第一篇：急診科醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案（精選）

急診科醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案

檢查標(biāo)準(zhǔn)1：急診科設(shè)置

急診科獨(dú)立設(shè)置，急診專業(yè)隊(duì)伍穩(wěn)定，人員相對(duì)固定，設(shè)備設(shè)施完備，布局合理，滿足急診工作需要，符合醫(yī)院感染控制要求?？己朔椒案倪M(jìn)措施：

（1）按照要求急診科設(shè)置應(yīng)為獨(dú)立的醫(yī)療區(qū)域，有急診“綠色通道”，標(biāo)志醒目，無障礙，通道銜接通暢，設(shè)置了急診導(dǎo)醫(yī)。

（2）急診醫(yī)療專業(yè)設(shè)內(nèi)、外科兩大系列，護(hù)理工作由急診科護(hù)士擔(dān)任。（3）專業(yè)隊(duì)伍相對(duì)固定，確保急診觀察床位大于核定床位的2%，監(jiān)護(hù)床位大于核定床位的1%，固定人員按核定床位的1%設(shè)置，副高以上人員大于1/3的標(biāo)準(zhǔn)。（4）根據(jù)急診工作的要求，不斷優(yōu)化工作流程，不斷滿足急診病人的需要。檢查標(biāo)準(zhǔn)2：急救技能掌握（附件1：急診醫(yī)生必須掌握的急癥診治及操作技能）（1）急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過醫(yī)院和科室的培訓(xùn)和考核，能夠熟練掌握急診醫(yī)生必須 掌握的急癥的診治及相關(guān)技能（考核辦法見附件2急診急救培訓(xùn)與考核制度、考核內(nèi)容見附件3）

（2）熟悉院前急救程序（見附件4：院外急、往診接待流程）；（3）熟練使用搶救設(shè)備?？己朔椒案倪M(jìn)措施：

（1）堅(jiān)持崗前培訓(xùn)制度，急診醫(yī)師須經(jīng)過急診專業(yè)培訓(xùn)后上崗（抽查附件1、2內(nèi)容）；

（2）科室質(zhì)控小組每月檢查急診醫(yī)師專業(yè)培訓(xùn)記錄、資料和急診搶救工作記錄，查看標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況。

（3）每月進(jìn)行急診業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，及時(shí)查找不足，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

（4）及時(shí)組織新員工進(jìn)行院前、院內(nèi)急救技能培訓(xùn)和考核，保障正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇急救技術(shù)及喉罩管技術(shù)，不斷提高急救技能。檢查標(biāo)準(zhǔn)3：急救設(shè)備、藥品的配備及完好率 考核方法：

（1）設(shè)備設(shè)施：實(shí)地查看急救設(shè)備設(shè)施是否定位放置，是否能夠正常使用，完好率能否達(dá)到100%，對(duì)于臨時(shí)故障設(shè)備是否加以標(biāo)識(shí)及有無應(yīng)急措施。查看急救設(shè)備維修保養(yǎng)記錄、交接班記錄及設(shè)備的調(diào)配方案；（2）急救藥品及急救物品：查看藥品、急救物品的準(zhǔn)備是否齊全足量，有無過期藥品和消毒物品?，F(xiàn)場(chǎng)查看各種無菌包及治療盤的使用情況；查看質(zhì)控小組抽查情況記錄，查看藥品、物品的交接班記錄；

（3）現(xiàn)場(chǎng)查看救護(hù)車車況及隨車必備搶救設(shè)施、物品情況； 改進(jìn)措施：

（1）急診搶救設(shè)備每天有專人負(fù)責(zé)，做到定期檢查、保養(yǎng)、維修并記錄交接班記錄，保障設(shè)備性能良好，處于應(yīng)急狀態(tài)。按照要求建立各類設(shè)備的應(yīng)急調(diào)配預(yù)案，以備應(yīng)急使用。對(duì)于發(fā)生故障的急診搶救設(shè)備，應(yīng)立即報(bào)告科室領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)院設(shè)備管理員，并進(jìn)行設(shè)備故障報(bào)告登記，同時(shí)啟動(dòng)應(yīng)急調(diào)配預(yù)案。

（2）嚴(yán)格執(zhí)行急救藥品、物品管理制度：每天進(jìn)行急救藥品、物品交接班清點(diǎn)登記，所消耗藥品、物品應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充，過期藥品及物品應(yīng)及時(shí)淘汰。

（3）醫(yī)用救護(hù)車滿足需要，處于應(yīng)急狀態(tài)，車載設(shè)備齊全（車內(nèi)必備擔(dān)架、氧氣、急救箱、搶救藥品等，完好率100%）檢查標(biāo)準(zhǔn)4：急診管理

（1）查看急診制度（見附件5急診工作制度）、首診負(fù)責(zé)制、急診交接班制度和會(huì)診制度等核心制度的落實(shí)情況。

（2）急診環(huán)節(jié)管理（見附件6危急重癥搶救制度、附件7危急重癥患者管理制度、附件8急診綠色通道的有關(guān)規(guī)定）：急診辨識(shí)及分診處理能力；急診“綠色通道”（高效、安全、便捷）情況；科間緊密協(xié)作情況，患者轉(zhuǎn)歸處理等；（3）建立重點(diǎn)病種（急性心力衰竭、急性冠脈綜合癥、休克、創(chuàng)傷等）急診服務(wù)流程與規(guī)范，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。

（4）每月召開質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作會(huì)議，對(duì)存在的問題及時(shí)分析、總結(jié)、講評(píng)、改進(jìn)并備案。考核方法：

（1）模擬現(xiàn)場(chǎng)檢查急診制度及核心制度落實(shí)情況；

（2）模擬現(xiàn)場(chǎng)檢查急診搶救，查看5分鐘內(nèi)搶救措施到位情況；

（3）查看重點(diǎn)病種（急性心力衰竭、急性冠脈綜合癥、休克、創(chuàng)傷等）急診搶救記錄；

（4）查看質(zhì)控小組檢查情況記錄、查看質(zhì)量管理會(huì)議記錄情況。改進(jìn)措施：

（1）加強(qiáng)急診工作制度和醫(yī)療核心制度落實(shí)，尤其是首診負(fù)責(zé)制、急診交接班和會(huì)診制度的落實(shí)，任何科室不得拒絕和推諉病人，跨科病人由首診科室負(fù)責(zé)或協(xié)商解決，科質(zhì)控小組定期檢查執(zhí)行情況。

（2）對(duì)急診科留觀病人應(yīng)做好交接班工作，對(duì)于留觀時(shí)間達(dá)8小時(shí)以上者，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，作出進(jìn)一步處置意見。

（4）建立創(chuàng)傷、急性心力衰竭、急性冠脈綜合癥、休克等急診服務(wù)流程與規(guī)范，保證急診搶救工作及時(shí)有效，確保完成5分鐘內(nèi)搶救措施到位、急診留觀時(shí)間≤12小時(shí)、院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間≤10分鐘等各項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)。

（5）急診檢驗(yàn)、放射、輸血、藥房、B超按照要求24小時(shí)接診，會(huì)診、留觀、手術(shù)、住院、轉(zhuǎn)診等環(huán)節(jié)職責(zé)明確，落實(shí)規(guī)范。檢查標(biāo)準(zhǔn)5：急診搶救醫(yī)療文書書寫規(guī)范、及時(shí)、完整 考核方法：

（1）質(zhì)控小組定期抽查留觀病歷，檢查留觀病歷病程記錄情況，首次記錄由首診醫(yī)師完成。病志中必須記錄生命體征及重要陽性體征，記錄每8小時(shí)不應(yīng)少于2次，急、危、重癥隨時(shí)記錄；8小時(shí)內(nèi)要有上級(jí)醫(yī)師查房意見；交接班、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等應(yīng)有病程記錄、有詳細(xì)的會(huì)診記錄和急診留觀醫(yī)師執(zhí)行記錄；留觀72小時(shí)應(yīng)有病情小結(jié)；病人離開時(shí)應(yīng)記錄去向；每月組織死亡病例討論。對(duì)留觀登記本定期進(jìn)行抽查、統(tǒng)計(jì)，達(dá)到急診留觀時(shí)間平均不超過12小時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)，查看質(zhì)控小組抽查情況記錄。

（2）檢查急診搶救記錄書寫情況：急診搶救記錄應(yīng)按格式要求記載全面完整，接診時(shí)間、病情經(jīng)過、生命體征、體格檢查、輔助檢查、印象診斷、搶救經(jīng)過、轉(zhuǎn)歸等均應(yīng)加以記錄。

（3）急診門診處方藥嚴(yán)格按照規(guī)范書寫，姓名，性別，時(shí)間，科室，診斷要寫清晰，無漏項(xiàng)；每張?zhí)幏讲荒芏嘤?種藥品（包括液體）；處方上不能寫化學(xué)符號(hào)和代碼；診斷處嚴(yán)禁寫“取藥”。

（4）檢查醫(yī)患溝通制度落實(shí)情況，做好醫(yī)患溝通記錄。改進(jìn)措施：

（1）經(jīng)常性開展急診搶救醫(yī)療文書書寫的規(guī)范性、及時(shí)性、完整性的重要性的教育。要求首診醫(yī)師對(duì)患者要進(jìn)行全面檢查，及時(shí)確診，合理治療，并按要求書寫門(急)診病歷，做到不推不拖；對(duì)疑難重癥應(yīng)祥細(xì)檢查，并及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診；遇有多處復(fù)合性創(chuàng)傷時(shí)，應(yīng)由首診醫(yī)師和有關(guān)科室共同給予急救處理；危重患者首診醫(yī)師負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)送急診科進(jìn)行搶救，情況危急者，首診醫(yī)師負(fù)責(zé)組織就地?fù)尵?；凡?yīng)收治的特殊搶救病人，如收入科室確有困難，首診醫(yī)師應(yīng)報(bào)告醫(yī)務(wù)科和總值班，該部門人員有權(quán)臨時(shí)吩咐有關(guān)科室先行治療，該科不得拒絕；首診醫(yī)師有事離崗時(shí)，應(yīng)將所負(fù)責(zé)的患者交予其它醫(yī)師負(fù)責(zé)。

（2）及時(shí)進(jìn)行充分、有效的醫(yī)患溝通，要告知患者病情情況、診療計(jì)劃、治療方法、治療效果（潛在的好處）及藥物不良反應(yīng)等。

（3）對(duì)于患者不配合診療的情況應(yīng)及時(shí)詳細(xì)告知可能導(dǎo)致的后果，將告知內(nèi)容及時(shí)記錄在“告知登記本”上，并請(qǐng)患者或家屬簽字。

（4）對(duì)需要進(jìn)行的有一定風(fēng)險(xiǎn)或特殊的診療項(xiàng)目，醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)向患者及家屬講解診療項(xiàng)目的必要性和風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)及針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)采取的防范措施，在患者及家屬知情、同意、簽字的情況下，方可實(shí)施診療行為。

第二篇：醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織

1、質(zhì)量管理體系：質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、質(zhì)量管理相關(guān)小組、質(zhì)量管理部門、各職能部門、科室質(zhì)量與安全管理小組等。

2、《醫(yī)療質(zhì)量與安全和持續(xù)改進(jìn)方案》，確定全院與各科室/部門的質(zhì)量與安全目標(biāo)。

3、科室管理：①科室質(zhì)量與安全管理小組； ②工作計(jì)劃、制度的落實(shí)及管理措施，工作記錄，對(duì)質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料收集與分析，提出改進(jìn)措施； ③定期檢查工作，召開會(huì)議，持續(xù)改進(jìn)。

4、質(zhì)量管理組織： ①醫(yī)療質(zhì)量管理、藥費(fèi)與藥物治療、護(hù)理、院感、病案、輸血。②院方統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，質(zhì)量與安全管理委員會(huì)并協(xié)調(diào)相關(guān)組織，人員組成合理，一人不能超過三項(xiàng)。③各組織明確職責(zé)，履行職責(zé)，發(fā)揮功能。④用案例表明質(zhì)量與安全委員會(huì)發(fā)揮統(tǒng)領(lǐng)作用。

5、管理組織充分發(fā)揮作用 ①相關(guān)質(zhì)量與安全組織會(huì)議，每年＞1次（記錄）。②相關(guān)組織向院長(zhǎng)匯報(bào)，為目標(biāo)、計(jì)劃提供決策支持。研究本領(lǐng)域質(zhì)量問題，提出改進(jìn)方案。③各組織會(huì)議，每年＞2次（記錄）。

④各組織協(xié)作，推進(jìn)質(zhì)量與安全管理改進(jìn)，效果明顯。

6、質(zhì)量管理部門 ①根據(jù)總體目標(biāo)，制定計(jì)劃與考核方案。②履行指導(dǎo)、檢查、考核與評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理職能（記錄）。③對(duì)重點(diǎn)部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、薄弱環(huán)節(jié)檢查評(píng)估（每季一次）。④分析質(zhì)量評(píng)價(jià)工作的結(jié)果。⑤有關(guān)部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。⑥運(yùn)用質(zhì)量與安全指標(biāo)、風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)、重大質(zhì)量缺陷等資料，對(duì)工作監(jiān)控（有相應(yīng)措施），成效明顯。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

1、醫(yī)療質(zhì)量和持續(xù)改進(jìn)方案并實(shí)施 ①有方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)。②有考核體系及流程、有考核記錄。③落實(shí)方案、制度，對(duì)考核內(nèi)容結(jié)果有分析、總結(jié)、反饋及改進(jìn)措施。④用監(jiān)管結(jié)果或數(shù)據(jù)表達(dá)改進(jìn)成效。

2、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門的監(jiān)管 ①關(guān)鍵環(huán)節(jié)：危急重病人管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等。②重點(diǎn)部門：急診室、手術(shù)室、血透室、內(nèi)窺鏡室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房等。以上均制定管理標(biāo)準(zhǔn)及管理措施，相關(guān)人員知曉、落實(shí)，定期檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施。

3、建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指南

①有完善的質(zhì)量管理規(guī)章制度，明確核心制度。②制度的管理規(guī)范，對(duì)制定、審核、批準(zhǔn)、發(fā)布、作廢等有統(tǒng)一流程。（定期修訂及更新）③醫(yī)務(wù)人員掌握并遵循本崗位相關(guān)制度。④有各專業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范、臨床診療指南。⑤對(duì)制度執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施。⑥用監(jiān)管結(jié)果或數(shù)據(jù)表達(dá)改進(jìn)成效。

4、“三基”培訓(xùn)與考核（每二年一次）①在崗人員覆蓋率≥95%

合格率≥95%

5、報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與缺陷 ①醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案（包括醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、評(píng)估、分析處理和監(jiān)控等）。②制定相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)管理制度、流程和規(guī)范。③建立不以處罰為原則的主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度和工作流程。④對(duì)員工做醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件的預(yù)警通告。⑤醫(yī)院及科室實(shí)施“患者安全目標(biāo)”推動(dòng)患者安全管理。⑥對(duì)員工培訓(xùn)，員工對(duì)安全目標(biāo)的知曉率≥90%，（患者安全典型案例分析）。對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)人群的培訓(xùn)率大于70%。⑦對(duì)安全目標(biāo)落實(shí)情況進(jìn)行檢查、分析、反饋、提出改進(jìn)措施。

6、院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員的培訓(xùn)與教育 ①掌握一種及以上管理常用技術(shù)工具，用1-2種臨床近期事實(shí)說明，對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行追蹤、評(píng)價(jià)、體現(xiàn)成效。②臨床、醫(yī)技科室質(zhì)量管理小組人員，接受質(zhì)量管理相關(guān)技能培訓(xùn)。

7、建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息。（提供依據(jù)）①有指定部門負(fù)責(zé)收集和整理相關(guān)信息，信息數(shù)據(jù)集中歸口管理，方便調(diào)閱。②統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)項(xiàng)目：A合理使用抗生素和其他藥品；B血液和血制品；C圍手術(shù)期管理與手術(shù)分級(jí)管理；D各類手術(shù)與介入操作及并發(fā)癥；E麻醉；F醫(yī)院感染管理；G病歷質(zhì)量；H 急危重癥管理；I 醫(yī)療護(hù)理缺陷與糾紛；J 患者滿意度等。③職能部門運(yùn)用數(shù)據(jù)庫開展質(zhì)量管理活動(dòng)。

三、醫(yī)療技術(shù)管理—醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)

四、臨床路徑與單病種管理

1、組織體系：臨床路徑管理委員會(huì)、臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組、科室臨床路徑實(shí)施小組，明確各自職責(zé)。

2、按照《外科10個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求，有臨床路徑實(shí)施的相關(guān)制度與程序（明示），不少于7種。

3、有多部門及科室間協(xié)調(diào)機(jī)制，指定部門負(fù)責(zé)上述工作。

4、建立實(shí)施監(jiān)測(cè)平臺(tái)（信息系統(tǒng)中），監(jiān)控實(shí)施與變異。

5、職能部門、臨床、醫(yī)技、藥劑科負(fù)責(zé)人履行管理職能時(shí)，記錄實(shí)施中存在的問題及缺陷、分析、總結(jié)，改進(jìn)意見和措施。

6、有對(duì)病歷進(jìn)行監(jiān)測(cè)的相關(guān)規(guī)定與程序（按監(jiān)測(cè)指標(biāo)要求）。

7、統(tǒng)計(jì)：臨床路徑病例：平均住院日、診療效果、30天內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用。（入組率≥80%，入組完成率≥70%）

8、評(píng)估：①執(zhí)行的醫(yī)務(wù)人員和患者滿意度調(diào)查。

②對(duì)療效、費(fèi)用及成本進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)的分析評(píng)估。③對(duì)實(shí)施病種“臨床-單病種管理”的依從性監(jiān)控。④每季度對(duì)相關(guān)信息進(jìn)行匯總與分析。

9、建立單病種質(zhì)量指標(biāo)信息臺(tái)賬

10、評(píng)審前一年內(nèi)的住院病歷（單病種），無“選報(bào)”現(xiàn)象（上報(bào)信息正確、及時(shí)、可靠）。

五、住院診療管理（科室）

第三篇：急診科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案

民生醫(yī)院急診科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案

醫(yī)療質(zhì)量管理是科室管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，是不斷完善、持續(xù)改進(jìn)的過程。為提升醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療水平，保證醫(yī)療質(zhì)量，加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，建立和完善可追溯制度、監(jiān)督評(píng)價(jià)和持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，提高醫(yī)療服務(wù)能力，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務(wù)，提高科室的核心競(jìng)爭(zhēng)力，特制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案。

一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織

科室醫(yī)療質(zhì)量管理組織小組由科主任、科護(hù)長(zhǎng)及科內(nèi)醫(yī)護(hù)人員組成。職責(zé)：主要是負(fù)責(zé)制定全科醫(yī)療質(zhì)量控制目標(biāo)、任務(wù)，審議科室醫(yī)療質(zhì)量管理考核評(píng)價(jià)方案，督促、檢查醫(yī)療質(zhì)量管理工作的執(zhí)行落實(shí)情況，提出整改意見。

（2）質(zhì)量管理職能：

職責(zé)：對(duì)科室質(zhì)控情況進(jìn)行及時(shí)全面監(jiān)督管理，定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量的檢查評(píng)比并提出獎(jiǎng)懲意見，并對(duì)醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題，提出改進(jìn)要求及整改意見。

（3）科室質(zhì)控小組：由醫(yī)療、護(hù)理各設(shè)立質(zhì)控小組，由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控醫(yī)師、護(hù)士等人組成?？浦魅问强剖裔t(yī)療質(zhì)量的第一負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)對(duì)質(zhì)控小組的工作進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)督。

職責(zé)：制定切實(shí)可行的科室質(zhì)量管理目標(biāo)、任務(wù)、措施及評(píng)價(jià)方法，對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)、上報(bào)，督促落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療法規(guī)、規(guī)章制度，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全隱患及時(shí)糾正，完善科室質(zhì)量管理的記錄及登記，對(duì)各種質(zhì)量指標(biāo)做好統(tǒng)計(jì)、分析、評(píng)價(jià)；質(zhì)控小組每月至少開展活動(dòng)一次，每季總結(jié)一次；結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)、技術(shù)水平以及《臨床診療指南》、單病種臨床路徑，制定本專業(yè)疾病診療、操作規(guī)范、急救預(yù)案。

科室實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量管理“全員參與”、“全過程質(zhì)控”制度，每一位科內(nèi)職工既是醫(yī)療質(zhì)量管理的執(zhí)行者，又是醫(yī)療質(zhì)量管理的監(jiān)督者。并實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任追究制。

二、急診醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容

1、建立、健全各項(xiàng)規(guī)章制度，特別是保證醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全的“十三個(gè)核心制度”（首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級(jí)制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血管理制度）的落實(shí)，并根據(jù)質(zhì)量管理要求完善其他相關(guān)制度，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。

2、完善各種疾病診療技術(shù)操作規(guī)范及工作流程，實(shí)施按上級(jí)要求的各專業(yè)單病種、臨床路徑，按照具體規(guī)范進(jìn)行診療活動(dòng)，保證環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量。

3、建立、健全考核體系。根據(jù)我科實(shí)際，科室醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)將對(duì)全科醫(yī)療質(zhì)量負(fù)責(zé)，質(zhì)控小組對(duì)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量進(jìn)行檢查、考核?？己藢⒉扇∶吭隆⒚考炯袡z查、考核和不定期的抽查相結(jié)合，對(duì)考核結(jié)果進(jìn)行獎(jiǎng)罰（祥見醫(yī)療質(zhì)量控制考核評(píng)價(jià)方案細(xì)則）。

三、急診醫(yī)療質(zhì)量管理的措施和方法

1、醫(yī)療質(zhì)量管理小組會(huì)定期組織質(zhì)量管理體系進(jìn)行管理評(píng)審，檢查全科醫(yī)療質(zhì)量、目標(biāo)實(shí)現(xiàn)情況，隨時(shí)協(xié)調(diào)科室各有關(guān)部門、科室質(zhì)量管理體系。定期每年2次召開醫(yī)療質(zhì)量管理小組會(huì)議，發(fā)布半年質(zhì)控工作報(bào)告，提出存在問題與持續(xù)改進(jìn)的建議和工作計(jì)劃；如發(fā)現(xiàn)存在共性問題需要盡快解決的，則及時(shí)召開會(huì)議，研究和制訂整改方案，付諸實(shí)施。

2、醫(yī)療質(zhì)量控制管理科組織實(shí)施全面質(zhì)量管理工作，經(jīng)常做臨床指導(dǎo)、督促、檢查醫(yī)療質(zhì)量工作管理情況，對(duì)于發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)反饋，做到：

（1）、要求科室針對(duì)存在的問題進(jìn)行原因分析，制訂整改措施，進(jìn)行改進(jìn)運(yùn)作之后再檢查落實(shí)整改情況，評(píng)價(jià)整改效果，提出持續(xù)改進(jìn)意見；

（2）、如發(fā)現(xiàn)存在有共性意義的問題，則認(rèn)真進(jìn)行調(diào)研，制訂有指導(dǎo)性的管理規(guī)定文件下發(fā)給科室，要求按規(guī)定執(zhí)行，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理工作進(jìn)行了規(guī)范的管理。

3、嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度

（1）定期、不定期檢查、落實(shí)首診負(fù)責(zé)、三級(jí)醫(yī)師查房、疑難病例討論、危難患者搶救、會(huì)診、術(shù)前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度的執(zhí)行情況，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

（2）貫徹落實(shí)《病歷書寫基本規(guī)范》，規(guī)范病歷書寫行為。每月科室質(zhì)控小組對(duì)本科運(yùn)行病歷進(jìn)行檢查，見檢查結(jié)果認(rèn)真記錄，發(fā)現(xiàn)不規(guī)范的地方及時(shí)整改，保證不合格病歷不出科；每月質(zhì)控科對(duì)運(yùn)行病歷進(jìn)行抽查，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行及時(shí)反饋，對(duì)終末病歷統(tǒng)一集中檢查、評(píng)分記錄，確保不 合格的病歷不上架，并將科室評(píng)分結(jié)果納入科室醫(yī)療質(zhì)量考核。為了加強(qiáng)病歷內(nèi)涵建設(shè)，組織開展專題檢查，定期開展病案的點(diǎn)評(píng)與優(yōu)秀病案的評(píng)比，使病案的內(nèi)涵質(zhì)量得到不斷提高。

（3）認(rèn)真落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度，對(duì)處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，每季由質(zhì)控小組組織有關(guān)部門對(duì)急診處方進(jìn)行檢查，對(duì)急診處方的規(guī)范書寫、合理用藥等進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，統(tǒng)計(jì)處方合格率，并將結(jié)果給予公示。

（4）控制I類切口手術(shù)預(yù)防用藥，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理。嚴(yán)格控制藥物比例，制訂全科室用藥比例標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)科室每月的藥品使用情況進(jìn)行公示，對(duì)藥品比例超標(biāo)的科室個(gè)人實(shí)行扣罰獎(jiǎng)金。

（5）貫徹實(shí)施《手術(shù)安全核查制度》，認(rèn)真做好手術(shù)安全核查工作。

4、加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量教育、培訓(xùn)，強(qiáng)化法律意識(shí)和質(zhì)量意識(shí)?？剖叶ㄆ?、不定期組織全員進(jìn)行“三基”知識(shí)教育，組織學(xué)習(xí)各項(xiàng)衛(wèi)生法律法規(guī)、診療規(guī)范、操作規(guī)范、工作流程。對(duì)違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行嚴(yán)肅處理，并實(shí)行強(qiáng)化教育。特別對(duì)新參加工作的人員進(jìn)行專項(xiàng)崗前教育，樹立良好的法律法規(guī)、質(zhì)量意識(shí)。

5、推行臨床路徑管理，嚴(yán)格按衛(wèi)生部推出常見病、多發(fā)病的單病種臨床路徑管理，在提高質(zhì)量管理水平的同時(shí)，合理利用有限的醫(yī)療資源，提高效率，降低患者基本醫(yī)療費(fèi)用。

四、評(píng)價(jià)與反饋

1、效果評(píng)價(jià)：定期對(duì)醫(yī)療質(zhì)量運(yùn)行情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。通過對(duì)基礎(chǔ)質(zhì)量考核結(jié)果評(píng)價(jià)“三基”教育和科室基礎(chǔ)專業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)效果；通過環(huán)節(jié)質(zhì)量的檢查，對(duì)各種診療常規(guī)、操作規(guī)范的知曉率、執(zhí)行情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。每季度對(duì)醫(yī)療質(zhì)量中的指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，根據(jù)完成情況對(duì)控制方案、方法、控制系統(tǒng)的運(yùn)行情況等方面進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，找出調(diào)整改進(jìn)的方法，達(dá)到質(zhì)量的動(dòng)態(tài)控制，持續(xù)改進(jìn)。

2、信息反饋：質(zhì)量管理控制小組對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題與相關(guān)科室（部門）及時(shí)通報(bào)、溝通，幫助其整改。對(duì)日常檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)反饋。每季度組織召開科室質(zhì)量管理會(huì)議，對(duì)全科醫(yī)療質(zhì)量情況進(jìn)行總結(jié)，對(duì)存在的缺陷和安全隱患進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，拿出改進(jìn)意見，經(jīng)會(huì)議討論后進(jìn)行整改，不斷完善，提高醫(yī)療質(zhì)量?？剖颐吭峦瓿僧?dāng)月科室醫(yī)療技術(shù)指標(biāo)、病歷質(zhì)量、處方合格率等統(tǒng)計(jì)工作，及時(shí)將具體完成情況反饋給相關(guān)部門，并上報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)。

二OO八年三月二十日

第四篇：心內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案

心內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案

檢查標(biāo)準(zhǔn)1：實(shí)行患者病情評(píng)估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計(jì)劃，并進(jìn)行定期評(píng)估，根據(jù)患者 病情變化和評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案。

考核方法及改進(jìn)措施：全面推行《患者病情評(píng)估及告知制度》，由中級(jí)以上資質(zhì)主管醫(yī)師填寫。普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難危重患者方案需經(jīng)副高以上人員確定。診療方案隨病情變化和評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整，檢查、治療計(jì)劃、手術(shù)計(jì)劃及方案調(diào)整、分析在病歷須中有記錄。

檢查標(biāo)準(zhǔn)2：加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。

考核方法及改進(jìn)措施：明確各級(jí)醫(yī)師病歷書寫職責(zé)，嚴(yán)格遵守病歷書寫規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時(shí)、檢查合理、治療恰當(dāng)，知情同意書完備。由科主任負(fù)責(zé)對(duì)本科室落實(shí)、執(zhí)行十四項(xiàng)核心制度情況進(jìn)行檢查監(jiān)督，科室設(shè)兼職質(zhì)控員，明晰責(zé)任分工?？浦魅谓M織質(zhì)檢員及相關(guān)人員，及時(shí)檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督、保障運(yùn)行病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改、處理。

檢查標(biāo)準(zhǔn)3：落實(shí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，加強(qiáng)護(hù)理管理。

考核方法及改進(jìn)措施：嚴(yán)格執(zhí)行《三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度》，在臨床科室的整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中，必須履行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級(jí)負(fù)責(zé)制，逐級(jí)負(fù)責(zé)，逐級(jí)請(qǐng)示。各科室在相關(guān)制度制訂中要明確規(guī)定各級(jí)醫(yī)師查房要求，盡量確定各級(jí)醫(yī)師查房時(shí)間，由質(zhì)控、醫(yī)務(wù)部門不定期參加各科室、各級(jí)醫(yī)師查房，并對(duì)終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進(jìn)行檢查、評(píng)價(jià)。

檢查標(biāo)準(zhǔn)4：規(guī)范治療，合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。

考核方法及改進(jìn)措施：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及濟(jì)南市中心醫(yī)院制訂的《抗菌藥物分級(jí)管理實(shí)施細(xì)則》，規(guī)范科室抗菌藥物的應(yīng)用，由質(zhì)檢及臨床藥學(xué)制定相應(yīng)的檢查落實(shí)方案，有整改通知，有落實(shí)及改進(jìn)的措施及記錄。

檢查標(biāo)準(zhǔn)5：有危重病人搶救流程，規(guī)范三級(jí)醫(yī)師報(bào)告和職責(zé)，提高搶救成功率；嚴(yán)格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報(bào)告制度，不瞞報(bào)和漏報(bào)。

考核方法及改進(jìn)措施：各專業(yè)制定本專業(yè)的危重病人搶救流程，加強(qiáng)急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓(xùn)，急危重癥搶救成功率須≥80%。規(guī)范三級(jí)醫(yī)師報(bào)告制度和相應(yīng)職責(zé)，規(guī)范不良事件報(bào)告制度和信息反饋制度。并形成重大、復(fù)雜事件科級(jí)、院級(jí)分級(jí)響應(yīng)機(jī)制。

檢查標(biāo)準(zhǔn)6：按手術(shù)診療管理有創(chuàng)診療操作。

考核方法及改進(jìn)措施：各臨床科室所開展有創(chuàng)診療操作，要在設(shè)施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手術(shù)管理水平，建立定期自查、考核、評(píng)價(jià)機(jī)制。建立健全醫(yī)療技術(shù)、有創(chuàng)診療操作和人員資質(zhì)的資格準(zhǔn)入、分級(jí)管理、監(jiān)督評(píng)價(jià)和檔案管理制度。

檢查標(biāo)準(zhǔn)7：開展重點(diǎn)病種質(zhì)量監(jiān)控管理。

考核方法及改進(jìn)措施措施：分別制定本專業(yè)常見病、多發(fā)病及并發(fā)癥少的單發(fā)病病種質(zhì)量控制計(jì)劃，實(shí)行一定時(shí)段內(nèi)所有病例質(zhì)量考核。結(jié)合臨床診療實(shí)際，應(yīng)用相應(yīng)臨床診療路徑、指南、單病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范醫(yī)療工作。要求質(zhì)量控制病種診斷與鑒別診斷明確，治療方案恰當(dāng)，檢查處理適宜，用藥合理安全，急重癥處理及時(shí)、有效。急性心肌梗死、心力衰竭是必須實(shí)行單病種質(zhì)量監(jiān)控的病種。

檢查標(biāo)準(zhǔn)8：實(shí)行介入手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級(jí)管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度。

考核方法及改進(jìn)措施：制定心內(nèi)科的手術(shù)分級(jí)管理制度，并對(duì)臨床醫(yī)師的手術(shù)實(shí)行分級(jí)管理，按手術(shù)權(quán)限實(shí)施手術(shù)。按規(guī)定實(shí)行重大手術(shù)報(bào)告、審批制度，有原始資料記錄。由科室、職能部門檢查落實(shí)情況，反饋、改進(jìn)。

檢查標(biāo)準(zhǔn)9: 加強(qiáng)圍手術(shù)期質(zhì)量控制，重點(diǎn)是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)前查對(duì)、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實(shí)。術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥明確，1

患者準(zhǔn)備充分，與患者溝通并簽署手術(shù)同意書等，手術(shù)前查對(duì)無誤。術(shù)中：手術(shù)操作規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術(shù)式改變等及時(shí)告知家屬或委托人。術(shù)后：觀察及時(shí)、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。

考核方法及改進(jìn)措施：應(yīng)建立圍手術(shù)期質(zhì)量控制的工作規(guī)范，加強(qiáng)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后環(huán)節(jié)控制力度，建立大中型手術(shù)術(shù)前討論、醫(yī)患溝通（談話）、重大手術(shù)術(shù)前醫(yī)療技術(shù)損害預(yù)警告知等制度，要求全面、細(xì)致，病歷中詳細(xì)記載，準(zhǔn)確記錄。

（三）心內(nèi)科門診醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案

檢查標(biāo)準(zhǔn)1: 落實(shí)首診負(fù)責(zé)制和科間會(huì)診制度。依據(jù)工作量及需求，合理配置專業(yè)技術(shù)人員，落實(shí)普通門診、?？崎T診、專家門診職責(zé)，提高門診確診能力，保障門診診療質(zhì)量。

考核方法：

（1）檢查首診負(fù)責(zé)制度和科間會(huì)診制度，檢查落實(shí)情況以抽查門診病歷為主。

（2）檢查普通門診、專科門診、專家門診職責(zé)。

（3）查看普通門診、?？崎T診、專家門診排班表。

（4）普通門診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例≥60％。

改進(jìn)措施：

（1）落實(shí)門診首診負(fù)責(zé)制、門診疑難病會(huì)診制，提高門診確診率。

（2）確保副高以上醫(yī)生就診率，正（副）主任醫(yī)師占門診醫(yī)師率≥60%。

（3）依據(jù)工作量及就醫(yī)需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員坐診，提高門診確診能力。

檢查標(biāo)準(zhǔn)2: 建立門診質(zhì)控組織，落實(shí)醫(yī)療文書書寫規(guī)范，有書寫質(zhì)量監(jiān)控措施。

考核方法：

（1）查看門診質(zhì)控組織。

（2）查看落實(shí)醫(yī)療文書書寫質(zhì)量監(jiān)控措施。

（3）門診質(zhì)控組織的活動(dòng)記錄。

改進(jìn)措施：

（1）建立門診醫(yī)療質(zhì)量安全管理質(zhì)控組織。

（2）完善落實(shí)醫(yī)療文書書寫質(zhì)量監(jiān)控措施和記錄。

（3）設(shè)立門診管理關(guān)鍵性指標(biāo)：①門診量；②病人投訴情況；③門診患者滿意度統(tǒng)計(jì)表；④各專業(yè)醫(yī)生日工作量一覽表；⑤副主任醫(yī)師以上承擔(dān)普通門診工作一覽表；⑥法定傳染病報(bào)告情況一覽表。建立門診行政查房制度，通過檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋、整改等措施，持續(xù)改進(jìn)門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

檢查標(biāo)準(zhǔn)3:制定突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。

考核方法：查看《門診就診病人緊急情況處理預(yù)案》及調(diào)度備案。

改進(jìn)措施：

定期對(duì)門診所有醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)案的培訓(xùn)和演練，做到人人知曉、人人會(huì)做。

檢查標(biāo)準(zhǔn)4:開展多種形式的門診診療服務(wù)，滿足患者不同就醫(yī)需要，方便患者就醫(yī)?？己朔椒ǎ?/p>

（1）開設(shè)老年病、高血壓等專病特色門診，提供人性化服務(wù)。

（2）患者對(duì)醫(yī)師、護(hù)士、藥房、檢驗(yàn)、放射工作人員服務(wù)滿意度≥90％。

改進(jìn)措施：

（1）新開設(shè)老年病、高血壓專病門診。

（2）拓寬門診服務(wù)功能，以疾病為主導(dǎo)轉(zhuǎn)移到以健康為主導(dǎo)，從單個(gè)病人轉(zhuǎn)移到群體為中心，以醫(yī)療為重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到防治并舉，以醫(yī)院為基礎(chǔ)轉(zhuǎn)移到醫(yī)院和社區(qū)并重，從醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)移到眾多學(xué)科和全社會(huì)參與。

（3）加強(qiáng)健康教育工作，使我院門診、病區(qū)、社區(qū)健康教育工作形成合力，工作上臺(tái)階、上水平。

（四）介入診療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案

檢查標(biāo)準(zhǔn)1：嚴(yán)格執(zhí)行《心血管疾病介入診療技術(shù)管理規(guī)范》，依法取得相應(yīng)資質(zhì)。

考核方法與改進(jìn)措施：

（1）加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)《心血管疾病介入診療技術(shù)管理規(guī)范》和《指南》中“介入診療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)”要求的學(xué)習(xí)，提高醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的意識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行《心血管疾病介入診療技術(shù)管理規(guī)范》，確保介入治療的質(zhì)量與安全。

（2）在取得相關(guān)資質(zhì)下開展介入治療工作。

（3）每月召開質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)工作會(huì)議，對(duì)存在的問題及時(shí)分析、總結(jié)、講評(píng)、改進(jìn)并備案

檢查標(biāo)準(zhǔn)2：專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床需要，能提供24小時(shí)診療服務(wù)。

考核方法與改進(jìn)措施：

（1）加強(qiáng)介入科能力建設(shè)，醫(yī)護(hù)人員上崗前必須經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，做到專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床工作需要。

（2）制定急診冠脈介入手術(shù)管理辦法。每月固定一組手術(shù)人員，確定通知順序流程、值班原則、聯(lián)系電話，建立了綠色通道，具備24小時(shí)診療服務(wù)。

檢查標(biāo)準(zhǔn)3：嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)行科學(xué)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，開展臨床隨訪，定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。

考核方法：查看醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、考核檔案；質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量控制記錄；隨訪記錄。改進(jìn)措施：

（1）進(jìn)一步完善介入治療管理制度，建立健全各項(xiàng)圍手術(shù)期診療制度和流程并嚴(yán)格執(zhí)行。

（2）加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)技術(shù)操作規(guī)范的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，建立員工教育和培訓(xùn)檔案，定期考核，熟練掌握，正確使用。

（3）進(jìn)一步完善介入科質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，定期組織學(xué)習(xí)，認(rèn)真掌握并嚴(yán)格執(zhí)行，從源頭控制質(zhì)量隱患。

（4）建立臨床隨訪制度，并做好詳細(xì)記錄。

檢查標(biāo)準(zhǔn)4：因病施治，合理治療，嚴(yán)格掌握介入診療技術(shù)的適應(yīng)癥

考核方法：質(zhì)控辦定期抽查介入治療病歷，檢查因病施治，合理治療情況。

改進(jìn)措施：

（1）嚴(yán)格遵循《冠狀動(dòng)脈介入治療指南》的要求，在適應(yīng)癥和禁忌癥的討論中要尊重患者本人的意愿和選擇，認(rèn)真執(zhí)行各類疾病的介入治療指南。

（2）對(duì)須做介入治療的患者實(shí)行術(shù)前三級(jí)醫(yī)師討論制度，嚴(yán)格把握指證，做到因病施治，合理治療。

（3）充分尊重患者的知情權(quán)，認(rèn)真進(jìn)行術(shù)前談話，講明介入手術(shù)的必要性、預(yù)期達(dá)到的目的，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后注意事項(xiàng)和所需費(fèi)用。

第五篇：急診醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案

急診醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案

檢查標(biāo)準(zhǔn)1：急診科獨(dú)立設(shè)置，急診專業(yè)隊(duì)伍穩(wěn)定，人員相對(duì)固定，設(shè)備設(shè)施完備，布局合理，滿足急診工作需要，符合醫(yī)院感染控制要求。

考核方法改進(jìn)措施：

（1）急診專業(yè)設(shè)急診內(nèi)科、急診外科專業(yè)，滿足工作需要。

（2）專業(yè)隊(duì)伍相對(duì)固定，確保急診觀察床位大于核定床位的2%，搶救床位

大于核定床位的1%，固定人員按核定床位的1%設(shè)置。

（3）根據(jù)急診工作的要求，不斷優(yōu)化工作流程，不斷滿足急診病人的需要。

（4）每半召開質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作會(huì)議，對(duì)存在的問題及時(shí)分析、總結(jié)、講評(píng)、改進(jìn)并備案。

檢查標(biāo)準(zhǔn)2：急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持或指導(dǎo)，不斷提高急危重癥患者搶救成功率。

考核方法：科室質(zhì)控小組每月檢查急診醫(yī)師專業(yè)培訓(xùn)記錄、資料和急診技能操作培訓(xùn)記錄，查看標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況。

改進(jìn)措施：

（1）堅(jiān)持崗前培訓(xùn)制度，急診醫(yī)師須經(jīng)過急診專業(yè)培訓(xùn)后上崗；

（2）值班醫(yī)師勝任急診搶救工作，急診搶救工作做到由主治醫(yī)師以上（含

主治醫(yī)師）主持或指導(dǎo)下進(jìn)行，加強(qiáng)三級(jí)查房制度的落實(shí)，加強(qiáng)急

危重病人的知情告知制度的落實(shí)。

檢查標(biāo)準(zhǔn)3：急救設(shè)備、藥品處于備用狀態(tài)，急診醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇急救技術(shù)。

考核方法：實(shí)地查看急救設(shè)備是否定位放置；查看急救設(shè)備、藥品的交接班記錄；查看維修保養(yǎng)記錄及設(shè)備的調(diào)配方案；現(xiàn)場(chǎng)查看各種無菌包及治療盤的使用情況；現(xiàn)場(chǎng)查看救護(hù)車車況及隨車必備搶救設(shè)施、物品情況；查看醫(yī)護(hù)人員技能培訓(xùn)計(jì)劃和記錄。

改進(jìn)措施：

（1）急診搶救設(shè)備每天有專人負(fù)責(zé)，做到定期檢查、保養(yǎng)、維修并記錄交

接班記錄，保障設(shè)備性能良好，處于應(yīng)急狀態(tài)。按照要求建立各類

設(shè)備的應(yīng)急調(diào)配預(yù)案，以備應(yīng)急使用。嚴(yán)格執(zhí)行急救藥品的交接班

制度。

（2）醫(yī)用搶救車滿足需要，車內(nèi)搶救藥品、氣管插管等，完好率100%。

（3）每月組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行急救技能培訓(xùn)和考核，保障正確使用各種搶救

設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇急救技術(shù)，不斷提高急救技能。

檢查標(biāo)準(zhǔn)4：加強(qiáng)急診質(zhì)量全程監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度，尤其是首診負(fù)責(zé)制、急診交接班制度和會(huì)診制度的落實(shí)，急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效，提高急診分診能力，建立急診“綠色通道”，科間緊密協(xié)作。建立與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的重點(diǎn)病種（危重多發(fā)傷、休克、呼吸心搏停止等）急診服務(wù)流程與規(guī)范，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。

考核方法：檢查急診質(zhì)量全程監(jiān)控與管理文件；定期抽查急診搶救5分鐘內(nèi)搶救措施到位情況；查看重點(diǎn)病種（危重多發(fā)傷、休克、呼吸心搏停止等）急診服務(wù)流程與規(guī)范文件的建立情況。

改進(jìn)措施：

（1）按照要求急診科設(shè)置為獨(dú)立的醫(yī)療區(qū)域，有專用出入通道，標(biāo)志醒目，無障礙，通道銜接通暢，設(shè)置了急診導(dǎo)醫(yī)，不斷完善急救工作流程。

（2）加強(qiáng)核心制度落實(shí)，尤其是首診負(fù)責(zé)制、急診交接班和會(huì)診制度的落

實(shí)，任何科室不得拒絕和推諉病人，跨科病人由首診科室負(fù)責(zé)或協(xié)

商解決，科質(zhì)控小組定期檢查執(zhí)行情況。

（3）急診科每天必須保證三級(jí)醫(yī)師查房，對(duì)于新來的急危重病人，必須及

時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查房，指導(dǎo)診治，確保急危重病人搶救成功率≥80%。

（4）建立（危重多發(fā)傷、休克、呼吸心搏停止等）急診服務(wù)流程與規(guī)范，保證急診搶救工作及時(shí)，確保完成5分鐘內(nèi)搶救措施到位、急診留

觀時(shí)間≤72小時(shí)、院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間≤１０分鐘的各項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)

（5）急診檢驗(yàn)、放射、輸血、藥房、B超按照要求24小時(shí)接診，會(huì)診、留

觀、手術(shù)、住院、轉(zhuǎn)診等環(huán)節(jié)職責(zé)明確，落實(shí)規(guī)范。

檢查標(biāo)準(zhǔn)5：加強(qiáng)急診留觀患者管理，提高需要住院治療急診患者的住院率，急診留觀時(shí)間平均不超過72小時(shí)。

考核方法：質(zhì)控小組定期抽查急診留觀病歷，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，達(dá)到急診留觀時(shí)間平均不超過72小時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)，查看質(zhì)控小組抽查情況記錄。

改進(jìn)措施：

（1）嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)做好留觀病歷病程記錄，首次記錄由首診醫(yī)師完成，病

志中必須記錄生命體征及重要陽性體征，記錄每24小時(shí)不少于2次，急、危、重癥隨時(shí)記錄；24小時(shí)內(nèi)要有上級(jí)醫(yī)師查房意見；交接班、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等應(yīng)有病程記錄、有詳細(xì)的會(huì)診記錄和急診留觀醫(yī)師執(zhí)

行記錄；留觀72小時(shí)應(yīng)有病情小結(jié)；病人離開時(shí)應(yīng)記錄去向；每月

組織疑難病例討論。

檢查標(biāo)準(zhǔn)6：急診搶救醫(yī)療文書書寫規(guī)范、及時(shí)、完整。

考核方法：質(zhì)控小組定期對(duì)急診搶救醫(yī)療文書的書寫是否規(guī)范、及時(shí)、完整進(jìn)行抽查，并記錄抽查情況。

改進(jìn)措施：

（1）經(jīng)常性開展急診搶救醫(yī)療文書書寫的規(guī)范性、及時(shí)性、完整性的重

要性的教育。要求首診醫(yī)師對(duì)患者要進(jìn)行全面檢查，及時(shí)確診，合理治療，并按要求書寫門(急)診病歷，做到不推不拖；對(duì)疑難重癥

應(yīng)祥細(xì)檢查，并及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診；遇有多處復(fù)合性創(chuàng)傷時(shí)，應(yīng)

由首診醫(yī)師和有關(guān)科室共同給予急救處理；危重患者首診醫(yī)師負(fù)責(zé)

轉(zhuǎn)送急診科進(jìn)行搶救，情況危急者，首診醫(yī)師負(fù)責(zé)組織就地?fù)尵龋?/p>

凡應(yīng)收治的特殊搶救病人，如收人科室確有困難，首診醫(yī)師應(yīng)報(bào)告

醫(yī)務(wù)科和總值班，該部門人員有權(quán)臨時(shí)吩咐有關(guān)科室先行治療，該

科不得拒絕；首診醫(yī)師有事離崗時(shí)，應(yīng)將所負(fù)責(zé)的患者交予其它醫(yī)

師負(fù)責(zé)。

（2）及時(shí)進(jìn)行充分、有效的醫(yī)患溝通，履行患者的知情權(quán)、選擇權(quán)，必

要時(shí)簽字。急診門診病人的轉(zhuǎn)歸要記錄到急診病歷上。

（3）急診門診處方嚴(yán)格按照規(guī)范書寫：每張?zhí)幏讲荒芏嘤?種藥品（包

括液體）。

檢查標(biāo)準(zhǔn)7：落實(shí)醫(yī)患溝通制度，進(jìn)行醫(yī)患溝通時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用患者及其家屬易于接受的方式和理解的語言，應(yīng)當(dāng)保護(hù)尊重和維護(hù)患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)、選擇權(quán)等權(quán)利。

考核方法與改進(jìn)措施：

（1）加強(qiáng)急診醫(yī)護(hù)人員醫(yī)患溝通制度的學(xué)習(xí)和落實(shí)，提高溝通質(zhì)量。

（2）“知情同意”的決定要記入患者病歷，注明日期，并要告知患者預(yù)期的效果、潛在的不適和風(fēng)險(xiǎn)等信息，有醫(yī)患雙方簽字。

（3）在手術(shù)、麻醉、使用血制品、特殊檢查、特殊治療、特殊材料及其他

高危治療和操作前，應(yīng)履行告知義務(wù)。

（4）要告知患者他們的情況、治療計(jì)劃、治療效果（潛在的好處）和缺點(diǎn)，恢復(fù)期可能產(chǎn)生的問題和不治療可能的結(jié)果。