第一篇：創(chuàng)建二級醫(yī)院工作實施方案

創(chuàng)建“二甲”醫(yī)院實施方案

創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院一直是我院工作的重中之重，并且做了大量的工作，2006年5月內(nèi)蒙古自治區(qū)衛(wèi)生廳出編了《內(nèi)蒙古自治區(qū)二級醫(yī)院綜合醫(yī)院醫(yī)院評審手冊》和《內(nèi)蒙古自治區(qū)二級綜合醫(yī)院醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則》，根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)對我院以往的創(chuàng)建二甲工作進行大體評估，差距較大，為了更好的繼續(xù)開展我院創(chuàng)建等級醫(yī)院工作，制定如下實施方案：

一、指導(dǎo)思想：

堅持以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，促進醫(yī)院科學(xué)化、規(guī)范化、現(xiàn)代化管理進程。

二、目的、意義

進一步加強醫(yī)院管理，進一步樹立以“病人為中心”的理念，端正辦院方向，牢記服務(wù)宗旨，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，降低醫(yī)療費用，更好地為人民健康服務(wù)，對醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展有十分重要的意義。

三、組織領(lǐng)導(dǎo)：

2007年3月8日院務(wù)會研究決定成立科右中旗蒙醫(yī)院創(chuàng)建等級醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組：

組

長：白全龍 副組長：胡云峰

成員：那順布和、霍俊亮、包長順、孟伍喜、吳雙寶、其木格、寶

泉 領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室：既“二甲辦” 主

任：胡云峰

副主任：其木格、寶

泉

成員：那

日、吳雙寶、吳占柱、楊秀蓮、旦

申、孟慶林、白占全、吳海山、王金海、吳金剛、水瑩、白春花、康曉麗、孟 根、崔曉梅、唐桂香、陳蔚斌、蘇卜道、蘇道、肖

光、楊玉蘭、包秀珍、哈斯塔娜、四、學(xué)習(xí)動員階段：(2007年4月—2007年6月)創(chuàng)建等級醫(yī)院是一大系統(tǒng)工程，需要靠全院職工的共同努力團結(jié)協(xié)作去完成。學(xué)習(xí)動員階段的工作部署如下：一是開動員大會。二是院級領(lǐng)導(dǎo)牽頭組織各科室主任共同學(xué)習(xí)等級醫(yī)院評審主題、宗旨、目的、意義以及評審工作重點,具體課程表醫(yī)務(wù)科安排。三是院級學(xué)習(xí)完成以后，科主任組織科室人員學(xué)習(xí)相應(yīng)科室的評審標(biāo)準(zhǔn)，提高意識、掌握標(biāo)準(zhǔn)、拓寬思路、理清頭序，貫徹落實各項工作做準(zhǔn)備。

五、實施階段：(2007年7月—2008年3月)創(chuàng)建二甲醫(yī)院重在實施階段，整體工作要遵循以下原則：分工明確、責(zé)任到人、兩級分工即：院內(nèi)分工和科內(nèi)分工。

總體工作院方負責(zé)，涉及科室的相應(yīng)科室的科室主任、護士長牽頭負責(zé)完成。院務(wù)會成員按照分管工作角度分工負責(zé)?？剖彝瓿傻娜蝿?wù)科內(nèi)進行分工，落實到人頭，做到人人都參與，個個有任務(wù)，事事有人管，不留死角，要按時保質(zhì)保量完成。

六、自查自糾階段：(2008年3月—2008年4月)自查自糾階段由三部完成：一是科內(nèi)自查，主要由科主任護士長對各自科室的工作進行檢查，做好查遺補漏工作。二是科間互查，檢查方式是：療區(qū)對療區(qū)，醫(yī)技科室對醫(yī)技科室，輔助科室對輔助科室，總務(wù)對財會，由科主任護士長對查。三是“二甲辦”普查：要對照標(biāo)準(zhǔn)，逐條逐項檢查，要發(fā)現(xiàn)問題、反饋意見、及時督促改進。

七、驗收、總結(jié)、持續(xù)改進階段（2008年5月—2008年6月）自查自糾階段結(jié)束后，由創(chuàng)建等級醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組進行全面系統(tǒng)地驗收，在此基礎(chǔ)上認真總結(jié)，要做到高標(biāo)準(zhǔn)找差距，高要求再定目標(biāo)，高質(zhì)量抓整改。

八、申請迎接評審階段：(2008年7月—2008年8月)把總結(jié)情況以文件形勢上報主管局，并提出評審申請，準(zhǔn)備迎接等級醫(yī)院評審團的到來。

九、實施措施

1、二甲辦根據(jù)自治區(qū)二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合各科室的具體情況分解、量化標(biāo)準(zhǔn)，制定實施細則，院長與主管副院長、主管副院長與各科主任、各科主任與科室人員層層簽定目標(biāo)責(zé)任狀，做到責(zé)任目標(biāo)明確。

2、醫(yī)院創(chuàng)等級醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組對創(chuàng)建工作做宏觀指導(dǎo)，“二甲辦”負責(zé)創(chuàng)建工作的全程督促、檢查、指導(dǎo)工作。每兩個月召開專題會議向領(lǐng)導(dǎo)小組匯報工作。會議對提出的問題、困難現(xiàn)場解 決，務(wù)求實效。

3、醫(yī)院一切工作向創(chuàng)“二甲”工作開綠燈，對創(chuàng)“二甲”工作不利的人和事決不姑息遷就，按有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。

4、創(chuàng)建工作的進度和質(zhì)量，與科室人員工資掛鉤，階段工作達不到要求，根據(jù)工作完成情況按比例扣發(fā)工資或罰款。

5、“二甲”醫(yī)院經(jīng)上級評審驗收達標(biāo)，醫(yī)院將召開隆重的總結(jié)表彰大會。對在創(chuàng)建工作中做出突出貢獻的人員和優(yōu)勝科室給予表彰獎勵。

第二篇：創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院工作實施方案

創(chuàng)建二級甲等綜合性醫(yī)院工作實施方案

醫(yī)院等級評審是衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)、醫(yī)療質(zhì)量和安全、技術(shù)水平、人才隊伍、教育科研、文化建設(shè)、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、財務(wù)管理、醫(yī)院績效及其他執(zhí)業(yè)活動進行綜合評價。我院經(jīng)過多年的發(fā)展，已基本具備申報國家二級甲等醫(yī)院的條件，經(jīng)醫(yī)院黨委研究決定：從即日起正式啟動創(chuàng)建國家二級甲等醫(yī)院的工作。結(jié)合本院的實際情況，特制定如下工作實施方案。

一、指導(dǎo)思想

以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導(dǎo)，全面落實科學(xué)發(fā)展觀，緊緊圍繞醫(yī)院能力建設(shè)，強化細節(jié)管理，全院動員，全面提高各項工作，推進學(xué)科建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)院，使我院全面達到國家二級甲等醫(yī)院的評審標(biāo)準(zhǔn)。通過二級甲等醫(yī)院的評審及達標(biāo)活動，進一步完善醫(yī)院科學(xué)管理的長效機制，提升醫(yī)院的綜合實力，促進醫(yī)院快速、健康發(fā)展。

二、目標(biāo)任務(wù)

1、全面規(guī)范醫(yī)院管理，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進學(xué)科建設(shè)，建立一支醫(yī)德醫(yī)風(fēng)好、醫(yī)術(shù)精湛、服務(wù)優(yōu)良的職工隊伍和合理的人才梯隊，以促進醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展，使醫(yī)院的整體實力和技術(shù)水平進入同級醫(yī)院的前列。

2、力爭在2011年年底前通過省市醫(yī)院評審委員會對我院二級甲等醫(yī)院的評審。

三、組織保證

醫(yī)院成立創(chuàng)建國家二級甲等醫(yī)院工作領(lǐng)導(dǎo)小組，全面負責(zé)創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院工作的領(lǐng)導(dǎo)、組織及指揮工作，做好創(chuàng)建工作中的協(xié)調(diào)運作工作。組成人員如下： 組長：陳 林

副組長：陳琪 吳國輝 張愛華 成員：各職能、臨床及醫(yī)技科室的負責(zé)人

領(lǐng)導(dǎo)組下設(shè)辦公室（又稱達標(biāo)辦），達標(biāo)辦公室由吳寧勇任主任。達標(biāo)辦在醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下，負責(zé)創(chuàng)建二甲醫(yī)院的日常工作，制定全院創(chuàng)建二甲醫(yī)院實施方案，各階段工作安排及工作要求，督促指導(dǎo)、檢查考核創(chuàng)建工作，收集匯總、整理分析各類資料信息，做好上下反饋，完成創(chuàng)建所需的各種相關(guān)資料。

領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)六個工作組，實行主要領(lǐng)導(dǎo)掛帥，分管領(lǐng)導(dǎo)主抓，各職能、臨床及醫(yī)技科室具體落實的工作責(zé)任制。

（一）行政管理組 組長：陳 琪

成員：李然 戴曉麗 吳沁澄 雷鐘 文佳

負責(zé)：組織機構(gòu)和體制、依法執(zhí)業(yè)、各項規(guī)章制度、人力資源管理，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、滿意度調(diào)查、文化建設(shè)、儀表儀容、醫(yī)療收費、廉政建設(shè)、服務(wù)質(zhì)量、社會公益性、院務(wù)公開等。

（二）醫(yī)療組 組長：吳國輝 成員：吳寧勇 石新光 李紅霞 駱禮琴 安琪及各臨床、醫(yī)技科室主任

負責(zé)：醫(yī)療質(zhì)量 醫(yī)療安全、技術(shù)水平、?？平ㄔO(shè)、應(yīng)急管理（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件及傳染病防治）、病歷管理等。

（三）護理組 組長：楊雪嬪

成員：吳坤 雷玲麗 黃志榮 彭敏 王萍 姜嵐 王蘋 帥國靜 唐明杰等

負責(zé)：護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進，落實護理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，實施各項治療、護理措施和保障患者安全，提高護理工作質(zhì)量等工作。

（四）院感組 組長：呂曉麗

成員：臨時抽調(diào)相關(guān)人員

負責(zé)：院感管理，部分公共衛(wèi)生及應(yīng)急管理。

（五）醫(yī)技組 組長：張愛華

成員：沈沛霖 陳平陳志強 李江

負責(zé)：臨床檢驗，醫(yī)學(xué)影像，病理質(zhì)量，輸血管理，藥事管理等。

（六）設(shè)備、財務(wù)后勤組 組長：陳 琪

成員：陳小紅 蔡黔英 陳志強

負責(zé)：財務(wù)后勤管理，物資管理，基建管理，安全生產(chǎn)，基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，設(shè)備采購及維修等。

（七）信息化管理組 組長：張愛華

成員：楊猛 張永剛 石新光 李紅霞 負責(zé)：醫(yī)院各項信息化管理工作

（八）全院各臨床、醫(yī)技科室在醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組統(tǒng)一部署下，成立創(chuàng)建工作小組，在科室主任和護士長的具體負責(zé)下，責(zé)任到人，有計劃、有步驟地完成本科室的創(chuàng)建計劃、醫(yī)院階段性的工作按排及相關(guān)資料準(zhǔn)備工作。

（九）各職能部門、各科室要克服畏難情緒，加強組織領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任分工，根據(jù)醫(yī)院創(chuàng)建實施方案、各階段的工作按排及要求，及時進行部署、落實，認真組織學(xué)習(xí)培訓(xùn)，深刻領(lǐng)會其精神實質(zhì)，加大督促指導(dǎo)、檢查考核力度，做好資料收集、整理、建冊歸檔工作。

四、標(biāo)準(zhǔn)及責(zé)任分工（見附表一）

五、實施步驟

（一）宣傳動員階段（2010年10月—12月）

1、制定創(chuàng)建國家二級甲等醫(yī)院的實施方案，組建醫(yī)院工作領(lǐng)導(dǎo)小組及相關(guān)工作機構(gòu)，分解、落實工作責(zé)任范圍。

2、召開全院創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院的動員大會，宣講創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院對我院生存和發(fā)展的重要意義，布置實施方案、各階段的工作安排及工作要求，調(diào)動全院每一位職工的積極性，步調(diào)一致、上下齊心、通力合作，扎扎實實地做好創(chuàng)建工作。

3、組織各職能、臨床、醫(yī)技科室的工作人員認真學(xué)習(xí)，深刻領(lǐng)會《貴州省二級綜合醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)》（征求意見稿）等標(biāo)準(zhǔn)辦法細則的精神實質(zhì)及目的要求。依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)辦法細則，結(jié)合工作實際，逐條對照，找出差距，切實做好本職工作。

4、全院各科室按照醫(yī)院的實施方案、各階段的工作安排和要求，結(jié)合科室的實際情況，制定創(chuàng)建工作計劃、月工作安排和落實措施，并召開會議，做好宣傳發(fā)動工作。

5、組織相關(guān)管理干部到友鄰醫(yī)院參觀、學(xué)習(xí)先進經(jīng)驗，以提升管理水平和能力。

（二）組織實施階段（2011年1月—2012年4月）

1、對照《貴州省二級綜合性醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)》（征求意見稿）及《南明區(qū)人民醫(yī)院創(chuàng)建二級甲等綜合性醫(yī)院工作實施方案》的評審標(biāo)準(zhǔn)和責(zé)任分工要求，各創(chuàng)建工作組及各科室進行全面的自查、自我評價、自我評分，找出差距和不足，結(jié)合實際，制定達標(biāo)整改方案，很抓落實，有計劃、限期完成。

2、各創(chuàng)建工作小組及各科室，必須按照本科室制定的達標(biāo)整改方案，結(jié)合實際，逐項落實，做到每月有工作重點，每月進行檢查考核，對檢查中出現(xiàn)的問題和不足，及時提出整改措施。

3、醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組，根據(jù)《評審標(biāo)準(zhǔn)》定期（每季度一次）進行全面檢查，并將檢查結(jié)果及時反饋給各科室，督促其限期整改。

（三）自查自糾階段（2012年5月—2012年9月）

1、各創(chuàng)建工作組和各科室根據(jù)達標(biāo)工作的實施情況，要有計劃地進行自查，不斷地查漏補缺。

2、醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組將模擬省市醫(yī)院評審委員會的評審方式，進行一次全院性的達標(biāo)自查，對全院的達標(biāo)工作進行全面的考評驗收。根據(jù)自查考評驗收的情況，進一步查漏補缺。

3、達標(biāo)辦收集、整理全套備查資料，上報醫(yī)院創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院工作領(lǐng)導(dǎo)小組審閱，并向省市醫(yī)院評審委員會遞交評審申請書和相關(guān)資料。

（四）迎評階段（2012年10月—12月）

1、根據(jù)自查情況，填寫好相關(guān)材料報省市等級醫(yī)院評審委員會。

2、對沒有達標(biāo)的項目采取有效措施，迅速全面整改，明確整改時限。

3、全院職工以良好的精神面貌、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、精湛的技術(shù)，迎接省市醫(yī)院評審委員會的專家對我院的考核評審。

六、工作措施及重點注意的問題：

1、綜合醫(yī)院分級管理標(biāo)準(zhǔn)，旨在建立醫(yī)院管理長效機制，促進醫(yī)院日常規(guī)范的有效管理、醫(yī)療質(zhì)量和安全持續(xù)改進，以推動各方面水平及能力的提高，最終營造一個高質(zhì)量的、安全有效的醫(yī)療環(huán)境。各科室通過創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院，按照標(biāo)準(zhǔn)要求理順各自的管理工作并形成常態(tài)，重點抓好醫(yī)療質(zhì)量、安全和法律、醫(yī)療常規(guī)的執(zhí)行。

2、醫(yī)院將創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院工作納入綜合目標(biāo)管理，進一步加大考核及獎懲力度，各科室要嚴(yán)格管理，杜絕一票否決項目的發(fā)生。各職能科室及創(chuàng)建工作小組根據(jù)實施方案及月工作按排，加大管理力度，及時進行布置、落實、指導(dǎo)。每季度有督查考核，并將考核結(jié)果作為綜合目標(biāo)考核內(nèi)容之一。全院中層干部在創(chuàng)建工作中的表現(xiàn)，嚴(yán)格與干部崗位津貼掛鉤，對未完成各階段工作任務(wù)的中層干部，按有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。創(chuàng)建工作結(jié)束后，醫(yī)院將對創(chuàng)建工作中成績突出的個人及集體給予表彰：也將作為各級干部和職工晉級、晉職、調(diào)資、調(diào)崗的重要依據(jù)。

3、創(chuàng)建工作堅持“誰主管、誰負責(zé)”的工作責(zé)任制，各科負責(zé)人及護士長是本科室的第一責(zé)任人，要求各級各類人員切實履行好職責(zé)、真抓實干、不走過場，保證政令暢通和工作落實。全院黨員、共青團員在創(chuàng)建工作中要起模范帶頭作用。創(chuàng)建二甲醫(yī)院由于工作量大，涉及到醫(yī)院工作的方方面面，需要醫(yī)院各科室及全院職工共同努力才能完成。醫(yī)院各科室、各部門要緊緊圍繞創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院這個中心工作，統(tǒng)一思想、統(tǒng)一認識、統(tǒng)一行動，嚴(yán)格按照評審標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)院實施方案認真落實各項工作。全院職工要以飽滿的熱情、認真的態(tài)度、扎實的工作，從我做起，用實際行動做細、做實、做好各項工作，確保二級甲等醫(yī)院評審?fù)ㄟ^。

XXXXXXXX 人 民 醫(yī) 院 2010年9月20日

第三篇：創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院實施方案

創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院實施方案

為了進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，優(yōu)化服務(wù)環(huán)境，提高醫(yī)院管理水平和服務(wù)效率，更好地滿足廣大群眾看病就醫(yī)需求，根據(jù)《湖北省衛(wèi)生廳關(guān)于做好2011綜合醫(yī)院等級評審工作的通知》《湖北省二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011版）》文件要求，結(jié)合本院的具體情況，制定本方案。

一、指導(dǎo)思想：

以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導(dǎo)，全面落實科學(xué)發(fā)展觀，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，緊密圍繞醫(yī)院能力建設(shè)，加強環(huán)節(jié)管理，全院動員，提高各項工作質(zhì)量，推進醫(yī)院科學(xué)建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)院，全面達到二級甲等醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)。通過二級醫(yī)院的創(chuàng)建達標(biāo)，進一步完善醫(yī)院管理長效機制，提高醫(yī)院整體實力，促進醫(yī)院快速發(fā)展。

二、目標(biāo)任務(wù)

我院積極參加2011二級綜合醫(yī)院等級評審，爭創(chuàng)二級甲等醫(yī)院，全面規(guī)范醫(yī)院管理，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進科學(xué)建設(shè)，建立一支醫(yī)德醫(yī)風(fēng)好，技術(shù)精湛，服務(wù)優(yōu)良的職工隊伍和合理的人才梯隊，醫(yī)院整體實力和技術(shù)水平進入同級醫(yī)院前列，促進醫(yī)院全面協(xié)調(diào)，可持續(xù)發(fā)展，使醫(yī)院管理規(guī)范化、科學(xué)化、制度化、督導(dǎo)化、落實化、獎懲化。力爭2011年10月底以前通過省、市醫(yī)院評審委員會對我院二級甲等綜合醫(yī)院的評審驗收。

三、評審內(nèi)容：

根據(jù)《四川省二級骨科醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2014版）》評審指標(biāo)有以下內(nèi)容：

1、評審的重點主要有醫(yī)院的依法執(zhí)業(yè)，醫(yī)院功能定位，醫(yī)療質(zhì)量和安全，技術(shù)水平、人才隊伍、教學(xué)科研、文化建設(shè)、醫(yī)院服務(wù)、財務(wù)管理、醫(yī)院績效、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、群眾滿意度及其它執(zhí)業(yè)活動進行綜合評價。

2、評審標(biāo)準(zhǔn)框架共有三類指標(biāo)：

第一類指標(biāo)為否決指標(biāo)：共10項，其中任意一項不合格即實行單項否決，2年內(nèi)不得參加評審。

第二類指標(biāo)為準(zhǔn)入指標(biāo)：共16項，16項指標(biāo)中有3項不符合要求，即為“不合格”，準(zhǔn)入指標(biāo)“不合格”的延緩一年參加評審。

第三類指標(biāo)為評分指標(biāo)即分等指標(biāo)，共計1000分，分七個部分，40余項指標(biāo)，300余項子指標(biāo)。其中：堅持醫(yī)院公益性50分，醫(yī)院服務(wù)90分，患者安全目標(biāo)60分，醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進475分，醫(yī)院管理95分，醫(yī)院運行監(jiān)測30分，技術(shù)水平200分。

三類指標(biāo)評審總分≥900分的定為甲等，評審總分≥800分定為乙等，評審總分≥700分定為合格。

3、多以進行現(xiàn)場考核為主：

1.組織全院中層以上干部參加有關(guān)法律法規(guī)管理和相關(guān)知識的考試（包括科主任、護士長）參加人員不少于20人。

2.組織醫(yī)務(wù)人員進行“規(guī)章制度、操作規(guī)程、三基三嚴(yán)”等實施技能的考核。3.對醫(yī)務(wù)人員，病人等進行問卷調(diào)查。

4.查看醫(yī)院文件，病案等相關(guān)資料，包括文字圖片資料等。5.對醫(yī)院設(shè)施，設(shè)備等情況進行實地查看。6.臨時通知受檢醫(yī)院接受急診、會診演練。

7首先聽取醫(yī)院匯報，分組檢查進入科室時聽取科主任匯報。

四、成立組織、明確職責(zé)：

創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院工作實行院長掛帥，分管領(lǐng)導(dǎo)主抓，職能部門及各科室各負其責(zé)的工作責(zé)任制。

1.成立創(chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)小組 組 長：張俊方 副組長：王漢林

成員：李志先 葉康銘 彭小雄 涂友明 徐幼明 李義平 黃彩虹 鄭君安 劉芳清 黃菊艷 歐陽慧玲 韓平

職責(zé)：全面負責(zé)醫(yī)院管理評審工作的開展，召開各級會議，傳達相關(guān)文件精神，全程組織，督導(dǎo)檢查，部署指導(dǎo)，統(tǒng)籌安排工作。

領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科，成員組成如下： 創(chuàng)建二甲醫(yī)院評審辦公室

辦公室主 任： 王漢林 辦公室副主任：劉芳清

成員： 熊漢昭 丁惠玲 姜紅雁 各科室資料員（一名副主任）

職責(zé)：開展具體工作，掌握評審內(nèi)容，收集整理資料，負責(zé)相關(guān)科室評審技術(shù)指導(dǎo)，參與督導(dǎo)檢查，并組織落實評審工作。2.分設(shè)創(chuàng)建工作專班

根據(jù)考核標(biāo)準(zhǔn)第三類指標(biāo)中共計七章，每章設(shè)立工作專班，負責(zé)完成該章評審任務(wù)。第一專班由王漢林、黃彩虹負責(zé)。評審內(nèi)容：堅持醫(yī)院公益性。第二專班由葉康銘、徐幼明負責(zé)。評審內(nèi)容：醫(yī)院服務(wù)。第三專班由李志先、涂友明負責(zé)。評審內(nèi)容：患者安全目標(biāo)。

第四專班由李志先、涂友明負責(zé)。評審內(nèi)容：醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進。第五專班由葉康銘、彭小雄、李義平負責(zé)。評審內(nèi)容：醫(yī)院管理。第六專班由李義平負責(zé)。評審內(nèi)容：醫(yī)院運行監(jiān)測。第七專班由李志先、涂友明負責(zé)。評審內(nèi)容：技術(shù)水平。3.技術(shù)指導(dǎo)小組 組 長：王漢林 副組長：李志先 涂友明

成員：鄭君安 劉芳清 黃菊艷 歐陽慧玲 熊漢昭 張宏偉 高勝東 丁明亮 王勁松

職責(zé)：負責(zé)對創(chuàng)“二甲”工作進行技術(shù)指導(dǎo)，檢查各科室創(chuàng)“二甲”工作是否到位，歸檔資料是否規(guī)范齊全，病歷書寫是否規(guī)范，發(fā)現(xiàn)問題及時提出改進意見。

4.各科室創(chuàng)建工作小組

一內(nèi)科： 組長：張志華 成員：鄭麗輝 陳志奎 高勝東

二內(nèi)科： 組長：王波 成員：潘金芳 王樹文 安 萍

三內(nèi)科： 組長：楊清平成員：萬紅霞 徐貴濤 李俊紅

一外科： 組長：涂友明 成員：李亞琴 周宏明 王勁松

二外科： 組長：左海明 成員：林潤華 王 強 陳 剛

三外科： 組長：江耀明 成員：陳海香 胡俊東 曹碧波

婦產(chǎn)科： 組長：龍愛云 成員：沈劍紅 黃靈霞 盧麗萍

兒 科： 組長：萬艮珍 成員：韓香華 呂宏明 黃向陽 五官科： 組長：黃升高 成員：楊彩華 吉宏程 成國勇

傳染科： 組長：楊合升 成員：沈麗霞 焦旭清 曹軍波

急診科： 組長：胡仕春 成員：李芝霞 張曉英

麻醉科： 組長：何新榮 成員：陳明珍 李樹清 王慧英

檢驗科： 組長：陳韌剛 成員：魏三舟 胡漢國 徐泉元 放射科： 組長：陳進清 成員：徐承德 劉 浪 魏小權(quán)

職責(zé)：按照《湖北省二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》負責(zé)本科室二級甲等醫(yī)院評審工作的落實，嚴(yán)把病歷、醫(yī)療文書質(zhì)量關(guān)，建立健全各項規(guī)章制度，開展“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行診療操作規(guī)程，完善各項登記（登記），實施好二級甲等醫(yī)院評審工作中本科室各項內(nèi)容。5.明確分工，責(zé)任到人。

1《湖北省二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》中共計40余項考核指標(biāo)，分別指定專人負責(zé)，責(zé)任到人（見二甲醫(yī)院評審職責(zé)圖），每位責(zé)任人要按照評審標(biāo)準(zhǔn)要求組織實施，完善必備資料，并裝訂歸檔，以備檢查。

2每個科室選出一名副主任擔(dān)任創(chuàng)建工作的資料員，負責(zé)評審聯(lián)絡(luò)工作，負責(zé)收集、編寫整理二甲評審所需的必備資料。

3住院部每位醫(yī)師篩選、完善10份規(guī)范病歷，以備評審抽查。

4每個臨床科室選定2名醫(yī)生，2名護士作好現(xiàn)場考核準(zhǔn)備工作，負責(zé)到時接受現(xiàn)場操作考核，回答提問。

五、實施步驟：

根據(jù)省衛(wèi)生廳評審計劃及時安排，結(jié)合我院創(chuàng)建工作實際，申報評審時間擬定在2011年2月。創(chuàng)建工作采取分階段按計劃組織實施。第一階段：宣傳動員、健全組織。2011年9月6日-9月 10日，醫(yī)院成立創(chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)小組，組建創(chuàng)建辦公室，召開動員大會。同時，充分利用各種形式，大力宣傳創(chuàng)建“二甲”工作的目的意義，充分調(diào)動全院職工的積極性、主動性。

第二階段：分解指標(biāo)、下達任務(wù)、組織實施。2011年9月11日-9月30日，在原有的日常工作的基礎(chǔ)上，制定創(chuàng)建工作進度時間表，進一步明確工作重點，將任務(wù)、指標(biāo)分解細化到科室，以科室為單位組織職工認真學(xué)習(xí)《湖北省二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011版）》，深刻領(lǐng)會精神實質(zhì)。同時，各科室根據(jù)院實施方案制訂出具體實施計劃，成立以科室主任為科室第一責(zé)任人，制定并組織本科室創(chuàng)建工作，成立科室創(chuàng)建小組，依據(jù)“標(biāo)準(zhǔn)”，抓好各項工作的落實。

第三階段：院內(nèi)自查自評階段。(2011年10月1日-10月10日)，本階段，醫(yī)院創(chuàng)二甲領(lǐng)導(dǎo)小組對各科室各項創(chuàng)建工作進行逐條、逐項、檢查、梳理、評定，提出整改措施。各項必備資料歸檔完畢，同時邀請市內(nèi)有關(guān)專家來院檢查、指導(dǎo)，針對存在問題及薄弱環(huán)節(jié)，對我院創(chuàng)建工作進行全面的評估，加強技術(shù)指導(dǎo)，強化工作落實，針對存在問題限時整改。醫(yī)院寫出自評報告，上交二級甲等醫(yī)院申報材料。

第四階段：迎檢驗收。2011年10月10日起，全院各項工作準(zhǔn)備就緒，進入迎檢狀態(tài)。

六、工作要求：

1.綜合醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)，旨在建立醫(yī)院科學(xué)的長效管理機制，促進醫(yī)院日常規(guī)范的有效管理、醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進，推動醫(yī)院各方面水平以及自我改進能力的提高，最終營造一個高質(zhì)量的、安全的醫(yī)療環(huán)境。各科室要按照二級甲等醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)的要求，繼續(xù)抓實抓好完善醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全和法律法規(guī)執(zhí)行、持續(xù)改進工作中的不足。通過創(chuàng)建二甲醫(yī)院，按照標(biāo)準(zhǔn)要求理順并規(guī)范個科室、各部門的管理并形成常態(tài)，促進醫(yī)院各方面工作的可持續(xù)發(fā)展。

2.醫(yī)院將創(chuàng)建二甲醫(yī)院工作納入綜合目標(biāo)管理，加大考核獎懲力度，各科室要嚴(yán)格管理，杜絕一票否決項目和準(zhǔn)入項目的情況發(fā)生。各分管領(lǐng)導(dǎo)、各職能科室根據(jù)創(chuàng)建工作計劃方案和實施步驟，加大管理與創(chuàng)建力度，及時進行布置、落實、指導(dǎo)，每周有督查考核，了解掌握創(chuàng)建二甲工作中的專項內(nèi)容與進展情況。對全院職工及中層干部在創(chuàng)建工作中的表現(xiàn)，及時進行記錄，對未完成醫(yī)院各階段工作任務(wù)的科室負責(zé)人，按有關(guān)規(guī)定進行嚴(yán)肅處理。創(chuàng)建“二甲”工作結(jié)束后，醫(yī)院將對創(chuàng)建“二甲”工作中成績突出的集體和個人予以表彰獎勵，也將作為各級干部及全院職工晉級、晉職、調(diào)資、調(diào)崗的重要依據(jù)。

3.創(chuàng)建“二甲”工作堅持“誰主管，誰負責(zé)”的工作責(zé)任制，各職能部門及各科室主任是本部門和本科室創(chuàng)建“二甲”工作的第一責(zé)任人，要求各級各類人員要在創(chuàng)建工作中切實履行好職責(zé)，真抓實干，不走過場，保證政令暢通和工作落實，全院小組長以上干部在創(chuàng)建“二甲”工作中要起模范帶頭作用。創(chuàng)建“二甲”醫(yī)院由于工作量大，涉及到醫(yī)院工作的方方面面，需要全院各科室、全體職工的共同努力才能完成。醫(yī)院各科室、各部門要緊緊圍繞二級二甲醫(yī)院創(chuàng)建這個中心工作，統(tǒng)一思想，統(tǒng)一認識，統(tǒng)一行動，嚴(yán)格按照評審標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)院實施方案認真落實各項工作。全院職工要以飽滿的熱情、認真的態(tài)度、扎實的工作，從我做起，從細節(jié)做起，用實際行動作細、做實、做好各項工作，確保二甲醫(yī)院創(chuàng)建順利通過。附：孝昌縣第一人民醫(yī)院創(chuàng)二級甲等醫(yī)院職責(zé)圖 附：二級甲等醫(yī)院考核指標(biāo)（內(nèi)容）分配表

2011年9月8日

第四篇：創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院實施方案

富源陽光醫(yī)院

創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院實施方案

（初稿）

我院經(jīng)過八年的發(fā)展，已初步具備申報國家二級綜合醫(yī)院的條件，經(jīng)醫(yī)院董事會研究決定：為提高我院綜合實力，從2014年12月13日起，正式啟動創(chuàng)建國家二級甲等綜合醫(yī)院（以下簡稱二甲）的工作。

醫(yī)院等級評審是衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)、醫(yī)療質(zhì)量和安全、技術(shù)水平、人才隊伍、教育科研、文化建設(shè)、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、財務(wù)管理、醫(yī)院績效及其他執(zhí)業(yè)活動進行綜合評價。為促進醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，優(yōu)化服務(wù)環(huán)境，提高醫(yī)院管理水平和服務(wù)效率，更好地滿足廣大群眾看病就醫(yī)需求，根據(jù)《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（衛(wèi)生部2012版）》等文件要求，結(jié)合我院實際，制定本方案。

一、指導(dǎo)思想

緊密圍繞醫(yī)院能力建設(shè)，加強環(huán)節(jié)管理，全院動員，提高各項工作質(zhì)量，推進醫(yī)院科學(xué)建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)院，全面達到二級甲等醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)要求。通過二級醫(yī)院的創(chuàng)建達標(biāo)，進一步完善醫(yī)院管理長效機制，提高醫(yī)院整體實力，促進醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

二、目標(biāo)任務(wù) 我院計劃參加2017二級綜合醫(yī)院等級評審，爭創(chuàng)二級甲等醫(yī)院，全面規(guī)范醫(yī)院管理，建立一支醫(yī)德醫(yī)風(fēng)良好，技術(shù)精湛，服務(wù)優(yōu)良的職工隊伍和合理的人才梯隊。醫(yī)院整體實力和技術(shù)水平進入同級醫(yī)院水平，促進醫(yī)院全面協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展，使醫(yī)院管理規(guī)范化、信息化、科學(xué)化。力爭在2017年12月底以前通過省級評審委員會對我院二甲的評審驗收。

三、評審內(nèi)容

根據(jù)《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（衛(wèi)生部2012版）》，二級綜合醫(yī)院評審指標(biāo)有以下內(nèi)容：

1、評審的重點主要有醫(yī)院的依法執(zhí)業(yè)，醫(yī)院功能定位，醫(yī)療質(zhì)量和安全，技術(shù)水平、人才隊伍、教學(xué)科研、文化建設(shè)、醫(yī)院服務(wù)、財務(wù)管理、醫(yī)院績效、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、群眾滿意度及其它執(zhí)業(yè)活動進行綜合評價。

2、評審標(biāo)準(zhǔn)及指標(biāo)：

二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)分六個部分，總分為1000分，有40余項指標(biāo)，300余項子指標(biāo)。其中：醫(yī)院管理200分，醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理395分，醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進85分，護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進110分，醫(yī)技科室管理160分，核心統(tǒng)計指標(biāo)50分。

評審總分≥900分的定為甲等，評審總分≥800分定為乙等，評審總分≥700分定為丙等。

3、多以進行現(xiàn)場考核為主：

（1）組織全院中層以上干部參加有關(guān)法律法規(guī)管理和相關(guān)知識的考試（包括科主任、護士長）參加人員不少于20人。

（2）組織醫(yī)務(wù)人員對“規(guī)章制度、操作規(guī)程、三基三嚴(yán)”進行考核。（3）對醫(yī)務(wù)人員進行問卷、面試提問考核，對患者及其家屬進行問卷調(diào)查。

（4）查看醫(yī)院文件、病案等相關(guān)資料，包括文字、圖片、視頻資料等。

（5）對醫(yī)院設(shè)施，設(shè)備等情況進行實地查看。（6）臨時通知受檢醫(yī)院接受急診、會診演練。

（7）首先聽取醫(yī)院匯報，分組檢查（管理組，臨床Ⅰ、Ⅱ組，護理組）進入科室聽取科主任匯報并實地察看。

四、成立組織、明確職責(zé)

為加強對醫(yī)院創(chuàng)建二級綜合醫(yī)院工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)班子會議研究，決定成立“富源陽光醫(yī)院創(chuàng)建二級綜合醫(yī)院工作領(lǐng)導(dǎo)小組”，全面負責(zé)創(chuàng)建二級綜合醫(yī)院工作的領(lǐng)導(dǎo)指揮、組織實施工作。

1、成立創(chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)小組 組長：肖雄 副組長：王俊

成員：王維禮、張金江、趙 英、彭朝玉 創(chuàng)建二級綜合醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)創(chuàng)建等級醫(yī)院辦公室（簡稱創(chuàng)等辦），辦公室設(shè)在王維禮副院長辦公室。主 任：王維禮 副主任：張金江

成 員：李小蕎、李 方、彭朝玉、林 青、肖 澤、韓 麗。

2、創(chuàng)建二級綜合醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)：

（1）、創(chuàng)建工作實行主要領(lǐng)導(dǎo)掛帥、分管領(lǐng)導(dǎo)主抓，職能部門及各科室各負其責(zé)的工作責(zé)任制。

（2）、創(chuàng)建二級綜合醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組，全面負責(zé)我院創(chuàng)建二級綜合醫(yī)院工作的領(lǐng)導(dǎo)、組織及指揮工作，做好創(chuàng)建過程中各項工作的督導(dǎo)協(xié)調(diào)，考核、自評、初評、報評、迎檢等工作。

（3）、創(chuàng)等辦在醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下，負責(zé)創(chuàng)建二級綜合醫(yī)院的具體工作，制訂全院創(chuàng)建實施方案、各階段工作安排和工作要求，督促指導(dǎo)、檢查考核創(chuàng)建工作，收集整理、匯總分析各類資料信息，作好上下反饋，完成創(chuàng)建所需的各種相關(guān)資料。創(chuàng)等辦根據(jù)工作需要隨時可抽調(diào)相關(guān)工作人員。

（4）、各職能部門、各科室要克服畏難情緒，加強組織領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任分工，根據(jù)醫(yī)院創(chuàng)建實施方案、各階段工作安排和要求，及時進行布置、落實，認真組織學(xué)習(xí)培訓(xùn)，深刻領(lǐng)會其精神實質(zhì)，加大督促指導(dǎo)、檢查考核力度，作好資料的收集整理、建冊歸檔工作。（5）、全院各科室在醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)一部署下，成立創(chuàng)建工作小組，在科主任和護士長的具體負責(zé)下，責(zé)任到人，有計劃、有步驟地完成本科室的創(chuàng)建計劃、醫(yī)院階段性工作安排及相關(guān)資料準(zhǔn)備工作。

（6）、根據(jù)醫(yī)院階段性工作重點，利用宣傳欄、網(wǎng)絡(luò)、電視、微信等各種形式廣泛宣傳，層層動員，營造“人人參與創(chuàng)建，事事關(guān)系評審”的創(chuàng)建二級綜合醫(yī)院的濃厚氛圍。

（7）、創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組、創(chuàng)等辦及各職能部門結(jié)合醫(yī)院階段性工作及具體情況，適時召開各種會議，研究分析重大事項，制定工作策略。（8）、創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組要適時向衛(wèi)生主管部門匯報我院創(chuàng)建二級綜合醫(yī)院的進展情況，以便獲得上級部門的支持和幫助。

3、分設(shè)創(chuàng)建工作小組

根據(jù)考核標(biāo)準(zhǔn)共計七章節(jié)指標(biāo)，每章設(shè)立工作小組，負責(zé)完成該章評審任務(wù)。

（1）第一小組由王維禮負責(zé)。

成員：張金江、趙英、李小蕎、李方。評審內(nèi)容：醫(yī)院功能與任務(wù)。（2）第二小組由張金江負責(zé)。

成員：李方、林青、陳丹橋、肖澤。評審內(nèi)容：醫(yī)院服務(wù)。（3）第三小組由王俊負責(zé)。

成員：彭朝玉、李方、瞿聰、韓麗。評審內(nèi)容：患者安全目標(biāo)。（4）第四小組由肖雄負責(zé)。

成員：王俊、彭朝玉、瞿聰、王立明、唐世華、楊斌、李方、王浩、張富華、孫婭麗、韓麗。

評審內(nèi)容：醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進。（5）第五小組由彭朝玉負責(zé)。

成員：謝玲、朱霞、李芳芳、朱菜芬、韓麗。評審內(nèi)容：護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進。（6）第六小組由張金江負責(zé)。

成員：王維禮、李小蕎、林青、肖澤。評審內(nèi)容：醫(yī)院管理。（7）第七小組由趙英負責(zé)。

成員：林青、李方、李小蕎、韓麗、楊春麗、趙晨。評審內(nèi)容：醫(yī)院運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)。

3、各科室創(chuàng)建工作小組 急診科組長：李方 副組長：朱菜芬

成員：全科職工

內(nèi)科組長：唐世華 副組長：朱霞

成員：全科職工 外科（含皮膚科）組長：瞿聰 副組長：王立明、謝玲

成員：全科職工

婦產(chǎn)科組長：彭朝玉

成員：胡惠、李穩(wěn)蓮、陳燕

兒科組長：（暫缺）

成員：（暫缺）

眼耳鼻喉科組長：（暫缺）

成員：（暫缺）

口腔科組長：（暫缺）

成員：（暫缺）

傳染科（未設(shè)，與縣人民醫(yī)院合作）康復(fù)理療科組長：楊斌

成員：李芳芳、代玲、高富強、張夢

中醫(yī)科組長：楊斌

成員：陳世明、代玲、張夢、李芳芳

預(yù)防保健科組長：（暫缺）

成員：

中西醫(yī)結(jié)合科組長：（暫缺）

成員：

麻醉科組長：韓麗

成員：王浩、王猛飛、章發(fā)燦、張澤錦 功能科組長：孫婭麗

成員：丁華、賀楊桃、黃倩、丁現(xiàn)華

檢驗科組長：周波

成員：田松梅、竇賢彪、田小君、楊英

影像科組長：張富華

成員：孫婭麗、朱喬生、孫志堅、丁華

藥劑科組長：楊春麗

成員：黃艷芳、孫梅、葉銳

職責(zé)：按照《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（衛(wèi)生部2012版）》，各科室創(chuàng)建工作小組負責(zé)本科室二級甲等醫(yī)院評審工作的落實，嚴(yán)把病歷、醫(yī)療文書質(zhì)量關(guān)，建立健全各項規(guī)章制度，開展“三基三嚴(yán)”（“三基”即：基本理論、基本知識、基本技能?！叭龂?yán)”即：嚴(yán)格要求、嚴(yán)謹態(tài)度、嚴(yán)肅作風(fēng)）培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行診療操作規(guī)程，完善各項登記（登記），實施好二級甲等醫(yī)院評審工作中本科室各項內(nèi)容。

4、明確分工，責(zé)任到人

（1）《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（衛(wèi)生部2012版）》各項考核指標(biāo)，分別指定專人負責(zé)，責(zé)任到人，每位責(zé)任人要按照評審標(biāo)準(zhǔn)要求組織實施，完善必備資料，并裝訂歸檔，以備檢查。

（2）每個科室選出一名創(chuàng)“二甲”工作信息員，負責(zé)評審聯(lián)絡(luò)工作，負責(zé)收集、編寫整理二甲評審所需的必備資料。

（3）住院部每位醫(yī)師篩選、完善20份規(guī)范病歷，以備評審抽查。（4）每個臨床科室選定2名醫(yī)生，2名護士作好現(xiàn)場考核準(zhǔn)備工作，負責(zé)到時接受現(xiàn)場操作考核，回答提問。

五、實施步驟

結(jié)合我院創(chuàng)建工作實際，向市衛(wèi)生局申請設(shè)置二級醫(yī)院時間擬定在2016年6月前。申報評審醫(yī)院等級時間擬定在2016年12月前，創(chuàng)建工作采取分階段按計劃組織實施。

第一階段：宣傳動員、健全組織。2014年12月15日～2016年6月30日

1、制定創(chuàng)建國家二級甲等醫(yī)院的實施方案，醫(yī)院成立創(chuàng)二甲工作領(lǐng)導(dǎo)小組，組建創(chuàng)二甲辦公室及相關(guān)工作機構(gòu)，分解、落實工作責(zé)任范圍。

2、召開全院創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院的動員大會，宣講創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院對我院生存和發(fā)展的重要意義，布置實施方案、各階段的工作安排及工作要求，調(diào)動全院每一位職工的積極性，步調(diào)一致、上下齊心、通力合作，扎扎實實地做好創(chuàng)建工作。

3、組織各職能、臨床、醫(yī)技科室的工作人員認真學(xué)習(xí)，深刻領(lǐng)會《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（衛(wèi)生部2012版）》等標(biāo)準(zhǔn)辦法細則的精神實質(zhì)及目的要求。依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)辦法細則，結(jié)合工作實際，逐條對照，找出差距，切實做好本職工作。

4、全院各科室按照醫(yī)院的實施方案、各階段的工作安排和要求，結(jié)合科室的實際情況，成立科室創(chuàng)建小組，制定創(chuàng)建工作計劃、月工作安排和落實措施。

5、組織創(chuàng)二甲相關(guān)組織機構(gòu)負責(zé)人到先進二甲醫(yī)院參觀、學(xué)習(xí)先進經(jīng)驗，以提升管理水平和能力。

第二階段：分解指標(biāo)、下達任務(wù)、組織實施。2016年7月1日～2016年12月31日

1、在原有的日常工作的基礎(chǔ)上，制定創(chuàng)建工作進度時間表，進一步明確工作重點，將任務(wù)、指標(biāo)分解細化到科室，各科室根據(jù)院實施方案制訂出具體實施計劃，成立以科室主任為科室第一責(zé)任人，制定并組織本科室創(chuàng)建工作。抓好各項工作的落實。

2、對照《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（衛(wèi)生部2012版）》及各創(chuàng)建組織的責(zé)任分工要求，各創(chuàng)建工作組及各科室進行全面的自查、自我評價、自我評分，找出差距和不足，結(jié)合實際，制定達標(biāo)整改方案，狠抓落實，有計劃、限期完成。

3、各創(chuàng)建工作小組及各科室，必須按照本科室制定的達標(biāo)整改方案，結(jié)合實際，逐項落實，做到每月有工作重點，每月進行檢查考核，對檢查中出現(xiàn)的問題和不足，及時提出整改措施。

4、醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組，根據(jù)《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（衛(wèi)生部2012版）》，定期（每2月一次）進行全面檢查，并將檢查結(jié)果及時反饋給各科室，督促其限期整改。

第三階段：院內(nèi)自查自評階段。2017年1月1日～2017年3月31日

1、本階段，醫(yī)院創(chuàng)二甲領(lǐng)導(dǎo)小組對各科室各項創(chuàng)建工作進行逐條、逐項、檢查、梳理、評定，提出整改措施。各創(chuàng)建工作組和各科室根據(jù)達標(biāo)工作的實施情況，要有計劃地進行自查，不斷地查漏補缺。

2、各項必備資料歸檔完畢，邀請市內(nèi)有關(guān)專家來院檢查、指導(dǎo)，針對存在問題及薄弱環(huán)節(jié)，對我院創(chuàng)建工作進行全面的評估，加強技術(shù)指導(dǎo)，強化工作落實，針對存在問題限時整改。醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組將模擬省市醫(yī)院評審委員會的評審方式，進行一次全院性的達標(biāo)自查，對全院的達標(biāo)工作進行全面的考評驗收。根據(jù)自查考評驗收的情況，進一步查漏補缺。

3、創(chuàng)等辦收集、整理全套備查資料，上報醫(yī)院創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院工作領(lǐng)導(dǎo)小組審閱。

第四階段：迎檢驗收。2017年4月1日后

1、根據(jù)自查情況，醫(yī)院寫出自評報告，填寫好二級甲等醫(yī)院申報材料呈報省市等級醫(yī)院評審委員會。

2、對沒有達標(biāo)的項目采取有效措施，迅速全面整改，明確整改時限。

3、各項工作準(zhǔn)備就緒，進入迎檢狀態(tài)。全院職工以良好的精神面貌、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、精湛的技術(shù)，迎接省市醫(yī)院評審委員會的專家對我院的考核評審。

六、工作要求

1、綜合醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)，旨在建立醫(yī)院科學(xué)的長效管理機制，促進醫(yī)院日常規(guī)范的有效管理、醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進，推動醫(yī)院各方面水平以及自我改進能力的提高，最終營造一個高質(zhì)量的、安全的醫(yī)療環(huán)境。各科室要按照二級甲等醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)的要求，繼續(xù)抓實抓好完善醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全和法律法規(guī)執(zhí)行、持續(xù)改進工作中的不足。通過創(chuàng)建二甲醫(yī)院，按照標(biāo)準(zhǔn)要求理順并規(guī)范各科室、各部門的管理并形成常態(tài)，促進醫(yī)院各方面工作的可持續(xù)發(fā)展。

2、醫(yī)院將創(chuàng)建二甲醫(yī)院工作納入綜合目標(biāo)管理，加大考核獎懲力度，各科室要嚴(yán)格管理，杜絕一票否決項目和準(zhǔn)入項目的情況發(fā)生。各分管領(lǐng)導(dǎo)、各職能科室根據(jù)創(chuàng)建工作計劃方案和實施步驟，加大管理與創(chuàng)建力度，及時進行布置、落實、指導(dǎo)，每周有督查考核，了解掌握創(chuàng)建二甲工作中的專項內(nèi)容與進展情況。對全院職工及中層干部在創(chuàng)建工作中的表現(xiàn)，及時進行記錄，對未完成醫(yī)院各階段工作任務(wù)的科室負責(zé)人，按有關(guān)規(guī)定進行嚴(yán)肅處理。創(chuàng)建“二甲”工作結(jié)束后，醫(yī)院將對創(chuàng)建“二甲”工作中成績突出的集體和個人予以表彰獎勵，也將作為各級干部及全院職工晉級、晉職的重要依據(jù)。醫(yī)院建立三十萬元創(chuàng)“二甲”獎勵基金，凡完成所分解任務(wù)總分值的90%以上的工作組，可獲得該獎勵基金1萬元獎勵（其中獎勵組長4000元），超過一個百分點增加500元。

3、創(chuàng)建“二甲”工作堅持“誰主管，誰負責(zé)”的工作責(zé)任制，各職能部門及各科室主任是本部門和本科室創(chuàng)建“二甲”工作的第一責(zé)任人，要求各級各類人員要在創(chuàng)建工作中切實履行好職責(zé)，真抓實干，不走過場，保證政令暢通和工作落實，全院小組長以上干部在創(chuàng)建“二甲”工作中要起模范帶頭作用。創(chuàng)建“二甲”醫(yī)院由于工作量大，涉及到醫(yī)院工作的方方面面，需要全院各科室、全體職工的共同努力才能完成。醫(yī)院各科室、各部門要緊緊圍繞二甲綜合醫(yī)院創(chuàng)建這個中心工作，統(tǒng)一思想，統(tǒng)一認識，統(tǒng)一行動，嚴(yán)格按照評審標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)院實施方案認真落實各項工作。全院職工要以飽滿的熱情、認真的態(tài)度、扎實的工作，從我做起，從細節(jié)做起，用實際行動作細、做實、做好各項工作，確保二甲醫(yī)院創(chuàng)建順利通過。

富源陽光醫(yī)院 創(chuàng)建等級醫(yī)院辦公室

二〇一四年十二月二十四日

第五篇：2015年XX醫(yī)院《國家二級甲等醫(yī)院創(chuàng)建工作實施方案》

國家二級甲等醫(yī)院創(chuàng)建工作實施方案

為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，進一步提升醫(yī)院科學(xué)化、規(guī)范化、制度化管理水平和綜合競爭力，促進醫(yī)院建設(shè)和XX區(qū)衛(wèi)生事業(yè)向更高層次發(fā)展，為人民群眾提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。根據(jù)衛(wèi)生部《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012版）》（以下簡稱評審標(biāo)準(zhǔn)），結(jié)合醫(yī)院實際，制定本方案。

一、指導(dǎo)思想

以鄧小平理論、“三個代表”重要思想和科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，著眼創(chuàng)建現(xiàn)代化國家二級甲等級醫(yī)院，以衛(wèi)生部《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012版）》為依據(jù)，發(fā)動全院力量，堅持“以創(chuàng)促建、以創(chuàng)促改，創(chuàng)建并舉”，大力加強以質(zhì)量、管理、安全、服務(wù)等為重點的內(nèi)涵建設(shè)，全面落實評審規(guī)定要求，確保順利通過評審驗收，為醫(yī)院向更高層次發(fā)展奠定堅實基礎(chǔ)。

二、組織領(lǐng)導(dǎo)

（一）成立創(chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)小組。組長：XX； 副組長：XX；

成員：各臨床科室主任、副主任；

主要負責(zé)：醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、學(xué)科水平、應(yīng)急管理、病歷管理、處方規(guī)范等。

3.醫(yī)技藥事組。組長：XX； 副組長：XX； 成員： XX；

主要負責(zé)：醫(yī)技、藥事板塊相關(guān)工作。4.護理院感預(yù)防保健組。組長：XX ； 副組長：XX；

成員：臨床科室科主任、副主任、護士長；

主要負責(zé)：護理管理、護理安全、護理文書、學(xué)科水平、應(yīng)急管理、院感管理、公共衛(wèi)生、傳染病管理等。

5.行政后勤保障組。組長：XX； 副組長：XX； 成員：XX；

主要負責(zé)：醫(yī)院管理、組織機構(gòu)和體制、依法執(zhí)業(yè)、建章立制、人力資源、醫(yī)保、財務(wù)、設(shè)備、總務(wù)后勤、信息化建設(shè)、基

（二）組織實施階段（2014年12月15日-2015年4月30日）。

1.分解任務(wù)。一是由創(chuàng)建辦按照評審標(biāo)準(zhǔn)要求，將任務(wù)分解至各創(chuàng)建工作組（2014年12月24日前完成）。二是各創(chuàng)建工作組根據(jù)創(chuàng)建辦分解任務(wù)，將具體任務(wù)逐條分解落實到科室。（2015年1月5日前完成）。三是各科室創(chuàng)建工作小組按照創(chuàng)建工作組分解的任務(wù)，逐條分解落實到具體人員。（2015年1月12日前完成）

2.理解任務(wù)、分析梳理問題。創(chuàng)建工作組、科室創(chuàng)建工作小組、具體人員根據(jù)各自分解任務(wù)，結(jié)合評審標(biāo)準(zhǔn)要求進行分析，明確任務(wù)和標(biāo)準(zhǔn)要求，逐條預(yù)判等級，做到心中有數(shù)。對需要提升預(yù)判等級的項目，尤其對工作難度相對較大的項目，提出初步整改措施，明確整改任務(wù)，落實整改責(zé)任，提出整改時限要求。對科室預(yù)判可達到的等級與各創(chuàng)建工作組的預(yù)判相左的項目，以及個人、科室整改落實難度大、自身無力解決的問題，逐項列出問題項目清單并提出意見建議逐級上報，科室能解決的由科室解決，創(chuàng)建工作組能解決的由創(chuàng)建工作組解決，需要創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組協(xié)調(diào)解決的，由創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組解決。各具體責(zé)任人、各科室、各創(chuàng)建小組必須如實上報，不得因問題難解決擅自作主隱瞞或放棄達標(biāo)項目。（2015年1月31日前完成）。

4.集中攻關(guān)（2015年7月1日-2015年9月30日）。針對醫(yī)院自評中查找出的問題和不足，拿出整改措施，進行集中攻關(guān)，解決重點難點問題。

（四）迎檢驗收階段（2015年10月1日起）。

擦寫自評報告，進一步做好迎檢前的補充完善工作，上報評審申報材料，迎檢檢查驗收。

五、工作要求

（一）統(tǒng)一思想，統(tǒng)一行動。

開展“二甲”創(chuàng)建工作，是醫(yī)院審時度勢作出的重大部署，是貫徹落實醫(yī)院（2013－2017五年規(guī)劃）的實際行動，是推進醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，促進醫(yī)院建設(shè)上層次上臺階，提升醫(yī)院綜合競爭力的重大舉措，事關(guān)XX區(qū)衛(wèi)生事業(yè)和醫(yī)院長遠發(fā)展，事關(guān)全院干部職工和群眾的切實利益，意義重大而深遠。全院干部職工一定要把思想認識統(tǒng)一到醫(yī)院決策部署上來，自覺克服畏難、觀望、無關(guān)等不良情緒，牢固樹立“一盤棋”的思想，在創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)一指揮下，統(tǒng)籌安排，各司其職，各盡其責(zé)，群策群力，以高度的主人翁責(zé)任感抓好創(chuàng)建工作落實。

（二）嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，狠抓落實。

等級醫(yī)院創(chuàng)建是一項系統(tǒng)工程，涉及醫(yī)院工作的各個層次、各個角度、各個方面，時間緊、要求高、難度大，要求全院干部

門和本科室第一責(zé)任人，各級領(lǐng)導(dǎo)要按照“誰主管，誰負責(zé)”的原則，切實擔(dān)負起領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。創(chuàng)建辦要依據(jù)方案抓好任務(wù)分解，進一步明確責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)、責(zé)任部門及具體責(zé)任人，嚴(yán)格按照時間進度表，加強督查和考核，定期搞好創(chuàng)建工作形勢分析，做到周有督查考核，月有工作總結(jié)；領(lǐng)導(dǎo)班子成員要加強對自己牽頭負責(zé)的科室及專業(yè)組的指導(dǎo)和督查，對所分管的科室及專業(yè)組的創(chuàng)建工作情況要及時了解，做到心中有數(shù)；各職能部門、各臨床醫(yī)技科室負責(zé)人要切實增強創(chuàng)建工作的緊迫感和責(zé)任感，明確本部門、本科室的創(chuàng)建工作任務(wù)，做到任務(wù)到人，責(zé)任到人，措施到位，工作到位，確保按照醫(yī)院創(chuàng)建實施方案及標(biāo)準(zhǔn)要求，保質(zhì)保量、不折不扣地完成各個階段的工作任務(wù)；全院干部職工要以飽滿的主人翁精神和嚴(yán)謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，認真履行工作職責(zé)，努力完成各自工作目標(biāo)任務(wù)，保證創(chuàng)建活動的每一項具體工作落到實處。要嚴(yán)格創(chuàng)建工作紀(jì)律，建立完善創(chuàng)建考評制度，對在創(chuàng)建工作做出突出成績的集體和個人要予以表彰獎勵；對創(chuàng)建工作中不作為、慢作為或因責(zé)任原因影響創(chuàng)建工作的人和事，要嚴(yán)肅處理，決不姑息遷就，努力為創(chuàng)建工作營造風(fēng)清氣正的良好環(huán)境。