第一篇：等級醫(yī)院評審動員大會發(fā)言稿

關(guān)于迎接等級醫(yī)院評審動員大會的發(fā)言稿

尊敬的院領(lǐng)導(dǎo)、迎評辦、各位老師以及同仁們：

各位上午好！

非常感謝院領(lǐng)導(dǎo)給我這次機會可以讓我代表醫(yī)院青年職工在動員大會上發(fā)言，能夠站在這里我感到很榮幸。

我們的醫(yī)院，歷經(jīng)30載風(fēng)風(fēng)雨雨，三十而立，我們成功的度過了由舊址搬遷至新址的艱難時期，并且在去年也就是公元2015年8月15日過了屬于我們呼市口腔醫(yī)院人的30歲生日。過去的輝煌與成就不僅僅給我們帶來了令人欣喜的成就感與自豪感，他更能激勵著我們一往無前的迎接接下來更多更大的挑戰(zhàn)！如今，衛(wèi)生部在全國范圍內(nèi)將開展又一輪等級醫(yī)院評審工作，對醫(yī)院的管理、服務(wù)、質(zhì)量、安全以及工作效率提出更多更新更高的要求，醫(yī)院再次面臨著時代賦予我們這一代呼市口腔醫(yī)院人的考驗--那么，大戰(zhàn)在即，我們能否以優(yōu)異成績通過此輪等級醫(yī)院評審？

答案是肯定的，我們能！本次等級醫(yī)院評審對我院具有里程碑式的意義，作為醫(yī)院的青年職工，面對等級醫(yī)院評審工作，我們有無限的工作熱情，我們有旺盛的工作的精力，我們還有一顆對醫(yī)院滿懷赤誠感恩的心！面對即將到來的等級醫(yī)院評審，我們必將精神抖擻，以圍繞等級醫(yī)院評審工作為核心，堅決配合并執(zhí)行迎評辦的統(tǒng)一部署！努力提高并完善科室在質(zhì)控、醫(yī)療、感控以及護(hù)理等各方面的臨床工作。

年輕的我們同舟共濟，凝心聚力，院興我興，院榮我榮，相信我們的明天更美好！

謝謝大家

第二篇：等級評審動員大會發(fā)言

腳踏實地，辦人民滿意的二級精品醫(yī)院

——關(guān)于《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）》的解讀 關(guān)鍵詞：評審標(biāo)準(zhǔn)；“以評促建 以評促管 評改結(jié)合 重在內(nèi)涵”；醫(yī)療質(zhì)量安全管理；持續(xù)改進(jìn)；“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效”；綜合評價；組合評價；整體評價；執(zhí)行力；病例追蹤；管理內(nèi)涵；過程管理；公益性；服務(wù)理念；服務(wù)流程；安全目標(biāo)；優(yōu)質(zhì)護(hù)理；多維度覆蓋；PDCA。

為全面推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和公立醫(yī)院改革，逐步建立我國醫(yī)院評審評價體系，促進(jìn)醫(yī)療機構(gòu)加強自身建設(shè)和管理，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務(wù)水平和服務(wù)能力，更好地履行社會職責(zé)和義務(wù)，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務(wù)需求，在總結(jié)我國第一周期醫(yī)院評審和醫(yī)院管理年活動等工作經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，衛(wèi)生部組織制定了《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）》（以下簡稱《標(biāo)準(zhǔn)》），《標(biāo)準(zhǔn)》是各地開展二級醫(yī)院評審工作的主要依據(jù)。應(yīng)該認(rèn)識到，等級評審是衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院的日常監(jiān)督管理，是促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和安全持續(xù)改進(jìn)、醫(yī)院全面發(fā)展的基本手段，也是醫(yī)院實踐科學(xué)發(fā)展觀、持續(xù)改進(jìn)、發(fā)展的一種有效途徑，也是醫(yī)院向社會公眾證明其服務(wù)能力和服務(wù)水平的一項重要標(biāo)志。實踐證明，通過醫(yī)療機構(gòu)的評審，可以大大提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、服務(wù)水平和綜合能力。

通過周期性的評審工作，目的是引導(dǎo)醫(yī)院進(jìn)行科學(xué)化、精細(xì)化、專業(yè)化管理，逐步達(dá)到最佳的資源配置，實現(xiàn)社會效益和經(jīng)濟效益的 雙贏，不斷提高可信度和滿意度。應(yīng)該認(rèn)識到評審不是評先，不是評優(yōu)，而是認(rèn)證，評審堅持“六重三不”原則，即重質(zhì)量、重安全、重基礎(chǔ)、重服務(wù)、重管理、重保障，不搞運動、不走形式、不弄虛作假。評審的主題是“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效”，核心是“醫(yī)療質(zhì)量、病人安全管理和持續(xù)改進(jìn)”，始終遵循衛(wèi)生部在醫(yī)院等級評審工作中倡導(dǎo)的十六字方針，即“以評促建 以評促管 評改結(jié)合 重在內(nèi)涵”，以醫(yī)療品質(zhì)和醫(yī)療服務(wù)績效作為評審的重點。醫(yī)院應(yīng)基于現(xiàn)有資源條件，按照醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)的要求，實現(xiàn)最佳結(jié)果。根據(jù)醫(yī)院的功能和任務(wù)，對醫(yī)院保證質(zhì)量、安全的基本設(shè)施、工作制度、操作規(guī)程、成員資質(zhì)及績效情況進(jìn)行評估和審查，以加強自身管理和內(nèi)涵建設(shè)，為人民群眾提供安全、有效、方便、價格合理的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

《標(biāo)準(zhǔn)》要求醫(yī)院應(yīng)把評審作為醫(yī)院管理持續(xù)改進(jìn)過程，對照標(biāo)準(zhǔn)，至少要有六個月的持續(xù)改進(jìn)過程，充分發(fā)揮醫(yī)院自我評價的作用，促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部“醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全”的持續(xù)改進(jìn)活動。也就是說醫(yī)院等級評審工作的開始，不是以評審作為終點，而是醫(yī)院管理“持續(xù)改進(jìn)”工作的開始。要求醫(yī)院與科室都要建立與健全“質(zhì)量與安全監(jiān)控”組織與工作機制，及時發(fā)現(xiàn)缺陷與潛在的問題，運用質(zhì)量管理工具進(jìn)行根本原因的分析，持續(xù)開展改進(jìn)活動。

本標(biāo)準(zhǔn)共設(shè)置7章69節(jié)356條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)。

第一章至第六章共63節(jié)321條標(biāo)準(zhǔn)，用于對二級綜合醫(yī)院實地評審，并用于醫(yī)院自我評價與持續(xù)改進(jìn)活動。

第七章共6節(jié)35條監(jiān)測指標(biāo)，用于對二級綜合醫(yī)院的質(zhì)量業(yè)績的追蹤評價，包括日常運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測與評審后的追蹤評價。

為更好的理解和落實標(biāo)準(zhǔn)，在此將對標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行深入解讀，《標(biāo)準(zhǔn)》的主要特點如下：

一、醫(yī)院評審操作方法的轉(zhuǎn)變

醫(yī)院等級評審的常用工作方法包括：查閱資料、實地察看、現(xiàn)場考核、實地暗訪、模擬檢查、訪談座談、三方評價等七種方法。

追蹤方法學(xué)源于美國，是利用真實患者來分析醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理服務(wù)系統(tǒng)的一種方法。追蹤檢查法是基于持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)思想，強調(diào)“保證高質(zhì)量服務(wù)過程的系統(tǒng)管理”和“質(zhì)量改進(jìn)程序或過程”的現(xiàn)代管理法。旨在強化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的過程管理，以達(dá)到不斷改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的目的。

在新一輪的醫(yī)院評審評價工作中衛(wèi)生部將倡導(dǎo)并組織引入追蹤方法學(xué)等創(chuàng)新性的評價工具，以保證醫(yī)院評價的客觀、公平和公正，更加真實的反映醫(yī)院的管理和服務(wù)水平，進(jìn)一步促進(jìn)我國醫(yī)院評價實現(xiàn)流程化、圖表化、電子化等，以提高評價客觀性和評價效率。追蹤檢查法包括個案追蹤和系統(tǒng)追蹤。個案追蹤主要評價對各種質(zhì)量與安全管理制度與流程的執(zhí)行力、醫(yī)院服務(wù)連貫性及學(xué)科綜合服務(wù)能力；系統(tǒng)追蹤則側(cè)重評價診療服務(wù)的內(nèi)涵質(zhì)量與對各種診療規(guī)范、臨床路徑等的執(zhí)行力。基于上述轉(zhuǎn)變，我們可以看到醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)對現(xiàn)場評審的方式發(fā)生了轉(zhuǎn)變。首先，由原來單一專家組團(tuán)現(xiàn)場評審，轉(zhuǎn)變 為多途徑評價、院內(nèi)外綜合評價，將結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果質(zhì)量組合評價；其次，從原來按分科室、分專業(yè)的評審方式，轉(zhuǎn)變?yōu)閺尼t(yī)院整體系統(tǒng)進(jìn)行評審，以病例追蹤方法，通過一個病人的服務(wù)全過程，將所涉及的各專業(yè)和科室貫穿在一起進(jìn)行整體評價；第三，從原來重檢查文字資料，注重管理制度文件、各種記錄、儀器設(shè)備、人員編制，轉(zhuǎn)變?yōu)閷嵉貦z查制度與流程的執(zhí)行力的評價，注重醫(yī)院管理內(nèi)涵的評價；第四，由原來對結(jié)果采用的千分制，轉(zhuǎn)變?yōu)檫\用質(zhì)量管理PDCA的原理，分為“A、B、C、D”四檔，保持了標(biāo)準(zhǔn)條款之間的公平性。解讀PDCA（P即Plan，D即Do，C即Check，A即Action），PDCA即有持續(xù)改進(jìn)，成效良好；PDC即有監(jiān)管有結(jié)果；PD有機制且能有效執(zhí)行；P僅有制度或規(guī)章流程，未執(zhí)行。以這樣的標(biāo)準(zhǔn)審視我們的日常管理，無論是管理人員，還是臨床一線的同仁們，都會有自己的判斷吧?！癙DCA循環(huán)”是我們需要掌握的新的管理工作模式，以達(dá)到目標(biāo)化管理的目的。

二、進(jìn)一步強調(diào)醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)涵

《標(biāo)準(zhǔn)》在基礎(chǔ)質(zhì)量和高精尖技術(shù)方面，強調(diào)基礎(chǔ)質(zhì)量的管理。比如，在醫(yī)療技術(shù)管理上強調(diào)建立醫(yī)療技術(shù)目錄，并根據(jù)醫(yī)院開展醫(yī)療技術(shù)狀況實行動態(tài)管理、分級分類管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度，對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險。對實施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行“分級管理”、“準(zhǔn)入制”和授權(quán)制，定期進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量績效的評估。在推動醫(yī)療質(zhì)量安全的持續(xù)改進(jìn)方面，《標(biāo)準(zhǔn)》要求醫(yī)院與科室都要建立健全質(zhì)量與安全監(jiān)控機制，及時發(fā)現(xiàn)缺陷與潛在的問題。特別強調(diào)建立醫(yī)療風(fēng)險防范確?；颊甙踩臋C制，按規(guī)定報告醫(yī)療安全（不良）事件。

新《標(biāo)準(zhǔn)》要求醫(yī)院以適度規(guī)模發(fā)展，注重內(nèi)涵建設(shè)，不再鼓勵醫(yī)院超規(guī)模擴張。

三、加大日常評價比重

針對上一輪評審中，醫(yī)院突擊迎評、通過評審后出現(xiàn)質(zhì)量滑坡等問題，《標(biāo)準(zhǔn)》設(shè)置了醫(yī)院運行、抗菌藥物使用、院感管控、單病種質(zhì)控、傳染病控制日常統(tǒng)計學(xué)評價指標(biāo)，引導(dǎo)醫(yī)院管理者重視收集醫(yī)院日常信息，對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，從中判斷出醫(yī)院的運行狀態(tài)，實現(xiàn)精細(xì)化管理，同時衛(wèi)生行政管理者也可根據(jù)這些指標(biāo)來衡量醫(yī)院管理水平的高低。在新一輪的醫(yī)院評審開始階段，日常評價的比重將不低于總分的30%，隨著日常評價的逐步規(guī)范和常態(tài)化，日常評價的比重還會進(jìn)一步提高。醫(yī)院將不用像從前那樣突擊迎評，只要在平時扎扎實實地做好每一項工作，在最后的醫(yī)院評審中就可以輕松得到高分。

四、強化醫(yī)院服務(wù)功能

《標(biāo)準(zhǔn)》在制定時突出以患者需求為導(dǎo)向，更加關(guān)注患者就醫(yī)的感受。比如，在醫(yī)院服務(wù)一章中，增加了開展預(yù)約診療服務(wù)；優(yōu)化門診流程，根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，減少就醫(yī)等待；加強急診綠色通道管理，及時救治急危重癥患者；改善住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科 服務(wù)流程，加強轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)，加強出院患者的健康教育和隨訪預(yù)約管理；完善醫(yī)療保險服務(wù)管理，減少患者醫(yī)藥費用預(yù)付，強化參?；颊咧橥?；維護(hù)患者的合法權(quán)益；加強投訴管理等。

五、調(diào)整護(hù)理管理思路

在護(hù)理人力資源管理上，《標(biāo)準(zhǔn)》由以前強調(diào)床護(hù)比改為強調(diào)護(hù)患比，著重于考核每名護(hù)士負(fù)責(zé)的患者數(shù)量，以患者的實際需求能否被滿足為核心去配置護(hù)理人力，要求以臨床護(hù)理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者特點、護(hù)理等級比例、床位使用率對護(hù)理人力資源實行彈性調(diào)配，這也將促使護(hù)理人力資源的使用效率得到極大的提升。

六、重視社會評價

《標(biāo)準(zhǔn)》新增了社會評價，要求醫(yī)院定期收集院內(nèi)、外對醫(yī)院服務(wù)的意見和建議，這也將促使醫(yī)院更加關(guān)注患者就醫(yī)體驗，把“以病人為中心”的理念真正落實到醫(yī)院服務(wù)的各個細(xì)節(jié)中。同時評審中增加了由“第三方”參與的滿意度調(diào)查，也是一種新的社會評價方式?！吧鐣u價”的核心是“是否尊重患者的權(quán)力、為患者提供安全醫(yī)療服務(wù)、減少患者醫(yī)療過程中的風(fēng)險”，內(nèi)容包括醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療服務(wù)以及方便、連貫的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)、病人的權(quán)力等。社會評價的調(diào)查內(nèi)容由“粗”變“細(xì)”。比如,過去的“醫(yī)生對病人的態(tài)度”問題,現(xiàn)在變成了“醫(yī)生是否對病人交待了治療 方法”,“是否有人告訴你檢查的必要性”,“是否告訴了你預(yù)期費用”以及“是否告訴了你擁有哪些權(quán)利”等。問題十分具體,這種由“粗”變 “細(xì)”的調(diào)查,患者回答十分方便,專業(yè)人員進(jìn)行科學(xué)統(tǒng)計 后用“數(shù)據(jù)說話”可信度大為提高。

七、《標(biāo)準(zhǔn)》的總體概述

第一章醫(yī)院功能任務(wù)，強調(diào)醫(yī)院應(yīng)明確自身定位，充分體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性，充分發(fā)揮在醫(yī)教研等方面的帶動作用。

第二章醫(yī)院服務(wù)，圍繞醫(yī)療質(zhì)量與安全，堅持以人為本，突出服務(wù)理念的貫徹與服務(wù)流程的科學(xué)設(shè)計。

第三章患者安全，提出十大患者安全目標(biāo)，確保患者醫(yī)療安全。第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)，以醫(yī)療質(zhì)量與安全為核心，全面構(gòu)架醫(yī)療質(zhì)量與安全管理框架，梳理醫(yī)院內(nèi)部管理職責(zé)，對重點科室、重點人員、重點流程給予明確要求，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。

第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。理順護(hù)理管理體系，明確護(hù)理重點工作任務(wù)，落實優(yōu)質(zhì)護(hù)理。

第六章醫(yī)院管理。多維度覆蓋醫(yī)院內(nèi)部管理，加強自我管理與約束。

總之，從以上對《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）》的深入解讀，我們認(rèn)識到新一輪的醫(yī)院等級評審工作將強調(diào)由各專業(yè)技術(shù)評價，向 “以病人為中心” 的醫(yī)院系統(tǒng)性評價目標(biāo)轉(zhuǎn)換；由過去強調(diào)醫(yī)院人財物等硬件條件達(dá)標(biāo)，轉(zhuǎn)向?qū)︶t(yī)院內(nèi)涵建設(shè)的評價，走以內(nèi)涵建設(shè)為主、內(nèi)涵與外延相結(jié)合的發(fā)展道路?？偟膩碚f，就是要通過醫(yī)院評審評價工作促進(jìn)醫(yī)院實現(xiàn)“三個轉(zhuǎn)變”，即在發(fā)展方式上，要由規(guī)模擴張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型；在管理模式上，要從粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向精細(xì)的信息化管理；在投資方向上，醫(yī)院支出要從投資醫(yī)院發(fā)展建設(shè) 轉(zhuǎn)向擴大分配，提高醫(yī)務(wù)人員收入水平。并要在“三個轉(zhuǎn)變”基礎(chǔ)上實現(xiàn)“三個提高”，即提高效率，通過資源縱向流動提升服務(wù)體系整體績效；提高質(zhì)量，以臨床路徑管理為抓手加強醫(yī)療質(zhì)量管理；提高待遇，通過改善醫(yī)務(wù)人員生活待遇，切實調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性。

二級醫(yī)院是向含有多個社區(qū)的地區(qū)(人口一般在數(shù)十萬左右)提供醫(yī)療為主，兼顧預(yù)防、保健和康復(fù)醫(yī)療服務(wù)并承擔(dān)一定教學(xué)和科研任務(wù)的綜合或?qū)？频牡貐^(qū)性醫(yī)療機構(gòu)。北京市回民醫(yī)院是地處西城區(qū)牛街地區(qū)的重要二級綜合性醫(yī)院，承擔(dān)著為少數(shù)民族群眾提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的重任，同時要兼顧完成轄區(qū)內(nèi)公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)。申報二甲醫(yī)院評審，是區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的需求，又符合廣大人民群眾渴望優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的需求。醫(yī)院啟動創(chuàng)二甲醫(yī)院工作，是醫(yī)院主動檢驗自我能力、主動適應(yīng)發(fā)展需要、主動強化內(nèi)涵建設(shè)、主動改善服務(wù)質(zhì)量的內(nèi)在要求，也是促進(jìn)醫(yī)院科學(xué)發(fā)展的重要舉措。對比“標(biāo)準(zhǔn)”，我們確實應(yīng)該有“危機感”，在醫(yī)院管理的方方面面還有一定差距，但“危機”的新解是在危險中找到新發(fā)展的機會，我們要以二甲醫(yī)院評審為契機，全面提升醫(yī)院的管理水平、技術(shù)水平和醫(yī)療質(zhì)量，逐步實現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展方式向質(zhì)量效益型的轉(zhuǎn)變、管理模式向精細(xì)的信息化管理的轉(zhuǎn)變，腳踏實地，力爭將回民醫(yī)院辦成人民滿意的二級精品醫(yī)院。

對全院職工投入醫(yī)院等級評審工作的幾點要求

1.認(rèn)真學(xué)習(xí)和深刻領(lǐng)會《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）》，按照院、科兩級的部署，比對標(biāo)準(zhǔn)與實施細(xì)則，梳理各項工作，反復(fù) 評估與整改，以達(dá)到最佳結(jié)果。

2.理解等級醫(yī)院檢查的方法，在醫(yī)院評審專家委員會組織和指導(dǎo)下，積極參加專項培訓(xùn)、模擬演練，熟練掌握迎接評審應(yīng)知應(yīng)會的內(nèi)容。

3.保持各個層面的信息暢通，以便及時更新交流評審信息及參與各項迎接評審的準(zhǔn)備活動。

4.各職能、臨床科室比對標(biāo)準(zhǔn)和實施細(xì)則，核對健全科室基本規(guī)章、制度、流程、預(yù)案，強調(diào)制度落實，重點準(zhǔn)備相關(guān)制度執(zhí)行及整改記錄。

5.每個人都要牢記本人崗位職責(zé)及相關(guān)制度，熟知本崗位質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和改進(jìn)的方法，知曉等級醫(yī)院檢查本崗位的主要內(nèi)容和要求。

6.統(tǒng)籌兼顧，協(xié)調(diào)好日常管理和臨床工作與迎接評審工作的關(guān)系，希望自查整改的過程就是持續(xù)改進(jìn)的過程，對于常態(tài)工作起到推動作用。

第三篇：等級醫(yī)院評審修改版

北京市衛(wèi)生局關(guān)于印發(fā)《北京市醫(yī)院評審方案》的通知 ?

?

【字號來源：北京市衛(wèi)生局網(wǎng)站日期：2012-01-31大

中

小】京衛(wèi)醫(yī)字〔2011〕193號

各區(qū)縣衛(wèi)生局、海淀區(qū)公共委，各三級、二級醫(yī)院：

現(xiàn)將《北京市醫(yī)院評審方案》印發(fā)給你們，請各有關(guān)單位結(jié)合實際，統(tǒng)籌安排，積極準(zhǔn)備，認(rèn)真落實有關(guān)要求，做好醫(yī)院評審相關(guān)工作。

聯(lián)系人：齊士明，姜鳳梅

聯(lián)系電話：83970633，83970641

傳真電話：83560322 電子郵箱：bjyyps@163.com

二〇一一年十二月二十日

附件：

北京市醫(yī)院評審方案

根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》(1994年2月26日國務(wù)院令第149號)、《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)〈醫(yī)院評審暫行辦法〉的通知》(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕75號)要求，結(jié)合北京市實際，制定本方案。

一、組織機構(gòu)

(一)成立北京市醫(yī)院評審委員會

1、北京市醫(yī)院評審委員會的組成主任委員：

市衛(wèi)生局黨委書記、局長 方來英

常務(wù)副主任委員：

市衛(wèi)生局副局長 毛羽

副主任委員：

市發(fā)展改革委副主任 劉印春

市財政局副巡視員 師淑英

市人力與社會保障局副巡視員 張大發(fā)

市衛(wèi)生局紀(jì)委書記 何群

市中醫(yī)管理局局長 趙靜

委員由下列部門主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任：

(1)市衛(wèi)生局：醫(yī)政處、辦公室、應(yīng)急辦、疾病控制處、法制監(jiān)督處、監(jiān)察處、科教處、基層衛(wèi)生處、婦幼與精神衛(wèi)生處、藥械處、發(fā)展計劃處、安全保衛(wèi)處、組織處、宣傳處、財務(wù)處、審計處、人事處、工會、信息中心。

(2)市中醫(yī)管理局醫(yī)政處。

(3)市發(fā)展與改革委員會、市財政局、市人力資源和社會保障局主管處室。

各區(qū)縣衛(wèi)生局成立本轄區(qū)的醫(yī)院評審委員會。

2、北京市醫(yī)院評審委員會主要職能

(1)北京市醫(yī)院評審的領(lǐng)導(dǎo)、組織、指導(dǎo)、質(zhì)量控制及監(jiān)督管理工作。

(2)審定北京市醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及實施細(xì)則。

(3)審定北京市醫(yī)院評審專家委員會專家組成。

(4)審定北京市醫(yī)院評審專家?guī)旃芾磙k法。

(5)審定全市三級甲等、三級乙等和二級甲等醫(yī)院的醫(yī)院評審工作報告(包括評審工作概況；書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、現(xiàn)場評價和社會評價；被評審醫(yī)院的總分和評審結(jié)論建議；被評審醫(yī)院存在的主要問題、整改意見及期限；應(yīng)當(dāng)說明的其他問題等)。

(6)開展北京市醫(yī)院評審的紀(jì)律檢查工作。

各區(qū)縣醫(yī)院評審委員會負(fù)責(zé)轄區(qū)醫(yī)院評審的領(lǐng)導(dǎo)、組織、指導(dǎo)、質(zhì)量控制及監(jiān)督管理；審定轄區(qū)醫(yī)院評審專家委員會專家組成，審定轄區(qū)內(nèi)二級乙等、一級醫(yī)院評審工作報告。

(二)成立北京市醫(yī)院評審工作辦公室

1、市醫(yī)院評審工作辦公室組成第一辦公室：負(fù)責(zé)北京市綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院的評審。

辦公室設(shè)在市衛(wèi)生局醫(yī)政處，辦公室主任由醫(yī)政處處長兼任。

第二辦公室：負(fù)責(zé)北京市中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院的評審。

辦公室設(shè)在市中醫(yī)管理局醫(yī)政處，辦公室主任由醫(yī)政處處長兼任。

2、醫(yī)院評審工作辦公室主要職能

(1)負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行市衛(wèi)生局和市醫(yī)院評審委員會部署的各項工作任務(wù)。

(2)負(fù)責(zé)北京市醫(yī)院評審工作的組織協(xié)調(diào)、統(tǒng)籌安排、指導(dǎo)實施。

(3)負(fù)責(zé)組織制定北京市醫(yī)院評審有關(guān)工作制度。

(4)負(fù)責(zé)研究確定被評審醫(yī)院提交的醫(yī)院評審申請書內(nèi)容。

(5)負(fù)責(zé)研究制定北京市醫(yī)院評審工作流程。

(6)負(fù)責(zé)組建北京市醫(yī)院評審專家組。

(7)負(fù)責(zé)審查、核實、修改北京市醫(yī)院評審工作報告，并報市衛(wèi)生局局長辦公會審議。

(三)成立北京市醫(yī)院評審專家委員會

1、專家委員會組成專家委員會主任、副主任和委員，由市醫(yī)院評審委員會研究確定。專家委員會由四部分人員組成：

(1)專業(yè)專家：由各三級醫(yī)院按照醫(yī)院管理、醫(yī)務(wù)管理、醫(yī)療管理、醫(yī)技管理、護(hù)理管理、院感管理、病案管理、后勤管理、財務(wù)管理、信息管理(DRG)等10個方面進(jìn)行推薦，報市衛(wèi)生局和市中醫(yī)管理局審定、選聘。

(2)醫(yī)療保險機構(gòu)專家。由醫(yī)療保險機構(gòu)的行政管理部門推薦，市衛(wèi)生局和市中醫(yī)管理局審定、選聘。

(3)社會評估方面專家。由相關(guān)管理部門推薦，市衛(wèi)生局審定、選聘。

(4)群眾代表。由市衛(wèi)生局審定、選聘群眾代表。

推薦條件詳見《北京市醫(yī)院評審專家推薦條件》(附件1)。各專業(yè)組組長由該專業(yè)組專家全體成員選舉產(chǎn)生。

各區(qū)縣衛(wèi)生局成立轄區(qū)相應(yīng)的醫(yī)院評審專家委員會。

2、專家委員會主要職能

(1)根據(jù)衛(wèi)生部各級各類醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合北京市醫(yī)療衛(wèi)生工作重點、醫(yī)院管理實際和特點，遵循“內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降”的原則，進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，制定北京市醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及實施細(xì)則。

(2)按照醫(yī)院評審辦公室安排，作為評審專家組成員開展醫(yī)院評審工作。

(3)完成市衛(wèi)生局、市醫(yī)院評審委員會交辦的其他任務(wù)。

二、醫(yī)院評審組織

市衛(wèi)生局委托第三方作為北京市醫(yī)院評審組織。

(一)受委托第三方單位

北京醫(yī)院協(xié)會。

(二)醫(yī)院評審組織主要職責(zé)

1、在市衛(wèi)生局和市醫(yī)院評審委員會領(lǐng)導(dǎo)下，具體負(fù)責(zé)北京市醫(yī)院評審的技術(shù)性工作，提出醫(yī)院評審結(jié)論建議。

2、在市衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)下，參與組建醫(yī)院評審專家?guī)?，參與制定醫(yī)院評審專家?guī)燹k法，參與組織醫(yī)院評審專家的培訓(xùn)工作。

3、審核醫(yī)院評審專家組提交的醫(yī)院評審工作報告，必要時可提出對醫(yī)院評審中的某些內(nèi)容進(jìn)行重新審議或評審的意見，報送市醫(yī)院評審辦公室。

4、完成市衛(wèi)生局、北京市醫(yī)院評審委員會交辦的其他任務(wù)。

三、總體安排

(一)準(zhǔn)備階段(2011年9月-2012年3月)

1、市衛(wèi)生局制定印發(fā)北京市醫(yī)院評審方案。

2、市衛(wèi)生局根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院評審暫行辦法》，制定《北京市醫(yī)院評審辦法》。

3、根據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的各級各類醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)和實施細(xì)則，結(jié)合本市實際，遵循“內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降”的原則，制定北京市各級各類醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)。

4、建立醫(yī)院評審專家?guī)?。請各二級甲等及以上醫(yī)院按照《北京市醫(yī)院評審專家推薦條件》，填寫《推薦醫(yī)院評審專家名單一覽表》，加蓋醫(yī)院公章，于2012年1月20日前報送市衛(wèi)生局醫(yī)政處，同時將電子版上報指定郵箱。

5、成立北京市醫(yī)院評審專家委員會。

6、印刷北京市醫(yī)院評審文件匯編及相關(guān)材料。

7、開發(fā)研制北京市醫(yī)院評審管理軟件。

8、召開有關(guān)會議部署北京市醫(yī)院評審工作。

9、培訓(xùn)醫(yī)院評審專家。培訓(xùn)主要內(nèi)容為醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)和實施細(xì)則、醫(yī)院評審申請書、醫(yī)院評審方法和相關(guān)要求。市醫(yī)院評審工作辦公室確認(rèn)培訓(xùn)、考核合格名單，由市衛(wèi)生局統(tǒng)一頒發(fā)醫(yī)院評審專家聘書。

(二)自評上報階段(2012年1月-2012年6月)

1、各三級綜合醫(yī)院、三級?？漆t(yī)院和區(qū)域醫(yī)療中心根據(jù)市衛(wèi)生局印發(fā)的醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院評審申請書的要求，準(zhǔn)備相關(guān)文檔材料，開展醫(yī)院自評工作，并做好自評報告和接受北京市醫(yī)院評審的各項準(zhǔn)備工作。其他醫(yī)院自評工作時間另行安排。

2、上報醫(yī)院評審材料。各三級綜合醫(yī)院、三級?？漆t(yī)院和區(qū)域醫(yī)療中心應(yīng)向市衛(wèi)生局提出醫(yī)院評審申請，具體上報時間和醫(yī)院評審申請書內(nèi)容另行通知。

3、各三級綜合醫(yī)院、三級?？漆t(yī)院和區(qū)域醫(yī)療中心在提交醫(yī)院評審申請書前，應(yīng)當(dāng)開展不少于6個月的自評工作，并做好工作記錄。

(三)現(xiàn)場評審階段(2012年7月開始)

1、先行評審。市醫(yī)院評審工作辦公室組織醫(yī)院評審專家對1-3家三級綜合醫(yī)院先行評審。

2、統(tǒng)一評審。在總結(jié)先行醫(yī)院評審基礎(chǔ)上，進(jìn)一步完善醫(yī)院評審流程，優(yōu)化醫(yī)院評審方式，改進(jìn)醫(yī)院評審工作。市衛(wèi)生局統(tǒng)一下達(dá)當(dāng)進(jìn)行醫(yī)院評審的醫(yī)院名單及評審時間安排。

3、評審順序。醫(yī)院評審基本順序先為三級醫(yī)院(含?？漆t(yī)院)，后為規(guī)劃設(shè)置的區(qū)域醫(yī)療中心，再為二級甲等綜合和?？漆t(yī)院。遇有情況變化時，以市衛(wèi)生局的安排為準(zhǔn)。各區(qū)縣衛(wèi)生局負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)二級乙等、一級醫(yī)院的評審工作安排。

(四)醫(yī)院評審結(jié)論公布階段

1、報告評審情況。北京市醫(yī)院協(xié)會對醫(yī)院評審專家組提交的醫(yī)院評審工作報告審核同意后，將其報送市醫(yī)院評審辦公室。

2、確定評審結(jié)論。市醫(yī)院評審辦公室將被評審醫(yī)院的評審工作報告提交市醫(yī)院評審委員會討論同意后，報市衛(wèi)生局局長辦公會審議。

3、評審結(jié)論公示。市衛(wèi)生局局長辦公會審議通過被評審醫(yī)院工作報告后，由市衛(wèi)生局向社會公示醫(yī)院評審結(jié)論15天。

4、發(fā)放等級證書及標(biāo)識。根據(jù)醫(yī)院評審結(jié)論，由市衛(wèi)生局向被評審的醫(yī)院頒發(fā)衛(wèi)生部統(tǒng)一格式的等級證書及標(biāo)識。

5、各區(qū)縣衛(wèi)生局參照市衛(wèi)生局的上述方式公布轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院評審的結(jié)論。

第四篇：2015等級醫(yī)院評審匯總

檢驗科

訪問科主任：

1.本我院細(xì)菌耐藥檢測出的前五位醫(yī)院感染病原微生物分別為？

答：大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單孢俊、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌。醫(yī)院控感辦季刊有體現(xiàn)。

2.本科室有幾位職工？資質(zhì)情況？有無大型醫(yī)療設(shè)備上崗證人員？

答：本科室員工12人，檢驗師：5人，檢驗士：7人，本科室暫無大型醫(yī)療設(shè)備上崗證人員。

3.急診化驗單多長時間出報告？平診多長時間出報告？細(xì)菌耐藥監(jiān)測多久出報告？

答：急診30分鐘；平診2小時；細(xì)菌耐藥監(jiān)測3-4天左右出報告。4.酒精等危險品怎么管理？

答：單獨存放，雙人雙鎖管理。（擺放規(guī)范）5毒株溢出怎么處理？

答：封閉現(xiàn)場，對相關(guān)人員進(jìn)行醫(yī)學(xué)檢查，進(jìn)行現(xiàn)場消毒等。科室有標(biāo)本溢灑應(yīng)急箱。

6.微生物室有無標(biāo)本拒收記錄本。

答：無單獨記錄本，全部統(tǒng)一記在檢驗科。訪問科室人員：

1.職業(yè)暴露洗眼器的使用：李婷婷現(xiàn)場操作，程序基本正確。2.職業(yè)暴露針刺傷怎么處理? 答：有傷口應(yīng)輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，用肥皂水或清水清洗。抽取本人血液及患者血液備案等，回答基本完整。3.假如一低血糖病人昏倒在檢驗科外怎么辦？

答：立即搶救。。等；回答不完整。4.徒手心肺復(fù)蘇步驟（口述）。

答：回答基本完整。5.儲血室停電應(yīng)急預(yù)案？

答：有，停電時立即轉(zhuǎn)移血液到附近醫(yī)療機構(gòu)(如縣保健院、縣中醫(yī)院），但本院停電一般不超過10分鐘則自動切換本院電源。6.冰箱的溫度范圍是多少？冰箱等設(shè)備有無遠(yuǎn)程監(jiān)控？ 答：2-8℃，暫無遠(yuǎn)程監(jiān)控。7.發(fā)現(xiàn)危急值怎么處理？

答：核對結(jié)果無誤后立即電話通知臨床科室，報告危急值內(nèi)容、時間等，回答基本完整。

8.發(fā)生火災(zāi)怎么辦？滅火器的使用方法？

答：用掃把撲火，未能正確描述判斷火源、逃離現(xiàn)象路線及報警程序?，F(xiàn)場使用滅火器方法基本正確。

檢驗科存在問題：1.各方面知曉率仍較低；2.急救車放在二樓采血室，三樓若有急救事件發(fā)生則時間上可能來不及，建議三樓增加一個急救車。3.微生物室無單獨的標(biāo)本拒收記錄本。

放射科

訪問科主任：

1.本科室有幾位職工？資質(zhì)情況？有無大型醫(yī)療設(shè)備上崗證人員？

答：本科室員工9人，基本有證，有大型醫(yī)療設(shè)備上崗證。

2.報告審核制度？

答：科室暫時自己審核自己出報告，因為人員情況，暫時做不到。3.是否有臨床專家參與讀片及記錄？

答：有，只是偶爾參加。難以做到每次讀片都有臨床專家參與。4.設(shè)備清潔保養(yǎng)？

答：每天一次。5.科室有無實習(xí)生？

答：無實習(xí)生，有一進(jìn)修生。

6.CT增強開展情況，腹部CT增強做些什么？

答：有開展，空腹CT當(dāng)晚不進(jìn)食等。訪問科室人員：

1.患者發(fā)生意外處理辦法？

答：具體敘述不清 2.個人防護(hù)措施有哪些？

答：每年定期體檢，防護(hù)服藥等。

3.造影劑導(dǎo)致的不良反應(yīng)有無？皮試都由誰來做？

答：有，但都是常見的不良反應(yīng)。皮試由護(hù)理完成。

4.什么是藥物不良反應(yīng)？藥物不良反應(yīng)上報原則是什么？有無獎勵措施

答：不良反應(yīng)概念基本正確，上報原則可疑即報，有獎勵措施。5.急救車的放置點？

答：有2套，由護(hù)士日常管理。

放射科存在問題：1.報告審核制度完全做不到；2.臨床專家參與讀片沒有完全做到位，參與讀片次數(shù)太少。建議以后多邀請臨床專家參與讀片。

藥劑科

訪問倉庫的人員：

1.醫(yī)院抗菌素使用強度有無達(dá)標(biāo)？

答：近三個月都達(dá)標(biāo)。2.有無定期召開藥事會？

答：有，但未做到一個季度一次。3.青霉素口服有無皮試？

答：有。

4.病歷、處方不合格有無處罰？

答：有，已納入績效考核，從6月份起有好轉(zhuǎn)。5.中藥倉庫多長時間盤點一次？

答：2個月。

6.倉庫相對濕度范圍？濕度超標(biāo)怎么辦，濕度不夠怎么辦？

答：濕度范圍45%-75%，濕度超標(biāo)用除濕機（目前暫無，已上報），濕度不夠進(jìn)行灑水、拖地等。7.什么是高危藥品？

答：作用顯著、劇烈、使用不當(dāng)易造成嚴(yán)重不良后果的藥品。8.盤點時有無計算周轉(zhuǎn)率？

答：未計算。

9.毒麻藥品、特殊藥品與賬目核對。

答：核對杜冷丁數(shù)量200支，瑞芬太尼數(shù)量300支，批號正確。10.冰箱的正常養(yǎng)護(hù)？

答：由設(shè)備科管理。11.藥品的召回制度？

答：藥品的質(zhì)量問題等，回答不完整。建議要有主動召回和被動召回。12.中藥材講究防什么？

答：防潮、防霉、防蟲、防鼠等。訪問住院部藥房人員：

1.責(zé)任藥師有無單獨管理責(zé)任柜？怎么管理？

答：分責(zé)任管理。近效期的標(biāo)識等，回答基本完整。2.臨床科室退藥規(guī)定哪些藥物不可以退？

答：病人死亡、病人轉(zhuǎn)院、冷藏藥品、特殊藥品等，回答不完善。3.什么是藥品不良反應(yīng)？怎么上報？上報原則？

答：宋建忠未答出，奎艷萍補充正確。4.核對毒麻藥品與賬目數(shù)量

答：核對數(shù)量芬太尼100支、50mg杜冷丁50支、批號正確。5.麻醉藥品單張?zhí)幏絼┝浚?/p>

答：王娟未答出，李美英補充但回答不完整。6.什么是四查十對？

答：四查：查處方，查藥品，查配伍禁忌，查用藥合理性，十對：對科別，對姓名等，回答完整。7.有無拆零藥品規(guī)定？

答：有。

8.正確的洗手方法：李美英現(xiàn)場洗手，步驟基本正確。9.高危藥品的定義，分級？為什么胰島素屬于高危藥品？

答：回答基本完整。10.有無醫(yī)生處方簽字留樣？

答：有。查看留樣本還是存在不一樣醫(yī)生簽字。訪問門診藥房人員：

1.多長時間盤點一次？答：1個月。2.冰箱的溫度范圍是多少？

答：2-8℃。查看溫度記錄表為0-20℃，不相符合。3.什么是高危藥品，分級？ 答：楊俊峰回答不完善。4.責(zé)任藥師有無單獨管理責(zé)任柜？怎么管理？

答：查看近效期等。

5.多長時間算近效期藥品？在自己責(zé)任柜上過期藥品怎么辦？

答：3-6個月算近效期，自己責(zé)任柜上過期藥品自己買單。6.有無發(fā)錯藥規(guī)定？發(fā)藥差錯登記本？

答：有規(guī)定。有執(zhí)行，但未找到登記本。7.有無咨詢本？ 答：有。8.核對毒麻藥品與賬目登記本.答：9月24日從倉庫領(lǐng)出10mg杜冷丁100支，核對批號正確。9.麻醉藥品審核處方時，普通病人針劑量與癌痛患者針劑量？

答：回答不完整。

10門診處方劑量？一張?zhí)幏接行谙蓿?/p>

答：處方劑量不超過7天；有效期限3天。訪問中藥煎藥室人員： 1.抗菌藥物分級管理？

答：回答不出來；知曉率低。2.多長時間養(yǎng)護(hù)一次。

答：一月。3.中藥材講究幾防？

答：四防，防潮、防霉、防蟲、防鼠。4.燙傷的應(yīng)急預(yù)案。

答：無。5.網(wǎng)癱情況怎么辦？

答：答不出。

6.發(fā)生火災(zāi)怎么辦？滅火器使用方法？

答：回答不完整，滅火器使用不正確。知曉率低。7.核對毒藥品雄黃與賬目情況。

答：賬目登記本與實際數(shù)量不相符合。（實際800g，賬目登記本：460g，微機帳：410g。

藥劑科存在問題：1.各方面知曉率仍較低；2.處方合格率不達(dá)標(biāo)；3.藥品不良反應(yīng)上報率太低，建議發(fā)現(xiàn)藥品不良反應(yīng)提醒臨床科室上報或者幫報。4.沒有嚴(yán)格做到定期召開藥事會，需一個季度召開一次。5.建議醫(yī)院明確制定臨床科室退藥的規(guī)定，制定制度。6.中藥倉庫合格區(qū)只有劃線，未用文字標(biāo)識。7.盤點時未計算周轉(zhuǎn)率，建議以后盤點都計算周轉(zhuǎn)率。6.醫(yī)生處方簽字留樣還是存在不一樣的簽字。8.門診藥房藥柜上有灰，建議門診藥房注意衛(wèi)生。9.門診藥房及中藥煎藥房無內(nèi)部發(fā)藥差錯登記本，建議完善。10.中藥煎藥室調(diào)劑、發(fā)藥無人簽字。11.中藥煎藥室人員盤點不認(rèn)真，毒藥品雄黃庫存數(shù)量與賬目登記本不符合。12.藥劑科倉庫氧氣瓶管理不規(guī)范，沒有擺放正確。13.煎藥室無燙傷應(yīng)急預(yù)案。

口腔科

訪問科主任及科室人員： 1.抗菌藥物分級管理?

答：不知道，知曉率不夠。2.口服青霉素需不需要做皮試？

答：一般不做。

3.科室抗菌藥物使用強度及使用率是多少？

答：未答出。

4.有無簽訂抗菌藥物責(zé)任狀？

答：有，但責(zé)任狀未找出。5.藥品的效期怎么管理？

答：先用近效期藥品等，回答基本完整。6.急救車藥品使用后補回流程？

答：應(yīng)從未使用過，所以不知道。7.什么是高危藥品？

答：答不出。

口腔科存在問題：1.知曉率太低。2.無抗菌藥物責(zé)任狀。3.口服青霉素不做皮試，建議以后口服青霉素也需做皮試。4.用封條貼封管理急救箱不可行，因封條可完整被撕下來。

美沙酮

訪問護(hù)士長：

1.藥庫濕度超過75℃怎么辦？采取措施后濕度會不會下降？

答：開門通風(fēng)、拖地等。采取措施后有時能下降。2.發(fā)藥給病人有無登記批號？

答：有登記，因批號是統(tǒng)一的，所以直接用電子版格式登記批號，病人領(lǐng)取藥物時再登記病人姓名。3.藥庫管理是否雙人雙鎖

答：不是，目前只有護(hù)士長一人能開門。4.查看核對庫存藥物實際量與賬目數(shù)據(jù)。

答:庫存實際量有100000ml結(jié)余，賬目上只有90000ml結(jié)余，數(shù)據(jù)不符合，因日常工作中出現(xiàn)少量剩余數(shù)量未行登記。賬目上P號未登記完整，因藥監(jiān)局只需取后面六位數(shù)。

美沙酮存在問題：1.藥庫管理未做到雙人雙鎖管理，可能導(dǎo)致藥品丟失等嚴(yán)重后果。2.日常工作中剩余藥品結(jié)余量未在賬目中登記，要求剩余的藥品需要在賬目中反映出來。3.賬目登記中藥品批號未填寫完整（取后面六位數(shù)），要求登記藥品批號時完整填寫。

血透室

查看科室急救藥品箱訪問科室人員： 1.急救藥物使用后怎么補充？

答：左進(jìn)右出，用患者處方到藥房快速補充還原等?；卮鸹就暾?.多長時間檢查急救箱？

答：一周一次。

3.護(hù)士長多長時間檢查急救箱?

答：一周一次。

4.科室內(nèi)有無酒精，如何擺放？

答：統(tǒng)一放在藥品柜里，標(biāo)識外用藥，未上鎖。5.冰箱溫度范圍是多少？

答：2-8℃。

血透室存在問題：1.急救箱藥品管理登記本上護(hù)士長未做到一周一次檢查，巡查記錄中存在有其他護(hù)士代替護(hù)士長簽名現(xiàn)象。2.冰箱溫度計建議醫(yī)院統(tǒng)一標(biāo)識有無正常使用，才能真實反映冰箱內(nèi)溫度是否正常。3.酒精等危險品統(tǒng)一整理后需要上鎖管理。4.用封條貼封管理急救箱不可行，因封條可完整被撕下來。

內(nèi)三科

查看急救藥品箱及訪問護(hù)士長、科室人員： 1.多長時間檢查急救箱？

答：一周一次。

2.護(hù)士長多長時間檢查急救箱?

答：一周一次。

3.科室內(nèi)有無酒精，如何擺放？

答：統(tǒng)一放在藥品柜里，未上鎖。4.胰島素開封后使用期限，醫(yī)院有無規(guī)定?

答：使用期限為7天，醫(yī)院有口頭規(guī)定，但無具體的書面規(guī)定。5.什么是高危藥品，分級？

護(hù)士長答：不良反應(yīng)重，使用不當(dāng)會導(dǎo)致嚴(yán)重后果等，回答不完整。問其他四個護(hù)士均未回答完整。

6.什么是藥品不良反應(yīng)？上報原則是什么？發(fā)生藥品不良反應(yīng)怎么辦，涉及不良反應(yīng)的藥品怎么處理？

答：護(hù)士長回答藥品不良反應(yīng)概念基本完整，上報原則為嚴(yán)重才報等，回答不完整。問其他四個護(hù)士均未能回答。7.發(fā)生藥品不良反應(yīng)科室有無上報？

答：去年報過一例，今年暫無。

內(nèi)三科存在問題：1.各方面知曉率仍較低；2.發(fā)生藥物不良反應(yīng)上報率低；3.酒精等危險品管理不規(guī)范；4.胰島素開封后使用時間無書面規(guī)定，建議晚上書面規(guī)定。4..冰箱溫度計建議醫(yī)院統(tǒng)一標(biāo)識有無正常使用，才能真實反映冰箱內(nèi)溫度是否正常。

內(nèi)二科

訪問科主任：

1.科室內(nèi)左氧氟沙星一般用多大劑量？

答：正常成人0.2g/qd。

2.科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少？有無達(dá)標(biāo)？

答：使用強度：41DDD,使用率為75%。有幾個月未達(dá)標(biāo)。3.抗菌藥物使用強度及使用率超標(biāo)有無分析原因及整改。

答：未分析原因。

4.患者自帶藥品醫(yī)院有無管理規(guī)定及簽訂知情同意書。

答：有規(guī)定，有簽字。具體內(nèi)容敘述不清。5.有無超說明書用藥情況。

答：科室有超說明書用藥情況，但沒有書面?zhèn)浒浮?.本本院病原菌檢測排名前五位？

答：大腸埃希菌等，回答基本完整。7.科室內(nèi)有無藥品不良反應(yīng)發(fā)生，有無上報？

答：有，上報過兩例。訪問科室其他人員： 1.什么是藥品不良反應(yīng)？

答：回答基本完整。2.什么是高危藥品，分級？

答：回答基本正確。

3.急救藥品箱多長時間檢查一次？

答：一周一次。4.急救藥物使用后怎么補充？

答：左進(jìn)右出，用患者處方到藥房快速補充還原等?；卮鸹就暾?。

內(nèi)二科存在問題：1.抗菌藥物使用強度及使用率超標(biāo)原因未行分析及整改；2.有超說明書用藥情況未行書面?zhèn)浒福?.抗結(jié)核藥物使用后出現(xiàn)的肝損傷也屬于藥物不良反應(yīng)，建議上報藥劑科。4.發(fā)現(xiàn)冰箱溫度有異常，在記錄本上仍填寫正常。5.左氧氟沙星給藥劑量過少，建議可加量。6.危險品沒有危險品標(biāo)識。

康復(fù)科

訪問科主任：

1.科室有無患者自帶藥品，怎么管理。

答：基本沒有，若有需讓患者簽署知情同意書及向醫(yī)務(wù)科備案。2.自帶藥品的定義？本院門診購買藥品算不算自帶藥品？

答：本院購買藥品算自帶藥品，自帶藥品定義回答不完整。3.科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少？有無達(dá)標(biāo)？

答：使用強度：18DDD,使用率為20%。有幾個月未達(dá)標(biāo)。4.抗菌藥物使用強度及使用率超標(biāo)有無分析原因及整改。

答：未分析原因。

查看急救藥品箱及訪問護(hù)士長： 1.多長時間檢查急救箱？

答：一周一次。

2..急救藥物使用后怎么補充？

答：左進(jìn)右出，用患者處方到藥房快速補充還原等?；卮鸹就暾?.科室內(nèi)有無酒精，如何擺放？

答：統(tǒng)一放在藥品柜里，未上鎖。

康復(fù)科存在問題：1.抗菌藥物使用強度及使用率超標(biāo)原因未行分析及整改；2危險品擺放不規(guī)范。

手術(shù)室

訪問科主任： 1.麻醉藥品怎么管理?

答：專人盒子管理（每位麻師一個盒子）2.冰箱溫度要求多少范圍？

答：2-8℃。

3.什么是高危藥品？分級？

答：回答完整。

4.麻醉藥品殘余的怎么處理？

答：雙人簽字后廢棄。5，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物情況？

答：婦科在科室自用，外科帶進(jìn)手術(shù)室使用，產(chǎn)科斷臍后用。6.復(fù)蘇室的使用情況.答：因人員關(guān)系，復(fù)蘇室暫時未做起來，復(fù)蘇基本在手術(shù)臺上完成。7.發(fā)生火災(zāi)怎么辦？怎么報警？怎么撤離？

答：回答基本完整。

手術(shù)室存在問題：1.復(fù)蘇室未能開展起來；2.危險品管理不規(guī)范。

五官科

訪問科主任：

1.本科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少，有無達(dá)標(biāo)。

答：使用強度：30DDD，使用率：50%。基本達(dá)標(biāo)。2.科室內(nèi)有無藥物不良反應(yīng)發(fā)生？有無上報？

答：有，但是少，未上報。

3.本院本細(xì)菌耐藥監(jiān)測前五種病原菌？

答：大腸埃希菌等，回答基本完整。查看急救箱藥品及訪問護(hù)士長： 1.使用急救箱藥品后多長時間補充？

答：白天使用快速補充，晚上使用第二天補充。2.是否能做到看患者服藥到口？

答：基本能做到，但特殊情況（如病人不在病房等情況難以做到）3.病人未在病房怎么發(fā)藥？

答：規(guī)定時間內(nèi)讓病人自己到護(hù)士站領(lǐng)取。

五官科存在問題：1.藥品不良反應(yīng)上報率太低。

產(chǎn)科

訪問科主任：

1.本科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少，有無達(dá)標(biāo)。

答：使用強度：35DDD，使用率：65%?；具_(dá)標(biāo)。2.預(yù)防性用藥一般用多長時間？

答：24小時 3.抗菌藥物送檢率？

答：病人體溫高則送，具體送檢率未計算。4.科室內(nèi)有無藥物不良反應(yīng)發(fā)生？有無上報？

答：有，但是少。只要發(fā)現(xiàn)即上報。5.本科室有無患者自帶藥品？

答：無，因為醫(yī)院規(guī)定不能自帶藥品。查看小藥柜及急救藥品箱訪問科室人員 1..急救藥物使用后怎么補充？

答：左進(jìn)右出，用患者處方到藥房快速補充還原等。回答基本完整。2.冰箱溫度要求多少范圍？

答：2-8℃。

3..科室內(nèi)有無酒精，如何擺放？

答：統(tǒng)一放在藥品柜里，未上鎖。4.急救藥品箱多長時間檢查一次？

答：一周一次。

產(chǎn)科存在問題：1.高錳酸鉀管理規(guī)范；核查不認(rèn)真，科室高錳酸鉀已過期。

ICU 查看小藥柜訪問護(hù)士長及科室人員： 1.冰箱溫度要求多少范圍？

答：2-8℃。

2.什么是高危藥品？分級？

答：回答完整。

3.胰島素開封后使用期限。

答：使用期限為7天。4.平常管理藥柜都做些什么？

答：查看有效期及登記，平時每天都查看。5.毒麻藥品過期怎么辦？

答：可以藥換藥?；卮疱e誤，毒麻藥品管理過期藥品不得換藥。6.核對毒麻藥品與賬目登記本。

答：杜冷丁50mg2支，嗎啡10mg5支，芬太尼16支，批號正確。、訪問科主任：

1.重癥患者有無多學(xué)科會診，有無邀請藥劑科成員參與？

答：有多學(xué)科會診，但未邀請藥劑科參與。

2.本科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少，有無達(dá)標(biāo)。

答：使用強度：110DDD，使用率：90%。基本都未超標(biāo)。3.ICU標(biāo)本送檢率是多少？

答：100%。

4.細(xì)菌耐藥監(jiān)測前五位病原菌

答：大腸埃希菌等?；卮鹜暾?/p>

5.醫(yī)院特殊使用級藥物有幾種？平時有無使用？

答：只有亞胺培南，偶有使用。6.使用特殊使用級抗菌藥物有無管理規(guī)定？

答：有，需要由指定的具有高級技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師進(jìn)行會診，確定是否使用后填寫申請、審批表后由具備資格的醫(yī)師開立。

ICU存在問題：1.冰箱內(nèi)藥物擺放太亂，建議分類規(guī)范擺放。2.藥品使用不規(guī)范，尼可剎米針劑有效期近的應(yīng)放右邊先使用。3.重癥患者多學(xué)科會診應(yīng)邀請藥師參與。4.建議特殊使用級抗菌藥物審批表專家意見一欄應(yīng)有藥師建議藥物劑量。5.建議腎功能不全患者可請藥劑師幫調(diào)劑量。6.危險品擺放應(yīng)有標(biāo)識及上鎖。

外一科

訪問科主任：

1.科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少？有無達(dá)標(biāo)？

答：使用強度：62DDD,使用率為78%。有幾個月未達(dá)標(biāo)。2..抗菌藥物使用強度及使用率超標(biāo)有無分析原因及整改。

答：只有簡單分析，但未明顯找出原因。3.Ⅰ類切口常見的有？

答：只有疝氣、乳腺。訪問科室醫(yī)生：

1.Ⅰ類切口有無選用預(yù)防用藥？Ⅰ類切口用藥指針是什么？

答：預(yù)防用藥基本不用，五水頭孢偶爾用。用藥指針為：高齡、并發(fā)癥、手術(shù)時間長、失血量大的病人。2.預(yù)防性用藥多久停藥？

答：一般不超過24小時。3.假設(shè)頭孢類藥物過敏選用什么？

答：克林霉素及磷霉素鈉。4.特殊使用級抗菌藥物怎么使用？

答：回答基本完整。

5.外傷清創(chuàng)有無用其他注射液沖洗，有無超說明書用藥？

答：無，只用碘伏。

6.什么是藥品不良反應(yīng)？上報原則是什么？

答：回答基本完整，上報原則未答出。訪問科室護(hù)士長及其他護(hù)士

1.平常管理藥柜都做些什么？

答：查看有效期及登記等。2.急救藥物使用后怎么補充？

答：左進(jìn)右出，用患者處方到藥房快速補充還原等。回答基本完整。3.什么是高危藥品？分級？

答：回答完整。

4.什么是藥品不良反應(yīng)，發(fā)生不良反應(yīng)怎么處置？

答：回答基本完整。5.酒精等危險品怎么管理？

答：單獨擺放及上鎖。

外一科存在問題：1.抗菌藥物使用強度及使用率超標(biāo)原因未行分析及整改；2.建議抗菌藥物盡量避免出院帶藥，用藥量及用藥次數(shù)盡量控制。3.藥物不良反應(yīng)上報率低。

外二科

訪問護(hù)士長及其他護(hù)士： 1.多長時間檢查急救箱？

答：一周一次。

2.是否能做到看患者服藥到口？

答：患者經(jīng)常不在病房，難以做到。3.病人未在病房怎么發(fā)藥？

答：規(guī)定時間內(nèi)讓病人自己到護(hù)士站領(lǐng)取。4.本科室責(zé)任藥師是誰？

答：李進(jìn)梅。

5.什么是高危藥品？分級？

答：回答完整。訪問科主任：

1.科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少？有無達(dá)標(biāo)？

答：使用強度：30DDD,使用率為60%。前兩年為超標(biāo)，今年超標(biāo)。2.Ⅰ類切口用藥指針是什么？

答：并發(fā)癥、手術(shù)時間長、失血量大的病人。3.預(yù)防性用藥多久停藥？

答：一般不超過24小時。4.鋼板植入有無預(yù)防性用藥？

答：偶有。

5.一般預(yù)防用藥選用什么抗菌素？

答：廣譜抗菌素（磷霉素鈉等）

6.標(biāo)本送檢率是多少？

答：50%-60% 7.送檢標(biāo)本留取時間為？

答：抗生素使用前

8.科室有無藥品不良反應(yīng)，有無上報？

答：基本無，2013年有一例。

外二科存在問題：1.小藥柜藥品未用原裝瓶，無法判斷藥品有效期。性使用抗菌藥物建議使用頭孢類；3.科室藥品不良反應(yīng)上報率較低。

2.預(yù)防 內(nèi)一科

訪問科室護(hù)士：

1.急救藥物使用后怎么補充？

答：左進(jìn)右出。2.冰箱溫度要求多少范圍？

答：7-8℃。

3.科室內(nèi)有無酒精，如何擺放？

答：統(tǒng)一放在藥品柜里，未上鎖。4.多長時間檢查急救箱？

答：一周一次。

5.平常管理藥柜都做些什么？

答：查看有效期及登記等。6.什么是近效期藥品？

答：三個月內(nèi)。7.什么是高危藥品？分級？

答：回答完整。8.胰島素開封后使用期限。

答：使用期限為7天。訪問科主任：

1.科室內(nèi)左氧氟沙星一般用多大劑量？

答：正常成人0.2g/qd。

2.科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少？有無達(dá)標(biāo)？

答：使用強度：45DDD,使用率為50%。秋冬季節(jié)偶超標(biāo)，平均達(dá)標(biāo)。3.抗菌藥物分幾級？

答：非限制級、限制級及特殊使用級。4.特殊使用級抗菌藥物怎么使用？

答：回答基本完整。

5.科室有無藥品不良反應(yīng)，有無上報？

答：去年有1例，今年無。

6.什么是藥品不良反應(yīng)，發(fā)生不良反應(yīng)怎么處置？

答：進(jìn)修生未答出，主任補充完整。7.患者自帶藥品怎么使用?

答：向藥劑科備案，簽署知情同意。

內(nèi)一科存在問題：1.左氧氟沙星給藥劑量過少，建議可加量。2.冰箱溫度波動在12.6-12.8℃，未在正常范圍。3.藥物不良反應(yīng)上報率太低。

兒科

訪問科室人員：

1.科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少？有無達(dá)標(biāo)？

答：使用強度：52DDD,使用率為80%。有時達(dá)標(biāo)。2.有無超說明書用藥情況。

答：科室有超說明書用藥情況，但沒有書面?zhèn)浒浮?.科室一般選用什么抗菌素？

答：青霉素、頭孢呋辛、頭孢哌酮。4.科室有無藥物不良反應(yīng)發(fā)生？

答：有，較少。

5.什么是藥物不良反應(yīng)？發(fā)生藥物不良反應(yīng)怎么辦?涉及不良反應(yīng)的藥品怎么處理？

答：回答不完整，知曉率低。6.什么是高危藥品？分級?

答：回答不完整。7.冰箱溫度范圍是多少？

答：4-8℃、2-6℃等，回答不完整。8.頭孢曲松鈉與什么藥配伍禁忌?

答：基本不用，回答不上來。（頭孢曲松使用中注意不能與含鈣類藥物配伍）。

兒科存在問題：1.知曉率較低；2.科室有超說明書用藥情況，科室人員未能完全理解超說明書用藥，落實不到位。3.急救箱藥品未做到左進(jìn)右出（近效期藥品放在左邊）；4.藥物不良反應(yīng)上報率低；

急診科

查看急救藥品箱及訪問護(hù)士長：

1.急救藥品箱有無專人管理?多長時間查看一次？

答：有專人管理，基本每日查看一次。2.多長時間算藥物近效期

答：三個月。

3.急救箱中備有多少藥品？

答：32種。

急診科存在問題：急救箱藥品未做到左進(jìn)右出（近效期藥品放在左邊）

全院普遍存在問題： 1.知曉率較低； 2.危險品管理不規(guī)范；

3.冰箱溫度計使用需要標(biāo)識有無正常使用才能反映冰箱溫度是否正常； 4.藥品不良反應(yīng)上報率太低； 5.超說明書用藥情況落實不到位；

6.預(yù)防性使用抗菌藥物無實際根據(jù)；

第五篇：拜城縣人民醫(yī)院迎接等級醫(yī)院評審動員大會會議議程

拜城縣人民醫(yī)院

迎接等級醫(yī)院評審動員大會會議議程

時間：2012年9月10日18:00；

地點：醫(yī)院大會議室；

主持人：王建民；

會議安排：

1.張武軍院長做動員講話：《舉全院之力，迎等級醫(yī)院評審》；

2.章耀副院長宣讀《等級醫(yī)院評審暫行辦法》；

3.羅真理副院長宣讀《拜城縣人民醫(yī)院二級甲等綜合性醫(yī)院復(fù)審工作實施方案》；

4.院長與分管院領(lǐng)導(dǎo)、各科主任、護(hù)士長簽訂《拜城縣人民醫(yī)院等級醫(yī)院評審目標(biāo)管理責(zé)任書》；（肉斯坦．買買提副院長、王敏華、李杰、張偉偉、韓君紅）

5.總結(jié)發(fā)言：王建民書記、副院長。

會前工作準(zhǔn)備：

1、辦公室負(fù)責(zé)做領(lǐng)導(dǎo)桌簽、負(fù)責(zé)會議室衛(wèi)生清潔；

2、辦公室協(xié)助簽訂目標(biāo)責(zé)任書；

3、李懷亮負(fù)責(zé)攝像（刻錄光盤）、照相、音頻管理；

4、辦公室負(fù)責(zé)制作橫幅：拜城縣醫(yī)院迎接等級醫(yī)院評審動員大會；

5、辦公室負(fù)責(zé)通知全院各科室人員參加會議。