第一篇：慢性病醫(yī)保申請書

申請書

醫(yī)保中心：

本人，是蘇木嘎查牧民，新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療參保人員。身患高血壓、冠心病-心絞痛等疾病，常年進行服藥治療，現(xiàn)病情無好轉(zhuǎn)，程度達到并超過本盟市醫(yī)保規(guī)定的高血壓病重癥（慢性?。藴剩瑸闇p輕家庭經(jīng)濟負擔(dān)，特申請辦理高血壓疾病的重癥（慢性?。?/p>

特此申請

申請人：

2013年6月8日

第二篇：醫(yī)保慢性病

石家莊市居民醫(yī)保實施細則16問

■城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險具體包括那些人員？

此次公布的《細則》將參保范圍進一步擴大，不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的非從業(yè)城鎮(zhèn)居民都可自愿參保。

具體包括：

1、在校的中小學(xué)生（含職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生）；

2、駐石各高校（科研院、所）在校大學(xué)生；

3、非本市戶籍但常年在本市市區(qū)就學(xué)或入托的中小學(xué)生及學(xué)齡前兒童；

4、18周歲及以下年齡的非在校居民；

5、勞動就業(yè)年齡段（女18周歲以上至50周歲，男18周歲以上至60周歲）內(nèi)，未參加職工醫(yī)保，并持有《中華人民共和國殘疾人證》、《石家莊市城市居民最低生活保障金領(lǐng)取證》的居民；

6、女50周歲以上和男60周歲以上居民；

7、在勞動就業(yè)年齡段內(nèi)有勞動能力，經(jīng)政府就業(yè)扶持不能就業(yè)的居民，持就業(yè)失業(yè)登記證及勞動合同，可自愿參加居民醫(yī)保，就業(yè)后必須參加職工醫(yī)保。

其中，新納入醫(yī)保范疇的在校大學(xué)生參保的籌資標準，執(zhí)行在校中、小學(xué)生和18周歲及以下年齡的非在校居民的標準。即：每人每年150元，其中一、二級殘疾人、父母領(lǐng)取城市或農(nóng)村最低生活保障金的參保人員，全額由各級財政補助；其他人員個人繳納50元，各級財政補助100元。另外，每人每年需繳納大額補充醫(yī)療保險費10元。

不屬于居民醫(yī)保范疇的人群：現(xiàn)役軍人；異地、本地退休人員；應(yīng)參加職工醫(yī)保人員；應(yīng)參加新農(nóng)合的人員。

■城鎮(zhèn)居民、大學(xué)生參保在哪里登記？如何繳費？

市內(nèi)各社區(qū)勞動保障工作站（高校、科研院所）為居民參保登記機構(gòu)，參保居民可在戶口所在地的街道社區(qū)（高校、科研院所）辦理參保手續(xù)。每個社區(qū)（居委會，高校、科研院所）設(shè)置一個工作站。經(jīng)確認后，辦理發(fā)放醫(yī)?？?、病歷本和醫(yī)保手冊，報銷醫(yī)藥費等工作。

居民醫(yī)保費按繳納，由石家莊市商業(yè)銀行代收。在規(guī)定的繳費期限內(nèi)憑醫(yī)保卡到市區(qū)任何一家商業(yè)銀行網(wǎng)點向收入過渡戶繳費，月末劃入財政專戶。在校大學(xué)生由高校統(tǒng)一組織參保和繳費。

■勞動就業(yè)年齡內(nèi)參保有何條件？

屬于殘疾和低保對象的人員，應(yīng)提供殘疾人證和低保證，只要未參加職工醫(yī)保的，均可參加居民醫(yī)保。在勞動年齡段內(nèi)有勞動能力的人員，持有《就業(yè)失業(yè)登記證》，并經(jīng)政府免費培訓(xùn)后（培訓(xùn)證由當?shù)貏趧颖Ｕ喜块T提供）仍不能就業(yè)的人員，經(jīng)居委會或村委會證明，也可參加居民醫(yī)保，但就業(yè)后必須參加職工醫(yī)保。

■低保家庭如何界定？

市內(nèi)各區(qū)及礦區(qū)，凡家庭人均月收入低于450元的，視為低收入家庭。該家庭60周歲以上的老人，應(yīng)向戶口所在地勞動保障工作站申報。經(jīng)醫(yī)保協(xié)管員調(diào)查，并在本社區(qū)公示無誤后，可享受60周歲以上低收入家庭繳費政策。

■居民醫(yī)保繳費期、享受待遇時間如何規(guī)定？

每年9月1日至11月25日為集中辦理居民參保登記、繳費的期限，享受待遇時間為次年1月1日至12月31日；大學(xué)生繳納基本醫(yī)保費和享受醫(yī)療待遇時間為入學(xué)參保繳費的次月至畢業(yè)年份8月31日；醫(yī)療保險為每年的9月1日至次年8月31日。

■居民醫(yī)保如何確定慢性??？

居民患上規(guī)定的慢性病病種，憑三級醫(yī)療機構(gòu)診斷證明、病歷資料、近期一寸免冠彩色照片、《石家莊市市區(qū)城鎮(zhèn)居民慢性病病種認定表》，由社區(qū)勞動保障工作站、高校于每月10日前統(tǒng)一向市醫(yī)保中心申請病種認定。市醫(yī)保中心認定后，發(fā)放《石家莊市市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險慢性病門診就醫(yī)證》（以下簡稱就醫(yī)證）。居民門診診治慢性病，應(yīng)憑就醫(yī)證、醫(yī)?？ā⑨t(yī)保病歷本到與市醫(yī)保中心聯(lián)網(wǎng)的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。

■門診大病是如何規(guī)定的？

門診大病包括四種①惡性腫瘤（含白血?。╅T診放（化）療；②慢性腎功能不全門診透析；③器官移植后門診使用抗排異藥物；④白內(nèi)障門診超聲乳化人工晶體置入術(shù)。門診大病應(yīng)向醫(yī)保中心提出申請，并填寫相應(yīng)的申請表，經(jīng)批準后其醫(yī)療費可按規(guī)定標準報銷。

■參保居民如何就醫(yī)？

就醫(yī)時，應(yīng)持本人醫(yī)保病歷本、IC卡。發(fā)生的醫(yī)藥費用，除個人負擔(dān)外，其余部分由醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保中心直接結(jié)算。未經(jīng)批準到非定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的費用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。經(jīng)批準到外地住院發(fā)生的費用，比照本市相應(yīng)級別定點醫(yī)療機構(gòu)的報銷比例降低5個百分點。

居民住院時應(yīng)注意：①必須帶IC卡和醫(yī)保病歷本，按醫(yī)院規(guī)定辦理住院手續(xù)；②必須提示醫(yī)生使用基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍內(nèi)的藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施；③住院期間應(yīng)隨時了解自己的消費情況，并要求提供費用明細，簽字生效，未經(jīng)患者或親屬簽字的醫(yī)?；鸩挥柚Ц?；④醫(yī)?？?、病歷本留存，以備核對。

■什么是首診、轉(zhuǎn)診制度？

首診是指參保居民當年第一次門診就診時，要選擇一家具有門診統(tǒng)籌定點資格的公立社區(qū)服務(wù)中心（站）為本人的首診定點醫(yī)療機構(gòu)，確定后一年不變，本人當年門診就醫(yī)只能在此定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。

轉(zhuǎn)診是指患者因本人定點醫(yī)療機構(gòu)條件所限，需轉(zhuǎn)往更高一級醫(yī)療機構(gòu)治療的情況。其個人自負起付段不能重復(fù)收取，醫(yī)療機構(gòu)按本級標準只補足差額部分。例如，某一病人在一級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)后，已擔(dān)負400元起付段，因治療條件所限，轉(zhuǎn)三級醫(yī)療機構(gòu)住院，三級醫(yī)療機構(gòu)起付段是900元，治療終結(jié)時，病人只需向該醫(yī)療機構(gòu)補足500元差額部分的起付段即可。

■急診情況如何就醫(yī)？

居民因急診搶救屬于《石家莊市市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險急診搶救病種目錄》所列病種的，可以就近就便就醫(yī)，但應(yīng)在五日內(nèi)到醫(yī)保中心辦理急診搶救病種認定手續(xù)。認定后，住院費可以使用醫(yī)?？ㄔ诰歪t(yī)醫(yī)療機構(gòu)記賬結(jié)算。

■居民醫(yī)療保險基金支付范圍有哪些？

主要是兩大方面：在基本醫(yī)療保險的“三個目錄”即“基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施”的范圍內(nèi)支付居民住院按規(guī)定由居民醫(yī)?；鹬Ц兜馁M用；門診的急診搶救（26個病種），惡性腫瘤（含白血?。╅T診放（化）療、慢性腎功能不全門診透析、白內(nèi)障門診超聲乳化人工晶體置入術(shù)、器官移植后門診使用抗排異藥物的個人負擔(dān)以外的費用和部分門診費用。

■住院執(zhí)行“三個目錄”范圍內(nèi)所發(fā)生醫(yī)療費用居民醫(yī)?；鹬Ц侗壤嵌嗌伲?/p>

居民住院使用屬于基本醫(yī)?；鹬Ц恫糠仲M用的診療項目，個人先自付15%，其余85%再按規(guī)定由個人和基金支付。使用屬于居民醫(yī)保藥品目錄中“乙類目錄”藥品的，個人先自付10%，其余90%再按規(guī)定由個人和基金支付。使用單價在1000元及以上一次性醫(yī)用材料的費用，個人先自付50%，其余50%再按規(guī)定由個人和基金支付。

■一次住院是如何規(guī)定的？再次住院有什么規(guī)定？

居民一次住院是指辦理一次入院、出院手續(xù)的過程。急診搶救與住院不間斷的，視為一次住院。一例白內(nèi)障門診超聲乳化人工晶體置入術(shù)視為一次住院，其起付標準執(zhí)行就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)的標準。一次住院診治過程跨的，按出院結(jié)算時間確定醫(yī)保。住院費用在起付段以下的不視為一次住院。再次住院仍按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

■居民出院帶藥量是如何規(guī)定的？

居民出院或急診搶救終結(jié)帶藥量，急性病不得超過7日量，慢性病不得超過15日量，中草藥不得超過7日劑量。

■居民醫(yī)保不予支付的范圍是什么？

1、居民醫(yī)保不辦理常駐外地和異地安置人員就醫(yī)；

2、居民出國以及赴港、澳、臺地區(qū)期間發(fā)生的醫(yī)療費用；

3、居民因違法犯罪、交通肇事、打架斗毆、酗酒、自殺、故意自傷自殘、醫(yī)療事故等由他方承擔(dān)責(zé)任的醫(yī)療費用，居民醫(yī)保基金不予支付。

■什么是大額補充醫(yī)療保險？繳費標準是多少？如何賠付？

大額補充醫(yī)療保險是指在居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金之外，由參保人按規(guī)定繳費，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)作為投保人，集體向商業(yè)保險公司投保，超過居民醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~以上的費用，由商業(yè)保險公司按規(guī)定賠付的醫(yī)療費用。

繳費標準為：18周歲及以下年齡的每人每年繳納10元，18周歲以上的每人每年繳納30元，居民應(yīng)在參保登記時與基本醫(yī)保費一并繳納。

居民住院在一個內(nèi)，超過醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~以上的費用，由商業(yè)保險公司賠付65％，一個內(nèi)最高賠付85000元。當居民醫(yī)療費超過基金最高支付限額時，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)及時通知保險公司，居民仍憑醫(yī)保病歷本、IC卡就醫(yī)，其費用由個人墊付，診治終結(jié)后，憑全部病歷資料和費用明細，費用收據(jù)等，通過醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)向保險公司索賠，20日內(nèi)作出賠付。

門診特殊慢性疾病

（一）門診特殊慢性病是指經(jīng)門診特殊慢性病鑒委員會鑒定，并經(jīng)勞動保障部門審核，需長期門診治療的慢性疾病。我市規(guī)定的門診特殊慢性病有十類，即：

1、呼吸系統(tǒng)疾：慢性塞性肺病且已出現(xiàn)過Ⅱ度以上的心衰或肺性腦病；

2、腦血管疾?。耗X梗塞、腦出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血留下的智能障礙、肢體障礙[大小便失禁、肌力IV級以下（不含IV級）]，癲癇；

3、心血管疾?。汗谛牟≈械牟环€(wěn)定型心絞痛、心肌梗塞，各種臟病所導(dǎo)致的II度以上的心衰，復(fù)雜性心律失常；慢性房顫，III級以上室早。；

4、泌尿系統(tǒng)疾病：慢性腎實質(zhì)疾病導(dǎo)致腎功能嚴重受損、衰竭而引發(fā)的合并癥（高血壓、低鈣血癥、骨質(zhì)疏松癥、中度以上貧血??血色素9g 以下），腎病綜合癥正規(guī)治療一年以上未愈者。；

5、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病：甲狀腺機能亢進癥：正規(guī)治療2年未痊愈的甲亢、甲亢合并III度以上的凸眼、甲亢合并甲亢心臟病、正規(guī)治療治愈后又復(fù)發(fā)的甲亢。甲狀機能減退，甲狀旁腺功能減退，糖尿?。ㄕ?guī)治療一年以上，在定點醫(yī)院每月至少一次空腹血糖，一次餐后血糖，每三個月一次糖化血紅蛋白）。；

6、高血壓Ⅱ期以上（有心、腦、腎靶器官之一損害的證據(jù)）。；

7、消化系統(tǒng)疾?。喊橛袊乐馗喂δ軗p害的慢性活動性肝炎、肝硬化。有過大出血史且正規(guī)治療一年以上的未愈潰瘍；

8、血液系統(tǒng)疾?。涸偕系K性貧血，特發(fā)性血小板減少性紫癜，骨髓增殖異常綜合癥。；

9、癌癥門診放、化療；

10、免疫系統(tǒng)疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎一年以上且處于活動期（血沉快、C3、C4低等）。

（二）患門診特殊慢性病的參保人員，需填寫門診特殊慢性病申請表，提供二級以上醫(yī)院（定點醫(yī)院）、近期診斷證明、門診病歷本、住院病歷復(fù)印件及相關(guān)檢驗、化驗報告單，并由單位（個人參保的由本人辦理）匯總后于向勞動和社會保障局醫(yī)?？平y(tǒng)一申報（每年11月份），12月份進行專家鑒定。

（三）參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)門診發(fā)生的上述慢性疾病使用《基本醫(yī)療保險藥品目錄》中的甲類藥品及基本醫(yī)療保險可支付費用的一般診療項目的，統(tǒng)籌基金支付80%、個人自負20%；使用《基本醫(yī)療保險藥品目錄》中的乙類藥品及基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目，統(tǒng)籌基金支付70%，個人自負30%。其中，患重癥尿素癥、腎移植術(shù)后排斥治療和癌癥門診放化療的患者，治療中不分甲、乙類藥品，統(tǒng)籌基金負擔(dān)85%，個人自負15%?；贾匕Y腎病尿素癥需做人工透析的患者，要與所選擇的定點醫(yī)院簽訂合同，每次治療費用個人負擔(dān)10%，90%由定點醫(yī)院與醫(yī)保中心直接結(jié)算；透析次數(shù)每人每周最多不超過兩次，超過兩次費用全部自負。

第三篇：列入醫(yī)保的慢性病

列入醫(yī)保的慢性?。?/p>

（1）惡性腫瘤（白血?。╅T診放（化）療；（2）尿毒癥門疹透析、臟器官移植抗排異治療；（3）糖尿?。ê喜⒏腥净蛴行摹⒛I、眼、神經(jīng)并發(fā)癥之一者）；

（4）高血壓III期（有心、腦、腎并發(fā)癥之一者）；（5）腦出血（腦梗塞）恢復(fù)期、慢性心力衰竭、慢性房顫、冠心病、心肌病（原發(fā)性）；

（6）肺源性心臟病、阻塞性肺氣腫、結(jié)核病、哮喘；（7）消化性潰瘍、肝硬化；

（8）慢性腎小球腎炎、腎病綜合癥、慢性腎功能衰竭；（9）類風(fēng)濕?。?/p>

（10）再生障礙性貧血、白細胞減少癥、骨髓增生異常綜合癥、血小板減少性紫癜；

（11）甲亢性心臟病、甲狀腺功能減退癥、皮質(zhì)醇增多癥、原發(fā)性醛固酮增多癥、原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥；（12）系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬化癥；（13）多發(fā)性硬化、震顫麻痹、運動神經(jīng)元??；（14）精神分裂癥；（15）慢性癥毒性肝炎。

第四篇：慢性病申請書

慢性病報銷申請書

尊敬的大豐區(qū)醫(yī)保中心門慢辦公室領(lǐng)導(dǎo)專家: 我是大豐區(qū)淮南紗廠退休職工的參保人員，本人在2015年3月5日患病，經(jīng)區(qū)人民醫(yī)院診斷為慢性氣管炎、肺氣腫及慢性腎炎、高血壓、糖尿病。檢查吃藥輸液約花費貳仟多元，未見好轉(zhuǎn)。后于2015年4月2日在區(qū)中醫(yī)院住院，檢查治療花費約捌佰多元。治療期間活動能力明顯下降，氣喘加重，尤其雙下肢浮腫，穿衣洗臉喘息心慌，夜間睡覺不得平臥，導(dǎo)致生活不能自理。就此況，區(qū)中醫(yī)院于2015年4月6日建議轉(zhuǎn)院于南京軍區(qū)總院腎病專科，入院診斷為慢性腎炎、高血壓、糖尿病、肺氣腫。后2015年4月8日在南京軍區(qū)總院檢查治療。后為每三個月到該院檢查治療，期間稍有好轉(zhuǎn)，根據(jù)醫(yī)囑需服以下藥物：

1、腎炎寧片

11盒（2片

3次/日）合計：248.6元；

2、清腎丸 11瓶（30粒 2次/日）合計：228.6元 ；

3、厄貝沙坦片（賽諾菲）1盒（1片 1次/日）合計：36.4元｛終生服用此藥｝

4、復(fù)方阿米洛利片 1盒（1片 1次/日）合計：8.9元 ｛消腫｝

期間2015年4月8日、2015年7月10日、2015年11月13日一直往返于南京軍區(qū)總院檢查治療吃藥。計花費約叁仟多元，但雙下肢仍浮腫，于2015年11月13日專家要

求住院，需要腎活檢，當時考慮醫(yī)院卡無錢加上年關(guān)家庭經(jīng)濟困難，暫未住院做腎活檢，但藥一直在吃，根據(jù)藥品價格預(yù)算，每年需花費約萬元左右。

由此實況程度達到并超過本區(qū)醫(yī)保規(guī)定的慢性腎炎及高血壓病標準。為減輕家庭經(jīng)濟負擔(dān)，特申請辦理慢性病報銷，望領(lǐng)導(dǎo)、專家、研討批準為盼。

申請人：劉成珍

2016年4月月5日

第五篇：慢性病申請書[范文]

慢性病申請書

醫(yī)保中心領(lǐng)導(dǎo)：

我叫XXX，現(xiàn)年五十三歲，是XX單位的參保人員。本人做甲狀腺切除手術(shù)近6年，患有“風(fēng)濕”、“鼻炎”，有“抑郁癥”病史，長期咳嗽、氣喘、頭疼。自服消炎藥方和甲狀腺藥物可緩解，每年復(fù)發(fā)，癥狀逐年加重。2016 年以來癥狀加重，活動能力明顯下降，導(dǎo)致自理生活困難。尤其今年元月以來，身體出現(xiàn)浮腫，穿衣、洗臉、喘息心慌。夜間睡覺不得平臥、甚至整夜不能入睡。就此情景2016年5月到XXX人民醫(yī)院就診入院治療檢查。檢查結(jié)果需長期進行服藥治療，為減輕家庭經(jīng)濟負擔(dān)，特申請辦理慢性疾病。

申請人：

年 月 日