第一篇：某化工廠2018年6月離心機閃爆事故調(diào)查報告

離心機事故調(diào)查報告

一、事故經(jīng)過

2018年6月4日下午14:25時，離心機廠家在高新區(qū)某化工廠成品車間調(diào)試新裝離心機時發(fā)生閃爆。

發(fā)生事故前首先對7號、8號、9號離心機進行了卸料調(diào)試，發(fā)現(xiàn)每臺離心機濾布上均有三分之一的料餅無法卸凈，廠方解釋說這種現(xiàn)象是高速時間短，料餅未完全甩干，需要延長離心高速時間方可。

然后就對6號離心機重新進行了高速，14:02高速穩(wěn)定，14:22高速停止，由于四臺離心機先前均高速運行了30分鐘，故6號離心機共計高速50分鐘。低速穩(wěn)定后廠方調(diào)試人員打開視鏡孔，按下卸料按鈕，從視鏡孔觀察刮刀運行情況，根據(jù)卸料程序程序刮刀運行需要運行兩次進行。第一次刮刀沒有碰到料餅，第二次刮刀刮料快要結(jié)束時，從平臺下傳來一聲“轟”響，同時下面燃起一米多高火焰，室內(nèi)頓時產(chǎn)生大量煙霧。

二、處置過程

閃爆后廠方調(diào)試人員與現(xiàn)場兩名員工立即從西窗戶跳出并逐級匯報組織滅火。車間、設(shè)備部、安全部、公司領(lǐng)導(dǎo)及時趕到現(xiàn)場進行指揮處置。

1、疏散車間上下及周邊范圍人員并進行警戒。

2、切斷該離心間所有電源。

3、迅速從外圍斷開進出溶媒管道。

4、同步敲碎西窗玻璃進行排煙，在確認不會再次燃爆情況下啟動消防水對室內(nèi)煙霧吊水滅火降溫。

本次閃爆處置較及時得當，除造成廠方調(diào)試人員眉毛和頭發(fā)部分末端燒焦外，未造成事故擴大和其他次生傷害事故。

三、事故調(diào)查

6月5日下午，廠方組織技術(shù)總監(jiān)、設(shè)備部長等3人組成調(diào)查組配合協(xié)助調(diào)查。我公司安全部、設(shè)備部、生產(chǎn)車間及工段等相關(guān)人員

配合進行調(diào)查。

經(jīng)現(xiàn)場勘驗，6號離心機內(nèi)腔上部濾網(wǎng)吊帶以下約10厘米有過火痕跡基本燒光，以下內(nèi)腔料餅部分基本完好。卸料口下部料車粉餅料塊表面僅有輕度過火痕跡。6號離心機南氣源控制管有過火燒斷痕跡，6號、7號離心機卸料蝶閥控制電源線外皮有輕度過火灼燙痕跡，電纜外皮無深度燒融現(xiàn)象，僅部分末端有少量黑色粉末。電纜及設(shè)備表面均無明顯結(jié)焦。下卸料蝶閥線圈為驅(qū)動電壓為220v防爆型。同時根據(jù)當時現(xiàn)場調(diào)試人員和應(yīng)急處置人員證詞說明未發(fā)生二次閃爆情況。

在對8號離心機卸料時，在卸料口下方小車約一米處用可燃氣檢測儀讀數(shù)可達到2.5%,折算25000ppm，證明離心機內(nèi)高速時要遠遠高于此數(shù)據(jù)，超過使用溶媒乙酸乙酯爆炸下限。

經(jīng)與廠方對現(xiàn)場設(shè)備拆解，未發(fā)現(xiàn)離心機內(nèi)部機械卡堵摩擦和墜落金屬部件現(xiàn)象，外部電氣設(shè)備也沒有明顯燃爆痕跡，初步排除了摩擦起熱和電氣失爆引起閃爆情況。

四、事故分析

根據(jù)現(xiàn)場情況，沒有找到明顯著火點符合氣體爆炸特征，后期煙塵較大下方料車粉餅基本完好亦無明顯結(jié)膠，無二次或多次連續(xù)閃爆情況發(fā)生，不符合粉塵爆炸特征。應(yīng)判斷為可燃氣體閃爆引燃料餅和料車表面少量粉塵導(dǎo)致煙霧產(chǎn)生。根據(jù)閃爆中心由高壓向低壓區(qū)擴散特點，根據(jù)現(xiàn)場人員觀察和離心機內(nèi)部均有明顯過火痕跡可以判斷，離心機內(nèi)腔為受限空間，外部閃爆向內(nèi)部傳播可能性不大。結(jié)合廠方意見，最大可能點火源為刮刀與料餅?zāi)Σ廉a(chǎn)生和料粉與下方卸料蝶閥四氟墊摩擦產(chǎn)生。

同時根據(jù)廠方調(diào)試人員描述與離心機使用說明書要求，在卸料時打開上方視鏡蓋會導(dǎo)致補氮不足，離心機上下壓差形成紊流，會使離

心機腔體內(nèi)氧含量超標達到5%以上而失去防爆保護功能。

五、責(zé)任認定

1、根據(jù)廠家與我方現(xiàn)場技術(shù)人員供述，廠方調(diào)試人員在進行卸料時打開了上方視窗，違規(guī)操作造成氮氣泄漏保護失靈，是造成此次事故的直接原因。

2、離心機上部視鏡窗打開后無可以自動停機的微動閉鎖開關(guān)，屬設(shè)備設(shè)計缺陷，也是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。

3、安全意識不足，未嚴格制定和培訓(xùn)后按照sop試車是造成此次事故的間接原因。

4、對新設(shè)備、裝置開工、工藝改變等缺乏系統(tǒng)變更操作管理制度程序也是造成事故的間接原因。

5、設(shè)備選型安裝履行安全“三同時”原則不到位也是造成事故的間接原因。

6、設(shè)備環(huán)境通風(fēng)不良也是造成事故的可能原因。

六、整改措施

1、組織機修、電工等對車間所有在用離心機進行全面排查，確保安全方可使用。

2、新裝離心機全面清洗置換干凈檢測合格后，由設(shè)備部門組織電工、機修、廠方、工段對新裝離心機進行全面排查整改，確保設(shè)備嚴格按照設(shè)計圖紙安裝施工，無電氣失爆、更換恢復(fù)所有損毀附件、工段對管線標識、靜電跨接片、消防設(shè)施完善、安全員對安全告知等完善后由車間組織各相關(guān)部門進行簽字驗收。

3、根據(jù)廠方資料提供數(shù)據(jù)，離心機操作平臺須與離心機相距離50毫米以上。

4、須對新裝離心機接地用銅網(wǎng)線進行雙重接地處理，并保證每根橫截面不小于10mm，卸料蝶閥電磁線圈和接料小車也須進行接地

2處理。員工推拉小車也須帶上防靜電手環(huán)。

5、卸料底閥封口必須結(jié)合廠家嚴格選型用專用防靜電布縫制，且有正規(guī)廠家提供合格證書及使用環(huán)境說明。

6、恢復(fù)離心間頂部抽風(fēng)系統(tǒng)，因乙酸乙酯氣體較重易沉積在下方，同時增設(shè)符合氣體空間體積更換速率的側(cè)方軸流風(fēng)機進回風(fēng)系統(tǒng)。

7、離心間增加與消防主機相連可以自動報警的的感煙探頭。

8、車間西側(cè)外圍需增設(shè)照明三處。

9、建議在車間西側(cè)增設(shè)應(yīng)急柜一個，兩處室外消防栓，并在車間干燥離心間、脫水間、罐區(qū)增設(shè)移動推車式高倍數(shù)泡沫滅火發(fā)生器裝置5臺。

10、新離心間西側(cè)開門作為安全出口。

11、重新對離心機進行危險源辨識，結(jié)合廠方制定安全操作sop和相應(yīng)防范措施，確定卸料時離心機轉(zhuǎn)速范圍、高速時間等，并嚴格對所有相關(guān)人員進行培訓(xùn)考核，合格方準上崗。

12、由設(shè)備和生產(chǎn)部門完善設(shè)備、工藝變更審批流程和設(shè)備安裝驗收制度。

13、結(jié)合本次事故進行安全培訓(xùn)教育，制定有針對性的應(yīng)急處置方案并進行演練，準備好應(yīng)急物資，明確匯報處理流程，提高應(yīng)急能力。

14、設(shè)備部能聯(lián)系廠家改進設(shè)備增加可以開蓋停機閉鎖開關(guān)，打造設(shè)備本質(zhì)安全。

公司安全部

第二篇：關(guān)于石腦油罐閃爆事故的通報

關(guān)于“3.14”油品罐區(qū) ?！痢痢潦X油罐閃爆事故的通報

一、事故主要經(jīng)過

2006年3月14日上午11時06分，油品車間汽油罐區(qū)×××石腦油罐發(fā)生閃爆。在外操作室的班長王×立即報火警，隨后消防車迅速趕到現(xiàn)場對該罐進行冷卻、并對×××罐內(nèi)泡沫覆蓋。油品車間操作人員按事故預(yù)案迅速切斷該罐油品外送并打開消防炮對×××罐及相鄰罐進行冷卻。廠領(lǐng)導(dǎo)及應(yīng)急指揮部成員單位領(lǐng)導(dǎo)均在第一時間到現(xiàn)場指揮、組織協(xié)調(diào)現(xiàn)場的應(yīng)急處理。由于處理及時得當，未發(fā)生火災(zāi)爆炸及其它次生事故。油罐需修理費約2.5萬元。該事故屬非“三違”性質(zhì)的報廠級一般事故。

二、有關(guān)情況簡介

×××罐是一座公稱容積2000m的內(nèi)浮頂常壓儲油罐，于2000年6月建造，罐內(nèi)壁采用G4整體防腐，2000年10月投用。2004年5月曾打開人孔檢查，罐底防腐涂層局部有脫落并進行了修補，罐壁防腐層基本完好，封罐投用至今。發(fā)生事故時罐內(nèi)儲存介質(zhì)是密度為681kg/m、初餾點為26℃、干點為132℃的石腦油。

發(fā)生事故前該罐正在進行裝車付油作業(yè)，此次裝車作業(yè)從早晨7：00開始，當時液位在9.76米，溫度8.3℃，到事

3＃

3＃＃＃故發(fā)生時（計算機顯示時間11：16，與實際時間差10分鐘）液位4.256米，溫度8.3℃；整個裝車過程中計算機液位溫度曲線顯示平穩(wěn)。

三、事故原因分析

事故后由安環(huán)部牽頭成立了聯(lián)合事故調(diào)查組，對現(xiàn)場進行了勘查，對有關(guān)操作人員進行了詢問，查閱相關(guān)記錄及有關(guān)資料等，并對罐內(nèi)防腐層脫落及腐蝕情況進行了檢查，對靜電接地情況進行了檢查和檢測，經(jīng)過事故調(diào)查組討論后認定，此次事故是由于石腦油罐的活性硫腐蝕產(chǎn)生的硫化亞鐵自燃引起的。

直接原因分析：

1、浮盤上部閃爆事故發(fā)生前，正在進行石腦油裝車作業(yè)，通過核查，整個作業(yè)過程是嚴格按照工藝操作規(guī)程進行的，未有異常情況，而且當時油罐附近沒有動火作業(yè)，排除明火及作業(yè)異常引起事故的可能。

2、罐內(nèi)的石腦油，初餾點26℃，干點132℃，石腦油通過浮盤周邊的浮動橡膠與器壁縫隙彌漫在浮盤上，在石腦油付油裝車的過程中，浮頂下降，空氣通過呼吸孔進入罐內(nèi)，浮盤上部空間即形成可燃性混合氣體（石腦油的爆炸極限為1.6—6.0%）。

3、罐壁腐蝕產(chǎn)生的硫化亞鐵自燃引發(fā)油罐閃爆。一般來說，引發(fā)油罐自燃閃爆的主要原因有3種:靜電、硫化亞鐵自燃、磷化氫自燃。我廠的油品幾乎不含磷化氫，不作考慮。對靜電和硫化亞鐵的情況分析如下:(1)靜電原因的排除

經(jīng)過調(diào)查及計算，裝車過程中的油品流速、浮頂?shù)南陆邓俣刃∮诎踩拗担a(chǎn)生靜電的可能性很小。油罐的靜電接地連續(xù)三年的檢測值和G4防腐材料的電阻率符合規(guī)范。事故發(fā)生后對304罐的靜電接地再次進行檢測，三組接地電阻分別為2.56歐姆、1.58歐姆、1.34歐姆，符合規(guī)范的要求。進罐檢查，內(nèi)浮盤的靜電銅導(dǎo)線完好。油罐的導(dǎo)靜電性能良好，排除了靜電引發(fā)事故的可能性。

(2)硫化亞鐵自燃的分析

儲罐內(nèi)的石腦油主要是常減壓裝置初頂、二部加氫石腦油和重整輕石腦油，含硫量在300—600ppm之間，存在硫腐蝕。304罐內(nèi)壁雖然采用了G4防腐，但在事故后進罐檢查發(fā)現(xiàn)有局部脫落，并發(fā)現(xiàn)硫化亞鐵的殘留物。

4、生產(chǎn)管理上雖然按照工藝要求、產(chǎn)品質(zhì)量要求組織生產(chǎn)，但對石腦油中活性硫危害認識不足，也是引起事故的原因之一。

四、整改及防范措施

1、從源頭上控制活性硫含量

從生產(chǎn)工藝上采用水洗處理，降低石腦油出裝置活性硫的含量，從而降低Ｈ2Ｓ在油罐中的單位體積濃度,減少腐蝕程度，有效地防止硫腐蝕。

2、采用惰性氣體保護技術(shù)

在油罐內(nèi)部充入惰性氣體N2，降低氧含量,避免爆炸空間的形成以及硫化亞鐵在有氧環(huán)境下的氧化、自燃。設(shè)計公＃＃司應(yīng)盡快完成在用石腦油罐的氮封設(shè)計工作，本次304＃罐修復(fù)時安裝氮封系統(tǒng)，其它石腦油罐同時安裝。

3、加強工藝和設(shè)備防腐管理及設(shè)備的全過程管理。完善設(shè)備和工藝防腐管理制度。機動部要完善儲罐尤其是石腦油罐防腐管理制度，提高防腐要求，定期監(jiān)測檢查，由三年檢測期改為1.5年檢測一次；生產(chǎn)部要完善硫腐蝕的工藝管理制度；油品車間要制定石腦油罐安全管理規(guī)定，加強石腦油罐的管理，保證安全生產(chǎn)。

4、在全廠范圍內(nèi)開展一次吸取事故教訓(xùn)的活動，對此次事故認真學(xué)習(xí)討論，舉一反三，認真查找隱患，從深層次上查找我們工作中的漏洞，各部門各專業(yè)要針對加工含硫原油的特點，認真研究硫腐蝕的對策，以適應(yīng)新的生產(chǎn)形勢要求。

第三篇：泰興市揚子醫(yī)藥化工有限公司“5.3”一般閃爆事故調(diào)查報告

泰興市揚子醫(yī)藥化工有限公司“5.3 ”一般閃爆事故調(diào)查報告 2018 年 5 月 3 日 13 時 49 分左右，泰興市揚子醫(yī)藥化工有限公司加氫車間 1號氫化釜撤催化劑作業(yè)過程中發(fā)生釜內(nèi)閃爆，事故導(dǎo)致 1 人死亡，直接經(jīng)濟損失144.6 萬元。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》 《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第 493 號）等法律法規(guī)的規(guī)定，按照泰州市人民政府授權(quán)，2018 年 5月 7 日，泰州市安監(jiān)局牽頭成立了由市公安局、總工會等部門組成的事故調(diào)查組，同時邀請?zhí)┲菔腥嗣駲z察院派員參加，對這起事故進行調(diào)查。事故調(diào)查組委托專業(yè)鑒定機構(gòu)對事故物證進行鑒定，聘請 3 位專家組成專家組對事故原因進行分析。

調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、專家論證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，并提出事故防范及整改措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故單位情況

(略)

（二）工藝及現(xiàn)場勘驗情況

揚子醫(yī)藥主要產(chǎn)品為對硝基苯酚、對氨基苯酚，生產(chǎn)工藝為：以對硝基氯化苯為原料，采用水解法生成對硝基苯酚鈉（中間產(chǎn)品），再經(jīng)鹽酸酸化后生產(chǎn)對硝基苯酚；以對硝基苯酚為原料，雷尼鎳（遇空氣自燃，一般浸沒于水或乙醇溶液中保存使用）作為催化劑，進行加氫反應(yīng)，還原生成對氨基苯酚。

經(jīng)現(xiàn)場勘驗，本次發(fā)生事故的為加氫車間 1 期對氨基苯酚生產(chǎn)線 1 號氫化釜，位于車間二樓加氫崗位平臺西側(cè)。現(xiàn)場提取 1 號氫化釜內(nèi)殘留部分物料，經(jīng)鑒定為某某濃度乙醇溶液和雷尼鎳的混合物料。

二、事故經(jīng)過及應(yīng)急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2018 年 5 月 2 日，揚子醫(yī)藥準備全廠停產(chǎn)檢修。加氫 1 期 1 號氫化釜在 5月 3 日 0 時 53 分反應(yīng)結(jié)束，經(jīng)過靜置和壓料作業(yè)，并進行了兩次乙醇洗滌作業(yè)。5 時 44 分進自來水（約 200 升）并開啟攪拌，一直到事故發(fā)生。

月 3 日下午，加氫車間副主任王某某安排 1 號氫化釜撤催化劑作業(yè)。13時 41 分許，1 號氫化釜人孔打開。王某某隨后三次逐步打開該釜上真空閥，致使大量空氣吸入 1 號氫化釜，與釜內(nèi)乙醇蒸汽形成爆炸性混合氣體。接著王某某走到該釜人孔口，用水沖洗 1 號氫化釜攪拌槳葉及釜壁上的殘余催化劑。沖洗過程中，1 號氫化釜閃爆,王某某被爆炸沖擊波“撞飛”。

（二）應(yīng)急處置情況

事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員立即撥打“110”“120”電話。經(jīng)“120”隨車醫(yī)生現(xiàn)場檢查確認，王某某已死亡。

（三）人員傷亡及直接經(jīng)濟損失情況

1.人員傷亡情況：事故造成 1 人死亡（王某某，男）。

2.事故造成的直接經(jīng)濟：本次事故造成直接經(jīng)濟損失 144.6 萬元。

三、事故原因和性質(zhì)

（一）事故直接原因

王某某違章作業(yè)，在 1 號氫化釜人孔打開的狀態(tài)下，未充氮氣保護，反而打開真空泵，導(dǎo)致大量空氣吸入反應(yīng)釜內(nèi)，與乙醇蒸氣形成爆炸性混合氣體，同時催化劑雷尼鎳遇空氣自燃，引發(fā)閃爆，是此次事故發(fā)生的直接原因。

（二）事故間接原因

1.崗位操作規(guī)程不完善

揚子醫(yī)藥對撤催化劑（雷尼鎳）作業(yè)未制定單獨的安全操作規(guī)程，僅在操作要領(lǐng)卡中原則規(guī)定，人孔打開后應(yīng)對釜內(nèi)充氮氣。對撤催化劑過程中雷尼鎳遇空氣自燃等事故風(fēng)險防范措施規(guī)定不嚴格、不明確。

2.作業(yè)審批流于形式

企業(yè)檢修車間對檢修作業(yè)審批把關(guān)不嚴，未現(xiàn)場確認隔絕空氣措施落實情況，隨意簽發(fā)檢維修作業(yè)票；由機修工現(xiàn)場辨識作業(yè)安全風(fēng)險、制定風(fēng)險防控措施，企業(yè)安全監(jiān)督措施不到位。

3.相關(guān)人員履職不到位

揚子醫(yī)藥主要負責(zé)人、生產(chǎn)負責(zé)人等相關(guān)管理人員未切實履行安全管理職責(zé)，安全隱患排查治理和對員工安全教育培訓(xùn)工作不到位，員工違章作業(yè)，未得到及時制止、糾正，埋下了事故隱患。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定，泰興市揚子醫(yī)藥化工有限公司“5.3”閃爆事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、事故責(zé)任的認定以及對事故責(zé)任人員和單位的處理建議

（一）事故責(zé)任人及處理建議

1.王某某，加氫車間副主任，在氫化釜撤催化劑作業(yè)過程中，違章作業(yè)，對事故的發(fā)生負有責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，建議不予追究。

2.錢某某，泰興市揚子醫(yī)藥化工有限公司機修車間主任，未現(xiàn)場確認隔絕空氣措施落實情況簽發(fā)檢維修作業(yè)票，對事故發(fā)生負有責(zé)任，建議由揚子醫(yī)藥按照公司有關(guān)規(guī)章制度予以處理。

3.蘇某某，泰興市揚子醫(yī)藥化工有限公司副總經(jīng)理，負責(zé)公司日常生產(chǎn)管理工作。未對生產(chǎn)作業(yè)行為進行風(fēng)險分析并制定相應(yīng)的操作規(guī)程，對事故的發(fā)生負有責(zé)任，建議由揚子醫(yī)藥按照公司有關(guān)規(guī)章制度予以處理。

4.任某某，泰興市揚子醫(yī)藥化工有限公司總經(jīng)理，作為企業(yè)主要負責(zé)人，未組織相關(guān)人員建立健全安全操作規(guī)程，未有效實施本單位安全教育培訓(xùn)工作，對事故的發(fā)生負有責(zé)任，建議由泰州市安監(jiān)局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項的規(guī)定，對其處以 2017 年年收入 30%的罰款。

（二）事故責(zé)任單位及處理建議

揚子醫(yī)藥，員工安全教育培訓(xùn)不到位，未能督促員工認真執(zhí)行撤催化劑操作要點，對撤催化劑作業(yè)事故風(fēng)險分析不到位，對事故的發(fā)生負有責(zé)任，建議由泰州市安監(jiān)局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項的規(guī)定，對揚子醫(yī)藥處以人民幣 35 萬元罰款。

五、事故防范和整改措施建議

（一）揚子醫(yī)藥應(yīng)從此次事故中深刻吸取教訓(xùn)，建立安全總監(jiān)與專門安全管理機構(gòu)直接對總經(jīng)理負責(zé)的安全生產(chǎn)管理體系；重新制定審批催化劑撤換等各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；認真做好作業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，提高

作業(yè)人員安全意識和操作技能；規(guī)范作業(yè)審批流程，嚴格落實各項安全防范措施，確保作業(yè)安全。同時揚子醫(yī)藥應(yīng)重新對全廠的生產(chǎn)裝置進行安全設(shè)計診斷，開展精細化工反應(yīng)安全風(fēng)險評估工作，確保生產(chǎn)工藝安全可靠。

（二）泰興市經(jīng)濟開發(fā)區(qū)管委會要督促園區(qū)內(nèi)企業(yè)認真吸取事故教訓(xùn)，切實履行安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管責(zé)任，加大轄區(qū)內(nèi)危險化學(xué)品企業(yè)的安全監(jiān)管，加大隱患排查督促力度，防止類似事故再次發(fā)生。

（三）泰興市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局要在全市范圍內(nèi)組織事故警示教育，督促全市化工企業(yè)認真吸取此次事故教訓(xùn)，督促化工企業(yè)定期修編安全生產(chǎn)管理制度與操作規(guī)程，督促企業(yè)加強員工崗位安全培訓(xùn)。

第四篇：“9.18”閃爆較大生產(chǎn)安全事故調(diào)查報告

關(guān)于青海鹽湖海納化工有限公司2500t/d

電石渣水泥生產(chǎn)線“9.18”閃爆較大

生產(chǎn)安全事故調(diào)查報告

2016年9月18日13時40分許，青海鹽湖海納化工有限公司東廠區(qū)二期2500t/d電石渣水泥生產(chǎn)線在電石渣庫頂檢修作業(yè)時發(fā)生閃爆事故，造成7人死亡、8人受傷的較大生產(chǎn)安全事故。

事故發(fā)生后，國務(wù)院、國家安監(jiān)總局、省委省政府和市委市政府高度重視，國務(wù)委員王勇，國家安監(jiān)總局局長楊煥寧，省委書記王國生，省長郝鵬，省委常委、副省長張建民，省委常委、市委書記王曉分別作出批示。

省委常委、副省長張建民，省委常委、市委書記王曉趕赴現(xiàn)場指揮救援處臵工作。市委副書記、市長張曉容，市委副書記馬堅,市委常委、開發(fā)區(qū)常務(wù)副主任姚琳，市委常委、副市長許國成，市委常委、市委宣傳部長王霞，市政府副市長潘志剛，開發(fā)區(qū)黨工委副書記呂品等同志立即趕赴現(xiàn)場，成立現(xiàn)場應(yīng)急指揮部，組織市公安、消防、安監(jiān)、衛(wèi)生等部門人員開展救援。市委常委、副市長許國成任現(xiàn)場總指揮，駐守甘河園區(qū)指揮現(xiàn)場救援等工作。省安監(jiān)局、公安廳、國資委、政府應(yīng)急辦、消防總隊等職能部門人員均趕赴現(xiàn)場參與救援工作。根據(jù)市委、市政府領(lǐng)導(dǎo)同志的重要指示要求，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)市政府批準，9月18日，成立了由市委常委、市政府副市長許國成任組長，西寧經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)管委會、市監(jiān)察局、市公安局、市安監(jiān)局、市人社局、市總工會、湟中縣人民政府、甘河工業(yè)園區(qū)管委會相關(guān)人員為成員的“9.18”較大生產(chǎn)安全事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），并委托水泥建材、化工、爆破等方面的5名專家組成技術(shù)組，全程參加事故調(diào)查工作。同時邀請西寧市人民檢察院派員參加事故調(diào)查工作。

調(diào)查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、查閱資料、詢問有關(guān)人員、技術(shù)分析等，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和財產(chǎn)損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議和事故防范措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、事故發(fā)生單位概況

（一）青海鹽湖海納化工有限公司

1、企業(yè)名稱：青海鹽湖海納化工有限公司（以下簡稱海納公司）

2、經(jīng)濟性質(zhì)：其他有限責(zé)任公司

3、注冊和實收資本：貳拾伍億捌仟貳佰壹拾伍萬元整

4、法定代表人：刁祥瑞

5、成立日期：2009年4月8日

6、營業(yè)期限：2009年4月8日至2029年4 月7 日

7、公司地址：西寧經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)甘河工業(yè)園區(qū)

8、經(jīng)營范圍：石灰石、石灰、水泥、水泥熟料、焦炭、重?zé)趸V、電熔氧化鎂氫氧化鎂、氧化鎂、硫酸鋇鹽泥生產(chǎn)、銷售；煤炭銷售；燒堿、聚氯乙烯、電石、乙炔氣、液氯、次氯酸鈉、鹽酸、廢硫酸、二氯乙烷生產(chǎn)、銷售（許可文件有效期至2018年6月2日止）

9、基本情況：海納公司是青海鹽湖工業(yè)股份有限公司的全資子公司，成立于2009年4月，該企業(yè)于2009年開始規(guī)劃建設(shè)年產(chǎn)40萬噸燒堿、48萬噸PVC、90萬噸電石、300萬噸水泥項目。項目分東、西兩個區(qū)域建設(shè)，東區(qū)占地1070畝，以石灰石為原料，建設(shè)水泥、電石和乙炔裝臵，西區(qū)占地1400畝，以氯化鈉、氯化鎂為原料，建設(shè)燒堿、PVC裝臵。2500t/d電石渣水泥生產(chǎn)線項目屬于鹽湖海納化工有限公司聚氯乙烯一體化配套二期建設(shè)項目，建設(shè)地點位于公司東廠區(qū)內(nèi)，總投資32877.61萬元，于2014年12月建成并投入生產(chǎn)。

（二）中國化學(xué)工程第四建設(shè)有限公司

1、企業(yè)名稱：中國化學(xué)工程第四建設(shè)有限公司（以下簡稱中化四建公司）

2、經(jīng)濟性質(zhì)：有限責(zé)任公司（法人獨資）

3、注冊資本：人民幣貳億陸仟萬元整

4、法定代表人：劉德輝

5、成立日期：1985年2月11日

6、營業(yè)期限：1985年2月11日至2035年2月10日

7、公司地址：湖南省岳陽市岳陽樓區(qū)花板橋路248號

8、經(jīng)營范圍：憑資質(zhì)證書從事施工總承包、專業(yè)承包工程業(yè)務(wù)，從事項目管理和相關(guān)的技術(shù)及咨詢服務(wù)；從事起重機械（有效期至2015年11月6日），鍋爐（有效期止2015年12月19日）、壓力管道（有效期至2018年7月24日）、壓力容器（有效期2018年6月11日）的安裝改造維修；上述工程所需的設(shè)備、材料的采購、銷售；承包本行業(yè)境外工程和境內(nèi)國際招標工程業(yè)務(wù)，上述工程所需的設(shè)備、材料出口；對外派遣本行業(yè)工程、生產(chǎn)及服務(wù)的勞務(wù)人員；按國家規(guī)定在海外舉辦各類企業(yè)；自有房屋租賃；物業(yè)管理（限分支機構(gòu)憑許可證經(jīng)營）

（三）事故發(fā)生單位之間關(guān)系

2016年1月26日，中化四建公司與海納公司簽訂了《維保服務(wù)合同》約定：中化四建公司為海納公司界區(qū)內(nèi)的甘河水泥廠、電石乙炔廠、化工廠、大通水泥廠、海湖制品廠、格爾木水泥廠承擔(dān)各廠自己無法承擔(dān)的維修、停車大檢修與技術(shù)改造工作和海納公司東西廠區(qū)管線、輸送設(shè)備、管廊的申請協(xié)助檢修工作。約定人員組成與資質(zhì)按招標文件第二章2.2條規(guī)定執(zhí)行。2016年3月1日、9日中化四建公司與海納公司簽訂《外來維保單位安全協(xié)議書》、《HSE管理協(xié)議書》約定：海納公司負責(zé)告知安全管理要求，完善企業(yè)場所必須的安全消防技術(shù)措施，負責(zé)現(xiàn)場有關(guān)作業(yè)許可證的審批和有關(guān)安全消防服務(wù)工作，對不符合安全作業(yè)條件的工作創(chuàng)造條件后交付中化四建公司作業(yè)，不得強令冒險作業(yè)；審查中化四建公司員工是否適合作業(yè)要求，督促落實適崗人員配合對其員工開展安全教育培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)。中化四建公司負責(zé)在作業(yè)前須將其安全、消防責(zé)任人、負責(zé)人的名單報海納公司備案，應(yīng)組織需進入海納公司生產(chǎn)（輔助）區(qū)域的所有作業(yè)人員參加海納公司三級安全教育，使作業(yè)人員了解其作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施及事故應(yīng)急措施，并得到海納公司認可，否則不得進入維?，F(xiàn)場進行維保作業(yè)，未經(jīng)三級安全教育，由此發(fā)生的后果自負。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2016年8月31日，鹽湖海納化工有限公司生產(chǎn)運行部下發(fā)了計劃檢修工作的通知，通知要求9月2日各分廠上報檢修計劃，并于9月2日召開計劃檢修專題會議。

9月5日，海納公司生產(chǎn)運行管理部印發(fā)了由海納公司生產(chǎn)部部長、生產(chǎn)應(yīng)急指揮中心調(diào)度長陳凱審核，總經(jīng)理刁祥瑞批準的《2016年9月份開停車方案》，該方案中停車時間為2016年9月18日00:00—9月24日00:00。當日鹽湖海納化工有限公司生產(chǎn)運行部向青海鹽湖工業(yè)股份有限公司生產(chǎn)運行管理部上報了《關(guān)于新域海納2016年9月份停車檢修的報告》（青海鹽湖新域資產(chǎn)管理有限公司與青海鹽湖海納化工有限公司同屬于青海鹽湖工業(yè)股份有限公司子公司，新域公司與海納公司屬于相互獨立運行，但由同一套管理人員進行管理，所有職能部室為兩公司共設(shè)部室），報告中說明了檢修的原因，檢修的時間。9月11日，海納公司給湟中縣安監(jiān)局和甘河工業(yè)園區(qū)管委會報送了《青海鹽湖海納化工有限公司關(guān)于全面停產(chǎn)檢修的報告》（鹽湖海納字〔2016〕148號），該報告由主管安全副總譚忠德簽發(fā)，報告中附有2016年9月份開停車檢修方案，該方案中的停車時間為2016年9月19日00:00—9月25日00:00，由于公司考慮到員工過中秋節(jié)，原定停車時間從18日推遲至19日。推遲一天的檢修方案沒有向鹽湖工業(yè)股份有限公司報告。9月14日，海鹽湖工業(yè)股份有限公司生產(chǎn)部給予了“你公司9月份停車檢修申請已收悉，根據(jù)謝總裁指示，原則同意檢修，但必須壓縮檢修時間，并做好檢修期間的各項安全工作”的批示。同日，海納公司生產(chǎn)部部長、生產(chǎn)應(yīng)急指揮中心調(diào)度長陳凱組織各相關(guān)人員召開海納公司全面停產(chǎn)檢修工作專題會，并形成了會議紀要，對檢修前的各項準備工作做了安排，確定自9月19日至9月25日進行全廠全面停產(chǎn)檢修工作。9月18日9時，海納公司東廠區(qū)水泥廠廠長楊金胡組織王強周（副廠長）、韓曉波（礦山車間副主任）、井發(fā)倉（熟料車間主任）、郭海文（維修車間主任）等召開碰頭會，要求各車間按檢修計劃開始停車檢修（推遲檢修方案中，9月18日9:00停0032管帶機），9時30分韓曉波和井發(fā)倉分別組織人員開始檢修前的準備工作。10時27分0032管帶機停車。10時30分井發(fā)倉帶領(lǐng)本廠職工郭德龍、辛德軍、李治業(yè)、張權(quán)、劉柱和勞務(wù)工盧林伍、王生彪在庫內(nèi)存有850噸左右的電石渣庫頂進行斜槽帆布更換工作（該項目是臨時增加檢修項目）。10時45分，韓曉波安排封青和馬書滄分別帶領(lǐng)李啟良、張有鑫、李富德、王小平在電石渣庫頂0032管帶機機頭進行除塵器清灰作業(yè)（日常檢修工作）；安排本廠職工王勇、周雪飛、陳長根、林付申、高照帥、竇全北、張啟有、張啟明、李啟新和中化四建公司職工趙福來共10人，負責(zé)0032管帶機更換膠帶工作。11時，韓曉波安排江西八六三實業(yè)有限公司彭建萍、蔡冬祥進入作業(yè)現(xiàn)場，開展前期的尺寸核實和工器具準備工作，實施去除舊膠皮作業(yè)。檢維修作業(yè)中途，韓曉波離開作業(yè)面回辦公室休息。為確保檢修按時完成，作業(yè)人員輪流休息和吃午飯，未中斷作業(yè)。13時40分許，彭建萍、蔡冬祥在使用打磨機清除滾筒殘留膠皮時電石渣庫發(fā)生閃爆，造成7人死亡（2人當場死亡、2人在送往醫(yī)院的途中死亡，2人經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡，1人失蹤71個小時后找到，確認死亡）、8人受傷。

（二）事故救援情況

事故發(fā)生后，企業(yè)有關(guān)人員及時給青海鹽湖工業(yè)股份有限公司、甘河工業(yè)園區(qū)管委會經(jīng)發(fā)局安全科、湟中縣安監(jiān)局、甘河公安分局、西寧市安監(jiān)局電話匯報，并撥打120、110、119求救。接到事故報告后，市政府、湟中縣政府、甘河工業(yè)園區(qū)管委會和市安監(jiān)、公安、消防、衛(wèi)生等部門分別緊急啟動應(yīng)急救援預(yù)案，調(diào)集救援力量，趕赴現(xiàn)場施救和處臵。受傷人員被分別送至湟中縣第一人民醫(yī)院和湟中縣第二人民醫(yī)院進行緊急救治。之后，救援工作針對1名失蹤人員開展。事故救援組會同專家組先后制定五套救援方案，嚴密組織實施，由于現(xiàn)場條件惡劣，加之甘河工業(yè)園區(qū)連續(xù)降雨，為救援工作帶來了諸多困難，9月21日13時53分，成功找到失蹤人員，確認已死亡。至此，歷時71小時的救援工作結(jié)束。共計投入救援人員200余人，各類車輛20余臺。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（一）事故造成的人員傷亡情況

經(jīng)事故調(diào)查組核實，本次事故共造成7人死亡，8人受傷。

死者（7人）：

封 青，男，漢族，1981年10月22日生，身份證***316，重慶市人，海納公司員工，住西寧市城北區(qū)建設(shè)巷35號；

李治業(yè)，男，漢族，1974年12月11日生，身份證***310，青海省海東市樂都區(qū)人，海納公司員工，住西寧市城北區(qū)健康巷2號；

辛德軍，男，漢族，1970年8月22日生，身份證 ***019，山東省龍口市人，海納公司員工，住青海省大通縣橋頭鎮(zhèn)園林路；

張 權(quán)，男，漢族，1967年11月4日生，身份證 ***015，青海省西寧市人，住青海省西寧市城西區(qū)海湖路84號；

李富德，男，漢族，1975年8月4日生，身份證 ***217，青海省大通縣人，海納公司員工，住青海省大通縣橋頭鎮(zhèn)毛家寨村627號；

王小平，男，漢族，1989年7月7日生，身份證***918，甘肅省通渭縣人，海納公司員工，住甘肅省通渭縣什川鄉(xiāng)吳家灣村宋佳陰坡社5號；

郭德龍，男，漢族，1979年9月10日生，身份證***353，青海省海東市樂都區(qū)人，海納公司員工，住西寧市城北區(qū)朝陽西路42號；

受傷人員（8人）： 馬書滄，男，漢族，1969年12月12日生，身份證***439，河南省武陡縣人，海納公司員工，住西寧市城北區(qū)朝陽西路；

井發(fā)倉，男，漢族，1968年4月28日生，身份證***511，青海省湟中縣人，海納公司員工，住青海省湟中縣魯沙爾鎮(zhèn)通寧路；

劉 柱，男，漢族，1964年2月7日生，身份證***034，山西省陽高市人，海納公司員工，住青海省大通縣橋頭鎮(zhèn)黎明路50號；

王生彪，男，漢族，1960年5月15日生，身份證***816，青海省西寧市人，格爾木銘仁商貿(mào)有限公司員工，住青海省湟中縣甘河灘鎮(zhèn)坡東村251號；

盧林武，男，漢族，1955年3月7日生，身份證***731，青海省西寧市人，格爾木銘仁商貿(mào)有限公司員工，住青海湟中縣西堡鎮(zhèn)豐臺溝村；

李啟良，男，漢族，1978年8月10日生，身份證 ***518，青海省湟中縣大才鄉(xiāng)人，中化四建員工，住青海省湟中縣馬場村139號；

張有鑫，男，漢族，2000年4月6日生，身份證***017，青海省湟中縣大才鄉(xiāng)人，中化四建員工，住青海省湟中縣大才鄉(xiāng)馬場村115號； 彭建萍，男，漢族，1955年3月5日生，身份證***514，江西省萍鄉(xiāng)市人，江西八六三實業(yè)有限公司員工，住江西省萍鄉(xiāng)市開發(fā)區(qū)木客西路28號。

（二）事故造成的直接經(jīng)濟損失

事故造成直接經(jīng)濟損失996.544萬元。

四、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

（一）事故發(fā)生原因

1、事故發(fā)生的直接原因

經(jīng)技術(shù)組調(diào)查分析，最終認定直接原因是：滾筒包膠打磨作業(yè)產(chǎn)生的火花引燃、引爆乙炔與空氣形成的爆炸性混合氣體，導(dǎo)致此次事故。（詳見技術(shù)報告）

2、事故發(fā)生的間接原因

（1）海納公司制定的《2016年9月停車方案》無安全防范和應(yīng)急處臵措施，在未按方案要求將電石渣庫清空的情況下海納公司東廠區(qū)水泥廠廠長楊金胡組織人員實施了0032管帶更換檢修作業(yè)。

（2）海納公司擅自增加庫頂斜槽帆布清灰作業(yè)；未對包膠作業(yè)等現(xiàn)場作業(yè)人員進行專項技術(shù)交底和安全教育；現(xiàn)場施工負責(zé)人違章指揮，作業(yè)人員違章操作；對勞務(wù)派遣工、外來單位作業(yè)人員未納入本單位安全生產(chǎn)統(tǒng)一管理。

（3）中化四建公司安排員工檢修作業(yè)前，未按合同約定參加海納公司召開的檢修協(xié)調(diào)會議，在未充分了解具體檢修內(nèi)容的情況下，盲目派員參加高處檢修作業(yè)；作業(yè)人員在未取得高處作業(yè)證、未接受安全技術(shù)交底、不了解作業(yè)場所存在的危險因素、防范措施、應(yīng)急措施的情況下，進行設(shè)備檢修作業(yè)。

（二）事故性質(zhì)

調(diào)查認定，青海鹽湖海納化工有限公司2500t/d電石渣水泥生產(chǎn)線“9.18”閃爆事故是一起違章指揮、違規(guī)作業(yè)、違反勞動紀律造成的較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故有關(guān)責(zé)任人及責(zé)任單位的處理建議

（一）建議追究刑事責(zé)任人員

1、楊金胡，海納公司甘河水泥廠廠長，停產(chǎn)檢修中，沒有嚴格執(zhí)行公司設(shè)備檢修安全管理制度，對電石渣庫的危險因素沒有充分辨識，未進行作業(yè)區(qū)域易燃易爆氣體的檢測，盲目安排部署檢修作業(yè)，未經(jīng)公司同意，擅自增加檢維修項目，違章指揮，導(dǎo)致事故發(fā)生，負有直接責(zé)任，建議移交司法機關(guān)追究刑事責(zé)任。

2、王強周，海納公司甘河水泥廠副廠長，在分管設(shè)備維修時，沒有嚴格執(zhí)行海納公司設(shè)備檢維修安全管理制度，對電石渣庫的危險因素沒有充分辨識，未進行作業(yè)區(qū)域易燃易爆氣體的檢測，盲目安排部署檢維修作業(yè)，未經(jīng)公司同意，擅自增加檢修項目，違章指揮，導(dǎo)致事故發(fā)生，負有直接責(zé)任，建議移交司法機關(guān)追究刑事責(zé)任。

3、韓曉波，海納公司甘河水泥廠礦山車間副主任（本次檢維修現(xiàn)場負責(zé)人），對0032管帶機更換皮帶前，未嚴格執(zhí)行公司設(shè)備檢修安全管理制度，未對所組織的員工及勞務(wù)人員的相應(yīng)資格進行審核，未進行專項技術(shù)交底和安全教育培訓(xùn)。在明知電石渣庫內(nèi)可能產(chǎn)生乙炔氣體的情況下，未采取氣體檢測等安全防范措施，亦未對江西八六三實業(yè)有限公司彭建萍、蔡冬祥去除舊膠皮打磨作業(yè)前進行安全告知，指揮作業(yè)人員進行設(shè)備檢維修作業(yè)，導(dǎo)致事故發(fā)生，工作失職，負有直接責(zé)任，建議移交司法機關(guān)追究刑事責(zé)任。

4、井發(fā)倉，海納公司甘河水泥廠熟料車間主任（本次檢維修現(xiàn)場負責(zé)人），在電石渣庫頂進行斜槽帆布更換作業(yè)前，未嚴格執(zhí)行海納公司設(shè)備檢修安全管理制度，未對所組織的員工及勞務(wù)人員的相應(yīng)資格進行審核，未進行專項技術(shù)交底和安全教育培訓(xùn)。在明知電石渣庫內(nèi)可能產(chǎn)生乙炔氣體的情況下，未采取氣體檢測等安全防范措施，指揮作業(yè)人員進行設(shè)備檢維修作業(yè)，導(dǎo)致事故的發(fā)生，工作失職，負有直接責(zé)任，建議移交司法機關(guān)追究刑事責(zé)任。

（二）建議給予黨紀、政紀及組織處理的責(zé)任人員

1、譚忠德，海納公司副總經(jīng)理，作為安全生產(chǎn)負責(zé)人，對《停車檢維修方案》審查不嚴，對安全生產(chǎn)工作嚴重不負責(zé)任，工作失職，負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議青海鹽湖工業(yè)股份有限公司給予行政撤職處分。

2、陳 凱，海納公司生產(chǎn)部部長、生產(chǎn)應(yīng)急指揮中心調(diào)度長，作為本次檢維修作業(yè)的總負責(zé)、總指揮，未嚴格執(zhí)行公司開停車安全管理制度，制定的《停車檢維修方案》不嚴謹，無安全防范措施和應(yīng)急處臵措施，工作失職，負重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議青海鹽湖工業(yè)股份有限公司給予行政撤職處分。

3、薛紅魁，海納公司安環(huán)部副部長（安環(huán)部實際負責(zé)人），未履行安全生產(chǎn)管理人員職責(zé)，未及時檢查企業(yè)的安全生產(chǎn)狀況和排查生產(chǎn)安全事故隱患，沒有及時發(fā)現(xiàn)、制止和糾正檢維修現(xiàn)場違章指揮、違反操作規(guī)程的行為，負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議青海鹽湖工業(yè)股份有限公司給予行政撤職處分。

4、張輝武，中化四建公司海納項目部施工經(jīng)理，未按合同約定參加海納公司召開的檢修協(xié)調(diào)會議，檢維修作業(yè)中，未嚴格執(zhí)行海納公司設(shè)備檢修安全管理制度，在未充分了解具體檢修內(nèi)容的情況下，盲目派員參加電石渣庫頂檢修作業(yè)，所派人員未取得高處作業(yè)證，未接受作業(yè)前專項技術(shù)交底和教育培訓(xùn)，在不了解作業(yè)場所存在的危險因素、防范措施、應(yīng)急措施的情況下，進行設(shè)備檢修作業(yè)，負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議中化四建公司給予行政撤職處分。

5、劉云洲 甘河工業(yè)園區(qū)管理委員會主任，作為園區(qū)主要領(lǐng)導(dǎo)，在收到企業(yè)的檢修方案后，沒有及時督促、安排分管領(lǐng)導(dǎo)對企業(yè)檢修工作提出要求，對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《關(guān)于對黨員領(lǐng)導(dǎo)干部進行誡勉談話和函詢的暫行辦法》第三條第七項規(guī)定，建議由西寧（國家級）經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)管委會對其進行誡勉談話。

6、周有德 甘河工業(yè)園區(qū)管理委員會副主任，作為園區(qū)安全生產(chǎn)分管領(lǐng)導(dǎo)，對企業(yè)檢修沒有及時安排工作人員進行安全防范監(jiān)督，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第八條第五項規(guī)定，建議按干部管理權(quán)限給予行政警告處分。

7、黃曉東 甘河工業(yè)園區(qū)管理委員會經(jīng)濟和科技發(fā)展局局長，作為園區(qū)生產(chǎn)安全主管部門的主要領(lǐng)導(dǎo)，在接到企業(yè)檢修報告后，對該企業(yè)檢維修工作的監(jiān)督檢查安排不細致，對園區(qū)工作人員督促不力。根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第八條第五項規(guī)定，建議按照干部管理權(quán)限給予行政記過處分。

8、肖子文 甘河工業(yè)園區(qū)管理委員會經(jīng)濟和科技發(fā)展局副局長，作為園區(qū)生產(chǎn)安全主管部門的分管領(lǐng)導(dǎo)，對企業(yè)檢維修過程沒有持續(xù)跟進。根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第八條第五項規(guī)定，建議甘河工業(yè)園區(qū)管理委員對其給予行政記大過處分。

9、郝增锠 甘河工業(yè)園區(qū)管理委員會經(jīng)濟和科技發(fā)展局安監(jiān)科科長，作為園區(qū)安全生產(chǎn)工作人員，對企業(yè)檢維修過程沒有持續(xù)跟進。根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第八條第五項規(guī)定，建議甘河工業(yè)園區(qū)管理委員對其給予行政記大過處分。

10、李啟光 湟中縣安監(jiān)局局長，在接到企業(yè)檢修報告后，未及時督促甘河工業(yè)園區(qū)經(jīng)濟和科技發(fā)展局對檢修企業(yè)進行跟蹤防范。參照《關(guān)于對黨員領(lǐng)導(dǎo)干部進行誡勉談話和函詢的暫行辦法》第三條第七項規(guī)定，建議按照干部管理權(quán)限由湟中縣人民政府對其進行誡勉談話。

（三）建議給予行政處罰的責(zé)任人

1、刁祥瑞，海納公司總經(jīng)理，對《停車檢修方案》沒有親自審查把關(guān)，致使檢修方案中各廠區(qū)之間的檢修時間不銜接，沒有針對性的安全防范措施和應(yīng)急處臵措施，疏于管理，沒有盡到主要負責(zé)人安全生產(chǎn)法定職責(zé)，負主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第92條之規(guī)定，建議由西寧市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局給予上一年年收入百分之四十的罰款的行政處罰。建議青海鹽湖工業(yè)股份有限公司給予行政記大過處分。

2、劉德輝，中化四建公司經(jīng)理，作為公司主要負責(zé)人，對該公司派駐在鹽湖海納的項目部安全生產(chǎn)工作失察，負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第92條之規(guī)定，建議由西寧市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局給予上一年年收入百分之四十的罰款的行政處罰。建議中化四建上級單位給予其行政記過處分。

3、龐延輝，海納公司甘河水泥廠安全員，未正確履行安全生產(chǎn)管理人員職責(zé)，未及時檢查企業(yè)的安全生產(chǎn)狀況和排查生產(chǎn)安全事故隱患，未及時制止和糾正檢維修違章指揮、違反操作規(guī)程的行為。建議由青海省安監(jiān)局撤銷安全合格證，并由青海鹽湖海納化工有限公司按照企業(yè)管理制度予以處理。

（四）建議給予行政處罰的責(zé)任單位

1、青海鹽湖海納化工有限公司

未嚴格執(zhí)行公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，制定的《停車檢修方案》無安全防范措施和應(yīng)急處臵措施，未將勞務(wù)派遣人員和外來單位作業(yè)人員納入本單位從業(yè)人員統(tǒng)一管理，未對作業(yè)人員進行專項技術(shù)交底和安全教育培訓(xùn)，現(xiàn)場施工負責(zé)人違章指揮，作業(yè)人員違章操作，對事故發(fā)生負有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第109條之規(guī)定，建議由西寧市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局給予罰款100萬元的行政處罰。

2、中國化學(xué)工程第四建設(shè)有限公司

派遣員工進行檢修作業(yè)前，未按合同約定參與海納公司召開的檢維修協(xié)調(diào)會議，未充分了解具體檢修內(nèi)容，盲目派員參加電石渣庫頂檢修作業(yè)。所派人員未取得高處作業(yè)證、未接受專項技術(shù)交底和安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，在不了解作業(yè)場所存在的危險因素、安全防范措施、應(yīng)急處臵措施的情況下，進行設(shè)備檢修作業(yè)，對事故發(fā)生負有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第109條之規(guī)定，建議由西寧市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局給予70萬元罰款的行政處罰。

（五）建議青海鹽湖工業(yè)集團股份有限公司向省政府作出深刻檢查。

（六）建議西寧（國家級）經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)管委會向省政府、市委、市政府作出深刻檢查。

六、事故防范及整改措施

（一）全市各級黨委和政府要牢固樹立科學(xué)發(fā)展、安全發(fā)展理念，進一步加強領(lǐng)導(dǎo)、落實責(zé)任、明確要求，建立健全安全監(jiān)管體系，認真落實“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、失職追責(zé)”的要求，切實加強對安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)，著力解決安全發(fā)展中的突出問題。

（二）西寧（國家級）經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)管委會按照省編委的批復(fù)及時設(shè)立安全生產(chǎn)監(jiān)督管理機構(gòu)，加強行政執(zhí)法力量，完善行政執(zhí)法體系。開發(fā)區(qū)各園區(qū)管委會要強化園區(qū)整體安全風(fēng)險防控，科學(xué)評估園區(qū)的安全風(fēng)險，制定消除、降低或控制安全風(fēng)險的對策措施。嚴格園區(qū)企業(yè)準入，合理布局園區(qū)企業(yè)，推動園區(qū)安全生產(chǎn)一體化管理。

（三）甘河工業(yè)園區(qū)管委會要深刻吸取事故教訓(xùn)，進一步強化紅線意識和底線思維，不斷完善安全生產(chǎn)責(zé)任體系建設(shè)，切實按照安全生產(chǎn)職責(zé)，加強對園區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)狀況的監(jiān)督檢查，依法履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)，有效預(yù)防和堅決遏制重特大事故發(fā)生。

（四）青海鹽湖工業(yè)股份有限公司要切實加強對所屬各公司安全生產(chǎn)管理，嚴格執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)、規(guī)章標準，確保安全生產(chǎn)主體責(zé)任落到實處。

（五）青海鹽湖海納化工有限公司要舉一反三，深刻汲取事故教訓(xùn)，切實履行企業(yè)主體責(zé)任，嚴肅查處“三違”現(xiàn)象，嚴格執(zhí)行公司各項規(guī)章制度和操作規(guī)程，認真開展安全隱患排查整治，科學(xué)辨識各類風(fēng)險點，強化風(fēng)險管控，杜絕事故再次發(fā)生。

（六）中國化學(xué)工程第四建設(shè)有限公司作為專業(yè)的維保單位，要嚴格執(zhí)行被檢修單位的安全管理制度，加強從業(yè)人員的安全專業(yè)知識的培訓(xùn)，提高全員安全生產(chǎn)意識，防范事故發(fā)生。

七、其他需要說明的情況

（一）關(guān)于事故發(fā)生時間的說明。2016年9月18日，事故發(fā)生后，新聞發(fā)布會公布的時間為當日14時17分許，隨著事故調(diào)查的開展，最終確定事故發(fā)生時間為當日13時40分許。

（二）2016年8月22日，格爾木銘仁商貿(mào)有限公司與海納公司簽訂了《勞務(wù)承包合同》，2016年6月1日與海納公司簽訂了《HSE管理協(xié)議書》，約定格爾木銘仁商貿(mào)有限公司為海納公司提供水泥產(chǎn)品包裝、水泥插袋、皮帶衛(wèi)生打掃、煤塊揀選、辦公樓樓道、衛(wèi)生間清掃的勞務(wù)服務(wù)。根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第25條二款的規(guī)定，生產(chǎn)經(jīng)營單位使用被派遣勞動者的應(yīng)當將被派遣勞動者納入本單位從業(yè)人員統(tǒng)一管理。對被派遣勞動者進行崗位安全操作規(guī)程和安全操作技能的教育培訓(xùn)。格爾木銘仁商貿(mào)有限公司勞務(wù)人員的管理職責(zé)，應(yīng)由海納公司履行，故未將該公司確定為事故責(zé)任單位。

（三）2016年8月1日，江西八六三實業(yè)有限公司與海納公司簽訂了《甘河水泥廠長輸皮帶滾筒包膠合同》。合同對維修內(nèi)容、質(zhì)量標準及違約責(zé)任進行了約定。江西八六三實業(yè)有限公司作為包膠加工承攬方，其安全職責(zé)應(yīng)由海納公司負責(zé)，故未將該公司確定為事故責(zé)任單位。

青海鹽湖海納化工有限公司2500t/d電石渣

水泥生產(chǎn)線“9.18”閃爆生產(chǎn)安全事故調(diào)查組

2016年10月26日

第五篇：一起異丁醛儲罐閃爆事故的反思

一起異丁醛儲罐閃爆事故的反思

一、事故經(jīng)過

某異丁醛裝置停車檢修及更換催化劑期間，于當天晚上19:30時，在沒有分析罐內(nèi)是否置換合格的情況下，聯(lián)系檢修人員打開異丁醛儲罐人孔。打開人孔后，發(fā)現(xiàn)罐內(nèi)有殘存物料，車間決定在次日早上處理。次日凌晨2時15分左右，異丁醛儲罐人孔處發(fā)生閃爆，生產(chǎn)主任指揮現(xiàn)場人員處理，封堵人孔。在封堵人孔時，儲罐再次發(fā)生閃爆，火焰從人孔法蘭間隙串出，造成兩名檢修人員燒傷。

二、原因分析

1、技術(shù)方案把關(guān)不嚴。車間對異丁醛儲罐做檢修前處理的置換方案有漏洞，置換使用介質(zhì)及方法存在問題，造成罐內(nèi)液體殘留。

2、安全規(guī)章制度執(zhí)行不嚴。在拆開異丁醛儲罐人孔前，沒有按檢修方案進行取樣分析，打開人孔端蓋后，罐內(nèi)殘存異丁醛的揮發(fā)，與空氣中的氧反應(yīng)放熱，并達到閃爆條件而發(fā)生閃爆。

3、存在違章指揮、冒險作業(yè)。打開人孔后，發(fā)現(xiàn)異丁醛儲罐內(nèi)存有異丁醛殘液，未及時妥善處理，并在閃爆后采取了錯誤的封堵人孔的做法。

三、事故教訓(xùn)及防范措施

1、安全管理要從源頭做好安全防范，強化安全生產(chǎn)責(zé)任制，才能防微杜漸防患于未然。如果儲罐清洗置換方案的制定能夠做到嚴密無疏漏，如果方案的審批能夠得到嚴格的檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時修正，就不會造成罐內(nèi)殘存余料。

2、裝置檢修應(yīng)同時制定完善的技術(shù)方案和安全環(huán)保技術(shù)方案。如果打開人孔發(fā)現(xiàn)有物料后，能夠馬上采取措施，及時進行處理，就不會發(fā)生閃爆事故；如果發(fā)生第一次閃爆后，及時對儲罐進行安全評估，消除異丁醛閃爆的條件就不會再次發(fā)生閃爆。由此可見車間管理人員存在對異丁醛的危險性認識不深、對安全管理執(zhí)行不嚴的問題，在裝置檢修方案制定、事故預(yù)防和應(yīng)急處置方面都存在嚴重的漏洞。

3、堅持以人為本強化安全管理。企業(yè)不僅要加強對員工基礎(chǔ)安全知識、裝置基本安全知識的培訓(xùn)，使員工掌握裝置物料特性，能及時、正確處理突發(fā)事件，更應(yīng)以尊重職工、愛護職工、維護職工的人身安全為出發(fā)點，牢固樹立以人為本的安全管理理念，堅決抵制違章指揮、強令職工冒險作業(yè)的行為。

本事故案例涉及違反新《安全生產(chǎn)法》6條內(nèi)容，具體如下：

1）第3條 “安全生產(chǎn)工作應(yīng)當以人為本，堅持安全發(fā)展，堅持安全第一、預(yù)防為主、綜合治理的方針，強化和落實生產(chǎn)經(jīng)營單位的主體責(zé)任”；

2）第18條生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責(zé)人對本單位安全生產(chǎn)工作負有“建立、健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制”、“督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患”、”組織制定并實施本單位的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案”的職責(zé)；

3）第22條生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)管理機構(gòu)以及安全生產(chǎn)管理人員要履行“制止和糾正違章指揮、強令冒險作業(yè)、違反操作規(guī)程的行為”的責(zé)任；

4）第25條“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)”。5）第51條“從業(yè)人員有權(quán)對本單位安全生產(chǎn)工作中存在的問題提出批評、檢舉、控告，有權(quán)拒絕違章指揮和強令冒險作業(yè)”；

6）第52條“從業(yè)人員發(fā)現(xiàn)直接危及人身安全的緊急情況時，有權(quán)停止作業(yè)或者在采取可能的應(yīng)急措施后撤離作業(yè)場所”。

荀子曰：一曰防，二曰救，三曰戒。先其未然謂之防，發(fā)而止之謂其救，行而責(zé)之謂之戒。防為上，救次之，戒為下。在檢修方案制定及審查過程中，要嚴格落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，技術(shù)人員和相關(guān)負責(zé)人應(yīng)按照安全生產(chǎn)法律、法規(guī)和規(guī)章的要求，逐條進行檢查核實，消除安全隱患和漏洞，確保在實際工作中做到責(zé)任清晰、分工明確、各項措施落實到位。