第一篇：麻醉科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案

麻醉科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案

一、質(zhì)量管理

1、麻醉主任負責(zé)質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作，落實“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進。

2、每月召開1次科室質(zhì)量與安全工作會議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理，有記錄。

3、建立麻醉醫(yī)師資質(zhì)管理及評價制度及組織，按照評價方法及程序?qū)β樽磲t(yī)師的資質(zhì)和能力進行評價，落實“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方案”，有記錄，醫(yī)院每半年進行抽查考核1次。

4、制定全員培訓(xùn)計劃和員工的培訓(xùn)計劃，做到知識不斷更新，積極引進新技術(shù)新業(yè)務(wù)，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室水平和能力的項目，有臨床工作統(tǒng)計資料，全員參與質(zhì)量管理與持續(xù)改進的過程。

二、醫(yī)療規(guī)范

1、有麻醉診療常規(guī)和操作規(guī)范，能熟練運用診療常規(guī)和操作規(guī)范指導(dǎo)臨床工作。

2、有合理使用麻醉藥品的規(guī)范，有督察記錄及處理措施。

3、有麻醉設(shè)備操作規(guī)程，員工能熟練操作麻醉設(shè)備，有使用記錄，麻醉與術(shù)中生命監(jiān)護系統(tǒng)、空氣調(diào)節(jié)系統(tǒng)定期保養(yǎng)，有記錄，手術(shù)藥品和器材有適度儲備。

4、制定具有專業(yè)特色的醫(yī)院感染控制管理方案或制度、重點

措施及應(yīng)急預(yù)案，有對感染控制缺陷進行整改與效果再評價的制度和程序，并落實到位，對員工進行醫(yī)院感染控制教育，有記錄。

三、醫(yī)療安全

1、醫(yī)護人員熟悉《醫(yī)療事故處理條例》內(nèi)容要求，落實“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點措施”，制定科室“醫(yī)療差錯及事故登記本”，對發(fā)生的醫(yī)療差錯及事故要立即報告醫(yī)務(wù)科，并登記、討論。

2、有麻醉方案確定過程和實施流程，有麻醉醫(yī)師分級管理制度，規(guī)定各級麻醉醫(yī)師分級管理制度，患者病情發(fā)生變化需臨時改變麻醉方案時要按照“住院患者麻醉方案臨時改變時決定的程序”進行，麻醉記錄應(yīng)在24h內(nèi)完成。

3、對醫(yī)療活動中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要及時請示報告，增加工作的危機感和機敏性。

4、建立“危重患者管理制度”對科室難以處置。的危重患者應(yīng)及時填寫“危重患者報告書”上報醫(yī)務(wù)科。

5、建立“新技術(shù)新業(yè)務(wù)準入管理制度”及“新開展有創(chuàng)操作報批制度”。

6、履行各項告知程序，充分尊重患者權(quán)益，知情同意書由麻醉者或上級醫(yī)師負責(zé)談話及簽發(fā)，用易于理解的語言解釋麻醉、處置、操作的必要性和目的及利害得失等告知內(nèi)容，并記錄在同意書中，術(shù)中意外處理或改變麻醉方式時由具備資格的醫(yī)師負責(zé)向患者家屬告知；對新開展的麻醉方法及其他特定范圍的手術(shù)麻

醉方法及其特定范圍的手術(shù)麻醉由具備資質(zhì)的上級醫(yī)師或科主任負責(zé)告知談話。

7、處理危急重癥患者的應(yīng)急反應(yīng)能力，制定“科室處理急危重癥患者的應(yīng)急預(yù)案”，對預(yù)案內(nèi)容進行模擬訓(xùn)練，要求熟練掌握、反應(yīng)迅速，有“人員緊急替代制度”并保證聯(lián)系通訊工具暢通。以便出現(xiàn)各種突發(fā)事件時相關(guān)人員能確保按時到位。

四、醫(yī)療核心制度

1、重要制度健全：具有會診制度、病例討論制度、麻醉管理制度等工作制度，要求科內(nèi)員工了解并得到落實。

2、術(shù)前麻醉查房：接到手術(shù)通知單后，麻醉醫(yī)師應(yīng)按要求進行術(shù)前訪視，通過充分的術(shù)前檢查對病情進行評估，決定適宜的麻醉方案，并記錄于病歷，由主治醫(yī)師以上人員簽字確認，確定麻醉方案時要考慮患者年齡、全身狀態(tài)，對麻醉、處置的適宜性應(yīng)進行討論，選擇最適宜的時機與麻醉方法，與患者或家屬談話，同意后簽訂手術(shù)麻醉同意書，開出手術(shù)前用藥，并準備麻醉器械，落實查對制度，每個患者外科手術(shù)時必須有麻醉方案（計劃），重點是全麻、危重患者、新開展手術(shù)及特殊患者。

3、術(shù)中管理：術(shù)中應(yīng)監(jiān)測患者生理狀態(tài)，進行麻醉效果評定，發(fā)生意外狀況及改變麻醉方式要按規(guī)定流程進行，要由具備資格的醫(yī)師負責(zé)談話，落實查對制度。

4、術(shù)后隨訪：麻醉師對患者術(shù)后麻醉復(fù)蘇階段的生理狀態(tài)進行監(jiān)測，對蘇醒的判斷有具體判斷基本標準（意識狀態(tài)、血壓、呼

吸狀態(tài)等），查看手術(shù)患者，并向責(zé)任護士交待注意事項，防止發(fā)生麻醉并發(fā)癥，并做記錄。

第二篇：麻醉科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案

2013年醫(yī)院麻醉科工作總結(jié)

2013年我科緊緊圍繞加快科室發(fā)展這個中心，在黨的十六屆五中全會精神的指引下，以鞏固“醫(yī)院管理年”活動為契機，在不斷提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、提高全科素質(zhì)方面又邁上一個新臺階，較好地完成了院領(lǐng)導(dǎo)預(yù)定的各項工作目標。

一 思想和學(xué)習(xí)情況

今年以來，根據(jù)院黨委的安排，認真學(xué)習(xí)黨的方針政策，全面貫徹執(zhí)行“八榮八恥”的社會主義榮辱觀。通過參加黨委理論中心組的學(xué)習(xí)，進一步提高了自身的黨性覺悟和政策理論水平，能夠堅持學(xué)習(xí)馬列主義、毛澤東思想和鄧小平理論和江澤民同志“三個代表”講話精神。胡總書記“八榮八恥”的社會主義榮辱觀繼承了中華民族歷久彌新的民族精神和傳統(tǒng)美德，同時又與社會主義時代精神完美地結(jié)合在一起。我將繼續(xù)深入學(xué)習(xí)和領(lǐng)會胡總書記精神，樹立和堅持正確的世界觀、人生觀、價值觀，保持共產(chǎn)黨員的本色，圍繞著我院改革發(fā)展的大局，積極開展我科各項工作，為醫(yī)院的發(fā)展做出更大的貢獻。

二、科室質(zhì)量管理水平不斷提高

麻醉科是高風(fēng)險高收益的臨床科室，我是一切工作以質(zhì)量為核心。為了把醫(yī)療質(zhì)量真正擺上科室管理的核心地位，今年，繼續(xù)完善和進一步落實醫(yī)院各項規(guī)章制度，進一步建立健全科室、個人二級質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)。避免了嚴重差錯事故的發(fā)生。堅持要求我科各醫(yī)務(wù)人員具有高度的服務(wù)意識，不向患者索要紅包，要有視病人為“衣食父母”的觀念，全力搞好以病人為中心的服務(wù)工作。我定期征求病人及群眾意見，針對群眾提出的熱點難點問題，結(jié)合科室實際情況認真加以研究和解決，贏得了病人的信賴。

總之，2013年我們承接了2013年良好的發(fā)展勢頭，圓滿完成了2013年各項工作任務(wù)，也為2013年可持續(xù)發(fā)展奠定了堅實的基礎(chǔ)。我們有信心，在新的一年來臨之際，以昂揚向上、奮發(fā)有為的精神狀態(tài)和求真務(wù)實的工作作風(fēng)，為地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生的發(fā)展和社會的進步建功立業(yè)，為廣大病患者解除痛苦，再造健康貢獻力量。

第三篇：病理質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案

病理質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案

檢查標準1：病理部門布局、設(shè)施、設(shè)備、工作流程和人員結(jié)構(gòu)合理，管理規(guī)范，滿足臨床工作需要。

考核方法與措施措施：

（1）依法執(zhí)業(yè)，設(shè)備人員準入，各類證書完備。加強梯隊建設(shè)，促進人員結(jié)構(gòu)合理化。

（2）進一步完善病理科布局及用房，設(shè)施、設(shè)備及技術(shù)項目符合要求，滿足臨床診斷、科研及教學(xué)工作需要。

（2）健全各項規(guī)章制度、工作職責(zé)、工作流程，并落實執(zhí)行情況，對發(fā)現(xiàn)的問題進行分析、總結(jié)，及時改進，從制度建設(shè)上不斷補充、完善。

（3）加強科室新業(yè)務(wù)新技術(shù)、法律、法規(guī)的學(xué)習(xí)，有培訓(xùn)計劃和記錄，建立員工培訓(xùn)檔案。

檢查標準2：建立并執(zhí)行病理質(zhì)量管理制度，定期開展質(zhì)量評價和改進工作，嚴格執(zhí)行標本核對制度。

考核方法與改進措施：

（1）嚴格執(zhí)行標本核對制度，兩人同時對標本與送檢內(nèi)容是否相符；病史、實驗室檢查、手術(shù)所見等是否填寫詳實進行核對，病房手術(shù)室標本由手術(shù)室護理人員送病理科，然后驗收同時簽字。

（2）嚴格執(zhí)行標本、切片核對交接制度，交接環(huán)節(jié)由診斷醫(yī)師和病理技師同時核對、簽收，并填寫“病理科日常工作交接記錄”。

（3）嚴格執(zhí)行標本保存及銷毀制度，制定工作流程。

（4）加強病理報告發(fā)送制度的落實，認真做好簽收工作。

（5）加強病理結(jié)果登記制度的落實，做好各項信息核對和準確編寫病理號的工作。

（6）科室質(zhì)控人員定期對各項制度的執(zhí)行情況進行自查并記錄。每月召開質(zhì)量安全管理和持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進并備案。

檢查標準3：病理報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。

考核方法：定期抽查常規(guī)制片、一般病理檢查報告時間。查看高級診斷醫(yī)師審核診斷、會診的記錄。

改進措施：

（1）嚴格工作流程，明確職責(zé)任務(wù)，司職到位，確保常規(guī)及疑難診斷報告質(zhì)量。對疑難病例做好特殊檢查記錄、會診記錄等。

（2）嚴格執(zhí)行病理上級醫(yī)師復(fù)片制、科內(nèi)疑難病理讀片制和會診制。加強與上級醫(yī)院病理專業(yè)的技術(shù)交流，經(jīng)常性的開展疑難病理上級醫(yī)院會診業(yè)務(wù)，提高醫(yī)院病理診斷能力。

（3）加強青年技師“三基”訓(xùn)練，開展崗位練兵定期業(yè)務(wù)培訓(xùn)并考試，不斷提高工作人員的診斷技術(shù)水平。

（4）科室質(zhì)控人員每日檢查標本、切片核對交接紀錄和報告審核執(zhí)行情況；每周總結(jié)切片質(zhì)量，與負責(zé)醫(yī)師及時溝通；每月由科主任檢查疑難病理例記錄及報告發(fā)送記錄和病理高級診斷醫(yī)師按規(guī)程審核診斷的準確及規(guī)范情況，保障病理報告及時、準確、規(guī)范。

檢查標準4：提高石蠟切片的診斷符合率。病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定。

考核方法與改進措施：

（1）不斷提高標本取材和標本切片的質(zhì)量，每月由科室質(zhì)控員統(tǒng)計石蠟切片的診斷符合率，科主任檢查診斷符合率，分析差錯原因，及時改進，并上報醫(yī)院質(zhì)控辦，石蠟切片診斷符合率≥95%的質(zhì)量指標。

（2）安排專人負責(zé)保管病理切片、蠟塊并定期察看，落實查詢借閱制度。標本、臘塊封存時間達標。石蠟切片優(yōu)良率≥85％的質(zhì)量指標。

檢查標準5：環(huán)境保護及人員防護符合規(guī)定。

考核方法與改進措施：

（1）遵循程序進行標本的收集、確定、處理、安全轉(zhuǎn)送及銷毀。標本處理符合院內(nèi)感染。安置空調(diào)等排風(fēng)設(shè)施、消毒設(shè)備，污水處理系統(tǒng)，確保良好工作環(huán)境與安全。

（2）嚴格遵守病理科消毒隔離制度，工作人員戴口罩、帽子、手套。污染區(qū)每日按照規(guī)定進行消毒，傳染性標本更應(yīng)注意消毒，定期檢查標本的執(zhí)行情況和特殊標本的保存情況，以防污染環(huán)境。

檢查標準6：患者、醫(yī)師與護理人員對病理部門服務(wù)滿意。

考核方法：配合客戶服務(wù)部，定期、隨機對門診、病房手術(shù)病人和手術(shù)科室醫(yī)護人員發(fā)放病理質(zhì)量及服務(wù)滿意度調(diào)查表，并反饋給病理科。

改進措施：

（1）科主任定期從客服部的反饋中查找問題原因，提出解決方案并實施。

（2）定期召開與臨床科室的聯(lián)席工作會議，對存在的問題進行協(xié)商并提出解決方案并實施。

第四篇：醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進

醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進

檢查標準1：貫徹落實《放射性同位素與射線裝置安全和防護條例》、《放射診療管理規(guī)定》等相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章，依法取得《放射診療許可證》、《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》等。

考核方法與改進措施：

1、加強對科室工作人員各項規(guī)章制度、法律法規(guī)、業(yè)務(wù)知識的學(xué)習(xí)，建立員工培訓(xùn)及教育檔案。

2、人員資質(zhì)符合崗位要求，工作人員持證上崗。

3、每月召開質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進并備案。

檢查標準2：專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查服務(wù)。

考核方法：檢查專業(yè)設(shè)置、設(shè)施服務(wù)情況以及常規(guī)、急診醫(yī)學(xué)影像專業(yè)服務(wù)清單。

改進措施：

1、加強醫(yī)學(xué)影像科能力建設(shè)，做到專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床工作需要。

2、具備提供24小時急診檢查服務(wù)的能力，滿足臨床急診需求。

檢查標準3：執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行質(zhì)量控制，開展臨床隨訪，定期進行質(zhì)量評價。

考核方法：查看科室規(guī)章制度、崗位職責(zé)、質(zhì)量控制標準文件、質(zhì)量控制記錄、隨訪記錄、醫(yī)護人員學(xué)習(xí)、培訓(xùn)和考核檔案。

改進措施：

1、科室有質(zhì)量管理組織；有質(zhì)量管理標準；有圖像資料保存使用流程與制度；有質(zhì)量失控處理改進措施。

2、加強專業(yè)人員對技術(shù)操作規(guī)范的學(xué)習(xí)，建立員工教育和培訓(xùn)檔案，定期考核，做到熟練掌握，正確使用。

3、執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行科學(xué)的質(zhì)量控制標準，開展臨床隨訪，定期進行質(zhì)量評價。如常規(guī)X線與手術(shù)病理診斷對照分析。

4、每天科主任直接主持常規(guī)X線診斷統(tǒng)一讀片。

檢查標準4：保證醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量，報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。

考核方法與改進措施：

1、堅持集體閱片制度，對特殊的陽性發(fā)現(xiàn)與陰性有上級醫(yī)師的復(fù)核、更正報告及簽字制度。對錯誤的診斷報告，有上級醫(yī)師的更正重新報告及簽字制度。

2、定期組織影像專業(yè)人員的業(yè)務(wù)技能的培訓(xùn)和考核，保證醫(yī)學(xué)影像資料的質(zhì)量。完成檢查陽性率、大型Ｘ光機檢查陽性率均≥70%的質(zhì)量指標。

3、科室質(zhì)控小組定期對診斷報告單書寫是否符合規(guī)范，表述是否清楚，出具是否及時進行自查自糾并備案，保證檢查項目自檢查完成后急診報告時間≤30分鐘，平診≤2小時的服務(wù)質(zhì)量指標。

檢查標準5：環(huán)境保護、操作人員與患者個人防護達到標準要求。

考核方法與改進措施：

1、健全衛(wèi)生、環(huán)保部門對環(huán)境與設(shè)備監(jiān)測報告?zhèn)浒浮?/p>

2、環(huán)境防護要達到標準，有明顯的科室導(dǎo)醫(yī)、射線有害標識。

3、加強影像專業(yè)人員的防護意識的教育和培訓(xùn)，高度注意射線防護及患者安全。嚴格進行定期健康檢查，個人防護要達標。

檢查標準6：患者、醫(yī)師與護理人員對醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意。

考核方法：查看科室滿意度檔案。

改進措施：

1、建立收集意見渠道，建立科室滿意度調(diào)查檔案，對投訴有調(diào)查結(jié)果、有反饋、有考核整改措施。

2、加強醫(yī)學(xué)影像專業(yè)人員服務(wù)意識教育，定期組織學(xué)習(xí)，不斷提高窗口人員的服務(wù)水平，使患者、醫(yī)師與護理人員對部門的服務(wù)滿意度不斷提高。

3、每半年召開一次與臨床科室的聯(lián)席工作會議、對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進并備案。

第五篇：醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進

醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進

一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織

1、質(zhì)量管理體系：質(zhì)量與安全管理委員會、質(zhì)量管理相關(guān)小組、質(zhì)量管理部門、各職能部門、科室質(zhì)量與安全管理小組等。

2、《醫(yī)療質(zhì)量與安全和持續(xù)改進方案》，確定全院與各科室/部門的質(zhì)量與安全目標。

3、科室管理：①科室質(zhì)量與安全管理小組； ②工作計劃、制度的落實及管理措施，工作記錄，對質(zhì)量與安全指標進行資料收集與分析，提出改進措施； ③定期檢查工作，召開會議，持續(xù)改進。

4、質(zhì)量管理組織： ①醫(yī)療質(zhì)量管理、藥費與藥物治療、護理、院感、病案、輸血。②院方統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，質(zhì)量與安全管理委員會并協(xié)調(diào)相關(guān)組織，人員組成合理，一人不能超過三項。③各組織明確職責(zé)，履行職責(zé)，發(fā)揮功能。④用案例表明質(zhì)量與安全委員會發(fā)揮統(tǒng)領(lǐng)作用。

5、管理組織充分發(fā)揮作用 ①相關(guān)質(zhì)量與安全組織會議，每年＞1次（記錄）。②相關(guān)組織向院長匯報，為目標、計劃提供決策支持。研究本領(lǐng)域質(zhì)量問題，提出改進方案。③各組織會議，每年＞2次（記錄）。

④各組織協(xié)作，推進質(zhì)量與安全管理改進，效果明顯。

6、質(zhì)量管理部門 ①根據(jù)總體目標，制定計劃與考核方案。②履行指導(dǎo)、檢查、考核與評價醫(yī)療質(zhì)量管理職能（記錄）。③對重點部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、薄弱環(huán)節(jié)檢查評估（每季一次）。④分析質(zhì)量評價工作的結(jié)果。⑤有關(guān)部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制。⑥運用質(zhì)量與安全指標、風(fēng)險數(shù)據(jù)、重大質(zhì)量缺陷等資料，對工作監(jiān)控（有相應(yīng)措施），成效明顯。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進

1、醫(yī)療質(zhì)量和持續(xù)改進方案并實施 ①有方案及相配套制度、考核標準、考核辦法、質(zhì)量指標。②有考核體系及流程、有考核記錄。③落實方案、制度，對考核內(nèi)容結(jié)果有分析、總結(jié)、反饋及改進措施。④用監(jiān)管結(jié)果或數(shù)據(jù)表達改進成效。

2、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門的監(jiān)管 ①關(guān)鍵環(huán)節(jié)：危急重病人管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等。②重點部門：急診室、手術(shù)室、血透室、內(nèi)窺鏡室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房等。以上均制定管理標準及管理措施，相關(guān)人員知曉、落實，定期檢查、分析、反饋，有改進措施。

3、建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指南

①有完善的質(zhì)量管理規(guī)章制度，明確核心制度。②制度的管理規(guī)范，對制定、審核、批準、發(fā)布、作廢等有統(tǒng)一流程。（定期修訂及更新）③醫(yī)務(wù)人員掌握并遵循本崗位相關(guān)制度。④有各專業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范、臨床診療指南。⑤對制度執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施。⑥用監(jiān)管結(jié)果或數(shù)據(jù)表達改進成效。

4、“三基”培訓(xùn)與考核（每二年一次）①在崗人員覆蓋率≥95%

合格率≥95%

5、報告醫(yī)療安全（不良）事件與缺陷 ①醫(yī)療風(fēng)險管理方案（包括醫(yī)療風(fēng)險識別、評估、分析處理和監(jiān)控等）。②制定相應(yīng)的風(fēng)險管理制度、流程和規(guī)范。③建立不以處罰為原則的主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度和工作流程。④對員工做醫(yī)療風(fēng)險事件的預(yù)警通告。⑤醫(yī)院及科室實施“患者安全目標”推動患者安全管理。⑥對員工培訓(xùn)，員工對安全目標的知曉率≥90%，（患者安全典型案例分析）。對重點科室、重點崗位、重點人群的培訓(xùn)率大于70%。⑦對安全目標落實情況進行檢查、分析、反饋、提出改進措施。

6、院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員的培訓(xùn)與教育 ①掌握一種及以上管理常用技術(shù)工具，用1-2種臨床近期事實說明，對落實情況進行追蹤、評價、體現(xiàn)成效。②臨床、醫(yī)技科室質(zhì)量管理小組人員，接受質(zhì)量管理相關(guān)技能培訓(xùn)。

7、建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息。（提供依據(jù)）①有指定部門負責(zé)收集和整理相關(guān)信息，信息數(shù)據(jù)集中歸口管理，方便調(diào)閱。②統(tǒng)計數(shù)據(jù)項目：A合理使用抗生素和其他藥品；B血液和血制品；C圍手術(shù)期管理與手術(shù)分級管理；D各類手術(shù)與介入操作及并發(fā)癥；E麻醉；F醫(yī)院感染管理；G病歷質(zhì)量；H 急危重癥管理；I 醫(yī)療護理缺陷與糾紛；J 患者滿意度等。③職能部門運用數(shù)據(jù)庫開展質(zhì)量管理活動。

三、醫(yī)療技術(shù)管理—醫(yī)務(wù)科負責(zé)

四、臨床路徑與單病種管理

1、組織體系：臨床路徑管理委員會、臨床路徑指導(dǎo)評價小組、科室臨床路徑實施小組，明確各自職責(zé)。

2、按照《外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求，有臨床路徑實施的相關(guān)制度與程序（明示），不少于7種。

3、有多部門及科室間協(xié)調(diào)機制，指定部門負責(zé)上述工作。

4、建立實施監(jiān)測平臺（信息系統(tǒng)中），監(jiān)控實施與變異。

5、職能部門、臨床、醫(yī)技、藥劑科負責(zé)人履行管理職能時，記錄實施中存在的問題及缺陷、分析、總結(jié)，改進意見和措施。

6、有對病歷進行監(jiān)測的相關(guān)規(guī)定與程序（按監(jiān)測指標要求）。

7、統(tǒng)計：臨床路徑病例：平均住院日、診療效果、30天內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、住院費用、藥品費用。（入組率≥80%，入組完成率≥70%）

8、評估：①執(zhí)行的醫(yī)務(wù)人員和患者滿意度調(diào)查。

②對療效、費用及成本進行衛(wèi)生經(jīng)濟的分析評估。③對實施病種“臨床-單病種管理”的依從性監(jiān)控。④每季度對相關(guān)信息進行匯總與分析。

9、建立單病種質(zhì)量指標信息臺賬

10、評審前一年內(nèi)的住院病歷（單病種），無“選報”現(xiàn)象（上報信息正確、及時、可靠）。

五、住院診療管理（科室）