第一篇：職工慢性病申請書

職工慢性病申請書

澤州縣醫(yī)療保險(xiǎn)所:

我叫王有慶，現(xiàn)年六十三歲，是柳樹口教委退休職工的參保人員。因本人患慢性肺氣腫二十余年，長期咳嗽、氣喘。自服消炎藥方可緩解，未規(guī)范診治。每年秋季復(fù)發(fā)，癥狀逐年加重。曾到城區(qū)人民醫(yī)院檢查，診斷為慢性支氣管炎及肺氣腫，未治療。2010年以來癥狀加重，活動(dòng)能力明顯下降，氣喘加重，導(dǎo)致生活不能自理。尤其今年元月以來，下肢出現(xiàn)浮腫，穿衣、洗臉、喘息心慌。夜間睡覺不得平臥。就此情景于今年六月十七日到市人民醫(yī)院就診入院治療。入院診斷為:慢性肺源性心臟病，出院根據(jù)醫(yī)囑需服用以下藥物長期治療：

1、布地奈德福莫特羅粉吸劑320ug/次 2次/日長期吸入

規(guī)格160u/支單價(jià)273.992、阿斯匹林腸溶片0.1/次1次/日口服

規(guī)格100mg/片X30/盒單價(jià)16,23、阿托伐他汀片20mg/次1次/日口服

規(guī)格20mg/片X7/盒單價(jià)52.994、纈沙坦膠囊80mg/次 1次/日口服

規(guī)格80mg/粒X12/盒單價(jià)23.75、苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mg/次 1次/日口服

規(guī)格2.5mg/粒X14/盒單價(jià)43.76、氫氯噻嗪6.25mg/次 1次/日口服

規(guī)格25mg/片X100/瓶單價(jià)1.447、螺內(nèi)酯10mg/次1次/日口服

規(guī)格20mg/片X100/瓶單價(jià)13.88、多索茶堿片0.2g/次2次/日按需口服

規(guī)格0.2g/片X10/盒單價(jià)16.89、穩(wěn)心顆粒1袋/次3次/日口服

規(guī)格9g/袋X9/盒單價(jià)28.8

根據(jù)藥品價(jià)格預(yù)算每年需要費(fèi)用17300元

由此情景，程度達(dá)到并超過本市醫(yī)保規(guī)定的慢性肺源性心臟病慢性病標(biāo)準(zhǔn)，為減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，特申請辦理慢性肺源性心臟病疾病的重癥(慢性病)。

申請人:王有慶

2014年7月15日

第二篇：慢性病申請書

慢性病報(bào)銷申請書

尊敬的大豐區(qū)醫(yī)保中心門慢辦公室領(lǐng)導(dǎo)專家: 我是大豐區(qū)淮南紗廠退休職工的參保人員，本人在2015年3月5日患病，經(jīng)區(qū)人民醫(yī)院診斷為慢性氣管炎、肺氣腫及慢性腎炎、高血壓、糖尿病。檢查吃藥輸液約花費(fèi)貳仟多元，未見好轉(zhuǎn)。后于2015年4月2日在區(qū)中醫(yī)院住院，檢查治療花費(fèi)約捌佰多元。治療期間活動(dòng)能力明顯下降，氣喘加重，尤其雙下肢浮腫，穿衣洗臉喘息心慌，夜間睡覺不得平臥，導(dǎo)致生活不能自理。就此況，區(qū)中醫(yī)院于2015年4月6日建議轉(zhuǎn)院于南京軍區(qū)總院腎病?？疲朐涸\斷為慢性腎炎、高血壓、糖尿病、肺氣腫。后2015年4月8日在南京軍區(qū)總院檢查治療。后為每三個(gè)月到該院檢查治療，期間稍有好轉(zhuǎn)，根據(jù)醫(yī)囑需服以下藥物：

1、腎炎寧片

11盒（2片

3次/日）合計(jì)：248.6元；

2、清腎丸 11瓶（30粒 2次/日）合計(jì)：228.6元 ；

3、厄貝沙坦片（賽諾菲）1盒（1片 1次/日）合計(jì)：36.4元｛終生服用此藥｝

4、復(fù)方阿米洛利片 1盒（1片 1次/日）合計(jì)：8.9元 ｛消腫｝

期間2015年4月8日、2015年7月10日、2015年11月13日一直往返于南京軍區(qū)總院檢查治療吃藥。計(jì)花費(fèi)約叁仟多元，但雙下肢仍浮腫，于2015年11月13日專家要

求住院，需要腎活檢，當(dāng)時(shí)考慮醫(yī)院卡無錢加上年關(guān)家庭經(jīng)濟(jì)困難，暫未住院做腎活檢，但藥一直在吃，根據(jù)藥品價(jià)格預(yù)算，每年需花費(fèi)約萬元左右。

由此實(shí)況程度達(dá)到并超過本區(qū)醫(yī)保規(guī)定的慢性腎炎及高血壓病標(biāo)準(zhǔn)。為減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，特申請辦理慢性病報(bào)銷，望領(lǐng)導(dǎo)、專家、研討批準(zhǔn)為盼。

申請人：劉成珍

2016年4月月5日

第三篇：慢性病申請書[范文]

慢性病申請書

醫(yī)保中心領(lǐng)導(dǎo)：

我叫XXX，現(xiàn)年五十三歲，是XX單位的參保人員。本人做甲狀腺切除手術(shù)近6年，患有“風(fēng)濕”、“鼻炎”，有“抑郁癥”病史，長期咳嗽、氣喘、頭疼。自服消炎藥方和甲狀腺藥物可緩解，每年復(fù)發(fā)，癥狀逐年加重。2016 年以來癥狀加重，活動(dòng)能力明顯下降，導(dǎo)致自理生活困難。尤其今年元月以來，身體出現(xiàn)浮腫，穿衣、洗臉、喘息心慌。夜間睡覺不得平臥、甚至整夜不能入睡。就此情景2016年5月到XXX人民醫(yī)院就診入院治療檢查。檢查結(jié)果需長期進(jìn)行服藥治療，為減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，特申請辦理慢性疾病。

申請人：

年 月 日

第四篇：慢性病申請書

慢性病申請書

州醫(yī)保中心：

本人是XXXXX職工，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員。2013年因頭痛、頭暈伴胸悶不適就醫(yī)，并經(jīng)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測確診患高血壓二級，常年進(jìn)行服藥治療。目前又確診因高血壓引起視網(wǎng)膜病變Ⅱ級，程度達(dá)到并超過醫(yī)保規(guī)定的高血壓病重癥（慢性病）標(biāo)準(zhǔn)，為減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，特申請辦理高血壓疾病的重癥（慢性?。?。

申請人：

2015年12月13日

第五篇：慢性病申請書

慢性病申請書

醫(yī)保所領(lǐng)導(dǎo)：

本人患冠心病，不穩(wěn)定性心絞痛，心律失常，陣發(fā)性心房顫動(dòng)及室性早搏多年，高血壓病已達(dá)三級極高危組。因病情嚴(yán)重，2013年10月在天津泰達(dá)國際心血管醫(yī)院做心臟支架手術(shù)，術(shù)后需長期進(jìn)行服藥治療，為減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，特申請辦理慢性疾病。

申請人：

年 月 日