第一篇：病歷書寫規(guī)范、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療糾紛入院考試試題

試題

醫(yī)師姓名：科室：總分：

一、填空題（每空1分，共30分）：

1.病歷書寫應(yīng)遵循（）、（）、（）、（）、（）、（）的原則。

3.手術(shù)記錄完成時限：一般在術(shù)后（）內(nèi)完成，危重患者（）完成。完成人員：一般由()完成，特殊情況下由（）書寫，應(yīng)有（）審查簽名。

4.手術(shù)安全核查記錄需有（）、（）、（）三方核對，并簽字。

5.急診會診應(yīng)邀會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后（）內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后（）完成會診記錄，6.醫(yī)療活動中，患者年滿18周歲且處于昏迷、休克、麻醉等意識喪失狀態(tài)時，其知情同意權(quán)由患者的（）代為行使。

7.醫(yī)療風(fēng)險相對小的常規(guī)性醫(yī)療措施，可采用（）告知的方式履行告知義務(wù)。病歷中的告知主要以（）告知為主。

8.上級醫(yī)師日常查房記錄，一般情況下主治醫(yī)師每周不少于（）次，主任（副主任）醫(yī)師每周不少于（）次。

9.醫(yī)療糾紛區(qū)別于其他糾紛的特殊性主要表現(xiàn)在（）10.廣、狹義醫(yī)療糾紛的主要區(qū)別是（）

11.患者的法定或（）代理人，可成為醫(yī)療糾紛的主體。12.（）可成為醫(yī)療糾紛的客體之一。

13.根據(jù)醫(yī)方在（）有無過錯及損害程度，可作為醫(yī)療糾紛的分類標(biāo)準(zhǔn)。14.四級醫(yī)療事故是指，造成患者（）人身損害的其他后果。15.醫(yī)療差錯與醫(yī)療事故的根本區(qū)別是（）16.醫(yī)患法律關(guān)系受（）的調(diào)整。

17．參加醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的雙方當(dāng)事人每一方人數(shù)不超過（）人。

二、是非題（每題1分，共10分）：

1.病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采取24小時制記錄，記錄到時。（）2.死亡患者家屬拒不簽署“尸檢知情同意書” 時，應(yīng)在病歷中詳細記錄。（）3.戶口地址指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫。記錄至鄉(xiāng)鎮(zhèn)級即可。（）4.首頁中的入院時間為患者辦理入院手續(xù)時的時間，病歷中入院記錄、出院記錄、體溫單、首次病程記錄等入院時間必須與病案首頁上的入院時間相一致。（）

5.主訴中的時間數(shù)字要統(tǒng)一使用阿拉伯?dāng)?shù)字。（）

6.凡“癥狀待診”的診斷，以及出院診斷與入院診斷相差太大時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)做出“補充診斷”。（）1 7.診斷依據(jù)可以書寫為“根據(jù)病史、癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果此診斷成立”。（）8.如患者入院24小時內(nèi)轉(zhuǎn)科，由接收科室（轉(zhuǎn)入科室）書寫完成入院記錄。（）9.搶救記錄補記時要按照補記時間書寫，但內(nèi)容必須記錄搶救時間，具體到分。（）10.一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當(dāng) 復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即如實補記醫(yī)囑。（）

三、單選題（每題1分，共40分）：

1、患者住院治療期間，出于個人原因要求轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院治療，首頁離院方式應(yīng)填寫為（D）A.醫(yī)囑離院 B.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院 C.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū) D.非醫(yī)囑離院 E.其它

2、主訴的書寫要求下列哪項不正確（D）

A.提示疾病主要屬何系統(tǒng) B.提示疾病的急性或慢性 C.指出發(fā)生并發(fā)癥的可能 D.指出疾病發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后 E..文字精練、術(shù)語準(zhǔn)確

3、病程記錄書寫下列哪項不正確（C）

A.癥狀及體征的變化 B.體檢結(jié)果及分析 C.每天均應(yīng)記錄一次 D.各級醫(yī)師查房及會診意見 E.臨床操作及治療措施

4、有關(guān)病歷書寫不正確的是（A）

A.首次病程由經(jīng)管的住院醫(yī)師書寫 B.病程記錄一般可2-3天記錄一次 C.危重病人需每天或隨時記錄 D.會診意見應(yīng)記錄在病歷中 E.應(yīng)記錄各項檢查結(jié)果及分析意見

5、下列哪項不是手術(shù)同意書中包含的內(nèi)容（B）

A.術(shù)前診斷、手術(shù)名稱 B.上級醫(yī)師查房記錄 C.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險

D.患者簽署意見并簽名 E.經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名

6、問診正確的是（D）

A.您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎 B.你右上腹痛反射到右肩痛嗎 C.解大便有里急后重嗎 D.你覺得主要是哪里不適 E.腰痛反射到大腿內(nèi)側(cè)痛嗎

7、下列醫(yī)務(wù)人員哪些有審簽院外會診的權(quán)利（A）

A.科主任 B.經(jīng)管主治醫(yī)師 C.副主任醫(yī)師 D.主任醫(yī)師 E.住院醫(yī)師

8、首次病程記錄的時間要精確到（B）A.小時 B.分鐘 C.秒鐘 D.不必記錄時刻

9、死亡病歷討論記錄應(yīng)在多長時間內(nèi)完成（A）A.7天 B.9天 C.14天 D.3天 E.24小時 10.醫(yī)療保密的最基本含義是（A）A．為患者保密 B．對患者保密 C．嚴守醫(yī)生秘密

D．醫(yī)生診療時應(yīng)努力使病人受益

11.下列關(guān)于患者隱私的說法正確的是（C）A.隱私權(quán)是相對的，面對醫(yī)師患者不應(yīng)有隱私

B.患者的既往史，如疾病史、生活史、婚姻史、生育史等不屬于隱私范疇

C.患者在就診過程中向醫(yī)師公開但不愿讓他人知道的信息、空間和活動都屬于患者隱私 D.患者的隱私是指關(guān)于患者隱秘部位的信息 12.如果患者向醫(yī)生隱瞞了病情，那么（C）A、患者承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任 B、患者需要接受醫(yī)院的行政處罰 C、患者承擔(dān)由此造成的不良后果 D、患者需要給予醫(yī)院一定的經(jīng)濟賠償

13.2009年8月，王某在某醫(yī)院被診斷為早孕，兩天后王某在朋友的陪同下到該醫(yī)院做無痛人工流產(chǎn)手術(shù)。手術(shù)過程中，王某在麻醉劑的作用下一直處于睡眠狀態(tài)，手術(shù)后得知自己的手術(shù)過程被人全程觀摩，感到非常羞辱。某醫(yī)院的行為侵犯了王某的（C）

A．自由選擇權(quán) B．自主決定權(quán) C．隱私權(quán) D．知情權(quán)

14.《民法通則》中沒有提到隱私權(quán)，但是通過_________條款來保護隱私權(quán)（C）A、肖像權(quán) B、人身權(quán) C、名譽權(quán) D、財產(chǎn)權(quán)

15.根據(jù)《中華人民共和國醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范》第五條內(nèi)容，下列行為最能體現(xiàn)保護患者隱私的是（C）

A.醫(yī)生為患者選用療效相當(dāng)?shù)珒r格低廉的藥物

B.醫(yī)生為患者提供完全、真實的治療方案，供其選擇表態(tài) C.醫(yī)生使用艾滋病患者病情資料時，應(yīng)作隱去姓名等處理 D.醫(yī)生診斷時應(yīng)考慮病人的各方面因素和困難 16.下列說法正確的是（A）

A.醫(yī)療衛(wèi)生單位向患者或其家屬通報病情，不應(yīng)當(dāng)認定為侵害患者名譽權(quán) B.醫(yī)療衛(wèi)生單位向患者或其家屬通報病情，應(yīng)當(dāng)認定為侵害了患者名譽權(quán) C.醫(yī)療衛(wèi)生單位可以根據(jù)實際情況，自主決定是否向患者或其家屬通報病情 D.醫(yī)療衛(wèi)生單位必須毫無保留地、及時地向患者或其家屬通報全部病情

17.《中華人民年共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》明確規(guī)定醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中必須履行保護患者隱私的義務(wù)，醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中，若違反規(guī)定泄露患者隱私，造成嚴重后果的，由縣級以上衛(wèi)生行政部門給予（）；情節(jié)嚴重的將吊銷執(zhí)業(yè)證書。（C）

A.人民幣五百元以上一千元以下罰款 B.人民幣一千元以上三千元以下罰款

C.警告或者責(zé)令暫停六個月以上1年以下的執(zhí)業(yè)活動 D.責(zé)令停業(yè)學(xué)習(xí)

18.下列說法正確的是（B）

A.隱私權(quán)是我國法律明文規(guī)定的一項公民基本權(quán)利

B.我國法律把隱私權(quán)歸屬于名譽權(quán)，將侵害隱私權(quán)的行為視為侵害名譽權(quán) C.隱私權(quán)就是名譽權(quán)

D.隱私權(quán)是特殊群體在特定情形下才享有的權(quán)利 19.無過失醫(yī)療糾紛原則上是指（C）

A.醫(yī)療事故

B.醫(yī)療差錯

C.醫(yī)療意外

D.傷口感染 20.醫(yī)療事故鑒定結(jié)論效力最大的是（D）

A.初次鑒定

B.再次鑒定

C.中華醫(yī)學(xué)會鑒定

D.以上都不對 21.一般醫(yī)療事故不認為是犯罪的原因是（D）

A.行為無過錯

B.社會危害性小

C.損害不嚴重

D.不具刑事違法性 22.目前可向患方開放的病歷資料不包括（B）

A.急診病歷

B.會診意見

C.檢驗報告

D.手術(shù)記錄 23.因搶救危重患者，未能及時書寫病歷的，應(yīng)當(dāng)在內(nèi)補記。（A）A.6小時

B.8小時

C.12小時

D.24小時 24.當(dāng)事人對再次醫(yī)療事故鑒定不服，可以在申請上一級鑒定（D）A.15天

B.30天

C.45天

D.無規(guī)定 25.經(jīng)鑒定不構(gòu)成醫(yī)療事故的鑒定費由承擔(dān)（D）

A.醫(yī)方

B.患方

C.雙方

D.提出申請方 26.醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書必須在 45天內(nèi)完成（D）A.接到申請

B.決定受理

C.材料齊全

D.答辯之日 27.精神損害賠償原則不含（B）

A.制裁

B.如數(shù)

C.警示

D.撫慰 28.醫(yī)療事故補償與賠償?shù)闹饕獏^(qū)別是（C）A.存在過錯

B.數(shù)額差別 29.醫(yī)療保密的重要性在于（C）A．不引起醫(yī)患矛盾

B．不引起社會對患者的歧視 C.尊重患者的人格權(quán)利

D.不導(dǎo)致患者自暴自棄、病情迅速惡化等后果

30-34題共用答案：

A.主訴 B.現(xiàn)病史 C.既往史 D.個人史 E.家族史

30、病史的主題部分，應(yīng)記錄疾病的發(fā)展變化的全過程，是指（B）

31、患者既往有粉塵接觸史應(yīng)記錄于（D）

32、患者對青霉素、磺胺過敏應(yīng)記錄于（C）

33、患者有長期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于（D）

34、患者子女健康情況應(yīng)記錄于（E）

35-40題共用答案：

A.即刻 B.6小時內(nèi) C.8小時內(nèi) D.24小時內(nèi) E.72小時內(nèi)

35、首次病程記錄完成時限（C）

36、轉(zhuǎn)入記錄完成時限（D）

37、搶救記錄完成時限（B）

38、有創(chuàng)診療操作記錄完成時限（A）

39、普通科間會診完成時限（D）

40、科主任或副高以上職稱醫(yī)師首次查房記錄完成時限（D）

五、簡答題（每題5分，共20分）：

1、出院記錄內(nèi)容包括什么？

入院日期、出院日期、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、康復(fù)指導(dǎo)與出院隨訪意見、醫(yī)師簽名。

2、醫(yī)囑出院病程記錄的書寫有何要求？

遵醫(yī)囑出院的患者出院前一天應(yīng)有病程記錄，內(nèi)容應(yīng)包括：（1）下達出院醫(yī)囑人員姓名、職稱。

（2）患者一般情況如生命體征T、P、R、Bp，飲食，大小便情況，傷口愈合情況等。（3）對患者診治過程和治療效果的簡單總結(jié)。（4）對患者出院后應(yīng)注意事項和復(fù)診要求。

3、醫(yī)療事故的法定處理程序？ 答：（1）醫(yī)患雙方協(xié)商；（2分）（2）衛(wèi)生行政部門調(diào)解；（1.5分）（3）司法訴訟。（1.5分）

C.責(zé)任不同

D.損害程度

4、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)如何培養(yǎng)證據(jù)意識？

答：（1）熟悉證據(jù)的類型和基本要求；（2分）（2）舉例說明工作中的具體做法。（3分）

試題答案

填空題 1.客觀真實準(zhǔn)確及時完整規(guī)范 2.手術(shù)操作 3.24 即刻手術(shù)者第一助手術(shù)者 4.手術(shù)醫(yī)師麻醉醫(yī)師巡回護士 5.10分鐘即刻 6.近親屬 7.口頭書面 8.2 1

7、發(fā)生在醫(yī)療機構(gòu)中

8、與診療護理有關(guān)

9、委托

10、疾病

11、醫(yī)療行為中

12、明顯

13、法律規(guī)定

14、民事法律關(guān)系

第二篇：病歷書寫規(guī)范考試試題

明光市人民醫(yī)院2018年病歷書寫規(guī)范考試試題

醫(yī)師姓名： 科室： 總分：

一、填空題(每空1分，共30分)：

1、病歷書寫應(yīng)遵循（）（）（）（）（）（）的原則。

2、入院記錄由執(zhí)業(yè)醫(yī)師在患者入院后（）小時內(nèi)完成。書寫形式符合要求。

3、首次病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院（）小時內(nèi)完成。

4、出院記錄在患者出院后（）小時內(nèi)完成；死亡記錄在患者死亡后（）小時內(nèi)完成；死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡后（）天內(nèi)完成。

5、手術(shù)記錄由手術(shù)者書寫，術(shù)后（）小時內(nèi)完成，特殊情況由第一助手書寫時，必須有（）簽名。

6、手術(shù)安全核查記錄由（）、（）和（）三方共同在患者麻醉實施前、手術(shù)開始前和離室前進行核對、確認并簽字。

7、已輸血（包括備血）病歷應(yīng)有輸血前常規(guī)檢查項目（）、（）、（）、（）、（）、（）。

8、死亡記錄需另頁用（）色墨水筆書寫，并在橫行居中位置標(biāo)明“死亡記錄”。

9、急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后（）分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后（）完成會診記錄。

10、特殊、重大、新手術(shù)必須由科室申請并報（）審批；請院外專家會診或手術(shù)必須由科室申請并報（）審批。

11、使用中藥靜脈滴注，病程記錄中必須（）。

12、CT、MRI、腫瘤標(biāo)志物檢查申請時，病程記錄要說明為什么做該檢查，并且檢查結(jié)果需要進行（）。

13、因保護性醫(yī)療制度限制患者本人無法簽知情同意書者，必須有授權(quán)委托人簽署知情同意書，但必須有（）。

二、簡答題（共70分）

1、醫(yī)療知情同意書的概念（15分）

2、入院記錄的書寫要求（15分）

3、門急診病歷書寫的基本原則與要求（20分）

4、住院病歷日常病程記錄內(nèi)容（20分）

第三篇：病歷書寫基本規(guī)范考試試題

病歷書寫基本規(guī)范考核試題

姓名： 科室： 得分：

一、填空題：

1、醫(yī)師書寫病歷及簽署有關(guān)醫(yī)學(xué)證明文件，必須（），并按照規(guī)定及時書寫相關(guān)醫(yī)學(xué)文書，不得隱匿、偽造或者醫(yī)學(xué)文書及相關(guān)資料。

2、各種病歷資料完成的時限

①、門（急）診病歷：。②、搶救記錄：搶救結(jié)束后

小時內(nèi)。③、首次病程記錄： 小時內(nèi)。

④、入院記錄、出院記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄要求： 小時內(nèi)完成。⑤、上級醫(yī)師首次查房記錄： 小時內(nèi)完成。⑥、死亡病例討論記錄：

內(nèi)完成。⑦、化驗單、影像資料，結(jié)果出來后 小時內(nèi)歸入病歷。⑧、病案首頁：

小時內(nèi)完成。

3、手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由 書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有 簽名。

4、既往史內(nèi)容：包括一般健康狀況、疾病史、、預(yù)防接種史、、輸血史、食物或 等。

5、診斷應(yīng)盡可能包括病因診斷、、、疾病的分型與分期、并發(fā)癥的診斷和伴發(fā)疾病診斷。

6、病歷書寫的基本原則：。

二、簡答題：

1、出院記錄內(nèi)容主要包括哪些？

2、疾病診斷的書寫順序？

3、有創(chuàng)診療操作記錄的主要內(nèi)容？

病歷書寫基本規(guī)范考核試題

一、填空題：

1、醫(yī)師書寫病歷及簽署有關(guān)醫(yī)學(xué)證明文件，必須（親自診查，調(diào)查），并按照規(guī)定及時書寫相關(guān)醫(yī)學(xué)文書，不得隱匿、偽造或者醫(yī)學(xué)文書及相關(guān)資料。

2、各種病歷資料完成的時限

①、門（急）診病歷：由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。②、搶救記錄：搶救結(jié)束后 6

小時內(nèi)。③、首次病程記錄：入院8 小時內(nèi)。

④、入院記錄、出院記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄要求：24 小時內(nèi)完成。⑤、上級醫(yī)師首次查房記錄：入院48 小時內(nèi)完成。⑥、死亡病例討論記錄：患者死亡1周內(nèi)完成。⑦、化驗單、影像資料，結(jié)果出來后 24 小時內(nèi)歸入病歷。⑧、病案首頁：

患者出院或者死亡24 小時內(nèi)完成。

3、手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由手術(shù)者

書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有 手術(shù)者

簽名。

4、既往史內(nèi)容：包括一般健康狀況、疾病史、傳染病史

、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史

、輸血史、食物或 藥物過敏史 等。

5、診斷應(yīng)盡可能包括病因診斷、解剖診斷、功能診斷、疾病的分型與分期、并發(fā)癥的診斷和伴發(fā)疾病診斷。

6、病歷書寫的基本原則：客觀，真實，準(zhǔn)確，及時，完整，規(guī)范。

7、新規(guī)范細化了入院記錄中的，，的具體書寫內(nèi)容。

二、簡答題：

1、出院記錄內(nèi)容主要包括哪些？

答：入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

2、疾病診斷的書寫順序？

①、主要治療的疾病在前，未治的疾病及陳舊性情況在后。②、嚴重的疾病在前，輕微的疾病在后。③、本科疾病在前，他科疾病在后。

④、對于一個復(fù)雜的疾病診斷的填寫，病因在前，癥狀在后。

3、有創(chuàng)診療操作記錄的主要內(nèi)容？

答：內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)、術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。

4、首次病程記錄與以往有何不同之處？

病歷書寫基本規(guī)范考核試題

答：

①、細化了首次病程記錄中病例特點，擬診討論（診斷依據(jù)與鑒別診斷），診療計劃的內(nèi)容。

②、增加了“擬診討論”名詞。③、診斷明確者可以不寫鑒別診斷

第四篇：病歷書寫基本規(guī)范考試試題

病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)考試題 姓名： 分數(shù)：

一、填空題：（60分）

1、醫(yī)師書寫病歷及簽署有關(guān)醫(yī)學(xué)證明文件，必須，并按照規(guī)定及時書寫相關(guān)醫(yī)學(xué)文書，不得隱匿、偽造或者醫(yī)學(xué)文書及相關(guān)資料。

2、各種病歷資料完成的時限：

①、門（急）診病歷：。②、搶救記錄：搶救結(jié)束后 小時內(nèi)。③、首次病程記錄： 小時內(nèi)。

④、入院記錄、出院記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄要求： 小時內(nèi)完成。⑤、上級醫(yī)師首次查房記錄： 小時內(nèi)完成。⑥、死亡病例討論記錄： 內(nèi)完成。⑦、化驗單、影像資料，結(jié)果出來后 小時內(nèi)歸入病歷。⑧、病案首頁： 小時內(nèi)完成。

3、手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由 書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有 簽名。

4、既往史內(nèi)容：包括一般健康狀況、疾病史、、預(yù)防接種史、、輸血史、食物或 等。

5、病歷書寫的基本原則：。

二、簡答題（40分）：

1、出院記錄內(nèi)容主要包括哪些？（10分）

2、疾病診斷的書寫順序？（10分）

3、有創(chuàng)診療操作記錄的主要內(nèi)容？（20分）

參加人員：醫(yī)師、護士

1、醫(yī)師書寫病歷及簽署有關(guān)醫(yī)學(xué)證明文件，必須（親自診查，調(diào)查），并按照規(guī)定及時書寫相關(guān)醫(yī)學(xué)文書，不得隱匿、偽造或者醫(yī)學(xué)文書及相關(guān)資料。

2、各種病歷資料完成的時限 ①、門（急）診病歷：由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。②、搶救記錄：搶救結(jié)束后 6 小時內(nèi)。③、首次病程記錄：入院8 小時內(nèi)。

④、入院記錄、出院記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄要求：24 小時內(nèi)完成。⑤、上級醫(yī)師首次查房記錄：入院48 小時內(nèi)完成。⑥、死亡病例討論記錄：患者死亡1周 內(nèi)完成。⑦、化驗單、影像資料，結(jié)果出來后 24 小時內(nèi)歸入病歷。⑧、病案首頁： 患者出院或者死亡24 小時內(nèi)完成。

3、手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由手術(shù)者 書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有 手術(shù)者 簽名。

4、既往史內(nèi)容：包括一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或 藥物過敏史 等。

5、病歷書寫的基本原則：客觀，真實，準(zhǔn)確，及時，完整，規(guī)范。

二、簡答題：

1、出院記錄內(nèi)容主要包括哪些？

答：入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

2、疾病診斷的書寫順序？

①、主要治療的疾病在前，未治的疾病及陳舊性情況在后。②、嚴重的疾病在前，輕微的疾病在后。③、本科疾病在前，他科疾病在后。

④、對于一個復(fù)雜的疾病診斷的填寫，病因在前，癥狀在后。

3、有創(chuàng)診療操作記錄的主要內(nèi)容？

答：內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)、術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。

第五篇：病歷書寫規(guī)范試題

2014年9月全院病歷書寫培訓(xùn)考核試題

姓名：

科室：

得分：

一、單選題：（每題2分，共20分）

1、主訴的寫作要求下列哪項不正確（）

A.提示疾病主要屬何系統(tǒng) B.提示疾病的急性或慢性 C.指出發(fā)生并發(fā)癥的可能D.指出疾病發(fā)生發(fā)展及預(yù)后 E..文字精練、術(shù)語準(zhǔn)確

2、病程記錄書寫下列哪項不正確（）

A.癥狀及體征的變化 B.體檢結(jié)果及分析 C.各級醫(yī)師查房及會診意見 D.每天均應(yīng)記錄一次 E.臨床操作及治療措施

3、病歷書寫不正確的是（）

A,入院記錄需在24小時內(nèi)完成 B、轉(zhuǎn)入記錄有接受科室醫(yī)師書寫 C、轉(zhuǎn)出記錄由原住院科室醫(yī)師書寫 D、手術(shù)記錄凡參加手術(shù)者均可書寫

4、下列哪項不是手術(shù)同意書中包含的內(nèi)容（）

A.術(shù)前診斷、手術(shù)名稱 B.上級醫(yī)師查房記錄 C.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險 D.患者簽署意見并簽名 E.經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名

5、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（）

A.讓患者盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語 B.不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡 C.應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范 D.文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確

6、術(shù)后首次病程記錄完成時限為（）

A.術(shù)后6小時 B.術(shù)后8小時 C.術(shù)后10分鐘 D.術(shù)后即刻 E.術(shù)后24小時

7、死亡病歷討論記錄應(yīng)在多長時間內(nèi)完成（）

A.7天 B.9天 C.14天 D.3天 E.24小時

8、患者對青霉素、磺胺過敏應(yīng)記錄于（）

A.主訴 B.現(xiàn)病史 C.既往史 D.個人史 E.家族史

9、患者有長期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于（）

A.主訴 B.現(xiàn)病史 C.既往史 D.個人史 E.家族史

10、轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后（）小時內(nèi)完成 A.8小時 B 24小時.C.48小時.D.72小時 E.6小時

二、多選題：（每題3分，共15分）

1、既往史包括下列哪幾項（）

A.傳染病史及接觸史 B.手術(shù)外傷史 C.家族遺傳病史 D.局灶病史 E,預(yù)防接種時及藥物過敏史

2、交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診療意義（）A.一級護理的病人 B.危重病人 C.病情可能變化的病人 D.當(dāng)天術(shù)后的病人 E.醫(yī)院內(nèi)感染的病人

3、現(xiàn)病史內(nèi)容包括（）

A.發(fā)病情況主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況 B.伴隨癥狀 C.診療經(jīng)過及結(jié)果 D.與鑒別診斷有意義的陽性或陰性結(jié)果 E.性別、年齡、職業(yè)

4、住院志的書寫形式包括（）

A.入院記錄 B.再次或多次入院記錄 C.24小時內(nèi)入出院記錄 D.24小時內(nèi)入院死亡記錄 E.死亡病例討論記錄

5、死亡病例討論記錄，討論的內(nèi)容包括（）A.疾病的診斷 B.疾病的治療 C.死亡原因 D.死亡診斷 E.死亡時間

三、判斷題：（每題2分，共20分）

1、醫(yī)囑內(nèi)容前應(yīng)空兩格。（）

2、主訴書寫字數(shù)應(yīng)不超過18個字。（）

3、年齡在1歲以下者記錄至月或幾個月零幾天。（）

4、入院記錄書寫中對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱不需要加(“”)以示區(qū)別（）

5、日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由進修、實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用藍黑色墨水筆審核。（）

6、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi)，由科主任、主任醫(yī)師或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。（）

7、病危（重）通知書是指患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者告知病情并由患者簽名的醫(yī)療文書。（）

8、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因

搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。（）

9、長期醫(yī)囑單一般不應(yīng)超過2頁，當(dāng)醫(yī)囑超過2頁且停止醫(yī)囑較多時應(yīng)重整醫(yī)囑。（）

10、二級醫(yī)院留住觀察時間不應(yīng)超過72小時。（）

四、填空題：（每空2分，共20分）

1、手術(shù)記錄應(yīng)在（）小時內(nèi)由()完成，特殊情況下由第一助手書寫，經(jīng)（）審閱后簽名。

2、手術(shù)安全核查記錄需有（）、（）、（）三方核對，并簽字。

3、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用（）劃在錯字上，并保留（）清楚、可辨。并注明（），（）簽名。

五、問答題：（共25分）

一、現(xiàn)病史的定義和主要內(nèi)容包括哪些？（12分）

二、病歷書寫基本規(guī)范中對書寫的及時性有哪些具體規(guī)定？（13分）