格驗收。

藥品的擺放要按劑型分類擺放（片劑、注射劑、大液體，內服外用分開，特別是外用藥要有醒目的標識“紅字白地”，以提示調配時注意），按藥理性質分類（心血管類、呼吸系統(tǒng)類、消化系統(tǒng)類、抗生素類），將使用頻率最多的藥放在最容易手取的地方，中成藥和草藥分開，特殊藥品專柜加鎖，麻醉藥和第一類精神藥品周轉柜、第二類精神藥品周轉柜分別加鎖。按藥品的性質分類保存（冷藏，遮光、通風）。藥品的保管和養(yǎng)護

藥房、庫房配有溫濕度登記表每日登記，溫度、濕度范圍明顯標示于溫濕度登記本上，并采取通風、噴水、拉窗簾等措施調整。庫房、藥房都配有冰箱，主要使用冷藏部分，保存生物制品、酶制劑和一些抗生素。冬天的時候要經常檢查暖氣是否漏水。所有的藥品都應做到離地10 cm，用木板做10 cm高的架子用以防潮，用來擺放大液體，整件藥品擺放的時候注意離墻30 cm，每個品種之間留有間隔，定做的帶有柜門的鐵柜用來存放口服藥、脫離大包裝的針劑。專人以月為單位定期檢查藥品是否有發(fā)霉、變色、沉淀、變質、過期、失效、破損等情況，發(fā)現后放入不合格庫區(qū)，禁止再用，并報破損或退回廠家；定期撒放老鼠藥；庫房不設窗戶，配換氣扇，能夠遮光、降溫；藥房、庫房都對藥品的儲存實行色標管理，待驗、退貨藥品區(qū)為黃色小圓盤標示，合格、零散、待發(fā)藥品區(qū)為綠色小圓盤標示，不合格藥品庫區(qū)為紅色小圓盤標示。每季度一次藥品變質、過期、破損統(tǒng)計工作，須經分管院領導批準后進行處理。定期打掃。對所有的藥品都實行效期管理。所有藥品都不離開最小包裝，遇有需購買零散的藥品時，開啟瓶蓋，售出的零散藥品用藥袋包裝，注明用法、用量，向病人解釋清楚。剩余藥品依舊存放于原包裝，并注明零散藥品。保證所提供藥品的質量。

藥品實行分級管理，計算機的使用可使每種藥品都可以在動態(tài)的情況下，隨時核對其數目，賬目清晰、公開、透明，每個人都是藥品的主人，起到互相監(jiān)督作用。但將所有藥品每日清點，工作量大，將每支金額在10元以上、每片在1元以上的藥品列為貴重藥品，貴重藥品清點兩人配合大約需30 min，可以成為日常工作，西藥房在9：00以前完成，病區(qū)藥房可以在夜班交接時完成此工作；將效期在6個月內的藥品列為近效期藥品，近效期藥品查詢可以自動生成，15天以上無銷售的藥品按滯銷藥品管理，將滯銷藥品登記，打印發(fā)放各科室，希望在失效前1個月用出；將效期在1個月以內藥品下柜，停止銷售；庫房在檢查驗收時近6個月內的藥品不應接收，特殊情況和廠家約定隨時退換，并將退換貨工作及時完成。不合格藥品一經確認，須立即存放于“不合格藥品柜”，不得再上架銷售，并及時上報醫(yī)院負責人處理。對已售出的不合格藥品，應積極與顧客取得聯系，全力追回，并對顧客給予相應的賠償，不合格藥品的調查、確認、處理、報損、銷毀等各項記錄應保存3年以上備查。同時質量管理人員應對不合格藥品的情況進行全面調查，綜合分析，查明原因，分清責任，采取預防措施。醫(yī)院要將不合格藥品的調查結果和有關資料及時報告當地藥監(jiān)部門。不合格藥品集中銷毀時，應在當地藥監(jiān)部門和質量管理人員的監(jiān)督下進行，并填寫銷毀記錄，同時報當地藥監(jiān)部門。每月將月消耗、庫存、入庫金額進行核對。應該支出金額加庫存金額等于入庫金額。如有不符，要及時查找原因。在工作中計算機處方劃價準確，減少了藥房人員的工作強度，使得藥學人員有更多的時間提供藥學服務。麻醉精神藥品的管理

所有參與麻醉藥品取用的工作人員都要取得麻醉藥品培訓合格證，具有基本的業(yè)務、道德、法律素質，能夠嚴格按照麻醉和精神藥品的各項法律法規(guī)操作。嚴格按照“ 五專”管理，麻醉和第一類精神藥品處方為粉紅色、第二類精神藥品的處方為白色，專人負責麻醉和精神藥品的賬冊，專人負責此類藥品的使用登記，專用保險柜保存，保險柜雙鎖，分別由兩人持有鑰匙，并有周轉柜，每日交接，交鑰匙的同時交接藥品并做好交接登記；為了讓癌癥和手術病人及真正需要止疼的病人用上此類藥品，又不讓此類藥品流入社會濫用，麻醉和第一類精神藥品每次限開一次量，第二類精神藥品、口服藥限開3日量，麻醉藥品癌癥病人憑證斷證明可以開3日量，回收所有空安瓿并登記，必須有患者的知情同意書、有嚴格的身份證號登記、病歷記載，查看癌癥病人二級以上的診斷證明書，由護士簽名才可以領取藥品。急診病人在手續(xù)不全的情況允許使用一次劑量，事后補齊手續(xù)。不允許退此類藥品，開出的此類藥品未使用，醫(yī)院有權無償收回，并做記錄后銷毀。此類藥品每日清點，數量相符。目前的工作量每日需30 min完成。此類藥品從購進醫(yī)院驗收完畢就放入保險柜保存，藥房有放護欄，保險柜放在值班室，24 h有人值班，而且醫(yī)院總值班監(jiān)控和藥房相連，總值班電話記錄在電話機旁邊，以備急用。月底將消耗、庫存報保衛(wèi)股，加強監(jiān)管力度。藥學服務

需要開展的藥學工作有：處方的審核，用藥咨詢（藥品的正確用法、療效、不良反應），每月出版一期藥訊提供藥物的用法、用量、注意、建議。定期建立現有藥品冊，給臨床提供有關藥物信息，提供用藥建議。定期將藥品價格公布于門診大廳，每月將抗生素、心血管藥物的處方比率、金額比率上報醫(yī)務室，一定程度上控制了此類藥的濫用。每月匯總并抽查30本病歷分析其用藥不合理情況，每月下臨床1次，各科室有藥品不良反應報告表，發(fā)現后及時填寫上報，每月匯總上報。臨床藥師下臨床雖不能充分滿足臨床的需要，但這項工作正在逐步的完善。門診西藥的窗口咨詢工作也在調劑的同時逐步開展。即將做的工作是收集處方進行統(tǒng)計分析，做近期內的藥物經濟學和藥物流行病學的研究，用科學的方法指導臨床用藥，充分發(fā)揮藥劑人員在藥物使用方面的指導作用。在科室成員不斷學習的情況下能夠在藥劑科開展藥敏試驗、血藥濃度的監(jiān)測。

實踐得出，推行規(guī)范化的服務后，工作較順手，患者滿意度高，在保證供應的情況下，逐漸加強藥學服務，以適應發(fā)展的趨勢。

第二篇：二級甲等醫(yī)院藥劑科的規(guī)范化服務

二級甲等醫(yī)院藥劑科的規(guī)范化服務

摘要】本著“一切為了患者”，藥劑的工作推行規(guī)范化服務。本文從我院藥劑科的日常工作、重點工作，需定期、長期做的工作；工作中應該遵循的法律、法規(guī)、制度；藥品的保管、養(yǎng)護、儲存；實際工作中的操作；藥品信息咨詢；優(yōu)質服務；計算機的充分利用；醫(yī)院藥學方面的內容，對未來工作的展望等方面闡述我院在藥劑科上等級時所做的工作。

【關鍵詞】依法辦事；規(guī)范化服務；藥品管理

山西原平鐵路醫(yī)院是一所二級甲等醫(yī)院，有188張床位，月平均藥品消耗金額約50萬，藥劑科有11人，1名主管藥師，9名藥師（4名全國執(zhí)業(yè)藥師），1名藥士，學習風氣濃厚，團結合作。配合醫(yī)療質量管理，在藥品的管理、調劑、服務、藥學服務推行規(guī)范化服務，目的是在現有條件的基礎上盡最大限度讓所有購買我科藥品的患者真正體會到藥師的服務，體會到藥師提供的安全、有效、經濟、合理、方便、及時的藥品，在購藥的同時有良好的體會，現將我們的做法總結如下。有嚴格執(zhí)行的制度

藥事委員會工作制度，崗位責任制度，查對制度，領發(fā)制度，特殊藥品和貴重藥品的管理制度，效期藥品的管理制度，藥品的分裝、處方管理制度，不良反應報告制度，報銷制度，差錯登記，交接班管理，調劑制度，保管和養(yǎng)護制度，進貨檢查驗收制度，抗菌藥物的合理使用管理制度等。工作中強調制度執(zhí)行力和責任心。制度的制定依據藥品管理法、醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定、麻醉和精神藥品管理條例、抗菌藥物臨床應用指導原則等有關法律法規(guī)。日常工作安排

打掃衛(wèi)生，早晨門診及住院藥房處方的審核、裝訂、蓋章、登記、歸位；測量并登記溫濕度；短缺藥品的羅列、請領、拉回、歸位、擺放整齊、干凈；毒麻藥品的整理、登記、交接；藥品的保養(yǎng)等雜事在每日9∶30以前應該完成，10∶00以后全科室的主要精力應放在門診調劑，病區(qū)擺藥，并及時將短缺藥品登記。這樣可以解決患者取藥高峰的擁擠及退藥、出院帶藥的著急。門診調劑、住院藥品調劑作為一線工作崗位，調劑人員對處方形式和處方用藥適宜性進行審核

對規(guī)定做皮試的藥物，處方醫(yī)師是否注明皮試及結果的判定，處方用藥與臨床診斷的相符性，劑量、用法，劑型與給藥途徑，是否有重復給藥現象，是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌。處方經審核存在安全用藥問題，應告知處方醫(yī)師，請其確認或重新開具處方，并做記錄，不得擅自更改。調劑處方要四查十對。發(fā)藥時要交代用藥情況。處方當日有效。保證用藥的安全、合理、有效。在完成以上工作的基礎上還要優(yōu)質服務：（1）著裝整潔、以禮相稱、舉止文明、熱情待人；（2）維護顧客的人格、情感和隱私；（3）理解溝通與主動盡責。更重要的是加強業(yè)務學習，提高科室藥劑人員素質，加強藥學服務的能力，用我們的藥學服務樹立良好的藥劑人員形象，做好藥物咨詢工作，耐心解答，展現醫(yī)院優(yōu)質

服務的窗口形象。住院藥房24 h要提供夜間門診取藥、住院病人的隨時取藥窗口，以保證用藥的方便、及時。藥品的采購擺放管理

根據《基本藥品目錄》和《藥品集中招標中標目錄》，結合臨床用藥情況與庫存情況制定藥品采購計劃，由藥械采供科主任審核后報分管院領導批準后執(zhí)行與醫(yī)藥公司簽訂供貨合同。醫(yī)院所有的藥品完全按照招標進行采購，實際工作中遇到中標藥品買不到的情況，而工作中又急需沒有替代藥品，就將此藥品單獨列出，上報藥事委員會研究另行采購。計劃數量依據上月底庫存加上月消耗和各科主任依據特殊病人預約計劃而成，由于庫存資金積壓少、周轉快，適應季節(jié)變化，依據疾病流行情況盡量做到滿足臨床供應和門診病人的需要。進入醫(yī)院的藥品要嚴格驗收。

藥品的擺放要按劑型分類擺放（片劑、注射劑、大液體，內服外用分開，特別是外用藥要有醒目的標識“紅字白地”，以提示調配時注意），按藥理性質分類（心血管類、呼吸系統(tǒng)類、消化系統(tǒng)類、抗生素類），將使用頻率最多的藥放在最容易手取的地方，中成藥和草藥分開，特殊藥品專柜加鎖，麻醉藥和第一類精神藥品周轉柜、第二類精神藥品周轉柜分別加鎖。按藥品的性質分類保存（冷藏，遮光、通風）。藥品的保管和養(yǎng)護

藥房、庫房配有溫濕度登記表每日登記，溫度、濕度范圍明顯標示于溫濕度登記本上，并采取通風、噴水、拉窗簾等措施調整。庫房、藥房都配有冰箱，主要使用冷藏部分，保存生物制品、酶制劑和一些抗生素。冬天的時候要經常檢查暖氣是否漏水。所有的藥品都應做到離地10 cm，用木板做10 cm高的架子用以防潮，用來擺放大液體，整件藥品擺放的時候注意離墻30 cm，每個品種之間留有間隔，定做的帶有柜門的鐵柜用來存放口服藥、脫離大包裝的針劑。專人以月為單位定期檢查藥品是否有發(fā)霉、變色、沉淀、變質、過期、失效、破損等情況，發(fā)現后放入不合格庫區(qū)，禁止再用，并報破損或退回廠家；定期撒放老鼠藥；庫房不設窗戶，配換氣扇，能夠遮光、降溫；藥房、庫房都對藥品的儲存實行色標管理，待驗、退貨藥品區(qū)為黃色小圓盤標示，合格、零散、待發(fā)藥品區(qū)為綠色小圓盤標示，不合格藥品庫區(qū)為紅色小圓盤標示。每季度一次藥品變質、過期、破損統(tǒng)計工作，須經分管院領導批準后進行處理。定期打掃。對所有的藥品都實行效期管理。所有藥品都不離開最小包裝，遇有需購買零散的藥品時，開啟瓶蓋，售出的零散藥品用藥袋包裝，注明用法、用量，向病人解釋清楚。剩余藥品依舊存放于原包裝，并注明零散藥品。保證所提供藥品的質量。

藥品實行分級管理，計算機的使用可使每種藥品都可以在動態(tài)的情況下，隨時核對其數目，賬目清晰、公開、透明，每個人都是藥品的主人，起到互相監(jiān)督作用。但將所有藥品每日清點，工作量大，將每支金額在10元以上、每片在1元以上的藥品列為貴重藥品，貴重藥品清點兩人配合大約需30 min，可以成為日常工作，西藥房在9：00以前完成，病區(qū)藥房可以在夜班交接時完成此工作；將效期在6個月內的藥品列為近效期藥品，近效期藥品查詢可以自動生成，15天以上無銷售的藥品按滯銷藥品管理，將滯銷藥品登記，打印發(fā)放各科室，希望在失效前1個月用出；將效期在1個月以內藥品下柜，停止銷售；庫房在檢

查驗收時近6個月內的藥品不應接收，特殊情況和廠家約定隨時退換，并將退換貨工作及時完成。不合格藥品一經確認，須立即存放于“不合格藥品柜”，不得再上架銷售，并及時上報醫(yī)院負責人處理。對已售出的不合格藥品，應積極與顧客取得聯系，全力追回，并對顧客給予相應的賠償，不合格藥品的調查、確認、處理、報損、銷毀等各項記錄應保存3年以上備查。同時質量管理人員應對不合格藥品的情況進行全面調查，綜合分析，查明原因，分清責任，采取預防措施。醫(yī)院要將不合格藥品的調查結果和有關資料及時報告當地藥監(jiān)部門。不合格藥品集中銷毀時，應在當地藥監(jiān)部門和質量管理人員的監(jiān)督下進行，并填寫銷毀記錄，同時報當地藥監(jiān)部門。每月將月消耗、庫存、入庫金額進行核對。應該支出金額加庫存金額等于入庫金額。如有不符，要及時查找原因。在工作中計算機處方劃價準確，減少了藥房人員的工作強度，使得藥學人員有更多的時間提供藥學服務。麻醉精神藥品的管理

所有參與麻醉藥品取用的工作人員都要取得麻醉藥品培訓合格證，具有基本的業(yè)務、道德、法律素質，能夠嚴格按照麻醉和精神藥品的各項法律法規(guī)操作。嚴格按照“ 五?！惫芾?，麻醉和第一類精神藥品處方為粉紅色、第二類精神藥品的處方為白色，專人負責麻醉和精神藥品的賬冊，專人負責此類藥品的使用登記，專用保險柜保存，保險柜雙鎖，分別由兩人持有鑰匙，并有周轉柜，每日交接，交鑰匙的同時交接藥品并做好交接登記；為了讓癌癥和手術病人及真正需要止疼的病人用上此類藥品，又不讓此類藥品流入社會濫用，麻醉和第一類精神藥品每次限開一次量，第二類精神藥品、口服藥限開3日量，麻醉藥品癌癥病人憑證斷證明可以開3日量，回收所有空安瓿并登記，必須有患者的知情同意書、有嚴格的身份證號登記、病歷記載，查看癌癥病人二級以上的診斷證明書，由護士簽名才可以領取藥品。急診病人在手續(xù)不全的情況允許使用一次劑量，事后補齊手續(xù)。不允許退此類藥品，開出的此類藥品未使用，醫(yī)院有權無償收回，并做記錄后銷毀。此類藥品每日清點，數量相符。目前的工作量每日需30 min完成。此類藥品從購進醫(yī)院驗收完畢就放入保險柜保存，藥房有放護欄，保險柜放在值班室，24 h有人值班，而且醫(yī)院總值班監(jiān)控和藥房相連，總值班電話記錄在電話機旁邊，以備急用。月底將消耗、庫存報保衛(wèi)股，加強監(jiān)管力度。7 藥學服務

已經開展的藥學工作有：處方的審核，用藥咨詢（藥品的正確用法、療效、不良反應），每月出版一期藥訊提供藥物的用法、用量、注意、建議。定期建立現有藥品冊，給臨床提供有關藥物信息，提供用藥建議。定期將藥品價格公布于門診大廳，每月將抗生素、心血管藥物的處方比率、金額比率上報醫(yī)務室，一定程度上控制了此類藥的濫用。每月匯總并抽查30本病歷分析其用藥不合理情況，每月下臨床1次，各科室有藥品不良反應報告表，發(fā)現后及時填寫上報，每月匯總上報。臨床藥師下臨床雖不能充分滿足臨床的需要，但這項工作正在逐步的完善。門診西藥的窗口咨詢工作也在調劑的同時逐步開展。即將做的工作是收集處方進行統(tǒng)計分析，做近期內的藥物經濟學和藥物流行病學的研究，用科學的方法指導臨床用藥，充分發(fā)揮藥劑人員在藥物使用方面的指導作用。在科室成員不斷學習的情況下能夠在藥劑科開展藥敏試驗、血藥濃度的監(jiān)測。

實踐得出，推行規(guī)范化的服務后，工作較順手，患者滿意度高，在保證供應的情況下，逐漸加強藥學服務，以適應發(fā)展的趨勢。

第三篇：藥劑科規(guī)范化服務標準

藥劑科規(guī)范化服務標準

1、堅守崗位，規(guī)范服務

2、著裝整齊，掛牌上崗

3、環(huán)境清潔，布局有序

4、操作嚴格，規(guī)章落實

5、語言文明，態(tài)度誠懇

6、合理用藥，準確記價

7、咨詢到位，健康宣教

8、首接負責，處置及時

9、開放窗口，減少排隊

10、態(tài)度和藹，服務周到

第四篇：二級甲等醫(yī)院復評材料

二級甲等醫(yī)院復評材料

**縣人民醫(yī)院始建于1949年，系政府舉辦的公益性福利性二級綜合醫(yī)院。2009年被評為二級乙等醫(yī)院，2010年5月由**市中心醫(yī)院實行定點幫扶。醫(yī)院歷經幾代醫(yī)務工作者的艱苦努力，現已成為本縣及鄰近轄區(qū)的醫(yī)療、教學、科研、預防保健技術指導中心，愛嬰醫(yī)院，**縣醫(yī)療保險、商業(yè)保險、新型農村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和交通事故救治定點醫(yī)院，市級文明單位，山西醫(yī)科大、長治醫(yī)學院、**醫(yī)專及**衛(wèi)校教學實習基地，肩負著全縣及鄰近轄區(qū)23余萬人口的醫(yī)療救治重任和基層醫(yī)院的轉診任務。醫(yī)院占地醫(yī)院總用地面積為11649㎡，房屋建筑面積 7907平方米，其中業(yè)務用房建筑面積7513平方米，輔助用房332平方米。醫(yī)院編制床位150張，開放床位200張。

醫(yī)院現有在職職工303名，其中在編職工198人，臨時人員105 人。衛(wèi)生技術人員 246 人，占職工總數的 81%，高、中級專業(yè)技術人員 80人，行政后勤人員占職工總數的 19 %。具有大學本科、?？埔陨蠈W歷 204人、高級職稱人員占衛(wèi)生技術人員總數的6.5 %，中級職稱人員占衛(wèi)生技術人員總數的 26 %，初級職稱人員占衛(wèi)生技術人員總數的58.3 %，醫(yī)師與護理人員之比為 23:18，病房床位與護士數比 50:27。

醫(yī)院擁有固定資產1800 萬元；醫(yī)院開設有內科、外科、婦產科、兒科、眼耳鼻咽喉科、急診醫(yī)學科、皮膚性病科（門診）、口腔科（門診）、感染科、麻醉科、中醫(yī)科、醫(yī)學檢驗科、醫(yī)學影像科、功能檢查科、病理科、藥劑科、手術室、病案統(tǒng)計室、供應室等20個一級臨床和醫(yī)技科室，下設普外、呼吸、婦科、新生兒等20余個二級專業(yè)組。年門診量8.5萬人次左右，年收治住院病人5218 人。

此次等級醫(yī)院評審工作啟動以后，我們珍惜機會，搶抓機遇，緊密結合“三好一滿意”活動、創(chuàng)先爭優(yōu)活動、抗菌藥物專項治理活動和2011年“醫(yī)療質量萬里行”活動，認真對照《**省二級醫(yī)院評審評價標準2010版》，尋找差距和不足，繼續(xù)以人民群眾滿意為目標，著力提升醫(yī)療服務水平，提高醫(yī)療質量，改善服務態(tài)度，優(yōu)化服務環(huán)境，規(guī)范服務行為，保障醫(yī)療安全，改進醫(yī)德醫(yī)風，構建和諧醫(yī)患關系，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務?，F將我們的工作簡要匯報如下：

一、提高認識，統(tǒng)一思想，領導重視，全院動員，穩(wěn)步推進

2009年至2011年，醫(yī)院一直遵循 “醫(yī)院管理年活動”中省、市專家組指導意見，堅持以病人為中心，以提高醫(yī)療服務質量為核心，強化監(jiān)管，重視環(huán)節(jié)管理；外樹形象，美化就醫(yī)環(huán)境；便民利民，優(yōu)化服務流程；注重人才培養(yǎng)，推進學科建設；更新設備，提升服務能力。醫(yī)院管理水平有了長足發(fā)展，專業(yè)技術水平得到整體推進；醫(yī)療服務質量得到了持續(xù)改進；精神文明建設得到了進一步加強。

2010年5月，**市中心醫(yī)院定點幫扶縣人民醫(yī)院時，縣政府就將縣人民醫(yī)院創(chuàng)建國家二級甲等醫(yī)院列入了定點幫扶主要協(xié)議內容。市衛(wèi)生局、縣委、縣府、縣衛(wèi)生局主要領導、分管領導親自來院視察，就我院創(chuàng)建“二甲”工作作了重要指示和強調，并將我院申報“二甲”評審工作列入縣人民政府、縣衛(wèi)生局目標考核的主要內容。

為確保我院申報評審工作順利進行，醫(yī)院成立了以楊小平院長牽頭的申報“二甲”評審工作領導小組，下設以業(yè)務副院長具體負責的申報評審辦公室。為了使申報 “二甲”評審工作做到有計劃、有步驟、有檢查、有落實地進行，我們將全院申報評審工作分為行政、醫(yī)療、護理、醫(yī)技、感染、財務后勤五個專業(yè)管理小組，各專業(yè)組均在申報“二甲”評審領導小組及其辦公室的統(tǒng)一指揮下，專人負責，全員行動，層層落實，分步實施。整個申報評審工作確定為四個階段分步推進，即：成立組織機構，召開全院動員大會，統(tǒng)一思想，提高認識；學習、討論、分解標準，明確責任科室和具體責任人；對照標準組織自查，找準差距，提出整改措施，限期完成整改；收集可靠性資料，申報“二甲”評審工作。在軟件上我們建立和完善了醫(yī)院管理的規(guī)章制度、職責，修訂了醫(yī)院管理和持續(xù)改進實施辦法、管理工作流程、各項操作規(guī)程及保證措施，醫(yī)院在管理方面做到了規(guī)范化、標準化、制度化、科學化。

二、重視投入 提供保證

根據《醫(yī)療機構基本標準（試行）》和《山西省綜合醫(yī)院評審標準（試行）》，設置了不同層次的病房，護士站實行開放式辦公,門診大樓購置了電梯；二是新建重癥監(jiān)護室；三是新購置DR；四是修建了院內花園，加強了綠化管理；五是新購置了彩超、電子胃鏡、全自動生化分析儀、心電圖等較高檔次的醫(yī)療設備，為臨床醫(yī)務工作者提供了權威可靠的診療手段。既完善了功能、美化了就醫(yī)環(huán)境，又優(yōu)化了便民利民服務流程。

三、?？平ㄔO 專業(yè)打造

為確保醫(yī)院向專而特的方向發(fā)展，醫(yī)院高度重視專科建設、專業(yè)投入，各專業(yè)組定期到**市中心醫(yī)院進行輪訓和省人民醫(yī)院等醫(yī)院進修。人才培植力度加大，專科人才梯隊形成，高級專業(yè)技術人員形成優(yōu)勢。學科建設不斷深化，各專業(yè)組設置較為齊全，這是醫(yī)療服務向?？品较蛏罨?、發(fā)展的標志。醫(yī)院整體水平有了顯著的提升，具有與二級綜合醫(yī)院任務、功能、管理、技術水平要求完全相適應的規(guī)模。為進一步提升醫(yī)院業(yè)務水平，醫(yī)院聘請了市中心醫(yī)院專家作為指導專家，為質量關鍵過程管理、重要環(huán)節(jié)的管理和醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展提供了技術支持后盾。

四、關注質量 確保安全

醫(yī)療服務質量是醫(yī)院生存和發(fā)展的核心內容，多年來，醫(yī)院緊扣質量這一主題，優(yōu)化服務流程，瞄準重點部門，把關重要環(huán)節(jié)，立足質量考核與監(jiān)督，注重獎懲結合，把“防范”作為保證質量的第一要務，有力提升了全院醫(yī)務工作者的質量意識。醫(yī)院成立了醫(yī)療質量管理委員會、藥事管理委員會、輸血管理委員會、感染管理委員會、護理質量管理委員會、病案管理委員會，建立健全了質量管理規(guī)章制度，職責清楚，工作有記錄。設立了醫(yī)療質量監(jiān)控部門，職責任務清楚，組織運轉協(xié)調。各科室成立了醫(yī)療質量控制小組。院長辦公會議堅持了每季度研究一次醫(yī)院醫(yī)療質量管理工作；院長對醫(yī)療質量的管理有思路、有計劃、有實施，并及時更新，切實保障醫(yī)療質量和病人安全。

長期以來，醫(yī)院堅持院長是醫(yī)院醫(yī)療質量管理的第一責任人，科主任是科室醫(yī)療質量管理的第一責任人，科室醫(yī)療質量管理小組有效實行科室質量管理工作，實行院科兩級“三基三嚴” 培訓及考核，核心制度落實，有評估檢查、終末質量考核等，做到了有計劃、有實施、有評估、有整改。

醫(yī)務科配備有專職工作人員6名，負責醫(yī)療質量控制、醫(yī)療質量考核、醫(yī)療爭議處理、病案質量評審和病歷檔案管理。每月定期進行醫(yī)療業(yè)務查房，分析存在問題、制定整改措施，并負責監(jiān)督落實改進。制定醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進方案，監(jiān)控醫(yī)療質量，實施技術管理，防范醫(yī)療風險，處置醫(yī)療損害，協(xié)調醫(yī)患關系。

醫(yī)院每年定期開展全員質量教育，牢固樹立質量意識，提高質量管理與改進能力。對醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)（危重病人管理、圍手術期管理、輸血與藥物不良反應、有創(chuàng)診療操作、新開展的業(yè)務技術管理等）、重點部門和重要崗位（急診、手術室、重癥病房、內鏡室、產房、新生兒病室、供應室等）制定了安全管理標準與措施。

醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)，強化“三基三嚴”培訓，“基礎理論、基本知識、基本技能”合格率達100%。醫(yī)療文書書寫及時、準確、完整、規(guī)范，甲級病案率≥90%。無丙級病歷。2009年至2010年共發(fā)生醫(yī)療糾紛 3件，經濟賠償3.08萬元。未發(fā)生一級醫(yī)療事故。醫(yī)療質量管理推行責任追究制，對發(fā)生的醫(yī)療糾紛案例醫(yī)療主管職能部門積極組織院學術委員會成員和醫(yī)院專家召開討論會議：分析原因、確定糾紛性質、對存在缺陷的個人和科室作出處理意見、提出整改措施等，對有責任的科室和責任人追究相關責任，并給予一定經濟處罰，取消當年評先選優(yōu)資格。

我們認真執(zhí)行了醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度。有效防范、控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現醫(yī)療質量和安全隱患，提高診斷、治療和護理質量。按照市局要求，各臨床科室都逐步開展了臨床路徑工作，積極加強單病種質量控制，推進合理檢查、合理診療，有效減輕群眾看病就醫(yī)負擔。

2、門診方面

醫(yī)院設有患者就診服務流程，標示醒目，為患者提供了導醫(yī)咨詢、健康教育材料、飲水、停車、公用電話等便民措施?？剖覙俗R規(guī)范、清楚、醒目，導向易懂。醫(yī)院工作人員佩戴易于病人識別的標識。門診各醫(yī)技科室能做到“一人一室”，能提供私密性良好的診療環(huán)境。醫(yī)院有針對服務質量的持續(xù)改進的措施，定期與不定期對保持通暢的連貫服務程度進行檢查與評估，對存在的問題及時整改。簡化服務流程，方便病人就醫(yī)，縮短患者等候時間。工作人員根據病人流量進行彈性值班。掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口平均等候時間<１０分鐘；大型設備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢查結果時間<24小時；超聲檢查自檢查開始到出具結果時間<３０分鐘；急診檢驗結果<３０分鐘；急診x光檢查結果<３０分鐘；急診CT檢查結果<6０分鐘。醫(yī)院制定了規(guī)范的會診制度，嚴格執(zhí)行《醫(yī)師外出會診管理規(guī)定》，院內急會診到位時間<10分鐘。門診醫(yī)生能按規(guī)定書寫門診日志，未使用門診病歷。

3、急診管理方面

醫(yī)院急診科為獨立設置的一級臨床科室，設有預檢分診、搶救室、觀察室。人員結構基本合理，75℅以上人員相對固定，獨立執(zhí)業(yè)的醫(yī)生護士均具有執(zhí)業(yè)資格，醫(yī)務人員均能正確使用搶救設備，對危急重癥搶救專業(yè)知識均能熟練掌握，承擔了院內急診、急救及院前急救工作。全天候開放急診檢驗、醫(yī)學影像（放射、心超）、血庫、藥房服務。急診報告出具時間小于30分鐘，急診手術、急診入院、轉診流程合理，任何一流程過程不超過20分鐘；急診會診不超過10分鐘，平均留觀時間不超過72小時?！?20”院前急救醫(yī)師、護士能在5分鐘內隨救護車及攜帶車載急救設備、器材出車，快速到達現場并開始實施搶救。

嚴格執(zhí)行急診工作制度和工作規(guī)范，包括首診負責制度、崗位責任制度、交接班制度、危重病人搶救工作制度等。根據病情程度采用不同的診治流程。急救設備器材包括有球囊面罩、血壓計、電除顫器、氣管插管、心電圖機、氧氣瓶、負壓吸引器、搶救車、心電監(jiān)護儀、呼吸機、頸托和鏟式擔架等緊急設備等，各種出診箱及搶救車內急救藥品、急救器材品種齊全、符合有效期管理要求。醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用急救設備和器材、藥物。急救設備完好率100℅.急診及觀察病歷和處置記錄準確，能按照規(guī)范要求書寫。各種救治和搶救記錄符合要求。醫(yī)院每年不定期開展一次以上“120”院前救治演練，取得良好效果。

4、住院方面

醫(yī)院設有內科、神經內科、外科、骨科、婦產科、兒科、ICU、眼耳鼻喉科等住院臨床科室。住院病人得到及時處理，診療計劃切實可行，治療和檢查適宜，用藥較合理。各科室建立了不良事件登記報告制度和程序，對醫(yī)療缺陷進行登記報告、原因分析，制定有相應的改進措施。醫(yī)院將單病種費用及平均住院日控制納入醫(yī)院管理工作中，定期進行單病種評審，合理控制單病種費用。醫(yī)院安裝了電子顯示屏，適時發(fā)布醫(yī)療服務信息的制度，包括單病種平均住院日、單病種費用、藥品及耗材價格等。

醫(yī)院建立有手術科室手術分級管理制度及手術準入管理制度，重大手術報告、審批制度并有效實施。有相應的科室主任對擇期手術和二線對急診手術管理措施，科主任和二線負責對術前準備、術前診斷（鑒別診斷）、手術適應證（指征）、術式、麻醉、輸血及抗菌素選擇等進行審核，對大型和復雜手術均進行了術前討論，確保了手術安全。

醫(yī)院將擇期手術的術前平均住院日的指標納入院、科兩級質量的監(jiān)控指標體系，制定了考核措施，全院擇期手術術前平均住院日小于3天。為出院病人提供較詳細的出院醫(yī)囑和康復指導。包括：診斷名稱、扼要的住院診治經過、治療效果、出院帶藥（藥名、劑量、用法、天數）出院注意事項及康復指導等

5、重癥監(jiān)護室（ICU）質量管理方面 我院重癥監(jiān)護室設置床位6張，有經過專業(yè)培訓的專職醫(yī)、護人員，配備有呼吸機、監(jiān)護儀、微量注射泵、除顫儀等，能滿足臨床工作需要。轉入和轉出ICU的標準及各級人員崗位職責明確。對重癥患者病情有連續(xù)的監(jiān)測記錄并能有效實施救治。

6、麻醉管理方面

我院麻醉科設置、人員結構基本合理，沒有建立有建立麻醉恢復室，認真執(zhí)行了《山西省綜合醫(yī)院麻醉科臨床麻醉管理規(guī)范》，制定了適合本院的麻醉工作標準及規(guī)范，麻醉科醫(yī)生進行了術前訪視，正確評估病情，制定麻醉方案，參與疑難危重病人的術前討論，對麻醉后24小時內死亡病人進行分析，是否與麻醉相關。麻醉死亡率為0。

7、傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件管理方面

醫(yī)院嚴格執(zhí)行《傳染病防治法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》及相關法律、法規(guī)、規(guī)章和技術操作規(guī)范。建立了傳染病管理領導小組，成立了醫(yī)院感染管理委員會，設置了感染科。醫(yī)院制定了《突發(fā)公衛(wèi)應急預案》，成立了突發(fā)公衛(wèi)事件領導小組和突發(fā)公衛(wèi)事件應急救援隊，對縣內出現的突發(fā)公衛(wèi)事件進行了快速有效的處置。

醫(yī)院建立并認真執(zhí)行預檢分診制度、傳染病登記報告制度、傳染病病人轉診制度、醫(yī)院感染管理制度、預防性生物制品管理制度、醫(yī)療廢物處理管理制度、實驗室生物安全管理制度和不明原因肺炎病例發(fā)現、會診、報告和防控制度。

感染科區(qū)域劃分基本合理，隔離標識醒目。有效落實了消毒隔離制度及防護措施。醫(yī)務人員能準確掌握傳染病診斷標準，依法正確處理疫情，對密切接觸者建立了有效的預防控制措施。

醫(yī)院有專職人員負責傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告工作，并及時進行網絡直報。無傳染病漏報、瞞報或遲報現象。法定傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告率為100％。醫(yī)院定期開展全員培訓，舉行了應急演練，并配合相關部門開展流行病學調查、檢測樣本采集和癥狀監(jiān)測工作。

8檢驗質量管理方面

醫(yī)院檢驗科設置及人員結構基本合理，專業(yè)設置符合衛(wèi)生行政部門核準登記的醫(yī)學檢驗科下設專業(yè)診療科目。醫(yī)院臨床實驗室建立了各項規(guī)章制度、技術規(guī)范和標準，包括各級人員的崗位職責、傳染病疫情報告、急診檢驗、標本接收及處理管理、醫(yī)院感染制度、檢驗質量管理、儀器使用、校準及維護保養(yǎng)制度、試劑管理、差錯事故登記處理、教育培訓、信息反饋、檢驗報告審核、復檢與發(fā)放、實驗室記錄、投訴處理、危、急診處理和記錄等制度，成立了生物安全小組，制定了生物安全手冊，生物安全管理符合《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等有關要求，有臨床檢驗項目標準操作規(guī)程和檢驗儀器的標準操作、維護規(guī)程和組織實施臨床檢驗分析前質量保證措施。未開展衛(wèi)生部規(guī)定淘汰的項目和超范圍檢驗。臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供24小時急診檢驗服務，常規(guī)項目24小時內出報告。全面落實了質量管理與改進制度，科室制定了質量管理方案，建立質量控制管理小組，并有效實施了質量管理與改進制度。參加省級室間質評。檢驗報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度，實驗室儀器設備運行良好。

9、醫(yī)學影像方面

醫(yī)學影像科設置及人員結構基本合理，建立有影像質量管理組織，制定有質量管理制度、操作規(guī)程及質量控制標準。科室成立了質量控制小組，定期開展質量評價、業(yè)務查房存在問題反饋工作，分析存在問題原因，并有整改措施。認真執(zhí)行了《放射診療管理規(guī)定》等有關規(guī)定，實行規(guī)范化的技術操作和科學的質量控制標準。專業(yè)設置及其設備、設施基本滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查服務。無乳腺攝影儀，無法作血管放射介入，無MRI，不能開展核醫(yī)學放射性核素檢查和治療項目。檢查報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度，對錯誤的診斷報告有上級醫(yī)師的更正重新報告及簽字的制度并有效執(zhí)行。急診影像檢查報告30分鐘，常規(guī)影像檢查結果報告時間2小時，大型影像設備（CT）各種造影檢查結果報告時間48小時。醫(yī)學影像科有主管部門簽發(fā)放射治療許可證，定期進行劑量、基準的監(jiān)測與校正，并有記錄。為患者提供了必要的放射防護條件，做到一室一患，保護患者隱私。環(huán)境保護與個人防護達到標準。

10、病理質量管理方面

病理科設置和人員結構基本合理，有相應的儀器設施，能夠滿足醫(yī)院及轄區(qū)內臨床工作需要。建立了科室醫(yī)療工作管理制度，成立了病理質量控制小組，有標本接收和登記、取材和組織處理、制片和診斷，以及病理診斷報告發(fā)出時間等環(huán)節(jié)的相關流程、制度和管理規(guī)定。

普通組織病理診斷報告三個工作日內發(fā)出；細胞病理（液基細胞學）診斷報告在24小時內發(fā)出。病理切片均能按規(guī)定時間保存。

11、臨床藥事方面

醫(yī)院貫徹落實了《藥品管理法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《藥品不良反應監(jiān)測管理辦法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》和《處方管理辦法》等有關規(guī)定。醫(yī)院成立了藥事管理委員會，有明確的職責和制度，定期召開了藥事委員會會議并有工作記錄。藥劑科和全院臨床用藥遵守相關法律法規(guī)，定期進行處方點評、臨床合理用藥檢查、病案合理用藥評分，對存在的問題進行分析，制度了嚴格的獎懲及改進措施。藥劑科主要負責人為藥學專業(yè)技術人員，藥房工作人員具有執(zhí)業(yè)資格。執(zhí)業(yè)醫(yī)師在藥房均備有處方權簽字留樣。

建立了“以病人為中心”的藥學管理工作模式，部分開展了以合理用藥為核心的臨床藥學工作。制定、落實了藥事質量管理規(guī)范、考核辦法并有持續(xù)改進。制定了藥劑科管理、崗位及人員職責、藥品質量管理等方面的相關制度、規(guī)定和標準操作規(guī)程。有落實合理用藥管理制度的具體措施，建立了由醫(yī)療質量管理部門和藥學部門共同負責的藥品用量動態(tài)監(jiān)測及超常預警制度，定期考核，公示結果，指導醫(yī)師用藥，有藥品效期、淘汰、變質的管理制度與程序和發(fā)（用）藥差錯登記、報告、處理制度。開展了藥物不良反應監(jiān)測工作。普通藥品和特殊藥品管理符合國家相關要求，麻醉、精神藥品管理有專門機構，并指定了專職人員負責麻醉藥品、第一類精神藥品日常管理工作，建立和執(zhí)行了相關管理制度，定期組織檢查并做好檢查記錄，及時糾正存在的問題及隱患。麻醉藥品和第一類精神藥品的管理嚴格執(zhí)行庫區(qū)雙人雙鎖保險柜存放、發(fā)藥部門專人負責專柜加鎖。建立了專用帳冊進行逐筆記錄。按照規(guī)定對本機構執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進行了麻醉藥品和精神藥品使用知識和規(guī)范化管理的培訓，考試合格后方給予其處方權。醫(yī)院門（急）診癌癥疼痛和中、重度慢性疼痛患者長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品時有符合法規(guī)要求的相關措施，有門診病歷記錄和簽署了《知情同意書》。麻醉藥品、精神藥品的使用、空安瓿回收銷毀、處方銷毀、剩余藥品回收、過期或損壞藥品銷毀及交接班等均相關記錄。建立了投訴處理程序，并有效實施。患者、醫(yī)師與護理人員對藥學部門服務滿意度接近90%。

醫(yī)院制訂并執(zhí)行了藥品采購管理、新藥引入遴選原則和審批程序、臨時購藥審批管理等相關制度，醫(yī)院用藥全部通過省級的招標平臺采購，建立了藥品供應單位資質檔案，認真執(zhí)行入庫環(huán)節(jié)的驗收和登記，對規(guī)定查驗批號、檢驗報告的血液制品等有相關資料備案，未發(fā)現使用無批號、過期、變質、失效藥品。藥品存放符合規(guī)范，有藥品貯存、養(yǎng)護管理制度，嚴格按照規(guī)定條件貯存藥品。制定并執(zhí)行定期檢查中西藥庫、門診與病房藥房、病房治療室小藥柜、病房搶救車、麻醉科、手術室等存放和使用藥品的制度。

12、輸血方面

醫(yī)院嚴格執(zhí)行《獻血法》、《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規(guī)范》等法律法規(guī)。按規(guī)定設立中心血庫，有專人負責血庫管理工作，在崗人員經省級以上衛(wèi)生行政部門培訓并考核合格。醫(yī)院成立了以分管院長為主任的輸血管理委員會，血庫在管理委員會的領導下開展工作并有記錄。醫(yī)院建立了《臨床用血報批制度》、《血液出入庫驗收制度》、《緊急用血管理制度》、《血液儲存管理制度》、《血液發(fā)放管理制度》、《輸血后血袋回收登記制度》、《報廢血液管理制度》等。血液來源于市中心血站，無非法采供血情況，定期向市中心血站申報臨床用血計劃，血庫有適當的血液儲備，具備24小時供血能力，有切實可行的血液應急預案，能保證突發(fā)事件的血液供應。制定并嚴格執(zhí)行標本管理制度和臨床檢驗操作規(guī)程。儲血設施管理符合相關要求，血液入庫、儲存、發(fā)放、報廢、血袋回收等記錄完整。

醫(yī)院有臨床用血申請及審批制度，輸血申請單填寫規(guī)范，主治醫(yī)師核準簽字。一次用血量≥2000ml的，經科主任批準，醫(yī)務科備案。受血者在輸血前簽訂《輸血治療同意書》。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，報醫(yī)務部和主管領導同意、備案，并記入病歷。有受血者輸血前檢查制度，輸血前進行輸血相關指標及經血傳播疾病檢查。有輸血前核查制度，輸血操作規(guī)范，輸血過程實施監(jiān)測并記錄。有輸血不良反應報告及處理登記制度、差錯處理登記制度及相應記錄。成份輸血率達99℅以上。

13、醫(yī)院感染方面 醫(yī)院按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，制定并落實醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作標準，嚴格執(zhí)行技術操作規(guī)范和工作流程，成立了醫(yī)院感染管理委員會，設立了院感科，有2名專職人員負責醫(yī)院感染管理，管理人員每年至少參加了一次省市級以上培訓。醫(yī)院制定和實施了全院醫(yī)務人員醫(yī)院感染教育與培訓計劃和方案，定期對醫(yī)務人員進行感染知識培訓。落實了醫(yī)院感染的監(jiān)測、診斷和報告。制定切實可行的醫(yī)院感染監(jiān)測及季度計劃。開展了細菌耐藥性監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測和消毒滅菌效果檢測，未開展目標性監(jiān)測。醫(yī)院感染率＜8％，漏報率＜20％，無菌切口感染率＜0.5％，醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達到了100％。醫(yī)院的改建、擴建與新建方案通過了醫(yī)院感染管理委員會審核、審查。胃鏡室、病原微生物實驗室、供應室等部分科室建筑布局、人流、物流不符合感染控制原則。醫(yī)院制定有醫(yī)務人員職業(yè)暴露的防護措施、報告及處理制度和應急預案，建立了標準的無菌技術操作規(guī)程，醫(yī)護人員嚴格按照規(guī)程進行診療活動。醫(yī)院建立了隔離和標準預防制度，有隔離各類感染性疾病病人的具體措施，隔離標識清楚，隔離的防護用品配備齊全。建立了手衛(wèi)生制度，部分手衛(wèi)生設施合格。有手衛(wèi)生監(jiān)測檢查記錄。各重點部門的布局與流程合理，制度及措施建全，符合《醫(yī)院感染管理辦法》及相關規(guī)范、標準要求，工作人員能正確掌握控制醫(yī)院感染的相關知識、基本措施、標準預防、消毒隔離技術操作。醫(yī)院設立了消毒供應室，未達到《山西 省醫(yī)療衛(wèi)生機構消毒供應室質量考核標準》要求，在評審周期內未通過市級質量考核。有消毒藥械與一次性無菌醫(yī)療用品管理制度與重點監(jiān)管措施。醫(yī)院建立了醫(yī)療廢物、污水處理的管理制度與操作流程。有醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散的應急處理預案。無污水處理裝置。醫(yī)療廢物處理有記錄，專職人員防護措施到位，每年有體檢記錄。醫(yī)院制定了合理使用抗菌素的制度并有貫徹實施的相關措施。嚴格按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》預防性使用抗菌藥物。定期開展了住院病歷抗感染藥物使用的調查分析，并以此指導臨床抗菌藥物的合理使用。藥敏實驗送檢率未達到50%，檢驗科可提供臨床藥敏試驗的抗菌素品種所占比重≧50%。14.護理管理方面

建立了健全的護理管理組織體系，實行院長領導下的護理部主任與病房護士長兩級管理，責任明確，護理部實行目標責任制管理，各級護理人員有明確的崗位職責，設置有護理質量管理委員會，并能按計劃定期開展工作。護理部制定了健全的護理工作制度、崗位職責、護理常規(guī)、操作規(guī)程等文件或手冊并及時修訂，做到了護理人員人手一冊，以提高護理人員對制度、職責、常規(guī)、規(guī)程的知曉率，特別注重核心制度的落實。為確保醫(yī)囑制度及查對制度的落實，科室建立有醫(yī)囑查對登記本；建立有制度執(zhí)行的監(jiān)督與協(xié)調機制，建立并落實了護理質量評價標準，護理部定期按質量標準對各護理單元的護理工作進行檢查，評價，對存在的問題進行原因分析并提出整改措施，限期整改；每年定期不定期對護理質量準標進行了效果評價，對陳舊的、不適應現代護理工作的條款進行了刪減及修訂，體現持續(xù)改進的過程中提高了護理質量。對個別護理人員對護理工作制度、崗位職責、護理常規(guī)、操作規(guī)程不熟悉；個別護理人員對核心制度未完全掌握，落實不到位的情況加強了培訓規(guī)定了期限整改。臨床護理工作嚴格按照優(yōu)質護理服務標準扎實開展優(yōu)質護理服務，在神經內科和外科設立了示范崗。深化以病人為中心的服務理念，改革臨床護理模式，實施責任制整體護理，護士全面落實護理職責。醫(yī)院完善了臨床護理告知程序，落實了病人權利和義務，體現了患者知情同意與隱私保護，有保護病人隱私的具體方法和設施；有責任護士分管病人，責任護士掌握患者姓名、診斷、病情、心理、社會、飲食、治療護理；基礎護理按要求落實，對圍手術期患者實行了術前訪視和術后支持服務。臨床護士對圍手術期病人進行了術前健康指導和術后康復訓練，特殊檢查患者的護理措施到位。按《省護理文件書規(guī)范（試》書寫護理文書，制定有危重患者護理常規(guī)，危重患者護理記錄客觀、真實、及時、完整、準確，內容涵蓋所有項目；護理部對急診科、重癥監(jiān)護室、手術室、血液靜化室、等部門進行重點管理，定期檢查，對存在的問題提出改進措施，制定了包括輸血反應、用藥錯誤、輸液反應、藥物不良反應、誤吸、跌到、導管脫落、壓瘡等重點護理環(huán)節(jié)的應急預案與處理程序；重癥監(jiān)護室、急診科能保證監(jiān)護儀使用的有效性，護理人員人人掌握監(jiān)護儀操作規(guī)程；危重病人護理操作正確、迅速、有效，各病區(qū)搶救車中的藥品器材、吸痰器、呼吸器、氧氣等處于可隨時啟用狀態(tài)，危重病人實行床旁交接班，對有墜床危險的病人給予了約束帶，加床欄等防止墜床的措施；用后的呼吸機管道按規(guī)范消毒，干燥保存?zhèn)溆?，并有管路消毒與滅菌記錄；建立健全了護理查房、護理會診、護理病例討論制度并實施，有相關記錄，建立與實施了護理差錯報告、評價、處理管理制度，制定有護理差錯事故應急預案，建有不良事件登記本。對個別責任護士對所管病人的病情、主要治療、護理要點不熟悉和責任護士分管病人數量不夠合理、個別護理人員對護理常規(guī)不熟悉、特殊檢查病人偶有檢查前護理準備不到位、護理記錄內涵質量不到位、危重病人基礎護理欠佳、個別未剪指、趾甲、床單位不夠平整、緊扎以及有些需要按時翻身的病員未建翻身卡等情況有查處，整改措施。

五、制度管人 創(chuàng)新理念

針對醫(yī)院與其他縣級醫(yī)院有較大差距的現狀，我們采取了“請進來，走出去”的學習方法，擬定了中長遠發(fā)展規(guī)劃。以申報“二甲”評審工作為契機，進一步補充和修訂了醫(yī)院的各項工作制度及技術操作規(guī)程和質量考核標準，強力推行院科兩級管理工作制度，為“制度管人的自我約束機制”找到了制度支撐。建立和完善了實現目標考核、獎懲、內外監(jiān)督管理辦法、運作流程，強化了院科兩級負責制，由院長負總責，副院長向院長負責，重大問題由院辦公會討論、院務委員會與職工代表大會決定；中層干部、科護士長實行聘任制。各職能科室根據工作職責定期不定期地到相關科室進行檢查，認真落實各項規(guī)章制度、職責。醫(yī)院基礎管理工作得到了進一步強化，形成了人員有職責、工作有考核、考核有標準、獎懲有措施的管理體系，各項工作進入了良性循環(huán)的慣性運轉狀態(tài)，工作效率大大提高。醫(yī)院嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)及規(guī)章，嚴格按照《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》中規(guī)定的科目從事診療活動，診療科目按規(guī)定注冊到二級科目，無超范圍行醫(yī)的行為，無非衛(wèi)生技術人員從事診療活動，執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護士均已按規(guī)定注冊，無超范圍執(zhí)業(yè)。醫(yī)院無對外出租、承包科室，無虛假、違法醫(yī)療廣告。

醫(yī)院建立健全了規(guī)章制度和各級各類員工崗位職責及醫(yī)療核心制度，大多數人員熟知其工作職責與相關規(guī)章制度。十五項醫(yī)療核心制度建立健全。醫(yī)院已將醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章匯編成冊，下發(fā)到各科室，并定期或不定期組織學習，全員培訓至少一次/年。醫(yī)務人員在臨床的診療活動中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動相關的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)。醫(yī)院開展了科室學習法律、法規(guī)和執(zhí)行情況檢查工作，發(fā)現問題及時整改。

根據醫(yī)院的等級、功能和任務，制定了醫(yī)院5年發(fā)展規(guī)劃、計劃，并有效組織實施，工作總結能準確反映計劃的完成情況。

醫(yī)院實行院長負責制和院科兩級管理，院長及副院長分工職責明確，各職能部門職責清楚，有完善的管理制度和程序。組織機構圖能反應院領導、職能部門及臨床科室的管理層次，建立了各職能部門的統(tǒng)一協(xié)調機制，有協(xié)調記錄，管理組織機構設置合理、運行高效，能滿足醫(yī)院各項工作需要。

醫(yī)院建立和完善了院務公開制度，完善了職工代表大會制度，重大事項均經職代會討論通過，并按照衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳關于建立院務公開制度的要求推行院務公開、科務公開制度。職工對管理組織機構和院領導滿意度調查均≥80％。

醫(yī)院建立和完善了醫(yī)院管理信息系統(tǒng)，實現了院內信息管理。醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠及時、準確、系統(tǒng)地搜集、整理、分析和反饋有關醫(yī)療質量、安全、服務、費用和績效信息，能滿足醫(yī)院管理、臨床工作和各級衛(wèi)生行政管理部門對醫(yī)院法定統(tǒng)計信息的需要。醫(yī)院信息系統(tǒng)運行基本穩(wěn)**全，不能完全保證與局域網連接的工作站達到“避免直接與互聯網聯結”的要求。建立了防病毒措施，安裝了防病毒和防火墻軟件，硬件，定期升級防毒軟件，有異地備份。醫(yī)院開展了計算機應用能力培訓，未開展LIS和PACS。未參加區(qū)域協(xié)同醫(yī)療信息系統(tǒng)，未建立遠程醫(yī)療與上級醫(yī)院的技術咨詢途徑。

醫(yī)院財務堅持“統(tǒng)一領導、集中管理”的原則，一切財務收支活動均納入財務部門統(tǒng)一管理，嚴格執(zhí)行衛(wèi)規(guī)財發(fā)【2004】410號文件規(guī)定的14項工作職能，部分制度欠完善規(guī)范，落實欠佳。醫(yī)院的內部部門、科室均未設立賬外賬、“小金庫”。醫(yī)院審計部門定期和不定期對“小金庫”進行檢查，在崗財務人員有任職資格，有財會人員崗位責任制。按照財務規(guī)定開設和使用銀行賬戶。建立了醫(yī)院財務會計管理信息系統(tǒng)。出納因年齡原因未做到定期輪崗。

重大項目集體討論后按規(guī)定程序報批。實行重大經濟事項領導負責制和責任追究制，責任到人。建立健全了有效的財務會計內控制度。預算管理制度不健全，預算和編制程序不完善，預算執(zhí)行情況分析和評估簡單。固定資產賬目不完善，出院待結病人費用因程序問題無法直接核對。

實行醫(yī)院內部成本核算，加強藥品、材料、設備等物資管理，逐步規(guī)范醫(yī)院內部成本核算制度，努力降低醫(yī)療服務成本和藥品、材料消耗。有藥品、設備、試劑、耗材等采購管理制度。建立了以院級領導牽頭的成本核算領導小組，為單獨設置成本會計，HIS系統(tǒng)不能滿足成本核算要求，藥品、衛(wèi)生材料、低值易耗品等材料消耗能遵循權責發(fā)生制原則，基本能按當月實際發(fā)生額計算。能夠清晰界定核算主體、成本中心及其經濟活動所對應的業(yè)務收入和成本費用。未定期開展大中型醫(yī)療設備合理使用情況和成本效益分析。

醫(yī)院制定了《績效分配方案》，完善了績效考核，突出了服務質量、數量和職業(yè)道德，建立了較為科學的激勵約束機制，完善了收入分配辦法，建立了按崗取酬、按工作量取酬、按服務質量和工作績效取酬的分配機制，無科室承包，醫(yī)務人員收入分配與醫(yī)療服務收入不直接掛鉤，未向科室下達創(chuàng)收指標，無 “開單提成”行為.醫(yī)院實行設備科學管理，大型設備購置經過嚴格的可行性論證。屬于《大型醫(yī)用設備配置與使用管理辦法》規(guī)定的甲、乙類品目的大型醫(yī)用設備，按照規(guī)定申請配置許可。醫(yī)院制定了《醫(yī)療設備管理辦法》，嚴格按規(guī)定進行設備（包括耗材）的采購、出入庫、保養(yǎng)、維修、更新及報廢。搶救設備（急診科、ICU、手術室、產房）完好率為100%，定期與不定期向臨床科室征求設備管理意見，并及時改進。后勤保障滿足臨床工作需要，能主動、及時為全院提供水、電、氣、被服的供應和相關設施及時維修。生活用水符合國家標準，無二次用水。能提供營養(yǎng)膳食指導?；窘ㄔO項目按照國家規(guī)定立項報批，招投標和組織實施。全院工作用房無危房。

醫(yī)院有教學管理組織機構，有兼職人員從事醫(yī)學教學和醫(yī)學科研管理工作。承擔了山西醫(yī)科大、長治醫(yī)學院、**醫(yī)專等大中專院校的臨床教學實習工作，與實習單位簽訂了協(xié)議書，制訂了實習生管理制度，成績評定標準欠完善，對實習生統(tǒng)一管理。承擔了全縣及相鄰地區(qū)基層衛(wèi)生人員的進修培訓工作及鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓”工作。教學條件基本能滿足教學工作需要。未單獨設置實習生辦公室和值班室。

繼續(xù)教育組織機構健全，分別有醫(yī)務科和護理部負責全院專業(yè)技術人員的繼續(xù)教育管理工作。專業(yè)技術人員參加繼教的覆蓋率達100%，學分達標率達85%以上。制定了普通?？扑团嘤媱?，積極開展送培工作。

醫(yī)院制定了科研工作的目標、方向、思路和計劃，有倫理委員會保護受試者（患者）權益，倫理委員會有記錄、管理制度和標準操作規(guī)范、以及倫理委員會審批意見。2009年至2011年引進應用推廣新技術13項。2009年至2011年發(fā)表論文35篇。

六、服務基層 便民利民

為響應中央落實惠民政策，推行新型農村合醫(yī)療，針對我縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院分散經營無法承擔起這一重任的現況，根據縣衛(wèi)生局的安排，我們先后與王茅中心衛(wèi)生院、華峰衛(wèi)生院、英言衛(wèi)生院建立了技術協(xié)作單位，定期安排了有執(zhí)業(yè)資格、臨床經驗豐富的專業(yè)技術人員到協(xié)作醫(yī)院和定點醫(yī)院作業(yè)務把脈和指導，確保了醫(yī)療業(yè)務質量，實現了醫(yī)院執(zhí)業(yè)的幅射和延伸，方便了當地老百姓的就醫(yī)，受到了當地老百姓的稱贊。

七、財務管理

醫(yī)院財務堅持“統(tǒng)一領導、集中管理”的原則，一切財務收支活動均納入財務部門統(tǒng)一管理，嚴格執(zhí)行衛(wèi)規(guī)財發(fā)【2004】410號文件規(guī)定的14項工作職能，部分制度欠完善規(guī)范，落實欠佳。醫(yī)院的內部部門、科室均未設立賬外賬、“小金庫”。醫(yī)院審計部門定期和不定期對“小金庫”進行檢查，在崗財務人員有任職資格，有財會人員崗位責任制。按照財務規(guī)定開設和使用銀行賬戶。建立了醫(yī)院財務會計管理信息系統(tǒng)。出納因年齡原因未做到定期輪崗。

重大項目集體討論后按規(guī)定程序報批。實行重大經濟事項領導負責制和責任追究制，責任到人。建立健全了有效的財務會計內控制度。預算管理制度不健全，預算和編制程序不完善，預算執(zhí)行情況分析和評估簡單。固定資產賬目不完善，出院待結病人費用因程序問題無法直接核對。

實行醫(yī)院內部成本核算，加強藥品、材料、設備等物資管理，逐步規(guī)范醫(yī)院內部成本核算制度，努力降低醫(yī)療服務成本和藥品、材料消耗。有藥品、設備、試劑、耗材等采購管理制度。建立了以院級領導牽頭的成本核算領導小組，為單獨設置成本會計，HIS系統(tǒng)不能滿足成本核算要求，藥品、衛(wèi)生材料、低值易耗品等材料消耗能遵循權責發(fā)生制原則，基本能按當月實際發(fā)生額計算。能夠清晰界定核算主體、成本中心及其經濟活動所對應的業(yè)務收入和成本費用。無成本核算效益分析報告，成本控制具體實施方案不完善。未定期對醫(yī)院經營狀況進行分析。

醫(yī)院制定了《績效分配方案》，完善了績效考核，突出了服務質量、數量和職業(yè)道德，建立了較為科學的激勵約束機制，完善了收入分配辦法，建立了按崗取酬、按工作量取酬、按服務質量和工作績效取酬的分配機制，無科室承包，醫(yī)務人員收入分配與醫(yī)療服務收入不直接掛鉤，未向科室下達創(chuàng)收指標，無“開單提成”行為。

八 以精神文明建設為載體 狠抓行業(yè)作風建設

根據山西省衛(wèi)生廳《關于建立醫(yī)務人員醫(yī)德考評制度的實施意見（試行）》，醫(yī)院狠抓了以職業(yè)道德建設為主要內容的精神文明建設，在原將“醫(yī)德考評與醫(yī)務人員的考核、定期考核、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓等工作相結合”的基礎上，進一步強化了醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風及職業(yè)道德建設，在職工的思想上牢固樹立起了“以病員為中心”的服務理念，強化了行風建設；建立和完善了“行風”監(jiān)督網絡，充分發(fā)揮院內外“行風”監(jiān)督員的監(jiān)督作用，嚴格執(zhí)行醫(yī)務人員“五不準”，醫(yī)院制定了病員投訴處理流程，病區(qū)設有投訴箱，行風建設收到顯著成效，民主評議行風工作成效顯著。醫(yī)院建立了醫(yī)務人員與窗口服務人員的崗位職責與行為規(guī)范。尊重和維護患者的知情同意權、隱私權等權利，認真履行醫(yī)務人員告知義務，增進醫(yī)患溝通，有尊重患者的服務規(guī)范。醫(yī)學影像檢查為患者提供更衣服務設施和必要的放射防護條件，做到了一室一患。在門急診診斷室、住院部病房、超聲、心電理療、針灸進行診療活動時有遮擋設施，保護患者隱私；男性醫(yī)務人員為女性患者進行檢查時有女性護士或家屬在場；有維護病人知情同意權、隱私權的制度及執(zhí)行記錄。將醫(yī)務人員與窗口服務人員的崗位職責與行為規(guī)范教育列入員工教育規(guī)劃之中，有專門的部門負責和落實。有定期和系統(tǒng)的針對醫(yī)療服務的病人滿意度調查，收集和聽取病人的意見和建議，持續(xù)改進。醫(yī)院建立了負責醫(yī)德醫(yī)風管理的組織體系及相關的制度，聘請了院外醫(yī)德醫(yī)風監(jiān)督員，定期對全院職工進行醫(yī)德醫(yī)風和遵紀守法教育。有收集院內、外對醫(yī)院服務意見的渠道與制度，并有專門部門（專人）負責管理與實施。制定有醫(yī)德查房措施，定期開展了醫(yī)師、護士醫(yī)德考核考評工作，對存在的問題能采取措施切實加以改進，醫(yī)德醫(yī)風得到根本好轉。醫(yī)院有廉潔行醫(yī)的規(guī)定和制度，對員工進行經常性的廉潔行醫(yī)教育。嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部“八不準”、省衛(wèi)生廳“十不準”等廉潔行醫(yī)規(guī)定，醫(yī)務人員無索要收受“紅包”、“回扣”的現象，醫(yī)院無開單提成。有定期與不定期檢查制度，有專門的部門（專人）負責。醫(yī)院制定了轉外院檢查與治療，外購藥品、醫(yī)療器械的批準程序。未發(fā)現違反規(guī)定行為。醫(yī)院嚴格執(zhí)行首診負責制和轉科轉院制度，無推諉、拒收患者和社會對醫(yī)療服務的滿意度>90%。

醫(yī)院成立了醫(yī)療服務價格領導小組，制定了重大經濟事項領導責任制和追究制，嚴格執(zhí)行嚴格執(zhí)行醫(yī)療服務收費標準，無自定收費項目、超標收費、重復收費、分解收費和比照項目收費等不合理收費，按規(guī)定對一次性醫(yī)用耗材差價率作價，為出院患者提供住院總費用明細清單。醫(yī)院用電子顯示屏向社會公示醫(yī)療服務價格、常用藥品和主要醫(yī)用耗材的價格，將藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務名稱、數量、單價、金額等告知患者。醫(yī)院制定了接待投訴服務制度，專人負責服務價格、收費投訴和退費管理。嚴格執(zhí)行國家有關藥品和醫(yī)用耗材掛網采購和物價政策。病人對服務價格、收費規(guī)范及收費透明度的滿意度>90%。醫(yī)院建立了警醫(yī)聯動機制，加強安全保衛(wèi)，防范醫(yī)鬧事件，維護正常醫(yī)療秩序，確保了醫(yī)務人員和廣大就醫(yī)患者的合法權益的具體措施。醫(yī)院建立健全了醫(yī)療安全管理制度、醫(yī)患糾紛防范及處置預案和質量與服務信息收集及處理渠道，制定了及時收集、及時分析與報告制度，開展全院醫(yī)務人員醫(yī)療服務安全知識的教育和培訓能確保1次/年以上。堅持進行院內、科間醫(yī)療服務安全分析、比較、評價，并加以改進。

醫(yī)院制定了重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預案與報告制度。建立了重大醫(yī)療糾紛預警機制，制定了突發(fā)糾紛事件等的應急處置預案；能及時報告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故，無重大醫(yī)療過失行為發(fā)生，醫(yī)療事故（糾紛）報告率１００％。醫(yī)院制定了防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的制度及應急預案以及保護醫(yī)務人員職業(yè)安全的制度，進行了突發(fā)事件（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災害事故等）應急預案的演練，承擔了突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災害事件的緊急醫(yī)療救援任務。消防預警及供電系統(tǒng)安全有效。

醫(yī)院氧氣供應室、配電室、壓力容器及電梯等重要部門的安全管理規(guī)范有序，有安全管理制度、相關管理部門的認可，并取得合格證，有專人管理，人員分工與職責明確，職能部門及相關管理部門定期或不定期進行檢查，并針對問題提出整改意見。

九、重視醫(yī)院文化建設 增強醫(yī)院活力 醫(yī)院文化是醫(yī)院使命、醫(yī)院精神等凝聚的載體。醫(yī)院文化的核心是醫(yī)院理念，共同的醫(yī)院理念能使不同經歷、不同背景、不同性格的員工達成共識，產生榮譽感、責任感、使命感，形成合力。為增強職工的責任感、使命感，營造勤奮、敬業(yè)、奉獻、求實、創(chuàng)新的良好氛圍，醫(yī)院領導高度重視醫(yī)院文化建設。2009年、2010年先后多次成功舉辦晚會，卡拉OK比賽、拔河賽，得到了社會各界的一致好評。融入了我院醫(yī)務工作者的“愛心、耐心、細心、責任心”和追求向上的精神風范，激勵、鞭策著我們的醫(yī)務工作者愛崗敬業(yè)、無私奉獻，找到了醫(yī)院聯系、團結職工的紐帶，是外塑醫(yī)院形象、倡導醫(yī)院文化、弘揚主旋律的輿論工具，加強了溝通，融洽了氣氛，凝聚了人心，展示了衛(wèi)生人的風彩。

二甲評審對我們來說，是一個認識學習的過程，是一個整改完善的過程，是一個規(guī)范提高的過程，是一個直接升華的過程，我們全院工作不是為評審而工作，通過醫(yī)院等級評審，通過各位專家的檢查指導，**縣人民醫(yī)院的明天會更美好。

第五篇：二級甲等醫(yī)院評審資料

ⅩⅩ縣人民醫(yī)院

二級甲等醫(yī)院評審資料

第二章 醫(yī)院服務

八、就診環(huán)境管理

評審標準編號：2.8.4.1

評審標準編號：2.8.4.1 2.8.4 有保護患者的隱私設施和管理措施。2.8.4.1 【C】

有私密性良好的診療環(huán)境，在患者進行暴露軀體檢查時提供保護隱私的措施。

【B】符合“C”，并

1.多人病室各病床之間有間隔設施。

2.有私密性良好的醫(yī)患溝通及知情告知場所。

3.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。

【A】符合“B”，并 持續(xù)改進有成效。

評審標準編號：2.8.4.1 2.8.4 有保護患者的隱私設施和管理措施。2.8.4.1 【C】

有私密性良好的診療環(huán)境，在患者進行暴露軀體檢查時提供保護隱私的措施。

注：各診室都設有布簾，私密性良好的診療環(huán)境，在患者進行暴露軀體檢查時提供保護隱私的措施。附：診室照片。

【B】符合“C”，并

1.多人病室各病床之間有間隔設施。

注：多人病室若是需要的話給予移動性屏封使床與床之間相隔開、各科室ICU病房均有床簾相隔開。附：相應圖片。

2.有私密性良好的醫(yī)患溝通及知情告知場所。

注：我院各科室的醫(yī)患溝通及知情告知場所一般情況均設在醫(yī)生辦公室或者各科室主任辦公室可以給患者足夠的私密空間。

附：我院醫(yī)生與患者正在溝通的照片。

3.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。

注：我院職能部門會定期對各科室醫(yī)務人員對患者的隱私保護情況進行督導、檢查、總結、反饋，且有改進措施。附：昌江縣人民醫(yī)院職能部門督導檢查情況表。

【A】符合“B”，并 持續(xù)改進有成效。

注：對上述工作進行持續(xù)改進后有明顯成效。（詳見昌江縣人民醫(yī)院職能部門督導檢查情況表。）

2.8.4.1 【C】

有私密性良好的診療環(huán)境，在患者進行暴露軀體檢查時提供保護隱私的措施。

保護患者隱私管理措施

1、醫(yī)護人員在診療過程中要富有同情心，要掌握患者的心理活動狀況，對患者提出的各種問題要客觀、耐心地解釋，語言和藹，通俗易懂，避免使患者產生誤解，疑慮等不良反應。

2、尊重患者的隱私權，醫(yī)護人員不得向任何人泄露患者所陳述的隱私。在診療過程中，涉及患者隱私部分檢查操作應采取保護措施。

3、需要對患者或其家屬做病情交待時，應由經管的住院醫(yī)師、主治醫(yī)師或科主任進行解釋，且解釋內容應一致。不允許進修醫(yī)生，實習醫(yī)生，護理人員進行解釋。

4、醫(yī)生在給患者實施查房、會診、手術等診療過程中，不許攜帶手機，不要談笑，不要談論病情，對診療中出現的問題不要抱怨，應冷靜處理。

5、在平時查房，給學生示教，病例討論或會診時，不許在患者床邊或其親友在場的情況下進行討論、講解。在患者或家屬詢問病情時，可由負責的醫(yī)師說明，其它不了解病情者不要隨便解釋。

6、對病情危重或不治之癥的患者，要做好對患者的保密工作及家屬的思想工作，對此類患者在護理上應格外注意，醫(yī)護人員和家屬均應提高警惕，以防發(fā)生自殺等意外情況。

7、醫(yī)護人員之間有團結協(xié)作精神，不許互相拆臺，打擊對方，嚴禁在患者面前議論其它醫(yī)護人員的診療過失或缺陷。雙方治療意見

產生分歧時，不要在患者面前討論，也不要談論醫(yī)療糾紛事故問題。

8、醫(yī)技科室在為患者檢查時，發(fā)現預后不良疾病時，不得隨意告訴患者，也不許隨意在患者面前做任何解釋工作（包括患者還應該做哪些檢查等），如患者提出診療問題應和藹地指示其找負責醫(yī)師進行解答。

9、醫(yī)護人員應注意保護好病人住院期間的各種醫(yī)療文件，嚴禁丟失、損壞。沒有醫(yī)療行政管理部門的認可，任何人不得私自查看、復印住院病歷及其它醫(yī)療文件（包括本院工作人員），需要詢問病人的診療情況由負責醫(yī)師接待。

10、醫(yī)護人員在工作中要著裝整潔，舉止文雅，在崗位上禁止談論和從事與醫(yī)療無關的內容和活動，更不允許酒后上崗，以免給患者的治療帶來不良影響及增加不信任感。

昌江縣人民醫(yī)院 保護病人隱私制度與措施

為貫徹落實國家法律、法規(guī)和規(guī)章的有關規(guī)定，切實尊重和維護人的合法權益，保護病人的隱私權，構建和諧醫(yī)患關系，特制定保護病人隱私制度與措施如下：

一、制度

醫(yī)務工作人員在為病人提供醫(yī)療衛(wèi)生服務時應遵守以下制度規(guī)定：

1、救死扶傷，實行人道主義，時刻為病人著想，耐心細致地為患者提供科學的醫(yī)療及護理服務。

2、為病人保守醫(yī)療秘密，實行保護性醫(yī)療，不泄露病人的隱私醫(yī)務人員既是病人隱私權的義務實施者，同時也是病人隱私的保護者。

3、尊重病人的人格與權利，對待病人不分民族、性別、職業(yè)、地位、財產狀況，應一視同仁。

4、嚴格執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第22條規(guī)定：醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中要關心、愛護、尊重患者，保護患者隱私；《護士管

理辦法》第24條規(guī)定：護士在執(zhí)業(yè)中得悉就醫(yī)者的隱私，不得泄露。

二、措施

為使患者的隱私得到切實保護，醫(yī)務工作人員應當做到以下幾點：

⑴了解患者的民族、信仰、風俗、習慣、忌語，使其在不違反醫(yī)療、護理規(guī)定的原則下得到尊重。

⑵醫(yī)護人員未經患者本人或家屬同意，不得私自向他人公開患者個人資料、病史、病程及診療過程資料。

⑶工作人員要注意言談中不得擅自議論患者及家屬的隱私。

⑷對特殊疾病的病人，醫(yī)護人員床頭交接時不應交接醫(yī)療診斷，應為患者保守醫(yī)密。

⑸對異性患者實施隱私處處置時，應有異性醫(yī)護人員或家屬陪伴。

⑹危重癥病人在更換被服、衣物、翻身時，應盡量減少暴露。

⑺為患者處置時要拉簾或關閉治療室的門或掛“處置或檢查中，請稍候”的提醒標牌。

⑻住院病室要男、女患者分開，各病室床間安裝拉簾。⑼醫(yī)護人員進行暴露性治療、護理、處置等操作時，應加以遮擋或避免無關人員探視。

⑽對于院內或科室內安排的涉及患者隱私的參觀、學習活動，應征得患者本人同意，并告之學習內容。

⑾除實施醫(yī)療活動外，不得擅自查閱患者的病歷，如因科研、教學需要查閱病歷的，需經醫(yī)務科同意，閱后應立即歸還，不得泄露患者隱私。

2012年5月20日

昌江縣人民醫(yī)院

維護患者合法權益的管理規(guī)定

為貫徹落實科學發(fā)展觀，堅持以人為本，提高醫(yī)院自律行為，更好地維護患者的合法權益，增進醫(yī)患間的信任和理解，構建和諧的醫(yī)患關系，推進文明行業(yè)創(chuàng)建工作。特制定本規(guī)定，醫(yī)務人員要認真學習，嚴格遵照執(zhí)行。

1.制定維護與尊重患者權益的相關制度和服務規(guī)范。如：醫(yī)患溝通制度、遵守保護患者的隱私規(guī)定、尊重民族的風俗習慣和宗教信仰規(guī)定、患者的權利及義務告知書、平陽縣人民醫(yī)院病歷質量監(jiān)控管理辦法。告知患者，患者有醫(yī)療權、知情權、決定權、隱私權、申訴權。

2.患者對病情、預后、醫(yī)療有知情權，患者有選擇和同意治療計劃的權利。在入院72小時、手術前、有創(chuàng)檢查、化療、輸血、病情變化及采用新方法治療等情況時，充分與患者及家屬溝通談話并簽署意見。制定需要簽署知情同意的診療操作項目名錄，經醫(yī)院倫理委員會審定。

3.履行告知義務必須由患者的主管醫(yī)師或進行相關診療施術者負責，必要時由上級醫(yī)師負責，并在病歷中記錄。

4.在手術、麻醉及高危診療操作等特殊診療前，由施術者或第一助手負責履行書面知情同意手續(xù)，大中型手術或全麻等高危麻醉應由主治醫(yī)師及以上人員負責。

5.特殊診療必須在履行知情同意手續(xù)后進行，緊急搶救又無法簽署知情同意的按相關規(guī)定執(zhí)行。根據2010年版病歷書寫基本規(guī)范第十條：對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。

因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。

6.明確告知患者在危及生命安全時緊急處置的必要性和規(guī)定，緊急處置應及時記錄并由處置主持人確認。

7.為了監(jiān)督、保障告知義務的落實，將維護患者和家屬權益的情況列為患者滿意度調查的重要內容。

8.定期對醫(yī)護人員進行知情同意和告知相關能力與技巧的培訓。通過院長查房、運行和歸檔病歷檢查，評價職工對尊重與維護患者權益認識的知曉程度和落實情況。

二〇一一年五月二十日

【B】符合“C”，并

1.多人病室各病床之間有間隔設施。

昌江縣人民醫(yī)院

采取多種措施充分保障患者的隱私權

針對目前我國對醫(yī)患關系中患者隱私權的保護不力的現狀，昌江縣人民醫(yī)院從多方面采取措施以充分保障患者隱私權不受非法的侵害。

隱私權是一項重要的人格權，是法律對個人隱私的保護，是自然人絕對的、排他的、終生的權利，是人類尊嚴的最后一道防線，隱私權是在市場經濟條件下產生和發(fā)展起來的，并且逐漸的量化、細化。善待隱私，是市場經濟發(fā)展的客觀方面的要求，也就意味著一種真正文明的人性化的生存方式的形成，而由于醫(yī)患關系中醫(yī)生職業(yè)的特殊性及目前我國醫(yī)患關系的現狀決定了切實保護患者的醫(yī)療隱私權顯得更加迫切和重要。這就需要我們從多方面來對患者的醫(yī)療隱私進行保護：

1、首先，我院對現有的醫(yī)療設施加以改進，在現有條

件下在多張病床的病室設有移動性屏風，不方便上廁所的患者可以借助屏風在床邊方便，醫(yī)生在辦公室與患者家屬或患者進行溝通等，總之，醫(yī)院應當在硬件設施上最大限度的保障患者的隱私權，在現有條件下努力為患者爭取到一定的私密空間。

2、醫(yī)院就對患者診療的主體、程序和方式制定詳盡的內部工作規(guī)則，由醫(yī)院對工作人員進行內部的管理和約束；同時我院加強對醫(yī)生的職業(yè)道德教育，使其在醫(yī)療的過程中自覺的維護患者的隱私權，對自已在工作中所知曉的患者的隱私自覺的加以保密。

3、對醫(yī)院的現有的行政管理體制進行改革，加強國家衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院診療行為的管理和監(jiān)督，特別是對醫(yī)院侵犯患者醫(yī)療隱私的行為加大行政處罰的力度，從而在行政上保障患者隱私權得到有效的保護。

4、我國立法機關應對患者的隱私權在法律上進行明確的規(guī)定，明確規(guī)定醫(yī)患關系中隱私權的內涵、外延及侵權的責任形式，這樣保護隱私權才在法律上有了明確的依據。將目前我國司法實踐中普遍的把侵害隱私權的侵權行為歸入侵害名譽權行為范疇的間接保護變?yōu)閷㈦[私權規(guī)定為一項獨立的民事權利的直接保護。針對醫(yī)患關系的特殊性盡快的制定與醫(yī)患關系中患者隱私權相關的法律法規(guī)，如在我國現行的執(zhí)業(yè)醫(yī)師法中增加一項內容，將不得泄露病人的隱私作

為醫(yī)護人員的一項法定的義務。如制定《患者權益保護法》或在現有的《消費者權益保護法》中作出補充性規(guī)定，使患者的隱私權通過單行法的形式再次得以確認。

5、保護醫(yī)患關系中患者的隱私權不應僅僅是某個人的權利請求，而應是整個社會和全民族共同的意識和責任，在中國特殊的文化背景下，我們每個公民都應有意識的通過法律的途徑及其他的合法手段來保護自已的醫(yī)療隱私不受非法侵害，對于在診療過程中隱私權被侵犯的行為，都要勇敢的站起來用法律的武器來維護自已的權利，追究侵權人的法律責任，從而做到患者隱私權的保護問題有法可依、有法必依，通過全社會的共同努力，進而實現保護和尊重患者醫(yī)療隱私權從道德的法律化向法律的道德化的轉變。

各科室均有移動性屏風，在患者需要的時候可將病床隔開（缺屏風圖）2.有私密性良好的醫(yī)患溝通及知情告知場所。

（缺）醫(yī)生辦公室

3.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。

（附表）

【A】符合“B”，并 持續(xù)改進有成效。

保護患者隱私權持續(xù)改進有成效

通過組織學習保護患者隱私的規(guī)章制度，加大了對我院職工的督導、檢查的力度，我院醫(yī)護人員在工作中對保護患者隱私十分重視，較過去有了明顯的改進，得到了患者好評。

1、醫(yī)護人員在診療過程中以病人為中心富有同情心，掌握患者的心理活動狀況，對患者提出的各種問題客觀、耐心地解釋，語言和藹，通俗易懂，避免使患者產生誤解，疑慮等不良反應。

2、尊重患者的隱私權，醫(yī)護人員不得向任何人泄露患者所陳述的隱私。在診療過程中，涉及患者隱私部分檢查操作應采取保護措施。

3、對患者或其家屬做病情交待時，應由經管的住院醫(yī)師、主治醫(yī)師或科主任進行解釋，且解釋內容應一致。不允許進修醫(yī)生，實習醫(yī)生，護理人員進行解釋。

4、醫(yī)生在給患者實施查房、會診、手術等診療過程中，不許攜帶手機，不談笑，不談論病情，對診療中出現的問題不抱怨，應冷靜處理。

5、在平時查房，給學生示教，病例討論或會診時，不許在患者床邊或其親友在場的情況下進行討論、講解。在患者或家屬詢問病情時，可由負責的醫(yī)師說明，其它不了解病情者不要隨便解釋。

6、對病情危重或不治之癥的患者，要做好對患者的保密工作及家屬的思想工作，對此類患者在護理上應格外注意，醫(yī)護人員和家屬均應提高警惕，以防發(fā)生自殺等意外情況。

7、醫(yī)護人員之間有團結協(xié)作精神，不許互相拆臺，打擊對方，嚴禁在患者面前議論其他醫(yī)護人員的診療過失或缺陷。雙方治療意見產生分歧時，不要在患者面前討論，也不要談論醫(yī)療糾紛事故問題。

8、醫(yī)技科室在為患者檢查時，發(fā)現預后不良疾病時，不得隨意告訴患者，也不許隨意在患者面前做任何解釋工作（包括患者還應該做哪些檢查等），如患者提出診療問題應和藹地指示其找負責醫(yī)師進行解答。

9、醫(yī)護人員應注意保護好病人住院期間的各種醫(yī)療文件，嚴禁丟失、損壞。沒有醫(yī)療行政管理部門的認可，任何人不得私自查看、復印住院病歷及其它醫(yī)療文件（包括本院工作人員），需要詢問病人的診療情況由負責醫(yī)師接待。

10、醫(yī)護人員在工作中要著裝整潔，舉止文雅，在崗位上禁止談論和從事與醫(yī)療無關的內容和活動，更不允許酒后上崗，以免給患者的治療帶來不良影響及增加不信任感。

11、醫(yī)護人員在工作中應尊重少數民族及宗教人士的民族習慣及宗教信仰。

昌江縣人民醫(yī)院醫(yī)務科 2012年10月20日

病區(qū)環(huán)境管理檢查反饋

昌江縣人民醫(yī)院護理部

檢查存在問題：

2011年11月在進行護理質控檢查時，經常遇到的問題和病人提出的問題就是隱私的保護及防跌倒的設施沒有得到解決。

經過多次護理質控檢查和病人滿意度調差，發(fā)現每個病區(qū)只有一到三個屏風，衛(wèi)生間沒有扶手，病人隱私和防跌倒得不到保證，也給病人帶來不便，延誤 了病情。此問題有待解決。護士長倒會上反饋。

整改措施：

針對1月護理檢查中存在的問題（保護病人隱私，防跌倒）以及各科護士長反應的實際情況，護理部向分管院領導提出如下建議：

1、為了改善診療環(huán)境，保護患者隱私，滿足患者需求，對多病人病室，各病床之間設隔離設施，如床與床之間用布簾隔開：門診注射區(qū)，各診室應有屏風;病房的各個衛(wèi)生間設扶手等安全設施。

2、各科護士長根據本科具體情況和需求，計劃出各自所需。并將整改的建議上報分管院長審批定做。要求近期盡快落實。

2012年1月5日

追蹤檢查：

在分管領導的支持下，護理部經常下科室進行監(jiān)督指導，現各科 診室，注射區(qū)已有足夠的屏風；病房床與床之間有布拉簾；每個病房衛(wèi)生間有扶手，病人隱私得到了保證，病人跌倒風險也大大減少。

2012年3月25日

檢查存在問題：

2012年8月在進行護理質控檢查時，患者家屬提出的問題就是醫(yī)生問病史的時候其他患者及其他患者的家屬都可以聽到隱私的保護還是有待解決。

經過多次護理質控檢查和病人滿意度調差，發(fā)現每個新入院的患者都是在床邊被問病史的，也給病人帶來不便，有些病人因為關于隱私的問題而不說實話，有的說成沒的，延誤了病情。此問題有待解決。護士長倒會上反饋。

整改措施：

針對8月護理檢查中存在的問題（保護病人隱私）以及各科護士長反應的實際情況，護理部向分管院領導提出如下建議：

1、為了改善診療環(huán)境，保護患者隱私，滿足患者需求，醫(yī)生在對多病人病室問病史的時候盡量不問一些關于患者較隱私的問題，問道隱私問題應該在獨立的空間或醫(yī)生辦公室進行。

2、各科護士長根據本科具體情況和需求，計劃出各自所需。并將整改的建議上報分管院長審批定做。要求近期盡快落實。

2013年1月4日

追蹤檢查：

在分管領導的支持下，護理部經常下科室進行監(jiān)督指導，現各科醫(yī)生在問病人一些關于較隱私的問題時都會考慮到保護患者隱私的情況，會在沒有其他患者在場的情況下問，或者把患者叫到醫(yī)生辦公室后才問，病人隱私得到了保證。

2013年4月20日