第一篇：關(guān)于四川邛崍1井閃爆著火事故的通報

中國石油天然氣

工程技術(shù)分公司文件 集團公司

工程〔2012〕14號

關(guān)于四川邛崍1井閃爆著火事故的通報

各油氣田企業(yè)工程技術(shù)服務(wù)企業(yè)：

2011年12月22日，位于四川省大邑縣上安鎮(zhèn)汪安村的邛崍1井在氮氣鉆井過程中, 發(fā)生井口閃爆著火事故, 造成1人死亡，5人受傷, 鉆機井架倒塌, 部分氣體鉆井設(shè)施損毀。12月23日10:20，一次壓井成功, 事故解除, 歷時31小時。

一、基本情況

邛崍1井是西南油氣田分公司在四川盆地西部雅安~青神地區(qū)石油天然氣勘查的一口風(fēng)險探井。地質(zhì)設(shè)計由西南油氣田分公司勘探事業(yè)部承擔(dān), 工程設(shè)計由西南油氣田分公司委托川慶鉆探工

程有限公司鉆采工程技術(shù)研究院承擔(dān)。川慶鉆探公司50717鉆井隊承擔(dān)鉆井任務(wù), 川慶鉆探公司鉆采工程技術(shù)研究院空氣鉆井作業(yè)3隊提供氣體鉆井服務(wù), 川慶鉆探公司地質(zhì)勘探開發(fā)研究院L10783錄井隊提供錄井服務(wù)。

二、事故經(jīng)過

該井于2011年11月28日15:00一開鉆進，12月2日20:50二開鉆進，12月16日20:50三開鉆進。17日17:15，空氣鉆進至井深980.84m，發(fā)現(xiàn)氣測異常, 按照工程設(shè)計轉(zhuǎn)為氮氣鉆井。22日3:27，氮氣鉆進至井深2144.23m，旋轉(zhuǎn)控制頭排砂三通出口軟管線發(fā)生爆裂, 井筒天然氣噴出, 發(fā)生天然氣閃爆著火事故。

事故發(fā)生后, 現(xiàn)場人員立即按照應(yīng)急程序進行處置, 并向上級部門及地方政府進行了匯報。川慶鉆探公司、西南油氣田公司 接到事故報告后, 立即啟動應(yīng)急響應(yīng)程序開展應(yīng)急搶險, 并將事故情況報告集團公司應(yīng)急協(xié)調(diào)辦公室, 同時報四川省安監(jiān)局。集團公司應(yīng)急協(xié)調(diào)辦公室接到報告后, 立即上報集團公司應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組, 啟動應(yīng)急響應(yīng)程序。應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組立即組織工程技術(shù)分公司、安全環(huán)保部、勘探與生產(chǎn)分公司等有關(guān)部門進行會商, 研究應(yīng)急響應(yīng)方案, 做出應(yīng)急部署, 成立集團公司應(yīng)急工作組，趕赴現(xiàn)場協(xié)調(diào)指導(dǎo)救援工作。

12月23日10:20，一次壓井成功, 事故解除。

三、事故原因

（一）直接原因

氮氣鉆井排砂口軟管爆裂后, 大量涌出井口的天然氣在井場周圍形成粉塵、天然氣、空氣的混合氣體, 瞬間達到爆炸條件，是引發(fā)閃爆著火的直接原因。

（二）間接原因

1.突通高壓裂縫, 大量天然氣迅速進入井筒, 產(chǎn)生井口高回壓。

該井的侏羅系淺層蓬萊鎮(zhèn)、沙溪廟組氣藏, 為砂巖巖性氣藏, 單個氣藏規(guī)模小、儲層物性較差、連通性不好, 但由于存在裂縫控制, 各井產(chǎn)量差別較大。地震剖面顯示該井沙溪廟組中段存在一近南北向斷層, 該井在氮氣鉆進過程中, 突然鉆遇沙溪廟組裂縫發(fā)育地層, 大量天然氣短時間內(nèi)進入井筒, 在井口形成高回壓, 對旋轉(zhuǎn)防噴器排砂出口三通軟管造成威脅。

2.巖屑及碎塊在環(huán)空上返過程中發(fā)生砂堵, 砂堵釋放后，在旋轉(zhuǎn)防噴器排砂出口三通處形成高壓和沖擊載荷。

在鉆遇裂縫地層后, 鉆時加快, 加之大量天然氣進入井筒形成對井筒的沖刷作用, 造成巖屑迅速增多, 導(dǎo)致巖屑在上行過程 中產(chǎn)生環(huán)空砂堵。當(dāng)操作人員上提鉆具時, 砂堵松動, 天然氣攜 帶大量巖屑快速上移到井口, 在三通變徑和拐彎處遇阻, 產(chǎn)生高壓和沖擊載荷, 導(dǎo)致三通軟管爆裂, 天然氣噴出井筒。

3.天然氣泄漏后巖屑打火發(fā)生閃爆。

軟管爆裂后, 天然氣無控制地向井口周圍噴出, 在井場空氣 中的濃度達到了5-15%的爆炸極限, 伴隨天然氣一起噴出的巖

屑、石塊撞擊井架底座產(chǎn)生火花, 引起井場閃爆著火。

（三）管理原因

1.對于川西地區(qū)可能存在的裂縫發(fā)育帶認(rèn)識不足

2008年三維處理解釋及2011年重新處理解釋成果構(gòu)造圖及剖面上, 該地區(qū)沙溪廟組中上部及蓬萊鎮(zhèn)組內(nèi)均無斷層, 僅在進入沙溪廟組500余米有一斷層。邛崍1井鄰近已鉆井的沙溪廟地層, 未見高壓層和裂縫帶, 但從邛崍1井閃爆著火后不久, 火焰高度很快下降, 氣產(chǎn)量降低的現(xiàn)象看, 該井鉆遇了儲層局部發(fā)育小型裂縫。因此, 對于該地區(qū)有可能存在裂縫帶還存在認(rèn)識上的不足。

2.氣體鉆井排砂管線不能滿足突發(fā)異常高壓情況下的安全 鉆井需要

該井旋轉(zhuǎn)控制頭上的排砂口通徑由φ23Omm變徑為φ152mm，排砂管的連接方式是：鋼質(zhì)三通插接軟管線，軟管線額定承壓為14MPa。據(jù)測算, 在發(fā)生事故時, 軟管線瞬時承受了15OKN左右的巨大沖擊力，并且排砂管在交變載荷下連續(xù)工作時間較長, 導(dǎo)致軟管在根部爆裂, 天然氣瞬時噴出, 彌漫井場, 引發(fā)閃爆。

3.對氣體鉆井的井控程序和控制措施研究不足

在氣體鉆井中，操作人員對突然鉆遇的高壓氣裂縫來不及反應(yīng), 特別是在氣體噴出, 沙塵彌漫井場時, 采用傳統(tǒng)的井控程序, 根本來不及進行井口控制。

4.對變更管理風(fēng)險分析不夠

本井在氮氣鉆井中, 為了滿足氣體鉆井情況下, 遭遇地層出 水時, 迅速實現(xiàn)由氣體鉆井向泥漿鉆井的轉(zhuǎn)換, 在排砂口管線的 聯(lián)結(jié)方式上, 把原來沿用的10“管線聯(lián)結(jié)變更為6”軟管聯(lián)結(jié)。對此變化, 沒有認(rèn)真開展工藝安全分析, 對存在的管線爆斷的風(fēng)險認(rèn)識不足。

四、吸取事故教訓(xùn), 進一步強化安全管理

本起事故暴露出新工藝、新技術(shù)的工藝安全分析還不到位，一些行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的有關(guān)規(guī)定還應(yīng)進一步完善，氣體鉆井 突發(fā)事件的應(yīng)對手段還不完善。為了深刻汲取事故教訓(xùn), 舉一反 三, 加強管理, 避免同類事故的再次發(fā)生, 提出以下工作要求和具體措施。

1.強化新技術(shù)、新工藝的工藝安全分析

各企業(yè)要繼續(xù)強化工藝安全分析，突出加強“特殊工藝井、欠平衡鉆井、帶壓作業(yè)”等新工藝、新技術(shù)的工藝安全分析, 查找安全管理的薄弱環(huán)節(jié)和工藝缺陷, 采取有效措施消除風(fēng)險。

2.進一步強化欠平衡鉆井安全管理

欠平衡鉆井中, 排出管線嚴(yán)禁縮徑。氣體鉆井中, 排砂管線應(yīng)平直引出, 同時應(yīng)進行現(xiàn)場試壓。應(yīng)用氮氣鉆井, 或排出氣體可能含有有毒有害氣體的氣體鉆井, 排砂管線禁止使用軟管線。對可能存在“高壓、含硫、淺層氣”的地質(zhì)構(gòu)造, 都應(yīng)進行風(fēng)險分析和評估, 特別是對風(fēng)險探井、預(yù)探井等地下情況不是十分清楚的井, 要慎用氣體鉆井。

3.完善修訂氣體鉆井的有關(guān)企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)

深入研究氣體鉆井工藝技術(shù), 完善細(xì)化安全管理和技術(shù)管理有關(guān)要求, 重點對排砂管線的連接方式以及井控回壓的控制進行規(guī)定, 突出加強氣體鉆井各環(huán)節(jié)的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)工作, 提高標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容的科學(xué)性和指導(dǎo)性。

4.制定欠平衡鉆井針對性的關(guān)井程序

針對常規(guī)關(guān)井程序在氣體鉆井的應(yīng)急關(guān)井中, 存在著速度慢, 難以及時有效實施井口控制的缺陷, 將氣體鉆井的應(yīng)急關(guān)井程序簡化；可以在方鉆桿未提出轉(zhuǎn)盤面的情況下, 停鉆盤后立即關(guān)閉環(huán)形防噴器, 再做進一步的觀察和處置。

5.研究配套防噴器緊急關(guān)斷系統(tǒng)一是在氣體鉆井中, 配置防噴器遙控裝置, 在司控臺以及遠(yuǎn)程控制臺不能實施關(guān)井時, 由值班干部或監(jiān)控人員進行遠(yuǎn)程遙控關(guān)井。二是研究開發(fā)防噴器智能關(guān)斷系統(tǒng), 在監(jiān)測到相關(guān)異常情況后, 控制系統(tǒng)自動啟動相關(guān)動作, 正確及時關(guān)井, 實施對井口控制。

（此件內(nèi)部公開發(fā)布）

主題詞：工程技術(shù)

閃爆

事故

通知

存檔（2），共印5份。

工程技術(shù)分公司總經(jīng)理辦公室

2012年3月14日印發(fā)

第二篇：關(guān)于石腦油罐閃爆事故的通報

關(guān)于“3.14”油品罐區(qū) ?！痢痢潦X油罐閃爆事故的通報

一、事故主要經(jīng)過

2006年3月14日上午11時06分，油品車間汽油罐區(qū)×××石腦油罐發(fā)生閃爆。在外操作室的班長王×立即報火警，隨后消防車迅速趕到現(xiàn)場對該罐進行冷卻、并對×××罐內(nèi)泡沫覆蓋。油品車間操作人員按事故預(yù)案迅速切斷該罐油品外送并打開消防炮對×××罐及相鄰罐進行冷卻。廠領(lǐng)導(dǎo)及應(yīng)急指揮部成員單位領(lǐng)導(dǎo)均在第一時間到現(xiàn)場指揮、組織協(xié)調(diào)現(xiàn)場的應(yīng)急處理。由于處理及時得當(dāng)，未發(fā)生火災(zāi)爆炸及其它次生事故。油罐需修理費約2.5萬元。該事故屬非“三違”性質(zhì)的報廠級一般事故。

二、有關(guān)情況簡介

×××罐是一座公稱容積2000m的內(nèi)浮頂常壓儲油罐，于2000年6月建造，罐內(nèi)壁采用G4整體防腐，2000年10月投用。2004年5月曾打開人孔檢查，罐底防腐涂層局部有脫落并進行了修補，罐壁防腐層基本完好，封罐投用至今。發(fā)生事故時罐內(nèi)儲存介質(zhì)是密度為681kg/m、初餾點為26℃、干點為132℃的石腦油。

發(fā)生事故前該罐正在進行裝車付油作業(yè)，此次裝車作業(yè)從早晨7：00開始，當(dāng)時液位在9.76米，溫度8.3℃，到事

3＃

3＃＃＃故發(fā)生時（計算機顯示時間11：16，與實際時間差10分鐘）液位4.256米，溫度8.3℃；整個裝車過程中計算機液位溫度曲線顯示平穩(wěn)。

三、事故原因分析

事故后由安環(huán)部牽頭成立了聯(lián)合事故調(diào)查組，對現(xiàn)場進行了勘查，對有關(guān)操作人員進行了詢問，查閱相關(guān)記錄及有關(guān)資料等，并對罐內(nèi)防腐層脫落及腐蝕情況進行了檢查，對靜電接地情況進行了檢查和檢測，經(jīng)過事故調(diào)查組討論后認(rèn)定，此次事故是由于石腦油罐的活性硫腐蝕產(chǎn)生的硫化亞鐵自燃引起的。

直接原因分析：

1、浮盤上部閃爆事故發(fā)生前，正在進行石腦油裝車作業(yè)，通過核查，整個作業(yè)過程是嚴(yán)格按照工藝操作規(guī)程進行的，未有異常情況，而且當(dāng)時油罐附近沒有動火作業(yè)，排除明火及作業(yè)異常引起事故的可能。

2、罐內(nèi)的石腦油，初餾點26℃，干點132℃，石腦油通過浮盤周邊的浮動橡膠與器壁縫隙彌漫在浮盤上，在石腦油付油裝車的過程中，浮頂下降，空氣通過呼吸孔進入罐內(nèi)，浮盤上部空間即形成可燃性混合氣體（石腦油的爆炸極限為1.6—6.0%）。

3、罐壁腐蝕產(chǎn)生的硫化亞鐵自燃引發(fā)油罐閃爆。一般來說，引發(fā)油罐自燃閃爆的主要原因有3種:靜電、硫化亞鐵自燃、磷化氫自燃。我廠的油品幾乎不含磷化氫，不作考慮。對靜電和硫化亞鐵的情況分析如下:(1)靜電原因的排除

經(jīng)過調(diào)查及計算，裝車過程中的油品流速、浮頂?shù)南陆邓俣刃∮诎踩拗担a(chǎn)生靜電的可能性很小。油罐的靜電接地連續(xù)三年的檢測值和G4防腐材料的電阻率符合規(guī)范。事故發(fā)生后對304罐的靜電接地再次進行檢測，三組接地電阻分別為2.56歐姆、1.58歐姆、1.34歐姆，符合規(guī)范的要求。進罐檢查，內(nèi)浮盤的靜電銅導(dǎo)線完好。油罐的導(dǎo)靜電性能良好，排除了靜電引發(fā)事故的可能性。

(2)硫化亞鐵自燃的分析

儲罐內(nèi)的石腦油主要是常減壓裝置初頂、二部加氫石腦油和重整輕石腦油，含硫量在300—600ppm之間，存在硫腐蝕。304罐內(nèi)壁雖然采用了G4防腐，但在事故后進罐檢查發(fā)現(xiàn)有局部脫落，并發(fā)現(xiàn)硫化亞鐵的殘留物。

4、生產(chǎn)管理上雖然按照工藝要求、產(chǎn)品質(zhì)量要求組織生產(chǎn)，但對石腦油中活性硫危害認(rèn)識不足，也是引起事故的原因之一。

四、整改及防范措施

1、從源頭上控制活性硫含量

從生產(chǎn)工藝上采用水洗處理，降低石腦油出裝置活性硫的含量，從而降低Ｈ2Ｓ在油罐中的單位體積濃度,減少腐蝕程度，有效地防止硫腐蝕。

2、采用惰性氣體保護技術(shù)

在油罐內(nèi)部充入惰性氣體N2，降低氧含量,避免爆炸空間的形成以及硫化亞鐵在有氧環(huán)境下的氧化、自燃。設(shè)計公＃＃司應(yīng)盡快完成在用石腦油罐的氮封設(shè)計工作，本次304＃罐修復(fù)時安裝氮封系統(tǒng)，其它石腦油罐同時安裝。

3、加強工藝和設(shè)備防腐管理及設(shè)備的全過程管理。完善設(shè)備和工藝防腐管理制度。機動部要完善儲罐尤其是石腦油罐防腐管理制度，提高防腐要求，定期監(jiān)測檢查，由三年檢測期改為1.5年檢測一次；生產(chǎn)部要完善硫腐蝕的工藝管理制度；油品車間要制定石腦油罐安全管理規(guī)定，加強石腦油罐的管理，保證安全生產(chǎn)。

4、在全廠范圍內(nèi)開展一次吸取事故教訓(xùn)的活動，對此次事故認(rèn)真學(xué)習(xí)討論，舉一反三，認(rèn)真查找隱患，從深層次上查找我們工作中的漏洞，各部門各專業(yè)要針對加工含硫原油的特點，認(rèn)真研究硫腐蝕的對策，以適應(yīng)新的生產(chǎn)形勢要求。

第三篇：一起異丁醛儲罐閃爆事故的反思

一起異丁醛儲罐閃爆事故的反思

一、事故經(jīng)過

某異丁醛裝置停車檢修及更換催化劑期間，于當(dāng)天晚上19:30時，在沒有分析罐內(nèi)是否置換合格的情況下，聯(lián)系檢修人員打開異丁醛儲罐人孔。打開人孔后，發(fā)現(xiàn)罐內(nèi)有殘存物料，車間決定在次日早上處理。次日凌晨2時15分左右，異丁醛儲罐人孔處發(fā)生閃爆，生產(chǎn)主任指揮現(xiàn)場人員處理，封堵人孔。在封堵人孔時，儲罐再次發(fā)生閃爆，火焰從人孔法蘭間隙串出，造成兩名檢修人員燒傷。

二、原因分析

1、技術(shù)方案把關(guān)不嚴(yán)。車間對異丁醛儲罐做檢修前處理的置換方案有漏洞，置換使用介質(zhì)及方法存在問題，造成罐內(nèi)液體殘留。

2、安全規(guī)章制度執(zhí)行不嚴(yán)。在拆開異丁醛儲罐人孔前，沒有按檢修方案進行取樣分析，打開人孔端蓋后，罐內(nèi)殘存異丁醛的揮發(fā)，與空氣中的氧反應(yīng)放熱，并達到閃爆條件而發(fā)生閃爆。

3、存在違章指揮、冒險作業(yè)。打開人孔后，發(fā)現(xiàn)異丁醛儲罐內(nèi)存有異丁醛殘液，未及時妥善處理，并在閃爆后采取了錯誤的封堵人孔的做法。

三、事故教訓(xùn)及防范措施

1、安全管理要從源頭做好安全防范，強化安全生產(chǎn)責(zé)任制，才能防微杜漸防患于未然。如果儲罐清洗置換方案的制定能夠做到嚴(yán)密無疏漏，如果方案的審批能夠得到嚴(yán)格的檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時修正，就不會造成罐內(nèi)殘存余料。

2、裝置檢修應(yīng)同時制定完善的技術(shù)方案和安全環(huán)保技術(shù)方案。如果打開人孔發(fā)現(xiàn)有物料后，能夠馬上采取措施，及時進行處理，就不會發(fā)生閃爆事故；如果發(fā)生第一次閃爆后，及時對儲罐進行安全評估，消除異丁醛閃爆的條件就不會再次發(fā)生閃爆。由此可見車間管理人員存在對異丁醛的危險性認(rèn)識不深、對安全管理執(zhí)行不嚴(yán)的問題，在裝置檢修方案制定、事故預(yù)防和應(yīng)急處置方面都存在嚴(yán)重的漏洞。

3、堅持以人為本強化安全管理。企業(yè)不僅要加強對員工基礎(chǔ)安全知識、裝置基本安全知識的培訓(xùn)，使員工掌握裝置物料特性，能及時、正確處理突發(fā)事件，更應(yīng)以尊重職工、愛護職工、維護職工的人身安全為出發(fā)點，牢固樹立以人為本的安全管理理念，堅決抵制違章指揮、強令職工冒險作業(yè)的行為。

本事故案例涉及違反新《安全生產(chǎn)法》6條內(nèi)容，具體如下：

1）第3條 “安全生產(chǎn)工作應(yīng)當(dāng)以人為本，堅持安全發(fā)展，堅持安全第一、預(yù)防為主、綜合治理的方針，強化和落實生產(chǎn)經(jīng)營單位的主體責(zé)任”；

2）第18條生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人對本單位安全生產(chǎn)工作負(fù)有“建立、健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制”、“督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患”、”組織制定并實施本單位的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案”的職責(zé)；

3）第22條生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)管理機構(gòu)以及安全生產(chǎn)管理人員要履行“制止和糾正違章指揮、強令冒險作業(yè)、違反操作規(guī)程的行為”的責(zé)任；

4）第25條“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)”。5）第51條“從業(yè)人員有權(quán)對本單位安全生產(chǎn)工作中存在的問題提出批評、檢舉、控告，有權(quán)拒絕違章指揮和強令冒險作業(yè)”；

6）第52條“從業(yè)人員發(fā)現(xiàn)直接危及人身安全的緊急情況時，有權(quán)停止作業(yè)或者在采取可能的應(yīng)急措施后撤離作業(yè)場所”。

荀子曰：一曰防，二曰救，三曰戒。先其未然謂之防，發(fā)而止之謂其救，行而責(zé)之謂之戒。防為上，救次之，戒為下。在檢修方案制定及審查過程中，要嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，技術(shù)人員和相關(guān)負(fù)責(zé)人應(yīng)按照安全生產(chǎn)法律、法規(guī)和規(guī)章的要求，逐條進行檢查核實，消除安全隱患和漏洞，確保在實際工作中做到責(zé)任清晰、分工明確、各項措施落實到位。

第四篇：某化工廠2018年6月離心機閃爆事故調(diào)查報告

離心機事故調(diào)查報告

一、事故經(jīng)過

2018年6月4日下午14:25時，離心機廠家在高新區(qū)某化工廠成品車間調(diào)試新裝離心機時發(fā)生閃爆。

發(fā)生事故前首先對7號、8號、9號離心機進行了卸料調(diào)試，發(fā)現(xiàn)每臺離心機濾布上均有三分之一的料餅無法卸凈，廠方解釋說這種現(xiàn)象是高速時間短，料餅未完全甩干，需要延長離心高速時間方可。

然后就對6號離心機重新進行了高速，14:02高速穩(wěn)定，14:22高速停止，由于四臺離心機先前均高速運行了30分鐘，故6號離心機共計高速50分鐘。低速穩(wěn)定后廠方調(diào)試人員打開視鏡孔，按下卸料按鈕，從視鏡孔觀察刮刀運行情況，根據(jù)卸料程序程序刮刀運行需要運行兩次進行。第一次刮刀沒有碰到料餅，第二次刮刀刮料快要結(jié)束時，從平臺下傳來一聲“轟”響，同時下面燃起一米多高火焰，室內(nèi)頓時產(chǎn)生大量煙霧。

二、處置過程

閃爆后廠方調(diào)試人員與現(xiàn)場兩名員工立即從西窗戶跳出并逐級匯報組織滅火。車間、設(shè)備部、安全部、公司領(lǐng)導(dǎo)及時趕到現(xiàn)場進行指揮處置。

1、疏散車間上下及周邊范圍人員并進行警戒。

2、切斷該離心間所有電源。

3、迅速從外圍斷開進出溶媒管道。

4、同步敲碎西窗玻璃進行排煙，在確認(rèn)不會再次燃爆情況下啟動消防水對室內(nèi)煙霧吊水滅火降溫。

本次閃爆處置較及時得當(dāng)，除造成廠方調(diào)試人員眉毛和頭發(fā)部分末端燒焦外，未造成事故擴大和其他次生傷害事故。

三、事故調(diào)查

6月5日下午，廠方組織技術(shù)總監(jiān)、設(shè)備部長等3人組成調(diào)查組配合協(xié)助調(diào)查。我公司安全部、設(shè)備部、生產(chǎn)車間及工段等相關(guān)人員

配合進行調(diào)查。

經(jīng)現(xiàn)場勘驗，6號離心機內(nèi)腔上部濾網(wǎng)吊帶以下約10厘米有過火痕跡基本燒光，以下內(nèi)腔料餅部分基本完好。卸料口下部料車粉餅料塊表面僅有輕度過火痕跡。6號離心機南氣源控制管有過火燒斷痕跡，6號、7號離心機卸料蝶閥控制電源線外皮有輕度過火灼燙痕跡，電纜外皮無深度燒融現(xiàn)象，僅部分末端有少量黑色粉末。電纜及設(shè)備表面均無明顯結(jié)焦。下卸料蝶閥線圈為驅(qū)動電壓為220v防爆型。同時根據(jù)當(dāng)時現(xiàn)場調(diào)試人員和應(yīng)急處置人員證詞說明未發(fā)生二次閃爆情況。

在對8號離心機卸料時，在卸料口下方小車約一米處用可燃?xì)鈾z測儀讀數(shù)可達到2.5%,折算25000ppm，證明離心機內(nèi)高速時要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于此數(shù)據(jù)，超過使用溶媒乙酸乙酯爆炸下限。

經(jīng)與廠方對現(xiàn)場設(shè)備拆解，未發(fā)現(xiàn)離心機內(nèi)部機械卡堵摩擦和墜落金屬部件現(xiàn)象，外部電氣設(shè)備也沒有明顯燃爆痕跡，初步排除了摩擦起熱和電氣失爆引起閃爆情況。

四、事故分析

根據(jù)現(xiàn)場情況，沒有找到明顯著火點符合氣體爆炸特征，后期煙塵較大下方料車粉餅基本完好亦無明顯結(jié)膠，無二次或多次連續(xù)閃爆情況發(fā)生，不符合粉塵爆炸特征。應(yīng)判斷為可燃?xì)怏w閃爆引燃料餅和料車表面少量粉塵導(dǎo)致煙霧產(chǎn)生。根據(jù)閃爆中心由高壓向低壓區(qū)擴散特點，根據(jù)現(xiàn)場人員觀察和離心機內(nèi)部均有明顯過火痕跡可以判斷，離心機內(nèi)腔為受限空間，外部閃爆向內(nèi)部傳播可能性不大。結(jié)合廠方意見，最大可能點火源為刮刀與料餅?zāi)Σ廉a(chǎn)生和料粉與下方卸料蝶閥四氟墊摩擦產(chǎn)生。

同時根據(jù)廠方調(diào)試人員描述與離心機使用說明書要求，在卸料時打開上方視鏡蓋會導(dǎo)致補氮不足，離心機上下壓差形成紊流，會使離

心機腔體內(nèi)氧含量超標(biāo)達到5%以上而失去防爆保護功能。

五、責(zé)任認(rèn)定

1、根據(jù)廠家與我方現(xiàn)場技術(shù)人員供述，廠方調(diào)試人員在進行卸料時打開了上方視窗，違規(guī)操作造成氮氣泄漏保護失靈，是造成此次事故的直接原因。

2、離心機上部視鏡窗打開后無可以自動停機的微動閉鎖開關(guān)，屬設(shè)備設(shè)計缺陷，也是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。

3、安全意識不足，未嚴(yán)格制定和培訓(xùn)后按照sop試車是造成此次事故的間接原因。

4、對新設(shè)備、裝置開工、工藝改變等缺乏系統(tǒng)變更操作管理制度程序也是造成事故的間接原因。

5、設(shè)備選型安裝履行安全“三同時”原則不到位也是造成事故的間接原因。

6、設(shè)備環(huán)境通風(fēng)不良也是造成事故的可能原因。

六、整改措施

1、組織機修、電工等對車間所有在用離心機進行全面排查，確保安全方可使用。

2、新裝離心機全面清洗置換干凈檢測合格后，由設(shè)備部門組織電工、機修、廠方、工段對新裝離心機進行全面排查整改，確保設(shè)備嚴(yán)格按照設(shè)計圖紙安裝施工，無電氣失爆、更換恢復(fù)所有損毀附件、工段對管線標(biāo)識、靜電跨接片、消防設(shè)施完善、安全員對安全告知等完善后由車間組織各相關(guān)部門進行簽字驗收。

3、根據(jù)廠方資料提供數(shù)據(jù)，離心機操作平臺須與離心機相距離50毫米以上。

4、須對新裝離心機接地用銅網(wǎng)線進行雙重接地處理，并保證每根橫截面不小于10mm，卸料蝶閥電磁線圈和接料小車也須進行接地

2處理。員工推拉小車也須帶上防靜電手環(huán)。

5、卸料底閥封口必須結(jié)合廠家嚴(yán)格選型用專用防靜電布縫制，且有正規(guī)廠家提供合格證書及使用環(huán)境說明。

6、恢復(fù)離心間頂部抽風(fēng)系統(tǒng)，因乙酸乙酯氣體較重易沉積在下方，同時增設(shè)符合氣體空間體積更換速率的側(cè)方軸流風(fēng)機進回風(fēng)系統(tǒng)。

7、離心間增加與消防主機相連可以自動報警的的感煙探頭。

8、車間西側(cè)外圍需增設(shè)照明三處。

9、建議在車間西側(cè)增設(shè)應(yīng)急柜一個，兩處室外消防栓，并在車間干燥離心間、脫水間、罐區(qū)增設(shè)移動推車式高倍數(shù)泡沫滅火發(fā)生器裝置5臺。

10、新離心間西側(cè)開門作為安全出口。

11、重新對離心機進行危險源辨識，結(jié)合廠方制定安全操作sop和相應(yīng)防范措施，確定卸料時離心機轉(zhuǎn)速范圍、高速時間等，并嚴(yán)格對所有相關(guān)人員進行培訓(xùn)考核，合格方準(zhǔn)上崗。

12、由設(shè)備和生產(chǎn)部門完善設(shè)備、工藝變更審批流程和設(shè)備安裝驗收制度。

13、結(jié)合本次事故進行安全培訓(xùn)教育，制定有針對性的應(yīng)急處置方案并進行演練，準(zhǔn)備好應(yīng)急物資，明確匯報處理流程，提高應(yīng)急能力。

14、設(shè)備部能聯(lián)系廠家改進設(shè)備增加可以開蓋停機閉鎖開關(guān)，打造設(shè)備本質(zhì)安全。

公司安全部

第五篇：泰興市揚子醫(yī)藥化工有限公司“5.3”一般閃爆事故調(diào)查報告

泰興市揚子醫(yī)藥化工有限公司“5.3 ”一般閃爆事故調(diào)查報告 2018 年 5 月 3 日 13 時 49 分左右，泰興市揚子醫(yī)藥化工有限公司加氫車間 1號氫化釜撤催化劑作業(yè)過程中發(fā)生釜內(nèi)閃爆，事故導(dǎo)致 1 人死亡，直接經(jīng)濟損失144.6 萬元。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》 《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第 493 號）等法律法規(guī)的規(guī)定，按照泰州市人民政府授權(quán)，2018 年 5月 7 日，泰州市安監(jiān)局牽頭成立了由市公安局、總工會等部門組成的事故調(diào)查組，同時邀請?zhí)┲菔腥嗣駲z察院派員參加，對這起事故進行調(diào)查。事故調(diào)查組委托專業(yè)鑒定機構(gòu)對事故物證進行鑒定，聘請 3 位專家組成專家組對事故原因進行分析。

調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、專家論證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，并提出事故防范及整改措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故單位情況

(略)

（二）工藝及現(xiàn)場勘驗情況

揚子醫(yī)藥主要產(chǎn)品為對硝基苯酚、對氨基苯酚，生產(chǎn)工藝為：以對硝基氯化苯為原料，采用水解法生成對硝基苯酚鈉（中間產(chǎn)品），再經(jīng)鹽酸酸化后生產(chǎn)對硝基苯酚；以對硝基苯酚為原料，雷尼鎳（遇空氣自燃，一般浸沒于水或乙醇溶液中保存使用）作為催化劑，進行加氫反應(yīng)，還原生成對氨基苯酚。

經(jīng)現(xiàn)場勘驗，本次發(fā)生事故的為加氫車間 1 期對氨基苯酚生產(chǎn)線 1 號氫化釜，位于車間二樓加氫崗位平臺西側(cè)?，F(xiàn)場提取 1 號氫化釜內(nèi)殘留部分物料，經(jīng)鑒定為某某濃度乙醇溶液和雷尼鎳的混合物料。

二、事故經(jīng)過及應(yīng)急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2018 年 5 月 2 日，揚子醫(yī)藥準(zhǔn)備全廠停產(chǎn)檢修。加氫 1 期 1 號氫化釜在 5月 3 日 0 時 53 分反應(yīng)結(jié)束，經(jīng)過靜置和壓料作業(yè)，并進行了兩次乙醇洗滌作業(yè)。5 時 44 分進自來水（約 200 升）并開啟攪拌，一直到事故發(fā)生。

月 3 日下午，加氫車間副主任王某某安排 1 號氫化釜撤催化劑作業(yè)。13時 41 分許，1 號氫化釜人孔打開。王某某隨后三次逐步打開該釜上真空閥，致使大量空氣吸入 1 號氫化釜，與釜內(nèi)乙醇蒸汽形成爆炸性混合氣體。接著王某某走到該釜人孔口，用水沖洗 1 號氫化釜攪拌槳葉及釜壁上的殘余催化劑。沖洗過程中，1 號氫化釜閃爆,王某某被爆炸沖擊波“撞飛”。

（二）應(yīng)急處置情況

事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員立即撥打“110”“120”電話。經(jīng)“120”隨車醫(yī)生現(xiàn)場檢查確認(rèn)，王某某已死亡。

（三）人員傷亡及直接經(jīng)濟損失情況

1.人員傷亡情況：事故造成 1 人死亡（王某某，男）。

2.事故造成的直接經(jīng)濟：本次事故造成直接經(jīng)濟損失 144.6 萬元。

三、事故原因和性質(zhì)

（一）事故直接原因

王某某違章作業(yè)，在 1 號氫化釜人孔打開的狀態(tài)下，未充氮氣保護，反而打開真空泵，導(dǎo)致大量空氣吸入反應(yīng)釜內(nèi)，與乙醇蒸氣形成爆炸性混合氣體，同時催化劑雷尼鎳遇空氣自燃，引發(fā)閃爆，是此次事故發(fā)生的直接原因。

（二）事故間接原因

1.崗位操作規(guī)程不完善

揚子醫(yī)藥對撤催化劑（雷尼鎳）作業(yè)未制定單獨的安全操作規(guī)程，僅在操作要領(lǐng)卡中原則規(guī)定，人孔打開后應(yīng)對釜內(nèi)充氮氣。對撤催化劑過程中雷尼鎳遇空氣自燃等事故風(fēng)險防范措施規(guī)定不嚴(yán)格、不明確。

2.作業(yè)審批流于形式

企業(yè)檢修車間對檢修作業(yè)審批把關(guān)不嚴(yán)，未現(xiàn)場確認(rèn)隔絕空氣措施落實情況，隨意簽發(fā)檢維修作業(yè)票；由機修工現(xiàn)場辨識作業(yè)安全風(fēng)險、制定風(fēng)險防控措施，企業(yè)安全監(jiān)督措施不到位。

3.相關(guān)人員履職不到位

揚子醫(yī)藥主要負(fù)責(zé)人、生產(chǎn)負(fù)責(zé)人等相關(guān)管理人員未切實履行安全管理職責(zé)，安全隱患排查治理和對員工安全教育培訓(xùn)工作不到位，員工違章作業(yè)，未得到及時制止、糾正，埋下了事故隱患。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，泰興市揚子醫(yī)藥化工有限公司“5.3”閃爆事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對事故責(zé)任人員和單位的處理建議

（一）事故責(zé)任人及處理建議

1.王某某，加氫車間副主任，在氫化釜撤催化劑作業(yè)過程中，違章作業(yè)，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，建議不予追究。

2.錢某某，泰興市揚子醫(yī)藥化工有限公司機修車間主任，未現(xiàn)場確認(rèn)隔絕空氣措施落實情況簽發(fā)檢維修作業(yè)票，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由揚子醫(yī)藥按照公司有關(guān)規(guī)章制度予以處理。

3.蘇某某，泰興市揚子醫(yī)藥化工有限公司副總經(jīng)理，負(fù)責(zé)公司日常生產(chǎn)管理工作。未對生產(chǎn)作業(yè)行為進行風(fēng)險分析并制定相應(yīng)的操作規(guī)程，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由揚子醫(yī)藥按照公司有關(guān)規(guī)章制度予以處理。

4.任某某，泰興市揚子醫(yī)藥化工有限公司總經(jīng)理，作為企業(yè)主要負(fù)責(zé)人，未組織相關(guān)人員建立健全安全操作規(guī)程，未有效實施本單位安全教育培訓(xùn)工作，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由泰州市安監(jiān)局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項的規(guī)定，對其處以 2017 年年收入 30%的罰款。

（二）事故責(zé)任單位及處理建議

揚子醫(yī)藥，員工安全教育培訓(xùn)不到位，未能督促員工認(rèn)真執(zhí)行撤催化劑操作要點，對撤催化劑作業(yè)事故風(fēng)險分析不到位，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由泰州市安監(jiān)局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項的規(guī)定，對揚子醫(yī)藥處以人民幣 35 萬元罰款。

五、事故防范和整改措施建議

（一）揚子醫(yī)藥應(yīng)從此次事故中深刻吸取教訓(xùn)，建立安全總監(jiān)與專門安全管理機構(gòu)直接對總經(jīng)理負(fù)責(zé)的安全生產(chǎn)管理體系；重新制定審批催化劑撤換等各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；認(rèn)真做好作業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，提高

作業(yè)人員安全意識和操作技能；規(guī)范作業(yè)審批流程，嚴(yán)格落實各項安全防范措施，確保作業(yè)安全。同時揚子醫(yī)藥應(yīng)重新對全廠的生產(chǎn)裝置進行安全設(shè)計診斷，開展精細(xì)化工反應(yīng)安全風(fēng)險評估工作，確保生產(chǎn)工藝安全可靠。

（二）泰興市經(jīng)濟開發(fā)區(qū)管委會要督促園區(qū)內(nèi)企業(yè)認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，切實履行安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管責(zé)任，加大轄區(qū)內(nèi)危險化學(xué)品企業(yè)的安全監(jiān)管，加大隱患排查督促力度，防止類似事故再次發(fā)生。

（三）泰興市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局要在全市范圍內(nèi)組織事故警示教育，督促全市化工企業(yè)認(rèn)真吸取此次事故教訓(xùn)，督促化工企業(yè)定期修編安全生產(chǎn)管理制度與操作規(guī)程，督促企業(yè)加強員工崗位安全培訓(xùn)。