第一篇：血液凈化質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案

血液凈化質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案

一、質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)

中心依照醫(yī)療原則、衛(wèi)生主管部門(mén)的規(guī)定、醫(yī)院的規(guī)章和自身情況，制定規(guī)范的質(zhì)量管理體系。

血液凈化的質(zhì)量管理依據(jù)有：

1．醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（2008版）》，衛(wèi)生部頒發(fā)；

2．《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》，衛(wèi)生部頒發(fā)，衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2005]330號(hào)；

3．（××省）《血液透析中心（室）應(yīng)急預(yù)案及透析質(zhì)量管理規(guī)范》（2008年12月），××省血液凈化質(zhì)量控制中心制定；

4．《××省血液透析質(zhì)量管理規(guī)范》（2006年12月）；××省血液凈化質(zhì)量控制中心制定；

5．《醫(yī)院感染管理辦法》，衛(wèi)生部頒發(fā)，2006年；

6．《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》（GB15982-1995），國(guó)家技術(shù)監(jiān)督局頒發(fā)；

7．××市中心醫(yī)院發(fā)布的有關(guān)血液凈化的相關(guān)文件；

8．××市中心醫(yī)院血液凈化中心，質(zhì)量管理體系文件。

二、質(zhì)量檢查方案

檢查標(biāo)準(zhǔn)1：專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，布局合理。改進(jìn)措施：參照《血液透析中心（室）應(yīng)急預(yù)案及透析質(zhì)量管理規(guī)范》（2008年12月）要求。配置血液凈化中心醫(yī)生、護(hù)士、技師；配置透析治療間、治療室、水處理間、工作人員及病人更衣室、接診區(qū)、醫(yī)務(wù)人員辦公室、污染室等。

檢查標(biāo)準(zhǔn)2：有質(zhì)量管理制度落實(shí)措施保障安全。

改進(jìn)措施：中心依據(jù)依照醫(yī)療原則、衛(wèi)生主管部門(mén)的規(guī)定、醫(yī)院的規(guī)章和自身情況，制定規(guī)范的質(zhì)量管理體系。包括：

（1）血液透析中心消毒隔離制度；（2）復(fù)用室工作制度；（3）醫(yī)院感染檢測(cè)以及傳染性疾病上報(bào)制度；（4）透析器透析管路重復(fù)使用工作制度；（5）透析室消毒細(xì)則；（6）血液透析中心（室）應(yīng)急預(yù)案；（7）醫(yī)療廢物管理制度；（8）醫(yī)療垃圾管理制度；（9）腎臟病診治指南；（10）醫(yī)院感染控制文件；（11）醫(yī)療質(zhì)量規(guī)范；（12）血液凈化護(hù)理質(zhì)量規(guī)范；（13）維修工作制度；（14）醫(yī)療設(shè)備操作規(guī)程；（15）反復(fù)使用用品合格使用標(biāo)準(zhǔn)。上述制度有明確的責(zé)任人、記錄資料、考核方式。

檢查標(biāo)準(zhǔn)3：嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測(cè)記錄與應(yīng)急管理預(yù)案。改進(jìn)措施：（1）中心在醫(yī)院感染方面接受醫(yī)院醫(yī)院感染辦公室的管理和監(jiān)督，制定專門(mén)制度，填寫(xiě)質(zhì)量記錄（病歷、××省法定傳染病報(bào)告登記表等）；（2）中心有完整的應(yīng)急管理預(yù)案。××省《血液透析中心（室）應(yīng)急預(yù)案及透析質(zhì)量管理規(guī)范》（2008年12月），由我中心參與編寫(xiě)完成；（3）臨床工作中出現(xiàn)的問(wèn)題，比如透析中寒戰(zhàn)高熱、超濾異常、電導(dǎo)度異常、患者不適等情況，分析原因，由醫(yī)療、護(hù)理、和設(shè)備工程師進(jìn)行改進(jìn)。

檢查標(biāo)準(zhǔn)4：血液透析機(jī)與水處理設(shè)備符合要求。

改進(jìn)措施：（1）中心配備專職設(shè)備工程師，負(fù)責(zé)保證血液透析機(jī)與水處理設(shè)備處于正常的工作狀態(tài)；（2）中心制定“維修工作制度”，對(duì)設(shè)備的維護(hù)、檢查有明確的規(guī)定。

檢查標(biāo)準(zhǔn)5：透析液的配制符合要求，透析用水化學(xué)污染物、透析液細(xì)菌及內(nèi)毒素檢測(cè)達(dá)標(biāo)。

改進(jìn)措施：（1）透析液的配制符合要求：透析液粉劑購(gòu)自正規(guī)企業(yè)，由專職人員在配液室配置，每次檢測(cè)比重、離子和電導(dǎo)度；（2）透析用水化學(xué)污染物檢測(cè)：由工程師定期送檢；

（3）透析液細(xì)菌檢測(cè)：每月一次，由護(hù)士進(jìn)行采樣送檢；（4）透析液內(nèi)毒素檢測(cè)：由工程師定期送檢；（5）質(zhì)量控制小組依照上述要求進(jìn)行檢查，依據(jù)自身質(zhì)量檢查和外部質(zhì)量檢查結(jié)果，由相關(guān)責(zé)任部門(mén)對(duì)不能達(dá)標(biāo)的結(jié)果尋找原因，進(jìn)行改進(jìn)。

第二篇：血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)

第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

二十、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)

目錄：

4.20.1.1血液透析室設(shè)置符合規(guī)范

C1：血液透析為省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)核準(zhǔn)的診療科目（執(zhí)業(yè)許可證）C2：按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)》的各項(xiàng)要求設(shè)置 C3：按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析管理規(guī)范》加強(qiáng)管理 B：職能部門(mén)對(duì)血液透析室進(jìn)行監(jiān)督管理 A：血液透析室建設(shè)符合標(biāo)準(zhǔn)要求，管理規(guī)范 4.20.1.2醫(yī)、護(hù)、技崗位設(shè)置滿足醫(yī)院功能與任務(wù)要求 C1、C2、C3：血透室醫(yī)師、護(hù)士、技師資質(zhì) C4：各崗位職責(zé)

C5：醫(yī)師、護(hù)士和技師應(yīng)具短期培訓(xùn)經(jīng)歷 B1：保障崗位配置和人員培訓(xùn)的管理措施

B2：職能部門(mén)監(jiān)督管理記錄，對(duì)問(wèn)題和缺陷有改進(jìn)措施

A：醫(yī)、護(hù)、技人員的履職能力進(jìn)行定期評(píng)價(jià)，各崗位配臵符合《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010 版）》的要求

第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

二十、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)

目錄：

4.20.1.3分區(qū)布局、設(shè)施設(shè)備符合相關(guān)規(guī)定 C1：分區(qū)布局

（1）布局和流程應(yīng)滿足工作需要，符合醫(yī)院感染控制要求，區(qū)分清潔區(qū)和污染區(qū)。（2）具備相應(yīng)的工作區(qū)，包括普通透析治療區(qū)、隔離透析治療區(qū)、水處理間、治療室、候診區(qū)、接診區(qū)、儲(chǔ)存室、污物處理區(qū)和醫(yī)務(wù)人員辦公區(qū)等基本功能區(qū)域。開(kāi)展透析器復(fù)用的，還應(yīng)設(shè)臵復(fù)用間。

C2：房屋、設(shè)施

（1）每個(gè)血液透析單元由一臺(tái)血液透析機(jī)和一張透析床（椅）組成，使用面積不少于3.2平方米；血液透析單元間距能滿足醫(yī)療救治及醫(yī)院感染控制的需要。

（2）每一個(gè)透析單元配有電源插座組、反滲水供給接口和廢透析液排水接口，透析中心配備供氧裝置、中心負(fù)壓接口或者可移動(dòng)負(fù)壓抽吸裝置。

（3）透析治療區(qū)內(nèi)設(shè)臵護(hù)士工作站，便于護(hù)士對(duì)患者實(shí)施觀察及護(hù)理技術(shù)操作。（4）水處理間的使用面積不少于水處理機(jī)占地面積1.5倍。（5）治療室等其他區(qū)域面積和設(shè)施能夠滿足正常工作的需要

C3：設(shè)備

（1）基本設(shè)備：至少配備10臺(tái)血液透析機(jī)；配備滿足工作需要的水處理設(shè)備、供氧裝置、負(fù)壓吸引裝臵，必要的職業(yè)防護(hù)物品；開(kāi)展透析器復(fù)用的，應(yīng)當(dāng)配備相應(yīng)的設(shè)備。（2）急救設(shè)備：心臟除顫器、簡(jiǎn)易呼吸器、搶救車(chē)。（3）信息化設(shè)備：至少具備1臺(tái)能夠上網(wǎng)的電腦。

B：有保障上述規(guī)定落實(shí)的措施，對(duì)問(wèn)題和缺陷及時(shí)反饋，有改進(jìn) A：持續(xù)改進(jìn)有成效，布局與分區(qū)、設(shè)施設(shè)備配置完全符合相關(guān)規(guī)定

第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

二十、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)

目錄：

4.20.1.4落實(shí)《關(guān)于開(kāi)展縣醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)腹膜透析試點(diǎn)工作的通知》衛(wèi)醫(yī)政發(fā) 2011-127 號(hào)），啟動(dòng)了腹膜透析試點(diǎn)工作

C1：腹膜透析試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，根據(jù)本院實(shí)際情況，制訂本院具體試點(diǎn)工作目標(biāo)和實(shí)施方案并組織實(shí)施。

C2：腹膜透析試點(diǎn)工作相關(guān)管理制度，完善工作機(jī)制

C3：對(duì)患者嚴(yán)格履行告知責(zé)任，簽署知情同意文件，并為患者提供相關(guān)的健康教育（透析病歷）

B1：相關(guān)醫(yī)療規(guī)章制度、臨床技術(shù)操作規(guī)范 B2：腹膜透析的質(zhì)量控制制度、程序、指標(biāo) B3：執(zhí)行記錄文件

A：逐步推進(jìn)腹膜透析技術(shù)的臨床應(yīng)用取得成效，為本轄區(qū)內(nèi)的示范中心

4.20.2.1有質(zhì)量管理制度與崗位職責(zé)

C1：質(zhì)量管理制度和崗位職責(zé)，按照《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》開(kāi)展血液透析質(zhì)量及相關(guān)工作，建立合理、規(guī)范的血液透析治療流程 C2：崗位職責(zé)，相關(guān)人員知曉其履職要求

B1：職能部門(mén)對(duì)相關(guān)制度、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程的落實(shí)情況進(jìn)行檢查的記錄

B2：職能部門(mén)對(duì)血液透析室的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和影響醫(yī)療安全的高危因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和反饋，提出控制措施

A：通過(guò)信息系統(tǒng)加強(qiáng)血液透析質(zhì)量監(jiān)測(cè)，追蹤和分析相關(guān)數(shù)據(jù)，促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

二十、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)

目錄：

4.20.2.2有血液透析患者登記及病歷管理制度

C1：血液透析患者接診、登記相關(guān)制度，實(shí)施患者實(shí)名制管理 C2：透析病歷包括首次病歷、透析記錄、化驗(yàn)記錄、用藥記錄等 C3：病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，培訓(xùn)與教育記錄

B：院科兩級(jí)對(duì)制度落實(shí)情況的監(jiān)督檢查，有問(wèn)題與缺陷及時(shí)反饋，有改進(jìn)措施（職能部門(mén)、血透室）

A：登記資料完善，病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，改進(jìn)措施落實(shí) 4.20.2.3有設(shè)備的操作規(guī)范與設(shè)備維護(hù)制度

C1：設(shè)備操作規(guī)范，使用者經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，培訓(xùn)記錄

C2：建立透析設(shè)備檔案，對(duì)透析設(shè)備進(jìn)行日常維護(hù)，保證透析機(jī)及其他相關(guān)設(shè)備正常運(yùn)行。設(shè)備使用與維護(hù)記錄。

B：對(duì)制度落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查并記錄，對(duì)存在的問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施。（職能部門(mén)、血透室）

A：設(shè)備操作規(guī)范，設(shè)備維修響應(yīng)及時(shí)，使用、維修記錄完整，改進(jìn)措施落實(shí)

4.20.2.4有緊急意外情況與并發(fā)癥的緊急處理預(yù)案。

C1：緊急意外情況（停電、停水、火災(zāi)、地震等）的處理預(yù)案

C2：常見(jiàn)并發(fā)癥（透析中低血壓、肌肉痙攣、惡心和嘔吐、頭痛、胸痛和背痛、皮膚瘙癢、失衡綜合征、透析器反應(yīng)、心律失常、溶血、空氣栓塞、發(fā)熱、透析器破膜、體外循環(huán)凝血）的緊急處理流程

C3：對(duì)上述內(nèi)容有培訓(xùn)，相關(guān)人員均能熟練掌握 C4：對(duì)應(yīng)急預(yù)案與處理流程有演練（至少每年一次），有討論與評(píng)價(jià)記錄

B1：有完整的意外情況及并發(fā)癥登記，定期總結(jié)分析，有改進(jìn)措施。B2：按規(guī)定實(shí)施不良事件無(wú)責(zé)報(bào)告

A：對(duì)措施落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)

第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

二十、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)

目錄：

4.20.3.1執(zhí)行醫(yī)院感染管理的相關(guān)制度與流程。C1：醫(yī)院感染管理的相關(guān)制度 C2：傳染病患者隔離制度與具體措施

C3：醫(yī)院感染緊急情況的處理預(yù)案，并能定期演練

B1：職能部門(mén)和科室檢查制度落實(shí)情況，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)的措施

B2：建立醫(yī)院感染控制監(jiān)測(cè)制度，收集感染控制指標(biāo)，開(kāi)展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和感染病例監(jiān)測(cè)（感染科）

A：醫(yī)院感染管理與相關(guān)職能部門(mén)對(duì)問(wèn)題與缺陷改進(jìn)情況進(jìn)行追蹤評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效

4.20.3.2患者進(jìn)入血液凈化室前進(jìn)行血液傳播性疾病檢測(cè)

C1：接診制度，對(duì)所有初次透析的患者進(jìn)行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相關(guān)檢查，每半年復(fù)查1次（血透室）

C2：乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋體及艾滋病病毒感染的患者應(yīng)當(dāng)分別在各自隔離透析治療間或者隔離透析治療區(qū)進(jìn)行專機(jī)血液透析（血透室）

C3：向患者及家屬、授權(quán)委托人進(jìn)行解釋說(shuō)明，簽署血液透析知情同意書(shū)（透析病歷）

B：職能部門(mén)監(jiān)督檢查記錄，科室對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施 A：醫(yī)院感染管理與職能部門(mén)對(duì)問(wèn)題與缺陷改進(jìn)情況進(jìn)行追蹤，評(píng)價(jià)改進(jìn)成效（感染辦）

第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

二十、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)

目錄：

4.20.5.1有透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測(cè)制度與執(zhí)行的流程，有完整的水質(zhì)量監(jiān)測(cè)記錄

C1：透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測(cè)制度與執(zhí)行的流程 C2：完整的水質(zhì)量監(jiān)測(cè)記錄。

（1）透析用水符合相關(guān)規(guī)范。參照美國(guó)醫(yī)療器械協(xié)會(huì)（AAMI）對(duì)血液透析用水的要求管理。

（2）透析用水定期進(jìn)行殘余氯及硬度檢測(cè)及電導(dǎo)率監(jiān)測(cè)（前處理系統(tǒng)）。

（3）透析液內(nèi)毒素和反滲水化學(xué)污染物檢測(cè)合格。B：科室有監(jiān)督檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題有改進(jìn)措施（血透室）A：對(duì)改進(jìn)措施落實(shí)情況有評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有效 4.20.5.2透析液配制符合要求。

C1：透析液和透析粉符合國(guó)標(biāo)（許可證）C2：透析液配制有操作常規(guī)

B：科室按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查并記錄

A：職能部門(mén)對(duì)問(wèn)題與缺陷進(jìn)行追蹤，持續(xù)改進(jìn)有成效

4.20.7.1有科室質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)科室質(zhì)量與安全管理。C1：科主任、護(hù)士長(zhǎng)等相關(guān)人員組成質(zhì)量管理小組，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理，有工作計(jì)劃與工作記錄。

C2：有保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的相關(guān)文件（各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程）。

B：科室質(zhì)量管理小組定期活動(dòng)，每季至少一次（活動(dòng)記錄）A：質(zhì)量管理資料完整，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)有事實(shí)。第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

二十、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)

目錄： 4.20.7.2 建立與完善運(yùn)行中的數(shù)據(jù)庫(kù)，做到實(shí)時(shí)記錄，有質(zhì)量與安全管理指標(biāo)。C1：血液透析室有運(yùn)行數(shù)據(jù)收集的流程 C2：有質(zhì)量管理方面基礎(chǔ)數(shù)據(jù)：

（1）血液透析機(jī)臺(tái)數(shù)/專職醫(yī)師/專職護(hù)士。（2）血液透析（簡(jiǎn)稱“血透”）總例數(shù)。

（3）血透治療總例次（普通血透、高通量血液透析、血液透析濾過(guò)、血液濾過(guò)、單純超濾例次）。

（4）維持血透患者透析1年內(nèi)死亡率。

（5）血透中嚴(yán)重（可能?chē)?yán)重危及患者生命）并發(fā)癥發(fā)生例次。（6）可復(fù)用透析器復(fù)用率與平均復(fù)用次數(shù)。

（7）血透患者乙肝病毒表面抗原或E抗原轉(zhuǎn)陽(yáng)病例數(shù)。（8）血透患者丙肝病毒抗體轉(zhuǎn)陽(yáng)病例數(shù)。

（9）維持性血透患者的死亡例數(shù)、血透轉(zhuǎn)腹透例數(shù)、血透轉(zhuǎn)腎移植例數(shù)。

（10）血管通路類別：動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、中心靜脈血透導(dǎo)管、動(dòng)靜脈直接穿刺、其他血管通路例次。

（11）血壓控制（透析間期血壓90/60～150/90mmHg）例數(shù)。（12）平均每名患者透析時(shí)間例數(shù)。（13）患者主觀舒適度評(píng)價(jià)。（14）腹膜透析例次。

B1：定期對(duì)質(zhì)量管理指標(biāo)進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，對(duì)存在問(wèn)題有改進(jìn)措施。B2：職能部門(mén)有監(jiān)管，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷的改進(jìn)情況有評(píng)價(jià)。A：科室運(yùn)用質(zhì)量管理工具開(kāi)展質(zhì)量與安全管理，用質(zhì)量指標(biāo)與同行比較，追蹤評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)。

第三篇：麻醉科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案

麻醉科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案

一、質(zhì)量管理

1、麻醉主任負(fù)責(zé)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作，落實(shí)“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。

2、每月召開(kāi)1次科室質(zhì)量與安全工作會(huì)議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過(guò)程質(zhì)量管理，有記錄。

3、建立麻醉醫(yī)師資質(zhì)管理及評(píng)價(jià)制度及組織，按照評(píng)價(jià)方法及程序?qū)β樽磲t(yī)師的資質(zhì)和能力進(jìn)行評(píng)價(jià)，落實(shí)“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方案”，有記錄，醫(yī)院每半年進(jìn)行抽查考核1次。

4、制定全員培訓(xùn)計(jì)劃和員工的培訓(xùn)計(jì)劃，做到知識(shí)不斷更新，積極引進(jìn)新技術(shù)新業(yè)務(wù)，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室水平和能力的項(xiàng)目，有臨床工作統(tǒng)計(jì)資料，全員參與質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程。

二、醫(yī)療規(guī)范

1、有麻醉診療常規(guī)和操作規(guī)范，能熟練運(yùn)用診療常規(guī)和操作規(guī)范指導(dǎo)臨床工作。

2、有合理使用麻醉藥品的規(guī)范，有督察記錄及處理措施。

3、有麻醉設(shè)備操作規(guī)程，員工能熟練操作麻醉設(shè)備，有使用記錄，麻醉與術(shù)中生命監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、空氣調(diào)節(jié)系統(tǒng)定期保養(yǎng)，有記錄，手術(shù)藥品和器材有適度儲(chǔ)備。

4、制定具有專業(yè)特色的醫(yī)院感染控制管理方案或制度、重點(diǎn)

措施及應(yīng)急預(yù)案，有對(duì)感染控制缺陷進(jìn)行整改與效果再評(píng)價(jià)的制度和程序，并落實(shí)到位，對(duì)員工進(jìn)行醫(yī)院感染控制教育，有記錄。

三、醫(yī)療安全

1、醫(yī)護(hù)人員熟悉《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》內(nèi)容要求，落實(shí)“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點(diǎn)措施”，制定科室“醫(yī)療差錯(cuò)及事故登記本”，對(duì)發(fā)生的醫(yī)療差錯(cuò)及事故要立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科，并登記、討論。

2、有麻醉方案確定過(guò)程和實(shí)施流程，有麻醉醫(yī)師分級(jí)管理制度，規(guī)定各級(jí)麻醉醫(yī)師分級(jí)管理制度，患者病情發(fā)生變化需臨時(shí)改變麻醉方案時(shí)要按照“住院患者麻醉方案臨時(shí)改變時(shí)決定的程序”進(jìn)行，麻醉記錄應(yīng)在24h內(nèi)完成。

3、對(duì)醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要及時(shí)請(qǐng)示報(bào)告，增加工作的危機(jī)感和機(jī)敏性。

4、建立“危重患者管理制度”對(duì)科室難以處置。的危重患者應(yīng)及時(shí)填寫(xiě)“危重患者報(bào)告書(shū)”上報(bào)醫(yī)務(wù)科。

5、建立“新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度”及“新開(kāi)展有創(chuàng)操作報(bào)批制度”。

6、履行各項(xiàng)告知程序，充分尊重患者權(quán)益，知情同意書(shū)由麻醉者或上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)談話及簽發(fā)，用易于理解的語(yǔ)言解釋麻醉、處置、操作的必要性和目的及利害得失等告知內(nèi)容，并記錄在同意書(shū)中，術(shù)中意外處理或改變麻醉方式時(shí)由具備資格的醫(yī)師負(fù)責(zé)向患者家屬告知；對(duì)新開(kāi)展的麻醉方法及其他特定范圍的手術(shù)麻

醉方法及其特定范圍的手術(shù)麻醉由具備資質(zhì)的上級(jí)醫(yī)師或科主任負(fù)責(zé)告知談話。

7、處理危急重癥患者的應(yīng)急反應(yīng)能力，制定“科室處理急危重癥患者的應(yīng)急預(yù)案”，對(duì)預(yù)案內(nèi)容進(jìn)行模擬訓(xùn)練，要求熟練掌握、反應(yīng)迅速，有“人員緊急替代制度”并保證聯(lián)系通訊工具暢通。以便出現(xiàn)各種突發(fā)事件時(shí)相關(guān)人員能確保按時(shí)到位。

四、醫(yī)療核心制度

1、重要制度健全：具有會(huì)診制度、病例討論制度、麻醉管理制度等工作制度，要求科內(nèi)員工了解并得到落實(shí)。

2、術(shù)前麻醉查房：接到手術(shù)通知單后，麻醉醫(yī)師應(yīng)按要求進(jìn)行術(shù)前訪視，通過(guò)充分的術(shù)前檢查對(duì)病情進(jìn)行評(píng)估，決定適宜的麻醉方案，并記錄于病歷，由主治醫(yī)師以上人員簽字確認(rèn)，確定麻醉方案時(shí)要考慮患者年齡、全身狀態(tài)，對(duì)麻醉、處置的適宜性應(yīng)進(jìn)行討論，選擇最適宜的時(shí)機(jī)與麻醉方法，與患者或家屬談話，同意后簽訂手術(shù)麻醉同意書(shū)，開(kāi)出手術(shù)前用藥，并準(zhǔn)備麻醉器械，落實(shí)查對(duì)制度，每個(gè)患者外科手術(shù)時(shí)必須有麻醉方案（計(jì)劃），重點(diǎn)是全麻、危重患者、新開(kāi)展手術(shù)及特殊患者。

3、術(shù)中管理：術(shù)中應(yīng)監(jiān)測(cè)患者生理狀態(tài)，進(jìn)行麻醉效果評(píng)定，發(fā)生意外狀況及改變麻醉方式要按規(guī)定流程進(jìn)行，要由具備資格的醫(yī)師負(fù)責(zé)談話，落實(shí)查對(duì)制度。

4、術(shù)后隨訪：麻醉師對(duì)患者術(shù)后麻醉復(fù)蘇階段的生理狀態(tài)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，對(duì)蘇醒的判斷有具體判斷基本標(biāo)準(zhǔn)（意識(shí)狀態(tài)、血壓、呼

吸狀態(tài)等），查看手術(shù)患者，并向責(zé)任護(hù)士交待注意事項(xiàng)，防止發(fā)生麻醉并發(fā)癥，并做記錄。

第四篇：麻醉科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案

2013年醫(yī)院麻醉科工作總結(jié)

2013年我科緊緊圍繞加快科室發(fā)展這個(gè)中心，在黨的十六屆五中全會(huì)精神的指引下，以鞏固“醫(yī)院管理年”活動(dòng)為契機(jī)，在不斷提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、提高全科素質(zhì)方面又邁上一個(gè)新臺(tái)階，較好地完成了院領(lǐng)導(dǎo)預(yù)定的各項(xiàng)工作目標(biāo)。

一 思想和學(xué)習(xí)情況

今年以來(lái)，根據(jù)院黨委的安排，認(rèn)真學(xué)習(xí)黨的方針政策，全面貫徹執(zhí)行“八榮八恥”的社會(huì)主義榮辱觀。通過(guò)參加黨委理論中心組的學(xué)習(xí)，進(jìn)一步提高了自身的黨性覺(jué)悟和政策理論水平，能夠堅(jiān)持學(xué)習(xí)馬列主義、毛澤東思想和鄧小平理論和江澤民同志“三個(gè)代表”講話精神。胡總書(shū)記“八榮八恥”的社會(huì)主義榮辱觀繼承了中華民族歷久彌新的民族精神和傳統(tǒng)美德，同時(shí)又與社會(huì)主義時(shí)代精神完美地結(jié)合在一起。我將繼續(xù)深入學(xué)習(xí)和領(lǐng)會(huì)胡總書(shū)記精神，樹(shù)立和堅(jiān)持正確的世界觀、人生觀、價(jià)值觀，保持共產(chǎn)黨員的本色，圍繞著我院改革發(fā)展的大局，積極開(kāi)展我科各項(xiàng)工作，為醫(yī)院的發(fā)展做出更大的貢獻(xiàn)。

二、科室質(zhì)量管理水平不斷提高

麻醉科是高風(fēng)險(xiǎn)高收益的臨床科室，我是一切工作以質(zhì)量為核心。為了把醫(yī)療質(zhì)量真正擺上科室管理的核心地位，今年，繼續(xù)完善和進(jìn)一步落實(shí)醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，進(jìn)一步建立健全科室、個(gè)人二級(jí)質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)。避免了嚴(yán)重差錯(cuò)事故的發(fā)生。堅(jiān)持要求我科各醫(yī)務(wù)人員具有高度的服務(wù)意識(shí)，不向患者索要紅包，要有視病人為“衣食父母”的觀念，全力搞好以病人為中心的服務(wù)工作。我定期征求病人及群眾意見(jiàn)，針對(duì)群眾提出的熱點(diǎn)難點(diǎn)問(wèn)題，結(jié)合科室實(shí)際情況認(rèn)真加以研究和解決，贏得了病人的信賴。

總之，2013年我們承接了2013年良好的發(fā)展勢(shì)頭，圓滿完成了2013年各項(xiàng)工作任務(wù)，也為2013年可持續(xù)發(fā)展奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。我們有信心，在新的一年來(lái)臨之際，以昂揚(yáng)向上、奮發(fā)有為的精神狀態(tài)和求真務(wù)實(shí)的工作作風(fēng)，為地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生的發(fā)展和社會(huì)的進(jìn)步建功立業(yè)，為廣大病患者解除痛苦，再造健康貢獻(xiàn)力量。

第五篇：病理質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案

病理質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案

檢查標(biāo)準(zhǔn)1：病理部門(mén)布局、設(shè)施、設(shè)備、工作流程和人員結(jié)構(gòu)合理，管理規(guī)范，滿足臨床工作需要。

考核方法與措施措施：

（1）依法執(zhí)業(yè)，設(shè)備人員準(zhǔn)入，各類證書(shū)完備。加強(qiáng)梯隊(duì)建設(shè)，促進(jìn)人員結(jié)構(gòu)合理化。

（2）進(jìn)一步完善病理科布局及用房，設(shè)施、設(shè)備及技術(shù)項(xiàng)目符合要求，滿足臨床診斷、科研及教學(xué)工作需要。

（2）健全各項(xiàng)規(guī)章制度、工作職責(zé)、工作流程，并落實(shí)執(zhí)行情況，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行分析、總結(jié)，及時(shí)改進(jìn)，從制度建設(shè)上不斷補(bǔ)充、完善。

（3）加強(qiáng)科室新業(yè)務(wù)新技術(shù)、法律、法規(guī)的學(xué)習(xí)，有培訓(xùn)計(jì)劃和記錄，建立員工培訓(xùn)檔案。

檢查標(biāo)準(zhǔn)2：建立并執(zhí)行病理質(zhì)量管理制度，定期開(kāi)展質(zhì)量評(píng)價(jià)和改進(jìn)工作，嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本核對(duì)制度。

考核方法與改進(jìn)措施：

（1）嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本核對(duì)制度，兩人同時(shí)對(duì)標(biāo)本與送檢內(nèi)容是否相符；病史、實(shí)驗(yàn)室檢查、手術(shù)所見(jiàn)等是否填寫(xiě)詳實(shí)進(jìn)行核對(duì)，病房手術(shù)室標(biāo)本由手術(shù)室護(hù)理人員送病理科，然后驗(yàn)收同時(shí)簽字。

（2）嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本、切片核對(duì)交接制度，交接環(huán)節(jié)由診斷醫(yī)師和病理技師同時(shí)核對(duì)、簽收，并填寫(xiě)“病理科日常工作交接記錄”。

（3）嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本保存及銷(xiāo)毀制度，制定工作流程。

（4）加強(qiáng)病理報(bào)告發(fā)送制度的落實(shí)，認(rèn)真做好簽收工作。

（5）加強(qiáng)病理結(jié)果登記制度的落實(shí)，做好各項(xiàng)信息核對(duì)和準(zhǔn)確編寫(xiě)病理號(hào)的工作。

（6）科室質(zhì)控人員定期對(duì)各項(xiàng)制度的執(zhí)行情況進(jìn)行自查并記錄。每月召開(kāi)質(zhì)量安全管理和持續(xù)改進(jìn)工作會(huì)議，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)分析、總結(jié)、講評(píng)、改進(jìn)并備案。

檢查標(biāo)準(zhǔn)3：病理報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。

考核方法：定期抽查常規(guī)制片、一般病理檢查報(bào)告時(shí)間。查看高級(jí)診斷醫(yī)師審核診斷、會(huì)診的記錄。

改進(jìn)措施：

（1）嚴(yán)格工作流程，明確職責(zé)任務(wù)，司職到位，確保常規(guī)及疑難診斷報(bào)告質(zhì)量。對(duì)疑難病例做好特殊檢查記錄、會(huì)診記錄等。

（2）嚴(yán)格執(zhí)行病理上級(jí)醫(yī)師復(fù)片制、科內(nèi)疑難病理讀片制和會(huì)診制。加強(qiáng)與上級(jí)醫(yī)院病理專業(yè)的技術(shù)交流，經(jīng)常性的開(kāi)展疑難病理上級(jí)醫(yī)院會(huì)診業(yè)務(wù)，提高醫(yī)院病理診斷能力。

（3）加強(qiáng)青年技師“三基”訓(xùn)練，開(kāi)展崗位練兵定期業(yè)務(wù)培訓(xùn)并考試，不斷提高工作人員的診斷技術(shù)水平。

（4）科室質(zhì)控人員每日檢查標(biāo)本、切片核對(duì)交接紀(jì)錄和報(bào)告審核執(zhí)行情況；每周總結(jié)切片質(zhì)量，與負(fù)責(zé)醫(yī)師及時(shí)溝通；每月由科主任檢查疑難病理例記錄及報(bào)告發(fā)送記錄和病理高級(jí)診斷醫(yī)師按規(guī)程審核診斷的準(zhǔn)確及規(guī)范情況，保障病理報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范。

檢查標(biāo)準(zhǔn)4：提高石蠟切片的診斷符合率。病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定。

考核方法與改進(jìn)措施：

（1）不斷提高標(biāo)本取材和標(biāo)本切片的質(zhì)量，每月由科室質(zhì)控員統(tǒng)計(jì)石蠟切片的診斷符合率，科主任檢查診斷符合率，分析差錯(cuò)原因，及時(shí)改進(jìn)，并上報(bào)醫(yī)院質(zhì)控辦，石蠟切片診斷符合率≥95%的質(zhì)量指標(biāo)。

（2）安排專人負(fù)責(zé)保管病理切片、蠟塊并定期察看，落實(shí)查詢借閱制度。標(biāo)本、臘塊封存時(shí)間達(dá)標(biāo)。石蠟切片優(yōu)良率≥85％的質(zhì)量指標(biāo)。

檢查標(biāo)準(zhǔn)5：環(huán)境保護(hù)及人員防護(hù)符合規(guī)定。

考核方法與改進(jìn)措施：

（1）遵循程序進(jìn)行標(biāo)本的收集、確定、處理、安全轉(zhuǎn)送及銷(xiāo)毀。標(biāo)本處理符合院內(nèi)感染。安置空調(diào)等排風(fēng)設(shè)施、消毒設(shè)備，污水處理系統(tǒng)，確保良好工作環(huán)境與安全。

（2）嚴(yán)格遵守病理科消毒隔離制度，工作人員戴口罩、帽子、手套。污染區(qū)每日按照規(guī)定進(jìn)行消毒，傳染性標(biāo)本更應(yīng)注意消毒，定期檢查標(biāo)本的執(zhí)行情況和特殊標(biāo)本的保存情況，以防污染環(huán)境。

檢查標(biāo)準(zhǔn)6：患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)病理部門(mén)服務(wù)滿意。

考核方法：配合客戶服務(wù)部，定期、隨機(jī)對(duì)門(mén)診、病房手術(shù)病人和手術(shù)科室醫(yī)護(hù)人員發(fā)放病理質(zhì)量及服務(wù)滿意度調(diào)查表，并反饋給病理科。

改進(jìn)措施：

（1）科主任定期從客服部的反饋中查找問(wèn)題原因，提出解決方案并實(shí)施。

（2）定期召開(kāi)與臨床科室的聯(lián)席工作會(huì)議，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行協(xié)商并提出解決方案并實(shí)施。